病例分享 依托考昔片（安多昔）｜痛風急性發(fā)作期抗炎鎮(zhèn)痛藥物如何選擇

病例分享『依托考昔片（安多昔）』｜痛風急性發(fā)作期抗炎鎮(zhèn)痛藥物如何選擇？導(dǎo)讀無癥狀高尿酸血癥和痛風患者起始降尿酸藥物治療的時機和控制目標？痛風急性發(fā)作期抗炎鎮(zhèn)痛藥物如何選擇？痛風急性發(fā)作時，COX-2抑制劑作為優(yōu)選的理由？專家介紹袁芳芳寧波市第六醫(yī)院風濕免疫科副主任醫(yī)師擅長類風濕關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)炎、痛風性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風濕性多肌痛、皮肌炎、硬皮病、骨關(guān)節(jié)炎及骨質(zhì)疏松等疾病的診治。患者基礎(chǔ)信息王某某，男性，38歲，泥水工。患者主訴：發(fā)作性多關(guān)節(jié)腫痛5年余，再發(fā)加重1天現(xiàn)病史：1天前，患者喝完啤酒、吃完海鮮后再次出現(xiàn)左足第一跖趾關(guān)節(jié)、左足背紅腫熱痛，行走活動受限，無發(fā)熱，無腹痛腹瀉，來我院就診，以“急性痛風性關(guān)節(jié)炎”收住院。既往史：患者有2型糖尿病、高血壓病病史。否認過敏史?；颊?年多前無明顯誘因下突發(fā)左足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛，在當?shù)蒯t(yī)院診斷為“痛風性關(guān)節(jié)炎”，予以靜脈輸液治療、口服藥物治療2天（具體用藥不詳）后好轉(zhuǎn)。5年余來患者上述癥狀反復(fù)發(fā)作，發(fā)作多與勞累、飲食（飲酒、喝湯、進食海鮮等）有關(guān)，每年3-4次，累及雙足第一跖趾關(guān)節(jié)、雙足背、雙踝關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)等。疾病發(fā)作時自行服用秋水仙堿或當?shù)剌斠海ê械厝姿桑?-3天后關(guān)節(jié)紅腫熱痛癥狀可緩解，未經(jīng)正規(guī)診治。體格檢查生命體征：T:37.1℃，P:86次/分，BP:150/104mmHg，一般情況可，體型肥胖，淺表淋巴結(jié)（-），心肺（-），腹部（-）。查體：左第一跖趾關(guān)節(jié)、足背腫脹明顯，皮膚發(fā)紅，壓痛（+++），局部皮溫升高，活動受限。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞（WBC）12.3×10^9/L，N85.6%尿常規(guī)：PH5.0血液生化：血尿素氮（BUN）6.5mmol/L，肌酐（Cr）82umol/L，尿酸（UA）575umol/L上腹部、雙腎B超：肝內(nèi)浸潤，雙腎結(jié)石影像學檢查：左足X線片：左足第一跖趾關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞及關(guān)節(jié)間隙變窄臨床診斷1.急性痛風性關(guān)節(jié)炎2.雙腎結(jié)石3.2型糖尿病4.高血壓治療方案依托考昔：120mgpoqd碳酸氫鈉片：1.0pobid秋水仙堿片：1mgpoqd二甲雙胍片：0.5pobid氯沙坦片：50mgpoqd治療結(jié)果：次日查房時，患者自覺左足第一跖趾關(guān)節(jié)、左足背疼痛明顯減輕，無發(fā)熱等，但不能下地走。查體：T36.8℃，左足第一跖趾關(guān)節(jié)、右足背紅腫、壓痛、皮溫增高等癥狀均有所改善。3日后，患者關(guān)節(jié)疼痛基本緩解，可下地行走活動。查體：左足第一跖趾關(guān)節(jié)、左足背紅腫消失，皮溫不高，關(guān)節(jié)局部輕壓痛。6日后，患者關(guān)節(jié)紅腫熱痛癥狀消失，活動正常。復(fù)查血常規(guī)：WBC6.7×109/L，N70%。停用依托考昔片，加用秋水仙堿片0.5mg、非布司他片10mgpoqd控制病情。9日后復(fù)查血液生化：UA420umol/L，予以出院。討論及分析無癥狀高尿酸血癥和痛風患者起始降尿酸藥物治療的時機和控制目標高尿酸血癥的合并癥：高血壓、脂代謝異常、糖尿病、肥胖、腦卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性腎結(jié)石、腎功能損害（≥CKD2期）。痛風的合并癥：痛風發(fā)作次數(shù)≥2次/年、痛風石、慢性痛風性關(guān)節(jié)炎、腎結(jié)石、慢性腎臟疾病、高血壓、糖尿病、血脂異常、腦卒中、缺血性心臟病、心力衰竭和發(fā)病年齡＜40歲；建議血尿酸控制在＜300μmol/L。痛風急性發(fā)作期的抗炎鎮(zhèn)痛治療痛風急性發(fā)作期，推薦盡早使用小計量秋水仙堿或NSAID（足量、短療程），對上述藥物不耐受、療效不佳或存在禁忌的患者，推薦全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（1B）；有消化道出血風險或需長期使用小劑量阿司匹林患者，建議優(yōu)先考慮選擇性環(huán)氧化酶2（COX-2）抑制劑（2B）；痛風急性發(fā)作累及多關(guān)節(jié)、大關(guān)節(jié)或合并全身癥狀的患者，建議首選糖皮質(zhì)激素治療（2B）；疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分≥7分，或≥2個大關(guān)節(jié)受累，或多關(guān)節(jié)炎，或一種藥物療效差的患者，建議兩種抗炎鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合治療，如小劑量秋水仙堿與NSAID或小劑量秋水仙堿與全身糖皮質(zhì)激素聯(lián)用（2C）。痛風急性發(fā)作時，COX-2抑制劑作為優(yōu)選的理由依托考昔被FDA批準急性痛風治療的適應(yīng)癥，成為被推薦的選擇性COX-2抑制劑。依托考昔緩解急性痛風性關(guān)節(jié)炎疼痛具有快速和持久的效果，24分鐘急速起效，24小時持久鎮(zhèn)痛。我國一項回顧性隊列研究表明，小劑量依托考昔明顯降低降尿酸治療早期痛風復(fù)發(fā)率。治療體會痛風是指除高尿酸血癥外出現(xiàn)急性關(guān)節(jié)炎、痛風石、慢性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形、慢性間質(zhì)性腎炎和尿酸性尿路結(jié)石等臨床表現(xiàn)。尿酸的波動引起痛風的發(fā)作：1、血尿酸突然升高：尿酸結(jié)晶在滑液中沉淀尿酸鹽；2、血尿酸突然下降：痛風石溶解，釋放出不溶性針狀結(jié)晶。平日需低嘌呤飲食、多飲水、正規(guī)抗痛風治療。痛風急性發(fā)作期，推薦盡早使用小劑量秋水仙堿或非甾體抗炎藥（足量、短療程）、激素，非甾體抗炎藥是痛風急性期的一線藥物，建議早期足量服用，尤其有糖尿病患者，盡量避免使用激素。首選起效快、胃腸道不良反應(yīng)少的藥物，如選擇性COX-2抑制劑（依托考昔）。參考文獻：1.2019高尿酸血癥和痛風治療中國專家共識[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志.2020.,36(1):1-13.2.Efficacyandsafetyofetoricoxibcompared