工程建設項目招標代理機構(gòu)資格申請表

工程建設項目招標代理機構(gòu)資格申請表申報企業(yè)：（公章）填報日期：年月日填表須知一、本表一律用計算機打印，不得涂改。二、本表用于工程招標代理機構(gòu)資格申請。三、申請人要如實逐項填報有關情況，如有弄虛作假者按有關規(guī)定予以處罰。四、本表填列數(shù)據(jù)均用阿拉伯數(shù)字，除萬元、%保留一位小數(shù)外，其余均為整數(shù)。五、工程招標代理機構(gòu)在表二填寫近三年承擔過的主要工程招標代理項目。六、表六和表七中的技術經(jīng)濟人員名單，按工程、經(jīng)濟系列依序填寫，同系列人員按高、中級順序填寫。七、表五、表六、表七、表八、表九及表十欄目不足者可另附頁。八、兼營工程招標代理業(yè)務的單位，在表中只填寫從事工程招標代理工作的人員及機構(gòu)的基本情況。九、乙級、暫定級申請表填寫要求，由省、自治區(qū)、直轄市人民政府建設主管部門依法制定。

初審部門審查意見表企業(yè)名稱現(xiàn)資質(zhì)等級批準時間申請類型新申請口升級口延續(xù)核定口重新核定口指標類別考核指標審查標準審查認定值達標情況綜合指標1、注冊資本2、機構(gòu)章程3、財務報表、驗資報告4、機構(gòu)管理規(guī)章制度5、辦公場所或房屋租賃合同6、技術、經(jīng)濟專豕庫7、升級年限人員指標1、技術經(jīng)濟負責人2、中級及以上職稱的專職人員3、標準要求的注冊人數(shù)4、注冊造價工程師人數(shù)業(yè)績指標代表工程業(yè)績（億兀）誠信記錄1、與行政機關和其他國家機關沒有行政隸屬關系或其他利益關系2、從事同一工程的招標代理和投標咨詢活動3、存在串通招投標等違反法律、法規(guī)行為核驗原件與復印件是否一致：是口否口核驗人簽字:（此欄內(nèi)應填寫明確意見）負責人（簽字）：初審部門（蓋章）：年月日注：1、初審部門的印章應為本部門公章或行政許可專用章，部門內(nèi)設機構(gòu)印章無效;2、對于甲級招標代理機構(gòu)，本表綜合指標和誠信記錄涉及的紙質(zhì)申報材料，經(jīng)初審部門審查后，不再報建設部，由初審部門在有效期內(nèi)保管；人員和業(yè)績指標涉及的紙質(zhì)申報材料初審后上報建設部審查。機構(gòu)法定代表人聲明本人鄭重聲明：本機構(gòu)此次填報的《工程招標代理機構(gòu)資格申請表》及附件材料的全部數(shù)據(jù)、內(nèi)容是真實的，同時企業(yè)也不存在《工程建設項目招標代理機構(gòu)資格認定辦法》中第二十五條規(guī)定的行為，我在此所做的聲明也是真實有效的。我知道虛假的聲明與材料是嚴重的違法行為，此次申請?zhí)峁┑牟牧先缬刑摷伲緳C構(gòu)愿接受建設主管部門及其他有關部門依法給予的處罰。機構(gòu)法定代表人（簽名）：（公章）年月日

、工程招標代理機構(gòu)基本情況機構(gòu)名稱聯(lián)系電話經(jīng)濟性質(zhì)成立時間年月營業(yè)執(zhí)照注冊號現(xiàn)等級及取得時間開戶銀行及賬號銀行注冊資金萬元詳細地址?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）地區(qū)（市、州、盟）縣（區(qū)、市、旗）街（路、道、巷、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）號（村）郵編法定代表人是否本單位專職人員是否學歷電話技術經(jīng)濟負責人是否本單位專職人員是否職稱和執(zhí)業(yè)注冊資格從事工程管理年限X年具有中級以上職稱專職人員人，其中具有3年代理資格以上的人數(shù)人工程建設類執(zhí)業(yè)注冊資格人員人，其中具有注冊造價工程師執(zhí)業(yè)資格人員人營業(yè)范圍主營：（以營業(yè)執(zhí)照為準）兼營：（以營業(yè)執(zhí)照為準）資金及經(jīng)營情況資產(chǎn)總額：萬元資本金：萬元流動資金：萬元所有者權(quán)益：萬元法人資本金：萬元所得稅：萬元負債總額：萬元個人資本金：萬元凈利潤：萬元資產(chǎn)負債率：％營業(yè)盈余：萬元資本收益率：％現(xiàn)資質(zhì)等級證書編號此次申請級別新申請口升級□延續(xù)核定口重組核定□近三年內(nèi)代理經(jīng)營情口近三年內(nèi)代理經(jīng)營情口況萬元近三年內(nèi)代理招標的工程累計中標金額：二、近三年內(nèi)承擔過的主要代理項目序工程名稱委托單位招標代理內(nèi)容及代理起始日期招標代理工程中標金額（萬元）中標通知書編號及發(fā)出時間委托單位聯(lián)系人和電話評價意見1年月日23年月日45年月日67年月日89年月日1011年月日1213年月日????…填表說明：1、“工程名稱”一欄與中標通知書中工程名稱一致；2、“委托單位”一欄與委托合同中委托單位的公章一致；3、“招標代理內(nèi)容及代理起始日期”一欄與委托合同中載明的內(nèi)容一致，起始日期指代理委托合同簽訂時間；4、“招標代理中標金額”和“中標通知書編號”與中標通知書中載明的內(nèi)容一致；5、“委托單位聯(lián)系人和電話”和“評價意見”一欄與業(yè)主評價意見中載明的內(nèi)容一致；6、附件材料中每項業(yè)績的證明材料排放順序同本表。

三、招標代理機構(gòu)法定代表人簡況姓名性別出生年月年月日照片職務職稱文化程度何時何校何專業(yè)畢業(yè)年月畢業(yè)于學校專業(yè)工程管理資歷年傳真區(qū)號及電話手機工作簡歷何年何月至何年何月在何單位從事何工作及任何職務年月至年月單位工作任職務年月至年月單位工作任職務年月至年月單位工作任職務年月至年月單位工作任職務年月至年月單位工作任職務身份證復印件本人簽字：年月日

四、招標代理機構(gòu)技術經(jīng)濟負責人簡況姓名性別出生年月年月日照片職務職稱及注冊資格文化程度何時何校何專業(yè)畢業(yè)年月畢業(yè)于學校專業(yè)工程管理資歷年傳真區(qū)號及電話手機工作簡歷何年何月至何年何月在何單位從事何工作及任何職務年月至年月單位工作任職務年月至年月單位工作任職務年月至年月單位工作任職務年月至年月單位工作任職務年月至年月單位工作任職務身份證復印件本人簽字：年月日五、工程招標代理機構(gòu)工程建設類執(zhí)業(yè)注冊資格人員名單2、附件資料中注冊專職人員的證明材料的排放順序同本表。六、工程招標代理機構(gòu)中級以上專業(yè)技術職稱專職人員名單2、附件資料中專職人員的證明材料的排放順序同本表。

七、技術經(jīng)濟專家?guī)煲恍蛱栃彰ぷ鲉挝宦毞Q或執(zhí)業(yè)注冊資格證書號專業(yè)及突出業(yè)績聯(lián)系電話是否退休1證書號：是或否2證書號：是或否3證書號：是或否4證書號：是或否5證書號：是或否6證書號：是或否7證書號：是或否