高血壓與腦卒中(同名1047)課件

高血壓與腦卒中上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科劉建榮高血壓與腦卒中上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院1主要內(nèi)容高血壓與腦卒中流行病學高血壓對腦循環(huán)的影響腦卒中后血壓的變化腦卒中后血壓的管理高血壓與腦卒中的預防主要內(nèi)容高血壓與腦卒中流行病學2高血壓的后果高血壓大腦心臟腎臟終末期腎病心肌梗死,猝死心力衰竭腦卒中,癡呆1.Weiretal.AmJHypertens1999;12:205S-213S.2.BeersMH,etal.TheMerckManualofDiagnosisandTherapy.17thed.1999:1629-1648.3.FrancisCK,etal.HypertensionPrimer:TheEssentialsofHighBloodPressure.2nded.1999:175-176.4.HersheyLA,etal.HypertensionPrimer:TheEssentialsofHighBloodPressure.2nded.1999:188-189.高血壓的后果高血壓大腦終末期腎病心肌梗死,猝死腦卒中,癡呆3高血壓嚴重危害人群健康全球30%的人死于腦卒中、心臟意外等心血管疾病62％的卒中事件由高血壓直接導致49％的心肌梗死由高血壓直接導致導致導致30%62%49%2006年第21屆國際高血壓學會(ISH2006)福岡宣言卒中心梗高血壓高血壓嚴重危害人群健康全球30%的人死于腦卒中、心臟意外等4中國人群：更應重視腦卒中的問題中國人群腦卒中和冠心病死亡在總心血管死亡中所占比例中國人群：更應重視腦卒中的問題中國人群腦卒中和冠心病死亡在總5

冠心病腦卒中總 缺血型危險因素RRPAR%RRPAR%RRPAR%高血壓

4.0233.55.28

41.75.36

42.1糖尿病3.013.52.232.2 2.753.1吸煙2.8645.31.3437.4 1.9529.7高膽固醇1.151.2 1.473.7 1.634.9相對危險(RR)，人群歸因危險度百分比(PAR)高血壓發(fā)生腦卒中的相對危險高于冠心病

高血壓是腦卒中最重要的危險因素中華流行病學雜志.2005;26(1):58-61多因素回歸分析高血壓和腦卒中的關系PRC-USA合作前瞻性研究冠心病6高血壓血脂異常冠心病卒中血管病高血壓血脂異常冠心病卒中血管病7高血壓是腦卒中的重要危險因素高血壓是腦卒中公認的危險因素高血壓的主要轉歸是腦卒中高血壓未經(jīng)治療，腦卒中的危險增加7倍腦出血的80%由高血壓引起高血壓是腦卒中的重要危險因素高血壓是腦卒中公認的危險因素8

血壓對卒中危險的影響DonnanGA,etal.CurrentOpinioninNeurology2003;16:81血壓對卒中危險的影響DonnanGA,etal.C9三.腦血管病分類缺血性：短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）

腦梗死出血性:腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血三.腦血管病分類缺血性：短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）10缺血性卒中病因和發(fā)病機制分型粥樣硬化血栓形成心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能無確定病因難分類病因動脈到動脈栓塞粥樣硬化血栓性穿支閉塞低灌注/栓子清除下降混合型粥樣硬化玻璃樣變肯定很可能可能肯定很可能可能缺血性卒中病因和發(fā)病機制分型粥樣硬化血栓形成心源性小/微血管11高血壓與腦出血腦出血的主要危險因素年齡：RR1.97(95%CI,

1.79to2.16)男性：RR3.73(95%CI,3.28to4.25)高血壓：OR3.68(95%CI,2.52to5.38)大量飲酒：OR3.36(95%CI,2.21to5.12)高血壓與腦出血腦出血的主要危險因素12年齡組發(fā)生率人群危險度相對危險度治療減少5020%40%4.0

38%6030%35%3.07040%30%2.08055%20%1.49060%01.0高血壓與缺血性卒中年齡組發(fā)生率人群危險度相對危險度治療減少5020%40%4.13頸動脈狹窄病人

血壓對卒中危險的影響狹窄組<130130-149150-169>=170雙側<70%1(0.69-1.44)1(0.84-1.19)1(0.83-1.20)1(0.78-1.29)單側>=70%1.90(1.24-2.89)1.18(0.92-1.52)1.27(0.99-1.64)1.64(1.15-2.33)雙側>=70%5.97（2.43-14.68）2.54(1.47-4.39)0.97(0.4-2.35)1.13(0.50-2.54)頸動脈狹窄病人

血壓對卒中危險的影響狹窄組<130130-114各種類型卒中的發(fā)病規(guī)律與卒中發(fā)生時血壓的狀態(tài)緊密相關Kamei等觀察了3700例卒中發(fā)生時血壓情況，發(fā)現(xiàn)高血壓腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血最常發(fā)生于6:00-9:00、15:00-18:00和18:00-21:00三段時間內(nèi)夜間0:00-3:00發(fā)病率最低與腦力或體力活動密切相關血壓的短暫升高是出血性腦卒中的直接誘因高血壓對腦卒中發(fā)病的影響各種類型卒中的發(fā)病規(guī)律與卒中發(fā)生時血壓的狀態(tài)緊密相關高血壓對15

什么樣高血壓類型易發(fā)生卒中？單純收縮期高血壓波動性血壓（短時的血壓波動）凌晨高血壓什么樣高血壓類型易發(fā)生卒中？單純收縮期高血壓16凌晨高血壓腦卒中風險大大增加凌晨高血壓腦卒中風險大大增加17主要內(nèi)容高血壓與腦卒中流行病學高血壓對腦循環(huán)的影響腦卒中后血壓的變化腦卒中后血壓的管理高血壓與腦卒中的預防主要內(nèi)容高血壓與腦卒中流行病學1820ml/100g/min半暗帶閾8ml/100g/min梗死閾04060缺血血流減少血流正常腦組織對血流的依賴性82020ml/100g/min8ml/100g/min0406019高血壓對腦循環(huán)的影響腦血流量自動調(diào)節(jié)功能（Bayliss效應）：人體在正常狀態(tài)下血壓經(jīng)常變動，但通過自身調(diào)節(jié)使腦血流量保持不變腦血流量自動調(diào)節(jié)對血壓的容許變動范圍：平均動脈壓(MAP)=60～140mmHgMAP=舒張壓+1/3(收縮壓-舒張壓)腦灌注壓（CPP）：CPP=MAP-ICP（顱內(nèi)壓）高血壓對腦循環(huán)的影響腦血流量自動調(diào)節(jié)功能（Bayliss效應20Bayliss效應020406080100120060140250CBFMBPCBFml/100g/minBayliss效應02040608010012006014021高血壓對腦循環(huán)的影響當血壓>220/120mmHg或<90/60mmHg，腦血管將失去這種自身調(diào)節(jié)功能MAP快速下降超過60mmHg，腦血流量隨血壓下降而快速降低，產(chǎn)生腦缺血MAP快速上升超過140mmHg，腦血流量隨血壓升高而急劇增加，引起腦水腫個體差異可上下浮動10-20mmHg高血壓對腦循環(huán)的影響當血壓>220/120mmHg或<90/22高血壓對腦循環(huán)的影響慢性高血壓可改變腦血流的自動調(diào)節(jié)，使調(diào)節(jié)曲線右移，調(diào)節(jié)上限上移，保證在較高血壓狀態(tài)下腦血流量恒定，腦毛細血管壓正常一般高血壓時自動調(diào)節(jié)的下限為80-100mmHg，接近正常時的平均動脈壓，上限為180-200mmHg，有時甚至達到250mmHg高血壓對腦循環(huán)的影響慢性高血壓可改變腦血流的自動調(diào)節(jié)，使調(diào)節(jié)23高血壓對腦循環(huán)的影響自動調(diào)節(jié)范圍上移的機制為血管平滑肌增生肥大和血管重構，同血脂水平無關正?；蜉p度升高的顱內(nèi)壓對腦血流量無影響顱內(nèi)壓增高超過400mmH2O時，腦灌注壓降低，腦血流量下降，導致腦缺血高血壓對腦循環(huán)的影響自動調(diào)節(jié)范圍上移的機制為血管平滑肌增生肥24高血壓對腦循環(huán)的影響大部分缺血性卒中病人具有高血壓史，其動脈血壓的基線較高，腦血流自動調(diào)節(jié)范圍也較狹窄缺血性卒中時，缺血腦組織部分或完全喪失了腦血流量的自動調(diào)節(jié)機制，使該缺血區(qū)的腦血流幾乎完全依賴動脈血壓來維持腦灌注高血壓對腦循環(huán)的影響大部分缺血性卒中病人具有高血壓史，其動脈25高血壓對腦循環(huán)的影響研究表明，腦卒中后血壓適度增高是一種適應性反應，對腦組織有保護作用腦卒中后，腦循環(huán)的自動調(diào)節(jié)機制受損，梗死組織周圍缺血半暗區(qū)的血流灌注依賴血壓變化，動脈壓升高可改善這個敏感區(qū)的血流量高血壓對腦循環(huán)的影響研究表明，腦卒中后血壓適度增高是一種適應26高血壓對腦循環(huán)的影響較大病灶水腫，使顱內(nèi)壓升高，通過Cushing反應，反射性的引起血壓升高，從而使腦組織保持穩(wěn)定的腦血流量因此，缺血性卒中后過于積極降壓有弊無利同時，適當有效的降低顱內(nèi)壓，不但有助于保證腦灌注，亦有利于血壓的控制高血壓對腦循環(huán)的影響較大病灶水腫，使顱內(nèi)壓升高，通過Cush27主要內(nèi)容高血壓與腦卒中流行病學高血壓對腦循環(huán)的影響腦卒中后血壓的變化高血壓與腦卒中的預防腦卒中后血壓的管理主要內(nèi)容高血壓與腦卒中流行病學28腦卒中后血壓的變化腦卒中后血壓多有升高或波動腦卒中一旦發(fā)生，血壓立即升高，約2周左右逐漸降低到原來的90%用24小時血壓動態(tài)監(jiān)護大腦半球的急性腦卒中患者，腦卒中后1周內(nèi)收縮壓降低7mmHg，舒張壓降低3mmHg血壓回落與卒中類型有關，據(jù)報導蛛網(wǎng)膜下腔出血2天血壓降低到最低值，腦梗死和腦出血則為4天腦卒中后血壓的變化腦卒中后血壓多有升高或波動29動態(tài)血壓監(jiān)測證實，急性腦卒中后頭24h血壓波動顯著多數(shù)研究顯示，無論是否有高血壓病史，急性腦卒中患者的血壓均有一短時間（數(shù)小時內(nèi)）的升高，80%以上患者在24h內(nèi)血壓增高≥160/95mmHg即使未抗高血壓治療，其增高的血壓也有自發(fā)下降趨勢，在4-10天后血壓自行下降趨穩(wěn)定卒中后血壓升高持續(xù)的時間，各家報道不一，傾向于1-2周左右腦卒中后血壓的變化動態(tài)血壓監(jiān)測證實，急性腦卒中后頭24h血壓波動顯著腦卒中后血30對334例急性腦卒中患者血壓觀測研究顯示84％的患者在入院時血壓是升高的，其中一半的患者有高血壓病史并接受過抗高血壓治療在入院第10天，大部分患者的血壓可自然下降10-20mmHg，僅有1/3的患者血壓仍處于高水平腦卒中后血壓的變化對334例急性腦卒中患者血壓觀測研究顯示腦卒中后血壓的變化31Broderick等在腦卒中發(fā)生后極早期（平均19分鐘）開始測量血壓，發(fā)現(xiàn)69例缺血性卒中病人中有24例在極早期收縮壓超過160mmHg但其中的23例于90分鐘內(nèi)收縮壓和舒張壓明顯下降，分別下降了29±22mmHg和10±14mmHg血壓下降均是自發(fā)的，不是降壓治療的結果腦卒中后血壓的變化Broderick等在腦卒中發(fā)生后極早期（平均19分鐘）開始32腦卒中后血壓升高是卒中的原因還是結果尚不能確定腦卒中后血壓升高的病例中約半數(shù)有高血壓病史，常伴有其它器官的高血壓性損害，如眼底動脈硬化、左心室肥大、腎功能衰竭等腦卒中后血壓的變化腦卒中后血壓升高是卒中的原因還是結果尚不能確定腦卒中后血壓的33非高血壓病患者腦卒中后出現(xiàn)的血壓升高原因部分是由于顱內(nèi)壓增高引起的代償性血壓升高，即Cushing反應部分是由于各種刺激導致的短暫性、反應性升高腦卒中后血壓的變化非高血壓病患者腦卒中后出現(xiàn)的血壓升高原因腦卒中后血壓的變化34腦卒中急性期血壓增高的原因中樞神經(jīng)機制和交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活可能部分參與了中樞神經(jīng)系統(tǒng)對腦出血、腦梗死或繼發(fā)性腦水腫的代謝反應在腦卒中急性期血漿兒茶酚胺、腎上腺素釋放增加，及其他應激激素如皮質(zhì)醇分泌增多因患病入院而產(chǎn)生的精神緊張和焦慮，以及所謂“白大衣效應”等，但Morfis等的研究證實并不存在所謂的“白大衣效應”腦卒中急性期血壓增高的原因中樞神經(jīng)機制和交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活可35腦卒中急性期血壓增高的原因大多數(shù)認為，卒中后血壓一過性升高是綜合因素所致，包括應激狀態(tài)焦慮、緊張、“白大衣效應”膀胱充盈、便秘各類疼痛肢體約束帶的束縛氣管插管的刺激血容量不足早期既往高血壓史低氧的生理反應顱內(nèi)壓增高等腦卒中急性期血壓增高的原因大多數(shù)認為，卒中后血壓一過性升高是36腦卒中急性期血壓增高的原因腦卒中如果損害自主神經(jīng)中樞，尤其是累及間腦，可導致自主神經(jīng)功能紊亂，血壓劇烈波動因為腦卒中病灶可以是破壞性的，引起血壓降低；也可以呈現(xiàn)為刺激性的，引起血壓升高；如有刺激性和破壞性共存，產(chǎn)生血壓劇烈波動腦卒中急性期血壓增高的原因腦卒中如果損害自主神經(jīng)中樞，尤其是37主要內(nèi)容高血壓與腦卒中流行病學高血壓對腦循環(huán)的影響腦卒中后血壓的變化腦卒中后血壓的管理高血壓與腦卒中的預防主要內(nèi)容高血壓與腦卒中流行病學38腦血管病降壓治療的特殊性特殊情況急性期（發(fā)病1—2周內(nèi)）重度腦血管狹窄其他情況同一般高血壓指南腦血管病降壓治療的特殊性特殊情況其他情況同一般高血壓指南39腦卒中急性期血壓的管理腦卒中急性期血壓水平對患者病情轉歸及預后有肯定的影響，血壓調(diào)控不當，容易加重病情甚至導致死亡有人發(fā)現(xiàn)腦卒中的死亡率與入院時的血壓水平呈“J型”關系，收縮壓在160-199mmHg期間死亡率最低，低于160mmHg和高于200mmHg死亡率都較高腦卒中急性期血壓的管理腦卒中急性期血壓水平對患者病情轉歸及預40腦卒中急性期血壓的管理降低血壓的理由包括：減輕腦水腫形成降低出血轉化的危險性預防進一步的血管損傷預防早期腦卒中復發(fā)等腦卒中急性期血壓的管理降低血壓的理由包括：41腦卒中急性期血壓的管理但積極降壓也可能是有害的，因為缺血區(qū)灌注的減少可能會使梗死體積擴大Eames等發(fā)現(xiàn)缺血半暗帶的血流依賴于平均動脈壓所以要想維持足夠的腦灌注壓，必須避免血壓突然快速下降腦卒中急性期血壓的管理但積極降壓也可能是有害的，因為缺血區(qū)灌42腦卒中急性期血壓的管理圍繞急性期腦卒中的血壓變化及其合適的控制范圍，國內(nèi)外許多學者致力于這一研究，尋求最佳的處理原則，但目前尚無一致定論大多主張遵循慎重、適度的原則，同時應明確血壓升高的原因并區(qū)分血壓升高是持續(xù)的還是暫時的腦卒中急性期血壓的管理圍繞急性期腦卒中的血壓變化及其合適的控43急性缺血性卒中合并血壓增高者的早期干預總體上應該遵循目前指南的建議。對于低灌注、栓子清除障礙型腦梗死更不宜降壓。開展急性缺血性卒中的降壓臨床研究，應建立在發(fā)病機制分型的基礎上。早期高血壓的干預

2008年CHHIPS預研究，但是CHHIPS包含腦出血和腦梗死腦梗死和腦出血是截然不同的疾病腦梗死本身的高度異質(zhì)性從發(fā)病機制看，對低灌注、栓子清除障礙型腦梗死或者混合機制中伴低血流動力學改變，降壓帶來的后果將是災難性的！這類病人可能需要擴容、升壓!

急性缺血性卒中合并血壓增高者的早期干預總體上應該遵循早期高血44腦卒中急性期血壓管理的原則腦卒中后腦血管自動調(diào)節(jié)機制受損急性期血壓多數(shù)上升隨著患者對環(huán)境的適應和腦卒中病情本身的緩解，多數(shù)患者自動調(diào)節(jié)功能可部分恢復或完全恢復到卒中前水平急性期應加強管理血壓目的是保護腦組織在腦血管自動調(diào)節(jié)受損的情況下保證穩(wěn)定的灌注壓防止過度灌注和低灌注等個體化病灶的性質(zhì)（腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）部位大小等腦卒中急性期血壓管理的原則腦卒中后腦血管自動調(diào)節(jié)機制受損急性45腦卒中急性期血壓管理原則-1嚴密監(jiān)測血壓變化，尤其在抗高血壓治療過程中積極控制過高的血壓，但防止降血壓過低、過快，宜緩慢進行降血壓除反復測量確有顯著血壓升高，否則不常規(guī)降壓腦卒中急性期血壓管理原則-1嚴密監(jiān)測血壓變化，尤其在抗高血壓46腦卒中急性期血壓管理的原則-2應根據(jù)每個患者的基礎血壓水平的不同采取個體化的治療原則對既往有高血壓病史的缺血性卒中老年人，可維持其原有的降壓治療，根據(jù)血壓情況謹慎用藥由各種刺激引發(fā)的短暫反應性高血壓，應適當給予鎮(zhèn)靜劑，解除患者的緊張情緒腦卒中急性期血壓管理的原則-2應根據(jù)每個患者的基礎血壓水平的47腦卒中急性期血壓處理的原則-3維持平穩(wěn)降壓，避免血壓波動，故急性期的降壓治療，最好采用控制藥量的方法（如靜脈微泵控制給藥）選擇作用時間短、影響腦血流小的降壓藥在降血壓過程中應注意靶器官的保護腦卒中急性期血壓處理的原則-3維持平穩(wěn)降壓，避免血壓波動，故48腦卒中急性期降壓治療的注意點避免低血壓，必要時擴容和/或兒茶酚胺類藥物（腎上腺素0.1-2mg/h加多巴酚丁胺5-50mg/h）對顱內(nèi)高壓引起的Cushing反應，須積極脫水降低顱內(nèi)壓如果急性缺血性卒中病人經(jīng)抗高血壓藥治療后血壓確有下降，應作神經(jīng)系統(tǒng)檢查，注意有無癱瘓加重、意識水平下降等病情惡化的體征腦卒中急性期降壓治療的注意點避免低血壓，必要時擴容和/或兒茶49腦卒中急性期降壓治療的注意點在有些情況下則需要緊急降壓治療，如：主動脈夾層動脈瘤合并高血壓腦病的急性腦卒中高血壓伴發(fā)腦出血轉變心肌梗死急性肺水腫繼發(fā)性腎功能衰竭溶栓或靜脈用肝素抗凝CT顯示出血性卒中如蛛血、腦出血、硬膜下血腫腦卒中急性期降壓治療的注意點在有些情況下則需要緊急降壓治療，50各國腦卒中急性期血壓處理的指南國家腦梗死急性期溶栓前腦出血中國>220/120>180/105>200/110維持180/105歐洲>220/120>180/110>180/105美國>220/120>180/110>180/105日本>220/MAP>130>180/105>180/105(MAP>130)新西蘭>220/120>180/110MAP>130各國腦卒中急性期血壓處理的指南國家腦梗死急性期溶栓前腦出血中51EUSI急性缺血性卒中指南的降壓治療血壓水平（mmHg）處理收縮壓180-220/舒張壓105-120不需治療收縮壓>220/舒張壓120-140反復測量卡托普利6.25-12.5mg,po/im拉貝洛爾5-20mg,iv烏拉地爾10-50mg,iv,然后4-8mg/h,iv可樂定0.15-0.3mg,iv/sc雙肼苯達嗪5mg,iv，加倍他樂克10mg舒張壓>140硝酸甘油5mg,iv，然后1-4mg/h,iv硝普鈉1-2mgEUSI急性缺血性卒中指南的降壓治療血壓水平（mmHg）處理52AHA急性缺血性卒中指南的降壓治療A.不適合溶栓者收縮壓<220或舒張壓<120觀察，除非其他重要器官受損，如主動脈夾層分離、急性心肌梗死、肺水腫或高血壓腦病治療卒中的其他癥狀，如頭痛、疼痛、激越、惡心和嘔吐治療卒中的早期并發(fā)癥，如缺氧、顱內(nèi)壓增高、癲癇或低血糖收縮壓>220或舒張壓>121-140舒張壓>140拉貝洛爾10-20mg，IV，1-2min，每10min可重復或加倍使用，最大劑量300mg；或尼卡地平5mg/h靜滴，每5min增加2.5mg/h直至最大劑量15mg/h，直到達到預期效果；目標是使血壓降低10%-15%硝普納0.5μg/（kg﹒min）靜滴，連續(xù)監(jiān)測血壓,降低10%-15%AHA急性缺血性卒中指南的降壓治療A.不適合溶栓者觀察，除非53B.溶栓治療者溶栓前收縮壓>185或舒張壓>110拉貝洛爾10-20mg，IV，1-2min，每10min可重復或加倍使用，或硝酸甘油貼膜1-2英寸如血壓未降低或不能維持在預期水平（收縮壓≤185和舒張壓≤110），則不能進行rt-PA溶栓溶栓中和溶栓后1.監(jiān)測血壓2.舒張壓>1403.收縮壓>230或舒張壓>121-1404.收縮壓180-230或舒張壓>121-140每15min測血壓1次，共2h，然后每30min測血壓1次共6h，然后1h測血壓1次共16h硝普納0.5μg/（kg﹒min）靜滴直至理想血壓拉貝洛爾10-20mg，IV，1-2min，每10min可重復或加倍使用，最大劑量300mg；或者尼卡地平5mg/h靜滴，每5min增加2.5mg/h直至最大劑量15mg/h，如血壓還未控制，考慮用硝普納拉貝洛爾10-20mg，IV，1-2min，每10-20min可重復或加倍使用，最大劑量300mg；或初始團注后2-8mg/min靜滴B.溶栓治療者拉貝洛爾10-20mg，IV，1-2min54可用于卒中急性期的部分抗高血壓藥物的特點藥物劑量起效時間維持時間副作用卡托普利6-12.5mg,po15-30min4-6h低血壓可樂定起始0.2mg,0.1mg/h,iv5-15min6-8h低血壓硝酸鹽0.25-10ug/kg/min,iv1-5min氰中毒、出汗、肉跳硝酸甘油5-100ug/kg/min,iv2-5min心悸、頭痛雙肼苯達嗪6.5-20mg,1.5-7.5mg/h,iv1-2min1-2h心悸、頭痛普萘洛爾1-10mg,iv1-2min3-6h支氣管痙攣、心輸出量減少、心動過緩拉貝洛爾20-80mg,2mg/min,iv5-10min3-5h低血壓、心動過緩、支氣管痙攣烏拉地爾10-50mg,9-30mg/h,iv2-5min3h心悸、低血壓可樂定0.075mg,po5-10min3-5h初期血壓↑、鎮(zhèn)靜可用于卒中急性期的部分抗高血壓藥物的特點藥物劑量起效時間維持55腦卒中急性期降壓藥的選擇北美常推薦應用短效血管擴張劑，如靜脈給予硝普鈉或拉貝洛爾等歐洲則逐漸更多應用烏拉地爾英國學者推薦使用口服的短效血管擴張劑，如卡托普利，如患者有吞咽困難時可經(jīng)舌下或鼻飼管給藥依那普利為另一首選藥物，它對顱內(nèi)壓和自動調(diào)節(jié)也無影響，特別是伴有心力衰竭者腦卒中急性期降壓藥的選擇北美常推薦應用短效血管擴張劑，如靜脈56腦卒中急性期降壓藥的選擇因硝普鈉可擴張腦血管，增高顱內(nèi)壓，另因其降壓作用迅速，易至血壓急速跌落，故目前在急性腦出血列為禁用推薦藥為烏拉地爾、尼卡地平和拉貝洛爾靜脈制劑拉貝洛爾（柳安芐心定）禁用于腦出血、哮喘、心衰、嚴重心臟傳導異常和心動過緩者腦卒中急性期降壓藥的選擇因硝普鈉可擴張腦血管，增高顱內(nèi)壓，另57腦卒中急性期降壓藥的選擇避免在腦卒中急性期使用肌注利血平和舌下含服鈣拮抗劑（硝苯地平），因為它可以迅速吸收引起繼發(fā)性低血壓，導致腦缺血避免用血漿半衰期長的降壓藥，如肼苯噠嗪，其可致腦血管擴張，進一步損害腦循環(huán)的自動調(diào)節(jié)功能腦卒中急性期降壓藥的選擇避免在腦卒中急性期使用肌注利血平和舌58腦卒中急性期降壓藥的選擇可樂定和甲基多巴也不宜使用，因其對全腦功能有抑制作用應用利尿劑應注意監(jiān)測水電解質(zhì)平衡，以免進一步加重腦組織的損害ACEI可用于急性腦卒中患者的降壓治療，無影響腦血流的副作用腦卒中急性期降壓藥的選擇可樂定和甲基多巴也不宜使用，因其對全59腦梗死急性期血壓管理收縮壓在180～220mmHg或舒張壓在105～120mmHg之間可不急于降血壓治療但應嚴密觀察血壓變化如果>220/120mmHg以上應緩慢降血壓治療并嚴密觀察血壓變化，尤其防止血壓降得過低出血性腦梗死多見于腦栓塞、大面積腦梗死和溶栓治療后應使收縮壓≤180mmHg或舒張壓≤105mmHg溶栓治療前后收縮壓>180mmHg或舒張壓>105mmHg，應及時降血壓治療，以防止發(fā)生繼發(fā)性出血最好使用微輸液泵靜滴硝普鈉，也可酌情選用β-受體阻滯劑，如拉貝洛爾、烏拉地爾等腦梗死急性期血壓管理收縮壓在180～220mmHg或舒張壓在60腦梗死急性期血壓管理選擇降壓藥物尚無統(tǒng)一規(guī)范原則有效、緩和、持久、穩(wěn)定降壓不至影響重要器官的灌流量常用藥物Β-受體阻滯劑鈣離子拮抗劑（CCB）腎素血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）其他：ARB腦梗死急性期血壓管理選擇降壓藥物尚無統(tǒng)一規(guī)范61腦出血急性期血壓管理對出血性卒中，一般建議比缺血性卒中更積極控制血壓理論上降低血壓能減少小動脈再出血的危險性；相反，過度降壓可使腦灌注壓下降，理論上使腦損傷加重，特別是顱內(nèi)壓升高時為了平衡以上2個理論原理，有高血壓病史的患者，血壓水平應控制平均動脈壓在130mmHg以下腦出血急性期血壓管理對出血性卒中，一般建議比缺血性卒中更積極62腦出血的指南血壓處理推薦意見收縮壓150-220mmHg的住院患者，快速降壓至140mmHg可能是安全的（Ⅱa，B)（新推薦）根據(jù)目前的腦出血血壓干預的研究結論，臨床醫(yī)生必須基于目前尚不完全的證據(jù)來控制血壓，目前推薦的不同情況下的降壓目標見表，僅供參考（Ⅱb，C）腦出血的指南血壓處理推薦意見收縮壓150-220mmHg63表.高血壓的ICH患者降壓推薦意見SBP>200mmHg或MAP>150mmHg，建議持續(xù)靜脈用降壓藥快速降壓，5min測血壓1次SBP>180mmHg或MAP>130mmHg，且可能存在顱高壓，可考慮監(jiān)測顱內(nèi)壓，并間斷或持續(xù)靜脈用降壓藥降壓，保持腦灌注壓不低于60mmHgSBP>180mmHg或MAP>130mmHg，且沒有顱高壓證據(jù)，可考慮間斷或持續(xù)用降壓藥溫和降壓（如可降壓至160/90mmHg或MAP至110mmHg），15min監(jiān)測血壓1次IIb，C表.高血壓的ICH患者降壓推薦意見SBP>200mmHg或M64蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期血壓管理多伴有不同程度的血壓升高，可逐步將血壓降至正常水平一般常規(guī)靜滴尼莫地平，其既可有效降壓，又可防止腦動脈痙攣加強脫水降顱壓治療也可達到抑制反射性血壓升高的效果蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期血壓管理多伴有不同程度的血壓升高，可逐步65主要內(nèi)容高血壓與腦卒中流行病學高血壓對腦循環(huán)的影響腦卒中后血壓的變化腦卒中后血壓的管理高血壓與腦卒中的預防主要內(nèi)容高血壓與腦卒中流行病學66收縮壓每降低10mmHg，舒張壓每降低5mmHg，卒中發(fā)病的相對危險減少40%降壓治療可使卒中復發(fā)危險減少28%如何預防卒中——控制血壓是關鍵教育知識要點，中國疾病預防控制中心，2006-01-16理想血壓≤120mmHg收縮壓每降低10mmHg，舒張壓每降低5mmHg，卒中發(fā)病的67高血壓是預防腦卒中最關鍵的可控因素

不可糾治年齡>60歲腦卒中家族史男性曾有TIA或腦卒中可糾治高血壓LVH房顫糖尿病高脂血癥肥胖吸煙高血壓是預防腦卒中最關鍵的可控因素不可糾治可糾治68中國心血管防治的重點是腦卒中

中國高血壓防治指南

中國高血壓防治指南（2005年修訂版）P2.中國心血管防治的重點是腦卒中69腦卒中的預防目前有三種手段：改變生活方式：改變危險因素藥物治療：改變危險因素(抗高血壓藥、抗血小板藥物、他汀類降脂藥)外科治療(頸動脈內(nèi)膜切除術)腦卒中的預防目前有三種手段：70腦卒中一級預防血壓：血壓降至<140/90mmHg，糖尿病和腎病降至<130/80mmHg吸煙：禁煙5年后危險性明顯下降房顫：增加卒中危險6倍，隨年齡增加而發(fā)病增多，檢查甲狀腺功能和ECG糖尿病：亞太地區(qū)糖尿病協(xié)作組建議：空腹血糖<6.1（5.6）mmol/l；隨機血糖4.4-8.0（7.8）mmol/l；HbA1c<6.5%膽固醇：治療同冠心病頸動脈狹窄：常規(guī)聽診，如果有雜音或TIA做超聲檢查DonnanGA.JournalofHypertension2003;21:s25腦卒中一級預防血壓：血壓降至<140/90mmHg，糖尿病71腦卒中二級預防血壓：PROGRESS研究顯示不管起始血壓，使用ACEI可以減少5年卒中28%吸煙：同一級預防房顫：同一級預防糖尿?。和患夘A防膽固醇：目前沒有證據(jù)；遵循一級預防抗血小板聚集：阿司匹林、潘生丁、氯吡格雷、西洛他唑頸動脈狹窄：頸動脈狹窄超過70%，考慮內(nèi)膜剝脫術；狹窄50-69%，在少部選擇病例考慮手術DonnanGA.JournalofHypertension2003;21:s25腦卒中二級預防血壓：PROGRESS研究顯示不管起始血壓，使72降壓對卒中的預防作用預后試驗事件例數(shù)ORP所有卒中71577155270.76(0.63-0.92)0.005致死性卒中7329155270.76(0.56-1.03)0.08非致死性卒中71268255270.79(0.65-0.95)0.01降壓對卒中的預防作用預后試驗事件例數(shù)ORP所有卒中7157773T=降壓治療C=對照非致死事件致死事件TCTCTCTC1402555026024036374585338271041794809病人數(shù)020040060080010001200對比下降%腦卒中38%冠心病16%血管死亡21%所有其它死亡2%降壓治療對心腦血管事件的作用T=降壓治療C=對照非致死事件致死事件TCTCTCT74腦卒中非急性期降壓本質(zhì)是：二級預防核心是：修復和保護血管通過調(diào)整血壓首先修復和保護血管，最終降低終點事件的發(fā)生腦卒中非急性期降壓本質(zhì)是：二級預防75腦卒中非急性期降壓基本觀點控制血壓確實有益PATstrial（有TIA或非嚴重殘疾的缺血性卒中病史者入組，降低29%復發(fā)）PROGRESS（有TIA或輕癥卒中病史者入組，降低28％復發(fā)率，包括有HBP和無HBP病史者）理想限度：不缺血（保證灌注壓）不繼續(xù)損害血管和靶器官避免指南教條化腦卒中非急性期降壓基本觀點控制血壓確實有益76腦卒中非急性期降壓目的和目標目的是最大程度地降低高血壓導致的心腦血管病致死率和致殘率，并不僅在于降壓本身要達到這種臨床獲益主要取決于長期嚴格的血壓控制目標：低于140/90ｍｍＨｇ合并糖尿病或慢性腎病的高血壓患者血壓的控制要求更加嚴格，應低于130/80ｍｍＨｇ腦卒中非急性期降壓目的和目標目的目標：77腦卒中非急性期降壓基本原則個體化高血壓卒中病灶（性質(zhì)、部位、大小和腦血管功能等）基礎病變（心，腎、糖尿病等）年齡（至少到80歲）等綜合干預加強醫(yī)患配合藥物和治療性生活方式改變相結合綜合還應包括必要的其他二級預防內(nèi)容，不能只觀注血壓問題，還有抗血小板、抗凝等穩(wěn)定降壓長期嚴格的血壓控制腦卒中非急性期降壓基本原則個體化78

IntensiveStatinTherapyAfterStrokeorTIA(Stroke.2007;38:1110-1112.)

所有的動脈粥樣硬化性卒中患者均應該接受“三大藥物”卒中二級預防策略——抗血小板、降壓和他汀的治療….腦卒中非急性期降壓IntensiveStatinTherapyAft79ThankYou！ThankYou！80PPT制作思路及技巧81PPT制作思路及技巧8181調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯結構問題制作技巧問題輔助呈現(xiàn)問題82調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯82學習目標：PPT內(nèi)容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀PPT動畫：理解功能，方便呈現(xiàn)83學習目標：PPT內(nèi)容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明83PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理PPT內(nèi)容邏輯化基本格式84PPT的邏輯性PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理84PPT的邏84PPT應用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓工作匯報銷售提案85PPT的邏輯性PPT應用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓工作匯報銷售提案85PPT的邏85討論：請同事為我們做個公司介紹，聽聽看你都記住了什么？小要求：1、在臺下的領導都是第一次聽匯源吉迅的公司介紹；2、聽完后，每人請寫下你記住的關鍵詞和對公司的印象。86PPT的邏輯性討論：小要求：86PPT的邏輯性86PPT：如何確定主題方向和邏輯結構呢？87PPT的邏輯性PPT：87PPT的邏輯性87目標分解目標如何達到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考88PPT的邏輯性目標分解目標如何達到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解88PPT制作的課件目標：教會學員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學員需要解決的問題挺多：1、邏輯問題；2、版面問題；3、技巧問題；4、呈現(xiàn)問題‘5、初學者，什么都需要；……根據(jù)大多數(shù)學員的問題，３小時的課程時間：1、邏輯問題2、版面設計3、部分技巧相應的方法：1、查找合適的案例2、學會相應的方法3、設計講的思路和順序122389PPT的邏輯性PPT制作的課件目標：教會學員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學員89工作匯報目標：14年營銷部門的工作匯報12分解目標業(yè)務情況客戶維護情況內(nèi)部管理情況3如何達到的方法匯總相關業(yè)務數(shù)據(jù)匯總14年的相關客戶信息并分類匯總14年的內(nèi)部人員配置及管理情況90PPT的邏輯性工作匯報目標：14年營銷部門的工作匯報12分解目標業(yè)務情況390金字塔原理在PPT制作中的應用主論點分論點A分論點B分論點C子論點1子論點2子論點3子論點4子論點5子論點6規(guī)則一：主論點對分論點進行概括規(guī)則二：同一組的分論點按邏輯順序組織規(guī)則三：同一組的論點必須屬于同一范疇91PPT的邏輯性金字塔原理在PPT制作中的應用主論點分論點A分論點B分論點C91金字塔邏輯結構的有力工具——提煉關鍵詞時間工具地點工具三角工具92PPT的邏輯性金字塔邏輯結構的有力工具——提煉關鍵詞時間工具地點工具三92時間工具舉例14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排緊湊飽和上午、中午、下午高層研討會議圓滿成功會議前、會議中、會議后主題+時間工具關鍵詞試試看！93PPT的邏輯性時間工具舉例14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升主題+時間工具關鍵詞試試看93地點工具14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升南區(qū)、北區(qū)、東區(qū)今天的工作安排緊湊飽和辦公室、餐廳、會議室高層研討會議圓滿成功接待處、會議室、餐廳主題+地點工具關鍵詞試試看！94舉例PPT的邏輯性地點工具14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升主題+地點工具關鍵詞試試看！94舉94三角工具14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升新產(chǎn)品、老產(chǎn)品、創(chuàng)新產(chǎn)品今天的工作安排緊湊飽和年度總結、會議記錄、明年計劃高層研討會議圓滿成功時間、人員、流程主題+三角工具關鍵詞試試看！95舉例PPT的邏輯性三角工具14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升主題+三角工具關鍵詞試試看！95舉95PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總96PPT的邏輯性PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總96PPT的邏輯性96小練習每組以績效體系培訓為例，在大白紙上按標準格式寫出大綱97PPT的邏輯性小練習每組以績效體系培訓為例，在大白紙上按標準格式寫出大綱997PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關鍵頁的設計如何排版98PPT的美觀性PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關鍵頁的設計98PPT的美觀性98關鍵頁設計封面目錄頁過渡頁正文頁封底99PPT的美觀性關鍵頁設計封面目錄頁過渡頁正文頁封底99PPT的美觀性99關鍵頁設計封面1主標題2副標題3LOGO/公司名稱4作者姓名/ID人力資源部王丫丫100PPT的美觀性關鍵頁設計封面1主標題2副標題3LOGO/公司名稱4作100封面設計要素一般是：圖片/圖形/圖標+文字/藝術字；設計要求簡約、大方，突出主標題，弱化副標題和作者ID，高端水平還要求有設計感或藝術感；圖片內(nèi)容要盡可能和主題相關，或者接近，避免毫無關聯(lián)的引用；封面圖片的顏色也盡量和PPT整體風格的顏色保持一致；封面是一個獨立的頁面，可在母版中設計（如母版有統(tǒng)一的風格頁面，可在其對應的母版頁覆蓋一個背景框）。101關鍵頁設計封面PPT的美觀性封面設計要素一般是：圖片/圖形/圖標+文字/藝術字；101關101①簡單圖文型②多圖型設計③設計感風范④PNG圖片型1234102關鍵頁設計封面PPT的美觀性①簡單圖文型1234102關鍵頁設計封面PPT的美觀性102103關鍵頁設計封面PPT的美觀性103關鍵頁設計封面PPT的美觀性103人力資源部1致謝2作者信息104關鍵頁設計封底PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息104關104封底的設計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；封底的設計在顏色、字體、布局等方面要和封面保持一致；封底的圖片（非指作者照片）同樣需要和PPT主題保持一致，或選擇表達致謝的圖片；如果覺得設計封底太麻煩，可以為自己精心設計一個通用的封底。105關鍵頁設計封底PPT的美觀性封底的設計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；105關鍵頁1054①左右圖文型②簡單設計型③win8風格型④藝術設計型123106關鍵頁設計封底PPT的美觀性4①左右圖文型123106關鍵頁設計封底PPT的美觀性1063頁碼2頁面標識1目錄107關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性3頁碼2頁面標識1目錄107關鍵頁設計目錄頁PPT的美107傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄108關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄108關鍵頁設計108傳統(tǒng)型目錄：局部設計出新意，畫面不足配上圖。109關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性傳統(tǒng)型目錄：局部設計出新意，畫面不足配上圖。109關鍵頁設計109圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。110關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。110關鍵頁設計110圖表型目錄：嚴謹圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。111關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性圖表型目錄：嚴謹圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。111關鍵頁設計111創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。112關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。112關鍵頁設計112目錄頁標識設計的方法是：靈活利用PPT整體風格特征，將頁面標識恰如其分地融入目錄頁當中。方法一：頁面標識放在大色塊中。113關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性目錄頁標識設計的方法是：靈活利用PPT整體風格特征，將頁面標113方法二：以邊角點綴的形式呈現(xiàn)頁面標識。114關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性方法二：以邊角點綴的形式呈現(xiàn)頁面標識。114關鍵頁設計114方法三：頁面標識借助其他頁面要素融入版面。115關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性方法三：頁面標識借助其他頁面要素融入版面。115關鍵頁設計115PPT頁碼要求能夠自動顯示當前頁數(shù)，因此必須在母版中設計頁碼，設計的方法是：將找一個有頁碼的PPT，將其母版中頁碼所對應的“<#>”符號拷貝到自己PPT需要放頁碼的母版中對應位置就可以了。116關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性PPT頁碼要求能夠自動顯示當前頁數(shù)，因此必須在母版中設計頁碼1161172章節(jié)名稱1頁面標識3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關鍵頁設計

過渡頁PPT的美觀性1172章節(jié)名稱1頁面標識3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關鍵頁設計過117118一個PPT中往往包含多個部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過渡頁,，則內(nèi)容之間缺少銜接，容易顯得突兀，不利于觀眾接受。而恰當?shù)倪^渡頁則可以起到承上啟下的作用。不僅僅是PPT，一般的書籍、雜志都會有過渡頁，或者前者正是借鑒于后者。過渡頁的頁面標識和頁碼一般和目錄頁保持完全的統(tǒng)一；過渡頁的設計在顏色、字體、布局等方面要和目錄頁保持一致（布局可以稍有變化）；與PPT布局相同的過渡頁，可以通過顏色對比的方式，展示當前課題進度；獨立設計的過渡頁，最好能夠展示該章節(jié)的內(nèi)容提綱。關鍵頁設計

過渡頁PPT的美觀性118一個PPT中往往包含多個部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過118119123①獨特設計的過渡頁，展示課程綱要；②圖文型目錄對應的、顏色對比方式的過渡頁；③普通目錄通過加背景色框的方式形成過渡效果。關鍵頁設計

過渡頁PPT的美觀性119123①獨特設計的過渡頁，展示課程綱要；關鍵頁設計1191201一級標題2二級標題4LOGO3頁碼關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性1201一級標題2二級標題4LOGO3頁碼關鍵頁設計標120121標題欄顧名思義是展示PPT標題的地方。每一個內(nèi)容頁，都有明確的一級標題、二級標題甚至三級標題，仿佛就似網(wǎng)站的導航條一般，這樣，可以讓PPT的受眾能夠隨時了解當前內(nèi)容在整個PPT中的位置，仿佛給PPT的每一頁都安裝了一個GPS，這樣，PPT的受眾就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。標題欄是一個PPT主要風格的體現(xiàn)，設計要點如下：各章節(jié)共同部分在母版中“Office主題”上設置，具體章節(jié)標題根據(jù)需要選擇是否在母版中設置；如果PPT課件邏輯層次較多，標題欄至少要設計兩級標題；標題欄一定要簡約、大氣，最好能夠具有設計感或商務風格；標題欄上相同級別標題的字體和位置要保持一致，不要把邏輯搞混。關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性121標題欄顧名思義是展示PPT標題的地方。每一個內(nèi)容頁，都1211221傳統(tǒng)型標題欄，微創(chuàng)新（如圓點、二級標題位置）；3網(wǎng)頁導航式的標題欄。2一級標題獨立背景式設計的標題欄；關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性1221傳統(tǒng)型標題欄，微創(chuàng)新（如圓點、二級標題位置）；3網(wǎng)頁122123關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性123關鍵頁設計標題欄PPT的美觀性123124請各組在大白紙上設計出關鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁＼標題欄124請各組在大白紙上設計出關鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁124125如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素PPT的美觀性125如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素125126如何排版PPT母版打開“視圖”，點擊幻燈片母版；則會出現(xiàn)母版設計的頁面。母版設計什么？字體、間距、LOGO和每頁相同的圖案。PPT的美觀性126如何排版PPT母版打開“視圖”，點擊幻燈片母版；126127邊距1行距2段距3如何排版

排版要素距離PPT的美觀性127邊距1行距2段距3如何排版PPT的美觀性127128模塊對齊2邊界對齊1等距分布3如何排版排版要素對齊PPT的美觀性128模塊對齊2邊界對齊1等距分布3如何排版排版要素128129左右對稱上下對稱如何排版排版要素對稱PPT的美觀性129左右對稱上下對稱如何排版排版要素對稱PP129130PPT動畫如何設置方便聽眾觀看？簡單動畫的個性設計單個對象的組合設計多個對象的組合設計130PPT動畫如何設置方便聽眾觀看？簡單動畫的個性設計1301.1基本縮放的“按字母”發(fā)送效果基本縮放基本縮放從屏幕底部縮小基本縮放輕微縮小基本縮放輕微放大基本縮放從屏幕中心放大以上動畫一般運用在封面的主標題請點擊觀看效果PPT的動畫設計1.1基本縮放的“按字母”發(fā)送效果基本縮放基本縮放從屏幕底1311.2飛入的“平滑結束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫平滑結束自頂部飛入平滑結束自右上部飛入平滑結束自左側飛入平滑結束自右側飛入以上動畫一般運用在封面的副標題請點擊觀看效果PPT的動畫設計1.2飛入的“平滑結束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫平滑結1321.3飛入的“彈跳結束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫彈性結束自頂部飛入彈性結束自右上部飛入彈性結束自左側飛入彈性結束自右側飛入以上動畫一般運用在內(nèi)容頁的標題請點擊觀看效果PPT的動畫設計1.3飛入的“彈跳結束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫彈性結1331.4動作路徑的“重復”和“自動翻轉”效果這個動畫一般可用在教學演示上PPT的動畫設計1.4動作路徑的“重復”和“自動翻轉”效果這個動畫一般可用134另有其他各種個性設置的動畫，點擊觀看效果，并查看“動畫窗格”中的相應設置。打字機（非顏色打字機）“出現(xiàn)”動畫設置按字母順序播放，就有了類似于打字機的效果。優(yōu)雅的漂移“動作路徑”動畫設置按字母順序播放，再設置平滑開始和彈性結束。瀟灑的螺旋飛入“螺旋飛入”動畫設置按字母順序播放，“計時”→“期間”設置為0.3秒。雀躍式升起“升起”動畫設置按字母順序播放，“計時”→“期間”設置為1秒。曲線向上的逐字展現(xiàn)“曲線向上”動畫設置按字母順序播放，“計時”→“期間”設置為1秒。請思考以上各種動畫可以在哪種場合中使用呢？PPT的動畫設計另有其他各種個性設置的動畫，點擊觀看效果，并查看“動畫窗格”1352.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動畫一般運用在正文中的圖片或大段文字PPT的動畫設計2.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動畫一般運用在正文中的圖1362.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點“放大/縮小”要點消失點在“對象中心”、期間“0.5S”尺寸“80%”，“自動翻轉”，期間1.1s，重復直至幻燈片結尾。PPT的動畫設計2.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點“放大/縮137彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動作路徑”為核心的圖片動畫效果，點擊欄目條觀看：PPT的動畫設計彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動作路徑”為138不論一個動畫多么復雜多么絢麗，它都是由最簡單的動作組成。同一個對象不同動作的時間關系（執(zhí)行前后、延遲時間、動作長短、循環(huán)次數(shù)）是我們學習的重點和關鍵。經(jīng)過上述多個案例，我們可以發(fā)現(xiàn)：簡單的公式是：復雜動作=單純動作+時間處理PPT的動畫設計不論一個動畫多么復雜多么絢麗，它都是由最簡單的動作組成。經(jīng)過139140請各組設計一頁動畫組合，要求有圖形和文字的組合。140請各組設計一頁動畫組合，要求有圖形和文字的組合。140要點總結內(nèi)容不在多，貴在精準；色彩不在多，貴在和諧；動畫不在多，貴在需要。文字要少公式要少字體要大141要點總結內(nèi)容不在多，貴在精準；文字要少公式要少141高血壓與腦卒中上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科劉建榮高血壓與腦卒中上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院142主要內(nèi)容高血壓與腦卒中流行病學高血壓對腦循環(huán)的影響腦卒中后血壓的變化腦卒中后血壓的管理高血壓與腦卒中的預防主要內(nèi)容高血壓與腦卒中流行病學143高血壓的后果高血壓大腦心臟腎臟終末期腎病心肌梗死,猝死心力衰竭腦卒中,癡呆1.Weiretal.AmJHypertens1999;12:205S-213S.2.BeersMH,etal.TheMerckManualofDiagnosisandTherapy.17thed.1999:1629-1648.3.FrancisCK,etal.HypertensionPrimer:TheEssentialsofHighBloodPressure.2nded.1999:175-176.4.HersheyLA,etal.HypertensionPrimer:TheEssentialsofHighBloodPressure.2nded.1999:188-189.高血壓的后果高血壓大腦終末期腎病心肌梗死,猝死腦卒中,癡呆144高血壓嚴重危害人群健康全球30%的人死于腦卒中、心臟意外等心血管疾病62％的卒中事件由高血壓直接導致49％的心肌梗死由高血壓直接導致導致導致30%62%49%2006年第21屆國際高血壓學會(ISH2006)福岡宣言卒中心梗高血壓高血壓嚴重危害人群健康全球30%的人死于腦卒中、心臟意外等145中國人群：更應重視腦卒中的問題中國人群腦卒中和冠心病死亡在總心血管死亡中所占比例中國人群：更應重視腦卒中的問題中國人群腦卒中和冠心病死亡在總146

冠心病腦卒中總 缺血型危險因素RRPAR%RRPAR%RRPAR%高血壓

4.0233.55.28

41.75.36

42.1糖尿病3.013.52.232.2 2.753.1吸煙2.8645.31.3437.4 1.9529.7高膽固醇1.151.2 1.473.7 1.634.9相對危險(RR)，人群歸因危險度百分比(PAR)高血壓發(fā)生腦卒中的相對危險高于冠心病

高血壓是腦卒中最重要的危險因素中華流行病學雜志.2005;26(1):58-61多因素回歸分析高血壓和腦卒中的關系PRC-USA合作前瞻性研究冠心病147高血壓血脂異常冠心病卒中血管病高血壓血脂異常冠心病卒中血管病148高血壓是腦卒中的重要危險因素高血壓是腦卒中公認的危險因素高血壓的主要轉歸是腦卒中高血壓未經(jīng)治療，腦卒中的危險增加7倍腦出血的80%由高血壓引起高血壓是腦卒中的重要危險因素高血壓是腦卒中公認的危險因素149

血壓對卒中危險的影響DonnanGA,etal.CurrentOpinioninNeurology2003;16:81血壓對卒中危險的影響DonnanGA,etal.C150三.腦血管病分類缺血性：短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）

腦梗死出血性:腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血三.腦血管病分類缺血性：短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）151缺血性卒中病因和發(fā)病機制分型粥樣硬化血栓形成心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能無確定病因難分類病因動脈到動脈栓塞粥樣硬化血栓性穿支閉塞低灌注/栓子清除下降混合型粥樣硬化玻璃樣變肯定很可能可能肯定很可能可能缺血性卒中病因和發(fā)病機制分型粥樣硬化血栓形成心源性小/微血管152高血壓與腦出血腦出血的主要危險因素年齡：RR1.97(95%CI,

1.79to2.16)男性：RR3.73(95%CI,3.28to4.25)高血壓：OR3.68(95%CI,2.52to5.38)大量飲酒：OR3.36(95%CI,2.21to5.12)高血壓與腦出血腦出血的主要危險因素153年齡組發(fā)生率人群危險度相對危險度治療減少5020%40%4.0

38%6030%35%3.07040%30%2.08055%20%1.49060%01.0高血壓與缺血性卒中年齡組發(fā)生率人群危險度相對危險度治療減少5020%40%4.154頸動脈狹窄病人

血壓對卒中危險的影響狹窄組<130130-149150-169>=170雙側<70%1(0.69-1.44)1(0.84-1.19)1(0.83-1.20)1(0.78-1.29)單側>=70%1.90(1.24-2.89)1.18(0.92-1.52)1.27(0.99-1.64)1.64(1.15-2.33)雙側>=70%5.97（2.43-14.68）2.54(1.47-4.39)0.97(0.4-2.35)1.13(0.50-2.54)頸動脈狹窄病人

血壓對卒中危險的影響狹窄組<130130-1155各種類型卒中的發(fā)病規(guī)律與卒中發(fā)生時血壓的狀態(tài)緊密相關Kamei等觀察了3700例卒中發(fā)生時血壓情況，發(fā)現(xiàn)高血壓腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血最常發(fā)生于6:00-9:00、15:00-18:00和18:00-21:00三段時間內(nèi)夜間0:00-3:00發(fā)病率最低與腦力或體力活動密切相關血壓的短暫升高是出血性腦卒中的直接誘因高血壓對腦卒中發(fā)病的影響各種類型卒中的發(fā)病規(guī)律與卒中發(fā)生時血壓的狀態(tài)緊密相關高血壓對156

什么樣高血壓類型易發(fā)生卒中？單純收縮期高血壓波動性血壓（短時的血壓波動）凌晨高血壓什么樣高血壓類型易發(fā)生卒中？單純收縮期高血壓157凌晨高血壓腦卒中風險大大增加凌晨高血壓腦卒中風險大大增加158主要內(nèi)容高血壓與腦卒中流行病學高血壓對腦循環(huán)的影響腦卒中后血壓的變化腦卒中后血壓的管理高血壓與腦卒中的預防主要內(nèi)容高血壓與腦卒中流行病學15920ml/100g/min半暗帶閾8ml/100g/min梗死閾04060缺血血流減少血流正常腦組織對血流的依賴性82020ml/100g/min8ml/100g/min04060160高血壓對腦循環(huán)的影響腦血流量自動調(diào)節(jié)功能（Bayliss效應）：人體在正常狀態(tài)下血壓經(jīng)常變動，但通過自身調(diào)節(jié)使腦血流量保持不變腦血流量自動調(diào)節(jié)對血壓的容許變動范圍：平均動脈壓(MAP)=60～140mmHgMAP=舒張壓+1/3(收縮壓-舒張壓)腦灌注壓（CPP）：CPP=MAP-ICP（顱內(nèi)壓）高血壓對腦循環(huán)的影響腦血流量自動調(diào)節(jié)功能（Bayliss效應161Bayliss效應020406080100120060140250CBFMBPCBFml/100g/minBayliss效應020406080100120060140162高血壓對腦循環(huán)的影響當血壓>220/120mmHg或<90/60mmHg，腦血管將失去這種自身調(diào)節(jié)功能MAP快速下降超過60mmHg，腦血流量隨血壓下降而快速降低，產(chǎn)生腦缺血MAP快速上升超過140mmHg，腦血流量隨血壓升高而急劇增加，引起腦水腫個體差異可上下浮動10-20mmHg高血壓對腦循環(huán)的影響當血壓>220/120mmHg或<90/163高血壓對腦循環(huán)的影響慢性高血壓可改變腦血流的自動調(diào)節(jié)，使調(diào)節(jié)曲線右移，調(diào)節(jié)上限上移，保證在較高血壓狀態(tài)下腦血流量恒定，腦毛細血管壓正常一般高血壓時自動調(diào)節(jié)的下限為80-100mmHg，接近正常時的平均動脈壓，上限為180-200mmHg，有時甚至達到250mmHg高血壓對腦循環(huán)的影響慢性高血壓可改變腦血流的自動調(diào)節(jié)，使調(diào)節(jié)164高血壓對腦循環(huán)的影響自動調(diào)節(jié)范圍上移的機制為血管平滑肌增生肥大和血管重構，同血脂水平無關正常或輕度升高的顱內(nèi)壓對腦血流量無影響顱內(nèi)壓增高超過400mmH2O時，腦灌注壓降低，腦血流量下降，導致腦缺血高血壓對腦循環(huán)的影響自動調(diào)節(jié)范圍上移的機制為血管平滑肌增生肥165高血壓對腦循環(huán)的影響大部分缺血性卒中病人具有高血壓史，其動脈血壓的基線較高，腦血流自動調(diào)節(jié)范圍也較狹窄缺血性卒中時，缺血腦組織部分或完全喪失了腦血流量的自動調(diào)節(jié)機制，使該缺血區(qū)的腦血流幾乎完全依賴動脈血壓來維持腦灌注高血壓對腦循環(huán)的影響大部分缺血性卒中病人具有高血壓史，其動脈166高血壓對腦循環(huán)的影響研究表明，腦卒中后血壓適度增高是一種適應性反應，對腦組織有保護作用腦卒中后，腦循環(huán)的自動調(diào)節(jié)機制受損，梗死組織周圍缺血半暗區(qū)的血流灌注依賴血壓變化，動脈壓升高可改善這個敏感區(qū)的血流量高血壓對腦循環(huán)的影響研究表明，腦卒中后血壓適度增高是一種適應167高血壓對腦循環(huán)的影響較大病灶水腫，使顱內(nèi)壓升高，通過Cushing反應，反射性的引起血壓升高，從而使腦組織保持穩(wěn)定的腦血流量因此，缺血性卒中后過于積極降壓有弊無利同時，適當有效的降低顱內(nèi)壓，不但有助于保證腦灌注，亦有利于血壓的控制高血壓對腦循環(huán)的影響較大病灶水腫，使顱內(nèi)壓升高，通過Cush168主要內(nèi)容高血壓與腦卒中流行病學高血壓對腦循環(huán)的影響腦卒中后血壓的變化高血壓與腦卒中的預防腦卒中后血壓的管理主要內(nèi)容高血壓與腦卒中流行病學169腦卒中后血壓的變化腦卒中后血壓多有升高或波動腦卒中一旦發(fā)生，血壓立即升高，約2周左右逐漸降低到原來的90%用24小時血壓動態(tài)監(jiān)護大腦半球的急性腦卒中患者，腦卒中后1周內(nèi)收縮壓降低7mmHg，舒張壓降低3mmHg血壓回落與卒中類型有關，據(jù)報導蛛網(wǎng)膜下腔出血2天血壓降低到最低值，腦梗死和腦出血則為4天腦卒中后血壓的變化腦卒中后血壓多有升高或波動170動態(tài)血壓監(jiān)測證實，急性腦卒中后頭24h血壓波動顯著多數(shù)研究顯示，無論是否有高血壓病史，急性腦卒中患者的血壓均有一短時間（數(shù)小時內(nèi)）的升高，80%以上患者在24h內(nèi)血壓增高≥160/95mmHg即使未抗高血壓治療，其增高的血壓也有自發(fā)下降趨勢，在4-10天后血壓自行下降趨穩(wěn)定卒中后血壓升高持續(xù)的時間，各家報道不一，傾向于1-2周左右腦卒中后血壓的變化動態(tài)血壓監(jiān)測證實，急性腦卒中后頭24h血壓波動顯著腦卒中后血171對334例急性腦卒中患者血壓觀測研究顯示84％的患者在入院時血壓是升高的，其中一半的患者有高血壓病史并接受過抗高血壓治療在入院第10天，大部分患者的血壓可自然下降10-20mmHg，僅有1/3的患者血壓仍處于高水平腦卒中后血壓的變化對334例急性腦卒中患者血壓觀測研究顯示腦卒中后血壓的變化172Broderick等在腦卒中發(fā)生后極早期（平均19分鐘）開始測量血壓，發(fā)現(xiàn)69例缺血性卒中病人中有24例在極早期收縮壓超過160mmHg但其中的23例于90分鐘內(nèi)收縮壓和舒張壓明顯下降，分別下降了29±22mmHg和10±14mmHg血壓下降均是自發(fā)的，不是降壓治療的結果腦卒中后血壓的變化Broderick等在腦卒中發(fā)生后極早期（平均19分鐘）開始173腦卒中后血壓升高是卒中的原因還是結果尚不能確定腦卒中后血壓升高的病例中約半數(shù)有高血壓病史，常伴有其它器官的高血壓性損害，如眼底動脈硬化、左心室肥大、腎功能衰竭等腦卒中后血壓的變化腦卒中后血壓升高是卒中的原因還是結果尚不能確定腦卒中后血壓的174非高血壓病患者腦卒中后出現(xiàn)的血壓升高原因部分是由于顱內(nèi)壓增高引起的代償性血壓升高，即Cushing反應部分是由于各種刺激導致的短暫性、反應性升高腦卒中后血壓的變化非高血壓病患者腦卒中后出現(xiàn)的血壓升高原因腦卒中后血壓的變化175腦卒中急性期血壓增高的原因中樞神經(jīng)機制和交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活可能部分參與了中樞神經(jīng)系統(tǒng)對腦出血、腦梗死或繼發(fā)性腦水腫的代謝反應在腦卒中急性期血漿兒茶酚胺、腎上腺素釋放增加，及其他應激激素如皮質(zhì)醇分泌增多因患病入院而產(chǎn)生的精神緊張和焦慮，以及所謂“白大衣效應”等，但Morfis等的研究證實并不存在所謂的“白大衣效應”腦卒中