AMI-急性心肌梗塞-課件

急性胸痛的診斷和處理流程

北京積水潭醫(yī)院心內(nèi)科

張虹急性胸痛的診斷和處理流程

北京積水潭醫(yī)院心內(nèi)科

張1急性胸痛包括了一組致命性疾病其特點是:

起病急變化快死亡率高預(yù)后與搶救是否及時

密切相關(guān)急性胸痛包括了一組致命性疾病其特點是:2

基本思路A篩選可能危及生命的高危患者

B剔除低?；颊撸苊饷つ孔≡?，

降低醫(yī)療費用急性胸痛的鑒別與處理對策基3急性胸痛的病因皮膚帶狀皰疹皮下軟組織炎癥肌肉勞損頸椎病、肩周炎肋骨骨炎、軟骨炎、肋間神經(jīng)痛胸膜炎、周邊性肺炎、肺癌、肺栓塞、氣胸心包炎、心肌炎、心絞痛、心肌梗死主動脈瘤、主動脈夾層胃食管病變膽道系統(tǒng)疾病神經(jīng)官能癥淺深急性胸痛的病因皮膚帶狀皰疹淺深4急診常見的高危胸痛

高危心源性胸痛：急性冠脈綜合征

cardiogenicpain:

（UAP、AMI)

高危非心源性胸痛：

主動脈夾層

Noncardiogenicpain:

肺栓塞

張力性氣胸

急診常見的高危胸痛高危心源性胸痛：急性冠脈5急性胸痛處理原則對不能明確診斷的病人應(yīng)常規(guī)留院觀察，嚴(yán)防發(fā)生離院后猝死等惡性事件。對危及生命的胸痛一旦確診，即應(yīng)納入快速通道。首先快速排除最危險、最緊急的疾病142剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低醫(yī)療費用3急性胸痛處理原則對不能明確診斷的病人應(yīng)常規(guī)留院觀察，對危及生6胸痛評估流程病史體征10分鐘內(nèi)完成EKG檢查（識別STEMI）心肌損傷標(biāo)志物（識別ACS）胸片凝血功能D-二聚體超聲檢查UCG、腹部B超胸痛評估流程病史7

病史年齡與性別疼痛的部位疼痛的性質(zhì)疼痛的時間及影響因素、緩解因素疼痛的伴隨癥狀既往史非常重要！

病史非常重要！8體征生命體征：雙上肢血壓、脈搏、呼吸、體溫、心率皮膚：濕冷、皮疹、局部紅腫頸部：頸靜脈怒張、異常搏動、氣管位置胸廓：單側(cè)隆起、皮膚改變、觸痛壓痛肺部：呼吸音改變、胸膜摩擦音心臟：心界、心音、雜音、心包摩擦音腹部：壓痛(劍突下

膽囊區(qū))下肢：單側(cè)腫脹體征生命體征：雙上肢血壓、脈搏、呼吸、體溫、心率9

輔助檢查

1心電圖2心肌損傷標(biāo)志物（CTNI、CK-MB)3凝血功能檢測、血氣分析4胸片輔助檢查1心電圖10急性胸痛診治流程應(yīng)在10min內(nèi)完成初步評價：

通過病史、體檢、ECG及初次心臟生物標(biāo)記物檢測。20min內(nèi)確立診斷，綜合上述結(jié)果可確定AMI；AMI一旦確立診斷，應(yīng)按指南規(guī)范及時治療，早期再灌注治療是改善心室功能和提高成活率的關(guān)鍵。ECG+心臟標(biāo)記物正常：15min后ECG復(fù)查，3-6h，12-24h心臟生物標(biāo)記物復(fù)查。若無反復(fù)胸痛發(fā)作，ECG無陽性發(fā)現(xiàn)、酶學(xué)檢查（-），可行負(fù)荷試驗評價，試驗結(jié)果陰性可安全出院。急性胸痛診治流程應(yīng)在10min內(nèi)完成初步評價：11ACS的急診處理流程ACS的急診處理流程12急性冠狀動脈綜合征AMISTEMINSTEMIUAP急性冠狀動脈綜合征AMISTEMINST13急性心肌梗死的臨床分型

透壁與非透壁（心內(nèi)膜下）心肌梗死80年代前

Q波與非Q波心肌梗死

80年代后ST段抬高心梗與非ST段抬高心梗急性心肌梗死的臨床分型透壁與非透壁（心內(nèi)膜下）心肌14

STEMI急診處理

所有醫(yī)院和醫(yī)療急救系統(tǒng)必須記錄和監(jiān)測時間延誤，努力達(dá)到并堅守下列質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：首次醫(yī)療接觸到記錄首份心電圖的時間≤10分鐘；首次醫(yī)療接觸到實施再灌注的時間：溶栓≤30分鐘，直接PCI≤90分鐘(如果癥狀發(fā)作在120分鐘之內(nèi)或直接到能夠?qū)嵤㏄CI的醫(yī)院，則≤60分鐘)。

2012ESCSTEMI指南

STEMI急診處理

所有醫(yī)院和醫(yī)療急救系統(tǒng)必須記錄和監(jiān)測時15STEMI的急診處理吸氧（SaO2<94%）鎮(zhèn)痛（持續(xù)性胸痛）：

嗎啡1/3-1/2支皮下注射，15分鐘后可重復(fù)擴(kuò)血管：

硝酸酯靜滴，除外Bp<90/60mmHgor右室心?？鼓?/p>

肝素or低分子肝素抗血小板：

阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg嚼服轉(zhuǎn)運至可行PCI的醫(yī)院：

90分鐘內(nèi)就地溶栓：

不能在90分鐘完成轉(zhuǎn)運的考慮就地溶栓（尿激酶orrtPA）

盡可能降低再灌注治療時間，挽救生命，改善預(yù)后STEMI的急診處理吸氧（SaO2<94%）鎮(zhèn)痛（持續(xù)性胸痛16NSTE-ACS急診處理

NSTE-ACS常規(guī)藥物治療（抗血小板、抗凝、硝酸酯、β阻滯劑）高危低危行早期PCI早期無創(chuàng)負(fù)荷試驗（+）PCI（-）藥物治療抗血小板阿司匹林負(fù)荷300mg，100mg維持氯吡格雷負(fù)荷300mg，75mg維持抗凝普通肝素or低分子肝素維持到出院早期診斷，準(zhǔn)確危險分層，早期識別高?；颊撸鶕?jù)不同危險分層給予不同的治療方案NSTE-ACS急診處理

NSTE-ACS常規(guī)藥物治17不能明確診斷ACS的患者需進(jìn)一步除外其他高危胸痛AMI-急性心肌梗塞-課件18主動脈夾層高血壓病史突發(fā)持續(xù)的胸背及上腹部撕裂樣疼痛疼痛伴休克樣癥狀，血壓反而升高或正常或稍低短期內(nèi)出現(xiàn)主動脈瓣關(guān)閉不全或（和）二尖瓣關(guān)閉不全的體征

，可伴有心衰突發(fā)胸痛伴神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎衰或急性心包填塞等雙側(cè)血壓不對稱胸片顯示主動脈增寬或外形不規(guī)則D-Dimer升高確診有賴于主動脈CTA、MRI或造影檢查主動脈夾層高血壓病史19主動脈夾層急診處理第一步處理鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)痛,吸氧,建立靜脈通道第二步處理控制血壓（硝普鈉、烏拉地爾等）抑制心肌收縮（β受體阻滯劑）進(jìn)一步處理介入(支架)、外科手術(shù)主動脈夾層急診處理第一步處理20急性肺栓塞危險因素年齡與性別：肺栓塞以50-60歲最為多見，90%致死性肺栓塞

發(fā)生在50歲以上。血栓性靜脈炎、靜脈曲張：肺動脈造影和核素肺灌注掃描顯示，51-71%的DVT患者可能合并PE。心肺疾?。菏侵饕ｋU因素，25-50%PE患者同時有心臟疾病。創(chuàng)傷、手術(shù)：PE并發(fā)于外科手術(shù)或外傷者占43%，創(chuàng)傷患者的

15%并發(fā)肺栓塞。

腫瘤：癌癥能增加PE的危險。可能與凝血機(jī)制異常有關(guān)。6.制動過度：DVT的發(fā)生率與臥床時間有關(guān)。妊娠與避孕藥：孕婦血栓發(fā)生率比同齡未孕婦女高7倍。服避

孕藥婦女DVT的發(fā)生率比不服藥者高4-7倍。急性肺栓塞危險因素21急性肺栓塞癥狀與體征：肺栓塞的癥狀和體征多種多樣。絕大多數(shù)肺栓塞患者主訴有急性胸痛和呼吸困難。胸痛的性質(zhì)呈銳痛和胸膜性。有時患者可表現(xiàn)為持續(xù)性咳嗽、咯血、先兆暈厥及暈厥，患者還可有心動過速、呼吸急促、出汗、低血壓、低氧血癥、低熱、焦慮、右室后負(fù)荷增加等表現(xiàn)。超過90%的血栓栓子來自下肢深靜脈血栓（DVT），因此，醫(yī)生還須要了解患者下肢的腫脹和疼痛情況。急性肺栓塞癥狀與體征：肺栓塞的癥狀和體征多種多樣。22急性肺栓塞輔助檢查（1）化驗檢查：血漿D-二聚體測定,其敏感性在90%以上,＜500mg/L提

示無急性肺栓塞，有排除診斷的價值。（2）動脈血氣分析檢查：肺血管床堵塞15-20%即可出現(xiàn)血氧分壓下降，PaO2＜80mmHg者發(fā)生率為88%，12%患者血氧正常，76%有低氧血癥，93%有低碳酸血癥。（3）心電圖：肺栓塞的心電圖無特異性改變。較有意義的是SI、QⅢ、

TⅢ改變。TV1-4倒置，類似冠狀T急性肺栓塞輔助檢查（1）化驗檢查：23急性肺栓塞輔助檢查（4）X線檢查：①胸片：急性肺栓塞患者約80%胸部X線不正常。常見有浸

潤或梗死陰影.②肺動脈造影：是唯一可靠的方法（金標(biāo)準(zhǔn)），小到3mm

的栓子也可確定。螺旋CT和電子束CT：可直接顯示肺血管，后者可顯示肺段血管。（5）放射性核素掃描：單純的肺灌注掃描對診斷肺栓塞相當(dāng)敏感，如果正?？膳懦?/p>

顯的肺栓塞。內(nèi)徑大于3.0mm的肺動脈栓塞時，肺掃描結(jié)果全部異

常；內(nèi)徑2.1-3.0mm者92%異常；內(nèi)徑≤2.0mm者是否異常不確定。急性肺栓塞輔助檢查（4）X線檢24急性心肌梗死的診斷及

心電圖進(jìn)展急性心肌梗死的診斷及

心電圖進(jìn)展25內(nèi)容急性心肌梗死的臨床診斷及心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)急性心肌梗死的定位急性心肌梗死的分期急性心肌梗死時心電圖改變的新認(rèn)識內(nèi)容急性心肌梗死的臨床診斷及心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)26急性心肌梗死的診斷模式

①缺血性胸痛病史；②心電圖的動態(tài)變化（有ST段動態(tài)變化和Q波）；③血清心肌壞死標(biāo)記物的動態(tài)變化（升高與回落）。傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)3：2模式

以上3個條件中符合2個時，則可診斷心肌梗死。急性心肌梗死的診斷模式①缺血性胸痛病史；傳統(tǒng)的診斷標(biāo)27

急性心肌梗死診斷新模式

隨著對心肌壞死更敏感和特異性更高的生化標(biāo)志物—肌鈣蛋白的發(fā)現(xiàn)及更精確的影像顯示技術(shù)的發(fā)展，人們對心肌梗死有了更新的認(rèn)識，心肌梗死的定義也逐步修訂。

肌鈣蛋白（I/T）：優(yōu)選生化標(biāo)志物特異性：幾乎100%敏感性：很高，顯微鏡下小灶心梗出現(xiàn)時間早：3-6hr

持續(xù)時間長：7－14天急性心肌梗死診斷新模式隨著對心肌壞死更敏感和特異28診斷模式的轉(zhuǎn)變2011-2-193：2模式1+1模式診斷模式的轉(zhuǎn)變2011-2-193：2模式1+1模式29第二個“1”是指下列4項中的1項

①心肌缺血癥狀;②新出現(xiàn)病理性Q波;③ST段抬高或壓低；④影像學(xué)證據(jù)示新的活力心肌喪失或新的區(qū)域性心壁運動異常。符合“1+1”模式時AMI診斷成立。

急性心肌梗死診斷新模式

第一個“1”指心肌壞死的生化標(biāo)記物肌鈣蛋白、CK-MB增高或增高后降低的動態(tài)變化為必須條件。1+1模式第二個“1”是指下列4項中的1項急性心肌梗死診斷新模30心臟標(biāo)志物的評價心臟挫傷,或由手術(shù)、消融、起搏器等引起的心臟創(chuàng)傷急性或慢性充血性心力衰竭主動脈夾層主動脈瓣膜疾病肥厚型心肌病快速或緩慢性心律失常,或心臟傳導(dǎo)阻滯心尖球形綜合征橫紋肌溶解伴心肌損傷cTn升高的非缺血性心臟病原因心臟標(biāo)志物的評價心臟挫傷,或由手術(shù)、消融、起搏器等引起的心臟31心臟標(biāo)志物的評價肺栓塞、嚴(yán)重肺動脈高壓腎功能衰竭急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病,包括卒中或蛛網(wǎng)膜下腔出血浸潤性疾病,如淀粉樣變性、血色病、肉狀瘤病、硬皮病炎癥性疾病,如心肌炎、擴(kuò)張性心肌疾病、心內(nèi)膜炎、心包炎藥物毒性或毒素危重患者,尤其是呼吸衰竭或膿毒癥患者燒傷患者,尤其是燒傷>30％體表面積者cTn升高的非缺血性心臟病原因心臟標(biāo)志物的評價肺栓塞、嚴(yán)重肺動脈高壓cTn升高的非缺血性心32急性心肌梗死診斷新模式

1新的診斷方法提高了急性心梗的診斷率和準(zhǔn)確率，

尤其是心電圖不典型的梗死和微小的梗死。2盡管標(biāo)記物檢測的敏感性、特異性高，但其升高有

一定的時間段，一般在AMI后2~3小時才能檢測到。

因而對AMI超急性期和急性期的診斷標(biāo)記物不如心電

圖敏感和及時。

因此，心電圖對AMI的診斷其他方法仍不能取代。急性心肌梗死診斷新模式1新的診斷方法提高了急性心梗33哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院影響心肌梗死心電圖改變的因素心肌梗死心電圖的改變涉及3個方面的問題心肌損傷的程度（穿壁與非穿壁）缺血和梗死的部位缺血的時期（超急期、急性期、演變期及恢復(fù)期）。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院影響心肌梗死心電圖改變的因素心肌34急性心肌梗死的定位急性心肌梗死的定位35心臟冠狀動脈供血和室壁左前降支：左室前壁前室間隔左回旋支：左室側(cè)壁右冠狀動脈：右室壁左室后壁（多數(shù)）左室下壁（多數(shù)）心臟冠狀動脈供血和室壁左前降支：36與其六軸關(guān)系肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸與其六軸關(guān)系37胸前導(dǎo)聯(lián)探查電極的位置胸前導(dǎo)聯(lián)探查電極的位置38AMI-急性心肌梗塞-課件39AMI-急性心肌梗塞-課件40

近年來，由于冠脈介入技術(shù)的廣泛應(yīng)用，對于梗死區(qū)對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)與閉塞冠脈之間的對應(yīng)關(guān)系有了更深刻的認(rèn)識，使心電圖對梗死相關(guān)血管的定位診斷價值得到大幅度的提高與進(jìn)展。2009年3月AHA/ACC/HRS對心電圖標(biāo)準(zhǔn)化和解析進(jìn)行了更新，對急性心肌缺血與心肌梗死，根據(jù)ST段改變，應(yīng)提示閉塞相關(guān)的血管、血管閉塞的部位以及心肌受累的區(qū)域。

41心電圖導(dǎo)聯(lián)與冠脈供血區(qū)域的對應(yīng)關(guān)系

左心室部位供血的冠脈II、III、AVF下壁右冠脈或回旋支I、aVL、V5、V6側(cè)壁前降支的對角支或回旋支V1?V4前壁前降支V1?V3前間壁前降支V1?V6廣泛前壁前降支V7?V9正后壁回旋支或右冠脈心電圖導(dǎo)聯(lián)與冠脈供血區(qū)域的對應(yīng)關(guān)系42急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死43急性下側(cè)壁心肌梗死急性下側(cè)壁心肌梗死44急性下壁、正后壁、右室心肌梗死急性下壁、正后壁、右室心肌梗死45急性廣泛前壁心肌梗死急性廣泛前壁心肌梗死46不同時期急性心梗ECG的改變不同時期急性心梗ECG的改變47急性心肌梗死心電圖的分期心電圖的動態(tài)演變可將心肌梗死分為:

急性期

超急期(T波改變期)進(jìn)展期(ST段改變期)確定期(Q波及非Q波期)

亞急性期

慢性期急性心肌梗死心電圖的分期心電圖的動態(tài)演變可將心肌梗死分48超急性期（亦稱超急性損傷期）心電圖改變?yōu)門波高尖或深倒置的冠狀T波，伴或不伴ST段的改變，心梗后幾分鐘到幾小時心電圖則可出現(xiàn)超急性期的T波改變。

此期若治療及時而有效，有可能避免發(fā)展為心肌梗死或使已發(fā)生梗死的范圍趨于縮小。超急性期（亦稱超急性損傷期）心電圖改變?yōu)門波高尖或深倒49AMI-急性心肌梗塞-課件50AMI-急性心肌梗塞-課件51AMI-急性心肌梗塞-課件52AMI-急性心肌梗塞-課件53

心梗死后數(shù)小時或數(shù)日，可持續(xù)到數(shù)周。ST段抬高顯著者可形成單向曲線，繼而逐漸下降；

心肌壞死導(dǎo)致面向壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián)的R波振幅降低或丟失，出現(xiàn)

異常Q波或QS波；T波由直立開始倒置，并逐漸加深。損傷型的ST段抬高、壞死型的Q波和缺血型的T波倒置在此期

內(nèi)可同時并存。

急性期（充分發(fā)展期）心梗死后數(shù)小時或數(shù)日，可持續(xù)到數(shù)周。急性期54AMI-急性心肌梗塞-課件55急性前壁心肌梗死ECG動態(tài)演變急性前壁心肌梗死ECG動態(tài)演變56急性前壁心肌梗死（急性期）急性前壁心肌梗死（急性期）57

亞急性期出現(xiàn)于梗死后數(shù)周至數(shù)月

此期以壞死及缺血圖形為主要特征

抬高的ST段恢復(fù)至基線

缺血型T波由倒置較深逐漸變淺

壞死型Q波持續(xù)存在亞急性期出現(xiàn)于梗死后數(shù)周至數(shù)月58急性下壁心肌梗死（亞急性期）急性下壁心肌梗死（亞急性期）59

陳舊期（愈合期）

常出現(xiàn)在急性心肌梗死6個月之后或更久，ST段和T波恢復(fù)正?；騎波持續(xù)倒置、低平，趨于恒定不變，殘留下壞死型的Q波。陳舊期（愈合期）常出現(xiàn)在急性60陳舊前壁心肌梗死陳舊前壁心肌梗死61

ST段抬高型心肌梗死

急性ST段抬高型心肌梗死的心電圖基本改變包括：T波、ST段及Q波ST段抬高型心肌梗死急性ST段抬高型心肌梗死的心電62ST抬高是心梗早期診斷和再灌注治療選擇的重要依據(jù)。（1）標(biāo)準(zhǔn)：2個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)上新出現(xiàn)ST段抬高：V2~V3導(dǎo)聯(lián)，

男性≥0.2mv或

女性≥0.15mv；和（或）其他導(dǎo)聯(lián)≥0.1mv

（2）ST段抬高的形態(tài)：隨著缺血損傷程度的加重，ST段抬高可呈

凹面向上型、

斜直型、凸面向上型，單向曲線樣逐漸進(jìn)展的

過程，嚴(yán)重者可出現(xiàn)墓碑型和巨R波型ST段抬高。心肌缺血時ST段改變ST抬高是心梗早期診斷和再灌注治療選擇的重要依據(jù)。63A、凹面向上型B.斜直型C.凸面向上型D.墓碑型E.巨R波型A、凹面向上型B.斜直型C.凸面向上型D.墓碑型E.巨R波型64

凹面向上形抬高

此型心電圖改變可持續(xù)數(shù)小時至數(shù)周，抬高幅度1mm~10mm，

常伴有對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段下移，尤以在急性下壁心梗時更多見。此型ST段抬高是急性心肌梗死常見心電圖改變，敏感性很高，但特異性不強，有許多情況可呈現(xiàn)此型心電圖變化，諸如急性心包炎，早期復(fù)極綜合征，機(jī)體低溫，電擊復(fù)律術(shù)后，顱內(nèi)出血，高鉀血癥。凹面向上形抬高此型心電圖改變可持續(xù)數(shù)小時至數(shù)周，抬高幅度65急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死66

ST段斜直形抬高最早跡象是正常凹面向上的ST段變直燙平、ST段與T波正常連接角消失，難以察覺地移行到T波近肢，以致二者不易區(qū)分，此時ST段可無明顯移位，但間接地使T波變寬。繼之，變直的ST段顯著升高，T波仍然直立，因而T波顯得較前更為寬大。此型心電圖改變，ST段上移程度很輕，Ｔ波微小，僅ＳＴ段呈斜直狀，這種改變多見于Ⅱ、Ⅲ和aVF導(dǎo)聯(lián)極易漏診，但往往在相對應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)上可呈顯明顯反向改變，可資鑒別。因此，在具體判斷ST段斜直形抬高時應(yīng)著重注意ST段呈斜直狀，至于ST段抬高與否并非必備條件

ST段斜直形抬高最早跡象是正常凹面向上的ST段67

STⅡ、Ⅲ、aVF抬高，STV1～Ｖ3下移STⅡ、Ⅲ、aVF抬高，STV1～Ｖ3下移68弓背向上形ST段抬高弓背形ST段抬高是AMI早期常見的一種類型，系指ST段上凸升高形似弓背形，抬高的ST段下行時又平滑移行于T波，兩者無明確界限，構(gòu)成一條凸起在基線以上的弓狀曲線故又稱為單向曲線弓背向上形ST段抬高弓背形ST段抬高是AMI早期常見的一種類69急性廣泛前壁心肌梗死急性廣泛前壁心肌梗死70

墓碑形ST段向上凸起并快速上升高達(dá)8mm~16mm之間，凸起ST段峰高于其前的R波，R波矮小。時限狹窄通常<0.04s，抬高ST段與其后T的升肢相融合，因此難以辨認(rèn)單獨T波，且T波常無倒置急性心肌梗死嚴(yán)重心肌損傷的特殊表現(xiàn)形式，提示冠脈多支病變，梗死面積較大，易導(dǎo)致各種室性心律失常，預(yù)后不良，故命名為墓碑形墓碑形ST段向上凸起并快速上升高達(dá)8mm~1671急性前壁心肌梗死墓碑型急性前壁心肌梗死墓碑型72急性前間壁心肌梗死急性前間壁心肌梗死73

巨R波型CompanyLogo巨R波型CompanyLogo74

可見對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段變化

對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST改變30%前壁梗死70%下壁梗死

可見對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段變化對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)S75

STⅡ、Ⅲ、aVF弓背抬高，STV1～Ｖ3下移STⅡ、Ⅲ、aVF弓背抬高，STV1～Ｖ3下移76STⅡ、Ⅲ、aVF弓背抬高，STⅠ、aVL下移STⅡ、Ⅲ、aVF弓背抬高，STⅠ、aVL下移77

病理性Q波

急性心肌梗死后6～14h，多數(shù)患者心電圖出現(xiàn)病理性Q波。新出現(xiàn)的病理性Q波是確定急性心梗診斷的依據(jù)之一。

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為病理性Q波的出現(xiàn)意味著心肌已壞死，難以恢復(fù)。

目前認(rèn)為出現(xiàn)病理性Q波的原因有兩種：

①組織學(xué)上的心肌壞死：一般表現(xiàn)為不可逆性Q波；

②心肌頓抑一過性的電功能喪失：表現(xiàn)為可逆性Q波。病理性Q波78

病理性Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)

傳統(tǒng)的病理性Q波的標(biāo)準(zhǔn)為：

時限≥40ms，

振幅≥同導(dǎo)聯(lián)的1/4R波。

目前病理性Q波的標(biāo)準(zhǔn)變?yōu)椋?/p>

時限≥30ms，

振幅≥1mv。

而且需要在相鄰的兩個導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。病理性Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)傳統(tǒng)的病理性Q波的標(biāo)準(zhǔn)為：79V1～Ｖ3呈“QS”型V1～Ｖ3呈“QS”型80常見的非梗死性Q波

（1）病理性Q波標(biāo)準(zhǔn)不適合用在Ⅲ、V1、aVR導(dǎo)聯(lián)，

因為正常時這三個導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)“病理性Q波”。（2）間隔部Q波：指小的非病理性Q波（在Ⅰ、aVL、

aVF、和V4－V6導(dǎo)聯(lián)其寬度﹤0.03秒，深度

﹤1/4R波振幅），見于預(yù)激綜合征、梗阻型

或擴(kuò)張型心肌病、RBBB、左前分支阻滯、左

和右室肥厚、心肌炎、急性肺源性心臟病等。常見的非梗死性Q波（1）病理性Q波標(biāo)準(zhǔn)不適合用在Ⅲ、V1、81病理性Q波形成的條件1梗死的直徑：大于2?3cm2梗死的厚度：大于5?7mm，累及左室壁厚度50%以上；3梗死的部位：梗死區(qū)位于QRS去極化初始40ms處。注意：心內(nèi)膜下或非透壁性心肌梗死如面積較大,又正

位于去極化初始40ms處,亦可形成Q波;病理性Q波形成的條件1梗死的直徑：82約40?50%的≥2cm透壁梗死可無病理性Q波:1約10%的心梗,梗死部位位于基底部,不引起QRS起始部改變，無病Q；2約30%的心梗,梗死直徑較小(2?3cm),累及10%左右的左室,亦不引起典型

的病理性Q波,一般僅引起等位性Q波；3約7%的心梗,雖然梗死面積較大,但累及多個部位,其Q向量可互相抵消,而

不形成病Q；4約3%的心梗,伴有LBBB或RBBB,由于傳導(dǎo)異常,亦可無典型的病Q；5約3%的心梗,屬于彌漫性、局灶性，如各個梗死區(qū)范圍均≤2cm，則亦可

不形成Q波。ECG無病理性Q波的心梗約40?50%的≥2cm透壁梗死可無病理性Q波:ECG無病理83

心肌梗死超急期發(fā)展為急性前間壁心肌梗死

圖AV2－V4導(dǎo)聯(lián)ST段損傷型抬高伴巨大高聳T波，顯示前壁心肌梗死超急性損傷期

。

圖B記錄于梗死后38天，急性前間壁心肌梗死衍變過程。

心肌梗死超急期發(fā)展為急性前間壁心肌梗死

84急性非ST段抬高性心肌梗死發(fā)病當(dāng)天第2天第3天第5天急性非ST段抬高性心肌梗死發(fā)病當(dāng)天第2天第3天第5天85多支病變，ST下降的AMI。心電圖描記于胸痛1h，V2－V6導(dǎo)聯(lián)ST段下斜形下降0.15－0.60mV，U波倒置。冠狀動脈造影：前降支中段狹窄90％，回旋支狹窄70％，右冠正常。心電圖診斷：（1）竇性心律；（2）ST段下降的急

性前壁心肌梗死。多支病變，ST下降的AMI。86入院第4天第4周入院第4天第4周87心肌梗死不典型心電圖改變

心肌梗死不典型心電圖改變88心肌梗死不典型心電圖改變及其診斷1、僅有R波電壓變化的心肌梗死2、僅有ST-T變化的心肌梗死3、非典型Q波變化的心肌梗死4、心電圖常規(guī)導(dǎo)聯(lián)無典型梗塞波形

的特殊部位心肌梗死5、合并心電圖其他異常變化的心肌梗死心肌梗死不典型心電圖改變及其診斷1、僅有R波電壓變化的心肌891、僅有R波電壓變化的心肌梗死RV1>RV2>RV3RV1～V3高聳R波明顯降低細(xì)小r波QRS振幅顯著降低1、僅有R波電壓變化的心肌梗死RV1>RV2>RV390非Q波型ST段抬高的AMI-前壁女性，72歲，AMI29h入院，前降支狹窄95％，旋支狹窄80％，右冠狀動脈狹窄80％。V1的r>V2的r.V1－V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.10-0.30mV,V2－V5導(dǎo)聯(lián)T波正負(fù)雙向，AMI進(jìn)入發(fā)展期。心電圖診斷：（1）竇性心律；（2）非Q波型ST段抬高的AMI。RV1>RV2非Q波型ST段抬高的AMI-前壁RV1>RV291AMI-急性心肌梗塞-課件92AMI-急性心肌梗塞-課件93AMI-急性心肌梗塞-課件942僅有ST-T變化的心肌梗死2僅有ST-T變化的心肌梗死959-1、急性前壁心肌梗死：患者因反復(fù)胸悶不適一天就診檢查的心電圖。圖示：心率70次/分。P-R間期、QRS時限及電壓、Q-T間期均正常，ST段無明顯改變，僅V3、V4導(dǎo)聯(lián)T波呈輕度雙向改變。臨床未考慮心肌梗死，患者除輕度胸悶外無特殊，不愿住院，給予消心痛等藥后回家治療。9-1、急性前壁心肌梗死：患者因反復(fù)胸悶不適一天就診檢查的心969-2、急性前壁心肌梗死：四天后患者心前區(qū)不適，記錄心電圖。與前圖對比V1-V5導(dǎo)聯(lián)R波明顯降低，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)Q波變淺，V1-V5導(dǎo)聯(lián)T波由正向或雙向轉(zhuǎn)為明顯倒置或雙向，I、aVL導(dǎo)聯(lián)T波由正向或低平轉(zhuǎn)倒置。符合心肌梗死心電圖演變特征。9-2、急性前壁心肌梗死：四天后患者心前區(qū)不適，記錄心電圖。97

2等位性Q波：1小Q波：

當(dāng)梗死面積小,胸前導(dǎo)聯(lián)q波不夠病Q的診斷標(biāo)準(zhǔn),寬于和深于下一個胸前導(dǎo)聯(lián)Q波,即QV3〉QV4,QV4〉QV5,QV5〉QV6,出現(xiàn)q波。2QRS起始部的切跡、頓挫：

在QRS初始40ms內(nèi),V4?V6導(dǎo)聯(lián)R出現(xiàn)≥0.05mV負(fù)向波切跡,和小面積心梗有關(guān)。3進(jìn)展性Q波：同一病人在相同體位下動態(tài)觀察,原有Q波的導(dǎo)聯(lián)上Q波進(jìn)行性增寬和加深,或原無Q波的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新的小q波,并能除外間歇性束支阻滯或預(yù)激。4存在Q波區(qū)：Q波區(qū)是指面向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)周圍(上下或左右)均能記錄到Q波。斷。5R波丟失：

指由于梗死使相關(guān)導(dǎo)聯(lián)R波振幅降低：

①V1?V4

R波遞增順序改變；

②Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)R波≤0.25mV伴QⅡ;

③兩個連續(xù)的胸前導(dǎo)聯(lián)R波振幅相差≥50%;

④動態(tài)觀察同一導(dǎo)聯(lián)R波進(jìn)行性丟失。2等位性Q波：1小Q波：98AMI-急性心肌梗塞-課件99AMI-急性心肌梗塞-課件100進(jìn)展性Q波

進(jìn)展性Q波

101AMI-急性心肌梗塞-課件102

2-1、不典型性急性下壁心肌梗死（初1-2天不典型）：男42歲，胸痛1小時記錄圖。此患者心肌梗死首次圖無明顯異常。因胸痛未緩解收入院觀察。此后全部心電圖僅以QRS電壓、電軸及T波改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)。2-1、不典型性急性下壁心肌梗死（初1-103

2-2、急性下壁心肌梗死：第二天復(fù)查圖。此圖與首次圖對比肢導(dǎo)聯(lián)QRS電壓發(fā)生改變。II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)R波降低0.3-0.5mV,額面電軸由正60°轉(zhuǎn)為+30°,Q波加深0.05mV。各導(dǎo)聯(lián)T波電壓也響應(yīng)降低，其中III導(dǎo)聯(lián)由正向轉(zhuǎn)為雙向。2-2、急性下壁心肌梗死：104

2-3、急性下壁心肌梗死：第二天下午復(fù)查圖。與上午對比II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)Q波稍加深，R波稍降低，III、aVF導(dǎo)聯(lián)T波轉(zhuǎn)倒置，II導(dǎo)聯(lián)T波轉(zhuǎn)為低平。2-3、急性下壁心肌梗死：第二天105

2-4、急性下壁心肌梗死：第三天下午復(fù)查圖。II、III、aVF導(dǎo)R波電壓升高與首次圖相似，III、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置T波加深，II導(dǎo)聯(lián)T波由低平轉(zhuǎn)倒置，aVR導(dǎo)聯(lián)T波由倒置轉(zhuǎn)低平，V6導(dǎo)聯(lián)T波由正向轉(zhuǎn)低平，Q波改變不明顯。2-4、急性下壁心肌梗死：第三天下午復(fù)查圖。II、III、106

2-5、急性下壁心肌梗死：第五天下午復(fù)查圖。II、III、aVF導(dǎo)R波電壓與前次圖相似，倒置T波稍變淺，余無明顯改變。2-5、急性下壁心肌梗死：第五天下午復(fù)107

2-6、急性下壁心肌梗死：第十三天復(fù)查圖。此圖與第五天對比III導(dǎo)聯(lián)R波完全丟失，III、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置T波稍加深，其中III導(dǎo)聯(lián)加深達(dá)0.2mV，aVR導(dǎo)聯(lián)T波轉(zhuǎn)為倒置，V5、V6導(dǎo)聯(lián)T波由低平轉(zhuǎn)為正向。2-6、急性下壁心肌梗死：第十三天復(fù)查圖。108②RV1～V3高聳正后壁MI時,V1～V3導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為R波高聳且增寬,T波高聳；加做V7～V9導(dǎo)聯(lián),協(xié)助診斷；很少單獨出現(xiàn),多合并下壁或側(cè)壁MI。②RV1～V3高聳正后壁MI時,V1～V3導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為R波高109

4-1、急性下側(cè)壁、正后壁心肌梗死（就診時間長ST-T演變不典型）男56歲，胸痛6小時記錄圖。此圖表現(xiàn)為II、III、aVF、V6導(dǎo)聯(lián)R波丟失，V7-V9導(dǎo)聯(lián)呈QS波，V3R、V1、V2呈R型或Rs型，II、aVF、V6-V9導(dǎo)聯(lián)ST段呈上斜型或近水平型抬高0.1-0.15mV

，T波正向，提示急性下側(cè)壁正后壁心肌梗死。4-1、急性下側(cè)壁、正后壁心肌梗死（就診時間110

4-2、急性下側(cè)壁、正后壁心肌梗死：此圖為次日圖，與首次圖對比V6導(dǎo)聯(lián)由rs型轉(zhuǎn)為qs型，V5導(dǎo)聯(lián)R波電壓降低，V3R、V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波電壓增高，余無明顯改變。4-2、急性下側(cè)壁、正后壁心肌梗死111

4-3、急性下側(cè)壁、正后壁心肌梗死：此圖為第三日圖，與第二天圖對比V7-V9導(dǎo)聯(lián)T波轉(zhuǎn)輕倒置，I、V5、V6導(dǎo)聯(lián)T波轉(zhuǎn)為雙向，余改變不明顯。4-3、急性下側(cè)壁、正后壁心肌梗死：此1124、常規(guī)導(dǎo)聯(lián)無典型梗塞波形的

特殊部位心肌梗死①正后壁心肌梗死。

需加作V7、V8、V9導(dǎo)聯(lián)才顯露出梗塞圖形。②右室壁心肌梗死。4、常規(guī)導(dǎo)聯(lián)無典型梗塞波形的

特殊部位心肌梗死①113

急性右心室肌梗死，約占心肌梗死的發(fā)生率12%左右，一般是由右冠狀動脈主干閉塞所致，少數(shù)為左回旋支閉塞所致。

由于右室與左室下壁和后壁為同一支冠脈供血，急性下壁或后壁心肌梗死可合并右心室肌梗死。單純右室梗死較少見。急性右心室肌梗死的特點急性右心室肌梗死，約占心肌梗死的發(fā)生率12%左右，114②右室MI心電圖診斷參考標(biāo)準(zhǔn)a.S-T段在V3R、V4R、V5R、導(dǎo)聯(lián)中至少表現(xiàn)有

1～2個導(dǎo)聯(lián)抬高0.5mm,其中以V4R導(dǎo)聯(lián)最重要；b.右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新的病理性Ｑ波c.易并發(fā)房性心律失常;②右室MI心電圖診斷參考標(biāo)準(zhǔn)a.S-T段在V3R、V4R、115CompanyLogoCompanyLogo116右室梗死CompanyLogo值得注意的是右胸導(dǎo)聯(lián)是非常規(guī)記錄導(dǎo)聯(lián)，且右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高發(fā)生早，常為一過性，約50%的患者在10小時內(nèi)恢復(fù)正常，37.5%的患者持續(xù)1天，不及時記錄易發(fā)生漏診右室梗死CompanyLogo值得注意的是右胸導(dǎo)聯(lián)是非1175、合并心電圖其他異常變化的心梗合并右束支傳導(dǎo)阻滯。合并左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)合并預(yù)激綜合征(WPW)5、合并心電圖其他異常變化的心梗合并右束支傳導(dǎo)阻滯。118束支阻滯合并心肌梗死的心電圖診斷右束支阻滯（RBBB）不影響QRS起始向量，因而不影響病理性Q波的形成，RBBB合并心肌梗死一般不難診斷。左束支阻滯（LBBB）可影響QRS起始向量，因而可掩蓋或改變心肌梗死的病理性Q波。此外，LBBB的繼發(fā)性ST-T改變也能抵消AMI出現(xiàn)的原發(fā)性ST-T改變。因此，LBBB合并心肌梗死是一個診斷難題。

束支阻滯合并心肌梗死的心電圖診斷右束支阻滯（RBBB）不影119AMI-急性心肌梗塞-課件1201.原發(fā)性ST-T改變伴有動態(tài)變化

LBBB合并AMI時，2/3患者可出現(xiàn)原發(fā)性ST-T改變，使繼發(fā)性ST-T改變的特點改變：①ST段抬高取決于心肌梗死的部位，而與QRS主波的方向無關(guān)；②抬高的ST段呈凸面向上，即所謂弓背狀，抬高的程度十分顯著，有時抬高的ST段與同QRS振幅的比值＞1；③ST段呈動態(tài)變化。AMI合并左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)1.原發(fā)性ST-T改變伴有動態(tài)變化LBBB合并AMI121AMI-急性心肌梗塞-課件122AMI-急性心肌梗塞-課件1232．Ⅰ、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波

無合并癥的LBBB，aVL導(dǎo)聯(lián)可能出現(xiàn)微小的q波，Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)決不會出現(xiàn)Q波，如上述的兩個以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波，不論其如何微小，均提示合并心肌梗死。AMI合并左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)2．Ⅰ、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波無合并癥的LBB124AMI-急性心肌梗塞-課件125Cabrera征和Chapman征

V2～V4導(dǎo)聯(lián)的S波（呈rS或QS型）升支出現(xiàn)切跡，持續(xù)

時限0.05s，稱為Cabrera征。Ⅰ、aVL、V6導(dǎo)聯(lián)的R波升支出現(xiàn)切跡稱為Chapman征

這兩種征象均提示合并前壁心肌梗死。Cabrera征和Chapman征V2～V4導(dǎo)聯(lián)的S波126V3-V5導(dǎo)聯(lián)S波上升有切跡或晚期寬切跡≥0.05s（Cabrera征）（圖9），這是前壁心肌梗死的可靠指征。

V3-V5導(dǎo)聯(lián)S波上升有切跡或晚期寬切跡≥0.05s（Cab127下壁AMI合并LBBB：LBBB圖形表現(xiàn)在右胸前導(dǎo)聯(lián)中,AMI圖形表現(xiàn)在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)中。此類患者的心電圖的敏感性及特異性相差甚微,故仍需依據(jù)臨床診斷AMI。下壁AMI合并LBBB：LBBB圖形表現(xiàn)在右胸前導(dǎo)聯(lián)中,128AMI-急性心肌梗塞-課件129Ⅱ，Ⅲ，AVF，V4－V6

ST段斜直型抬高，T波直立，與CLBBB的繼發(fā)性ST-T改變方向相反，提示急性下壁，側(cè)壁，心梗Ⅱ，Ⅲ，AVF，V4－V6

ST段斜直型抬高，T波直立，與CLBBB的繼發(fā)性ST-T改變方向相反，提示急性下壁，側(cè)壁，心梗Ⅱ，Ⅲ，AVF，V4－V6

ST段斜直型抬高，T波直立，與130Ⅱ，Ⅲ，AVF，V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段斜直型抬高，T波直立，與LBBB的繼發(fā)性ST-T改變方向相反，提示急性下壁，側(cè)壁心肌梗塞Ⅱ，Ⅲ，AVF，V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段斜直型抬高，T波直立，與131④合并預(yù)激綜合征(WPW)：AMI的異常Q波及ST-T改變可被WPW的圖像掩蓋。此時,AMI的診斷只能在WPW圖像消失時(如WPW呈間歇出現(xiàn))才能確定。④合并預(yù)激綜合征(WPW)：AMI的異常Q波及ST-T改變可132AMI-急性心肌梗塞-課件133下列方法有利于鑒別診斷:①密切結(jié)合臨床表現(xiàn)及輔助檢查,如酶學(xué)檢查等；②應(yīng)用消除迷走神經(jīng)張力的方法,加速正常傳導(dǎo),消除預(yù)激；如注射阿托品或吸入亞硝酸異戊酯；③應(yīng)用阻滯旁路傳導(dǎo)的藥物,如普魯卡因酰胺、心律平,消除預(yù)激；下列方法有利于鑒別診斷:①密切結(jié)合臨床表現(xiàn)及輔助檢查,如酶學(xué)134①密切結(jié)合臨床，切不可放棄描記心電圖。對臨床具有典型AMI表現(xiàn)者，切不能根據(jù)1～2次心電圖“正?！被颉按笾抡！倍庑募」Ｋ涝\斷?？偨Y(jié)①密切結(jié)合臨床，切不可放棄描記心電圖。對臨床具有典型AMI表135

②疑有心肌梗死者，應(yīng)常規(guī)作18導(dǎo)聯(lián)心電圖，甚至胸導(dǎo)上、下一肋間、V6R～V9R導(dǎo)聯(lián)心電圖等。③對心電圖呈左束支阻滯、預(yù)激綜合征、室性心律者，注意觀察有無與繼發(fā)性ST-T改變方向相反的原發(fā)性ST-T改變及其演變?？偨Y(jié)

②疑有心肌梗死者，應(yīng)常規(guī)作18導(dǎo)聯(lián)心電圖，甚至胸導(dǎo)上、下一136④不僅要注意梗塞性Q波的出現(xiàn)，對不夠診斷標(biāo)準(zhǔn)的Q波也要嚴(yán)密觀察，同時要注意R波有無顯著降低、增高或增寬。⑤與以往心電圖對比分析時，不僅要注意圖形由正常變?yōu)楫惓?，還應(yīng)注意圖形是否從異常變?yōu)閭巍罢！??？偨Y(jié)④不僅要注意梗塞性Q波的出現(xiàn)，對不夠診斷標(biāo)準(zhǔn)的Q波也要嚴(yán)密137⑥室性異位搏動對心肌梗死的診斷有一定價值，但應(yīng)注意約有8.3%的假陽性和29.8%的假陰性。⑦凡遇有急性胸痛患者的心電圖上U波倒置,要考慮到AMI的可能。⑧對60歲以上患者，心電圖應(yīng)列為常規(guī)檢查?？偨Y(jié)⑥室性異位搏動對心肌梗死的診斷有一定價值，但應(yīng)注意約有8.138⑨診斷為AMI時，同時參考左心室功能的一些指標(biāo)。密切觀察反映心肌壞死的生化指標(biāo)和其他實驗室資料。總結(jié)⑨診斷為AMI時，同時參考左心室功能的一些指標(biāo)。總結(jié)139請?zhí)岢鰧氋F意見謝謝！請?zhí)岢鰧氋F意見謝謝！140心肌梗死合并左束支傳導(dǎo)阻滯完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（CLBBB)通常會掩蓋梗死圖形，最主要的還是要看有無ST-T的動態(tài)演變。心肌梗死合并左束支傳導(dǎo)阻滯完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（CLBBB141心肌梗死合并左束支傳導(dǎo)阻滯心肌梗死合并左束支傳導(dǎo)阻滯142心肌梗死合并右束支傳導(dǎo)阻滯

初始向量顯示心肌梗死特征終末向量顯示右束支傳導(dǎo)阻滯特征心肌梗死合并右束支傳導(dǎo)阻滯初始向量顯示心肌梗死特征143心肌梗死合并右束支傳導(dǎo)阻滯心肌梗死合并右束支傳導(dǎo)阻滯144猝死預(yù)警的心電圖改變1重視aVR導(dǎo)聯(lián)的診斷價值：

新近，一些學(xué)者強調(diào)aVR導(dǎo)聯(lián)對AMI和心肌缺血的診斷價值。

心絞痛發(fā)作時，I、Ⅱ、V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低而Avr導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，提示左主干病變或3支病變。

前側(cè)壁AMI伴aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低提示梗死面積大，CK峰值增高顯著，充血性心衰發(fā)生率高。

下壁AMI伴aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，不論V1導(dǎo)聯(lián)ST段是否壓低，均屬于高危亞型，梗死面積大，預(yù)后不良。

猝死預(yù)警的心電圖改變1重視aVR導(dǎo)聯(lián)的診斷價值：

145R心臟除、復(fù)極與心電圖關(guān)系示意圖R心臟除、復(fù)極與心電圖關(guān)系示意圖146AMI-急性心肌梗塞-課件147急性胸痛的診斷和處理流程

北京積水潭醫(yī)院心內(nèi)科

張虹急性胸痛的診斷和處理流程

北京積水潭醫(yī)院心內(nèi)科

張148急性胸痛包括了一組致命性疾病其特點是:

起病急變化快死亡率高預(yù)后與搶救是否及時

密切相關(guān)急性胸痛包括了一組致命性疾病其特點是:149

基本思路A篩選可能危及生命的高危患者

B剔除低?；颊撸苊饷つ孔≡?，

降低醫(yī)療費用急性胸痛的鑒別與處理對策基150急性胸痛的病因皮膚帶狀皰疹皮下軟組織炎癥肌肉勞損頸椎病、肩周炎肋骨骨炎、軟骨炎、肋間神經(jīng)痛胸膜炎、周邊性肺炎、肺癌、肺栓塞、氣胸心包炎、心肌炎、心絞痛、心肌梗死主動脈瘤、主動脈夾層胃食管病變膽道系統(tǒng)疾病神經(jīng)官能癥淺深急性胸痛的病因皮膚帶狀皰疹淺深151急診常見的高危胸痛

高危心源性胸痛：急性冠脈綜合征

cardiogenicpain:

（UAP、AMI)

高危非心源性胸痛：

主動脈夾層

Noncardiogenicpain:

肺栓塞

張力性氣胸

急診常見的高危胸痛高危心源性胸痛：急性冠脈152急性胸痛處理原則對不能明確診斷的病人應(yīng)常規(guī)留院觀察，嚴(yán)防發(fā)生離院后猝死等惡性事件。對危及生命的胸痛一旦確診，即應(yīng)納入快速通道。首先快速排除最危險、最緊急的疾病142剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低醫(yī)療費用3急性胸痛處理原則對不能明確診斷的病人應(yīng)常規(guī)留院觀察，對危及生153胸痛評估流程病史體征10分鐘內(nèi)完成EKG檢查（識別STEMI）心肌損傷標(biāo)志物（識別ACS）胸片凝血功能D-二聚體超聲檢查UCG、腹部B超胸痛評估流程病史154

病史年齡與性別疼痛的部位疼痛的性質(zhì)疼痛的時間及影響因素、緩解因素疼痛的伴隨癥狀既往史非常重要！

病史非常重要！155體征生命體征：雙上肢血壓、脈搏、呼吸、體溫、心率皮膚：濕冷、皮疹、局部紅腫頸部：頸靜脈怒張、異常搏動、氣管位置胸廓：單側(cè)隆起、皮膚改變、觸痛壓痛肺部：呼吸音改變、胸膜摩擦音心臟：心界、心音、雜音、心包摩擦音腹部：壓痛(劍突下

膽囊區(qū))下肢：單側(cè)腫脹體征生命體征：雙上肢血壓、脈搏、呼吸、體溫、心率156

輔助檢查

1心電圖2心肌損傷標(biāo)志物（CTNI、CK-MB)3凝血功能檢測、血氣分析4胸片輔助檢查1心電圖157急性胸痛診治流程應(yīng)在10min內(nèi)完成初步評價：

通過病史、體檢、ECG及初次心臟生物標(biāo)記物檢測。20min內(nèi)確立診斷，綜合上述結(jié)果可確定AMI；AMI一旦確立診斷，應(yīng)按指南規(guī)范及時治療，早期再灌注治療是改善心室功能和提高成活率的關(guān)鍵。ECG+心臟標(biāo)記物正常：15min后ECG復(fù)查，3-6h，12-24h心臟生物標(biāo)記物復(fù)查。若無反復(fù)胸痛發(fā)作，ECG無陽性發(fā)現(xiàn)、酶學(xué)檢查（-），可行負(fù)荷試驗評價，試驗結(jié)果陰性可安全出院。急性胸痛診治流程應(yīng)在10min內(nèi)完成初步評價：158ACS的急診處理流程ACS的急診處理流程159急性冠狀動脈綜合征AMISTEMINSTEMIUAP急性冠狀動脈綜合征AMISTEMINST160急性心肌梗死的臨床分型

透壁與非透壁（心內(nèi)膜下）心肌梗死80年代前

Q波與非Q波心肌梗死

80年代后ST段抬高心梗與非ST段抬高心梗急性心肌梗死的臨床分型透壁與非透壁（心內(nèi)膜下）心肌161

STEMI急診處理

所有醫(yī)院和醫(yī)療急救系統(tǒng)必須記錄和監(jiān)測時間延誤，努力達(dá)到并堅守下列質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：首次醫(yī)療接觸到記錄首份心電圖的時間≤10分鐘；首次醫(yī)療接觸到實施再灌注的時間：溶栓≤30分鐘，直接PCI≤90分鐘(如果癥狀發(fā)作在120分鐘之內(nèi)或直接到能夠?qū)嵤㏄CI的醫(yī)院，則≤60分鐘)。

2012ESCSTEMI指南

STEMI急診處理

所有醫(yī)院和醫(yī)療急救系統(tǒng)必須記錄和監(jiān)測時162STEMI的急診處理吸氧（SaO2<94%）鎮(zhèn)痛（持續(xù)性胸痛）：

嗎啡1/3-1/2支皮下注射，15分鐘后可重復(fù)擴(kuò)血管：

硝酸酯靜滴，除外Bp<90/60mmHgor右室心?？鼓?/p>

肝素or低分子肝素抗血小板：

阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg嚼服轉(zhuǎn)運至可行PCI的醫(yī)院：

90分鐘內(nèi)就地溶栓：

不能在90分鐘完成轉(zhuǎn)運的考慮就地溶栓（尿激酶orrtPA）

盡可能降低再灌注治療時間，挽救生命，改善預(yù)后STEMI的急診處理吸氧（SaO2<94%）鎮(zhèn)痛（持續(xù)性胸痛163NSTE-ACS急診處理

NSTE-ACS常規(guī)藥物治療（抗血小板、抗凝、硝酸酯、β阻滯劑）高危低危行早期PCI早期無創(chuàng)負(fù)荷試驗（+）PCI（-）藥物治療抗血小板阿司匹林負(fù)荷300mg，100mg維持氯吡格雷負(fù)荷300mg，75mg維持抗凝普通肝素or低分子肝素維持到出院早期診斷，準(zhǔn)確危險分層，早期識別高?；颊?，根據(jù)不同危險分層給予不同的治療方案NSTE-ACS急診處理

NSTE-ACS常規(guī)藥物治164不能明確診斷ACS的患者需進(jìn)一步除外其他高危胸痛AMI-急性心肌梗塞-課件165主動脈夾層高血壓病史突發(fā)持續(xù)的胸背及上腹部撕裂樣疼痛疼痛伴休克樣癥狀，血壓反而升高或正?；蛏缘投唐趦?nèi)出現(xiàn)主動脈瓣關(guān)閉不全或（和）二尖瓣關(guān)閉不全的體征

，可伴有心衰突發(fā)胸痛伴神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎衰或急性心包填塞等雙側(cè)血壓不對稱胸片顯示主動脈增寬或外形不規(guī)則D-Dimer升高確診有賴于主動脈CTA、MRI或造影檢查主動脈夾層高血壓病史166主動脈夾層急診處理第一步處理鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)痛,吸氧,建立靜脈通道第二步處理控制血壓（硝普鈉、烏拉地爾等）抑制心肌收縮（β受體阻滯劑）進(jìn)一步處理介入(支架)、外科手術(shù)主動脈夾層急診處理第一步處理167急性肺栓塞危險因素年齡與性別：肺栓塞以50-60歲最為多見，90%致死性肺栓塞

發(fā)生在50歲以上。血栓性靜脈炎、靜脈曲張：肺動脈造影和核素肺灌注掃描顯示，51-71%的DVT患者可能合并PE。心肺疾?。菏侵饕ｋU因素，25-50%PE患者同時有心臟疾病。創(chuàng)傷、手術(shù)：PE并發(fā)于外科手術(shù)或外傷者占43%，創(chuàng)傷患者的

15%并發(fā)肺栓塞。

腫瘤：癌癥能增加PE的危險?？赡芘c凝血機(jī)制異常有關(guān)。6.制動過度：DVT的發(fā)生率與臥床時間有關(guān)。妊娠與避孕藥：孕婦血栓發(fā)生率比同齡未孕婦女高7倍。服避

孕藥婦女DVT的發(fā)生率比不服藥者高4-7倍。急性肺栓塞危險因素168急性肺栓塞癥狀與體征：肺栓塞的癥狀和體征多種多樣。絕大多數(shù)肺栓塞患者主訴有急性胸痛和呼吸困難。胸痛的性質(zhì)呈銳痛和胸膜性。有時患者可表現(xiàn)為持續(xù)性咳嗽、咯血、先兆暈厥及暈厥，患者還可有心動過速、呼吸急促、出汗、低血壓、低氧血癥、低熱、焦慮、右室后負(fù)荷增加等表現(xiàn)。超過90%的血栓栓子來自下肢深靜脈血栓（DVT），因此，醫(yī)生還須要了解患者下肢的腫脹和疼痛情況。急性肺栓塞癥狀與體征：肺栓塞的癥狀和體征多種多樣。169急性肺栓塞輔助檢查（1）化驗檢查：血漿D-二聚體測定,其敏感性在90%以上,＜500mg/L提

示無急性肺栓塞，有排除診斷的價值。（2）動脈血氣分析檢查：肺血管床堵塞15-20%即可出現(xiàn)血氧分壓下降，PaO2＜80mmHg者發(fā)生率為88%，12%患者血氧正常，76%有低氧血癥，93%有低碳酸血癥。（3）心電圖：肺栓塞的心電圖無特異性改變。較有意義的是SI、QⅢ、

TⅢ改變。TV1-4倒置，類似冠狀T急性肺栓塞輔助檢查（1）化驗檢查：170急性肺栓塞輔助檢查（4）X線檢查：①胸片：急性肺栓塞患者約80%胸部X線不正常。常見有浸

潤或梗死陰影.②肺動脈造影：是唯一可靠的方法（金標(biāo)準(zhǔn)），小到3mm

的栓子也可確定。螺旋CT和電子束CT：可直接顯示肺血管，后者可顯示肺段血管。（5）放射性核素掃描：單純的肺灌注掃描對診斷肺栓塞相當(dāng)敏感，如果正常可排除明

顯的肺栓塞。內(nèi)徑大于3.0mm的肺動脈栓塞時，肺掃描結(jié)果全部異

常；內(nèi)徑2.1-3.0mm者92%異常；內(nèi)徑≤2.0mm者是否異常不確定。急性肺栓塞輔助檢查（4）X線檢171急性心肌梗死的診斷及

心電圖進(jìn)展急性心肌梗死的診斷及

心電圖進(jìn)展172內(nèi)容急性心肌梗死的臨床診斷及心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)急性心肌梗死的定位急性心肌梗死的分期急性心肌梗死時心電圖改變的新認(rèn)識內(nèi)容急性心肌梗死的臨床診斷及心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)173急性心肌梗死的診斷模式

①缺血性胸痛病史；②心電圖的動態(tài)變化（有ST段動態(tài)變化和Q波）；③血清心肌壞死標(biāo)記物的動態(tài)變化（升高與回落）。傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)3：2模式

以上3個條件中符合2個時，則可診斷心肌梗死。急性心肌梗死的診斷模式①缺血性胸痛病史；傳統(tǒng)的診斷標(biāo)174

急性心肌梗死診斷新模式

隨著對心肌壞死更敏感和特異性更高的生化標(biāo)志物—肌鈣蛋白的發(fā)現(xiàn)及更精確的影像顯示技術(shù)的發(fā)展，人們對心肌梗死有了更新的認(rèn)識，心肌梗死的定義也逐步修訂。

肌鈣蛋白（I/T）：優(yōu)選生化標(biāo)志物特異性：幾乎100%敏感性：很高，顯微鏡下小灶心梗出現(xiàn)時間早：3-6hr

持續(xù)時間長：7－14天急性心肌梗死診斷新模式隨著對心肌壞死更敏感和特異175診斷模式的轉(zhuǎn)變2011-2-193：2模式1+1模式診斷模式的轉(zhuǎn)變2011-2-193：2模式1+1模式176第二個“1”是指下列4項中的1項

①心肌缺血癥狀;②新出現(xiàn)病理性Q波;③ST段抬高或壓低；④影像學(xué)證據(jù)示新的活力心肌喪失或新的區(qū)域性心壁運動異常。符合“1+1”模式時AMI診斷成立。

急性心肌梗死診斷新模式

第一個“1”指心肌壞死的生化標(biāo)記物肌鈣蛋白、CK-MB增高或增高后降低的動態(tài)變化為必須條件。1+1模式第二個“1”是指下列4項中的1項急性心肌梗死診斷新模177心臟標(biāo)志物的評價心臟挫傷,或由手術(shù)、消融、起搏器等引起的心臟創(chuàng)傷急性或慢性充血性心力衰竭主動脈夾層主動脈瓣膜疾病肥厚型心肌病快速或緩慢性心律失常,或心臟傳導(dǎo)阻滯心尖球形綜合征橫紋肌溶解伴心肌損傷cTn升高的非缺血性心臟病原因心臟標(biāo)志物的評價心臟挫傷,或由手術(shù)、消融、起搏器等引起的心臟178心臟標(biāo)志物的評價肺栓塞、嚴(yán)重肺動脈高壓腎功能衰竭急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病,包括卒中或蛛網(wǎng)膜下腔出血浸潤性疾病,如淀粉樣變性、血色病、肉狀瘤病、硬皮病炎癥性疾病,如心肌炎、擴(kuò)張性心肌疾病、心內(nèi)膜炎、心包炎藥物毒性或毒素危重患者,尤其是呼吸衰竭或膿毒癥患者燒傷患者,尤其是燒傷>30％體表面積者cTn升高的非缺血性心臟病原因心臟標(biāo)志物的評價肺栓塞、嚴(yán)重肺動脈高壓cTn升高的非缺血性心179急性心肌梗死診斷新模式

1新的診斷方法提高了急性心梗的診斷率和準(zhǔn)確率，

尤其是心電圖不典型的梗死和微小的梗死。2盡管標(biāo)記物檢測的敏感性、特異性高，但其升高有

一定的時間段，一般在AMI后2~3小時才能檢測到。

因而對AMI超急性期和急性期的診斷標(biāo)記物不如心電

圖敏感和及時。

因此，心電圖對AMI的診斷其他方法仍不能取代。急性心肌梗死診斷新模式1新的診斷方法提高了急性心梗180哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院影響心肌梗死心電圖改變的因素心肌梗死心電圖的改變涉及3個方面的問題心肌損傷的程度（穿壁與非穿壁）缺血和梗死的部位缺血的時期（超急期、急性期、演變期及恢復(fù)期）。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院影響心肌梗死心電圖改變的因素心肌181急性心肌梗死的定位急性心肌梗死的定位182心臟冠狀動脈供血和室壁左前降支：左室前壁前室間隔左回旋支：左室側(cè)壁右冠狀動脈：右室壁左室后壁（多數(shù)）左室下壁（多數(shù)）心臟冠狀動脈供血和室壁左前降支：183與其六軸關(guān)系肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸與其六軸關(guān)系184胸前導(dǎo)聯(lián)探查電極的位置胸前導(dǎo)聯(lián)探查電極的位置185AMI-急性心肌梗塞-課件186AMI-急性心肌梗塞-課件187

近年來，由于冠脈介入技術(shù)的廣泛應(yīng)用，對于梗死區(qū)對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)與閉塞冠脈之間的對應(yīng)關(guān)系有了更深刻的認(rèn)識，使心電圖對梗死相關(guān)血管的定位診斷價值得到大幅度的提高與進(jìn)展。2009年3月AHA/ACC/HRS對心電圖標(biāo)準(zhǔn)化和解析進(jìn)行了更新，對急性心肌缺血與心肌梗死，根據(jù)ST段改變，應(yīng)提示閉塞相關(guān)的血管、血管閉塞的部位以及心肌受累的區(qū)域。

188心電圖導(dǎo)聯(lián)與冠脈供血區(qū)域的對應(yīng)關(guān)系

左心室部位供血的冠脈II、III、AVF下壁右冠脈或回旋支I、aVL、V5、V6側(cè)壁前降支的對角支或回旋支V1?V4前壁前降支V1?V3前間壁前降支V1?V6廣泛前壁前降支V7?V9正后壁回旋支或右冠脈心電圖導(dǎo)聯(lián)與冠脈供血區(qū)域的對應(yīng)關(guān)系189急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死190急性下側(cè)壁心肌梗死急性下側(cè)壁心肌梗死191急性下壁、正后壁、右室心肌梗死急性下壁、正后壁、右室心肌梗死192急性廣泛前壁心肌梗死急性廣泛前壁心肌梗死193不同時期急性心梗ECG的改變不同時期急性心梗ECG的改變194急性心肌梗死心電圖的分期心電圖的動態(tài)演變可將心肌梗死分為:

急性期

超急期(T波改變期)進(jìn)展期(ST段改變期)確定期(Q波及非Q波期)

亞急性期

慢性期急性心肌梗死心電圖的分期心電圖的動態(tài)演變可將心肌梗死分195超急性期（亦稱超急性損傷期）心電圖改變?yōu)門波高尖或深倒置的冠狀T波，伴或不伴ST段的改變，心梗后幾分鐘到幾小時心電圖則可出現(xiàn)超急性期的T波改變。

此期若治療及時而有效，有可能避免發(fā)展為心肌梗死或使已發(fā)生梗死的范圍趨于縮小。超急性期（亦稱超急性損傷期）心電圖改變?yōu)門波高尖或深倒196AMI-急性心肌梗塞-課件197AMI-急性心肌梗塞-課件198AMI-急性心肌梗塞-課件199AMI-急性心肌梗塞-課件200

心梗死后數(shù)小時或數(shù)日，可持續(xù)到數(shù)周。ST段抬高顯著者可形成單向曲線，繼而逐漸下降；

心肌壞死導(dǎo)致面向壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián)的R波振幅降低或丟失，出現(xiàn)

異常Q波或QS波；T波由直立開始倒置，并逐漸加深。損傷型的ST段抬高、壞死型的Q波和缺血型的T波倒置在此期

內(nèi)可同時并存。

急性期（充分發(fā)展期）心梗死后數(shù)小時或數(shù)日，可持續(xù)到數(shù)周。急性期201AMI-急性心肌梗塞-課件202急性前壁心肌梗死ECG動態(tài)演變急性前壁心肌梗死ECG動態(tài)演變203急性前壁心肌梗死（急性期）急性前壁心肌梗死（急性期）204

亞急性期出現(xiàn)于梗死后數(shù)周至數(shù)月

此期以壞死及缺血圖形為主要特征

抬高的ST段恢復(fù)至基線

缺血型T波由倒置較深逐漸變淺

壞死型Q波持續(xù)存在亞急性期出現(xiàn)于梗死后數(shù)周至數(shù)月205急性下壁心肌梗死（亞急性期）急性下壁心肌梗死（亞急性期）206

陳舊期（愈合期）

常出現(xiàn)在急性心肌梗死6個月之后或更久，ST段和T波恢復(fù)正常或T波持續(xù)倒置、低平，趨于恒定不變，殘留下壞死型的Q波。陳舊期（愈合期）常出現(xiàn)在急性207陳舊前壁心肌梗死陳舊前壁心肌梗死208

ST段抬高型心肌梗死

急性ST段抬高型心肌梗死的心電圖基本改變包括：T波、ST段及Q波ST段抬高型心肌梗死急性ST段抬高型心肌梗死的心電209ST抬高是心梗早期診斷和再灌注治療選擇的重要依據(jù)。（1）標(biāo)準(zhǔn)：2個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)上新出現(xiàn)ST段抬高：V2~V3導(dǎo)聯(lián)，

男性≥0.2mv或

女性≥0.15mv；和（或）其他導(dǎo)聯(lián)≥0.1mv

（2）S