急性腎損傷-從基礎(chǔ)到臨床課件

急性腎損傷(AKI)中的若干問題重癥醫(yī)學(xué)科蔡晶晶1精選文本急性腎損傷(AKI)中的若干問題重癥醫(yī)學(xué)科蔡晶晶1精選腎臟結(jié)構(gòu)

Prowle,J.R.etal.Nat.Rev.Nephrol.6,107–115(2010)2精選文本腎臟結(jié)構(gòu)

Prowle,J.R.etal.Nat1.為什么要提出這個概念3精選文本1.為什么要提出這個概念3精選文本1951

年,

HomerWSmith首次引入了“急性腎衰竭”這一概念。近年的研究表明,住院患者血肌酐的輕微改變即與不良預(yù)后相關(guān)。近年來國際腎臟病及重癥醫(yī)學(xué)界使用急性腎損傷（acutekidneyinjury）替代急性腎衰竭急性腎損傷4精選文本1951年,HomerWSmith首次引入了“急性腎住院患者血肌酐的輕微改變即與死亡風(fēng)險和治療費(fèi)用相關(guān)ChertowGMetal.JAmSocNephrol2005;16:3365–3370.1mg/dL=88.41umol/L5精選文本住院患者血肌酐的輕微改變即與死亡風(fēng)險和治療費(fèi)用相關(guān)Chert急性腎損傷在ICU中，AKI的發(fā)病率逐年增加，急性腎損傷的嚴(yán)重程度和病死率密切相關(guān)

6精選文本急性腎損傷6精選文本W(wǎng)aikarSSetal.ClinJAmSocNephrol

2008;3:

844–861.AKI的發(fā)生率和死亡率7精選文本W(wǎng)aikarSSetal.ClinJAmSocAKI的發(fā)生率和死亡率8精選文本AKI的發(fā)生率和死亡率8精選文本AKI的發(fā)生率和死亡率9精選文本AKI的發(fā)生率和死亡率9精選文本AKIinICUBESTKidney

研究

低血容量（26%）心源性休克（27%）

大手術(shù)（34%）感染性休克（48%）腎毒性藥物（19%）肝腎綜合征（5.7%）10精選文本AKIinICUBESTKidney研究低血容量2.關(guān)于AKI的診斷11精選文本2.關(guān)于AKI的診斷11精選文本AKIN分期血肌酐<0.5mL·kg-1·h-1超過6h增至基線值的1.5～2.0倍（RIFLE和AKIN分期）或增加≥0.3mg/dL（AKIN分期）<0.5mL·kg-1·h-1超過6h增至基線值的(2.0～3.0倍)尿量增至基線值的3倍以上或絕對值≥354μmol/L且急性增高≥44μmol/L

<0.3mL·kg-1·h-1

超過12h或無尿12h

1期

2期

3期RIFLE分期

衰竭（Failure）

損傷（Injury）危險（Risk）

終末期腎?。‥SRD）

腎功能喪失（Loss）

持續(xù)腎衰竭超過4個星期

持續(xù)腎衰竭超過3個月RIFLE（2004）和AKIN（2005）分期12精選文本AKIN血肌酐<0.5mL·kg-1·h-1增至基線值A(chǔ)KI

是一個臨床綜合征,這一診斷標(biāo)準(zhǔn)是否適用于不同病因和不同臨床情況下的AKI,尚需大量臨床研究證實。AKI常發(fā)生在慢性腎臟病(CKD)基礎(chǔ)上,血肌酐上升≥26.4μmol/L的標(biāo)準(zhǔn)是否適用于這部分患者也需要進(jìn)一步驗證。AKI診斷的敏感性和特異性有待提高存在的問題13精選文本AKI是一個臨床綜合征,這一診斷標(biāo)準(zhǔn)是否適用于不同病因和不AKI

是一個臨床綜合征,這一診斷標(biāo)準(zhǔn)是否適用于不同病因和不同臨床情況下的AKI,尚需大量臨床研究證實。AKI常發(fā)生在慢性腎臟病(CKD)基礎(chǔ)上,血肌酐上升≥26.4μmol/L的標(biāo)準(zhǔn)是否適用于這部分患者也需要進(jìn)一步驗證。AKI診斷的敏感性和特異性有待提高存在的問題14精選文本AKI是一個臨床綜合征,這一診斷標(biāo)準(zhǔn)是否適用于不同病因和不肌酐？15精選文本肌酐？15精選文本肌酐變化沒有特異性，既不能反映腎損傷的性質(zhì)（如缺血或中毒）、損傷的部位（如腎小球或腎小管），也不能判斷損傷的程度（腎功能損傷早期）。血肌酐對腎小球濾過功能的輕微改變不敏感。血肌酐值在腎功能喪失50%以上才起變化，其變化落后于腎小球濾過率（glomerularfiltrationrate，GFR）。同時其還受到年齡、性別、進(jìn)食、肌肉容量、藥物、水化情況等因素的影響。血清肌酐16精選文本肌酐變化沒有特異性，既不能反映腎損傷的性質(zhì)（如缺血或中毒）、AMI心源性休克心電圖改變肌鈣蛋白急性心梗（AMI）vs急性腎損傷（AKI）AKI缺血性損傷-ATN肌酐升高腎臟“肌鈣蛋白”？17精選文本AMI心源性休克心電圖改變肌鈣蛋白急性心梗（AMI）vs急TystatinC生成速度穩(wěn)定，不收影響完全腎小球濾過血中水平完全取決于腎小球的濾過功能NGAL腎小管上皮細(xì)胞受到刺激后產(chǎn)生可能作為術(shù)后患者AKI嚴(yán)重程度的評估指標(biāo)研究證明早期診斷、判斷預(yù)后優(yōu)于肌酐IL-18受到缺血等刺激后，迅速表達(dá)參與腎臟的損傷和修復(fù)過程對早期診斷、嚴(yán)重程度和預(yù)后評估有重要作用KIM-1可能參與腎臟的損傷和修復(fù)過程在正常腎組織表達(dá)甚微對早期診斷、嚴(yán)重程度和預(yù)后評估有重要作用18精選文本TystatinC生成速度穩(wěn)定，不收影響NGAL腎小管上皮3.AKI的優(yōu)化治療19精選文本3.AKI的優(yōu)化治療19精選文本AKI的治療液體管理維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定營養(yǎng)支持治療藥物治療血液透析血液濾過血液灌流血漿置換免疫吸附非替代治療替代治療20精選文本AKI的治療液體管理血液透析非替代治療替代治療20精選文本鈉水潴留會導(dǎo)致器官功能不全、傷口愈合緩慢和院內(nèi)感染保持適當(dāng)?shù)囊后w負(fù)平衡是有益的。液體管理21精選文本鈉水潴留會導(dǎo)致器官功能不全、傷口愈合緩慢和院內(nèi)感染液體管理2內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定22精選文本內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定22精選文本對于急性腎損傷的患者，需要提供糖和脂肪雙能源非蛋白熱量，脂肪的熱量補(bǔ)充可達(dá)非蛋白補(bǔ)充量的40%-50%嚴(yán)格限制食物蛋白質(zhì)的攝入<0.6g/（kg.d）注意電解質(zhì)的監(jiān)測及微量元素和維生素的補(bǔ)充營養(yǎng)支持治療23精選文本對于急性腎損傷的患者，需要提供糖和脂肪雙能源非蛋白熱量，脂肪熱量的丟失葡萄糖的丟失氨基酸代謝激素和蛋白質(zhì)的丟失脂肪的丟失維生素和微量元素的丟失腎臟替代治療對營養(yǎng)支持治療的影響24精選文本熱量的丟失腎臟替代治療對營養(yǎng)支持治療的影響24精選文本AKI的藥物治療利尿劑血管活性藥物對腎臟的影響ACEI和ARB利水藥和利鈉藥25精選文本AKI的藥物治療利尿劑25精選文本腎臟替代治療的腎性適應(yīng)癥（1）重癥病人發(fā)生急性腎功能衰竭合并下列情況時：①血流動力學(xué)不穩(wěn)定；②液體負(fù)荷過重；③處于高分解代謝狀態(tài)；④腦水腫；⑤需要大量輸液。（2）慢性腎功能衰竭合并嚴(yán)重并發(fā)癥時：①尿毒癥腦??；②尿毒癥心包炎；③尿毒癥性神經(jīng)病變血管活性藥物對腎臟的影響（2）嚴(yán)重的水、電解質(zhì)、酸堿失衡：①嚴(yán)重水鈉潴留伴明顯的器官水腫：

CRRT可平穩(wěn)而有效地清除水、鈉，而無滲透壓的改變，減輕組織水腫，改善心、肺、肝、腎、胃腸等重要器官的功能。②重度血鈉異常（<115或>160mmol/L）③高鉀血癥（>6.5mmol/L）④重度酸中毒（PH<7.1）。26精選文本腎臟替代治療的腎性適應(yīng)癥（1）重癥病人發(fā)生急性腎功能衰竭合并CRRT治療時機(jī)CRRT的治療劑量選擇CRRT治療的終止AKI腎臟替代治療27精選文本CRRT治療時機(jī)AKI腎臟替代治療27精選文本4.怎樣做好AKI的預(yù)防28精選文本4.怎樣做好AKI的預(yù)防28精選文本AKI的預(yù)防AKI的高?；颊甙ㄌ悄虿　⒏哐獕?、冠狀動性心臟病、周圍血管病以及已知的腎臟病尤其是腎病綜合征患者等，應(yīng)對其采取合理的監(jiān)測措施，以維持體液容量和血流動力學(xué)穩(wěn)定，慎重選擇治療藥物和診斷性操作，將接觸腎毒素的機(jī)會降至最低。繼發(fā)于腎前性因素的AKI，如能及早診斷和治療，預(yù)后最好,腎功能可恢復(fù)到基線水平。繼發(fā)于腎后性因素的AKI也常有良好的預(yù)后，如尿路梗阻診斷及時,治療得當(dāng)，腎功能也可恢復(fù)至基線水平。與之相比，繼發(fā)于腎性因素的AKI的預(yù)后較差。29精選文本AKI的預(yù)防AKI的高危患者包括糖尿病、高血壓、冠狀動性心AKI的診治和預(yù)防仍是一個嚴(yán)峻的課題,應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期預(yù)防、早期診斷及針對不同病因和病情的個體化治療。30精選文本AKI的診治和預(yù)防仍是一個嚴(yán)峻的課題,應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期預(yù)防、早期31精選文本31精選文本PathologicalsequelaeoffluidoverloadinorgansystemsAbbreviations:GFR,glomerularfiltrationrate;RBF,renalbloodflow.32精選文本Pathologicalsequelaeoffluid感謝親觀看此幻燈片，此課件部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請及時聯(lián)系我們刪除，謝謝配合！感謝親觀看此幻燈片，此課件部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò)，急性腎損傷(AKI)中的若干問題重癥醫(yī)學(xué)科蔡晶晶34精選文本急性腎損傷(AKI)中的若干問題重癥醫(yī)學(xué)科蔡晶晶1精選腎臟結(jié)構(gòu)

Prowle,J.R.etal.Nat.Rev.Nephrol.6,107–115(2010)35精選文本腎臟結(jié)構(gòu)

Prowle,J.R.etal.Nat1.為什么要提出這個概念36精選文本1.為什么要提出這個概念3精選文本1951

年,

HomerWSmith首次引入了“急性腎衰竭”這一概念。近年的研究表明,住院患者血肌酐的輕微改變即與不良預(yù)后相關(guān)。近年來國際腎臟病及重癥醫(yī)學(xué)界使用急性腎損傷（acutekidneyinjury）替代急性腎衰竭急性腎損傷37精選文本1951年,HomerWSmith首次引入了“急性腎住院患者血肌酐的輕微改變即與死亡風(fēng)險和治療費(fèi)用相關(guān)ChertowGMetal.JAmSocNephrol2005;16:3365–3370.1mg/dL=88.41umol/L38精選文本住院患者血肌酐的輕微改變即與死亡風(fēng)險和治療費(fèi)用相關(guān)Chert急性腎損傷在ICU中，AKI的發(fā)病率逐年增加，急性腎損傷的嚴(yán)重程度和病死率密切相關(guān)

39精選文本急性腎損傷6精選文本W(wǎng)aikarSSetal.ClinJAmSocNephrol

2008;3:

844–861.AKI的發(fā)生率和死亡率40精選文本W(wǎng)aikarSSetal.ClinJAmSocAKI的發(fā)生率和死亡率41精選文本AKI的發(fā)生率和死亡率8精選文本AKI的發(fā)生率和死亡率42精選文本AKI的發(fā)生率和死亡率9精選文本AKIinICUBESTKidney

研究

低血容量（26%）心源性休克（27%）

大手術(shù)（34%）感染性休克（48%）腎毒性藥物（19%）肝腎綜合征（5.7%）43精選文本AKIinICUBESTKidney研究低血容量2.關(guān)于AKI的診斷44精選文本2.關(guān)于AKI的診斷11精選文本AKIN分期血肌酐<0.5mL·kg-1·h-1超過6h增至基線值的1.5～2.0倍（RIFLE和AKIN分期）或增加≥0.3mg/dL（AKIN分期）<0.5mL·kg-1·h-1超過6h增至基線值的(2.0～3.0倍)尿量增至基線值的3倍以上或絕對值≥354μmol/L且急性增高≥44μmol/L

<0.3mL·kg-1·h-1

超過12h或無尿12h

1期

2期

3期RIFLE分期

衰竭（Failure）

損傷（Injury）危險（Risk）

終末期腎病（ESRD）

腎功能喪失（Loss）

持續(xù)腎衰竭超過4個星期

持續(xù)腎衰竭超過3個月RIFLE（2004）和AKIN（2005）分期45精選文本AKIN血肌酐<0.5mL·kg-1·h-1增至基線值A(chǔ)KI

是一個臨床綜合征,這一診斷標(biāo)準(zhǔn)是否適用于不同病因和不同臨床情況下的AKI,尚需大量臨床研究證實。AKI常發(fā)生在慢性腎臟病(CKD)基礎(chǔ)上,血肌酐上升≥26.4μmol/L的標(biāo)準(zhǔn)是否適用于這部分患者也需要進(jìn)一步驗證。AKI診斷的敏感性和特異性有待提高存在的問題46精選文本AKI是一個臨床綜合征,這一診斷標(biāo)準(zhǔn)是否適用于不同病因和不AKI

是一個臨床綜合征,這一診斷標(biāo)準(zhǔn)是否適用于不同病因和不同臨床情況下的AKI,尚需大量臨床研究證實。AKI常發(fā)生在慢性腎臟病(CKD)基礎(chǔ)上,血肌酐上升≥26.4μmol/L的標(biāo)準(zhǔn)是否適用于這部分患者也需要進(jìn)一步驗證。AKI診斷的敏感性和特異性有待提高存在的問題47精選文本AKI是一個臨床綜合征,這一診斷標(biāo)準(zhǔn)是否適用于不同病因和不肌酐？48精選文本肌酐？15精選文本肌酐變化沒有特異性，既不能反映腎損傷的性質(zhì)（如缺血或中毒）、損傷的部位（如腎小球或腎小管），也不能判斷損傷的程度（腎功能損傷早期）。血肌酐對腎小球濾過功能的輕微改變不敏感。血肌酐值在腎功能喪失50%以上才起變化，其變化落后于腎小球濾過率（glomerularfiltrationrate，GFR）。同時其還受到年齡、性別、進(jìn)食、肌肉容量、藥物、水化情況等因素的影響。血清肌酐49精選文本肌酐變化沒有特異性，既不能反映腎損傷的性質(zhì)（如缺血或中毒）、AMI心源性休克心電圖改變肌鈣蛋白急性心梗（AMI）vs急性腎損傷（AKI）AKI缺血性損傷-ATN肌酐升高腎臟“肌鈣蛋白”？50精選文本AMI心源性休克心電圖改變肌鈣蛋白急性心梗（AMI）vs急TystatinC生成速度穩(wěn)定，不收影響完全腎小球濾過血中水平完全取決于腎小球的濾過功能NGAL腎小管上皮細(xì)胞受到刺激后產(chǎn)生可能作為術(shù)后患者AKI嚴(yán)重程度的評估指標(biāo)研究證明早期診斷、判斷預(yù)后優(yōu)于肌酐IL-18受到缺血等刺激后，迅速表達(dá)參與腎臟的損傷和修復(fù)過程對早期診斷、嚴(yán)重程度和預(yù)后評估有重要作用KIM-1可能參與腎臟的損傷和修復(fù)過程在正常腎組織表達(dá)甚微對早期診斷、嚴(yán)重程度和預(yù)后評估有重要作用51精選文本TystatinC生成速度穩(wěn)定，不收影響NGAL腎小管上皮3.AKI的優(yōu)化治療52精選文本3.AKI的優(yōu)化治療19精選文本AKI的治療液體管理維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定營養(yǎng)支持治療藥物治療血液透析血液濾過血液灌流血漿置換免疫吸附非替代治療替代治療53精選文本AKI的治療液體管理血液透析非替代治療替代治療20精選文本鈉水潴留會導(dǎo)致器官功能不全、傷口愈合緩慢和院內(nèi)感染保持適當(dāng)?shù)囊后w負(fù)平衡是有益的。液體管理54精選文本鈉水潴留會導(dǎo)致器官功能不全、傷口愈合緩慢和院內(nèi)感染液體管理2內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定55精選文本內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定22精選文本對于急性腎損傷的患者，需要提供糖和脂肪雙能源非蛋白熱量，脂肪的熱量補(bǔ)充可達(dá)非蛋白補(bǔ)充量的40%-50%嚴(yán)格限制食物蛋白質(zhì)的攝入<0.6g/（kg.d）注意電解質(zhì)的監(jiān)測及微量元素和維生素的補(bǔ)充營養(yǎng)支持治療56精選文本對于急性腎損傷的患者，需要提供糖和脂肪雙能源非蛋白熱量，脂肪熱量的丟失葡萄糖的丟失氨基酸代謝激素和蛋白質(zhì)的丟失脂肪的丟失維生素和微量元素的丟失腎臟替代治療對營養(yǎng)支持治療的影響57精選文本熱量的丟失腎臟替代治療對營養(yǎng)支持治療的影響24精選文本AKI的藥物治療利尿劑血管活性藥物對腎臟的影響ACEI和ARB利水藥和利鈉藥58精選文本AKI的藥物治療利尿劑25精選文本腎臟替代治療的腎性適應(yīng)癥（1）重癥病人發(fā)生急性腎功能衰竭合并下列情況時：①血流動力學(xué)不穩(wěn)定；②液體負(fù)荷過重；③處于高分解代謝狀態(tài)；④腦水腫；⑤需要大量輸液。（2）慢性腎功能衰竭合并嚴(yán)重并發(fā)癥時：①尿毒癥腦??；②尿毒癥心包炎；③尿毒癥性神經(jīng)病變血管活性藥物對腎臟的影響（2）嚴(yán)重的水、電解質(zhì)、酸堿失衡：①嚴(yán)重水鈉潴留伴明顯的器官水腫：

CRRT可平穩(wěn)而有效地清除水、鈉，而無滲透壓的改變，減輕組織水腫，改善心、肺、肝、腎、胃腸等重要器官的功能。②重度血鈉異常（<115或>16