結核性腦膜炎課件

結核分枝桿菌經血傳播軟腦膜蛛網膜下腔脊髓膜TBM最常見的神經系統(tǒng)結核病病因結核分枝桿菌經血傳播軟腦膜蛛網膜下腔脊髓膜TBM最常見的神經1單核細胞滲出--顱底腦膜結核結節(jié)--腦膜&腦表面腦室擴張--腦積水滲出或肉芽腫--室管膜病理單核細胞滲出--顱底腦膜病理2急性頭痛患者必須檢查腦膜刺激征,是快速診斷腦膜炎的重要臨床體征疑診腦膜炎時應立即進行腰穿檢查,而不是影像學檢查臨床表現要點提示急性頭痛患者必須檢查腦膜刺激征,是快速診斷腦膜炎的重要臨床31.急性\亞急性\慢性病程,常缺乏結核接觸史發(fā)熱\頭痛\嘔吐&體重減輕腦實質損害淡漠\譫妄\昏睡\意識模糊癲癇發(fā)作\癲癇持續(xù)狀態(tài)肢體癱瘓臨床表現1.急性\亞急性\慢性病程,常缺乏結核接觸史臨床表現42.合并癥腦積水\顱內壓增高眼肌麻痹去腦強直發(fā)作\去皮質狀態(tài)臨床表現3.老年人癥狀不典型頭痛\嘔吐較輕,顱內壓增高癥狀不明顯約半數患者CSF改變不典型易合并結核性動脈內膜炎&腦梗死

2.合并癥臨床表現3.老年人癥狀不典型5活動性或陳舊性結核感染證據:皮膚結核菌素胸部X線平片CSF:壓力外觀微黃,靜置后可有薄膜形成細胞數顯著增多常為50~500×106/L蛋白,

糖&氯化物抗酸涂片\結核分枝桿菌培養(yǎng)\PCRCT:基底池&皮層腦膜對比增強\腦積水輔助檢查活動性或陳舊性結核感染證據:輔助檢查6CT增強結核性腦膜炎伴結核瘤輔助檢查CT增強結核性腦膜炎伴結核瘤輔助檢查7結核病史\結觸史出現頭痛\嘔吐&腦膜刺激征CSF淋巴細胞,糖含量CSF抗酸涂片\結核分枝桿菌培養(yǎng)\PCR

診斷&鑒別診斷1.診斷結核病史\結觸史診斷&鑒別診斷1.診斷81.亞急性意識模糊狀態(tài)伴CSF淋巴細胞隱球菌腦膜炎病毒性腦膜炎細菌性腦膜炎梅毒&腫瘤等2.合并腦結核瘤者伴假腦瘤樣顱內壓與腦腫瘤鑒別

診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷1.亞急性意識模糊狀態(tài)伴CSF淋巴細胞診斷&鑒別診斷2.9患者臨床癥狀\體征&實驗室檢查高度提示本病CSF抗酸涂片(－)亦應立即抗癆治療治療原則:早期給藥合理選藥聯(lián)合用藥系統(tǒng)治療1.抗癆治療患者臨床癥狀\體征&實驗室檢查高度提示治療原則:1.抗癆10異煙肼(isoniazidum,INH)利福平(rifampicinum,RFP)吡嗪酰胺(pyrazinamidum,PZA)乙胺丁醇(ethambutolum,EMB)

視神經毒性--兒童盡量不用鏈霉素(streptomycin,SM)

聽神經毒性--兒童\孕婦盡量不用治療1.抗癆治療異煙肼(isoniazidum,INH)治療1.抗癆治療11表9-1

主要的一線抗結核藥物藥物成人日常用量兒童日用量用藥途徑用藥時間異煙肼600mg,q.d10~20mg/kg靜脈及口服1~2年利福平450~600mg,q.d10~20mg/kg口服6~12月吡嗪酰胺500mg,t.i.d20~30mg/kg口服2~3月乙胺丁醇750mg,q.d15~20mg/kg口服2~3月鏈霉素750mg,q.d20~30mg/kg肌注3~6月表9-1

主要的一線抗結核藥物治療1.抗癆治療表9-1主要的一線抗結核藥物藥物成人日常用量兒童日用量用藥12WHO建議應至少選擇三種藥聯(lián)合治療常用異煙肼\利福平&吡嗪酰胺可加用第4種藥:鏈霉素\乙胺丁醇

藥物副作用:

肝功能障礙多發(fā)性神經病視神經炎癲癇發(fā)作耳毒性治療1.抗癆治療WHO建議應至少選擇三種藥聯(lián)合治療藥物副作用:治療1.13適應證:重癥病人腦水腫引起ICP↑伴局灶性神經體征脊髓蛛網膜下腔阻塞潑尼松,成人60mg/d;兒童1~3mg/(kg.d),p.o,3~4w后逐漸減量,2~3w停藥

不能排除真菌性腦膜炎時,應合用抗真菌藥治療2.皮質類固醇適應證:重癥病人治療2.皮質類固醇14重癥患者:地塞米松5~10mg,a-糜蛋白酶4000u,透明質酸酶1500u,鞘內注射,1次/2~3d顱內壓增高:滲透性利尿劑(20%甘露醇\甘油果糖等)治療3.處理合并癥重癥患者:治療3.處理合并癥15與年齡\病情&是否及時治療有關發(fā)病時昏迷是預后不良的重要指征癥狀體征完全消失,CSF恢復正常提示預后良好預后與年齡\病情&是否及時治療有關發(fā)病時昏迷是預后不良的重要指征16結核分枝桿菌經血傳播軟腦膜蛛網膜下腔脊髓膜TBM最常見的神經系統(tǒng)結核病病因結核分枝桿菌經血傳播軟腦膜蛛網膜下腔脊髓膜TBM最常見的神經17單核細胞滲出--顱底腦膜結核結節(jié)--腦膜&腦表面腦室擴張--腦積水滲出或肉芽腫--室管膜病理單核細胞滲出--顱底腦膜病理18急性頭痛患者必須檢查腦膜刺激征,是快速診斷腦膜炎的重要臨床體征疑診腦膜炎時應立即進行腰穿檢查,而不是影像學檢查臨床表現要點提示急性頭痛患者必須檢查腦膜刺激征,是快速診斷腦膜炎的重要臨床191.急性\亞急性\慢性病程,常缺乏結核接觸史發(fā)熱\頭痛\嘔吐&體重減輕腦實質損害淡漠\譫妄\昏睡\意識模糊癲癇發(fā)作\癲癇持續(xù)狀態(tài)肢體癱瘓臨床表現1.急性\亞急性\慢性病程,常缺乏結核接觸史臨床表現202.合并癥腦積水\顱內壓增高眼肌麻痹去腦強直發(fā)作\去皮質狀態(tài)臨床表現3.老年人癥狀不典型頭痛\嘔吐較輕,顱內壓增高癥狀不明顯約半數患者CSF改變不典型易合并結核性動脈內膜炎&腦梗死

2.合并癥臨床表現3.老年人癥狀不典型21活動性或陳舊性結核感染證據:皮膚結核菌素胸部X線平片CSF:壓力外觀微黃,靜置后可有薄膜形成細胞數顯著增多常為50~500×106/L蛋白,

糖&氯化物抗酸涂片\結核分枝桿菌培養(yǎng)\PCRCT:基底池&皮層腦膜對比增強\腦積水輔助檢查活動性或陳舊性結核感染證據:輔助檢查22CT增強結核性腦膜炎伴結核瘤輔助檢查CT增強結核性腦膜炎伴結核瘤輔助檢查23結核病史\結觸史出現頭痛\嘔吐&腦膜刺激征CSF淋巴細胞,糖含量CSF抗酸涂片\結核分枝桿菌培養(yǎng)\PCR

診斷&鑒別診斷1.診斷結核病史\結觸史診斷&鑒別診斷1.診斷241.亞急性意識模糊狀態(tài)伴CSF淋巴細胞隱球菌腦膜炎病毒性腦膜炎細菌性腦膜炎梅毒&腫瘤等2.合并腦結核瘤者伴假腦瘤樣顱內壓與腦腫瘤鑒別

診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷1.亞急性意識模糊狀態(tài)伴CSF淋巴細胞診斷&鑒別診斷2.25患者臨床癥狀\體征&實驗室檢查高度提示本病CSF抗酸涂片(－)亦應立即抗癆治療治療原則:早期給藥合理選藥聯(lián)合用藥系統(tǒng)治療1.抗癆治療患者臨床癥狀\體征&實驗室檢查高度提示治療原則:1.抗癆26異煙肼(isoniazidum,INH)利福平(rifampicinum,RFP)吡嗪酰胺(pyrazinamidum,PZA)乙胺丁醇(ethambutolum,EMB)

視神經毒性--兒童盡量不用鏈霉素(streptomycin,SM)

聽神經毒性--兒童\孕婦盡量不用治療1.抗癆治療異煙肼(isoniazidum,INH)治療1.抗癆治療27表9-1

主要的一線抗結核藥物藥物成人日常用量兒童日用量用藥途徑用藥時間異煙肼600mg,q.d10~20mg/kg靜脈及口服1~2年利福平450~600mg,q.d10~20mg/kg口服6~12月吡嗪酰胺500mg,t.i.d20~30mg/kg口服2~3月乙胺丁醇750mg,q.d15~20mg/kg口服2~3月鏈霉素750mg,q.d20~30mg/kg肌注3~6月表9-1

主要的一線抗結核藥物治療1.抗癆治療表9-1主要的一線抗結核藥物藥物成人日常用量兒童日用量用藥28WHO建議應至少選擇三種藥聯(lián)合治療常用異煙肼\利福平&吡嗪酰胺可加用第4種藥:鏈霉素\乙胺丁醇

藥物副作用:

肝功能障礙多發(fā)性神經病視神經炎癲癇發(fā)作耳毒性治療1.抗癆治療WHO建議應至少選擇三種藥聯(lián)合治療藥物副作用:治療1.29適應證:重癥病人腦水腫引起ICP↑伴局灶性神經體征脊髓蛛網膜下腔阻塞潑尼松,成人60mg/d;兒童1~3mg/(kg.d),p.o,3~4w后逐漸減量,2~3w停藥

不能排除真菌性腦膜炎時,應合用抗真菌藥治療2.皮質類固醇適應證:重癥病人治療2.皮質類固醇30重癥患者:地塞米松5