外科總論-外科營(yíng)養(yǎng)五年制第八版課件

外科病人的代謝及營(yíng)養(yǎng)治療

吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科康振華

外科病人的代謝及營(yíng)養(yǎng)治療

吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院1

外科營(yíng)養(yǎng)支持起源于外科，發(fā)展于外科，輝煌于外科。

外科營(yíng)養(yǎng)支持方法為各學(xué)科共享，在各學(xué)科中不斷發(fā)展，是疾病診療過(guò)程中的一個(gè)重要的思維與手段。

外科營(yíng)養(yǎng)支持起源于外科，發(fā)展于外科，輝煌于外科2第一節(jié)外科病人的代謝改變營(yíng)養(yǎng)支持方式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)機(jī)體代謝主要包括蛋白質(zhì)代謝能量代謝第一節(jié)外科病人的代謝改變營(yíng)養(yǎng)支持方式3一、正常情況下的物質(zhì)代謝機(jī)體的能量?jī)?chǔ)備包括：糖原、蛋白質(zhì)、脂肪。糖原含量有限，供能900kcal，占一天1/2。蛋白質(zhì)沒(méi)有儲(chǔ)備，是組織器官的組成部分，被消耗后組織器官功能受損。脂肪是最大的能源倉(cāng)庫(kù)（約15Kg），供能對(duì)組織器官的供能影響不大，但同時(shí)要有部分蛋白質(zhì)氧化供能。一、正常情況下的物質(zhì)代謝機(jī)體的能量?jī)?chǔ)備包括：糖原、蛋白質(zhì)、脂4二、能量代謝每天所需熱量：1800~2000kcal，即20~25kcal／kg。熱量來(lái)源：氨基酸15％碳水化合物和脂肪85％營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，氨基酸作為蛋白質(zhì)的合成原料非蛋白質(zhì)熱量與氮量之比為125~150kcal:1g二、能量代謝每天所需熱量：1800~2000kcal，即205對(duì)于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下的危重病人，營(yíng)養(yǎng)供給中應(yīng)增加氮量，減少熱量、降低熱氮比。

應(yīng)用原則：1.支持的底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合組成；2.減少葡萄糖負(fù)荷3.每日蛋白質(zhì)的供給量增至2~3g/kg4.每日提供的非蛋白熱量與氮的比率不超過(guò)100kcal:1g對(duì)于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下的危重病人，營(yíng)養(yǎng)供給中應(yīng)增加氮量，減少熱量6

三、饑餓、創(chuàng)傷狀況下機(jī)體代謝改變機(jī)體在饑餓、創(chuàng)傷的情況下，受神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控，發(fā)生一系列病理生理變化，包括物質(zhì)和能量代謝的變化三、饑餓、創(chuàng)傷狀況下機(jī)體代謝改變機(jī)體在饑餓、創(chuàng)傷的情況7(一)饑餓時(shí)的代謝變化內(nèi)分泌及代謝變化饑餓血糖下降胰島素胰高糖素生長(zhǎng)激素兒茶酚胺脂肪水解機(jī)體最主要能源充分利用脂肪能源，減少糖異生，即減少蛋白質(zhì)分解，是饑餓后期機(jī)體為生存的自身保護(hù)措施糖原分解氨基酸自肌肉動(dòng)員肝糖異生糖生成(一)饑餓時(shí)的代謝變化內(nèi)分泌及代謝變化饑血胰島素脂肪水解機(jī)體8(一)饑餓時(shí)的代謝變化機(jī)體組成的變化水分丟失脂肪分解蛋白質(zhì)分解重量減輕功能下降腎臟肝臟胃腸肺臟心臟組織器官(一)饑餓時(shí)的代謝變化機(jī)體組成的變化水分丟失脂肪分解蛋白質(zhì)分9(二)手術(shù)創(chuàng)傷、感染后的代謝變化神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)創(chuàng)傷下丘腦神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)腎上腺素去甲腎上腺素促腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素抗利尿激素交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮胰島素(二)手術(shù)創(chuàng)傷、感染后的代謝變化神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)創(chuàng)傷下丘腦神經(jīng)10(二)手術(shù)創(chuàng)傷、感染后的代謝變化機(jī)體代謝變化抗利尿激素醛固酮導(dǎo)致水鈉潴留,以保存血容量。創(chuàng)傷、感染導(dǎo)致水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。交感神經(jīng)所致的高代謝狀態(tài)，機(jī)體靜息能量消耗增加。糖利用率下降，容易發(fā)生高血糖、糖尿。蛋白質(zhì)分解增加，負(fù)氮平衡，糖異生活躍，脂肪分解增加。(二)手術(shù)創(chuàng)傷、感染后的代謝變化機(jī)體代謝變化抗利尿激素醛固酮11第二節(jié)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定體重變化，低于正常體重15％為營(yíng)養(yǎng)不良體重指數(shù)BMI＝體重/身高2

19-25(19-34歲)21-27(>35歲)三頭肌皮褶厚度—測(cè)定體脂貯備的指標(biāo)男性：8.3mm女性：15.3mm上壁肌肉周徑測(cè)定可反映全身肌肉及脂肪的狀況握力測(cè)定正常男性>35kg,女性>23kg.臨床指標(biāo)第二節(jié)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定臨床指標(biāo)12二、生化及實(shí)驗(yàn)室檢查包括血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白濃度測(cè)定，是營(yíng)養(yǎng)評(píng)定的重要指標(biāo)。營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)測(cè)定值均有所不同程度的下降。前白蛋白在臨床營(yíng)養(yǎng)中的價(jià)值日益受到重視。淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)周圍血淋巴細(xì)胞技術(shù)可反映機(jī)體免疫狀態(tài)，計(jì)數(shù)<1.5*109/L提示營(yíng)養(yǎng)不良內(nèi)臟蛋白測(cè)定二、生化及實(shí)驗(yàn)室檢查包括血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白濃度測(cè)13測(cè)定尿中尿素氮含量，根據(jù)入氮量和出氮量，測(cè)得病人是處于正氮或負(fù)氮平衡狀態(tài)，指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)支持治療。氮平衡計(jì)算公式：氮平衡=氮攝入量[靜脈輔入氮量或口服蛋白質(zhì)（g）/6.25]-氮排出量（尿中尿素氮+4g）

氮平衡測(cè)定氮平衡測(cè)定14營(yíng)養(yǎng)支持的方法選擇營(yíng)養(yǎng)支持方法的原則：1.腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。2.周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)與中心靜脈營(yíng)養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選用周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)。3.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足時(shí)，可用腸外營(yíng)養(yǎng)加強(qiáng)。4.營(yíng)養(yǎng)需要量較高或期望短期內(nèi)改善營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)可用腸外營(yíng)養(yǎng)。5.營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)應(yīng)設(shè)法應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。營(yíng)養(yǎng)支持的方法選擇營(yíng)養(yǎng)支持方法的原則：15第三節(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)分類：完全腸外營(yíng)養(yǎng)和部分補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)目的：是使病人在無(wú)法正常進(jìn)食的狀況下仍可以維持營(yíng)養(yǎng)狀況、體重增加和創(chuàng)傷愈合三大消耗：基礎(chǔ)代謝的能量、體力活動(dòng)的能量和食物特殊動(dòng)力作用需要的能量第三節(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)分類：完全腸外營(yíng)養(yǎng)和部分補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)16全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（Totalparenteralnutrition，TPN）

即不經(jīng)口也不經(jīng)胃管或胃腸造口，而是經(jīng)靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液來(lái)供應(yīng)病人所需要的全部營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，包括熱量（碳水化合物、脂肪乳劑）、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素、水。全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（Totalparenteralnutrit17臨床營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的后果重要生命器官功能受損，營(yíng)養(yǎng)不良將使疾病惡化并使病程延長(zhǎng)體重丟失0-10%安全期10-15%進(jìn)入危險(xiǎn)期，如需繼續(xù)治療，應(yīng)開始營(yíng)養(yǎng)支持20-25%危險(xiǎn)期應(yīng)馬上開始營(yíng)養(yǎng)支持30-35%惡液質(zhì)，死亡，馬上開始營(yíng)養(yǎng)支持臨床營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的后果重要生命器官功能受損，營(yíng)養(yǎng)不良將使疾病18臨床營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的后果免疫功能受損在營(yíng)養(yǎng)不良早期免疫反應(yīng)出現(xiàn)變化免疫反應(yīng)變化病人預(yù)后差營(yíng)養(yǎng)不良的癌癥及艾滋病人（免疫功能受損）感染率高呼吸，消化及心血管功能受損臨床營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的后果免疫功能受損19臨床營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的后果并發(fā)癥增多康復(fù)期延長(zhǎng)住院期延長(zhǎng)死亡率增高醫(yī)療費(fèi)用增加

營(yíng)養(yǎng)不良還可以導(dǎo)致：臨床營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的后果并發(fā)癥增多康復(fù)期延長(zhǎng)20臨床營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的后果

住院病人營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定

(NutritionalStateAssessment)

國(guó)家病人類型營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率(%)英國(guó)普外科病人24-40美國(guó)普外科病人44荷蘭癌癥病人40荷蘭普外科病人50丹麥腹部外科病人28數(shù)據(jù)來(lái)源：Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND; Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.眾多的臨床經(jīng)驗(yàn)告訴我們：大部分的住院病人都處于營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)臨床營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的后果

住院病人營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定

(Nutrit王曉波王曉波22氮源的選擇氨基酸分類必需氨基酸（EAA）非必需氨基酸（NEAA）條件必需氨基酸（如酪氨酸及半胱酰胺）臨床營(yíng)養(yǎng)角度，必需和非必需aa都很重要，地位同等重要一、腸外營(yíng)養(yǎng)制劑氮源的選擇一、腸外營(yíng)養(yǎng)制劑23谷氨酰胺（Gln）組織中含量豐富，是小腸粘膜、淋巴細(xì)胞及胰腺腺泡細(xì)胞的主要能源物質(zhì)，為合成代謝提供底物，促進(jìn)細(xì)胞增殖，并參與谷胱甘肽的合成。創(chuàng)傷應(yīng)激很容易發(fā)生缺乏。缺乏可導(dǎo)致小腸胰腺萎縮、腸屏障減弱和細(xì)菌移位、脂肪肝，骨骼肌缺乏可導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成下降。Gln是一種條件必需氨基酸，亦是一種特殊藥物。谷氨酰胺（Gln）組織中含量豐富，是小腸粘膜、淋巴細(xì)胞及胰腺24氨基酸

1、需要量1.2-1.5g/kg.d應(yīng)激創(chuàng)傷蛋白質(zhì)需要量增加：2.0~2.5g/kg.d2、單獨(dú)輸注氨基酸，起不到促進(jìn)蛋白合成的作用，因?yàn)橥庠葱缘蛔鳛槟芰肯牧恕０被岷推咸烟菓?yīng)同時(shí)滴注，以保證氨基酸能為機(jī)體所充分利用3、機(jī)體不能儲(chǔ)存氨基酸，過(guò)快或過(guò)量輸注的氨基酸將加重代謝負(fù)擔(dān)，對(duì)腦、肝臟功能造成損害氨基酸1、需要量1.2-1.5g/kg.d應(yīng)激創(chuàng)傷蛋25病人AA單輸氨基酸單獨(dú)輸注氨基酸：無(wú)法有效用于氮合成加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟代謝負(fù)擔(dān)，可能造成并發(fā)癥病人AA單輸氨基酸單獨(dú)輸注氨基酸：無(wú)法有效用于氮合成加重中樞26熱氮比熱氮比：最佳的非蛋白質(zhì)熱卡和氮之比150：1。6.25g蛋白質(zhì)（或氨基酸）含有１g氮質(zhì)例如總熱量1300kcal，那么需要補(bǔ)充的含氮量1300/150=8.67，則需靜點(diǎn)氨基酸量是8.67*6.25=54.17g熱氮比熱氮比：最佳的非蛋白質(zhì)熱卡和氮之比150：1。27葡萄糖在碳水化合物中，葡萄糖最符合人體生理要求，能被所有器官利用，有些器官組織（如大腦、神經(jīng)組織、腎髓質(zhì)、紅細(xì)胞）只能以其為能源物質(zhì)人體大腦每日需120—140g葡萄糖作為能量來(lái)源，如不能從外源獲得，則體內(nèi)300—400g糖原（葡萄糖的儲(chǔ)存形式）很快被分解、耗盡，此后大腦所必需的葡萄糖都通過(guò)成糖氨基酸的糖異生來(lái)提供，這樣會(huì)造成氨基酸的利用率下降，加重了機(jī)體的負(fù)擔(dān)葡萄糖輸入血液后在酶和胰島素的作用下很快被代謝生成CO2和H2O，并放出能量。葡萄糖在碳水化合物中，葡萄糖最符合人體生理要求，能被所有器官28葡萄糖

酸性液體，其pH為3.5-5.5。1g糖產(chǎn)生4Kcal熱量，約機(jī)體60～70％的能量由糖供給。經(jīng)周圍靜脈輸入時(shí)，濃度不宜超過(guò)20%，以防靜脈炎糖尿病人葡萄糖的給予葡萄糖酸性液體，其pH為3.5-5.5。29葡萄糖

使用大量高滲葡萄糖作為單一能源的缺點(diǎn)：1.靜息能量消耗增加；2.CO2產(chǎn)生過(guò)多；3.脂肪肝綜合征；4.高血糖及高滲性并發(fā)癥；5.去甲腎上腺素分泌增多及其所致的神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)；6.機(jī)體脂肪增多，而蛋白質(zhì)持續(xù)分解消耗；7.體內(nèi)有限的糖異生抑制。葡萄糖使用大量高滲葡萄糖作為單一能源的缺點(diǎn)：30脂肪乳脂肪乳的創(chuàng)造者1961瑞典的科學(xué)家ArvidWretlind發(fā)明了可安全地應(yīng)用臨床的脂肪乳劑——Intralipid大豆油乳化而成脂肪乳脂肪乳的創(chuàng)造者1961瑞典的科學(xué)家ArvidWre31脂肪乳：脂肪乳劑的pH為8左右。脂肪占總熱量1/3-1/2，約35-50%。1g脂肪產(chǎn)生9Kcal熱量，臨床一般按1g脂肪對(duì)應(yīng)10Kcal熱量計(jì)算。除復(fù)方脂溶性維生素外，不要將其他藥物直接加入脂肪乳劑中，特別是高濃度的電解質(zhì)溶液，以免影響脂肪微粒的穩(wěn)定性。脂肪乳：脂肪乳劑的pH為8左右。32胰島素：正常人輸注不超過(guò)10%濃度的葡萄糖液時(shí)，一般無(wú)需補(bǔ)充外源性胰島素。為促進(jìn)葡萄糖利用，也可補(bǔ)充胰島素。每8g葡萄糖補(bǔ)充1U胰島素。對(duì)處于應(yīng)急狀態(tài)的病人和糖尿病病人：葡萄糖和胰島素比應(yīng)該在3-6：1。胰島素：33胰島素：注：開始輸胃腸外營(yíng)養(yǎng)后測(cè)血糖，經(jīng)常會(huì)有血糖一過(guò)性的升高，檢測(cè)值可達(dá)15-20mmol/l以上。這是因?yàn)橐葝u素雖然一起輸入，但還未發(fā)揮作用。不要盲目增加胰島素量，應(yīng)在輸液后4小時(shí)查血糖，根據(jù)結(jié)果再判斷。并監(jiān)測(cè)血糖，做為調(diào)整第二天胰島素的依據(jù)。胰島素：34電解質(zhì)：10%NaCl：50-90ml/d(5-9支)高血壓病人減量；K：應(yīng)見尿補(bǔ)鉀，10%KCl30ml（三支）/d；Mg：25%MgSO410ml/d；Ca：10%糖鈣10ml/d；P：格列福斯10ml。電解質(zhì)：35維生素：水溶性維生素1支/天；脂溶性維生素2支/天維生素：36微量元素：生物體內(nèi)的元素含量占體重0.01%以下者稱為微量元素。包括鐵、碘、鋅、銅、硒、鉻、錳、磷8種（一說(shuō)有14種）。接受短期腸外營(yíng)養(yǎng)的病人不會(huì)發(fā)生微量元素缺乏，如禁食超過(guò)4周則必須給予補(bǔ)充。微量元素：37二、腸外營(yíng)養(yǎng)液的配制腸外營(yíng)養(yǎng)液可在醫(yī)院藥劑科大量配制后供院內(nèi)各臨床科室，甚至院外的病人使用。在我國(guó)目前情況下多在病區(qū)中配制，病人和（或）其家屬經(jīng)專門培訓(xùn)后在家中自行配制所需的腸外營(yíng)養(yǎng)液。不管在何處配制腸外營(yíng)養(yǎng)液，均應(yīng)具備條例要求的配制環(huán)境、一定的設(shè)備及配制步聚、規(guī)則，以保證所配制的腸外營(yíng)養(yǎng)液的潔凈、理化性質(zhì)穩(wěn)定、不受微生物污染，可作安全、有效靜脈輸注二、腸外營(yíng)養(yǎng)液的配制38三、靜脈輸注途徑和輸注技術(shù)是腸外營(yíng)養(yǎng)的必要保證

TPN輸入途徑1.經(jīng)周圍靜脈(PVC)2.經(jīng)中心靜脈(CVC)3.經(jīng)周圍置中心靜脈（PICC）三、靜脈輸注途徑和輸注技術(shù)是腸外營(yíng)養(yǎng)的必要保證

TPN輸入途39王曉波王曉波40王曉波王曉波41王曉波王曉波421986年2月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸，依靠全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）長(zhǎng)期健康生存.全胃腸外營(yíng)養(yǎng)1986年2月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸，依431992年4月8日，蔡惟成為世界上完全依靠全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）孕育的第一人，載入吉尼斯世界紀(jì)錄。全胃腸外營(yíng)養(yǎng)1992年4月8日，蔡惟成為世界上完全依靠全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TP44腸外營(yíng)養(yǎng)的基本適應(yīng)證一周以上不能進(jìn)食或因胃腸道功能障礙或不能耐受腸內(nèi)喂養(yǎng)者通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法達(dá)到機(jī)體需要的目標(biāo)量時(shí)應(yīng)該補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)的基本適應(yīng)證一周以上不能進(jìn)食或因胃45腸外營(yíng)養(yǎng)療效顯著的強(qiáng)適應(yīng)證：1．胃腸道梗阻。2．胃腸道吸收功能障礙：①短腸綜合征：廣泛小腸切除>70％~80％。②小腸疾?。好庖呦到y(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺。③放射性腸炎。④嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐>7天。3．重癥胰腺炎：先輸液搶救休克或MODS，待生命體征平穩(wěn)后，若腸麻痹未消除、無(wú)法完全耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，則屬腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證。4．高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、感染等。5．嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良：蛋白質(zhì)-熱量缺乏型營(yíng)養(yǎng)不良常伴胃腸功能障礙，無(wú)法耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸外營(yíng)養(yǎng)療效顯著的強(qiáng)適應(yīng)證：46應(yīng)用TPN對(duì)治療有益1大手術(shù)、創(chuàng)傷的圍手術(shù)期

3炎性腸道疾病

2腸外瘺

應(yīng)用TPN對(duì)治療有益1大手術(shù)、創(chuàng)傷的圍手術(shù)期

3炎性腸道疾47應(yīng)用TPN對(duì)治療有益4妊娠劇吐，持續(xù)5-7天以上的嘔吐者6重要臟器功能不全

5嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤病人

應(yīng)用TPN對(duì)治療有益4妊娠劇吐，持續(xù)5-7天以上的嘔吐者6重481234胃腸道功能正常，適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

。需急診手術(shù)，不因應(yīng)用TPN而耽誤時(shí)間。不可治愈、無(wú)存活希望、臨終或不可逆昏迷病人

TPN禁忌證心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者。

1234胃腸道功能正常，適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。需急診手術(shù)，不因應(yīng)用49總熱量總熱量：25-35Kcal/Kg/d

輕度的能量缺乏對(duì)于肥胖和危重病人是有益的。Overfeeding可能增加危重病人的病死率和并發(fā)癥總熱量總熱量：輕度的能量缺乏對(duì)于肥胖和危重病人是有益的。50雙能源系統(tǒng)在計(jì)算熱卡時(shí)，我們所講的能量一般是指非蛋白熱卡，即糖和脂肪所提供的能量

.雙能源系統(tǒng)

雖然１g蛋白質(zhì)產(chǎn)熱4kcal，但氨基酸是不計(jì)算在總熱量?jī)?nèi)的。因?yàn)檠a(bǔ)充氨基酸的目的是用來(lái)合成蛋白質(zhì)和其它生理活性物質(zhì)的，不是用來(lái)提供能量雙能源系統(tǒng)在計(jì)算熱卡時(shí)，我們所講的能量一般是指非蛋白熱卡，51必需脂肪酸的缺乏: 皮炎、傷口愈合延遲和發(fā)育不良高血糖癥： 脂肪肝和免疫功能受損二氧化碳產(chǎn)生過(guò)多： 呼吸應(yīng)激反應(yīng)滲透壓過(guò)高： 多尿、高滲性昏迷葡萄糖作為單一能量來(lái)源的缺陷低磷血癥： 降低組織氧和作用碳水化合物氧化途徑飽和： 增加代謝率和脂肪合成以及終末器官功能障礙血栓性靜脈炎： 高濃度葡萄糖液不適宜經(jīng)周圍靜脈必需脂肪酸的缺乏:葡萄糖作為單一能量來(lái)源的缺陷低磷血癥：52優(yōu)點(diǎn)：能滿足所有病人對(duì)能量的需求比以葡萄糖為基礎(chǔ)的胃腸外營(yíng)養(yǎng)更合乎生理要求減少高糖血癥防止多尿加強(qiáng)機(jī)體代謝效能，減少水負(fù)荷減少肝臟的脂肪浸潤(rùn)的危險(xiǎn)，保護(hù)肝功能雙能源系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)（一）優(yōu)點(diǎn)：雙能源系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)（一）53優(yōu)點(diǎn)：防止和治療必需脂肪酸的缺乏減輕呼吸應(yīng)激反應(yīng)在敗血癥和創(chuàng)傷病人中，脂肪比葡萄糖優(yōu)先被利用雙能源系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)（二）優(yōu)點(diǎn)：雙能源系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)（二）54

高能低容含水更少與人體乳糜微粒比值相似與血漿等滲臨床應(yīng)用范圍更廣提供人體所需的必需脂肪酸>30年的臨床經(jīng)驗(yàn)雙能源系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)（三）高能低容雙能源系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)（三）55舉例說(shuō)明TPN液計(jì)算方法：一般性禁食臥床患者（50kg，無(wú)特殊丟失，無(wú)特殊消耗、無(wú)糖尿病腎病肝病的患者）TPN的一般配方舉例說(shuō)明TPN液計(jì)算方法：56步驟一：首先計(jì)算總熱量總熱量：25-35Kcal/Kg/d一般取最低50×25=1250Kcal步驟一：首先計(jì)算總熱量總熱量：25-35Kcal/Kg/d57步驟二：先計(jì)算氨基酸有兩種算法：①按公斤體重：1.0-1.5g/kg/d本患按第一種算法：1.0×50=50g②按熱氮比算：N：R=1:150，aa（g）=（Q/150）*6.25第二種算法：1250/150=8.3，8.3×6.25=51.9g步驟二：先計(jì)算氨基酸有兩種算法：58步驟二：先計(jì)算氨基酸1、取第一種2、8.03*6=48.18故：復(fù)方氨基酸（18a）250ml*6瓶步驟二：先計(jì)算氨基酸1、取第一種59步驟三：再計(jì)算脂肪乳脂肪占總熱量的1/3-1/2可讓脂肪乳提供50%能量，即1250×50%=625Kcal，每克脂肪產(chǎn)10kcal熱量,則30%脂肪乳用量：625÷10÷30%=208ml，最終30%脂肪乳2瓶，提供熱量600kcal，占總熱量48%步驟三：再計(jì)算脂肪乳脂肪占總熱量的1/3-1/260步驟四：計(jì)算葡萄糖650÷4=162.5g1250-600=650kcal二種：①10%500ml用2瓶，50%GS20ml用6支濃度14.3%②10%500ml用1瓶，50%GS20ml用11支濃度22.2%√剩余熱量需用葡萄糖換算為液體步驟四：計(jì)算葡萄糖650÷4=1250-600=650kca61步驟五：計(jì)算電解質(zhì)10%NaCl60ml（6支）10%KCl30ml（3支）Mg：25%MgSO410ml（1支）Ca：10%葡萄糖酸鈣10ml（1支）步驟五：計(jì)算電解質(zhì)10%NaCl60ml（6支）62步驟六：計(jì)算其他必須元素維生素微量元素丙氨酰谷氨酰胺胰島素按GLU：RI=8:1160/8=20u水溶性維生素1支；脂溶性維生素2支；多種微量元素5支

0.3g/kg×50kg=15g步驟六：計(jì)算其他必須元素維生素丙氨酰胰島素按GLU：RI=63總結(jié)一下：1、總熱量：1250kcal2、氨基酸：250ml×6瓶3、30%脂肪乳：100ml×2瓶4、葡萄糖：10%500ml×1瓶50%20ml×11支5、電解質(zhì)：10%NaCl10ml×6支10%KCl10ml×3支25%MgSO410ml×1支10%葡萄糖酸鈣10ml×1支總結(jié)一下：1、總熱量：1250kcal64總結(jié)一下：6、其他：水溶性維生素1支；脂溶性維生素2支；多種微量元素5支普通胰島素20u丙氨酰谷氨酰胺5g×3支7、總液量：2520ml8、熱氮比：1250÷｛（48.18+15）/6.25｝=124:1

總結(jié)一下：6、其他：水溶性維生素65外科總論-外科營(yíng)養(yǎng)五年制第八版課件66外科總論-外科營(yíng)養(yǎng)五年制第八版課件67關(guān)于三升袋關(guān)于三升袋68

四、腸外營(yíng)養(yǎng)液的輸注持續(xù)輸注法循環(huán)輸注法四、腸外營(yíng)養(yǎng)液的輸注持續(xù)輸注法69五、腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及防治1.靜脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥主要和中心靜脈導(dǎo)管的放置或留置有關(guān)。穿刺導(dǎo)致：氣胸神經(jīng)血管損傷胸導(dǎo)管損傷空氣栓塞（后果嚴(yán)重）五、腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及防治1.靜脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥70五、腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及防治導(dǎo)管性膿毒血癥。表現(xiàn)：突發(fā)寒戰(zhàn)高熱，重者可導(dǎo)致感染性休克；拔管前畏寒與發(fā)熱呈持續(xù)性間歇發(fā)作；導(dǎo)管拔除后8～12小時(shí)發(fā)熱漸退；導(dǎo)管尖與周圍靜脈血的細(xì)菌培養(yǎng)相一致。處置：輸液袋內(nèi)液體、導(dǎo)管等細(xì)菌培養(yǎng)及血培養(yǎng)，拔處導(dǎo)管，應(yīng)用抗生素。預(yù)防：嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)，避免多用途使用，應(yīng)用全營(yíng)養(yǎng)混合液的全封閉輸液系統(tǒng)，規(guī)范的導(dǎo)管護(hù)理。五、腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及防治導(dǎo)管性膿毒血癥。71五、腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及防治2.代謝性并發(fā)癥補(bǔ)充不足所致：1、血清電解質(zhì)紊亂2、微量元素缺乏3、必需脂肪酸缺乏糖代謝紊亂所致：1、低血糖及高血糖，高滲性昏迷2、肝功能損害，肝脂肪變性五、腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及防治2.代謝性并發(fā)癥72五、腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及防治3.臟器功能損害：肝損害和膽汁淤積防治措施：1）有效地控制感染，特別是腹腔感染；2）降低TPN配方中非蛋白能量；3）減少糖的供給；4）盡可能恢復(fù)腸道營(yíng)養(yǎng);5)給予外源性膽囊收縮素；6）補(bǔ)充腺苷蛋氨酸4.代謝性骨病五、腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及防治3.臟器功能損害：73第四節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)胃腸道的生理功能消化吸收功能免疫器官屏障功能分泌功能第四節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)胃腸道的生理功能74腸粘膜屏障化學(xué)屏障消化液，消化酶免疫屏障GALT，IgA，Kuffer細(xì)胞機(jī)械屏障完整上皮，蠕動(dòng)，粘液生物屏障腸道原籍菌腸粘膜屏障化學(xué)屏障消化液，消化酶75腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)保護(hù)腸粘膜屏障腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)保護(hù)76腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)符合生理易于消化吸收抗原性弱營(yíng)養(yǎng)全面價(jià)格低安全并發(fā)癥少方法簡(jiǎn)便腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)符合生理價(jià)格低77腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的使用時(shí)機(jī)Whenthegutworks,useit.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的使用時(shí)機(jī)Whenthegutworks,u78腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)征攝入不足、消化功能低下、吸收功能尚可口咽疾病腸衰竭疾病胃腸道瘺炎性腸道疾病短腸綜合征胰腺疾病腸道吸收不良腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)征攝入不足、消化功能低下、吸收功能尚可79腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)征高代謝疾病燒傷/創(chuàng)傷、感染圍手術(shù)期處理術(shù)前腸道準(zhǔn)備糾正營(yíng)養(yǎng)不良其它臟器功能障礙心血管、肝、肺、腎功能障礙先天性氨基酸代謝缺陷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)征高代謝疾病80一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑要素制劑（elementaldiet）氨基酸單體：愛倫多、Vivonex短肽類：百普素非要素制劑(non-elementaldiet)整蛋白制劑：能全素、能全力、安素等勻漿飲食組件制劑(modulediet)疾病專用型制劑一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑要素制劑（elementaldiet）81要素制劑的特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：分子量小成分明確不需消化或僅稍需消化，容易吸收無(wú)渣缺點(diǎn)：口感差滲透壓高，容易產(chǎn)生滲透性腹瀉沒(méi)有或僅有輕度刺激腸粘膜增殖的作用要素制劑的特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：缺點(diǎn)：82整蛋白制劑的特點(diǎn)整蛋白氮源大分子，接近等滲口感好價(jià)格低刺激腸粘膜作用強(qiáng)需要完善的消化吸收功能整蛋白制劑的特點(diǎn)整蛋白氮源83二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑選擇管飼途徑：鼻胃管。鼻十二指腸管。鼻空腸管。胃造瘺口?？漳c造瘺口。二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑選擇管飼途徑：84空腸造口的優(yōu)點(diǎn)較少發(fā)生液體飲食反流而引起的嘔吐和誤吸EN支持與胃十二指腸減壓可同時(shí)進(jìn)行，對(duì)胃十二指腸外瘺及胰腺疾病病人尤為適宜喂養(yǎng)管可長(zhǎng)期放置，適用于需長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持的病人病人能同時(shí)經(jīng)口攝食病人無(wú)明顯不適，機(jī)體和心理負(fù)擔(dān)小，活動(dòng)方便。空腸造口的優(yōu)點(diǎn)較少發(fā)生液體飲食反流而引起的嘔吐和誤吸85預(yù)防性空腸造口的指征手術(shù)時(shí)有營(yíng)養(yǎng)不良的病人重大復(fù)雜的上腹部手術(shù)后早期腸道營(yíng)養(yǎng)輸注壞死性胰腺炎需要剖腹探查的多處創(chuàng)傷病人準(zhǔn)備手術(shù)后行放療或化療的病人食管、胃及十二指腸手術(shù)后備用性空腸造口，以備發(fā)生吻合口瘺等并發(fā)癥時(shí)維持營(yíng)養(yǎng)用。預(yù)防性空腸造口的指征手術(shù)時(shí)有營(yíng)養(yǎng)不良的病人86三、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注1.一次性投給2.間隙性重力輸注3.連續(xù)經(jīng)泵輸注三、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注1.一次性投給87四、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及防治腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的防治機(jī)械性并發(fā)癥鼻咽及食管損傷、喂養(yǎng)管拔出困難等胃腸道并發(fā)癥腹脹、腹瀉與輸液速度、濃度、滲透壓有關(guān)。腸腔內(nèi)滲透負(fù)荷過(guò)重；小腸對(duì)脂肪不耐受；飲食通過(guò)腸腔時(shí)間縮短，膽鹽不能再吸收；飲食中葡萄糖被腸內(nèi)細(xì)菌轉(zhuǎn)化為乳酸；飲食被細(xì)菌或真菌污染致細(xì)菌性或真菌性腸炎；營(yíng)養(yǎng)液溫度太低；低清蛋白血癥。應(yīng)緩慢輸入，滲透壓較高所致可應(yīng)用減慢腸蠕動(dòng)藥物。

四、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及防治腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的防治88四、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及防治代謝性并發(fā)癥水、電解質(zhì)失衡血糖紊亂感染性并發(fā)癥誤吸可采取半臥位或改用鼻空腸導(dǎo)管輸入避免夜間灌注若胃內(nèi)殘留量超過(guò)100～150毫升，應(yīng)減少或停止EN輸入四、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及防治代謝性并發(fā)癥89

危重癥感染、營(yíng)養(yǎng)與免疫之間的辯證關(guān)系治療體會(huì)：頑固外科感染問(wèn)題出現(xiàn)后應(yīng)該重視外科手術(shù)處理的必要性應(yīng)該重視自身免疫功能的恢復(fù)應(yīng)該重視臟器功能的保護(hù)危重癥感染、營(yíng)養(yǎng)與免疫之間的辯證關(guān)系治療體會(huì)：90

結(jié)語(yǔ)

外科營(yíng)養(yǎng)不只是一種專業(yè)，也不僅僅是一種方法，它是貫穿于整個(gè)診療過(guò)程中的一種思維、一種理念。

重視疾病整體治療過(guò)程中營(yíng)養(yǎng)、感染、免疫、器官功能保護(hù)之間的辯證關(guān)系，適時(shí)改變營(yíng)養(yǎng)策略才是關(guān)鍵。結(jié)語(yǔ)外91外科總論-外科營(yíng)養(yǎng)五年制第八版課件92

謝謝謝謝93

外科病人的代謝及營(yíng)養(yǎng)治療

吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科康振華

外科病人的代謝及營(yíng)養(yǎng)治療

吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院94

外科營(yíng)養(yǎng)支持起源于外科，發(fā)展于外科，輝煌于外科。

外科營(yíng)養(yǎng)支持方法為各學(xué)科共享，在各學(xué)科中不斷發(fā)展，是疾病診療過(guò)程中的一個(gè)重要的思維與手段。

外科營(yíng)養(yǎng)支持起源于外科，發(fā)展于外科，輝煌于外科95第一節(jié)外科病人的代謝改變營(yíng)養(yǎng)支持方式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)機(jī)體代謝主要包括蛋白質(zhì)代謝能量代謝第一節(jié)外科病人的代謝改變營(yíng)養(yǎng)支持方式96一、正常情況下的物質(zhì)代謝機(jī)體的能量?jī)?chǔ)備包括：糖原、蛋白質(zhì)、脂肪。糖原含量有限，供能900kcal，占一天1/2。蛋白質(zhì)沒(méi)有儲(chǔ)備，是組織器官的組成部分，被消耗后組織器官功能受損。脂肪是最大的能源倉(cāng)庫(kù)（約15Kg），供能對(duì)組織器官的供能影響不大，但同時(shí)要有部分蛋白質(zhì)氧化供能。一、正常情況下的物質(zhì)代謝機(jī)體的能量?jī)?chǔ)備包括：糖原、蛋白質(zhì)、脂97二、能量代謝每天所需熱量：1800~2000kcal，即20~25kcal／kg。熱量來(lái)源：氨基酸15％碳水化合物和脂肪85％營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，氨基酸作為蛋白質(zhì)的合成原料非蛋白質(zhì)熱量與氮量之比為125~150kcal:1g二、能量代謝每天所需熱量：1800~2000kcal，即2098對(duì)于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下的危重病人，營(yíng)養(yǎng)供給中應(yīng)增加氮量，減少熱量、降低熱氮比。

應(yīng)用原則：1.支持的底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合組成；2.減少葡萄糖負(fù)荷3.每日蛋白質(zhì)的供給量增至2~3g/kg4.每日提供的非蛋白熱量與氮的比率不超過(guò)100kcal:1g對(duì)于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下的危重病人，營(yíng)養(yǎng)供給中應(yīng)增加氮量，減少熱量99

三、饑餓、創(chuàng)傷狀況下機(jī)體代謝改變機(jī)體在饑餓、創(chuàng)傷的情況下，受神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控，發(fā)生一系列病理生理變化，包括物質(zhì)和能量代謝的變化三、饑餓、創(chuàng)傷狀況下機(jī)體代謝改變機(jī)體在饑餓、創(chuàng)傷的情況100(一)饑餓時(shí)的代謝變化內(nèi)分泌及代謝變化饑餓血糖下降胰島素胰高糖素生長(zhǎng)激素兒茶酚胺脂肪水解機(jī)體最主要能源充分利用脂肪能源，減少糖異生，即減少蛋白質(zhì)分解，是饑餓后期機(jī)體為生存的自身保護(hù)措施糖原分解氨基酸自肌肉動(dòng)員肝糖異生糖生成(一)饑餓時(shí)的代謝變化內(nèi)分泌及代謝變化饑血胰島素脂肪水解機(jī)體101(一)饑餓時(shí)的代謝變化機(jī)體組成的變化水分丟失脂肪分解蛋白質(zhì)分解重量減輕功能下降腎臟肝臟胃腸肺臟心臟組織器官(一)饑餓時(shí)的代謝變化機(jī)體組成的變化水分丟失脂肪分解蛋白質(zhì)分102(二)手術(shù)創(chuàng)傷、感染后的代謝變化神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)創(chuàng)傷下丘腦神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)腎上腺素去甲腎上腺素促腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素抗利尿激素交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮胰島素(二)手術(shù)創(chuàng)傷、感染后的代謝變化神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)創(chuàng)傷下丘腦神經(jīng)103(二)手術(shù)創(chuàng)傷、感染后的代謝變化機(jī)體代謝變化抗利尿激素醛固酮導(dǎo)致水鈉潴留,以保存血容量。創(chuàng)傷、感染導(dǎo)致水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。交感神經(jīng)所致的高代謝狀態(tài)，機(jī)體靜息能量消耗增加。糖利用率下降，容易發(fā)生高血糖、糖尿。蛋白質(zhì)分解增加，負(fù)氮平衡，糖異生活躍，脂肪分解增加。(二)手術(shù)創(chuàng)傷、感染后的代謝變化機(jī)體代謝變化抗利尿激素醛固酮104第二節(jié)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定體重變化，低于正常體重15％為營(yíng)養(yǎng)不良體重指數(shù)BMI＝體重/身高2

19-25(19-34歲)21-27(>35歲)三頭肌皮褶厚度—測(cè)定體脂貯備的指標(biāo)男性：8.3mm女性：15.3mm上壁肌肉周徑測(cè)定可反映全身肌肉及脂肪的狀況握力測(cè)定正常男性>35kg,女性>23kg.臨床指標(biāo)第二節(jié)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定臨床指標(biāo)105二、生化及實(shí)驗(yàn)室檢查包括血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白濃度測(cè)定，是營(yíng)養(yǎng)評(píng)定的重要指標(biāo)。營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)測(cè)定值均有所不同程度的下降。前白蛋白在臨床營(yíng)養(yǎng)中的價(jià)值日益受到重視。淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)周圍血淋巴細(xì)胞技術(shù)可反映機(jī)體免疫狀態(tài)，計(jì)數(shù)<1.5*109/L提示營(yíng)養(yǎng)不良內(nèi)臟蛋白測(cè)定二、生化及實(shí)驗(yàn)室檢查包括血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白濃度測(cè)106測(cè)定尿中尿素氮含量，根據(jù)入氮量和出氮量，測(cè)得病人是處于正氮或負(fù)氮平衡狀態(tài)，指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)支持治療。氮平衡計(jì)算公式：氮平衡=氮攝入量[靜脈輔入氮量或口服蛋白質(zhì)（g）/6.25]-氮排出量（尿中尿素氮+4g）

氮平衡測(cè)定氮平衡測(cè)定107營(yíng)養(yǎng)支持的方法選擇營(yíng)養(yǎng)支持方法的原則：1.腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。2.周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)與中心靜脈營(yíng)養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選用周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)。3.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足時(shí)，可用腸外營(yíng)養(yǎng)加強(qiáng)。4.營(yíng)養(yǎng)需要量較高或期望短期內(nèi)改善營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)可用腸外營(yíng)養(yǎng)。5.營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)應(yīng)設(shè)法應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。營(yíng)養(yǎng)支持的方法選擇營(yíng)養(yǎng)支持方法的原則：108第三節(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)分類：完全腸外營(yíng)養(yǎng)和部分補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)目的：是使病人在無(wú)法正常進(jìn)食的狀況下仍可以維持營(yíng)養(yǎng)狀況、體重增加和創(chuàng)傷愈合三大消耗：基礎(chǔ)代謝的能量、體力活動(dòng)的能量和食物特殊動(dòng)力作用需要的能量第三節(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)分類：完全腸外營(yíng)養(yǎng)和部分補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)109全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（Totalparenteralnutrition，TPN）

即不經(jīng)口也不經(jīng)胃管或胃腸造口，而是經(jīng)靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液來(lái)供應(yīng)病人所需要的全部營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，包括熱量（碳水化合物、脂肪乳劑）、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素、水。全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（Totalparenteralnutrit110臨床營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的后果重要生命器官功能受損，營(yíng)養(yǎng)不良將使疾病惡化并使病程延長(zhǎng)體重丟失0-10%安全期10-15%進(jìn)入危險(xiǎn)期，如需繼續(xù)治療，應(yīng)開始營(yíng)養(yǎng)支持20-25%危險(xiǎn)期應(yīng)馬上開始營(yíng)養(yǎng)支持30-35%惡液質(zhì)，死亡，馬上開始營(yíng)養(yǎng)支持臨床營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的后果重要生命器官功能受損，營(yíng)養(yǎng)不良將使疾病111臨床營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的后果免疫功能受損在營(yíng)養(yǎng)不良早期免疫反應(yīng)出現(xiàn)變化免疫反應(yīng)變化病人預(yù)后差營(yíng)養(yǎng)不良的癌癥及艾滋病人（免疫功能受損）感染率高呼吸，消化及心血管功能受損臨床營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的后果免疫功能受損112臨床營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的后果并發(fā)癥增多康復(fù)期延長(zhǎng)住院期延長(zhǎng)死亡率增高醫(yī)療費(fèi)用增加

營(yíng)養(yǎng)不良還可以導(dǎo)致：臨床營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的后果并發(fā)癥增多康復(fù)期延長(zhǎng)113臨床營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的后果

住院病人營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定

(NutritionalStateAssessment)

國(guó)家病人類型營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率(%)英國(guó)普外科病人24-40美國(guó)普外科病人44荷蘭癌癥病人40荷蘭普外科病人50丹麥腹部外科病人28數(shù)據(jù)來(lái)源：Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND; Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.眾多的臨床經(jīng)驗(yàn)告訴我們：大部分的住院病人都處于營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)臨床營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的后果

住院病人營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定

(Nutrit王曉波王曉波115氮源的選擇氨基酸分類必需氨基酸（EAA）非必需氨基酸（NEAA）條件必需氨基酸（如酪氨酸及半胱酰胺）臨床營(yíng)養(yǎng)角度，必需和非必需aa都很重要，地位同等重要一、腸外營(yíng)養(yǎng)制劑氮源的選擇一、腸外營(yíng)養(yǎng)制劑116谷氨酰胺（Gln）組織中含量豐富，是小腸粘膜、淋巴細(xì)胞及胰腺腺泡細(xì)胞的主要能源物質(zhì)，為合成代謝提供底物，促進(jìn)細(xì)胞增殖，并參與谷胱甘肽的合成。創(chuàng)傷應(yīng)激很容易發(fā)生缺乏。缺乏可導(dǎo)致小腸胰腺萎縮、腸屏障減弱和細(xì)菌移位、脂肪肝，骨骼肌缺乏可導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成下降。Gln是一種條件必需氨基酸，亦是一種特殊藥物。谷氨酰胺（Gln）組織中含量豐富，是小腸粘膜、淋巴細(xì)胞及胰腺117氨基酸

1、需要量1.2-1.5g/kg.d應(yīng)激創(chuàng)傷蛋白質(zhì)需要量增加：2.0~2.5g/kg.d2、單獨(dú)輸注氨基酸，起不到促進(jìn)蛋白合成的作用，因?yàn)橥庠葱缘蛔鳛槟芰肯牧?。氨基酸和葡萄糖?yīng)同時(shí)滴注，以保證氨基酸能為機(jī)體所充分利用3、機(jī)體不能儲(chǔ)存氨基酸，過(guò)快或過(guò)量輸注的氨基酸將加重代謝負(fù)擔(dān)，對(duì)腦、肝臟功能造成損害氨基酸1、需要量1.2-1.5g/kg.d應(yīng)激創(chuàng)傷蛋118病人AA單輸氨基酸單獨(dú)輸注氨基酸：無(wú)法有效用于氮合成加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟代謝負(fù)擔(dān)，可能造成并發(fā)癥病人AA單輸氨基酸單獨(dú)輸注氨基酸：無(wú)法有效用于氮合成加重中樞119熱氮比熱氮比：最佳的非蛋白質(zhì)熱卡和氮之比150：1。6.25g蛋白質(zhì)（或氨基酸）含有１g氮質(zhì)例如總熱量1300kcal，那么需要補(bǔ)充的含氮量1300/150=8.67，則需靜點(diǎn)氨基酸量是8.67*6.25=54.17g熱氮比熱氮比：最佳的非蛋白質(zhì)熱卡和氮之比150：1。120葡萄糖在碳水化合物中，葡萄糖最符合人體生理要求，能被所有器官利用，有些器官組織（如大腦、神經(jīng)組織、腎髓質(zhì)、紅細(xì)胞）只能以其為能源物質(zhì)人體大腦每日需120—140g葡萄糖作為能量來(lái)源，如不能從外源獲得，則體內(nèi)300—400g糖原（葡萄糖的儲(chǔ)存形式）很快被分解、耗盡，此后大腦所必需的葡萄糖都通過(guò)成糖氨基酸的糖異生來(lái)提供，這樣會(huì)造成氨基酸的利用率下降，加重了機(jī)體的負(fù)擔(dān)葡萄糖輸入血液后在酶和胰島素的作用下很快被代謝生成CO2和H2O，并放出能量。葡萄糖在碳水化合物中，葡萄糖最符合人體生理要求，能被所有器官121葡萄糖

酸性液體，其pH為3.5-5.5。1g糖產(chǎn)生4Kcal熱量，約機(jī)體60～70％的能量由糖供給。經(jīng)周圍靜脈輸入時(shí)，濃度不宜超過(guò)20%，以防靜脈炎糖尿病人葡萄糖的給予葡萄糖酸性液體，其pH為3.5-5.5。122葡萄糖

使用大量高滲葡萄糖作為單一能源的缺點(diǎn)：1.靜息能量消耗增加；2.CO2產(chǎn)生過(guò)多；3.脂肪肝綜合征；4.高血糖及高滲性并發(fā)癥；5.去甲腎上腺素分泌增多及其所致的神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)；6.機(jī)體脂肪增多，而蛋白質(zhì)持續(xù)分解消耗；7.體內(nèi)有限的糖異生抑制。葡萄糖使用大量高滲葡萄糖作為單一能源的缺點(diǎn)：123脂肪乳脂肪乳的創(chuàng)造者1961瑞典的科學(xué)家ArvidWretlind發(fā)明了可安全地應(yīng)用臨床的脂肪乳劑——Intralipid大豆油乳化而成脂肪乳脂肪乳的創(chuàng)造者1961瑞典的科學(xué)家ArvidWre124脂肪乳：脂肪乳劑的pH為8左右。脂肪占總熱量1/3-1/2，約35-50%。1g脂肪產(chǎn)生9Kcal熱量，臨床一般按1g脂肪對(duì)應(yīng)10Kcal熱量計(jì)算。除復(fù)方脂溶性維生素外，不要將其他藥物直接加入脂肪乳劑中，特別是高濃度的電解質(zhì)溶液，以免影響脂肪微粒的穩(wěn)定性。脂肪乳：脂肪乳劑的pH為8左右。125胰島素：正常人輸注不超過(guò)10%濃度的葡萄糖液時(shí)，一般無(wú)需補(bǔ)充外源性胰島素。為促進(jìn)葡萄糖利用，也可補(bǔ)充胰島素。每8g葡萄糖補(bǔ)充1U胰島素。對(duì)處于應(yīng)急狀態(tài)的病人和糖尿病病人：葡萄糖和胰島素比應(yīng)該在3-6：1。胰島素：126胰島素：注：開始輸胃腸外營(yíng)養(yǎng)后測(cè)血糖，經(jīng)常會(huì)有血糖一過(guò)性的升高，檢測(cè)值可達(dá)15-20mmol/l以上。這是因?yàn)橐葝u素雖然一起輸入，但還未發(fā)揮作用。不要盲目增加胰島素量，應(yīng)在輸液后4小時(shí)查血糖，根據(jù)結(jié)果再判斷。并監(jiān)測(cè)血糖，做為調(diào)整第二天胰島素的依據(jù)。胰島素：127電解質(zhì)：10%NaCl：50-90ml/d(5-9支)高血壓病人減量；K：應(yīng)見尿補(bǔ)鉀，10%KCl30ml（三支）/d；Mg：25%MgSO410ml/d；Ca：10%糖鈣10ml/d；P：格列福斯10ml。電解質(zhì)：128維生素：水溶性維生素1支/天；脂溶性維生素2支/天維生素：129微量元素：生物體內(nèi)的元素含量占體重0.01%以下者稱為微量元素。包括鐵、碘、鋅、銅、硒、鉻、錳、磷8種（一說(shuō)有14種）。接受短期腸外營(yíng)養(yǎng)的病人不會(huì)發(fā)生微量元素缺乏，如禁食超過(guò)4周則必須給予補(bǔ)充。微量元素：130二、腸外營(yíng)養(yǎng)液的配制腸外營(yíng)養(yǎng)液可在醫(yī)院藥劑科大量配制后供院內(nèi)各臨床科室，甚至院外的病人使用。在我國(guó)目前情況下多在病區(qū)中配制，病人和（或）其家屬經(jīng)專門培訓(xùn)后在家中自行配制所需的腸外營(yíng)養(yǎng)液。不管在何處配制腸外營(yíng)養(yǎng)液，均應(yīng)具備條例要求的配制環(huán)境、一定的設(shè)備及配制步聚、規(guī)則，以保證所配制的腸外營(yíng)養(yǎng)液的潔凈、理化性質(zhì)穩(wěn)定、不受微生物污染，可作安全、有效靜脈輸注二、腸外營(yíng)養(yǎng)液的配制131三、靜脈輸注途徑和輸注技術(shù)是腸外營(yíng)養(yǎng)的必要保證

TPN輸入途徑1.經(jīng)周圍靜脈(PVC)2.經(jīng)中心靜脈(CVC)3.經(jīng)周圍置中心靜脈（PICC）三、靜脈輸注途徑和輸注技術(shù)是腸外營(yíng)養(yǎng)的必要保證

TPN輸入途132王曉波王曉波133王曉波王曉波134王曉波王曉波1351986年2月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸，依靠全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）長(zhǎng)期健康生存.全胃腸外營(yíng)養(yǎng)1986年2月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸，依1361992年4月8日，蔡惟成為世界上完全依靠全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）孕育的第一人，載入吉尼斯世界紀(jì)錄。全胃腸外營(yíng)養(yǎng)1992年4月8日，蔡惟成為世界上完全依靠全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TP137腸外營(yíng)養(yǎng)的基本適應(yīng)證一周以上不能進(jìn)食或因胃腸道功能障礙或不能耐受腸內(nèi)喂養(yǎng)者通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法達(dá)到機(jī)體需要的目標(biāo)量時(shí)應(yīng)該補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)的基本適應(yīng)證一周以上不能進(jìn)食或因胃138腸外營(yíng)養(yǎng)療效顯著的強(qiáng)適應(yīng)證：1．胃腸道梗阻。2．胃腸道吸收功能障礙：①短腸綜合征：廣泛小腸切除>70％~80％。②小腸疾?。好庖呦到y(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺。③放射性腸炎。④嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐>7天。3．重癥胰腺炎：先輸液搶救休克或MODS，待生命體征平穩(wěn)后，若腸麻痹未消除、無(wú)法完全耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，則屬腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證。4．高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、感染等。5．嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良：蛋白質(zhì)-熱量缺乏型營(yíng)養(yǎng)不良常伴胃腸功能障礙，無(wú)法耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸外營(yíng)養(yǎng)療效顯著的強(qiáng)適應(yīng)證：139應(yīng)用TPN對(duì)治療有益1大手術(shù)、創(chuàng)傷的圍手術(shù)期

3炎性腸道疾病

2腸外瘺

應(yīng)用TPN對(duì)治療有益1大手術(shù)、創(chuàng)傷的圍手術(shù)期

3炎性腸道疾140應(yīng)用TPN對(duì)治療有益4妊娠劇吐，持續(xù)5-7天以上的嘔吐者6重要臟器功能不全

5嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤病人

應(yīng)用TPN對(duì)治療有益4妊娠劇吐，持續(xù)5-7天以上的嘔吐者6重1411234胃腸道功能正常，適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

。需急診手術(shù)，不因應(yīng)用TPN而耽誤時(shí)間。不可治愈、無(wú)存活希望、臨終或不可逆昏迷病人

TPN禁忌證心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者。

1234胃腸道功能正常，適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。需急診手術(shù)，不因應(yīng)用142總熱量總熱量：25-35Kcal/Kg/d

輕度的能量缺乏對(duì)于肥胖和危重病人是有益的。Overfeeding可能增加危重病人的病死率和并發(fā)癥總熱量總熱量：輕度的能量缺乏對(duì)于肥胖和危重病人是有益的。143雙能源系統(tǒng)在計(jì)算熱卡時(shí)，我們所講的能量一般是指非蛋白熱卡，即糖和脂肪所提供的能量

.雙能源系統(tǒng)

雖然１g蛋白質(zhì)產(chǎn)熱4kcal，但氨基酸是不計(jì)算在總熱量?jī)?nèi)的。因?yàn)檠a(bǔ)充氨基酸的目的是用來(lái)合成蛋白質(zhì)和其它生理活性物質(zhì)的，不是用來(lái)提供能量雙能源系統(tǒng)在計(jì)算熱卡時(shí)，我們所講的能量一般是指非蛋白熱卡，144必需脂肪酸的缺乏: 皮炎、傷口愈合延遲和發(fā)育不良高血糖癥： 脂肪肝和免疫功能受損二氧化碳產(chǎn)生過(guò)多： 呼吸應(yīng)激反應(yīng)滲透壓過(guò)高： 多尿、高滲性昏迷葡萄糖作為單一能量來(lái)源的缺陷低磷血癥： 降低組織氧和作用碳水化合物氧化途徑飽和： 增加代謝率和脂肪合成以及終末器官功能障礙血栓性靜脈炎： 高濃度葡萄糖液不適宜經(jīng)周圍靜脈必需脂肪酸的缺乏:葡萄糖作為單一能量來(lái)源的缺陷低磷血癥：145優(yōu)點(diǎn)：能滿足所有病人對(duì)能量的需求比以葡萄糖為基礎(chǔ)的胃腸外營(yíng)養(yǎng)更合乎生理要求減少高糖血癥防止多尿加強(qiáng)機(jī)體代謝效能，減少水負(fù)荷減少肝臟的脂肪浸潤(rùn)的危險(xiǎn)，保護(hù)肝功能雙能源系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)（一）優(yōu)點(diǎn)：雙能源系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)（一）146優(yōu)點(diǎn)：防止和治療必需脂肪酸的缺乏減輕呼吸應(yīng)激反應(yīng)在敗血癥和創(chuàng)傷病人中，脂肪比葡萄糖優(yōu)先被利用雙能源系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)（二）優(yōu)點(diǎn)：雙能源系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)（二）147

高能低容含水更少與人體乳糜微粒比值相似與血漿等滲臨床應(yīng)用范圍更廣提供人體所需的必需脂肪酸>30年的臨床經(jīng)驗(yàn)雙能源系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)（三）高能低容雙能源系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)（三）148舉例說(shuō)明TPN液計(jì)算方法：一般性禁食臥床患者（50kg，無(wú)特殊丟失，無(wú)特殊消耗、無(wú)糖尿病腎病肝病的患者）TPN的一般配方舉例說(shuō)明TPN液計(jì)算方法：149步驟一：首先計(jì)算總熱量總熱量：25-35Kcal/Kg/d一般取最低50×25=1250Kcal步驟一：首先計(jì)算總熱量總熱量：25-35Kcal/Kg/d150步驟二：先計(jì)算氨基酸有兩種算法：①按公斤體重：1.0-1.5g/kg/d本患按第一種算法：1.0×50=50g②按熱氮比算：N：R=1:150，aa（g）=（Q/150）*6.25第二種算法：1250/150=8.3，8.3×6.25=51.9g步驟二：先計(jì)算氨基酸有兩種算法：151步驟二：先計(jì)算氨基酸1、取第一種2、8.03*6=48.18故：復(fù)方氨基酸（18a）250ml*6瓶步驟二：先計(jì)算氨基酸1、取第一種152步驟三：再計(jì)算脂肪乳脂肪占總熱量的1/3-1/2可讓脂肪乳提供50%能量，即1250×50%=625Kcal，每克脂肪產(chǎn)10kcal熱量,則30%脂肪乳用量：625÷10÷30%=208ml，最終30%脂肪乳2瓶，提供熱量600kcal，占總熱量48%步驟三：再計(jì)算脂肪乳脂肪占總熱量的1/3-1/2153步驟四：計(jì)算葡萄糖650÷4=162.5g1250-600=650kcal二種：①10%500ml用2瓶，50%GS20ml用6支濃度14.3%②10%500ml用1瓶，50%GS20ml用11支濃度22.2%√剩余熱量需用葡萄糖換算為液體步驟四：計(jì)算葡萄糖650÷4=1250-600=650kca154步驟五：計(jì)算電解質(zhì)10%NaCl60ml（6支）10%KCl30ml（3支）Mg：25%MgSO410ml（1支）Ca：10%葡萄糖酸鈣10ml（1支）步驟五：計(jì)算電解質(zhì)10%NaCl60ml（6支）155步驟六：計(jì)算其他必須元素維生素微量元素丙氨酰谷氨酰胺胰島素按GLU：RI=8:1160/8=20u水溶性維生素1支；脂溶性維生素2支；多種微量元素5支

0.3g/kg×50kg=15g步驟六：計(jì)算其他必須元素維生素丙氨酰胰島素按GLU：RI=156總結(jié)一下：1、總熱量：1250kcal2、氨基酸：250ml×6瓶3、30%脂肪乳：100ml×2瓶4、葡萄糖：10%500ml×1瓶50%20ml×11支5、電解質(zhì)：10%NaCl10ml×6支10%KCl10ml×3支25%MgSO410ml×1支10%葡萄糖酸鈣10ml×1支總結(jié)一下：1、總熱量：1250kcal157總結(jié)一下：6、其他：水溶性維生素1支；脂溶性維生素2支；多種微量元素5支普通胰島素20u丙氨酰谷氨酰胺5g×3支7、總液量：2520ml8、熱氮比：1250÷｛（48.18+15）/6.25｝=124:1

總結(jié)一下：6、其他：水溶性維生素158外科總論-外科營(yíng)養(yǎng)五年制第八版課件159外科總論-外科營(yíng)養(yǎng)五年制第八版課件160關(guān)于三升袋關(guān)于三升袋161

四、腸外營(yíng)養(yǎng)液的輸注持續(xù)輸注法循環(huán)輸注法四、腸外營(yíng)養(yǎng)液的輸注持續(xù)輸注法162五、腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及防治1.靜脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥主要和中心靜脈導(dǎo)管的放置或留置有關(guān)。穿刺導(dǎo)致：氣胸神經(jīng)血管損傷胸導(dǎo)管損傷空氣栓塞（后果嚴(yán)重）五、腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及防治1.靜脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥163五、腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及防治導(dǎo)管性膿毒血癥。表現(xiàn)：突發(fā)寒戰(zhàn)高熱，重者可導(dǎo)致感染性休克；拔管前畏寒與發(fā)熱呈持續(xù)性間歇發(fā)作；導(dǎo)管拔除后8～12小時(shí)發(fā)熱漸退；導(dǎo)管尖與周圍靜脈血的細(xì)菌培養(yǎng)相一致。處置：輸液袋內(nèi)液體、導(dǎo)管等細(xì)菌培養(yǎng)及血培養(yǎng)，拔處導(dǎo)管，應(yīng)用抗生素。預(yù)防：嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)，避免多用途使用，應(yīng)用全營(yíng)養(yǎng)混合液的全封閉輸液系統(tǒng)，規(guī)范的導(dǎo)管護(hù)理。五、腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及防治導(dǎo)管性膿毒血癥。