妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病概述課件

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病概述周傳亞1.妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病概述1.CharingCrossHospital

Weston

Park

Hospital北京協(xié)和醫(yī)院（宋鴻釗）向陽(yáng)、萬(wàn)希潤(rùn)

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院

石一復(fù)、謝幸2.CharingCrossHospital2.北京協(xié)和醫(yī)院向陽(yáng)教授于2016年當(dāng)選國(guó)際滋養(yǎng)細(xì)胞學(xué)會(huì)執(zhí)行主席，在此之前，宋鴻釗教授于1988年曾擔(dān)任執(zhí)行主席宋鴻釗教授、楊秀玉教授、向陽(yáng)教授向陽(yáng)、萬(wàn)希潤(rùn)、馮鳳芝、任彤、楊雋鈞、趙峻3.北京協(xié)和醫(yī)院向陽(yáng)教授于2016年當(dāng)選國(guó)際滋養(yǎng)細(xì)胞學(xué)會(huì)執(zhí)行主席4.4.5.5.首屆全國(guó)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤論壇2016-7-16首屆全國(guó)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤論壇（青島）北京協(xié)和醫(yī)院主辦，青島市立醫(yī)院及青島大學(xué)附屬醫(yī)院協(xié)辦主要講者：

北京協(xié)和醫(yī)院絨癌組團(tuán)隊(duì)：向陽(yáng)、萬(wàn)希潤(rùn)、馮鳳芝、任彤、楊雋鈞、趙峻

浙江大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院：謝幸

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院：鹿欣6.首屆全國(guó)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤論壇2016-7-16首屆全國(guó)滋養(yǎng)細(xì)胞腫滋養(yǎng)細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞絨毛細(xì)胞滋養(yǎng)層細(xì)胞合體滋養(yǎng)層細(xì)胞非絨毛中間型滋養(yǎng)細(xì)胞7.滋養(yǎng)細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞絨毛細(xì)胞滋養(yǎng)層細(xì)胞合體滋養(yǎng)層細(xì)胞非絨毛中間型滋養(yǎng)細(xì)胞疾病概述妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。╣estational

trophoblastic

disease

GTD）是一組來(lái)源于胎盤(pán)滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病根據(jù)組織形態(tài)學(xué)特征將其分為葡萄胎（HM）、侵蝕性葡萄胎（IM）、絨毛膜癌（CC）、胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（PSTT）和上皮樣細(xì)胞腫瘤（ETT）IM、CC、PSTT、ETT又統(tǒng)稱(chēng)為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（GTN）8.滋養(yǎng)細(xì)胞疾病概述妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。╣estationalt分類(lèi)GTDGTNIMCCPSTTETTHM9.分類(lèi)GTDGTNIMCCPSTTETTHM9.相互之關(guān)系10.相互之關(guān)系10.葡萄胎11.葡萄胎11.葡萄胎完全性葡萄胎部分性葡萄胎12.葡萄胎完全性葡萄胎部分性葡萄胎12.自然轉(zhuǎn)歸在正常情況下，葡萄胎排空后血清hCG逐漸下降，首次降至正常的平均水平時(shí)間大約9周，一般在8-12周，最長(zhǎng)不超過(guò)14周若葡萄胎排空后血清hCG持續(xù)異常，要考慮滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤13.自然轉(zhuǎn)歸在正常情況下，葡萄胎排空后血清hCG逐漸下降，首次降教科書(shū)的隨訪(fǎng)定期hCG測(cè)定，葡萄胎清宮術(shù)后每周一次，直至連續(xù)3次陰性，以后每個(gè)月一次共6個(gè)月，然后再每2個(gè)月一次共6月，自第一次陰性后共計(jì)1年詢(xún)問(wèn)病史，包括月經(jīng)狀況，有無(wú)陰道流血、咳嗽、咳血等癥狀婦科檢查，必要時(shí)可選擇B型超聲，X線(xiàn)胸片或CT檢查等14.教科書(shū)的隨訪(fǎng)定期hCG測(cè)定，葡萄胎清宮術(shù)后每周一次，直至連續(xù)北京協(xié)和醫(yī)院的隨訪(fǎng)葡萄胎清宮術(shù)后，每周監(jiān)測(cè)血β-hCG血β-hCG連續(xù)3周正常后，改為每月隨診1次，共六個(gè)月15.北京協(xié)和醫(yī)院的隨訪(fǎng)葡萄胎清宮術(shù)后，每周監(jiān)測(cè)血β-hCG15.注意事項(xiàng)葡萄胎患者隨訪(fǎng)期間應(yīng)可靠避孕，避孕方法可選用避孕套或口服避孕藥，禁用宮內(nèi)節(jié)育器，以免混淆子宮出血hCG呈對(duì)數(shù)下降者陰性后6個(gè)月可以妊娠，但對(duì)hCG下降緩慢者，應(yīng)延長(zhǎng)避孕時(shí)間妊娠后，應(yīng)在妊娠早期查B超和hCG，已明確是否正常妊娠，產(chǎn)后也需hCG隨訪(fǎng)至正常16.注意事項(xiàng)葡萄胎患者隨訪(fǎng)期間應(yīng)可靠避孕，避孕方法可選用避孕套或高危因素hCG>100000U/L子宮明顯大于相應(yīng)孕周卵巢黃素化囊腫直徑>6cm年齡40歲重復(fù)葡萄胎17.高危因素hCG>100000U/L年齡40歲17.預(yù)防性化療不常規(guī)推薦（正）預(yù)防性化療可降低高危葡萄胎發(fā)生妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的幾率，由50%降至10-15%（反）常規(guī)應(yīng)用化療會(huì)使80%葡萄胎患者接受不必要的化療預(yù)防性化療僅適用于有高危因素的、隨訪(fǎng)困難的、完全性葡萄胎患者18.預(yù)防性化療不常規(guī)推薦18.預(yù)防性化療選用MTX、5-Fu或Act-D等單一藥物一般采用多療程化療至hCG陰性化療后避孕1年部分性葡萄胎不作預(yù)防性化療19.預(yù)防性化療選用MTX、5-Fu或Act-D等單一藥物19.

子宮切除術(shù)

慎重單純子宮切除不能預(yù)防葡萄胎發(fā)生子宮外轉(zhuǎn)移，所以不作為常規(guī)處理僅適用于急診手術(shù)，作為補(bǔ)救的手段如行全子宮切除，根據(jù)情況，兩側(cè)卵巢可以保留手術(shù)切除子宮后仍需定期隨訪(fǎng)20.

子宮切除術(shù)

慎重單純子宮切除不能預(yù)防葡萄胎發(fā)生子宮外轉(zhuǎn)移，滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤21.滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤21.妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤侵蝕性葡萄胎（IM）全部繼發(fā)于葡萄胎妊娠絨毛膜癌（CC）可繼發(fā)于葡萄胎妊娠，也可繼發(fā)于非葡萄胎妊娠胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（PSTT）上皮樣滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（ETT）22.妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤侵蝕性葡萄胎（IM）全部繼發(fā)于葡萄胎妊娠22診斷臨床診斷病史查體hCG影像學(xué)檢查組織學(xué)診斷非必須23.診斷臨床診斷病史查體hCG影像學(xué)檢查組織學(xué)診斷非必須23.葡萄胎清宮后GTN的診斷標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)三周或三周以上（即在第1、7、14、21天）測(cè)定人絨毛膜促性腺激素共4次，其值處于平臺(tái)，診斷GTN每周測(cè)定一次hCG，至少兩周或兩周以上（即在第1、7、14天），如hCG升高，診斷GTNhCG水平在6個(gè)月或6個(gè)月后仍然升高，診斷GTN如果組織學(xué)診斷為絨毛膜癌則診斷為GTN24.葡萄胎清宮后GTN的診斷標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)三周或三周以上（即在第1、7X線(xiàn)胸片侵蝕性葡萄胎或絨毛膜癌，很早就會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移，尤其以肺部最常見(jiàn)肺轉(zhuǎn)移最初的X線(xiàn)征象表現(xiàn)為肺紋理增粗，后發(fā)展為片狀或小結(jié)節(jié)陰影，典型表現(xiàn)為棉球狀或團(tuán)塊狀陰影，轉(zhuǎn)移灶以右側(cè)肺及中下部較為多見(jiàn)25.X線(xiàn)胸片侵蝕性葡萄胎或絨毛膜癌，很早就會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移，尤其以肺部CT或MRI若X線(xiàn)胸片未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶者，一般建議行肺部CT檢查若影像學(xué)檢查提示肺部轉(zhuǎn)移灶≥3cm或有多發(fā)轉(zhuǎn)移，則建議進(jìn)一步行腦、肝等部位CT或MRI檢查CT肺、腦和肝/MRI腦和盆腔病灶26.CT或MRI若X線(xiàn)胸片未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶者，一般建議行肺部CT檢查27.27.28.28.29.29.肺血管30.肺血管30.病理絨癌的診斷為臨床診斷，但是如果有病理學(xué)標(biāo)本的話(huà)，病理診斷仍然是金標(biāo)準(zhǔn)肉眼或鏡下找到絨毛結(jié)構(gòu)或葡萄胎組織者為侵蝕性葡萄胎肉眼或鏡下只見(jiàn)大片散在的滋養(yǎng)細(xì)胞，而不見(jiàn)絨毛或葡萄胎結(jié)構(gòu)，才可診斷為絨毛膜癌31.病理絨癌的診斷為臨床診斷，但是如果有病理學(xué)標(biāo)本的話(huà)，病理診斷滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤解剖學(xué)分期

（FIGO

2000年）Ⅰ期病變局限于子宮Ⅱ期病變擴(kuò)散，但仍局限于生殖器官（附件、陰道、闊韌帶）Ⅲ期病變轉(zhuǎn)移至肺，有或無(wú)生殖系統(tǒng)病變Ⅳ期所有其他轉(zhuǎn)移32.滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤解剖學(xué)分期

（FIGO2000年）Ⅰ期病變局限FIGO/WHO預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)

（2000年）評(píng)分0124年齡（歲）<40≥40--前次妊娠葡萄胎流產(chǎn)足月產(chǎn)-距前次妊娠時(shí)間（月）<44-<77-12>12治療前血hCG（U/L）≤103>103-104>104-105>105最大腫瘤直徑（cm）-3-<5≥5-轉(zhuǎn)移部位肺脾、腎胃腸道肝、腦轉(zhuǎn)移病灶數(shù)目-1-45-8>8先前失敗化療--單藥≥兩種33.FIGO/WHO預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)

（2000年）評(píng)分0124年齡診斷為了分期和指定預(yù)后評(píng)分，先用羅馬數(shù)字I、II、III和IV對(duì)患者的診斷進(jìn)行分期，然后用阿拉伯?dāng)?shù)字表示所有實(shí)際危險(xiǎn)因素的記分總數(shù)，用冒號(hào)將二者隔開(kāi)，例如侵葡II期：4分，絨癌IV期：9分34.診斷為了分期和指定預(yù)后評(píng)分，先用羅馬數(shù)字I、II、III和I預(yù)后評(píng)分低?！?分的ⅠⅡⅢ期高?！?分ⅠⅡⅢ期和Ⅳ期35.預(yù)后評(píng)分低?！?分的ⅠⅡⅢ期高?！?分ⅠⅡⅢ期和Ⅳ期35.分期中存在的問(wèn)題1I期的界定II期的界定宮旁轉(zhuǎn)移的分期CT的價(jià)值：常規(guī)胸部CT檢查仍存有爭(zhēng)議,因?yàn)槲⑿∞D(zhuǎn)移可以高達(dá)40%,而且CT代替胸片并不改善結(jié)局；如果CR不明確或病灶大于2cm則行CT

36.分期中存在的問(wèn)題1I期的界定36.分期中存在的問(wèn)題2II期：陰道轉(zhuǎn)移需要特別標(biāo)明，在分期系統(tǒng)屬于II期，評(píng)分中沒(méi)有分?jǐn)?shù)，但是陰道轉(zhuǎn)移者處理比較棘手，預(yù)后不好，因此要單獨(dú)標(biāo)明III期：由于肺轉(zhuǎn)移多見(jiàn)，因此這一期別常見(jiàn)，但對(duì)預(yù)后沒(méi)有很好的分界IV期誤診為III期37.分期中存在的問(wèn)題2II期：陰道轉(zhuǎn)移需要特別標(biāo)明，在分期系統(tǒng)屬評(píng)分系統(tǒng)中存在的問(wèn)題年齡末次妊娠（成因性妊娠）妊娠終止至化療開(kāi)始的間隔HCG腫瘤最大直徑轉(zhuǎn)移部位轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目既往化療失敗史38.評(píng)分系統(tǒng)中存在的問(wèn)題年齡38.化療

39.化療39.細(xì)胞生殖周期增值細(xì)胞G2M期G1S期G1期：DNA合成前期

有絲分裂后期

S期：DNA合成期（5-Fu、MTX）G2期：DNA合成后期

有絲分裂前期M期：有絲分裂期（VCR）40.細(xì)胞生殖周期增值細(xì)胞G2M期G1S期G1期：DNA合成前期4化療藥物細(xì)胞周期非特異性CCNSA細(xì)胞周期特異性CCSA41.化療藥物細(xì)胞周期非特異性細(xì)胞周期特異性41.CCSA抗代謝藥5-FU/FUDRMTX植物堿類(lèi)VCRVP-1642.CCSA抗代謝藥5-FU/FUDRMTX植物堿類(lèi)VCRVP-CCNSA烷化劑CTXIFO抗癌抗生素KSMBLM43.CCNSA烷化劑CTXIFO抗癌抗生素KSMBLM43.甲氨蝶呤MTXMTX于1949年合成，屬葉酸抗代謝物質(zhì)，是一種細(xì)胞周期特異性藥物是二氫葉酸還原酶抑制劑，葉酸不能轉(zhuǎn)化為四氫葉酸，進(jìn)而不能合成嘌呤和嘧啶核苷酸，因而使DNA和RNA的合成受到影響，腫瘤細(xì)胞不能增值副作用比較大，消化道反應(yīng)、骨髓抑制、肝腎功能、脫發(fā)大劑量應(yīng)用可使用四氫葉酸或亞葉酸鈣解救44.甲氨蝶呤MTXMTX于1949年合成，屬葉酸抗代謝物質(zhì)，是一放線(xiàn)菌素-DAct-D于1954年自放線(xiàn)菌素中提取，是一種細(xì)胞周期特異性的抗生素類(lèi)抗腫瘤藥其作用機(jī)制尚不十分明了，主要在于干擾RNA和蛋白質(zhì)的合成主要副作用為造血功能障礙，尤其對(duì)血小板影響明顯；脫發(fā)45.放線(xiàn)菌素-DAct-D于1954年自放線(xiàn)菌素中提取，是一種細(xì)更生霉素KSM上海中國(guó)科學(xué)院藥物研究所于1957年從廣西土壤中分離到的放線(xiàn)菌1779號(hào)菌株所產(chǎn)生的物質(zhì)，于1964年用于治療絨癌更生霉素放線(xiàn)菌素D/放線(xiàn)菌素K46.更生霉素KSM上海中國(guó)科學(xué)院藥物研究所于1957年從廣西土壤氟尿嘧啶5-Fu5-Fu是嘧啶類(lèi)抗代謝物質(zhì)，于1957年合成通過(guò)抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶，影響DNA的生物合成，導(dǎo)致細(xì)胞損傷和死亡主要作用于S期，對(duì)其他各期亦具有一定作用主要副作用為骨髓抑制和消化道反應(yīng)如惡心、嘔吐以及口腔潰瘍等47.氟尿嘧啶5-Fu5-Fu是嘧啶類(lèi)抗代謝物質(zhì)，于1957年合成氟尿脫氧核苷FUDRFUDR是根據(jù)5-Fu在體內(nèi)先轉(zhuǎn)變?yōu)榉蜞奏っ撗鹾塑諉瘟姿狨ィ‵UdRMP）再起作用的原理而制成的提高了血液中藥物濃度，增加藥物療效，減少化療藥物的用量及毒副作用48.氟尿脫氧核苷FUDRFUDR是根據(jù)5-Fu在體內(nèi)先轉(zhuǎn)變?yōu)榉蜷L(zhǎng)春新堿VCR由長(zhǎng)春花中提?。?、加科學(xué)家），細(xì)胞周期M期特異性藥物使大量瘤細(xì)胞停止于分裂中期，為腫瘤細(xì)胞同步化提供了條件，對(duì)G1期細(xì)胞有選擇性殺滅作用主要副作用神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制49.長(zhǎng)春新堿VCR由長(zhǎng)春花中提?。?、加科學(xué)家），細(xì)胞周期M期特依托泊苷VP-16民間用鬼臼驅(qū)蟲(chóng)、催吐、導(dǎo)瀉，有效成分是鬼臼毒，瑞士科學(xué)家發(fā)現(xiàn)VP-16有抗腫瘤作用抑制Topo-Ⅱ的活性，阻止斷裂的DNA鏈的再連接，造成DNA雙鏈斷裂細(xì)胞周期特異性藥物，阻止細(xì)胞周期于G2期副反應(yīng)是骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)50.依托泊苷VP-16民間用鬼臼驅(qū)蟲(chóng)、催吐、導(dǎo)瀉，有效成分是鬼臼環(huán)磷酰胺CTX屬于烷化劑，細(xì)胞周期非特異性藥物CTX的烷化基團(tuán)能與細(xì)胞的重要生物學(xué)成分發(fā)生烷化作用，使這些成分不能在細(xì)胞代謝中起作用，影響細(xì)胞的分裂，并引起細(xì)胞死亡主要副作用是出血性膀胱炎、骨髓抑制51.環(huán)磷酰胺CTX屬于烷化劑，細(xì)胞周期非特異性藥物51.博來(lái)霉素BLM抗腫瘤抗生素，細(xì)胞周期非特異性藥物與鐵絡(luò)合成復(fù)合物，活化復(fù)合物產(chǎn)生游離基，切斷DNA鏈，抑制DNA的合成主要化療副反應(yīng)肺部毒性（肺纖維化）、皮膚黏膜反應(yīng)、發(fā)熱等52.博來(lái)霉素BLM抗腫瘤抗生素，細(xì)胞周期非特異性藥物52.順鉑DDP細(xì)胞周期非特異性藥物重金屬鉑的絡(luò)合物，引起DNA鏈間或鏈內(nèi)交聯(lián)，抑制DNA的復(fù)制和轉(zhuǎn)錄，導(dǎo)致DNA斷裂和錯(cuò)碼，抑制細(xì)胞有絲分裂主要化療副反應(yīng)腎功能損害（腎小管損傷）、骨髓抑制53.順鉑DDP細(xì)胞周期非特異性藥物53.紫杉醇Taxol最初有短葉紅豆杉的樹(shù)皮中獲得作用靶點(diǎn)是微管，微管功能受破壞，影響紡錘體功能，抑制腫瘤細(xì)胞的有絲分裂，使細(xì)胞周期停止于G2及M期主要化療反應(yīng)骨髓抑制（粒細(xì)胞減少）、過(guò)敏反應(yīng)、心臟毒性及神經(jīng)毒性54.紫杉醇Taxol最初有短葉紅豆杉的樹(shù)皮中獲得54.推薦常用單藥化療藥物及用法藥物劑量、給藥途徑及療程日數(shù)療程間隔MTX0.4mg/（kg·d）肌注，連續(xù)5日2周WeeklyMTX50mg/m2，肌注MTX+CF1mg/（kg·d）肌注，第1、3、5、7日0.1mg/（kg·d）肌注，第2、4、6、8日2周Act-D/KSM10~12ug/（kg·d）靜滴，連續(xù)5日2周1.25mg/m2，最大劑量2mg2周5-FU/FUDR28~30mg/（kg·d）靜滴，連續(xù)8~10日2周55.推薦常用單藥化療藥物及用法藥物劑量、給藥途徑及療程日數(shù)療程間單藥化療適用于FIGO評(píng)分3分及以下者總有效率70%(MTX

60-90%&Act-D

70-90%)各單藥方案效果無(wú)顯著性差異（更傾向于Act-D）56.單藥化療適用于FIGO評(píng)分3分及以下者56.單藥各自的利弊5-Fu/FUDR：用藥時(shí)間長(zhǎng)；總療程時(shí)間長(zhǎng)；副作用大MTX：需解救；用藥時(shí)間長(zhǎng)；總療程時(shí)間長(zhǎng)Act-D：目前協(xié)和單藥只用Act-D單次給藥57.單藥各自的利弊5-Fu/FUDR：用藥時(shí)間長(zhǎng)；總療程時(shí)間長(zhǎng)；低危GTN選用聯(lián)合化療存在以下情況者，直接應(yīng)用聯(lián)合化療：治療前β-hCG＞105IU/L臨床病理診斷為絨毛膜癌年齡＞40歲FIGO評(píng)分＞4分58.低危GTN選用聯(lián)合化療存在以下情況者，直接應(yīng)用聯(lián)合化療：58聯(lián)合化療方案及用法方案FAVVCR+FUDR+KSM雙槍FAEVVCR+FUDR+KSM+VP-16三槍EMA/COMTX+MTX+KSM+VP-16KSM+VP-16+CVFVCR+CTXEMA/EPMTX+MTX+KSM+VP-16CVFVP-16+DDPAEKSM+VP-16MAMTX+KSMFMEVVCR+FUDR+MTX+VP-16新三槍59.聯(lián)合化療方案及用法方案FAVVCR+FUDR+KSM雙槍FA雙槍方案FAV6天為一療程，間隔17-21天VCR+5-FU/DFUR+KSM用藥順序：VCR-KSM-5-FU/DFURVCR必須用NS30mliv化療D1、D2、D4測(cè)體重，重新評(píng)估化療劑量，最后兩天一般減量適用對(duì)象：FIGO評(píng)分4-6分，有效率80%-90%60.雙槍方案FAV6天為一療程，間隔17-21天60.三槍方案FAEV5天為一療程，間隔17-21天VCR+VP-16+KSM+5-FU/DFUR用藥順序：VCR-KSM-VP-16-5-FU/DFUR化療D1、D3測(cè)體重，重新評(píng)估化療劑量，最后兩天一般減量VP-16必須用NS溶藥適用對(duì)象：FIGO評(píng)分高危者，有效率80%61.三槍方案FAEV5天為一療程，間隔17-21天61.EMA/COEMA方案：D1（Act-D、VP-16、MTX

iv+

ivgtt）、D2（Act-D、VP-16、CF）

+CO方案：D8（VCR、CTX）D15重復(fù)下一療程適用對(duì)象：與FAEV方案的目標(biāo)患者一樣，對(duì)其中一種方案耐藥者，可以換為另一種方案，兩種方案有效率相當(dāng)62.EMA/COEMA方案：D1（Act-D、VP-16、MTXEMA/EPEMA方案：D1同EMA/CO方案D1，D2只用CVF；

+EP方案：D8；D15重復(fù)下一療程EP：VP16+DDPDDP需水化適用對(duì)象：對(duì)EMA/CO或FAEV耐藥的患者，有效率70%63.EMA/EPEMA方案：D1同EMA/CO方案D1，D2只用一般根據(jù)FIGO預(yù)后評(píng)分選擇一般病情越嚴(yán)重，用的藥物要越強(qiáng)1-3分用單藥4-6分用雙槍7分及以上用三槍或者EMA/COEMA/EP為二線(xiàn)方案TE/TP為三線(xiàn)方案64.一般根據(jù)FIGO預(yù)后評(píng)分選擇64.療效評(píng)估在每一療程化療結(jié)束后，應(yīng)每周一次測(cè)定血清hCG，并結(jié)合婦科檢查和影像學(xué)檢查在每療程化療結(jié)束至18日內(nèi)，血hCG下降至少1個(gè)對(duì)數(shù)稱(chēng)為有效65.療效評(píng)估在每一療程化療結(jié)束后，應(yīng)每周一次測(cè)定血清hCG，并結(jié)毒副反應(yīng)骨髓抑制消化道反應(yīng)肝腎功能損害脫發(fā)66.毒副反應(yīng)骨髓抑制66.止吐藥物的選擇歐貝：昂丹司瓊注射液8mg入液地米：地塞米松注射液5mg入壺安+滅：地西泮10mg+甲氧氯普胺10mg入液冬眠：哌替啶50mg+異丙嗪25mg肌注67.止吐藥物的選擇歐貝：昂丹司瓊注射液8mg入液67.化療終止血常規(guī)：WBC＜3.0*10^9/l，ANC＜1.5*10^9/l，PLT＜50*10^9/l隔日復(fù)查血常規(guī)，N1.8*10^9/l，常規(guī)進(jìn)行化療；1.8-1.5*10^9/l，第二天常規(guī)復(fù)查血常規(guī)；小于1.5*10^9/，?；?，之后一天再?gòu)?fù)查血常規(guī)胃腸道：腹瀉3次/日及以上68.化療終止血常規(guī)：WBC＜3.0*10^9/l，ANC＜1.5停藥指征停藥指征：hCG連續(xù)3次陰性后，低?；颊咧辽俳o予1個(gè)療程的化療，而對(duì)于化療過(guò)程中hCG下降緩慢而病變廣泛者可給予2~3個(gè)療程的化療高?；颊呃^續(xù)化療3個(gè)療程，其中第1個(gè)療程必須為聯(lián)合化療69.停藥指征停藥指征：hCG連續(xù)3次陰性后，低?；颊咧辽俳o予1個(gè)手術(shù)（慎重）主要用于輔助治療對(duì)控制大出血等各種并發(fā)癥、切除耐藥病灶、減少腫瘤負(fù)荷和縮短化療療程等方面有作用，在一些特定的情況下應(yīng)用70.手術(shù)（慎重）主要用于輔助治療70.手術(shù)治療子宮切除病灶切除（大病灶、耐藥病灶）穿孔修補(bǔ)全子宮切除全子宮+雙側(cè)附件切除肺葉切除胸腔鏡肺葉或肺段切除71.手術(shù)治療子宮切除病灶切除（大病灶、耐藥病灶）手術(shù)時(shí)機(jī)HCG基本正常or持續(xù)水平化療+手術(shù)+化療圍手術(shù)期化療方案的更改72.手術(shù)時(shí)機(jī)HCG基本正常or持續(xù)水平72.放射治療應(yīng)用較少主要用于肝、腦轉(zhuǎn)移和肺部的耐藥病灶的治療73.放射治療應(yīng)用較少73.耐藥GTN的治療耐藥標(biāo)準(zhǔn)：目前尚無(wú)公認(rèn)的耐藥標(biāo)準(zhǔn)一般認(rèn)為，化療過(guò)程中出現(xiàn)如下現(xiàn)象應(yīng)考慮為耐藥：

經(jīng)連續(xù)2個(gè)療程化療后，血hCG未呈對(duì)數(shù)下降或呈平臺(tái)狀甚至上升，或影響學(xué)檢查提示病灶不縮小甚至增大或出現(xiàn)新的病灶74.耐藥GTN的治療耐藥標(biāo)準(zhǔn)：目前尚無(wú)公認(rèn)的耐藥標(biāo)準(zhǔn)74.低危、單藥耐藥單藥耐藥時(shí)：β-hCG＜300IU/L，選擇另一單藥β-hCG＞300IU/L，選擇聯(lián)合化療75.低危、單藥耐藥單藥耐藥時(shí)：75.耐藥GTN的治療低?；颊邔?duì)單藥連續(xù)2個(gè)療程化療后出現(xiàn)耐藥，可改為另一種單藥化療若對(duì)兩種單藥化療耐藥則改為聯(lián)合化療雙槍改EMA/COEMA/CO改三槍76.耐藥GTN的治療低危患者對(duì)單藥連續(xù)2個(gè)療程化療后出現(xiàn)耐藥，可復(fù)發(fā)GTN復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：治療后血清hCG連續(xù)3次陰性，影像學(xué)檢查提示病灶消失3個(gè)月后出現(xiàn)hCG升高（除外妊娠）或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)新病灶則提示復(fù)發(fā)若1年后出現(xiàn)上述情況為晚期復(fù)發(fā)若3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)上述情況則為持續(xù)性GTN，也有研究認(rèn)為可歸類(lèi)為復(fù)發(fā)77.復(fù)發(fā)GTN復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：治療后血清hCG連續(xù)3次陰性，影像學(xué)檢查復(fù)發(fā)GTN的治療雙槍改為EMA/CO三槍改為EMA/COEMA/CO改為三槍一線(xiàn)改為二線(xiàn)二線(xiàn)改為三線(xiàn)78.復(fù)發(fā)GTN的治療雙槍改為EMA/CO78.胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤PSTT（placental

site

trophoblastic

tumor）指起源于胎盤(pán)種植部位的一種特殊類(lèi)型的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，幾乎完全由中間型滋養(yǎng)細(xì)胞組成Kurnman于1976年命名胎盤(pán)部位假瘤，1981年，Scully和Young提出有惡性潛能并易名PSTT臨床罕見(jiàn)，多數(shù)不發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后良好少數(shù)病例可發(fā)生子宮外轉(zhuǎn)移，預(yù)后不良79.胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤PSTT（placentalsite診斷確診靠組織學(xué)診斷，影像學(xué)檢查均缺乏特異性采用解剖學(xué)分期，不適用于預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)hCG水平多數(shù)陰性或輕度升高，不與腫瘤負(fù)荷、疾病轉(zhuǎn)歸相關(guān)80.診斷確診靠組織學(xué)診斷，影像學(xué)檢查均缺乏特異性80.高危因素有絲分裂指數(shù)>5個(gè)/HPF距先前妊娠>2年具有子宮外轉(zhuǎn)移病灶距前次妊娠大于2年、年齡超過(guò)35歲、深肌層浸潤(rùn)、3期或4期、hCG大于1000、廣泛的凝固性壞死、高有絲分裂率及透明細(xì)胞的存在81.高危因素有絲分裂指數(shù)>5個(gè)/HPF81.處理及隨訪(fǎng)手術(shù)：病灶局限于子宮，首選全子宮+雙側(cè)附件切除，年輕患者病灶局限于子宮或卵巢外觀正常可保留卵巢化療：伴有子宮外轉(zhuǎn)移或其他高危因素的，子宮切除術(shù)后輔助化療，首選EMA/CO或EMA/EP化療82.處理及隨訪(fǎng)手術(shù)：病灶局限于子宮，首選全子宮+雙側(cè)附件切除，年上皮樣滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤

ETT上皮樣滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（epithelioidtrophoblastictumor，ETT）是一種罕見(jiàn)類(lèi)型的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，來(lái)源于中間型滋養(yǎng)細(xì)胞，1998年由Shih和Kurman首先報(bào)道并予以命名ETT是近年來(lái)才新命名的一種滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，還沒(méi)有可以利用的長(zhǎng)期的隨診資料83.上皮樣滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤

ETT上皮樣滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（epithel病例1王Q，27歲，G3P1，LMP：2016-4-12013年1月

超聲提示葡萄胎，行2次葡萄胎清宮術(shù)，術(shù)后病理：葡萄胎（具體不詳）于2013年6月β-hCG下降至3.69mIU/ml84.病例1王Q，27歲，G3P1，LMP：2016-4-184.病例12014-2-28β-hCG9.22mIU/ml，波動(dòng)于5.51-10.3

雙肺CT：右肺上葉結(jié)節(jié)2015年4.9

9.6

21.1

16.6

70.7

32.8

30.8

42.4

69

68雙肺CT：右肺上葉結(jié)節(jié)，較前無(wú)明顯變化2016年315

313

423

454

410

2016-4-18雙肺CT：左肺尖及右肺上葉小結(jié)節(jié)85.病例12014-2-28β-hCG9.22mIU/ml，波病例1診斷：絨癌III期：4分；葡萄胎清宮術(shù)史治療：FAV1程（2016-4-27）嘔吐反應(yīng)嚴(yán)重

EMA/CO

2程（2016-5-13、2016-5-27）β-

hCG變化：

25.3（5/5）6.4（5/13）8.6（5/18）1.9（5/25）86.病例1診斷：絨癌III期：4分；86.病例2劉--，女，24歲，已婚，G1P0，月經(jīng)規(guī)律，LMP：2016-1-10停經(jīng)32天查尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，自認(rèn)為懷孕停經(jīng)45天突發(fā)下腹痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查超聲示：右附件包塊，直徑3cm，少量盆腔積液血β-hCG：79621mIU/ml87.病例2劉--，女，24歲，已婚，G1P0，月經(jīng)規(guī)律，LMP：病例2當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“異位妊娠”，行腹腔鏡手術(shù)手術(shù)中見(jiàn)：子宮、雙側(cè)卵管及左側(cè)卵巢未見(jiàn)異常，右側(cè)卵巢增大，表面見(jiàn)一直徑3cm的團(tuán)塊狀病灶，少量滲血，診斷為“卵巢妊娠”，行病灶切除β-hCG：796214000800200040001萬(wàn)病理：未見(jiàn)絨毛組織，滋養(yǎng)細(xì)胞中重度增生，考慮絨癌88.病例2當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“異位妊娠”，行腹腔鏡手術(shù)88.病例2診斷：右卵巢原發(fā)絨癌

（性腺與非性腺、純與混合型）治療：EMA/CO89.病例2診斷：右卵巢原發(fā)絨癌89.病例3郭LY，女，38歲，G3P2，月經(jīng)規(guī)律，LMP：2015-10-102012年4月停經(jīng)6個(gè)月查超聲提示葡萄胎，行2次清宮術(shù)，術(shù)前hCG不詳，術(shù)后無(wú)病理清宮后行1程化療，具體化療方案不詳清宮后監(jiān)測(cè)血β-hCG至正常90.病例3郭LY，女，38歲，G3P2，月經(jīng)規(guī)律，LMP：201病例3主訴：葡萄胎清宮術(shù)后4年，右胸痛、氣喘1個(gè)月CTA提示：雙肺動(dòng)脈栓塞，β-hCG：127522mIU/ml2016-3-1超聲：子宮雙附件未見(jiàn)明顯異常2016-3-10

CTPA：主肺動(dòng)脈管腔內(nèi)多發(fā)低密度影，右肺動(dòng)脈及分支閉塞，左肺上葉、左肺舌葉及左下葉肺動(dòng)脈及其分支管腔內(nèi)多發(fā)低密度影，管腔多發(fā)狹窄91.病例3主訴：葡萄胎清宮術(shù)后4年，右胸痛、氣喘1個(gè)月91.病例3診斷：絨癌III期：12分；

肺動(dòng)脈栓塞；

葡萄胎清宮術(shù)史92.病例3診斷：絨癌III期：12分；92.病例3治療：（單藥）KSM

2程（2016-3-14、4-1）

（三槍?zhuān)〧AEV3程（4-15、5-12、6-6）93.病例393.病例394.病例394.病例4仇CY，男，18歲多飲多尿6年，乳腺發(fā)育8月，發(fā)現(xiàn)hCG升高1月頭顱MR：垂體瘤外院治療，效差95.病例4仇CY，男，18歲95.病例42016-4-13協(xié)和醫(yī)院MR：垂體柄結(jié)節(jié)樣增粗，橫徑10.2mm，前后徑8mm，左側(cè)基底節(jié)區(qū)類(lèi)圓形混雜信號(hào)16.3*15mm，右側(cè)基底節(jié)區(qū)、右側(cè)腦室旁及胼胝體膝部異常信號(hào)2016-04-26血β-hCG：98.53mIU/ml2016-05-06腦脊液β-hCG：172.69mIU/ml96.病例42016-4-13協(xié)和醫(yī)院MR：垂體柄結(jié)節(jié)樣增粗，橫病例4分析：輕度升高提示腫瘤含有合體滋養(yǎng)細(xì)胞，顯著升高提示腫瘤含有絨毛膜癌成分診斷：顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤處理：放化療

化療：EMA/CO

放療：垂體局部放療97.病例4分析：輕度升高提示腫瘤含有合體滋養(yǎng)細(xì)胞，顯著升高提示腫小結(jié)單藥雙槍三槍&EMA/COEMA/EP98.小結(jié)單藥雙槍三槍&EMA/EP98.99.99.妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病概述周傳亞100.妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病概述1.CharingCrossHospital

Weston

Park

Hospital北京協(xié)和醫(yī)院（宋鴻釗）向陽(yáng)、萬(wàn)希潤(rùn)

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院

石一復(fù)、謝幸101.CharingCrossHospital2.北京協(xié)和醫(yī)院向陽(yáng)教授于2016年當(dāng)選國(guó)際滋養(yǎng)細(xì)胞學(xué)會(huì)執(zhí)行主席，在此之前，宋鴻釗教授于1988年曾擔(dān)任執(zhí)行主席宋鴻釗教授、楊秀玉教授、向陽(yáng)教授向陽(yáng)、萬(wàn)希潤(rùn)、馮鳳芝、任彤、楊雋鈞、趙峻102.北京協(xié)和醫(yī)院向陽(yáng)教授于2016年當(dāng)選國(guó)際滋養(yǎng)細(xì)胞學(xué)會(huì)執(zhí)行主席103.4.104.5.首屆全國(guó)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤論壇2016-7-16首屆全國(guó)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤論壇（青島）北京協(xié)和醫(yī)院主辦，青島市立醫(yī)院及青島大學(xué)附屬醫(yī)院協(xié)辦主要講者：

北京協(xié)和醫(yī)院絨癌組團(tuán)隊(duì)：向陽(yáng)、萬(wàn)希潤(rùn)、馮鳳芝、任彤、楊雋鈞、趙峻

浙江大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院：謝幸

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院：鹿欣105.首屆全國(guó)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤論壇2016-7-16首屆全國(guó)滋養(yǎng)細(xì)胞腫滋養(yǎng)細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞絨毛細(xì)胞滋養(yǎng)層細(xì)胞合體滋養(yǎng)層細(xì)胞非絨毛中間型滋養(yǎng)細(xì)胞106.滋養(yǎng)細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞絨毛細(xì)胞滋養(yǎng)層細(xì)胞合體滋養(yǎng)層細(xì)胞非絨毛中間型滋養(yǎng)細(xì)胞疾病概述妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病（gestational

trophoblastic

disease

GTD）是一組來(lái)源于胎盤(pán)滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病根據(jù)組織形態(tài)學(xué)特征將其分為葡萄胎（HM）、侵蝕性葡萄胎（IM）、絨毛膜癌（CC）、胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（PSTT）和上皮樣細(xì)胞腫瘤（ETT）IM、CC、PSTT、ETT又統(tǒng)稱(chēng)為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（GTN）107.滋養(yǎng)細(xì)胞疾病概述妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。╣estationalt分類(lèi)GTDGTNIMCCPSTTETTHM108.分類(lèi)GTDGTNIMCCPSTTETTHM9.相互之關(guān)系109.相互之關(guān)系10.葡萄胎110.葡萄胎11.葡萄胎完全性葡萄胎部分性葡萄胎111.葡萄胎完全性葡萄胎部分性葡萄胎12.自然轉(zhuǎn)歸在正常情況下，葡萄胎排空后血清hCG逐漸下降，首次降至正常的平均水平時(shí)間大約9周，一般在8-12周，最長(zhǎng)不超過(guò)14周若葡萄胎排空后血清hCG持續(xù)異常，要考慮滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤112.自然轉(zhuǎn)歸在正常情況下，葡萄胎排空后血清hCG逐漸下降，首次降教科書(shū)的隨訪(fǎng)定期hCG測(cè)定，葡萄胎清宮術(shù)后每周一次，直至連續(xù)3次陰性，以后每個(gè)月一次共6個(gè)月，然后再每2個(gè)月一次共6月，自第一次陰性后共計(jì)1年詢(xún)問(wèn)病史，包括月經(jīng)狀況，有無(wú)陰道流血、咳嗽、咳血等癥狀婦科檢查，必要時(shí)可選擇B型超聲，X線(xiàn)胸片或CT檢查等113.教科書(shū)的隨訪(fǎng)定期hCG測(cè)定，葡萄胎清宮術(shù)后每周一次，直至連續(xù)北京協(xié)和醫(yī)院的隨訪(fǎng)葡萄胎清宮術(shù)后，每周監(jiān)測(cè)血β-hCG血β-hCG連續(xù)3周正常后，改為每月隨診1次，共六個(gè)月114.北京協(xié)和醫(yī)院的隨訪(fǎng)葡萄胎清宮術(shù)后，每周監(jiān)測(cè)血β-hCG15.注意事項(xiàng)葡萄胎患者隨訪(fǎng)期間應(yīng)可靠避孕，避孕方法可選用避孕套或口服避孕藥，禁用宮內(nèi)節(jié)育器，以免混淆子宮出血hCG呈對(duì)數(shù)下降者陰性后6個(gè)月可以妊娠，但對(duì)hCG下降緩慢者，應(yīng)延長(zhǎng)避孕時(shí)間妊娠后，應(yīng)在妊娠早期查B超和hCG，已明確是否正常妊娠，產(chǎn)后也需hCG隨訪(fǎng)至正常115.注意事項(xiàng)葡萄胎患者隨訪(fǎng)期間應(yīng)可靠避孕，避孕方法可選用避孕套或高危因素hCG>100000U/L子宮明顯大于相應(yīng)孕周卵巢黃素化囊腫直徑>6cm年齡40歲重復(fù)葡萄胎116.高危因素hCG>100000U/L年齡40歲17.預(yù)防性化療不常規(guī)推薦（正）預(yù)防性化療可降低高危葡萄胎發(fā)生妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的幾率，由50%降至10-15%（反）常規(guī)應(yīng)用化療會(huì)使80%葡萄胎患者接受不必要的化療預(yù)防性化療僅適用于有高危因素的、隨訪(fǎng)困難的、完全性葡萄胎患者117.預(yù)防性化療不常規(guī)推薦18.預(yù)防性化療選用MTX、5-Fu或Act-D等單一藥物一般采用多療程化療至hCG陰性化療后避孕1年部分性葡萄胎不作預(yù)防性化療118.預(yù)防性化療選用MTX、5-Fu或Act-D等單一藥物19.

子宮切除術(shù)

慎重單純子宮切除不能預(yù)防葡萄胎發(fā)生子宮外轉(zhuǎn)移，所以不作為常規(guī)處理僅適用于急診手術(shù)，作為補(bǔ)救的手段如行全子宮切除，根據(jù)情況，兩側(cè)卵巢可以保留手術(shù)切除子宮后仍需定期隨訪(fǎng)119.

子宮切除術(shù)

慎重單純子宮切除不能預(yù)防葡萄胎發(fā)生子宮外轉(zhuǎn)移，滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤120.滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤21.妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤侵蝕性葡萄胎（IM）全部繼發(fā)于葡萄胎妊娠絨毛膜癌（CC）可繼發(fā)于葡萄胎妊娠，也可繼發(fā)于非葡萄胎妊娠胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（PSTT）上皮樣滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（ETT）121.妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤侵蝕性葡萄胎（IM）全部繼發(fā)于葡萄胎妊娠22診斷臨床診斷病史查體hCG影像學(xué)檢查組織學(xué)診斷非必須122.診斷臨床診斷病史查體hCG影像學(xué)檢查組織學(xué)診斷非必須23.葡萄胎清宮后GTN的診斷標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)三周或三周以上（即在第1、7、14、21天）測(cè)定人絨毛膜促性腺激素共4次，其值處于平臺(tái)，診斷GTN每周測(cè)定一次hCG，至少兩周或兩周以上（即在第1、7、14天），如hCG升高，診斷GTNhCG水平在6個(gè)月或6個(gè)月后仍然升高，診斷GTN如果組織學(xué)診斷為絨毛膜癌則診斷為GTN123.葡萄胎清宮后GTN的診斷標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)三周或三周以上（即在第1、7X線(xiàn)胸片侵蝕性葡萄胎或絨毛膜癌，很早就會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移，尤其以肺部最常見(jiàn)肺轉(zhuǎn)移最初的X線(xiàn)征象表現(xiàn)為肺紋理增粗，后發(fā)展為片狀或小結(jié)節(jié)陰影，典型表現(xiàn)為棉球狀或團(tuán)塊狀陰影，轉(zhuǎn)移灶以右側(cè)肺及中下部較為多見(jiàn)124.X線(xiàn)胸片侵蝕性葡萄胎或絨毛膜癌，很早就會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移，尤其以肺部CT或MRI若X線(xiàn)胸片未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶者，一般建議行肺部CT檢查若影像學(xué)檢查提示肺部轉(zhuǎn)移灶≥3cm或有多發(fā)轉(zhuǎn)移，則建議進(jìn)一步行腦、肝等部位CT或MRI檢查CT肺、腦和肝/MRI腦和盆腔病灶125.CT或MRI若X線(xiàn)胸片未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶者，一般建議行肺部CT檢查126.27.127.28.128.29.肺血管129.肺血管30.病理絨癌的診斷為臨床診斷，但是如果有病理學(xué)標(biāo)本的話(huà)，病理診斷仍然是金標(biāo)準(zhǔn)肉眼或鏡下找到絨毛結(jié)構(gòu)或葡萄胎組織者為侵蝕性葡萄胎肉眼或鏡下只見(jiàn)大片散在的滋養(yǎng)細(xì)胞，而不見(jiàn)絨毛或葡萄胎結(jié)構(gòu)，才可診斷為絨毛膜癌130.病理絨癌的診斷為臨床診斷，但是如果有病理學(xué)標(biāo)本的話(huà)，病理診斷滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤解剖學(xué)分期

（FIGO

2000年）Ⅰ期病變局限于子宮Ⅱ期病變擴(kuò)散，但仍局限于生殖器官（附件、陰道、闊韌帶）Ⅲ期病變轉(zhuǎn)移至肺，有或無(wú)生殖系統(tǒng)病變Ⅳ期所有其他轉(zhuǎn)移131.滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤解剖學(xué)分期

（FIGO2000年）Ⅰ期病變局限FIGO/WHO預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)

（2000年）評(píng)分0124年齡（歲）<40≥40--前次妊娠葡萄胎流產(chǎn)足月產(chǎn)-距前次妊娠時(shí)間（月）<44-<77-12>12治療前血hCG（U/L）≤103>103-104>104-105>105最大腫瘤直徑（cm）-3-<5≥5-轉(zhuǎn)移部位肺脾、腎胃腸道肝、腦轉(zhuǎn)移病灶數(shù)目-1-45-8>8先前失敗化療--單藥≥兩種132.FIGO/WHO預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)

（2000年）評(píng)分0124年齡診斷為了分期和指定預(yù)后評(píng)分，先用羅馬數(shù)字I、II、III和IV對(duì)患者的診斷進(jìn)行分期，然后用阿拉伯?dāng)?shù)字表示所有實(shí)際危險(xiǎn)因素的記分總數(shù)，用冒號(hào)將二者隔開(kāi)，例如侵葡II期：4分，絨癌IV期：9分133.診斷為了分期和指定預(yù)后評(píng)分，先用羅馬數(shù)字I、II、III和I預(yù)后評(píng)分低?！?分的ⅠⅡⅢ期高?！?分ⅠⅡⅢ期和Ⅳ期134.預(yù)后評(píng)分低?！?分的ⅠⅡⅢ期高?！?分ⅠⅡⅢ期和Ⅳ期35.分期中存在的問(wèn)題1I期的界定II期的界定宮旁轉(zhuǎn)移的分期CT的價(jià)值：常規(guī)胸部CT檢查仍存有爭(zhēng)議,因?yàn)槲⑿∞D(zhuǎn)移可以高達(dá)40%,而且CT代替胸片并不改善結(jié)局；如果CR不明確或病灶大于2cm則行CT

135.分期中存在的問(wèn)題1I期的界定36.分期中存在的問(wèn)題2II期：陰道轉(zhuǎn)移需要特別標(biāo)明，在分期系統(tǒng)屬于II期，評(píng)分中沒(méi)有分?jǐn)?shù)，但是陰道轉(zhuǎn)移者處理比較棘手，預(yù)后不好，因此要單獨(dú)標(biāo)明III期：由于肺轉(zhuǎn)移多見(jiàn)，因此這一期別常見(jiàn)，但對(duì)預(yù)后沒(méi)有很好的分界IV期誤診為III期136.分期中存在的問(wèn)題2II期：陰道轉(zhuǎn)移需要特別標(biāo)明，在分期系統(tǒng)屬評(píng)分系統(tǒng)中存在的問(wèn)題年齡末次妊娠（成因性妊娠）妊娠終止至化療開(kāi)始的間隔HCG腫瘤最大直徑轉(zhuǎn)移部位轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目既往化療失敗史137.評(píng)分系統(tǒng)中存在的問(wèn)題年齡38.化療

138.化療39.細(xì)胞生殖周期增值細(xì)胞G2M期G1S期G1期：DNA合成前期

有絲分裂后期

S期：DNA合成期（5-Fu、MTX）G2期：DNA合成后期

有絲分裂前期M期：有絲分裂期（VCR）139.細(xì)胞生殖周期增值細(xì)胞G2M期G1S期G1期：DNA合成前期4化療藥物細(xì)胞周期非特異性CCNSA細(xì)胞周期特異性CCSA140.化療藥物細(xì)胞周期非特異性細(xì)胞周期特異性41.CCSA抗代謝藥5-FU/FUDRMTX植物堿類(lèi)VCRVP-16141.CCSA抗代謝藥5-FU/FUDRMTX植物堿類(lèi)VCRVP-CCNSA烷化劑CTXIFO抗癌抗生素KSMBLM142.CCNSA烷化劑CTXIFO抗癌抗生素KSMBLM43.甲氨蝶呤MTXMTX于1949年合成，屬葉酸抗代謝物質(zhì)，是一種細(xì)胞周期特異性藥物是二氫葉酸還原酶抑制劑，葉酸不能轉(zhuǎn)化為四氫葉酸，進(jìn)而不能合成嘌呤和嘧啶核苷酸，因而使DNA和RNA的合成受到影響，腫瘤細(xì)胞不能增值副作用比較大，消化道反應(yīng)、骨髓抑制、肝腎功能、脫發(fā)大劑量應(yīng)用可使用四氫葉酸或亞葉酸鈣解救143.甲氨蝶呤MTXMTX于1949年合成，屬葉酸抗代謝物質(zhì)，是一放線(xiàn)菌素-DAct-D于1954年自放線(xiàn)菌素中提取，是一種細(xì)胞周期特異性的抗生素類(lèi)抗腫瘤藥其作用機(jī)制尚不十分明了，主要在于干擾RNA和蛋白質(zhì)的合成主要副作用為造血功能障礙，尤其對(duì)血小板影響明顯；脫發(fā)144.放線(xiàn)菌素-DAct-D于1954年自放線(xiàn)菌素中提取，是一種細(xì)更生霉素KSM上海中國(guó)科學(xué)院藥物研究所于1957年從廣西土壤中分離到的放線(xiàn)菌1779號(hào)菌株所產(chǎn)生的物質(zhì)，于1964年用于治療絨癌更生霉素放線(xiàn)菌素D/放線(xiàn)菌素K145.更生霉素KSM上海中國(guó)科學(xué)院藥物研究所于1957年從廣西土壤氟尿嘧啶5-Fu5-Fu是嘧啶類(lèi)抗代謝物質(zhì)，于1957年合成通過(guò)抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶，影響DNA的生物合成，導(dǎo)致細(xì)胞損傷和死亡主要作用于S期，對(duì)其他各期亦具有一定作用主要副作用為骨髓抑制和消化道反應(yīng)如惡心、嘔吐以及口腔潰瘍等146.氟尿嘧啶5-Fu5-Fu是嘧啶類(lèi)抗代謝物質(zhì)，于1957年合成氟尿脫氧核苷FUDRFUDR是根據(jù)5-Fu在體內(nèi)先轉(zhuǎn)變?yōu)榉蜞奏っ撗鹾塑諉瘟姿狨ィ‵UdRMP）再起作用的原理而制成的提高了血液中藥物濃度，增加藥物療效，減少化療藥物的用量及毒副作用147.氟尿脫氧核苷FUDRFUDR是根據(jù)5-Fu在體內(nèi)先轉(zhuǎn)變?yōu)榉蜷L(zhǎng)春新堿VCR由長(zhǎng)春花中提?。?、加科學(xué)家），細(xì)胞周期M期特異性藥物使大量瘤細(xì)胞停止于分裂中期，為腫瘤細(xì)胞同步化提供了條件，對(duì)G1期細(xì)胞有選擇性殺滅作用主要副作用神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制148.長(zhǎng)春新堿VCR由長(zhǎng)春花中提取（美、加科學(xué)家），細(xì)胞周期M期特依托泊苷VP-16民間用鬼臼驅(qū)蟲(chóng)、催吐、導(dǎo)瀉，有效成分是鬼臼毒，瑞士科學(xué)家發(fā)現(xiàn)VP-16有抗腫瘤作用抑制Topo-Ⅱ的活性，阻止斷裂的DNA鏈的再連接，造成DNA雙鏈斷裂細(xì)胞周期特異性藥物，阻止細(xì)胞周期于G2期副反應(yīng)是骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)149.依托泊苷VP-16民間用鬼臼驅(qū)蟲(chóng)、催吐、導(dǎo)瀉，有效成分是鬼臼環(huán)磷酰胺CTX屬于烷化劑，細(xì)胞周期非特異性藥物CTX的烷化基團(tuán)能與細(xì)胞的重要生物學(xué)成分發(fā)生烷化作用，使這些成分不能在細(xì)胞代謝中起作用，影響細(xì)胞的分裂，并引起細(xì)胞死亡主要副作用是出血性膀胱炎、骨髓抑制150.環(huán)磷酰胺CTX屬于烷化劑，細(xì)胞周期非特異性藥物51.博來(lái)霉素BLM抗腫瘤抗生素，細(xì)胞周期非特異性藥物與鐵絡(luò)合成復(fù)合物，活化復(fù)合物產(chǎn)生游離基，切斷DNA鏈，抑制DNA的合成主要化療副反應(yīng)肺部毒性（肺纖維化）、皮膚黏膜反應(yīng)、發(fā)熱等151.博來(lái)霉素BLM抗腫瘤抗生素，細(xì)胞周期非特異性藥物52.順鉑DDP細(xì)胞周期非特異性藥物重金屬鉑的絡(luò)合物，引起DNA鏈間或鏈內(nèi)交聯(lián)，抑制DNA的復(fù)制和轉(zhuǎn)錄，導(dǎo)致DNA斷裂和錯(cuò)碼，抑制細(xì)胞有絲分裂主要化療副反應(yīng)腎功能損害（腎小管損傷）、骨髓抑制152.順鉑DDP細(xì)胞周期非特異性藥物53.紫杉醇Taxol最初有短葉紅豆杉的樹(shù)皮中獲得作用靶點(diǎn)是微管，微管功能受破壞，影響紡錘體功能，抑制腫瘤細(xì)胞的有絲分裂，使細(xì)胞周期停止于G2及M期主要化療反應(yīng)骨髓抑制（粒細(xì)胞減少）、過(guò)敏反應(yīng)、心臟毒性及神經(jīng)毒性153.紫杉醇Taxol最初有短葉紅豆杉的樹(shù)皮中獲得54.推薦常用單藥化療藥物及用法藥物劑量、給藥途徑及療程日數(shù)療程間隔MTX0.4mg/（kg·d）肌注，連續(xù)5日2周WeeklyMTX50mg/m2，肌注MTX+CF1mg/（kg·d）肌注，第1、3、5、7日0.1mg/（kg·d）肌注，第2、4、6、8日2周Act-D/KSM10~12ug/（kg·d）靜滴，連續(xù)5日2周1.25mg/m2，最大劑量2mg2周5-FU/FUDR28~30mg/（kg·d）靜滴，連續(xù)8~10日2周154.推薦常用單藥化療藥物及用法藥物劑量、給藥途徑及療程日數(shù)療程間單藥化療適用于FIGO評(píng)分3分及以下者總有效率70%(MTX

60-90%&Act-D

70-90%)各單藥方案效果無(wú)顯著性差異（更傾向于Act-D）155.單藥化療適用于FIGO評(píng)分3分及以下者56.單藥各自的利弊5-Fu/FUDR：用藥時(shí)間長(zhǎng)；總療程時(shí)間長(zhǎng)；副作用大MTX：需解救；用藥時(shí)間長(zhǎng)；總療程時(shí)間長(zhǎng)Act-D：目前協(xié)和單藥只用Act-D單次給藥156.單藥各自的利弊5-Fu/FUDR：用藥時(shí)間長(zhǎng)；總療程時(shí)間長(zhǎng)；低危GTN選用聯(lián)合化療存在以下情況者，直接應(yīng)用聯(lián)合化療：治療前β-hCG＞105IU/L臨床病理診斷為絨毛膜癌年齡＞40歲FIGO評(píng)分＞4分157.低危GTN選用聯(lián)合化療存在以下情況者，直接應(yīng)用聯(lián)合化療：58聯(lián)合化療方案及用法方案FAVVCR+FUDR+KSM雙槍FAEVVCR+FUDR+KSM+VP-16三槍EMA/COMTX+MTX+KSM+VP-16KSM+VP-16+CVFVCR+CTXEMA/EPMTX+MTX+KSM+VP-16CVFVP-16+DDPAEKSM+VP-16MAMTX+KSMFMEVVCR+FUDR+MTX+VP-16新三槍158.聯(lián)合化療方案及用法方案FAVVCR+FUDR+KSM雙槍FA雙槍方案FAV6天為一療程，間隔17-21天VCR+5-FU/DFUR+KSM用藥順序：VCR-KSM-5-FU/DFURVCR必須用NS30mliv化療D1、D2、D4測(cè)體重，重新評(píng)估化療劑量，最后兩天一般減量適用對(duì)象：FIGO評(píng)分4-6分，有效率80%-90%159.雙槍方案FAV6天為一療程，間隔17-21天60.三槍方案FAEV5天為一療程，間隔17-21天VCR+VP-16+KSM+5-FU/DFUR用藥順序：VCR-KSM-VP-16-5-FU/DFUR化療D1、D3測(cè)體重，重新評(píng)估化療劑量，最后兩天一般減量VP-16必須用NS溶藥適用對(duì)象：FIGO評(píng)分高危者，有效率80%160.三槍方案FAEV5天為一療程，間隔17-21天61.EMA/COEMA方案：D1（Act-D、VP-16、MTX

iv+

ivgtt）、D2（Act-D、VP-16、CF）

+CO方案：D8（VCR、CTX）D15重復(fù)下一療程適用對(duì)象：與FAEV方案的目標(biāo)患者一樣，對(duì)其中一種方案耐藥者，可以換為另一種方案，兩種方案有效率相當(dāng)161.EMA/COEMA方案：D1（Act-D、VP-16、MTXEMA/EPEMA方案：D1同EMA/CO方案D1，D2只用CVF；

+EP方案：D8；D15重復(fù)下一療程EP：VP16+DDPDDP需水化適用對(duì)象：對(duì)EMA/CO或FAEV耐藥的患者，有效率70%162.EMA/EPEMA方案：D1同EMA/CO方案D1，D2只用一般根據(jù)FIGO預(yù)后評(píng)分選擇一般病情越嚴(yán)重，用的藥物要越強(qiáng)1-3分用單藥4-6分用雙槍7分及以上用三槍或者EMA/COEMA/EP為二線(xiàn)方案TE/TP為三線(xiàn)方案163.一般根據(jù)FIGO預(yù)后評(píng)分選擇64.療效評(píng)估在每一療程化療結(jié)束后，應(yīng)每周一次測(cè)定血清hCG，并結(jié)合婦科檢查和影像學(xué)檢查在每療程化療結(jié)束至18日內(nèi)，血hCG下降至少1個(gè)對(duì)數(shù)稱(chēng)為有效164.療效評(píng)估在每一療程化療結(jié)束后，應(yīng)每周一次測(cè)定血清hCG，并結(jié)毒副反應(yīng)骨髓抑制消化道反應(yīng)肝腎功能損害脫發(fā)165.毒副反應(yīng)骨髓抑制66.止吐藥物的選擇歐貝：昂丹司瓊注射液8mg入液地米：地塞米松注射液5mg入壺安+滅：地西泮10mg+甲氧氯普胺10mg入液冬眠：哌替啶50mg+異丙嗪25mg肌注166.止吐藥物的選擇歐貝：昂丹司瓊注射液8mg入液67.化療終止血常規(guī)：WBC＜3.0*10^9/l，ANC＜1.5*10^9/l，PLT＜50*10^9/l隔日復(fù)查血常規(guī)，N1.8*10^9/l，常規(guī)進(jìn)行化療；1.8-1.5*10^9/l，第二天常規(guī)復(fù)查血常規(guī)；小于1.5*10^9/，?；煟笠惶煸?gòu)?fù)查血常規(guī)胃腸道：腹瀉3次/日及以上167.化療終止血常規(guī)：WBC＜3.0*10^9/l，ANC＜1.5停藥指征停藥指征：hCG連續(xù)3次陰性后，低危患者至少給予1個(gè)療程的化療，而對(duì)于化療過(guò)程中hCG下降緩慢而病變廣泛者可給予2~3個(gè)療程的化療高?；颊呃^續(xù)化療3個(gè)療程，其中第1個(gè)療程必須為聯(lián)合化療168.停藥指征停藥指征：hCG連續(xù)3次陰性后，低?；颊咧辽俳o予1個(gè)手術(shù)（慎重）主要用于輔助治療對(duì)控制大出血等各種并發(fā)癥、切除耐藥病灶、減少腫瘤負(fù)荷和縮短化療療程等方面有作用，在一些特定的情況下應(yīng)用169.手術(shù)（慎重）主要用于輔助治療70.手術(shù)治療子宮切除病灶切除（大病灶、耐藥病灶）穿孔修補(bǔ)全子宮切除全子宮+雙側(cè)附件切除肺葉切除胸腔鏡肺葉或肺段切除170.手術(shù)治療子宮切除病灶切除（大病灶、耐藥病灶）手術(shù)時(shí)機(jī)HCG基本正常or持續(xù)水平化療+手術(shù)+化療圍手術(shù)期化療方案的更改171.手術(shù)時(shí)機(jī)HCG基本正常or持續(xù)水平72.放射治療應(yīng)用較少主要用于肝、腦轉(zhuǎn)移和肺部的耐藥病灶的治療172.放射治療應(yīng)用較少73.耐藥GTN的治療耐藥標(biāo)準(zhǔn)：目前尚無(wú)公認(rèn)的耐藥標(biāo)準(zhǔn)一般認(rèn)為，化療過(guò)程中出現(xiàn)如下現(xiàn)象應(yīng)考慮為耐藥：

經(jīng)連續(xù)2個(gè)療程化療后，血hCG未呈對(duì)數(shù)下降或呈平臺(tái)狀甚至上升，或影響學(xué)檢查提示病灶不縮小甚至增大或出現(xiàn)新的病灶173.耐藥GTN的治療耐藥標(biāo)準(zhǔn)：目前尚無(wú)公認(rèn)的耐藥標(biāo)準(zhǔn)74.低危、單藥耐藥單藥耐藥時(shí)：β-hCG＜300IU/L，選擇另一單藥β-hCG＞300IU/L，選擇聯(lián)合化療174.低危、單藥耐藥單藥耐藥時(shí)：75.耐藥GTN的治療低?；颊邔?duì)單藥連續(xù)2個(gè)療程化療后出現(xiàn)耐藥，可改為另一種單藥化療若對(duì)兩種單藥化療耐藥則改為聯(lián)合化療雙槍改EMA/COEMA/CO改三槍175.耐藥GTN的治療低?；颊邔?duì)單藥連續(xù)2個(gè)療程化療后出現(xiàn)耐藥，可復(fù)發(fā)GTN復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：治療后血清hCG連續(xù)3次陰性，影像學(xué)檢查提示病灶消失3個(gè)月后出現(xiàn)hCG升高（除外妊娠）或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)新病灶則提示復(fù)發(fā)若1年后出現(xiàn)上述情況為晚期復(fù)發(fā)若3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)上述情況則為持續(xù)性GTN，也有研究認(rèn)為可歸類(lèi)為復(fù)發(fā)176.復(fù)發(fā)GTN復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：治療后血清hCG連續(xù)3次陰性，影像學(xué)檢查復(fù)發(fā)GTN的治療雙槍改為EMA/CO三槍改為EMA/COEMA/CO改為三槍一線(xiàn)改為二線(xiàn)二線(xiàn)改為三線(xiàn)177.復(fù)發(fā)GTN的治療雙槍改為EMA/CO78.胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤PSTT（placental

site

trophoblastic

tumor）指起源于胎盤(pán)種植部位的一種特殊類(lèi)型的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，幾乎完全由中間型滋養(yǎng)細(xì)胞組成Kurnman于1976年命名胎盤(pán)部位假瘤，1981年，Scully和Young提出有惡性潛能并易名PSTT臨床罕見(jiàn)，多數(shù)不發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后良好少數(shù)病例可發(fā)生子宮外轉(zhuǎn)移，預(yù)后不良178.胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤PSTT（placentalsite診斷確診靠組織學(xué)診斷，影像學(xué)檢查均缺乏特異性采用解剖學(xué)分期，不適用于預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)hCG水平多數(shù)陰性或輕度升高，不與腫瘤負(fù)荷、疾病轉(zhuǎn)歸相關(guān)179.診斷確診靠組織學(xué)診斷，影像學(xué)檢查均缺乏特異性80.高危因素有絲分裂指數(shù)>5個(gè)/HPF距先前妊娠>2年具有子宮外轉(zhuǎn)移病灶距前次妊娠大于2年、年齡超過(guò)35歲、深肌層浸潤(rùn)、3期或4期、hCG大于1000、廣泛的凝固性壞死、高有絲分裂率及透明細(xì)胞的存在180.高危因素有絲分裂指數(shù)>5個(gè)/HPF81.處理及隨訪(fǎng)手術(shù)：病灶局限于子宮，首選全子宮+雙側(cè)附件切除，年輕患者病灶局限于子宮或卵巢外觀正?？杀Ａ袈殉不煟喊橛凶訉m外轉(zhuǎn)移或其他高危因素的