直立性蛋白尿-課件

體位性蛋白尿北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科姚勇2019年11月·鄭州體位性蛋白尿北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科1直立性暫時(shí)性持續(xù)性臨床表現(xiàn)形式蛋白尿的分類直立性暫時(shí)性持續(xù)性臨床表現(xiàn)形式2蛋白尿的分類來源不同小球性小管性分泌性溢出性蛋白尿的分類來源不同小球性小管性分泌性溢出性3體位性蛋白尿

orthostaticproteinuria■又稱“姿勢(shì)性蛋白尿”：

1935年由Ulzmann等率先描述(OrthostaticproteinuriainTheKidneyinHealthandDisease.1935)■是一種僅發(fā)生于直立位時(shí)（靜立或行走、運(yùn)動(dòng)）的蛋白尿，而臥床后尿蛋白消失的臨床狀態(tài)。體位性蛋白尿

orthostaticproteinuria4體位性蛋白尿*DD：一過性蛋白尿：a.生理狀況-

劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、暴露于極度寒冷中等b.病理狀況-

發(fā)熱、充血性心力衰竭、腹部手術(shù)、應(yīng)用腎上腺素等上述情況約在一過性蛋白尿中占10%【MiltényiM.Urinaryproteinexcretioninhealthychildren.ClinNephrol1979】

體位性蛋白尿*DD：一過性蛋白尿：5

■兒童體位性蛋白尿的發(fā)病狀態(tài)：確切不詳，并非少見（學(xué)齡期兒童中存在著相當(dāng)比例）■調(diào)查資料顯示：①在校青少年約10%有蛋白尿，其中50%～60%與體位性相關(guān)

【MiltényiM.Urinaryproteinexcretioninhealthychildren.ClinNephrol1979】

在青春期蛋白尿兒童中更可能占到75%【Dodgeetal.Proteinuriaandhematuriainschoolchildren.JPediatr1976】②正常青春期兒童中體位性蛋白尿檢出率約2~5%；

10至20歲間檢出率逐年減少，30歲后極少見到

【W(wǎng)estCD.Asymptomatichematuriaandproteinuriainchildren.JPediatr1976】■兒童體位性蛋白尿的發(fā)病狀態(tài)：6

正常的變異假說腎小球異常假說

血液動(dòng)力學(xué)異常假說體位性蛋白尿發(fā)病機(jī)制正常的變異假說腎小球異常假說7體位性蛋白尿患者尿蛋白>150mg/d

屬于正常人的變異現(xiàn)象體位性蛋白尿如同正常尿中蛋白一樣以白蛋白為主FreyFJ,etal.Lancet,1979正常尿蛋白定量同樣表現(xiàn)有體位性增高現(xiàn)象正常變異假說*在20%正常人群志愿者中觀察到，直立位可增加尿蛋白排出，但全天總尿蛋白排出量正常?！綧ahurkarSD,etal.BMJ,1975;1:712-714】*對(duì)116名正常青春期志愿者：Upro/Ucr顯示直立位明顯高于平臥位

【HouserMT,etal.JPediatr,1986;109:556-561】體位性蛋白尿患者尿蛋白>150mg/d

屬于正常人的變異現(xiàn)象8體位性蛋白尿發(fā)生與其存在腎小球形態(tài)結(jié)構(gòu)的異常有關(guān)

【PediatrNephrol1990】有關(guān)于體位性蛋白尿腎臟病理改變的報(bào)道

總體呈現(xiàn)部分患者腎組織存在輕微病理改變

腎小球異常假說見有以體位性蛋白尿?yàn)槭装l(fā)表現(xiàn)的FSGS病例報(bào)道

【BernsJS,etal.ClinPediatr1986】體位性蛋白尿發(fā)生與其存在有關(guān)于體位性蛋白尿腎臟病理改變的報(bào)道9直立狀態(tài)下可引起腎內(nèi)血液動(dòng)力學(xué)變化而改變腎臟的生理狀態(tài)柱前脊凸位→腹腔壓力增高（腎靜脈淤血）→腎臟血流量降低（血管緊張素II激活）→出球小動(dòng)脈阻力增加→腎小球蛋白濾過增加，→引發(fā)蛋白尿。血液動(dòng)力學(xué)異常假說直立狀態(tài)下可引起腎內(nèi)血液動(dòng)力學(xué)變化柱前脊凸位→腹腔壓力增高（10體位性蛋白尿患者較正常對(duì)照存在腎血流和GFR下降以及腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)增加【RobinsonRR,etal.JClinInvest1963】a.大鼠部分腎靜脈梗阻→GFR明顯減少、出球小動(dòng)脈阻力增加尿蛋白排出量較梗阻前增加15倍；b.可為血管緊張素II阻滯劑(ACEI)糾正。【YoshikaT,etal.KidneyInt,1986】ACEI治療后24小時(shí)尿蛋白排出量明顯減少，乃至恢復(fù)正常

【HaTS.PediatrNephrol,2019】血液動(dòng)力學(xué)異常假說Robinson等觀察到即使在臥床狀態(tài)下體位性蛋白尿患者尿蛋白排出量仍稍高于正常對(duì)照，

【RobinsonRRetal.JLabClinMed,1964】

說明除直立位血流動(dòng)力學(xué)因素外仍有他因作用。體位性蛋白尿患者較正常對(duì)照存在a.大鼠部分腎靜11直立位改變了腎臟的血液動(dòng)力學(xué)AddYourText腎局部AII腎靜脈高壓輕微病理改變腎局部AII腎靜脈高壓輕微病理改變↑↑

體位性蛋白尿

“多因素假說”直立位改變了腎臟的血液動(dòng)力學(xué)AddYourText腎局部12功能性原因腎小球疾病早期腎小球疾病恢復(fù)期體位性蛋白尿的病因ClinPediatr1986EurJVascEndovascSurg,2019

AnnInternMed1957功能性腎小球疾病早期腎小球疾病恢復(fù)期體位性蛋白尿的病13

■體位性蛋白尿的臨床特點(diǎn)

特點(diǎn)一：本癥主要見于學(xué)齡兒童，尤以青春期為著。國內(nèi)外報(bào)道：患病年齡以10~16歲為多（青春期快速生長發(fā)育）北大醫(yī)院：體位性蛋白尿患兒108例的臨床分析顯示:平均年齡10.9歲（6～17歲）男童稍高于女童（M:F=1.2:1）

【張敬京,楊霽云.中華兒科雜志,2019】■體位性蛋白尿的臨床特點(diǎn)特點(diǎn)一：本癥主要見于學(xué)齡兒童14

■體位性蛋白尿的臨床特點(diǎn)特點(diǎn)二：臨床為“無癥狀性”，可歸孤立性蛋白尿范疇。通常無水腫、高血壓、腎功能異常等癥狀。臨床常因尿篩查、體檢、手術(shù)或非腎臟疾病住院后常規(guī)尿檢等發(fā)現(xiàn)■體位性蛋白尿的臨床特點(diǎn)特點(diǎn)二：臨床為“無癥狀性”，15

■體位性蛋白尿的臨床特點(diǎn)特點(diǎn)三：臨床多數(shù)的體位性蛋白尿的兒童其直立試驗(yàn)陽性呈現(xiàn)“暫時(shí)性”狀態(tài)；部分呈現(xiàn)“持續(xù)、可重復(fù)性”特點(diǎn)，較長時(shí)間內(nèi)表現(xiàn)與體位相關(guān)的蛋白尿發(fā)生。

【VehaskariVM.ArchivesofDiseaseinChildhood,1982】

■體位性蛋白尿的臨床特點(diǎn)特點(diǎn)三：16

■體位性蛋白尿的臨床特點(diǎn)

特點(diǎn)四：直立位尿蛋白排出量增加特征表現(xiàn)：晨起尿蛋白陰性，直立后陽性（可+~4+不等）a.脊柱前凸位和運(yùn)動(dòng)可以加重蛋白尿程度b.在持續(xù)臥位半小時(shí)以上后留尿檢測(cè)，其蛋白尿可陰轉(zhuǎn)；c.24小時(shí)尿蛋白定量通常500mg左右，極少>1g/d；d.白天尿蛋白定量明顯超出夜尿蛋白定量（>3~4倍）

【VehaskariVM.ArchivesofDiseaseinChildhood,1982】【評(píng)價(jià)】國內(nèi)患兒臨床上24小時(shí)尿蛋白定量在正常范圍者并非少見■體位性蛋白尿的臨床特點(diǎn)特點(diǎn)四：直立位尿蛋白排出17

■體位性蛋白尿的臨床特點(diǎn)

特點(diǎn)五：體位性蛋白尿的成分以白蛋白為主，呈現(xiàn)選擇性正常人安靜狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)后與體位性蛋白尿者脊柱前凸后的尿蛋白對(duì)照觀察顯示：運(yùn)動(dòng)后和直立后尿蛋白排出量明顯高于正常人組；b.尿中白蛋白與球蛋白比值：體位性蛋白尿組為1.75>>運(yùn)動(dòng)組的1.1>>安靜組的0.4

支持體位性蛋白尿時(shí)所排出尿蛋白以白蛋白成分為主導(dǎo)

【E.McKAY,etal.JofClinInvest,1962】選擇性蛋白尿指數(shù)SPI(selectiveproteinindex)=γglo/AlbSPI＜0.1高選擇性；SPI0.1～0.2一般選擇性；SPI＞0.2非選擇性差orAlb＞75%~80%■體位性蛋白尿的臨床特點(diǎn)特點(diǎn)五：體位性蛋白尿的成分以18

■體位性蛋白尿的臨床特點(diǎn)特點(diǎn)五：體位性蛋白尿的成分以白蛋白為主，呈現(xiàn)選擇性*體位性因素（直立）可使蛋白尿的選擇性有所降低：

直立后尿不但蛋白定量增加，且尿蛋白成分也發(fā)生改變，其中大分子蛋白(γ球蛋白)成分較直立前增加【ShintakuN,etal.PediatrNephrol,1990.&MEkim,etal.NephrolDialTransplant,2019.&許家琪等.臨床檢驗(yàn)雜志,2019】目前尿蛋白選擇性測(cè)定的最敏感的方法：尿十二烷基硫酸鈉聚丙烯酰胺凝膠電泳(SDS)【評(píng)價(jià)】直立位或運(yùn)動(dòng)最終并未影響其選擇性蛋白尿的性質(zhì)。大分子蛋白明顯增多的現(xiàn)象常見于感染后留尿和有原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球疾既往病史的患兒。■體位性蛋白尿的臨床特點(diǎn)特點(diǎn)五：體位性蛋白尿的成分19

■體位性蛋白尿的診斷

診斷方法：直立試驗(yàn)【直立前后尿蛋白檢測(cè)(尿蛋白定性或尿pro/cr比)】具體方法如下：通常為清晨起床即刻留取晨尿（直立前標(biāo)本），送檢尿蛋白直立至少60分鐘以上留取第二次尿（直立后標(biāo)本），送檢尿蛋白結(jié)果評(píng)價(jià)：①直立前標(biāo)本尿蛋白呈陰性或尿蛋白/肌酐比<30mg/mmol時(shí)a.當(dāng)直立后標(biāo)本尿蛋白≥+或尿蛋白/肌酐比>30mg/mmol，即為直立試驗(yàn)陽性，支持診斷體位性蛋白尿b.直立后標(biāo)本尿蛋白呈陰性，示直立試驗(yàn)陰性，不支持體位性蛋白尿

【MonicaRagazzi,etal.PediatrNephrol,2019】②直立前標(biāo)本尿蛋白已呈陽性，不支持體位性蛋白尿

■體位性蛋白尿的診斷診斷方法：直立試驗(yàn)【直立前后尿蛋20

■體位性蛋白尿的診斷【說明】①檢查前準(zhǔn)備，應(yīng)令患兒睡前排空膀胱后臥床且不起夜；②晨尿≠晨起后第一次排尿，而是嚴(yán)格地起床后即留取的尿樣；③誘發(fā)方式（部分患兒脊柱前凸位不耐受）④在診斷功能性體位性蛋白尿時(shí)，臨床一定要除外存在各種原發(fā)或繼發(fā)性腎臟疾病、高血壓、糖尿病等，對(duì)于有腎炎、腎病以及可累及腎臟的全身性疾病既往史者，更應(yīng)慎重。兒科臨床診斷體位性蛋白尿中應(yīng)注意的事項(xiàng)：■體位性蛋白尿的診斷【說明】兒科臨床診斷體位性蛋白21

■體位性蛋白尿的治療

對(duì)癥治療：沒有比平臥更好的治療對(duì)因治療：功能性病因最多見，多無需藥物一般性處理：避免劇烈運(yùn)動(dòng)或過度勞累正常飲食、生活定期晨尿檢測(cè)【強(qiáng)調(diào)】檢查也是一種治療■體位性蛋白尿的治療對(duì)癥治療：沒有比平臥更好的治療22

■體位性蛋白尿的預(yù)后

體位性蛋白尿的長期預(yù)后良好

成人的資料*Thompson等對(duì)伴體位性蛋白尿青年人的前瞻性動(dòng)態(tài)觀察顯示10年后未見有發(fā)展至腎小球疾病的病例【ThompsonAL,etal.AnnInternMed,1970】

*Springberg等對(duì)43例未經(jīng)治療的體位性蛋白尿患者長達(dá)20年的隨訪中，83%完全自愈，且無一例發(fā)生腎小球疾病

【SpringbergPD,etal.AnnInternMed,1982】兒童的報(bào)道*Urizar等6年的隨訪觀察未見有腎實(shí)質(zhì)病變、高血壓以及腎功能異常者

【UrizarRE,etal.AmJClinPathol,1974】■體位性蛋白尿的預(yù)后23

■“有趣”的病例：

Devarajan.JAmSocNephrol.1993;4:36-39MechanismsofOrthostaticProteinuria:LessonsfromatransplantDonor.母親【40歲】兒子【12歲】

（后尿道瓣膜致VUR-CRF）母：術(shù)前6個(gè)月內(nèi)三次24小時(shí)尿蛋白定量500-600mg（白天>300mg,晚間臥位<100mg），呈現(xiàn)體位性蛋白尿。腎功能及超聲、血壓、IVP均正常。

供腎術(shù)后蛋白尿消失，24小時(shí)Upro140mg。子：尿常規(guī)正常。？？？捐腎■“有趣”的病例：24

■胡桃夾現(xiàn)象：是功能性體位性蛋白尿最常見的原因來自歐、亞報(bào)道顯示：

約70%～75%的體位性蛋白尿由胡桃夾綜合征所致

ShintakuN,etal.PediatrNephrol,1990ChoBS,etal.NephrolDialTansplant,2019MonicaRagazzi,etal.PediatrNephrol,2019胡桃夾現(xiàn)象與體位性蛋白尿■胡桃夾現(xiàn)象：胡桃夾現(xiàn)象與體位性蛋白尿25

■胡桃夾現(xiàn)象（nutcrackerphenomenon）a.胡桃夾現(xiàn)象見于1972年由Schepper等最早提出b.胡桃夾現(xiàn)象實(shí)質(zhì)：

左腎靜脈壓迫(leftrenalveinentrapment)

→左腎靜脈擴(kuò)張

→左腎靜脈高壓c.胡桃夾現(xiàn)象可見于正常兒童中(5.8%～7.5%)【ShintakuN,etal.PediatrNephrol,1990.&康健等.中華兒科雜志,2019】

■胡桃夾現(xiàn)象a.胡桃夾現(xiàn)象見于1972年由Schep26胡桃夾現(xiàn)象圖示胡桃夾現(xiàn)象圖示27BECDA彩色超聲波超聲DopplerCT螺旋/三維成像LRV造影+測(cè)壓力

MRI胡桃夾現(xiàn)象de診斷方法臨檢BECDA彩色超聲波超聲DopplerCTLRV造影M28

■胡桃夾現(xiàn)象的診斷說明1

金標(biāo)準(zhǔn)=左腎靜脈造影+壓力檢測(cè)（即左腎靜脈夾角段狹窄+左腎靜脈與下腔靜脈壓差>3mmHg）最普遍采用的診斷方法=彩色超聲/+Doppler公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①擴(kuò)張?zhí)幣c狹窄處內(nèi)經(jīng)的比值PA>3~5（PA>5時(shí)，特異性89%,敏感性69%）②狹窄處與擴(kuò)張?zhí)幯鞣逅俣鹊谋戎礟V>2~5（PV>5時(shí)，特異性90%,敏感性80%）——聯(lián)合診斷敏感性90%，特異性100%【KimSH,etal.Radiology,2019】我國兒科診斷標(biāo)準(zhǔn)：臥位PA>3，或直立20分鐘后PA>4?！龊見A現(xiàn)象的診斷說明1金標(biāo)準(zhǔn)=左腎靜脈造影+壓力檢29■胡桃夾現(xiàn)象的診斷說明2近年Shin等提出的觀點(diǎn)：

對(duì)經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)有左腎靜脈擴(kuò)張者：在僅有影像學(xué)證據(jù)而無相應(yīng)臨床癥狀表現(xiàn)時(shí)，稱之為胡桃夾現(xiàn)象（或左腎靜脈擴(kuò)張）；b.當(dāng)出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀表現(xiàn)時(shí)，則稱之為胡桃夾綜合征（或左腎靜脈擴(kuò)張癥）

【ShinJI,etal.NephrolDialTransplant,2019】■胡桃夾現(xiàn)象的診斷說明2近年Shin等提出的觀點(diǎn)：30胡桃夾現(xiàn)象與體位性蛋白尿■胡桃夾綜合征的臨床表現(xiàn)非腎小球源性血尿*體位性蛋白尿腰腹區(qū)疼痛不適疲勞綜合征男性左精索V曲張女性盆腔V瘀血綜合征a.1990年Shintaku等提出胡桃夾現(xiàn)象可能是兒童體位性蛋白尿的原因之一【ShintakuN,etal.PediatrNephrol,1990】b.北大醫(yī)院于1993年在國內(nèi)首先發(fā)表了胡桃夾現(xiàn)象伴發(fā)直立性蛋白尿16例兒童病例報(bào)道【田紹榮等.中華物理醫(yī)學(xué)雜志,1993】c.2019年Lee等借助雙側(cè)輸尿管插管和核磁影像學(xué)技術(shù)證實(shí)了胡桃夾現(xiàn)象是產(chǎn)生兒童體位性蛋白尿的病因之一（即直立位左腎靜脈受壓顯著導(dǎo)致左腎充血引發(fā)左腎排出明顯尿蛋白）

【LeeSJ,etal.PediatrNephrol,2019】胡桃夾現(xiàn)象與體位性蛋白尿■胡桃夾綜合征的臨床表現(xiàn)非腎小球源31

■胡桃夾現(xiàn)象引發(fā)蛋白尿的機(jī)制

——與體位性蛋白尿的機(jī)制十分相似推斷：直立或脊柱前凸位時(shí)內(nèi)臟下垂、腹腔壓力↑腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈之間的夾角變小左腎靜脈受壓（左腎靜脈高壓）左腎臟淤血（腎小球毛細(xì)血管通透性增加）蛋白尿【ShintakuN,etal.PediatrNephrol,1990&楊霽云.中國實(shí)用兒科雜志,2019】b.證據(jù)：腎靜脈受壓的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)：大鼠單側(cè)腎靜脈夾持可明顯增加尿蛋白的排出量【YoshikaT.KidneyInt,1986】]■胡桃夾現(xiàn)象引發(fā)蛋白尿的機(jī)制推斷：b.證據(jù)：32

■胡桃夾綜合征致體位性蛋白尿的臨床特點(diǎn)

特點(diǎn)一：主要見于學(xué)齡兒童，尤以青春期、體型瘦長為多

北大醫(yī)院的臨床分析顯示：1992-2019十年間確診胡桃夾現(xiàn)象的258例患兒其中體位性蛋白尿患兒108例平均年齡10.9歲（6～17歲），男童稍高于女童（M:F=1.2:1），往往有短期內(nèi)身高迅速增長,呈瘦長體型(BMI<18)部分還伴有直立調(diào)節(jié)障礙。

【張敬京,楊霽云.中華兒科雜志,2019】■胡桃夾綜合征致體位性蛋白尿的臨床特點(diǎn)特點(diǎn)一：主要見33

■胡桃夾綜合征致體位性蛋白尿的臨床特點(diǎn)

特點(diǎn)二：直立導(dǎo)致尿蛋白定量增加，且尿蛋白成分的變化資料1：

許家琪,張龍江.尿SDS鑒別直立性蛋白尿.臨床檢驗(yàn)雜志,20191，Objects：7例患兒，原因不明體位性蛋白尿（4月～8年）B超：3例患者胡桃夾現(xiàn)象（+）,4例患者胡桃夾現(xiàn)象（-）。2，Method：尿SDS3，Results：a.胡桃夾陽性患者(n=3例)尿蛋白經(jīng)電泳：

直立前均呈兩條細(xì)小中、小分子帶,直立后均呈4～5條帶(中分子帶顯著增粗+增加2～3條高分子帶)其中一條高分子帶顯著粗,著色深,位置高,疑為巨球蛋白帶。b.胡桃夾陰性患者(n=4例)

直立前、后蛋白帶均無變化,直立后僅蛋白量增加。(2例腎穿證實(shí)腎炎,2例為運(yùn)動(dòng)性蛋白尿)■胡桃夾綜合征致體位性蛋白尿的臨床特點(diǎn)特點(diǎn)二：直立導(dǎo)34

■胡桃夾綜合征致體位性蛋白尿的臨床特點(diǎn)

特點(diǎn)二：直立導(dǎo)致尿蛋白定量增加，且尿蛋白成分的變化資料2：北大醫(yī)院1，Objects：26例患兒，NCP+體位性蛋白尿（男6女20，5.8～17=12歲）其中：確診/可疑Kid-Dis史陽性3例，陰性23例2，Method：直立后尿SDS3，Results：小分子%Alb%大分子%a.allcases1.92±9.02％88.84±14.26％9.23±10.39％bKid-Dis(-)0.11±0.4%

92.8±8.4%7.1±8.4%cKid-Dis(+)15.8±26.2%58.7±15.1%25.6±11.2%【評(píng)價(jià)】不論體位形式（直立位或運(yùn)動(dòng)），最終并未影響其選擇性蛋白尿的性質(zhì)。大分子蛋白增多的現(xiàn)象常見于感染后留尿和有腎小球疾既往病史的患兒?！龊見A綜合征致體位性蛋白尿的臨床特點(diǎn)特點(diǎn)二：直立導(dǎo)35

■胡桃夾綜合征致體位性蛋白尿的臨床特點(diǎn)

特點(diǎn)三：臨床癥狀與體征a.體位性蛋白尿本身仍屬孤立性蛋白尿（無癥狀）b.臨床可呈現(xiàn)胡桃夾綜合征的其他臨床表現(xiàn)，如疲勞乏力、腰腹不適或疼痛以及男童左精索靜脈曲張c.部分伴發(fā)與體位相關(guān)的其他病癥：直立調(diào)節(jié)障礙d.通常不會(huì)合并血尿。■胡桃夾綜合征致體位性蛋白尿的臨床特點(diǎn)特點(diǎn)三：臨36

■診斷方面a.胡桃夾現(xiàn)象診斷b.伴胡桃夾現(xiàn)象的體位性蛋白尿

即使尿蛋白排出量較少，呈現(xiàn)高選擇性蛋白尿，

——不宜過早判定胡桃夾現(xiàn)象即是病因尤其對(duì)原有或可疑腎小球疾病史的患兒

在腎小球疾病中合并胡桃夾現(xiàn)象的發(fā)生率遠(yuǎn)高于正常人群北大醫(yī)院的觀察顯示：胡桃夾現(xiàn)象在腎小球疾病患兒中經(jīng)彩超檢查的檢出率可達(dá)21.4%至33.3%

【康健等.中華兒科雜志,2019.&張敬京,楊霽云.中華兒科雜志,2019.】■診斷方面在腎小球疾病中合并胡桃夾現(xiàn)象的發(fā)生率遠(yuǎn)高于37胡桃夾現(xiàn)象與體位性蛋白尿■治療方面a.內(nèi)科：應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)

Ha等報(bào)道使用alacepril25mg/d治療1例10歲女童（LRV擴(kuò)張癥+體位性蛋白尿）結(jié)果用藥4個(gè)月后24小時(shí)尿蛋白排出量恢復(fù)正常。b.外科：采用左腎靜脈移置術(shù)、支架、自體移植等

對(duì)于因胡桃夾現(xiàn)象導(dǎo)致持續(xù)存在的體位性蛋白尿，一旦左腎靜脈擴(kuò)張解除，體位性蛋白尿即可得以緩解【HaTS,etal.PediatrNephrol,2019;21:1765–1768】胡桃夾現(xiàn)象與體位性蛋白尿■治療方面a.內(nèi)科：應(yīng)用血管緊張38胡桃夾現(xiàn)象與體位性蛋白尿■綜上所述：

a.絕大多數(shù)體位性蛋白尿的長期預(yù)后良好但臨床仍應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待

b.可能為某些腎臟疾病的早期表現(xiàn)應(yīng)加強(qiáng)隨訪及動(dòng)態(tài)觀察蛋白尿變化

c.轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性蛋白尿時(shí)進(jìn)一步檢查（包括腎活檢）

謹(jǐn)防遺漏腎實(shí)質(zhì)病變胡桃夾現(xiàn)象與體位性蛋白尿■綜上所述：39正值金秋葉紅時(shí)，京城處處見繽紛謝謝正值金秋葉紅時(shí)，京城處處見繽紛謝謝40體位性蛋白尿北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科姚勇2019年11月·鄭州體位性蛋白尿北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科41直立性暫時(shí)性持續(xù)性臨床表現(xiàn)形式蛋白尿的分類直立性暫時(shí)性持續(xù)性臨床表現(xiàn)形式42蛋白尿的分類來源不同小球性小管性分泌性溢出性蛋白尿的分類來源不同小球性小管性分泌性溢出性43體位性蛋白尿

orthostaticproteinuria■又稱“姿勢(shì)性蛋白尿”：

1935年由Ulzmann等率先描述(OrthostaticproteinuriainTheKidneyinHealthandDisease.1935)■是一種僅發(fā)生于直立位時(shí)（靜立或行走、運(yùn)動(dòng)）的蛋白尿，而臥床后尿蛋白消失的臨床狀態(tài)。體位性蛋白尿

orthostaticproteinuria44體位性蛋白尿*DD：一過性蛋白尿：a.生理狀況-

劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、暴露于極度寒冷中等b.病理狀況-

發(fā)熱、充血性心力衰竭、腹部手術(shù)、應(yīng)用腎上腺素等上述情況約在一過性蛋白尿中占10%【MiltényiM.Urinaryproteinexcretioninhealthychildren.ClinNephrol1979】

體位性蛋白尿*DD：一過性蛋白尿：45

■兒童體位性蛋白尿的發(fā)病狀態(tài)：確切不詳，并非少見（學(xué)齡期兒童中存在著相當(dāng)比例）■調(diào)查資料顯示：①在校青少年約10%有蛋白尿，其中50%～60%與體位性相關(guān)

【MiltényiM.Urinaryproteinexcretioninhealthychildren.ClinNephrol1979】

在青春期蛋白尿兒童中更可能占到75%【Dodgeetal.Proteinuriaandhematuriainschoolchildren.JPediatr1976】②正常青春期兒童中體位性蛋白尿檢出率約2~5%；

10至20歲間檢出率逐年減少，30歲后極少見到

【W(wǎng)estCD.Asymptomatichematuriaandproteinuriainchildren.JPediatr1976】■兒童體位性蛋白尿的發(fā)病狀態(tài)：46

正常的變異假說腎小球異常假說

血液動(dòng)力學(xué)異常假說體位性蛋白尿發(fā)病機(jī)制正常的變異假說腎小球異常假說47體位性蛋白尿患者尿蛋白>150mg/d

屬于正常人的變異現(xiàn)象體位性蛋白尿如同正常尿中蛋白一樣以白蛋白為主FreyFJ,etal.Lancet,1979正常尿蛋白定量同樣表現(xiàn)有體位性增高現(xiàn)象正常變異假說*在20%正常人群志愿者中觀察到，直立位可增加尿蛋白排出，但全天總尿蛋白排出量正常。【MahurkarSD,etal.BMJ,1975;1:712-714】*對(duì)116名正常青春期志愿者：Upro/Ucr顯示直立位明顯高于平臥位

【HouserMT,etal.JPediatr,1986;109:556-561】體位性蛋白尿患者尿蛋白>150mg/d

屬于正常人的變異現(xiàn)象48體位性蛋白尿發(fā)生與其存在腎小球形態(tài)結(jié)構(gòu)的異常有關(guān)

【PediatrNephrol1990】有關(guān)于體位性蛋白尿腎臟病理改變的報(bào)道

總體呈現(xiàn)部分患者腎組織存在輕微病理改變

腎小球異常假說見有以體位性蛋白尿?yàn)槭装l(fā)表現(xiàn)的FSGS病例報(bào)道

【BernsJS,etal.ClinPediatr1986】體位性蛋白尿發(fā)生與其存在有關(guān)于體位性蛋白尿腎臟病理改變的報(bào)道49直立狀態(tài)下可引起腎內(nèi)血液動(dòng)力學(xué)變化而改變腎臟的生理狀態(tài)柱前脊凸位→腹腔壓力增高（腎靜脈淤血）→腎臟血流量降低（血管緊張素II激活）→出球小動(dòng)脈阻力增加→腎小球蛋白濾過增加，→引發(fā)蛋白尿。血液動(dòng)力學(xué)異常假說直立狀態(tài)下可引起腎內(nèi)血液動(dòng)力學(xué)變化柱前脊凸位→腹腔壓力增高（50體位性蛋白尿患者較正常對(duì)照存在腎血流和GFR下降以及腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)增加【RobinsonRR,etal.JClinInvest1963】a.大鼠部分腎靜脈梗阻→GFR明顯減少、出球小動(dòng)脈阻力增加尿蛋白排出量較梗阻前增加15倍；b.可為血管緊張素II阻滯劑(ACEI)糾正?！綴oshikaT,etal.KidneyInt,1986】ACEI治療后24小時(shí)尿蛋白排出量明顯減少，乃至恢復(fù)正常

【HaTS.PediatrNephrol,2019】血液動(dòng)力學(xué)異常假說Robinson等觀察到即使在臥床狀態(tài)下體位性蛋白尿患者尿蛋白排出量仍稍高于正常對(duì)照，

【RobinsonRRetal.JLabClinMed,1964】

說明除直立位血流動(dòng)力學(xué)因素外仍有他因作用。體位性蛋白尿患者較正常對(duì)照存在a.大鼠部分腎靜51直立位改變了腎臟的血液動(dòng)力學(xué)AddYourText腎局部AII腎靜脈高壓輕微病理改變腎局部AII腎靜脈高壓輕微病理改變↑↑

體位性蛋白尿

“多因素假說”直立位改變了腎臟的血液動(dòng)力學(xué)AddYourText腎局部52功能性原因腎小球疾病早期腎小球疾病恢復(fù)期體位性蛋白尿的病因ClinPediatr1986EurJVascEndovascSurg,2019

AnnInternMed1957功能性腎小球疾病早期腎小球疾病恢復(fù)期體位性蛋白尿的病53

■體位性蛋白尿的臨床特點(diǎn)

特點(diǎn)一：本癥主要見于學(xué)齡兒童，尤以青春期為著。國內(nèi)外報(bào)道：患病年齡以10~16歲為多（青春期快速生長發(fā)育）北大醫(yī)院：體位性蛋白尿患兒108例的臨床分析顯示:平均年齡10.9歲（6～17歲）男童稍高于女童（M:F=1.2:1）

【張敬京,楊霽云.中華兒科雜志,2019】■體位性蛋白尿的臨床特點(diǎn)特點(diǎn)一：本癥主要見于學(xué)齡兒童54

■體位性蛋白尿的臨床特點(diǎn)特點(diǎn)二：臨床為“無癥狀性”，可歸孤立性蛋白尿范疇。通常無水腫、高血壓、腎功能異常等癥狀。臨床常因尿篩查、體檢、手術(shù)或非腎臟疾病住院后常規(guī)尿檢等發(fā)現(xiàn)■體位性蛋白尿的臨床特點(diǎn)特點(diǎn)二：臨床為“無癥狀性”，55

■體位性蛋白尿的臨床特點(diǎn)特點(diǎn)三：臨床多數(shù)的體位性蛋白尿的兒童其直立試驗(yàn)陽性呈現(xiàn)“暫時(shí)性”狀態(tài)；部分呈現(xiàn)“持續(xù)、可重復(fù)性”特點(diǎn)，較長時(shí)間內(nèi)表現(xiàn)與體位相關(guān)的蛋白尿發(fā)生。

【VehaskariVM.ArchivesofDiseaseinChildhood,1982】

■體位性蛋白尿的臨床特點(diǎn)特點(diǎn)三：56

■體位性蛋白尿的臨床特點(diǎn)

特點(diǎn)四：直立位尿蛋白排出量增加特征表現(xiàn)：晨起尿蛋白陰性，直立后陽性（可+~4+不等）a.脊柱前凸位和運(yùn)動(dòng)可以加重蛋白尿程度b.在持續(xù)臥位半小時(shí)以上后留尿檢測(cè)，其蛋白尿可陰轉(zhuǎn)；c.24小時(shí)尿蛋白定量通常500mg左右，極少>1g/d；d.白天尿蛋白定量明顯超出夜尿蛋白定量（>3~4倍）

【VehaskariVM.ArchivesofDiseaseinChildhood,1982】【評(píng)價(jià)】國內(nèi)患兒臨床上24小時(shí)尿蛋白定量在正常范圍者并非少見■體位性蛋白尿的臨床特點(diǎn)特點(diǎn)四：直立位尿蛋白排出57

■體位性蛋白尿的臨床特點(diǎn)

特點(diǎn)五：體位性蛋白尿的成分以白蛋白為主，呈現(xiàn)選擇性正常人安靜狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)后與體位性蛋白尿者脊柱前凸后的尿蛋白對(duì)照觀察顯示：運(yùn)動(dòng)后和直立后尿蛋白排出量明顯高于正常人組；b.尿中白蛋白與球蛋白比值：體位性蛋白尿組為1.75>>運(yùn)動(dòng)組的1.1>>安靜組的0.4

支持體位性蛋白尿時(shí)所排出尿蛋白以白蛋白成分為主導(dǎo)

【E.McKAY,etal.JofClinInvest,1962】選擇性蛋白尿指數(shù)SPI(selectiveproteinindex)=γglo/AlbSPI＜0.1高選擇性；SPI0.1～0.2一般選擇性；SPI＞0.2非選擇性差orAlb＞75%~80%■體位性蛋白尿的臨床特點(diǎn)特點(diǎn)五：體位性蛋白尿的成分以58

■體位性蛋白尿的臨床特點(diǎn)特點(diǎn)五：體位性蛋白尿的成分以白蛋白為主，呈現(xiàn)選擇性*體位性因素（直立）可使蛋白尿的選擇性有所降低：

直立后尿不但蛋白定量增加，且尿蛋白成分也發(fā)生改變，其中大分子蛋白(γ球蛋白)成分較直立前增加【ShintakuN,etal.PediatrNephrol,1990.&MEkim,etal.NephrolDialTransplant,2019.&許家琪等.臨床檢驗(yàn)雜志,2019】目前尿蛋白選擇性測(cè)定的最敏感的方法：尿十二烷基硫酸鈉聚丙烯酰胺凝膠電泳(SDS)【評(píng)價(jià)】直立位或運(yùn)動(dòng)最終并未影響其選擇性蛋白尿的性質(zhì)。大分子蛋白明顯增多的現(xiàn)象常見于感染后留尿和有原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球疾既往病史的患兒。■體位性蛋白尿的臨床特點(diǎn)特點(diǎn)五：體位性蛋白尿的成分59

■體位性蛋白尿的診斷

診斷方法：直立試驗(yàn)【直立前后尿蛋白檢測(cè)(尿蛋白定性或尿pro/cr比)】具體方法如下：通常為清晨起床即刻留取晨尿（直立前標(biāo)本），送檢尿蛋白直立至少60分鐘以上留取第二次尿（直立后標(biāo)本），送檢尿蛋白結(jié)果評(píng)價(jià)：①直立前標(biāo)本尿蛋白呈陰性或尿蛋白/肌酐比<30mg/mmol時(shí)a.當(dāng)直立后標(biāo)本尿蛋白≥+或尿蛋白/肌酐比>30mg/mmol，即為直立試驗(yàn)陽性，支持診斷體位性蛋白尿b.直立后標(biāo)本尿蛋白呈陰性，示直立試驗(yàn)陰性，不支持體位性蛋白尿

【MonicaRagazzi,etal.PediatrNephrol,2019】②直立前標(biāo)本尿蛋白已呈陽性，不支持體位性蛋白尿

■體位性蛋白尿的診斷診斷方法：直立試驗(yàn)【直立前后尿蛋60

■體位性蛋白尿的診斷【說明】①檢查前準(zhǔn)備，應(yīng)令患兒睡前排空膀胱后臥床且不起夜；②晨尿≠晨起后第一次排尿，而是嚴(yán)格地起床后即留取的尿樣；③誘發(fā)方式（部分患兒脊柱前凸位不耐受）④在診斷功能性體位性蛋白尿時(shí)，臨床一定要除外存在各種原發(fā)或繼發(fā)性腎臟疾病、高血壓、糖尿病等，對(duì)于有腎炎、腎病以及可累及腎臟的全身性疾病既往史者，更應(yīng)慎重。兒科臨床診斷體位性蛋白尿中應(yīng)注意的事項(xiàng)：■體位性蛋白尿的診斷【說明】兒科臨床診斷體位性蛋白61

■體位性蛋白尿的治療

對(duì)癥治療：沒有比平臥更好的治療對(duì)因治療：功能性病因最多見，多無需藥物一般性處理：避免劇烈運(yùn)動(dòng)或過度勞累正常飲食、生活定期晨尿檢測(cè)【強(qiáng)調(diào)】檢查也是一種治療■體位性蛋白尿的治療對(duì)癥治療：沒有比平臥更好的治療62

■體位性蛋白尿的預(yù)后

體位性蛋白尿的長期預(yù)后良好

成人的資料*Thompson等對(duì)伴體位性蛋白尿青年人的前瞻性動(dòng)態(tài)觀察顯示10年后未見有發(fā)展至腎小球疾病的病例【ThompsonAL,etal.AnnInternMed,1970】

*Springberg等對(duì)43例未經(jīng)治療的體位性蛋白尿患者長達(dá)20年的隨訪中，83%完全自愈，且無一例發(fā)生腎小球疾病

【SpringbergPD,etal.AnnInternMed,1982】兒童的報(bào)道*Urizar等6年的隨訪觀察未見有腎實(shí)質(zhì)病變、高血壓以及腎功能異常者

【UrizarRE,etal.AmJClinPathol,1974】■體位性蛋白尿的預(yù)后63

■“有趣”的病例：

Devarajan.JAmSocNephrol.1993;4:36-39MechanismsofOrthostaticProteinuria:LessonsfromatransplantDonor.母親【40歲】兒子【12歲】

（后尿道瓣膜致VUR-CRF）母：術(shù)前6個(gè)月內(nèi)三次24小時(shí)尿蛋白定量500-600mg（白天>300mg,晚間臥位<100mg），呈現(xiàn)體位性蛋白尿。腎功能及超聲、血壓、IVP均正常。

供腎術(shù)后蛋白尿消失，24小時(shí)Upro140mg。子：尿常規(guī)正常。？？？捐腎■“有趣”的病例：64

■胡桃夾現(xiàn)象：是功能性體位性蛋白尿最常見的原因來自歐、亞報(bào)道顯示：

約70%～75%的體位性蛋白尿由胡桃夾綜合征所致

ShintakuN,etal.PediatrNephrol,1990ChoBS,etal.NephrolDialTansplant,2019MonicaRagazzi,etal.PediatrNephrol,2019胡桃夾現(xiàn)象與體位性蛋白尿■胡桃夾現(xiàn)象：胡桃夾現(xiàn)象與體位性蛋白尿65

■胡桃夾現(xiàn)象（nutcrackerphenomenon）a.胡桃夾現(xiàn)象見于1972年由Schepper等最早提出b.胡桃夾現(xiàn)象實(shí)質(zhì)：

左腎靜脈壓迫(leftrenalveinentrapment)

→左腎靜脈擴(kuò)張

→左腎靜脈高壓c.胡桃夾現(xiàn)象可見于正常兒童中(5.8%～7.5%)【ShintakuN,etal.PediatrNephrol,1990.&康健等.中華兒科雜志,2019】

■胡桃夾現(xiàn)象a.胡桃夾現(xiàn)象見于1972年由Schep66胡桃夾現(xiàn)象圖示胡桃夾現(xiàn)象圖示67BECDA彩色超聲波超聲DopplerCT螺旋/三維成像LRV造影+測(cè)壓力

MRI胡桃夾現(xiàn)象de診斷方法臨檢BECDA彩色超聲波超聲DopplerCTLRV造影M68

■胡桃夾現(xiàn)象的診斷說明1

金標(biāo)準(zhǔn)=左腎靜脈造影+壓力檢測(cè)（即左腎靜脈夾角段狹窄+左腎靜脈與下腔靜脈壓差>3mmHg）最普遍采用的診斷方法=彩色超聲/+Doppler公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①擴(kuò)張?zhí)幣c狹窄處內(nèi)經(jīng)的比值PA>3~5（PA>5時(shí)，特異性89%,敏感性69%）②狹窄處與擴(kuò)張?zhí)幯鞣逅俣鹊谋戎礟V>2~5（PV>5時(shí)，特異性90%,敏感性80%）——聯(lián)合診斷敏感性90%，特異性100%【KimSH,etal.Radiology,2019】我國兒科診斷標(biāo)準(zhǔn)：臥位PA>3，或直立20分鐘后PA>4。■胡桃夾現(xiàn)象的診斷說明1金標(biāo)準(zhǔn)=左腎靜脈造影+壓力檢69■胡桃夾現(xiàn)象的診斷說明2近年Shin等提出的觀點(diǎn)：

對(duì)經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)有左腎靜脈擴(kuò)張者：在僅有影像學(xué)證據(jù)而無相應(yīng)臨床癥狀表現(xiàn)時(shí)，稱之為胡桃夾現(xiàn)象（或左腎靜脈擴(kuò)張）；b.當(dāng)出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀表現(xiàn)時(shí)，則稱之為胡桃夾綜合征（或左腎靜脈擴(kuò)張癥）

【ShinJI,etal.NephrolDialTransplant,2019】■胡桃夾現(xiàn)象的診斷說明2近年Shin等提出的觀點(diǎn)：70胡桃夾現(xiàn)象與體位性蛋白尿■胡桃夾綜合征的臨床表現(xiàn)非腎小球源性血尿*體位性蛋白尿腰腹區(qū)疼痛不適疲勞綜合征男性左精索V曲張女性盆腔V瘀血綜合征a.1990年Shintaku等提出胡桃夾現(xiàn)象可能是兒童體位性蛋白尿的原因之一【ShintakuN,etal.PediatrNephrol,1990】b.北大醫(yī)院于1993年在國內(nèi)首先發(fā)表了胡桃夾現(xiàn)象伴發(fā)直立性蛋白尿16例兒童病例報(bào)道【田紹榮等.中華物理醫(yī)學(xué)雜志,1993】c.2019年Lee等借助雙側(cè)輸尿管插管和核磁影像學(xué)技術(shù)證實(shí)了胡桃夾現(xiàn)象是產(chǎn)生兒童體位性蛋白尿的病因之一（即直立位左腎靜脈受壓顯著導(dǎo)致左腎充血引發(fā)左腎排出明顯尿蛋白）

【LeeSJ,etal.PediatrNephrol,2019】胡桃夾現(xiàn)象與體位性蛋白尿■胡桃夾綜合征的臨床表現(xiàn)非腎小球源71

■胡桃夾現(xiàn)象引發(fā)蛋白尿的機(jī)制

——與體位性蛋白尿的機(jī)制十分相似推斷：直立或脊柱前凸位時(shí)內(nèi)臟下垂、腹腔壓力↑腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈之間的夾角變小左腎靜脈受壓（左腎靜脈高壓）左腎臟淤血（腎小球毛細(xì)血管通透性增加）蛋白尿【ShintakuN,etal.PediatrNephrol,1990&楊霽云.中國實(shí)用兒科雜志,2019】b.證據(jù)：腎靜脈受壓的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)：大鼠單側(cè)腎靜脈夾持可明顯增加尿蛋白的排出量【YoshikaT.KidneyInt,1986】]■胡桃夾現(xiàn)象引發(fā)蛋白尿的機(jī)制推斷：b.證據(jù)：72

■胡桃夾綜合征致體位性蛋白尿的臨床特點(diǎn)

特點(diǎn)一：主要見于學(xué)齡兒童，尤以青春期、體型瘦長為多

北大醫(yī)院的臨床分析顯示：1992-2019十年間確診胡桃夾現(xiàn)象的258例患兒其中體位性蛋白尿患兒108例平均年齡10.9歲（6～17歲），男童稍高于女童（M:F=1.2:1），往往有短期內(nèi)身高迅速增長,呈瘦長體型(BMI<18)部分還伴有直立調(diào)節(jié)障礙。