新生兒缺氧缺血性腦病最新版本課件

新生兒缺氧缺血性腦病Hypoxic-ischemicEncephalopathy

新生兒缺氧缺血性腦病目的要求1、熟悉新生兒缺氧缺血性腦病的診斷及治療原則2、掌握缺氧缺血性腦病的臨床特點及診斷方法3、掌握本病的預防和治療措施目的要求定義（1）由于各種圍生期窒息引起的部分或完全缺氧和腦血流減少或暫停而導致胎兒和新生兒的腦損傷（2）HIE是引起新生兒急性死亡和慢性神經(jīng)系統(tǒng)損傷的主要原因之一。定義

病因

核心：缺氧缺氧：圍產(chǎn)期窒息，呼吸暫停，呼吸衰竭缺血：心跳停止，周圍循環(huán)衰竭，心力衰竭嚴重失血或貧血

病因

發(fā)病機理

腦血流改變?nèi)毖跞毖獮椴糠中曰蚵源竽X半球血流↓代謝最旺盛部位血流↑大腦前、中、后動脈的邊緣帶（矢狀旁區(qū)及其下白質(zhì)）受損基底神經(jīng)節(jié)、丘腦、腦干、小腦血流↑發(fā)病機制1發(fā)病大腦大動脈分布大腦中動脈大腦前動脈大腦后動脈大腦大動脈分布大腦中動脈大腦前動脈大腦后動脈發(fā)病機制1腦血流改變

缺氧為急性完全性丘腦、腦干受損

大腦皮層、甚至其他器官不發(fā)生缺血損傷發(fā)病機制1腦血流改變?nèi)毖鯙榧毙酝耆郧鹉X發(fā)病機制——腦血流改變發(fā)病機制——腦血流改變

選擇性易損區(qū)（selectivevulnerability)腦組織內(nèi)在特性不同而具有對損害特有的高危性

足月兒

早產(chǎn)兒大腦矢狀旁區(qū)腦組織腦室周圍的白質(zhì)區(qū)選擇性易損區(qū)（selectivevulnerabi矢狀旁區(qū)損傷圖解矢狀旁區(qū)損傷圖解發(fā)病機制2腦血流改變

腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙缺氧、高碳酸血癥腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙壓力被動性腦血流血壓高

血壓低腦血流過度灌注腦血流減少

顱內(nèi)出血缺血性腦損傷發(fā)病機制2腦血流改變腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙缺氧、高碳發(fā)病機制3腦組織代謝改變?nèi)毖跄X組織無氧酵解↑組織中乳酸堆積能量產(chǎn)生↓↓能量衰竭鈉鉀泵功能不足Ca2+通道開啟異常氧自由基損傷興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性發(fā)病機制3腦組織代謝改變?nèi)毖跄X組織無氧酵解↑組織中乳酸堆積細胞膜上鈉鉀泵功能不足Na+、水進入細胞內(nèi)細胞源性腦水腫細胞膜上鈉鉀泵功能不足Na+、水進入細胞內(nèi)細胞源性腦水腫腦細胞損傷受Ca2+調(diào)節(jié)的酶被激活磷脂酶激活蛋白酶激活腦細胞完整性及通透性破壞Ca2+通道開啟異常Ca2+內(nèi)流Ca2+通道開啟異常腦細胞損傷受Ca2+調(diào)節(jié)的酶被激活磷脂酶激活蛋白酶激活腦細胞氧自由基損傷ATPADPAMP腺苷次黃嘌呤黃嘌呤脫氫酶Ca+蛋白水解酶次黃嘌呤氧化酶缺氧缺血再灌注尿酸+O2-O2Ca+蛋白水解酶次黃嘌呤氧化酶缺氧缺血再灌注尿酸+O2-O2興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性Na+、Ca2+內(nèi)流突觸后谷氨酸受體激活突觸間隙內(nèi)谷氨酸↑突觸前神經(jīng)元釋放興奮性氨基酸-谷氨酸↑突觸后谷氨酸回攝↓能量持續(xù)衰竭凋亡細胞水腫壞死興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性Na+、Ca2+內(nèi)流突觸后谷氨酸受

病理學改變病變的范圍和分布主要取決于損傷時腦成熟度、嚴重程度及持續(xù)時間腦水腫：早期主要病理改變選擇性神經(jīng)元死亡及梗死：足月兒主要病變在腦灰質(zhì)出血早產(chǎn)兒主要表現(xiàn)為腦室周圍白質(zhì)軟化和腦室周圍管膜下-腦室內(nèi)出血病理學改變腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）新生兒缺氧缺血性腦病最新版本課件新生兒缺氧缺血性腦病最新版本課件新生兒缺氧缺血性腦病最新版本課件新生兒缺氧缺血性腦病最新版本課件取決于缺氧持續(xù)時間和嚴重程度根據(jù)意識、肌張力、原始反射改變、有無驚厥、病程及預后等，分為輕、中、重三度

臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)窒息后出現(xiàn)異常神經(jīng)癥狀（意識障礙、肌張力改變、原始反射異常），嚴重者伴腦干功能（瞳孔、眼球震顫、呼吸節(jié)律、驚厥）障礙，即可作出臨床診斷。（一）生后12小時內(nèi)：1、意識障礙：如過度興奮（肢體顫抖、睜眼時間長、凝視等）、嗜睡、昏睡甚至昏迷；2、肌張力改變：如張力減弱、松軟；3、擁抱及吸吮反射異常：擁抱反射過分活躍、減弱或消失、吸吮反射減弱或消失；（二）病情較重時有驚厥或頻繁發(fā)作驚厥、因腦水腫出現(xiàn)囟門張力較高。（三）重癥病例可出現(xiàn)腦干癥狀，如呼吸節(jié)律不齊、呼吸減慢、呼吸暫停等中樞呼吸衰竭，瞳孔縮小或擴大，對光反射遲鈍，甚至消失，部分患兒眼球震顫臨床表現(xiàn)窒息后出現(xiàn)異常神經(jīng)癥狀（意識表1新生兒缺氧缺血性腦病臨床診斷分度表1新生兒缺氧缺血性腦病臨床診斷分度輔助檢查血清肌酸磷酸激酶同工酶神經(jīng)元特異性烯醇化酶腰穿B超CT掃描（MRI）核磁共振氫質(zhì)子磁共振波譜（1HMRS）

腦電圖輔助檢查血清肌酸磷酸激酶同工酶血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatinekinase，CPK－BB）

正常值<10U/L，腦組織受損時升高神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specificenolase，NSE）

正常值<6ug/L，神經(jīng)元受損時血漿中此酶活性升高

輔助檢查血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatinekinase，CP

腰穿

無圍生期窒息史，需要排除其他疾病引起的腦病時進行，應行腦脊液常規(guī)、生化及腦特異性肌酸激酶檢測腰穿無圍生期窒息史，

輔助檢查

顱腦超聲對基底神經(jīng)節(jié)、腦室及其周圍出血具有較高的敏感性CT檢查有助于了解顱內(nèi)出血類型和范圍，對預后判斷有一定的參考價值。最適宜檢查時間為生后2-5天。核磁共振

能清晰顯示顱后窩及腦干等B超和CT不易探及部位病變的特點，對HIE病變性質(zhì)與程度評價方面優(yōu)于CT。

輔助檢查

顱腦超聲對基底神經(jīng)節(jié)、腦室及其周圍出血具有較輔助檢查--腦電圖檢查

在HIE的早期診斷及預后判斷中起一定作用;24小時動態(tài)腦電圖，更能提高其臨床應用價值;表現(xiàn)以背景活動異常為主，以低電壓，等電位和爆發(fā)抑制為最多見。生后１周內(nèi)腦電圖異常程度與臨床分度基本一致，2～3周后腦電圖仍無顯著好轉，對判斷預后有一定意義。輔助檢查--腦電圖檢查在HIE的早期診斷及預后判斷中起一定作氫質(zhì)子磁共振波譜（HMRS）在活體上直接檢測腦內(nèi)代謝產(chǎn)物的變化有助于早產(chǎn)和足月兒腦損傷的早期診斷新生兒缺氧缺血性腦病最新版本課件1、有明確的可導致胎兒宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科病史，以及嚴重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)（胎心<100次，持續(xù)5min以上和(或)羊水Ⅲ度污染），或在分娩過程中有明顯窒息史2、出生時有重度窒息，指Apgar評分1min≤3分,并延續(xù)至5min時仍≤5分；或出生時臍動脈血氣pH≤7

足月兒HIE診斷標準1、有明確的可導致胎兒宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科病史，以及嚴重的胎3、出生后不久出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并持續(xù)24h以上4、排除電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)出血和產(chǎn)傷等原因引起的抽搐，以及宮內(nèi)感染、遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷確診同時具備以上4條擬診病例第4條暫不能確定者目前尚無早產(chǎn)兒HIE診斷標準！

3、出生后不久出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并持續(xù)24h以上確診治療治療原則早期治療、綜合治療、分階段治療1、生后3日的治療：“三支持、三對癥”治療三項支持治療中心維持良好的通氣功能關鍵措施維持腦和全身良好的血液灌注維持血糖正常高值三項支持治療（1）維持良好的通氣功能—支持療法的中心保持PaO2>60～80mmHgPaCO2和pH在正常范圍避免PaO2過高或PaCO2過低支持治療1（1）維持良好的通氣功能支持治療1支持療法生后三天內(nèi)

治療（一）維持良好的通氣換氣功能，保持血氣和pH在正常范圍。支持療法生后三天內(nèi)

治療（一）維持良好的通氣換氣功能（2）維持腦和全身良好的血液灌注—支持療法的關鍵措施避免腦灌注過低或過高低血壓可用多巴胺，從小劑量開始可同時加用多巴酚丁胺支持治療2（2）維持腦和全身良好的血液灌注支持治療2（3）維持血糖在正常高值（4.16～5.55mmol/L，75～100mg/dl）—保持神經(jīng)細胞代謝所需能源輸糖速率通常為6～8mg／(kg·min)監(jiān)測血糖根據(jù)血糖值調(diào)整輸糖速率支持治療3（3）維持血糖在正常高值支持治療3三項對癥處理（１）控制驚厥：

首選：苯巴比妥負荷量20mg/kg，15～30分鐘靜脈滴入若不能控制驚厥→1小時后加10mg/kg12～24小時后給維持量，每日3～5mg/kg肝功能不良者用：苯妥英鈉頑固性抽搐者加用：安定每次0.1～0.3mg/kg，靜脈滴注水合氯醛50mg/kg灌腸新生兒缺氧缺血性腦病最新版本課件（2）治療腦水腫控制液體量

每日液體總量不超過60～80mL/kg顱內(nèi)壓增高首選呋塞米每次1mg/kg嚴重者用甘露醇每次0.25～0.5g/kg，靜注每4～6小時1次，連用3～5天一般不主張用糖皮質(zhì)激素新生兒缺氧缺血性腦病最新版本課件（３）消除腦干癥狀

應及早開始應用納絡酮

劑量為0.05-0.1mg/kg，靜脈注射，隨后改為0.03-0.05mg/(kg.h)靜滴，持續(xù)4-6h，連用2-3d。新生兒缺氧缺血性腦病最新版本課件2、4—10天的治療機體內(nèi)環(huán)境已穩(wěn)定;臟器功能已恢復;神經(jīng)癥狀已減輕;用促進神經(jīng)細胞代謝藥物或改善腦血流的藥物;消除因缺氧缺血引起的能量代謝障礙,使受損神經(jīng)細胞逐漸恢復其功能。2、4—10天的治療機體內(nèi)環(huán)境已穩(wěn)定;改善腦血流和促進腦細胞代謝的藥物胞二磷膽堿、腦活素、神經(jīng)節(jié)苷脂、磷酸肌酸或1，6二磷酸果糖等新生兒缺氧缺血性腦病最新版本課件

3、新生兒期后治療

病情穩(wěn)定

智能體能康復訓練促進腦功能恢復

減少后遺癥

3、新生兒期后治療與病情嚴重程度、搶救是否正確及時有關預后病情嚴重

驚厥、意識障礙、腦干癥狀持續(xù)時間超過1周

血清CPK-BB腦電圖持續(xù)異常者

運動，智力障礙

癲癇等后遺癥

預后差！預后病情嚴重驚厥、意識障礙、腦干癥狀持續(xù)時間超過1周

預防

積極推廣新法復蘇防止圍生期窒息

預防

積極推廣新法復蘇結束語HIE的治療要：早愛-誠-細-信-心結束語HIE的治療要：早心

新生兒缺氧缺血性腦病Hypoxic-ischemicEncephalopathy

新生兒缺氧缺血性腦病目的要求1、熟悉新生兒缺氧缺血性腦病的診斷及治療原則2、掌握缺氧缺血性腦病的臨床特點及診斷方法3、掌握本病的預防和治療措施目的要求定義（1）由于各種圍生期窒息引起的部分或完全缺氧和腦血流減少或暫停而導致胎兒和新生兒的腦損傷（2）HIE是引起新生兒急性死亡和慢性神經(jīng)系統(tǒng)損傷的主要原因之一。定義

病因

核心：缺氧缺氧：圍產(chǎn)期窒息，呼吸暫停，呼吸衰竭缺血：心跳停止，周圍循環(huán)衰竭，心力衰竭嚴重失血或貧血

病因

發(fā)病機理

腦血流改變?nèi)毖跞毖獮椴糠中曰蚵源竽X半球血流↓代謝最旺盛部位血流↑大腦前、中、后動脈的邊緣帶（矢狀旁區(qū)及其下白質(zhì)）受損基底神經(jīng)節(jié)、丘腦、腦干、小腦血流↑發(fā)病機制1發(fā)病大腦大動脈分布大腦中動脈大腦前動脈大腦后動脈大腦大動脈分布大腦中動脈大腦前動脈大腦后動脈發(fā)病機制1腦血流改變

缺氧為急性完全性丘腦、腦干受損

大腦皮層、甚至其他器官不發(fā)生缺血損傷發(fā)病機制1腦血流改變?nèi)毖鯙榧毙酝耆郧鹉X發(fā)病機制——腦血流改變發(fā)病機制——腦血流改變

選擇性易損區(qū)（selectivevulnerability)腦組織內(nèi)在特性不同而具有對損害特有的高危性

足月兒

早產(chǎn)兒大腦矢狀旁區(qū)腦組織腦室周圍的白質(zhì)區(qū)選擇性易損區(qū)（selectivevulnerabi矢狀旁區(qū)損傷圖解矢狀旁區(qū)損傷圖解發(fā)病機制2腦血流改變

腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙缺氧、高碳酸血癥腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙壓力被動性腦血流血壓高

血壓低腦血流過度灌注腦血流減少

顱內(nèi)出血缺血性腦損傷發(fā)病機制2腦血流改變腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙缺氧、高碳發(fā)病機制3腦組織代謝改變?nèi)毖跄X組織無氧酵解↑組織中乳酸堆積能量產(chǎn)生↓↓能量衰竭鈉鉀泵功能不足Ca2+通道開啟異常氧自由基損傷興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性發(fā)病機制3腦組織代謝改變?nèi)毖跄X組織無氧酵解↑組織中乳酸堆積細胞膜上鈉鉀泵功能不足Na+、水進入細胞內(nèi)細胞源性腦水腫細胞膜上鈉鉀泵功能不足Na+、水進入細胞內(nèi)細胞源性腦水腫腦細胞損傷受Ca2+調(diào)節(jié)的酶被激活磷脂酶激活蛋白酶激活腦細胞完整性及通透性破壞Ca2+通道開啟異常Ca2+內(nèi)流Ca2+通道開啟異常腦細胞損傷受Ca2+調(diào)節(jié)的酶被激活磷脂酶激活蛋白酶激活腦細胞氧自由基損傷ATPADPAMP腺苷次黃嘌呤黃嘌呤脫氫酶Ca+蛋白水解酶次黃嘌呤氧化酶缺氧缺血再灌注尿酸+O2-O2Ca+蛋白水解酶次黃嘌呤氧化酶缺氧缺血再灌注尿酸+O2-O2興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性Na+、Ca2+內(nèi)流突觸后谷氨酸受體激活突觸間隙內(nèi)谷氨酸↑突觸前神經(jīng)元釋放興奮性氨基酸-谷氨酸↑突觸后谷氨酸回攝↓能量持續(xù)衰竭凋亡細胞水腫壞死興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性Na+、Ca2+內(nèi)流突觸后谷氨酸受

病理學改變病變的范圍和分布主要取決于損傷時腦成熟度、嚴重程度及持續(xù)時間腦水腫：早期主要病理改變選擇性神經(jīng)元死亡及梗死：足月兒主要病變在腦灰質(zhì)出血早產(chǎn)兒主要表現(xiàn)為腦室周圍白質(zhì)軟化和腦室周圍管膜下-腦室內(nèi)出血病理學改變腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）新生兒缺氧缺血性腦病最新版本課件新生兒缺氧缺血性腦病最新版本課件新生兒缺氧缺血性腦病最新版本課件新生兒缺氧缺血性腦病最新版本課件取決于缺氧持續(xù)時間和嚴重程度根據(jù)意識、肌張力、原始反射改變、有無驚厥、病程及預后等，分為輕、中、重三度

臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)窒息后出現(xiàn)異常神經(jīng)癥狀（意識障礙、肌張力改變、原始反射異常），嚴重者伴腦干功能（瞳孔、眼球震顫、呼吸節(jié)律、驚厥）障礙，即可作出臨床診斷。（一）生后12小時內(nèi)：1、意識障礙：如過度興奮（肢體顫抖、睜眼時間長、凝視等）、嗜睡、昏睡甚至昏迷；2、肌張力改變：如張力減弱、松軟；3、擁抱及吸吮反射異常：擁抱反射過分活躍、減弱或消失、吸吮反射減弱或消失；（二）病情較重時有驚厥或頻繁發(fā)作驚厥、因腦水腫出現(xiàn)囟門張力較高。（三）重癥病例可出現(xiàn)腦干癥狀，如呼吸節(jié)律不齊、呼吸減慢、呼吸暫停等中樞呼吸衰竭，瞳孔縮小或擴大，對光反射遲鈍，甚至消失，部分患兒眼球震顫臨床表現(xiàn)窒息后出現(xiàn)異常神經(jīng)癥狀（意識表1新生兒缺氧缺血性腦病臨床診斷分度表1新生兒缺氧缺血性腦病臨床診斷分度輔助檢查血清肌酸磷酸激酶同工酶神經(jīng)元特異性烯醇化酶腰穿B超CT掃描（MRI）核磁共振氫質(zhì)子磁共振波譜（1HMRS）

腦電圖輔助檢查血清肌酸磷酸激酶同工酶血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatinekinase，CPK－BB）

正常值<10U/L，腦組織受損時升高神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specificenolase，NSE）

正常值<6ug/L，神經(jīng)元受損時血漿中此酶活性升高

輔助檢查血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatinekinase，CP

腰穿

無圍生期窒息史，需要排除其他疾病引起的腦病時進行，應行腦脊液常規(guī)、生化及腦特異性肌酸激酶檢測腰穿無圍生期窒息史，

輔助檢查

顱腦超聲對基底神經(jīng)節(jié)、腦室及其周圍出血具有較高的敏感性CT檢查有助于了解顱內(nèi)出血類型和范圍，對預后判斷有一定的參考價值。最適宜檢查時間為生后2-5天。核磁共振

能清晰顯示顱后窩及腦干等B超和CT不易探及部位病變的特點，對HIE病變性質(zhì)與程度評價方面優(yōu)于CT。

輔助檢查

顱腦超聲對基底神經(jīng)節(jié)、腦室及其周圍出血具有較輔助檢查--腦電圖檢查

在HIE的早期診斷及預后判斷中起一定作用;24小時動態(tài)腦電圖，更能提高其臨床應用價值;表現(xiàn)以背景活動異常為主，以低電壓，等電位和爆發(fā)抑制為最多見。生后１周內(nèi)腦電圖異常程度與臨床分度基本一致，2～3周后腦電圖仍無顯著好轉，對判斷預后有一定意義。輔助檢查--腦電圖檢查在HIE的早期診斷及預后判斷中起一定作氫質(zhì)子磁共振波譜（HMRS）在活體上直接檢測腦內(nèi)代謝產(chǎn)物的變化有助于早產(chǎn)和足月兒腦損傷的早期診斷新生兒缺氧缺血性腦病最新版本課件1、有明確的可導致胎兒宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科病史，以及嚴重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)（胎心<100次，持續(xù)5min以上和(或)羊水Ⅲ度污染），或在分娩過程中有明顯窒息史2、出生時有重度窒息，指Apgar評分1min≤3分,并延續(xù)至5min時仍≤5分；或出生時臍動脈血氣pH≤7

足月兒HIE診斷標準1、有明確的可導致胎兒宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科病史，以及嚴重的胎3、出生后不久出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并持續(xù)24h以上4、排除電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)出血和產(chǎn)傷等原因引起的抽搐，以及宮內(nèi)感染、遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷確診同時具備以上4條擬診病例第4條暫不能確定者目前尚無早產(chǎn)兒HIE診斷標準！

3、出生后不久出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并持續(xù)24h以上確診治療治療原則早期治療、綜合治療、分階段治療1、生后3日的治療：“三支持、三對癥”治療三項支持治療中心維持良好的通氣功能關鍵措施維持腦和全身良好的血液灌注維持血糖正常高值三項支持治療（1）維持良好的通氣功能—支持療法的中心保持PaO2>60～80mmHgPaCO2和pH在正常范圍避免PaO2過高或PaCO2過低支持治療1（1）維持良好的通氣功能支持治療1支持療法生后三天內(nèi)

治療（一）維持良好的通氣換氣功能，保持血氣和pH在正常范圍。支持療法生后三天內(nèi)

治療（一）維持良好的通氣換氣功能（2）維持腦和全身良好的血液灌注—支持療法的關鍵措施避免腦灌注過低或過高低血壓可用多巴胺，從小劑量開始可同時加用多巴酚丁胺支持治療2（2）維持腦和全身良好的血液灌注支持治療2（3）維持血糖在正常高值（4.16～5.55mmol/L，75～100mg/dl）—保持神經(jīng)細胞代謝所需能源輸糖速率通常為6～8mg／(kg·min)監(jiān)測血糖根據(jù)血糖值調(diào)整輸糖速率支持治療3（3