神經(jīng)外科顱腦創(chuàng)傷診療規(guī)范課件

神經(jīng)外科顱腦創(chuàng)傷診療規(guī)范神經(jīng)外科顱腦創(chuàng)傷診療規(guī)范1（優(yōu)選）神經(jīng)外科顱腦創(chuàng)傷診療規(guī)范（優(yōu)選）神經(jīng)外科顱腦創(chuàng)傷診療規(guī)范2一、凹陷性骨折凹陷性骨折是顱蓋骨折的一種特殊類型，表現(xiàn)為顱骨全層或僅為內(nèi)板向顱腔凹陷，骨折片可部分或全部脫離顱蓋?！九R床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)】1.骨折部位有明顯的軟組織損傷。2.著力點(diǎn)可觸及顱骨下陷，但應(yīng)與某些頭皮血腫相鑒別。3.顱骨X現(xiàn)平片陷入骨折片的邊緣呈環(huán)形、錐形或放射形的內(nèi)陷。傷部切線能清楚顯示其凹陷深度。骨折片可完全或部分與顱蓋骨脫離、錯(cuò)位，陷于硬腦膜與顱骨之間。廣泛大片的顱骨凹陷可提示腦受壓、中線結(jié)構(gòu)移位等影像學(xué)改變。4.CT骨窗可顯示凹陷范圍和深度。CT三維重建能完整顯示立體凹陷骨折的范圍和深度，為手術(shù)提供可靠依據(jù)。一、凹陷性骨折凹陷性骨折是顱蓋骨折的一種特殊類型，表現(xiàn)為顱骨3凹陷性骨折【治療原則】1.手術(shù)適應(yīng)征（1）閉合性凹陷性骨折>1.0cm。（2）閉合性凹陷性骨折位于腦功能區(qū)、壓迫導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙。（3）開(kāi)放性凹陷性骨折。（4）閉合性凹陷性顱骨骨折壓迫靜脈竇導(dǎo)致血液回流、出現(xiàn)顱高壓病人。（5）凹陷性顱骨骨折位于靜脈竇未影響血液回流、無(wú)顱高壓病人不宜手術(shù)。凹陷性骨折【治療原則】4凹陷性骨折2.手術(shù)禁忌證（1）非功能區(qū)的輕度凹陷骨折（2）無(wú)腦受壓癥狀的靜脈竇區(qū)凹陷骨折。（3）年齡較小的嬰幼兒，有自行恢復(fù)的功能，如無(wú)明顯局灶癥狀，可暫不手術(shù)。3.手術(shù)方法（1）無(wú)污染的骨折片取出塑形后原位固定。（2）嚴(yán)重污染骨折片應(yīng)該取除，待二期修補(bǔ)。（3）合并顱內(nèi)出血和腦挫裂傷按相應(yīng)外科手術(shù)規(guī)范處置。凹陷性骨折2.手術(shù)禁忌證5二、顱底骨折顱底骨折是指骨折線橫行穿過(guò)兩側(cè)顱底或縱行貫穿顱前、中、后窩?！九R床表現(xiàn)】1.顱前窩骨折

前顱窩骨折累及眶頂和篩骨，可伴有鼻出血、眶周廣泛淤血（稱“眼鏡”征或“熊貓眼”征）以及廣泛球結(jié)膜下淤血。如硬腦膜及骨膜均破裂，則伴有腦脊液鼻漏，腦脊液經(jīng)額竇或由鼻孔流出。若骨折線通過(guò)篩板或視神經(jīng)管，可合并嗅神經(jīng)或視神經(jīng)損傷。二、顱底骨折顱底骨折是指骨折線橫行穿過(guò)兩側(cè)顱底或縱行貫穿顱前6顱底骨折2.中顱窩骨折顱底骨折發(fā)生在中顱窩，如累及蝶骨，可有鼻出血或合并腦脊液鼻漏，腦脊液經(jīng)蝶竇由鼻孔流出。如累及顳骨巖部，硬腦膜、骨膜及鼓膜均破裂時(shí)，則合并腦脊液耳漏，腦脊液經(jīng)中耳由外耳道流出；如鼓膜完整，腦脊液則經(jīng)咽骨管流向鼻咽部而誤認(rèn)為鼻漏。骨折時(shí)常合并有ⅦⅧ顱神經(jīng)損傷。如骨折線通過(guò)蝶骨和顳骨的內(nèi)側(cè)面，尚能傷及垂體或第ⅡⅢⅣⅤⅥ顱神經(jīng)。如骨折端傷及頸動(dòng)脈海綿竇段，可因頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺的形成而出現(xiàn)搏動(dòng)性突眼及顱內(nèi)雜音。破裂孔或頸內(nèi)動(dòng)脈管處的破裂，可發(fā)生致命性鼻出血或耳出血。顱底骨折2.中顱窩骨折7顱底骨折3.后顱窩骨折骨折線通過(guò)顳骨巖部后外側(cè)時(shí)，多在傷后數(shù)小時(shí)至2日內(nèi)出現(xiàn)乳突部皮下淤血（稱Battle征）。骨折線通過(guò)枕骨鱗部和基底部，可在傷后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)枕下部頭皮腫脹，骨折線尚可經(jīng)過(guò)顳骨巖部向前達(dá)中顱窩底。骨折線累及斜坡時(shí)，可于咽后壁出現(xiàn)粘膜下淤血。枕骨大孔或巖骨后部骨折，可合并后組顱神經(jīng)（ⅨⅫ）損傷癥狀。顱底骨折3.后顱窩骨折8顱內(nèi)血腫多有中間清醒期，隨血腫的增加，意識(shí)障礙進(jìn)行性加重。一旦出現(xiàn)臨床意識(shí)改變、顱高壓癥狀、甚至瞳孔變化或CT血腫增大，都應(yīng)該立刻行開(kāi)顱血腫清除手術(shù)。頭痛多在受傷部位或額、顳部，也可為全頭痛。若出現(xiàn)脈搏慢、呼吸慢、血壓高，多合并顱內(nèi)血腫。①低密度硬膜下血腫通常采用單孔鉆孔引流術(shù)。①急性硬膜外血腫>30毫升，顳部>20ml,需立刻開(kāi)顱手術(shù)清除血腫。再者，出血后血腫可釋放毒性物質(zhì)，如凝血酶、血紅蛋白等對(duì)周圍腦組織造成直接損傷，國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究認(rèn)為低劑量凝血酶能保護(hù)神經(jīng)和膠質(zhì)細(xì)胞，大劑量凝血酶則對(duì)腦細(xì)胞有損傷作用，且認(rèn)為早期腦水腫是凝血酶的細(xì)胞毒作用，后期則是血腦屏障破壞的結(jié)果。（5）一側(cè)或兩側(cè)錐體束征陽(yáng)性，可出現(xiàn)顱神經(jīng)損害表現(xiàn)，典型者出現(xiàn)交叉性麻痹。其中男性發(fā)病略高于女性，半數(shù)以上發(fā)生在55歲以上，嚴(yán)重威脅著人類健康。如頸強(qiáng)直、克氏征陽(yáng)性等。若傷及側(cè)視中樞則呈凝視麻痹，頭眼水平運(yùn)動(dòng)反射消失。遲發(fā)性顱內(nèi)血腫（DTICH）是指首次CT掃描未見(jiàn)，復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)了的血腫。②保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫及降低顱內(nèi)壓；上述可以簡(jiǎn)化成血腫量（ml）=1/2長(zhǎng)（cm）×寬（cm）×層厚（cm）（2）神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。②保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫及降低顱內(nèi)壓；鑒別主要靠CT或MRI，否則術(shù)前難以區(qū)別。①對(duì)于急性腦實(shí)質(zhì)損傷（腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷）的病人，如果出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙和神經(jīng)功能損害，藥物無(wú)法控制高顱壓，CT出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)，應(yīng)該立刻行外科手術(shù)治。顱底骨折【治療方法】1.顱前、中窩骨折本身無(wú)須特殊處理，治療主要是針對(duì)由骨折引起的伴發(fā)癥和后遺癥。早期應(yīng)以預(yù)防感染為主，可在使用能透過(guò)血腦屏障的抗菌藥物的同時(shí)，做好五官清潔與護(hù)理，避免用力擦鼻及防止鼻飼胃管。采取半坐臥位，鼻、耳漏任其自然流出或吞下，使顱壓下降后腦組織沉落在顱底漏孔處，促其愈合，對(duì)經(jīng)久不愈長(zhǎng)期漏液達(dá)4周以上，或反復(fù)引發(fā)腦膜炎及大量溢液的病人，則應(yīng)施行補(bǔ)修手術(shù)。顱后窩骨折的治療，急性期主要是針對(duì)枕骨大孔區(qū)及高位頸椎的骨折或脫位，若有呼吸功能紊亂和（或）頸脊髓受壓時(shí)，應(yīng)及早行氣管切開(kāi)，顱骨牽引，必要時(shí)作輔助呼吸或人工呼吸，甚至施行顱后窩及頸椎椎板減壓術(shù)。顱內(nèi)血腫多有中間清醒期，隨血腫的增加，意識(shí)障礙進(jìn)行性加重。顱9顱底骨折2.外傷性腦脊液鼻漏或耳漏（1）手術(shù)適應(yīng)證①傷后對(duì)癥治療2周—1個(gè)月以上仍久不愈合者，可行手勢(shì)治療；嚴(yán)重創(chuàng)傷后即有大量腦脊液外流時(shí)，應(yīng)傷后即時(shí)施術(shù)。②并發(fā)腦膜炎者，應(yīng)在臨床及生物學(xué)檢查均已證實(shí)其痊愈時(shí)，方可施術(shù)。③漏口較大或漏液中混有腦組織、碎骨片、異物，有并發(fā)感染可能者。（2）禁忌證傷后腦脊液漏出量逐漸減少，估計(jì)有治愈可能者，腦脊液漏的位置不明確者。顱底骨折2.外傷性腦脊液鼻漏或耳漏10顱底骨折（3）手術(shù)方法①手術(shù)入路的選擇應(yīng)根據(jù)骨折的部位和腦脊液漏瘺口的位置而定。②嚴(yán)密修補(bǔ)硬腦膜和骨缺損。③依具體情況選用不同入路的開(kāi)顱術(shù)式。④經(jīng)鼻內(nèi)鏡修補(bǔ)腦脊液漏，避免了開(kāi)顱術(shù)的缺點(diǎn)和并發(fā)癥，被認(rèn)為是治療篩竇和蝶竇腦脊液漏的最佳手術(shù)方法。⑤瘺口堵塞修補(bǔ)材料有肌肉片、筋膜、骨片、明膠海綿、生物膠水和人工硬腦膜等。顱底骨折（3）手術(shù)方法11

腦創(chuàng)傷

一、腦震蕩

腦震蕩系由輕度腦創(chuàng)傷所引起的臨床綜合癥狀群，其特點(diǎn)是頭部外傷后短暫意識(shí)喪失，隨即清醒，除有近事遺忘外，無(wú)任何神經(jīng)系統(tǒng)缺損表現(xiàn)。【臨床表現(xiàn)】1.意識(shí)改變:受傷當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)短暫的意識(shí)障礙，可為神志不清或完全昏迷，常為數(shù)秒或數(shù)分鐘，大多不超過(guò)半個(gè)小時(shí)。2.逆行性遺忘:病人清醒后多不能回憶受傷當(dāng)時(shí)乃至傷前一段時(shí)間內(nèi)的情況。

腦創(chuàng)傷

一、腦震蕩

12腦震蕩3.短暫性腦干癥狀:傷情較重者在意識(shí)改變期間可有面色蒼白、出汗、四肢肌張力降低、血壓下降、心動(dòng)徐緩、呼吸淺慢和各生理反射消失。4.其他癥狀:可有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、乏力、畏光、耳鳴、失眠、心悸和煩躁等。5.神經(jīng)系統(tǒng)檢查:無(wú)陽(yáng)性體征?！驹\斷】1.腦震蕩的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）意識(shí)障礙通常不超過(guò)30分鐘，清醒后常有逆行性遺忘。（2）神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。（3）頭顱CT及MR表現(xiàn)頭顱CT及MR掃描無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。腦震蕩13腦震蕩2.鑒別診斷客觀的診斷依據(jù)及其與輕度腦創(chuàng)傷的臨床鑒別仍無(wú)可靠的法。因此，常需借助各種輔助檢查方法始能明確診斷如顱骨平片未見(jiàn)骨折；腰穿測(cè)壓在正常范圍、腦脊液沒(méi)有紅細(xì)胞；CT檢查平掃及增強(qiáng)掃描均應(yīng)為陰性，但臨床上發(fā)生少數(shù)病人首次CT掃描陰性，而于連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察中出現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)繼發(fā)病變。腦震蕩14腦震蕩【治療措施】

腦震蕩無(wú)須特殊治療，一般只需臥床休息5—7天，給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜對(duì)癥藥物治療，減少外界刺激，做好解釋工作，消除病人對(duì)腦震蕩的畏懼心理，多數(shù)病人在2周內(nèi)恢復(fù)正常，預(yù)后良好。但有少數(shù)病人也可能發(fā)生顱內(nèi)繼發(fā)病變或其他并發(fā)癥，因此，在對(duì)癥治療期間必須密切觀察病人的精神狀態(tài)、意識(shí)狀況、臨床癥狀及生命體征，并應(yīng)根據(jù)情況及時(shí)進(jìn)行必要的檢查。避免使用影響觀察的嗎啡類藥物，最好選用副作用少的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑，如顱通定、鎮(zhèn)腦寧、長(zhǎng)春西汀、安定、溴劑、利眠寧和改善植物神經(jīng)功能的藥物谷維素以及腦血管調(diào)節(jié)劑（如右旋糖苷40、參麥、地巴唑等）、鈣阻滯劑尼莫地平等。腦震蕩【治療措施】15②對(duì)于雙側(cè)廣泛腦挫裂傷或彌漫性者，藥物治療無(wú)效時(shí)應(yīng)立即手術(shù)，并根據(jù)顱內(nèi)壓的狀況及結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，決定是否行去骨瓣減壓術(shù)。③混合型，兼有內(nèi)側(cè)和外側(cè)型出血。頭顱X線平片在傷情允許的情況下，X線顱骨平分檢查仍有其重要價(jià)值，不僅能了解骨折的具體情況，并對(duì)分析致傷機(jī)理和判斷傷情亦有其特殊意義。雙側(cè)瞳孔大小不等，形狀不規(guī)則，眼球分離、同向偏斜等。③術(shù)后進(jìn)入ICU病房，進(jìn)行全面監(jiān)護(hù)。（1）加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，對(duì)各項(xiàng)生理指標(biāo)進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)包括意識(shí)變化、生命體征、眼征、錐體束征、腦干反射、血氧飽和度，電解質(zhì)等。①外側(cè)型，即殼核和外囊出血，是最常見(jiàn)的出血類型；①臨床出現(xiàn)顱高壓癥狀和體征，伴有或不伴有意識(shí)改變和大腦半球受壓體征。腦挫裂傷與原發(fā)性腦干損傷的鑒別原發(fā)性腦干損傷后昏迷較深，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，血壓正常或偏低，可見(jiàn)病理性呼吸，瞳孔多變，后組顱神經(jīng)損害多見(jiàn)，出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)錐體束征，多為交叉性癱瘓，早期可出現(xiàn)去腦強(qiáng)直，腦脊液壓力多不增高。②對(duì)于無(wú)腦內(nèi)血腫、額顳頂廣泛腦挫裂傷腦腫脹合并難以控制高顱壓、出現(xiàn)小腦幕切跡疝征象的病人，應(yīng)常規(guī)行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱，硬膜減張縫合技術(shù)，去骨瓣減壓。骨折片可完全或部分與顱蓋骨脫離、錯(cuò)位，陷于硬腦膜與顱骨之間。后顱窩薄層硬膜外或硬膜下血腫，或小腦內(nèi)小血腫灶（10ml以下），神志清醒，呼吸規(guī)律，可在嚴(yán)密生命體征和意識(shí)監(jiān)測(cè)下行保守治療，予甘露醇、呋塞米脫水，適量激素以提高應(yīng)激能力；腦硬膜外血腫，多有中間清醒期；腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（BAEP），為腦干聽(tīng)覺(jué)通路上的電活動(dòng)，經(jīng)大腦皮層傳導(dǎo)至頭皮的遠(yuǎn)場(chǎng)電位。臨床上根據(jù)血腫的來(lái)源與部位，將血腫分為（2）GCS評(píng)分3—5者，血腫大于100ml；（1）無(wú)污染的骨折片取出塑形后原位固定。②保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫及降低顱內(nèi)壓；②額顳頂葉挫裂傷體積>20毫升，中線移位>5毫米，伴基底池受壓,應(yīng)該立刻行外科手術(shù)治療。慢性硬膜下血腫是指外傷后3周以上開(kāi)始出現(xiàn)癥狀，位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，具有包膜的血腫。二、腦挫裂傷腦挫裂傷是指頭部受暴力作用后腦組織發(fā)生的器質(zhì)性損傷。包括挫傷和裂傷兩種病理類型。是顱腦創(chuàng)傷中較為常見(jiàn)的一種損傷類型?！九R床表現(xiàn)】1.意識(shí)障礙

意識(shí)障礙持續(xù)時(shí)間和深度與損傷的部位、范圍和程度有關(guān)。腦挫裂傷患者傷后多立即昏迷，昏迷時(shí)間可由半小時(shí)至數(shù)天、數(shù)月，最嚴(yán)重者可持續(xù)昏迷至死亡?；杳缘某潭扰c腦損傷的輕重成正比。②對(duì)于雙側(cè)廣泛腦挫裂傷或彌漫性者，藥物治療無(wú)效時(shí)應(yīng)立即手術(shù)，16腦挫裂傷2.頭痛

頭痛的程度較重。頭痛多在受傷部位或額、顳部，也可為全頭痛。頭痛多為鈍痛、脹痛，可為持續(xù)性，也可為間歇性。頭痛可因震動(dòng)、強(qiáng)光和噪聲等因素而加重。神志不清的患者可因頭痛出現(xiàn)煩躁不安。3.惡心嘔吐

嘔吐多為噴射狀?？赡苁怯捎谕鈧麜r(shí)第四腦室底部嘔吐中樞受腦脊液的沖擊、蛛網(wǎng)膜下腔出血對(duì)腦膜的刺激或前庭系統(tǒng)受刺激所引起。如果嘔吐頻繁，表明病情惡化。

腦挫裂傷2.頭痛17腦挫裂傷4.神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征腦挫裂傷后除了大腦某些“啞區(qū)”傷后不能出現(xiàn)明顯的體征外，大部分病人可出現(xiàn)與受損部位及程度相對(duì)應(yīng)的體征。如偏癱、失語(yǔ)、偏側(cè)感覺(jué)障礙、偏盲和癲癇發(fā)作等。5.腦膜刺激癥狀如頸強(qiáng)直、克氏征陽(yáng)性等。6.自主神經(jīng)癥狀生命體征變化較明顯，體溫多在38℃左右，經(jīng)過(guò)1—2周可恢復(fù)正常。血壓升高，脈搏減慢、有力，呼吸深慢甚至出現(xiàn)病理性呼吸。腦挫裂傷4.神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征18腦挫裂傷【相關(guān)檢查的規(guī)范】1.頭顱CT檢查簡(jiǎn)便、快捷、準(zhǔn)確，可作為腦挫裂傷診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。了解有無(wú)骨折、有無(wú)中線移位及除外顱內(nèi)血腫。2.頭顱MRI一般少用于急性顱腦創(chuàng)傷的診斷，MRI成像時(shí)間較長(zhǎng)，某些金屬急救設(shè)備不能進(jìn)入機(jī)房，躁動(dòng)病人難以合作，故多以CT為首選檢查項(xiàng)目。但在某些特殊情況下，MRI優(yōu)于CT，如對(duì)腦干、顱神經(jīng)的顯示；對(duì)微小腦挫傷灶、軸索損傷及早期腦梗死的顯示，不僅可以了解具體腦損傷部位、范圍及周圍腦水腫情況，而且尚可推測(cè)預(yù)后。3.頭顱X線平片在傷情允許的情況下，X線顱骨平分檢查仍有其重要價(jià)值，不僅能了解骨折的具體情況，并對(duì)分析致傷機(jī)理和判斷傷情亦有其特殊意義。腦挫裂傷【相關(guān)檢查的規(guī)范】19腦挫裂傷【診斷】1.診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）頭部外傷后昏迷時(shí)間多超過(guò)半小時(shí)，甚至數(shù)日或更長(zhǎng)時(shí)間。（2）有顱內(nèi)壓增高和蛛網(wǎng)膜下腔出血的表現(xiàn)，如頭痛、惡心、嘔吐、躁動(dòng)不安、呼吸和脈搏增快、血壓正常或偏高、頸強(qiáng)直和克氏征陽(yáng)性。若出現(xiàn)脈搏慢、呼吸慢、血壓高，多合并顱內(nèi)血腫。（3）神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，如偏癱、失語(yǔ)、局灶性癲癇等。（4）腰椎穿刺檢查顱內(nèi)壓多增高，腦脊液常呈血性。（5）X線攝片檢查有或無(wú)顱骨骨折，頭部CT或核磁共振檢查常顯示多發(fā)散在斑點(diǎn)狀出血灶和腦水腫征象。腦挫裂傷【診斷】20腦挫裂傷

2.鑒別診斷（1）腦挫裂傷與腦震蕩的鑒別腦挫裂傷傷后昏迷時(shí)間長(zhǎng)，多在半小時(shí)以上，常出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，腦脊液呈血性，多伴有顱骨骨折，CT掃描可確診。而腦震蕩傷后昏迷時(shí)間短，一般不超過(guò)半小時(shí)，有逆行性遺忘，神經(jīng)系統(tǒng)檢查及CT掃描無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，腦脊液正常。（2）腦挫裂傷與原發(fā)性腦干損傷的鑒別腦挫裂傷后昏迷程度深淺不一，血壓多偏高，瞳孔多無(wú)變化。可有顱神經(jīng)損傷，錐體束征有或無(wú)。多有頸項(xiàng)強(qiáng)直，無(wú)去腦強(qiáng)直。腦脊液壓力升高。而原發(fā)性腦干損傷后昏迷較深，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，血壓正?；蚱?，可見(jiàn)病理性呼吸，瞳孔多變，后組顱神經(jīng)損害多見(jiàn)，出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)錐體束征，多為交叉性癱瘓，早期可出現(xiàn)去腦強(qiáng)直，腦脊液壓力多不增高。（3）腦挫裂傷與顱內(nèi)血腫的鑒別腦挫裂傷屬原發(fā)性腦損傷，癥狀及體征在傷后立即出現(xiàn)，一般比較穩(wěn)定，可逐漸好轉(zhuǎn)。傷后意識(shí)障礙立即出現(xiàn)，一般無(wú)中間清醒期。顱內(nèi)血腫屬繼發(fā)性腦損害，癥狀和體征在傷后一段時(shí)間逐漸出現(xiàn)，進(jìn)行性加重。顱內(nèi)血腫多有中間清醒期，隨血腫的增加，意識(shí)障礙進(jìn)行性加重。CT掃描呈高密度影。腦挫裂傷

2.鑒別診斷21腦挫裂傷【治療方法】1.非手術(shù)治療（1）腦挫裂傷較輕，無(wú)明顯意識(shí)障礙或昏迷程度不深者，除積極治療外，還要密切注意臨床表現(xiàn)的演變及生命體征的變化。對(duì)腦挫裂傷較重，昏迷在重度以上者，最好于ICU病房進(jìn)行持續(xù)的生命體征監(jiān)測(cè)及意識(shí)、瞳孔、顱內(nèi)壓及肢體活動(dòng)等觀察。保持呼吸道通暢，定時(shí)查血?dú)?、血電解質(zhì)、非蛋白氮及尿常規(guī)，隨時(shí)糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，液體入量要保持輕度負(fù)平衡狀態(tài)。作好生活護(hù)理、加強(qiáng)輔助治療，減少并發(fā)癥。腦挫裂傷【治療方法】22腦挫裂傷（2）腦挫裂傷伴早期休克，可緊急輸血或血液代用品治療。更重要的是要確定有無(wú)胸、腹臟器損傷，四肢與脊柱骨折、血管損傷等引起的創(chuàng)傷性休克，應(yīng)及時(shí)對(duì)這類損傷進(jìn)行處理。（3）腦挫裂傷市場(chǎng)發(fā)生腦水腫，尤其在嚴(yán)重腦挫裂傷時(shí)，應(yīng)及時(shí)降低顱內(nèi)壓；可靜脈使用脫水劑，如20%甘露醇每公斤體重0.6—1.5g，每日2—4次，必要時(shí)還可以加呋塞米等。但要注意大劑量甘露醇，可導(dǎo)致腎衰竭，只要及時(shí)停用，可漸次恢復(fù)。亦可將甘露醇與呋塞米每日內(nèi)交替使用。腦挫裂傷（2）腦挫裂傷伴早期休克，可緊急輸血或血液代用品治療23腦挫裂傷（4）地塞米松可減少腦組織的含水量，在一定程度上恢復(fù)血腦屏障的結(jié)構(gòu)和功能，保護(hù)腦細(xì)胞，幫助恢復(fù)腦功能。一般首次8mg，以后每6小時(shí)4mg，依病情數(shù)日后減量。在應(yīng)用激素時(shí)必須嚴(yán)格觀測(cè)血糖，并采取有效措施防治應(yīng)激性潰瘍和感染等。（5）腦挫裂傷患者如早期出現(xiàn)癲癇，要觀察有無(wú)顱內(nèi)血腫，如無(wú)顱內(nèi)血腫可采用藥物抗癲癇治療。晚期癲癇發(fā)作多由瘢痕引起，在藥物控制不理想情況下，可在皮層電極監(jiān)測(cè)下手術(shù)切除瘢痕。

腦挫裂傷（4）地塞米松可減少腦組織的含水量，在一定程度上恢復(fù)24腦挫裂傷（6）亞低溫療法在嚴(yán)重腦挫裂傷治療方面已取得良好效果。研究證實(shí)，亞低溫不但能減輕腦損傷后病理?yè)p害程度，而且能促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。亞低溫治療臨床病人最好應(yīng)在傷后10小時(shí)內(nèi)開(kāi)始。傷后24小時(shí)內(nèi)使用仍有效，但保護(hù)作用明顯減弱。一般為30—35℃，維持時(shí)程2—14天，根據(jù)受傷病人的顱內(nèi)壓情況決定。其主要機(jī)制為①降低腦能量代謝，減少腦組織乳酸堆積；②保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫及降低顱內(nèi)壓；③抑制乙酰膽堿、兒茶酚胺以及興奮性氨基酸等內(nèi)源性有害物質(zhì)的釋放，減少對(duì)腦組織損害；④減少腦細(xì)胞機(jī)構(gòu)蛋白破壞，促進(jìn)腦細(xì)胞和功能修復(fù)；⑤減少鈣離子內(nèi)流，阻斷鈣對(duì)神經(jīng)元的毒性作用；⑥減輕彌漫性軸索損傷。腦挫裂傷（6）亞低溫療法在嚴(yán)重腦挫裂傷治療方面已取得良好效果25腦挫裂傷2.手術(shù)治療局灶性腦挫裂傷者，多數(shù)采用非手術(shù)治療。但腦挫裂灶周圍水腫嚴(yán)重引起局部明顯占位改變者（特別是顳葉的腦挫裂傷），或廣泛性腦挫裂傷引起顱內(nèi)高壓者，應(yīng)該積極采用手術(shù)治療。（1）手術(shù)指證①患者有進(jìn)行性的神經(jīng)功能損害表現(xiàn)，藥物控制高顱壓無(wú)效，CT掃描顯示腦挫裂傷灶有明顯占位效應(yīng)者；②GCS評(píng)分6—8分的額葉或顳葉挫裂傷，體積大于20ml中線移位≥5mm，伴或不伴基底池受壓者；③腦挫裂傷灶體積＞50ml者；④顳葉≥15ml合并周圍水腫者；⑤顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下，藥物降低顱內(nèi)壓治療后ICP≥25mmHg，CPP≤65mmHg時(shí)；⑥合并其他類型顱內(nèi)出血，有顱內(nèi)高壓表現(xiàn)，而單純藥物治療不能控制顱內(nèi)壓者，或傷后早期CT掃描顯示出血灶可能進(jìn)展者。腦挫裂傷2.手術(shù)治療26（3）神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，如偏癱、失語(yǔ)、局灶性癲癇等。而原發(fā)性腦干損傷后昏迷較深，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，血壓正?；蚱?，可見(jiàn)病理性呼吸，瞳孔多變，后組顱神經(jīng)損害多見(jiàn)，出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)錐體束征，多為交叉性癱瘓，早期可出現(xiàn)去腦強(qiáng)直，腦脊液壓力多不增高。④經(jīng)鼻內(nèi)鏡修補(bǔ)腦脊液漏，避免了開(kāi)顱術(shù)的缺點(diǎn)和并發(fā)癥，被認(rèn)為是治療篩竇和蝶竇腦脊液漏的最佳手術(shù)方法。顱內(nèi)血腫多有中間清醒期，隨血腫的增加，意識(shí)障礙進(jìn)行性加重。頭痛可因震動(dòng)、強(qiáng)光和噪聲等因素而加重。腦挫裂傷后昏迷程度深淺不一，血壓多偏高，瞳孔多無(wú)變化。血腫巨大時(shí)（＞10ml）表現(xiàn)為意識(shí)障礙、瞳孔針尖樣、呼吸改變和血壓心率變化。但在某些特殊情況下，MRI優(yōu)于CT，如對(duì)腦干、顱神經(jīng)的顯示；以往多采用腦超聲波、腦電圖、同位素腦掃描或腦血管造影等方法輔助診斷。雙側(cè)瞳孔大小不等，形狀不規(guī)則，眼球分離、同向偏斜等。硬膜下血腫一般范圍大，?？缭斤B縫，邊緣波浪狀、呈新月帶狀，內(nèi)緣弧度與腦表面一致，多合并挫裂傷，一般不合并骨折，占位效應(yīng)較明顯，常位于外力作用點(diǎn)的同側(cè)或?qū)?cè)。若傷及側(cè)視中樞則呈凝視麻痹，頭眼水平運(yùn)動(dòng)反射消失。①手術(shù)入路的選擇應(yīng)根據(jù)骨折的部位和腦脊液漏瘺口的位置而定。如累及顳骨巖部，硬腦膜、骨膜及鼓膜均破裂時(shí)，則合并腦脊液耳漏，腦脊液經(jīng)中耳由外耳道流出；（3）開(kāi)放性凹陷性骨折。（1）加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，對(duì)各項(xiàng)生理指標(biāo)進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)包括意識(shí)變化、生命體征、眼征、錐體束征、腦干反射、血氧飽和度，電解質(zhì)等。T1加權(quán)像和T2加權(quán)像，血腫均為高信號(hào)。（1）無(wú)污染的骨折片取出塑形后原位固定。腦挫裂傷（2）手術(shù)時(shí)機(jī)①有手術(shù)指證者，應(yīng)該盡早實(shí)施開(kāi)顱手術(shù)治療；②對(duì)于雙側(cè)廣泛腦挫裂傷或彌漫性者，藥物治療無(wú)效時(shí)應(yīng)立即手術(shù)，并根據(jù)顱內(nèi)壓的狀況及結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，決定是否行去骨瓣減壓術(shù)。（3）手術(shù)方法①外傷大骨瓣開(kāi)顱，清除失活腦組織。如果清除失活腦組織后，腦壓仍高，可切除額極或顳極進(jìn)行內(nèi)減壓。②腦重要功能區(qū)的腦挫裂傷以開(kāi)顱減壓為主。也可由非功能區(qū)切開(kāi)，沖凈腦內(nèi)積血。同時(shí)沖凈腦池內(nèi)血液。③急性腦膨出和有散在腦表面滲血不止時(shí)，要查明是否腦內(nèi)有血腫或?yàn)槎喟l(fā)血腫。將搓碎、出血浸漬的腦組織從軟膜下吸除，清除積血與血塊。這樣可使腦膨出減輕，尚可采取過(guò)度換氣輔助呼吸的方法使顱內(nèi)壓降低。輔以去骨瓣減壓手術(shù)。（3）神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，如偏癱、失語(yǔ)、局灶性癲癇等。腦挫裂傷27腦挫裂傷（4）術(shù)后處理與一般開(kāi)顱術(shù)后處理相同，但對(duì)下列情況與特殊處理①腦疝時(shí)間較長(zhǎng)，估計(jì)不能短時(shí)間清醒者，宜早期行氣管切開(kāi)術(shù)。②對(duì)繼發(fā)腦干損傷嚴(yán)重，術(shù)后生命體征不穩(wěn)的患者，應(yīng)進(jìn)行人工呼吸機(jī)輔助呼吸及低溫治療。③術(shù)后進(jìn)入ICU病房，進(jìn)行全面監(jiān)護(hù)。（5）主要并發(fā)癥①術(shù)后復(fù)發(fā)血腫或?qū)?cè)遲發(fā)血腫，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。②繼發(fā)腦水腫和腦腫脹應(yīng)妥善處理。③預(yù)防患者因長(zhǎng)期昏迷易發(fā)生肺部感染、水電解質(zhì)平衡紊亂、下丘腦功能紊亂和營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥。腦挫裂傷（4）術(shù)后處理與一般開(kāi)顱術(shù)后處理相同，但對(duì)下列情況28神經(jīng)系統(tǒng)檢查:無(wú)陽(yáng)性體征。腦干出血多數(shù)發(fā)生在腦橋，中腦、延髓和全腦干較少，少量出血主要表現(xiàn)有頭痛、頭暈、嘔吐、眩暈，肢體功能障礙；由于這類血腫多屬?gòu)?fù)合性血腫，且常為多發(fā)性，故而根據(jù)受傷機(jī)理分析判斷血腫的部位及影像學(xué)的檢查十分重要，否則，于術(shù)中容易遺漏血腫，應(yīng)予注意。④對(duì)于后枕部著地減速性損傷、對(duì)沖傷導(dǎo)致的雙側(cè)大腦半球腦實(shí)質(zhì)損傷（腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷）導(dǎo)致的腦內(nèi)多發(fā)血腫，應(yīng)該首先對(duì)損傷嚴(yán)重側(cè)病灶進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)，必要時(shí)行雙側(cè)開(kāi)顱大骨瓣減壓手術(shù)。③術(shù)后進(jìn)入ICU病房，進(jìn)行全面監(jiān)護(hù)。后顱窩薄層硬膜外或硬膜下血腫，或小腦內(nèi)小血腫灶（10ml以下），神志清醒，呼吸規(guī)律，可在嚴(yán)密生命體征和意識(shí)監(jiān)測(cè)下行保守治療，予甘露醇、呋塞米脫水，適量激素以提高應(yīng)激能力；慢性期血腫表現(xiàn)為等密度、等低密度或低密度。作好生活護(hù)理、加強(qiáng)輔助治療，減少并發(fā)癥。殼核外囊局限型局限于殼核和外囊（13%）；以往的檢查手段如腰椎穿刺、超聲探測(cè)等均已淘汰，核磁共振成像（MRI）因成像時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高，對(duì)急性期患者不適宜。短暫性腦干癥狀:傷情較重者在意識(shí)改變期間可有面色蒼白、出汗、四肢肌張力降低、血壓下降、心動(dòng)徐緩、呼吸淺慢和各生理反射消失。腦硬膜外血腫，多有中間清醒期；①臨床出現(xiàn)顱高壓癥狀和體征，伴有或不伴有意識(shí)改變和大腦半球受壓體征。3周時(shí)呈等密度，至8.（1）無(wú)污染的骨折片取出塑形后原位固定。若傷及側(cè)視中樞則呈凝視麻痹，頭眼水平運(yùn)動(dòng)反射消失。可有顱神經(jīng)損傷，錐體束征有或無(wú)。腦干出血多數(shù)發(fā)生在腦橋，中腦、延髓和全腦干較少，少量出血主要表現(xiàn)有頭痛、頭暈、嘔吐、眩暈，肢體功能障礙；遲發(fā)性顱內(nèi)血腫（DTICH）是指首次CT掃描未見(jiàn)，復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)了的血腫。④對(duì)于后枕部著地減速性損傷、對(duì)沖傷導(dǎo)致的雙側(cè)大腦半球腦實(shí)質(zhì)損傷（腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷）導(dǎo)致的腦內(nèi)多發(fā)血腫，應(yīng)該首先對(duì)損傷嚴(yán)重側(cè)病灶進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)，必要時(shí)行雙側(cè)開(kāi)顱大骨瓣減壓手術(shù)。三、原發(fā)性腦干損傷原發(fā)性腦干損傷是指受傷當(dāng)時(shí)直接發(fā)生中腦、腦橋和延髓損傷?！九R床表現(xiàn)】1.原發(fā)性腦干損傷表現(xiàn)原發(fā)性腦干損傷的典型表現(xiàn)多為傷后立即陷入持續(xù)昏迷狀態(tài)，輕者對(duì)痛刺激可有反應(yīng)，但嚴(yán)重時(shí)常呈深度昏迷，一切反射消失，四肢軟癱，無(wú)反應(yīng)。生命體征早期紊亂，表現(xiàn)為呼吸節(jié)律紊亂，心跳及血壓明顯波動(dòng)。雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小，眼球位置歪斜或一側(cè)或雙側(cè)錐體束征。出現(xiàn)高熱、消化道出血、頑固性呃逆，甚至伴發(fā)神經(jīng)源肺水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查:無(wú)陽(yáng)性體征。三、原發(fā)性腦干損傷原發(fā)性腦干損傷是29原發(fā)性腦干損傷2.中腦損傷表現(xiàn)意識(shí)障礙較為突出，系因網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損而致，多有程度不同的意識(shí)障礙。傷及動(dòng)眼神經(jīng)核時(shí)，瞳孔可時(shí)大時(shí)小雙側(cè)交替變化，光反應(yīng)亦常消失，可有眼球歪斜，一側(cè)上外，一側(cè)下內(nèi)呈蹺板式。嚴(yán)重時(shí)雙瞳散大固定。當(dāng)腦干在紅核平面受傷時(shí)，即出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直，表現(xiàn)為四肢伸直、角弓反張。病人頭眼垂直運(yùn)動(dòng)反射和睫脊反射亦消失。原發(fā)性腦干損傷2.中腦損傷表現(xiàn)30原發(fā)性腦干損傷3.腦橋損傷表現(xiàn)除有持久意識(shí)障礙之外，雙側(cè)瞳孔常極度縮小，角膜反射及咬肌反射消失。由于呼吸節(jié)律調(diào)節(jié)中樞及長(zhǎng)吸中樞均位于腦橋，故易致呼吸紊亂，呈現(xiàn)節(jié)律不整、陳施呼吸或抽泣樣呼吸。若傷及側(cè)視中樞則呈凝視麻痹，頭眼水平運(yùn)動(dòng)反射消失。4.延髓損傷表現(xiàn)主要為呼吸抑制和循環(huán)紊亂，病人呼吸緩慢、間斷。脈搏快弱、血壓下降，心眼反射消失。當(dāng)延髓吸氣和呼氣中樞受損時(shí)，可在短時(shí)間內(nèi)停止呼吸，但心跳尚可維持?jǐn)?shù)小時(shí)或數(shù)日，但已屬腦死亡狀態(tài)。原發(fā)性腦干損傷3.腦橋損傷表現(xiàn)31原發(fā)性腦干損傷【相關(guān)檢查的規(guī)范】原發(fā)性腦干損傷往往與腦挫裂傷或顱內(nèi)出血同時(shí)發(fā)生，臨床癥狀相互交錯(cuò)，特別是就診較遲的病人，更難區(qū)別是原發(fā)性損傷還是繼發(fā)性損害。因此，除少數(shù)早期病人，于傷后隨即出現(xiàn)腦干損傷癥狀又沒(méi)有顱內(nèi)壓增高，可資鑒別者外，其余大部分病人均需借助CT或MRI檢查方能明確診斷。不過(guò)在顯示腦實(shí)質(zhì)內(nèi)小出血灶或挫裂傷方面，尤其是對(duì)胼胝體和腦干的細(xì)微損害，MRI明顯優(yōu)于CT。1.CTCT可以發(fā)現(xiàn)腦干內(nèi)灶狀出血，表現(xiàn)為點(diǎn)片狀高密度影，周圍腦池狹窄或消失。MRI在顯示腦干內(nèi)小出血灶和組織撕裂方面優(yōu)于CT。由于聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)通路在腦干中分布廣泛，所以腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位檢查不僅能了解聽(tīng)功能，還能了解腦干功能，腦干功能損傷后，受損平面以上的各波形顯示異常或消失。原發(fā)性腦干損傷【相關(guān)檢查的規(guī)范】32原發(fā)性腦干損傷2.腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（BAEP）腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（BAEP），為腦干聽(tīng)覺(jué)通路上的電活動(dòng)，經(jīng)大腦皮層傳導(dǎo)至頭皮的遠(yuǎn)場(chǎng)電位。它所反映的電生理活動(dòng)一般不受其他外在病變的干擾，可以較準(zhǔn)確地反映腦干損傷的平面及程度。通常在聽(tīng)覺(jué)通路病灶以下的各波正常，病灶水平及其上的各波型則顯示異?；蛳А?.顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)連續(xù)測(cè)壓可鑒別原發(fā)性或繼發(fā)性腦干損傷，原發(fā)者顱內(nèi)壓正常，而繼發(fā)者明顯升高。4.腦干反射與腦干損害平面的對(duì)應(yīng)關(guān)系嚴(yán)重腦損傷時(shí)，皮層以下至腦干各平面受損程度和范圍不一，其臨床表現(xiàn)各異。故可從某些生理反映或病理反射的隱現(xiàn)，來(lái)判斷腦干受損的部位，用以指導(dǎo)臨床、推測(cè)預(yù)后。原發(fā)性腦干損傷2.腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（BAEP）33原發(fā)性腦干損傷【診斷的規(guī)范】1.診斷依據(jù)（1）頭部外傷后立即出現(xiàn)嚴(yán)重意識(shí)障礙，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。（2）常有去大腦強(qiáng)直，陣發(fā)性或持續(xù)性四肢過(guò)度伸直，頭部后仰，甚至呈角弓反張狀。（3）瞳孔不等大，多變，雙側(cè)瞳孔可極度縮小或擴(kuò)大，并可出現(xiàn)兩眼球位置不一。（4）可出現(xiàn)呼吸節(jié)律紊亂，抽泣樣呼吸，心率加快，心律不齊，脈搏細(xì)弱，甚至呼吸停止。（5）一側(cè)或兩側(cè)錐體束征陽(yáng)性，可出現(xiàn)顱神經(jīng)損害表現(xiàn)，典型者出現(xiàn)交叉性麻痹。（6）CT、MRI顯示腦干水腫或可有小出血灶征象。原發(fā)性腦干損傷【診斷的規(guī)范】34原發(fā)性腦干損傷2.鑒別診斷腦挫裂傷與原發(fā)性腦干損傷的鑒別原發(fā)性腦干損傷后昏迷較深，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，血壓正?；蚱?，可見(jiàn)病理性呼吸，瞳孔多變，后組顱神經(jīng)損害多見(jiàn)，出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)錐體束征，多為交叉性癱瘓，早期可出現(xiàn)去腦強(qiáng)直，腦脊液壓力多不增高。腦挫裂傷后昏迷程度深淺不一，血壓多偏高，瞳孔多無(wú)變化?？捎酗B神經(jīng)損傷，錐體束征有或無(wú)。多有頸項(xiàng)強(qiáng)直。腦脊液壓力升高。原發(fā)性腦干損傷2.鑒別診斷35原發(fā)性腦干損傷【治療方法的規(guī)范】1.對(duì)輕癥腦干損傷病人可按腦挫裂傷處理原則進(jìn)行治療，能使部分可逆性腦干損傷獲救。2.對(duì)重癥腦干損傷病人（1）加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，對(duì)各項(xiàng)生理指標(biāo)進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)包括意識(shí)變化、生命體征、眼征、錐體束征、腦干反射、血氧飽和度，電解質(zhì)等。（2）保持呼吸道通暢，盡早行氣管切開(kāi)，保證呼吸，防止腦缺氧。（3）顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)行腦室外引流術(shù)持續(xù)監(jiān)測(cè)，同時(shí)可間斷引流腦脊液降顱壓。原發(fā)性腦干損傷【治療方法的規(guī)范】36原發(fā)性腦干損傷（4）控制顱內(nèi)壓增高及腦水腫高滲性脫水、早期亞低溫治療。（5）維持水電解質(zhì)平衡。（6）防治消化道出血。（7）預(yù)防感染。（8）維持營(yíng)養(yǎng)。（9）促進(jìn)腦功能活化劑腦細(xì)胞活化劑、鈣離子阻滯劑、胞二磷膽堿、神經(jīng)生長(zhǎng)因子。（10）高壓氧治療。原發(fā)性腦干損傷（4）控制顱內(nèi)壓增高及腦水腫高滲性脫水、早期亞37外傷性顱內(nèi)血腫

【血腫分類】1.臨床上根據(jù)血腫的來(lái)源與部位，將血腫分為（1）硬膜外血腫。（2）硬膜下血腫。（3）腦內(nèi)血腫。（4）多發(fā)性血腫。2.根據(jù)血腫癥狀出現(xiàn)時(shí)間分為（1）急性血腫傷后72小時(shí)以內(nèi)出現(xiàn)癥狀者。（2）亞急性血腫傷后3天3周內(nèi)出現(xiàn)癥狀者。（3）慢性血腫傷后3周以上出現(xiàn)癥狀者。外傷性顱內(nèi)血腫

【血腫分類】38一、急性硬膜外血腫

急性硬膜外血腫指的是外傷后出血積聚與顱骨內(nèi)板和硬腦膜之間而形成的血腫?！九R床表現(xiàn)】1.意識(shí)障礙硬膜外血腫的臨床表現(xiàn)與出血速度、出血量、血腫部位及年齡的差異有關(guān)，但遭受繼發(fā)性病變打擊的患者，其意識(shí)變化總體上來(lái)看均具有一定規(guī)律性和共性，即昏迷—清醒—昏迷?；颊咴谑艿捷^重的原發(fā)性損傷時(shí)出現(xiàn)昏迷，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后意識(shí)水平好轉(zhuǎn)，有些能夠完全清醒，但當(dāng)顱內(nèi)血腫形成、增大后又可導(dǎo)致患者意識(shí)水平的下降，再度轉(zhuǎn)入昏迷。兩次昏迷之間稱為“中間清醒期”，這在急性硬膜外血腫患者往往可較典型。對(duì)于原發(fā)性腦損傷嚴(yán)重的患者，也可持續(xù)處于昏迷狀態(tài)，無(wú)明顯清醒或好轉(zhuǎn)期，顱內(nèi)血腫的形成則可使意識(shí)進(jìn)行性加深，如從淺昏迷進(jìn)入了深昏迷。一、急性硬膜外血腫

急性硬膜外血腫指的是外傷后出血積聚與顱39不過(guò)在顯示腦實(shí)質(zhì)內(nèi)小出血灶或挫裂傷方面，尤其是對(duì)胼胝體和腦干的細(xì)微損害，MRI明顯優(yōu)于CT。神經(jīng)系統(tǒng)檢查:無(wú)陽(yáng)性體征。后顱窩薄層硬膜外或硬膜下血腫，或小腦內(nèi)小血腫灶（10ml以下），神志清醒，呼吸規(guī)律，可在嚴(yán)密生命體征和意識(shí)監(jiān)測(cè)下行保守治療，予甘露醇、呋塞米脫水，適量激素以提高應(yīng)激能力；亦可將甘露醇與呋塞米每日內(nèi)交替使用。生命體征變化較明顯，體溫多在38℃左右，經(jīng)過(guò)1—2周可恢復(fù)正常。（1）頭部外傷后立即出現(xiàn)嚴(yán)重意識(shí)障礙，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。客觀的診斷依據(jù)及其與輕度腦創(chuàng)傷的臨床鑒別仍無(wú)可靠的法。神經(jīng)系統(tǒng)檢查:無(wú)陽(yáng)性體征?；杳圆∪?，小腦體征不易查出。但是有些高血壓腦出血患者，即使行手術(shù)治療，術(shù)后意識(shí)不能恢復(fù)或腦死亡，有無(wú)手術(shù)均無(wú)多大臨床意義。但在某些特殊情況下，MRI優(yōu)于CT，如對(duì)腦干、顱神經(jīng)的顯示；急性硬腦膜下血腫的臨床表現(xiàn)與血腫的形成范圍、形成速度和合并腦挫裂傷的程度有關(guān)。高血壓腦出血發(fā)病之前數(shù)小時(shí)或數(shù)天部分病人有前驅(qū)癥狀，如頭痛、頭暈嘔吐、疲勞、視物模糊、嗜睡、精神障礙、性格改變、一過(guò)性運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)障礙等。神經(jīng)系統(tǒng)檢查:無(wú)陽(yáng)性體征。（4）地塞米松可減少腦組織的含水量，在一定程度上恢復(fù)血腦屏障的結(jié)構(gòu)和功能，保護(hù)腦細(xì)胞，幫助恢復(fù)腦功能。顱前、中窩骨折本身無(wú)須特殊處理，治療主要是針對(duì)由骨折引起的伴發(fā)癥和后遺癥。若傷及側(cè)視中樞則呈凝視麻痹，頭眼水平運(yùn)動(dòng)反射消失。②繼發(fā)腦水腫和腦腫脹應(yīng)妥善處理。急性硬膜外血腫2.顱內(nèi)高壓征典型者為劇烈頭痛、噴射性嘔吐和視物模糊的“三主征”。嚴(yán)重的顱內(nèi)高壓者可出現(xiàn)Cushing反應(yīng)，及血壓升高、脈壓差增大、體溫上升、心率及呼吸緩慢等代償性反應(yīng)；等到衰竭時(shí)，機(jī)體失代償，則出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)弱及呼吸抑制。3.神經(jīng)系統(tǒng)體征一般單純的硬膜外血腫，較少出現(xiàn)神經(jīng)受損體征，僅在血腫形成壓迫腦功能區(qū)時(shí)，才有相應(yīng)的陽(yáng)性體征。但當(dāng)血腫引起顳葉溝回疝時(shí)，病人往往有極重的臨床表現(xiàn)，不僅有意識(shí)障礙加深，生命體征紊亂，同時(shí)將相繼出現(xiàn)患側(cè)瞳孔散大，對(duì)側(cè)肢體偏癱等典型征象。有時(shí)可見(jiàn)血腫形成迅速，致腦干向?qū)?cè)移位，嵌壓于對(duì)側(cè)小腦幕上，首先表現(xiàn)處對(duì)側(cè)瞳孔散大，患側(cè)肢體偏癱等不典型征象。幕下血腫出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫、頸項(xiàng)強(qiáng)直等，如血腫繼續(xù)增大或救治不及時(shí)，可因枕骨大孔疝形成突然出現(xiàn)呼吸、心跳停止而死亡。不過(guò)在顯示腦實(shí)質(zhì)內(nèi)小出血灶或挫裂傷方面，尤其是對(duì)胼胝體和腦干40急性硬膜外血腫【診斷與鑒別診斷】1.診斷急性硬膜外血腫的早期診斷，應(yīng)在腦疝征象出血之前，而不是昏迷加深、瞳孔散大之后。故對(duì)臨床癥狀體征的觀察尤為重要，當(dāng)外傷病人頭痛嘔吐加劇、躁動(dòng)不安、血壓升高、脈壓加大及（或）出現(xiàn)新的體征時(shí)，即應(yīng)高度懷疑顱內(nèi)血腫，及時(shí)CT掃描，CT掃描發(fā)現(xiàn)骨板下梭形高密度或混雜密度占位性病變，即可診斷硬膜外血腫。急性硬膜外血腫【診斷與鑒別診斷】41急性硬膜外血腫2.鑒別診斷急性硬膜外血腫與急性硬膜下血腫的鑒別診斷硬膜外血腫一般范圍小，不跨越顱縫，邊緣光滑，呈梭形、雙凸形，內(nèi)緣弧度與腦表面弧度相反，多合并骨折，一般不合并腦挫裂傷，占位效應(yīng)輕；硬膜下血腫一般范圍大，常跨越顱縫，邊緣波浪狀、呈新月帶狀，內(nèi)緣弧度與腦表面一致，多合并挫裂傷，一般不合并骨折，占位效應(yīng)較明顯，常位于外力作用點(diǎn)的同側(cè)或?qū)?cè)。急性硬膜外血腫2.鑒別診斷42急性硬膜外血腫【治療】1.手術(shù)治療（1）手術(shù)指證①急性硬膜外血腫>30毫升，顳部>20ml,需立刻開(kāi)顱手術(shù)清除血腫。②急性硬膜外血腫<30毫升，顳部<20ml,最大厚度<15毫米，中線移位<5毫米，GCS評(píng)分>8分，沒(méi)有腦局灶損害癥狀和體征的病人可保守治療。但必須住院嚴(yán)密觀察病情變化，行頭部CT動(dòng)態(tài)觀察血腫變化。一旦出現(xiàn)臨床意識(shí)改變、顱高壓癥狀、甚至瞳孔變化或CT血腫增大，都應(yīng)該立刻行開(kāi)顱血腫清除手術(shù)。急性硬膜外血腫【治療】43急性硬膜外血腫（2）手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)于有手術(shù)指征的病人必須馬上手術(shù)清除血腫。（3）手術(shù)方法按照血腫部位采取相應(yīng)區(qū)域骨瓣開(kāi)顱，清除血腫和徹底止血，骨窗緣懸吊硬腦膜，骨瓣原位復(fù)位固定。但對(duì)于巨大硬膜外血腫、中線依位明顯、瞳孔散大的病人，可采用去骨瓣減壓和硬腦膜減張縫合技術(shù)，避免手術(shù)后大面積腦梗塞造成的繼發(fā)性顱高壓和腦疝，再次行去骨瓣減壓手術(shù)。急性硬膜外血腫（2）手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)于有手術(shù)指征的病人必須馬上手術(shù)44急性硬膜外血腫2.保守治療幕上硬膜外血腫病人如果未昏迷、沒(méi)有局灶性神經(jīng)損害、血腫厚度小于15mm，中線移位小于5mm，出血量小于30ml,后顱窩外傷性占位性病變病人如果無(wú)神經(jīng)功能異常，CT掃描顯示伴或不伴有占位征象，在創(chuàng)傷中心嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)下以及CT定時(shí)復(fù)查下可以行保守治療。保守治療的病人在傷后6—8小時(shí)內(nèi)應(yīng)行CT復(fù)查。顳部硬膜外血腫保守治療效果不理想的可以考慮手術(shù)治療。急性硬膜外血腫2.保守治療45二、硬腦膜下血腫診療

硬腦膜下血腫由于出血來(lái)源的不同又分為復(fù)合型硬腦膜下血腫與單純型硬腦膜下血腫。前者系因腦挫裂傷，腦皮質(zhì)動(dòng)、靜脈出血，血液集聚在硬腦膜下與腦皮質(zhì)之間，病情發(fā)展較快，可呈急性或亞急性表現(xiàn)。有時(shí)硬腦膜下血腫與腦內(nèi)血腫相融合，顱內(nèi)壓急劇增高，數(shù)小時(shí)內(nèi)即形成腦疝，多呈特急性表現(xiàn)，預(yù)后極差；單純型系橋靜脈斷裂所致，出血緩慢，血液聚集在硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，病程發(fā)展常呈慢性，腦原發(fā)傷較輕，預(yù)后亦較好。二、硬腦膜下血腫診療硬腦膜下血腫由于出血來(lái)源的不同又分為復(fù)46硬腦膜下血腫診療【臨床表現(xiàn)】1.急性硬腦膜下血腫的臨床表現(xiàn)與血腫的形成范圍、形成速度和合并腦挫裂傷的程度有關(guān)。受傷后即刻持續(xù)昏迷的病人，由于腦挫裂傷嚴(yán)重，病情進(jìn)展很快，可迅速形成顱內(nèi)高壓，甚至早期出現(xiàn)腦疝。其預(yù)后與顱內(nèi)壓的控制和血腫的清除速度密切相關(guān)。2.如腦挫裂傷較重或血腫形成速度較快，則腦挫裂傷的昏迷和血腫所致腦疝的昏迷期相重疊，表現(xiàn)為意識(shí)障礙進(jìn)行性加深，無(wú)中間清醒期或意識(shí)好轉(zhuǎn)期表現(xiàn)。顱內(nèi)壓增高與腦疝的其他征象也多在1—3天內(nèi)進(jìn)行性加重，單憑臨床思維難以與其他急性顱內(nèi)血腫相區(qū)別。如腦挫裂傷相對(duì)較輕，血腫形成速度較慢，即可有意識(shí)好轉(zhuǎn)期存在，其顱內(nèi)壓增高與腦疝的征象可在受傷72小時(shí)后出現(xiàn)，屬于亞急性型，此類血腫與腦挫裂傷的繼發(fā)性腦水腫很難從臨床表現(xiàn)上作出區(qū)別。少數(shù)不伴有腦挫裂傷的單純性硬腦膜下血腫，其意識(shí)障礙過(guò)程可與硬腦膜外血腫相似，有中間清醒期，唯因其唯橋靜脈出血，中間清醒期可較長(zhǎng)。3.局灶性體征傷后早期可因腦挫裂傷累及某些腦功能區(qū)，傷后即有相應(yīng)的體征，如偏癱、失語(yǔ)、癲癇等；若是在觀察過(guò)程中有新體征出現(xiàn)，系傷后早期所沒(méi)有的或是原有的陽(yáng)性體征明顯加重等，均應(yīng)考慮顱內(nèi)繼發(fā)血腫的可能。硬腦膜下血腫診療【臨床表現(xiàn)】47硬腦膜下血腫診療【輔助檢查】CT檢查是硬膜下血腫首選檢查方法。在急性期及亞急性期，CT主要表現(xiàn)是顱骨內(nèi)板下出現(xiàn)新月形高或等密度影，伴有腦挫裂傷或腦水腫的硬膜下血腫，在CT片上可有明顯占位效應(yīng)。硬膜下血腫的MRI信號(hào)改變，隨著血腫不同時(shí)期而不同。急性期，T2加權(quán)像上呈低信號(hào)強(qiáng)度，而在T1加權(quán)像血腫的信號(hào)與腦實(shí)質(zhì)信號(hào)強(qiáng)度相仿。在亞急性期，在T1和T2加權(quán)像上均為高信號(hào)影。運(yùn)用功能MRI可以伴有挫裂傷的硬膜下血腫的腦缺血及腦實(shí)質(zhì)損傷進(jìn)一步診斷。硬腦膜下血腫診療【輔助檢查】48硬腦膜下血腫診療【診斷與鑒別診斷】1.診斷病人有明確頭部外傷史，有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，如頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，意識(shí)障礙等，伴或不伴神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征，CT掃描發(fā)現(xiàn)顱骨內(nèi)板下出現(xiàn)新月形高或等密度影，即可診斷硬膜下血腫。2.鑒別診斷急性硬膜下血腫和亞急性硬膜下血腫需與急性硬膜外血腫鑒別診斷硬膜外血腫一般范圍小，不跨越顱縫，邊緣光滑，呈梭形、雙凸形，內(nèi)緣弧度與腦表面弧度相反，多合并骨折，一般不合并腦挫裂傷，占位效應(yīng)輕；硬膜下血腫一般范圍大，?？缭斤B縫，邊緣波浪狀、呈新月帶狀，內(nèi)緣弧度與腦表面一致，多合并挫裂傷，一般不合并骨折，占位效應(yīng)較明顯，常位于外力作用點(diǎn)的同側(cè)或?qū)?cè)。硬腦膜下血腫診療【診斷與鑒別診斷】49硬腦膜下血腫診療【治療】1.手術(shù)治療（1）手術(shù)指征①急性硬膜下血腫>30ml、顳部>20ml、血腫厚度>10毫米，或中線移位>5毫米的病人，需立刻采用手術(shù)清除血腫。②急性硬膜下血腫<30ml、顳部<20ml、血腫最大厚度<10毫米，中線移位<5毫米、GCS評(píng)分>9分急性硬膜下血腫病人，可以先行非手術(shù)治療。如果出現(xiàn)傷后進(jìn)行性意識(shí)障礙，GCS評(píng)分下降>2分，應(yīng)該立刻采用外科手術(shù)治療。③對(duì)于具有ICP監(jiān)測(cè)技術(shù)的醫(yī)院，GCS評(píng)分<8分的重型顱腦創(chuàng)傷合并顱內(nèi)出血的病人都應(yīng)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。（2）手術(shù)時(shí)機(jī)有手術(shù)指征的病人都應(yīng)盡快手術(shù)治療。硬腦膜下血腫診療【治療】50硬腦膜下血腫診療（3）手術(shù)方法對(duì)于臨床最常見(jiàn)的額顳頂急性硬膜下血腫，特別是合并腦挫裂傷顱高壓的病人，提倡采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱血腫清除，根據(jù)術(shù)中顱內(nèi)壓情況決定保留或去骨瓣減壓，硬膜原位縫合或減張縫合。雙側(cè)額顳頂急性硬膜下血腫應(yīng)該行雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣手術(shù)，也可采用前冠狀開(kāi)顱去大骨瓣減壓術(shù)。2.保守治療急性、亞急性硬膜下血腫厚度小于10mm，中線移位小于5mm，并且在ICP監(jiān)測(cè)下，如果傷后神經(jīng)體征一直穩(wěn)定，瞳孔沒(méi)有異常，沒(méi)有顱高壓（ICP大于20mmHg），可以暫時(shí)保守治療。由于硬膜下血腫常伴有腦實(shí)質(zhì)內(nèi)損害，因此對(duì)于多發(fā)病變的病人，手術(shù)治療指征可以放寬。硬腦膜下血腫診療（3）手術(shù)方法對(duì)于臨床最常見(jiàn)的額顳頂急性硬膜51三、慢性硬膜下血腫

慢性硬膜下血腫是指外傷后3周以上開(kāi)始出現(xiàn)癥狀，位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，具有包膜的血腫。【臨床表現(xiàn)】主要表現(xiàn)為慢性顱內(nèi)壓增高，神經(jīng)功能障礙及精神癥狀，多數(shù)病人有頭痛、乏力、智能下降、輕偏癱及眼底水腫，偶有癲癇或卒中樣發(fā)作。老年人則以癡呆、精神異常和錐體束體征陽(yáng)性為多，易與顱內(nèi)腫瘤或正常顱壓腦積水相混淆；小兒常有嗜睡、頭顱增大、頂骨膨隆、囟門凸出、抽搐、痙攣及視網(wǎng)膜出血等特點(diǎn)，酷似腦積水三、慢性硬膜下血腫慢性硬膜下血腫是指外傷后3周以上開(kāi)始出現(xiàn)52慢性硬膜下血腫【輔助檢查】CT的臨床應(yīng)用有助于慢性硬膜下血腫的早期發(fā)現(xiàn)和雙側(cè)慢性硬膜下血腫的診斷，慢性硬膜下血腫的CT表現(xiàn)較復(fù)雜，隨出血時(shí)間長(zhǎng)短CT掃描可見(jiàn)高、低、等密度影。一般從新月形血腫演變到雙凸形血腫，約需3—8周左右，血腫的期齡平均在3.7周時(shí)呈高密度，6.3周時(shí)呈等密度，至8.2周時(shí)則為低密度。CT掃描還可見(jiàn)腦室受壓占位效應(yīng)，并有中線移位等征象；個(gè)別顯影欠清，等密度慢性硬膜下血腫CT平掃因血腫密度與腦質(zhì)相同，不能直接顯示血腫本身征象，只能顯示一些由血腫占位所產(chǎn)生的間接征象，常見(jiàn)的間接征象為同側(cè)腦室受壓移位，中線結(jié)構(gòu)移位越過(guò)中線，病變區(qū)腦溝消失及腦溝、腦回內(nèi)移聚攏，腦灰白質(zhì)界面內(nèi)移，CT增強(qiáng)掃描顯示血腫包膜弧形強(qiáng)化。雙側(cè)慢性等密度慢性硬膜下血腫診斷比較困難，可行MRI檢查。T1加權(quán)像和T2加權(quán)像，血腫均為高信號(hào)。慢性硬膜下血腫【輔助檢查】53慢性硬膜下血腫【診斷和鑒別診斷】1.診斷由于這類病人的頭部損傷往往輕微，出血緩慢，加以老年人顱腔容積的代償間隙較大，故常有短至數(shù)周、長(zhǎng)至數(shù)月的中間緩解期，可以沒(méi)有明顯癥狀。嗣后，當(dāng)血腫增大引起腦壓迫及顱內(nèi)壓升高癥狀時(shí)，病人早已忘記頭傷的歷史或因已有精神癥狀、癡呆或理解能力下降，不能提供可靠的病史，所以容易誤診。因此，在臨床上懷疑此癥時(shí)，應(yīng)盡早施行輔助檢查，明確診斷。以往多采用腦超聲波、腦電圖、同位素腦掃描或腦血管造影等方法輔助診斷。近年來(lái)臨床都采用CT掃描，不但能提供準(zhǔn)確診斷，而且能從血腫的形態(tài)上估計(jì)其形成時(shí)間，而且從密度上推測(cè)血腫的新舊。但對(duì)某些無(wú)占位效應(yīng)或雙側(cè)等密度慢性硬膜下血腫的病人，MRI更具優(yōu)勢(shì)。慢性硬膜下血腫【診斷和鑒別診斷】54慢性硬膜下血腫2.鑒別診斷慢性硬腦膜下積液又稱硬腦膜下水瘤，多數(shù)與外傷有關(guān)，與慢性硬膜下血腫極為相似，甚至有作者認(rèn)為硬膜下水瘤就是引起慢性血腫的原因。鑒別主要靠CT或MRI，否則術(shù)前難以區(qū)別。大腦半球占位病變除血腫外其他尚有腦腫瘤、腦膿腫及肉芽腫等占位病變，均易與慢性硬膜下血腫發(fā)生混淆。區(qū)別主要在于無(wú)頭部外傷史及較為明顯的局限性神經(jīng)功能缺損體征。確診亦需作CT、MRI或腦血管造影。正常顱壓腦積水與腦萎縮這兩種病變彼此雷同又與慢性硬膜下血腫相似，均有智能下降及（或）精神障礙。不過(guò)上述兩種病變均無(wú)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，且影像學(xué)檢查都有腦室擴(kuò)大、腦池加寬及腦實(shí)質(zhì)萎縮為其特征。慢性硬膜下血腫2.鑒別診斷55慢性硬膜下血腫【治療】1.手術(shù)治療(1)手術(shù)指征①臨床出現(xiàn)顱高壓癥狀和體征，伴有或不伴有意識(shí)改變和大腦半球受壓體征。②CT或MR掃描顯示單側(cè)或雙側(cè)硬膜下血腫厚度>10mm、單側(cè)血腫導(dǎo)致中線移位>10mm。③無(wú)臨床癥狀和體征、CT或MR掃描顯示單側(cè)或雙側(cè)硬膜下血腫厚度<10mm、中線移位<10mm病人可采取動(dòng)態(tài)臨床觀察。(2)手術(shù)方法

①低密度硬膜下血腫通常采用單孔鉆孔引流術(shù)。②混合密度可采用雙孔鉆孔引流沖洗方法。③對(duì)于慢性硬膜下血腫反復(fù)發(fā)作、包膜厚、血腫機(jī)化的病人，則需要開(kāi)瓣手術(shù)剝除血腫膜、清除機(jī)化血腫。慢性硬膜下血腫【治療】56四、急性和亞急性腦內(nèi)血腫腦內(nèi)血腫是指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血腫，可發(fā)生在腦組織的任何部位，外傷性腦內(nèi)血腫絕大多數(shù)均屬急性，少數(shù)為亞急性。遲發(fā)性顱內(nèi)血腫（DTICH）是指首次CT掃描未見(jiàn)，復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)了的血腫。DTICH在中重型顱腦創(chuàng)傷中的發(fā)生率為3.3%—7.4%。【臨床表現(xiàn)】腦內(nèi)血腫的臨床表現(xiàn)，依血腫的部位而定，位于額、顳前端及底部的血腫與對(duì)沖性腦挫裂傷、硬腦膜下血腫相似，除顱內(nèi)壓增高外，多無(wú)明顯定位癥狀或體征。若血腫累及重要功能區(qū)，則可出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、偏盲、偏身感覺(jué)障礙以及局灶性癲癇等征象。因?qū)_性腦挫裂傷所致腦內(nèi)血腫病人，傷后意識(shí)障礙多較持久，且有進(jìn)行性加重，多無(wú)中間意識(shí)好轉(zhuǎn)期，病情轉(zhuǎn)變較快，容易引起腦疝。因沖擊傷或凹陷骨折所引起的局部血腫，病情發(fā)展較緩者，除表現(xiàn)局部腦功能損害癥狀外，常有頭痛、嘔吐、眼底水腫等顱內(nèi)壓增高的征象，尤其是老年病人因血管脆性增加，較易發(fā)生腦內(nèi)血腫。四、急性和亞急性腦內(nèi)血腫腦內(nèi)血腫是指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血腫，可發(fā)生在57急性和亞急性腦內(nèi)血腫【輔助檢查】CT是顱腦創(chuàng)傷最常用的檢查手段，急性、亞急性腦內(nèi)血腫CT表現(xiàn)為腦內(nèi)類圓形、不規(guī)則形高密度影，邊界較清，周圍有環(huán)形低密度影圍繞，有一定占位效應(yīng)，破入腦室系統(tǒng)，可見(jiàn)腦室內(nèi)高密度影。伴有腦挫裂傷患者可見(jiàn)腦內(nèi)點(diǎn)片狀高密度影。急性和亞急性腦內(nèi)血腫58急性和亞急性腦內(nèi)血腫【診斷】急性及亞急性腦內(nèi)血腫與腦挫裂傷硬腦膜下血腫相似，病人于顱腦損傷后，隨即出現(xiàn)進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高及腦受壓征象時(shí)，即應(yīng)進(jìn)行CT掃描，以明確診斷。緊急情況下亦可根據(jù)致傷機(jī)理的分析或采用腦超聲波測(cè)定，盡早在顳部或可疑的部位鉆孔探查，并行額葉及顳葉穿刺，以免遺漏腦內(nèi)血腫。由于這類血腫多屬?gòu)?fù)合性血腫，且常為多發(fā)性，故而根據(jù)受傷機(jī)理分析判斷血腫的部位及影像學(xué)的檢查十分重要，否則，于術(shù)中容易遺漏血腫，應(yīng)予注意。急性期90%以上的腦內(nèi)血腫均可在CT平掃上顯示高密度團(tuán)塊，周圍有低密度水腫帶，但2—4周時(shí)血腫變?yōu)榈让芏?，易于漏診，至4周以上時(shí)則呈低密度，又復(fù)可見(jiàn)。此外，遲發(fā)性腦內(nèi)血腫是遲發(fā)性血腫較多見(jiàn)者，應(yīng)提高警惕，必要時(shí)應(yīng)作CT復(fù)查。

急性和亞急性腦內(nèi)血腫【診斷】59急性和亞急性腦內(nèi)血腫【治療】手術(shù)治療（1）手術(shù)指征

①對(duì)于急性腦實(shí)質(zhì)損傷（腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷）的病人，如果出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙和神經(jīng)功能損害，藥物無(wú)法控制高顱壓，CT出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)，應(yīng)該立刻行外科手術(shù)治。 ②額顳頂葉挫裂傷體積>20毫升，中線移位>5毫米，伴基底池受壓,應(yīng)該立刻行外科手術(shù)治療。③急性腦實(shí)質(zhì)損傷（腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷）病人，通過(guò)脫水等藥物治療后ICP≥25mmHg,CPP≤65mmHg，應(yīng)該行外科手術(shù)治療。④急性腦實(shí)質(zhì)損傷（腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷）病人無(wú)意識(shí)改變和神經(jīng)損害表現(xiàn)，藥物能有效控制高顱壓，CT未顯示明顯占位，可在嚴(yán)密觀察意識(shí)和瞳孔等病情變化下，繼續(xù)藥物保守治療急性和亞急性腦內(nèi)血腫【治療】60急性和亞急性腦內(nèi)血腫（2）手術(shù)方法①對(duì)于額顳頂廣泛腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫、CT出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)病人，應(yīng)該提倡采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱清除腦內(nèi)血腫和失活腦挫裂傷組織、徹底止血，常規(guī)行去骨瓣減壓，硬膜減張縫合技術(shù)。②對(duì)于無(wú)腦內(nèi)血腫、額顳頂廣泛腦挫裂傷腦腫脹合并難以控制高顱壓、出現(xiàn)小腦幕切跡疝征象的病人，應(yīng)常規(guī)行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱，硬膜減張縫合技術(shù)，去骨瓣減壓。③對(duì)于單純腦內(nèi)血腫、無(wú)明顯腦挫裂傷、CT出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)的病人，按照血腫部位，采用相應(yīng)部位較大骨瓣開(kāi)顱清除血腫、徹底止血，根據(jù)術(shù)中顱內(nèi)壓情況決定保留或去骨瓣減壓，硬膜原位縫合或減張縫合。④對(duì)于后枕部著地減速性損傷、對(duì)沖傷導(dǎo)致的雙側(cè)大腦半球腦實(shí)質(zhì)損傷（腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷）導(dǎo)致的腦內(nèi)多發(fā)血腫，應(yīng)該首先對(duì)損傷嚴(yán)重側(cè)病灶進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)，必要時(shí)行雙側(cè)開(kāi)顱大骨瓣減壓手術(shù)。2.非手術(shù)治療病人有腦實(shí)質(zhì)損傷但無(wú)神經(jīng)損害表現(xiàn)，藥物控制高顱壓有效，或CT未顯示明顯占位的病人可嚴(yán)密觀察病情變化。急性和亞急性腦內(nèi)血腫（2）手術(shù)方法61五．后顱窩血腫診療后顱窩血腫（也稱顱后窩血腫），遠(yuǎn)較幕上血腫少，在顱腦損傷中發(fā)生率為2%—5%，占顱內(nèi)血腫的2.6%—2.7%。血腫一般在枕下部直接著力處顱內(nèi)發(fā)生。各類型顱內(nèi)血腫都可以發(fā)生在后顱窩，以硬腦膜外血腫多見(jiàn)，硬腦膜下血腫少見(jiàn)，小腦內(nèi)血腫更少見(jiàn)。根據(jù)出現(xiàn)癥狀的早晚，后顱窩血腫可分為急性、亞急性和慢性三種。與幕上血腫不同，后顱窩血腫發(fā)生亞急性型和慢性型者居多，原因可能是出血來(lái)源多為靜脈，出血速度慢，另一方面缺乏典型的臨床特征，難被發(fā)現(xiàn)。五．后顱窩血腫診療后顱窩血腫（也稱顱后窩血腫），遠(yuǎn)較幕上血腫62后顱窩血腫診療【臨床表現(xiàn)】1.顱內(nèi)壓增高癥狀后顱窩血腫，致顱內(nèi)壓增高，進(jìn)而影響腦脊液循環(huán)，致顱內(nèi)壓更明顯上升，惡性循環(huán)。后顱窩血腫較早出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)為劇烈頭痛，頻繁嘔吐，躁動(dòng)不安。亞急性或慢性血腫病例，眼底檢查可發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)乳頭水腫。2.小腦受壓體征清醒病例，伴隨進(jìn)行性意識(shí)惡化，小腦體征常常檢出，如眼球震顫、患側(cè)肢體共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào)等?；杳圆∪耍∧X體征不易查出。3.意識(shí)障礙如伴有原發(fā)腦干損傷或嚴(yán)重的彌漫腦損傷，表現(xiàn)為早期意識(shí)障礙。如腦干和幕上腦損傷不重，后顱窩血腫繼發(fā)形成，則傷后早期逐漸出現(xiàn)意識(shí)障礙。腦硬膜外血腫，多有中間清醒期；腦硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫原發(fā)性腦挫裂傷較重，故有中間清醒期者少見(jiàn)。4.腦干受壓體征腦干受到刺激或壓破后出現(xiàn)交叉性癱瘓、雙側(cè)錐體束征、去皮層狀態(tài)和去大腦強(qiáng)直，呈深度昏迷。同時(shí)會(huì)有其他枕骨大孔疝表現(xiàn)，如頸部肌肉強(qiáng)直，強(qiáng)迫頭位，角弓反張；脈搏、血壓不穩(wěn)；雙側(cè)瞳孔大小不等，形狀不規(guī)則，眼球分離、同向偏斜等。延髓受壓越嚴(yán)重，呼吸越不規(guī)則，形成枕大孔疝危象，甚至出現(xiàn)陳氏呼吸，直至呼吸衰竭。后顱窩血腫診療【臨床表現(xiàn)】63后顱窩血腫診療【輔助檢查】1.顱骨X線平片顱后窩血腫病例約有80%發(fā)現(xiàn)枕骨骨折，多為線形，但亦有凹陷或粉碎性者。骨折線可跨越人字縫，向上延及頂骨，向下可達(dá)枕骨大孔后緣。如果骨折線恰巧通過(guò)人字縫或矢狀縫，可看到該骨縫的分離。2.頭顱CT腦內(nèi)血腫，小腦深部顯示團(tuán)塊狀高密度影。急性或亞急性硬腦膜外，后顱窩骨板下出現(xiàn)“雙凸透鏡”型高密度影；急性硬腦膜下血腫，腦表面顯示“新月”型高密度影。第四腦室變形、移位，或消失。骨窗位可見(jiàn)縱貫橫竇和竇匯的骨折線。3.頭顱MRI了解后顱窩腦干、小腦的出血情況，對(duì)腦組織和顱內(nèi)血腫恢復(fù)期變化可良好顯示。后顱窩血腫診療【輔助檢查】64后顱窩血腫診療【診斷與鑒別診斷】1.外傷病史詳細(xì)了解外傷情況，根據(jù)意識(shí)狀態(tài)和生命體征，初步評(píng)估傷情。生命體征不穩(wěn)定，呼吸道不暢通，有身體其他部位性出血者，應(yīng)就地止血處理，通暢氣道，維持循環(huán)穩(wěn)定。而后妥善送至相應(yīng)醫(yī)院，行?？圃\斷和處理。頭皮損傷情況，有助于判斷頭顱著力點(diǎn)和預(yù)測(cè)顱內(nèi)情況，如枕部頭皮有挫傷、裂傷或皮下血腫等，大多伴有枕骨骨折，并可能伴發(fā)硬腦膜外血腫。2.動(dòng)態(tài)觀察依據(jù)枕部外傷，骨折線經(jīng)過(guò)橫竇，傷后出現(xiàn)中間清醒期或意識(shí)障礙加重以及有躁動(dòng)，明顯頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，以及特有的強(qiáng)迫頭位等應(yīng)考慮可能有后顱窩血腫；如出現(xiàn)小腦癥狀，更有助于診斷。不同血腫各有特點(diǎn)急性血腫時(shí)，常出現(xiàn)意識(shí)障礙急劇惡化和延髓受壓的表現(xiàn)；亞急性血腫多表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高并伴有腦干及小腦進(jìn)行性受累的體征。慢性血腫時(shí)則出現(xiàn)類似后顱窩腫瘤的癥狀。對(duì)枕部著力的患者，幕上血腫清除后癥狀不見(jiàn)緩解或減輕后又加重者，應(yīng)想到有繼發(fā)后顱窩血腫的肯能。由于后顱窩血腫病情變化多很急劇，可以突然發(fā)生枕大孔疝，出現(xiàn)呼吸停止，故對(duì)顱內(nèi)損傷患者，應(yīng)動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT，不要等待典型癥狀出現(xiàn)后再處理，以免延誤治療時(shí)機(jī)。后顱窩骨性結(jié)構(gòu)不規(guī)則、厚薄不一，CT可出現(xiàn)偽影，應(yīng)予鑒別和排除。后顱窩血腫診療【診斷與鑒別診斷】65后顱窩血腫診療【治療】1.手術(shù)治療（1）手術(shù)指征①后顱凹血腫>10ml、CT掃描有占位效應(yīng)（四腦室的變形、移位或閉塞；基底池受壓或消失；梗阻性腦積水），應(yīng)該立刻進(jìn)行外科手術(shù)治療。②后顱凹血腫<10ml、無(wú)神經(jīng)功能異常、CT掃描顯示不伴有占位征像或有輕微占位征像的病人，可以進(jìn)行嚴(yán)密的觀察治療，同時(shí)進(jìn)行不定期的CT復(fù)查。（2）手術(shù)方法采用枕下入路開(kāi)顱，徹底清除血腫，行硬腦膜原位或減張縫合。2.非手術(shù)治療后顱窩薄層硬膜外或硬膜下血腫，或小腦內(nèi)小血腫灶（10ml以下），神志清醒，呼吸規(guī)律，可在嚴(yán)密生命體征和意識(shí)監(jiān)測(cè)下行保守治療，予甘露醇、呋塞米脫水，適量激素以提高應(yīng)激能力；如呼吸困難，可行氣管插管。切忌腰穿釋放腦脊液降壓，因可誘發(fā)枕大孔疝的形成。后顱窩血腫診療【治療】66高血壓腦出血診療規(guī)范錫盟醫(yī)院腦外科高血壓腦出血診療規(guī)范錫盟醫(yī)院腦外科67高血壓腦出血診療規(guī)范

【概況】1.高血壓腦出血（hypertensiveintracerebralhemorrhage,HICH）是指由于血壓增高導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)內(nèi)或腦室內(nèi)出血，又稱腦溢血或出血性腦卒中。2.流行病學(xué)高血壓是老年人多發(fā)常見(jiàn)病，我國(guó)從20世紀(jì)50年代到90年代其發(fā)病率逐漸呈年輕化趨勢(shì)；血壓在21.3/12.6kPa(160/95mmHg)以上時(shí)發(fā)生腦血管病者是正常血壓人群的7倍；高血壓患者近1/3發(fā)生腦出血。高血壓腦出血是高血壓腦卒中的一種嚴(yán)重表現(xiàn)，目前已居我國(guó)三大死因疾病首位。國(guó)內(nèi)神經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查表明其年發(fā)病率我國(guó)城市為78/10萬(wàn)，農(nóng)村50.6/10萬(wàn)，明顯高于西方國(guó)家。其中男性發(fā)病略高于女性，半數(shù)以上發(fā)生在55歲以上，嚴(yán)重威脅著人類健康。高血壓腦出血診療規(guī)范【概況】68高血壓腦出血診療規(guī)范3.病理學(xué)高血壓腦出血的病理基礎(chǔ)與血壓增高引起的小動(dòng)脈病變有密切相關(guān)。已經(jīng)證實(shí)，應(yīng)用藥物控制高血壓，能降低腦出血的發(fā)病率或減少再次發(fā)作機(jī)會(huì)。但對(duì)造成出血的具體機(jī)制，目前仍有爭(zhēng)議。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為引起腦出血的原因可能有以下三種（1）微動(dòng)脈瘤破裂，因腦內(nèi)小動(dòng)脈壁長(zhǎng)期受高血壓引起的張力影響，使血管壁薄弱部位形成動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤大小一般在200—1000um之間。高血壓患者的腦室穿通動(dòng)脈上形成許多微動(dòng)脈瘤，微動(dòng)脈瘤多見(jiàn)于灰質(zhì)結(jié)構(gòu)，尤其是在基底節(jié)的紋狀動(dòng)脈、腦橋穿動(dòng)脈、丘腦和小腦齒狀核等腦區(qū)，直徑在100—300um的動(dòng)脈上，而非高血壓腦血管病時(shí)很少發(fā)生微動(dòng)脈瘤；而且微動(dòng)脈瘤的分布與高血壓腦出血的常見(jiàn)部位一致。高血壓腦出血診療規(guī)范3.病理學(xué)69高血壓腦出血診療規(guī)范（2）脂質(zhì)玻璃樣變，現(xiàn)已證明長(zhǎng)期高血壓對(duì)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)直徑100—300um小穿通動(dòng)脈管壁內(nèi)膜起到損害作用，血漿內(nèi)的脂質(zhì)經(jīng)損害的內(nèi)膜進(jìn)入內(nèi)膜下，使管壁增厚和血漿細(xì)胞和浸泡，形成脂質(zhì)玻璃樣變，最后導(dǎo)致管壁壞死；當(dāng)血壓或血流急劇變化時(shí)容易破裂出血。（3）腦動(dòng)脈粥樣化，見(jiàn)于多數(shù)高血壓患者。在動(dòng)脈內(nèi)膜同時(shí)存在多樣病變，包括局部脂肪和復(fù)合糖類積聚，出血或血栓形成，纖維組織增長(zhǎng)和鈣沉著。腦動(dòng)脈粥樣硬化患者容易發(fā)生梗塞，在大塊腦缺血軟化區(qū)內(nèi)的動(dòng)脈易破裂出血，形成出血性壞死。總之，高血壓所致的腦血管病變主要在腦的小動(dòng)脈，表現(xiàn)小動(dòng)脈壁病損傷處形成微小動(dòng)脈瘤形成，或者內(nèi)彈力板斷裂、動(dòng)脈中層玻璃樣變、纖維化等，造成血管壁脆弱；當(dāng)血壓波動(dòng)進(jìn)一步升高時(shí)，由于病損的血管不能收縮，喪失自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，缺乏保護(hù)作用，最終導(dǎo)致血管破裂出血。高血壓腦出血診療規(guī)范（2）脂質(zhì)玻璃樣變，現(xiàn)已證明長(zhǎng)期高血壓對(duì)70高血壓腦出血診療規(guī)范高血壓腦出血后產(chǎn)生腦損傷，其病理?yè)p傷機(jī)制包括以下幾個(gè)方面（1）血腫的自身因素首先，出血后血腫擴(kuò)大導(dǎo)致腦組織的直接損害，同時(shí)血腫壓迫周圍腦組織造成腦組織移位和變形，主要是血腫周圍灰質(zhì)或白質(zhì)纖維變形和壞死；由于血腫擴(kuò)大造成顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重時(shí)造成腦疝。再者，出血后血腫可釋放毒性物質(zhì)，如凝血酶、血紅蛋白等對(duì)周圍腦組織造成直接損傷，國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究認(rèn)為低劑量凝血酶能保護(hù)神經(jīng)和膠質(zhì)細(xì)胞，大劑量凝血酶則對(duì)腦細(xì)胞有損傷作用，且認(rèn)為早期腦水腫是凝血酶的細(xì)胞毒作用，后期則是血腦屏障破壞的結(jié)果。（2）腦出血后的腦血流和代謝的改變現(xiàn)已證實(shí)，在腦出血后血腫周圍有局部腦血流量的下降，進(jìn)而形成繼發(fā)缺血性損傷。高血壓腦出血診療規(guī)范高血壓腦出血后產(chǎn)生腦損傷，其病理?yè)p傷機(jī)制71高血壓腦出血診療規(guī)范（3）繼發(fā)性腦水腫現(xiàn)認(rèn)為腦出血后腦水腫的形成是多種因素共同作用的結(jié)果，主要涉及凝血酶的損傷、血紅蛋白及其分解產(chǎn)物、血塊回縮、血漿蛋白滲出等。大致有三個(gè)階段早期（發(fā)病數(shù)小時(shí)）是因?yàn)檠獕K回縮、血腦屏障滲透性升高、血漿蛋白集聚、流體靜力壓升高；第二階段（24小時(shí)）是因?yàn)槟傅淖饔?；第三階段（大約3天）是因?yàn)榧t細(xì)胞溶解和血紅蛋白的毒性作用。（4）其他主要有血腫外的血管活性物質(zhì)、補(bǔ)體復(fù)合物對(duì)腦組織的損傷，輕、中度的腦缺血誘發(fā)神經(jīng)細(xì)胞凋亡，因此，疑為高血壓腦出血后，應(yīng)作出及時(shí)和準(zhǔn)確診斷和治療。高血壓腦出血診療規(guī)范（3）繼發(fā)性腦水腫現(xiàn)認(rèn)為腦出血后腦水腫的72高血壓腦出血診療規(guī)范4.危險(xiǎn)因素高血壓腦出血有明顯的家族性，高血壓病患者在其產(chǎn)生腦小動(dòng)脈病變病理改變之后，血壓劇烈波動(dòng)時(shí)，隨時(shí)有腦出血可能；因此，不規(guī)則服藥、情緒暴躁、高度緊張、劇烈運(yùn)動(dòng)和氣候變化等都能誘發(fā)高血壓腦出血。但有人研究高血壓腦出血危險(xiǎn)因素時(shí)，認(rèn)為主要與舒張壓高有關(guān)系；也有人認(rèn)為吸煙、酗酒有密切關(guān)系。高血壓腦出血診療規(guī)范4.危險(xiǎn)因素73高血壓腦出血診療規(guī)范【臨床表現(xiàn)】1.臨床癥狀與體征高血壓腦出血發(fā)病年齡多見(jiàn)于中老年人，尤其是50歲以上者，以60—70歲更為多見(jiàn)。高血壓腦出血發(fā)病之前數(shù)小時(shí)或數(shù)天部分病人有前驅(qū)癥狀，如頭痛、頭暈嘔吐、疲勞、視物模糊、嗜睡、精神障礙、性格改變、一過(guò)性運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)障礙等。高血壓腦出血通常急性發(fā)病，迅速出現(xiàn)臨床癥狀與體征，主要有以下幾個(gè)方面（1）顱內(nèi)壓增高:表現(xiàn)劇烈頭痛、頭暈、惡心嘔吐，同時(shí)血壓增高嚴(yán)重,當(dāng)血腫逐漸擴(kuò)大顱內(nèi)壓增高失去代償時(shí)，病人出現(xiàn)昏迷，大小便失禁，甚至腦疝。高血壓腦出血診療規(guī)范【臨床表現(xiàn)】74高血壓腦出血診療規(guī)范（2）局灶性癥狀與體征:基底節(jié)區(qū)出血在外側(cè)或殼核時(shí)常表現(xiàn)為輕癱，若在內(nèi)側(cè)或血腫較大時(shí)表現(xiàn)為典型的“三偏征”，即偏癱、偏盲和偏身感覺(jué)障礙，優(yōu)勢(shì)半球時(shí)有語(yǔ)言障礙。額葉出血常常出現(xiàn)神經(jīng)異常，定位定向和記憶障礙。丘腦出血以感覺(jué)障礙、眼部癥狀和意識(shí)障礙為主要表現(xiàn)，丘腦外側(cè)出血時(shí)常常表現(xiàn)為嚴(yán)重的感覺(jué)障礙，同時(shí)也有一定的運(yùn)動(dòng)障礙和偏盲；丘腦內(nèi)側(cè)血腫量較局限時(shí)主要影響中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)的核團(tuán)和內(nèi)側(cè)縱束頭端的間質(zhì)核表現(xiàn)為垂直性眼球運(yùn)動(dòng)障礙，出血對(duì)側(cè)眼球向下內(nèi)偏斜，瞳孔小，對(duì)反光反應(yīng)遲鈍。丘腦血腫較大時(shí)，主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙，累及到下丘腦時(shí)則有高熱、消化道出血、高血糖等。小腦出血主要有枕部疼痛、眩暈、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)及眼球震顫等。腦干出血多數(shù)發(fā)生在腦橋，中腦、延髓和全腦干較少，少量出血主要表現(xiàn)有頭痛、頭暈、嘔吐、眩暈，肢體功能障礙；血腫巨大時(shí)（＞10ml）表現(xiàn)為意識(shí)障礙、瞳孔針尖樣、呼吸改變和血壓心率變化。（3）其他癥狀:部分病人可有癲癇發(fā)作。高血壓腦出血診療規(guī)范（2）局灶性癥狀與體征:基底節(jié)區(qū)出血在外75高血壓腦出血診療規(guī)范2.臨床類型高血壓腦出血的部位包括基底節(jié)區(qū)、丘腦、皮層下、小腦、腦干和腦室。其中以基底節(jié)殼核出血常見(jiàn)，約占60%，其次是皮層下血腫，占10%—26%，丘腦、小腦和腦干血腫各占10%左右；因此，絕大多數(shù)的腦出血發(fā)生在小腦幕上。通常把基底節(jié)區(qū)血腫分為殼核型和丘腦型。但也有把基底節(jié)血腫分為①外側(cè)型，即殼核和外囊出血，是最常見(jiàn)的出血類型；②內(nèi)側(cè)型，即丘腦、下丘腦和內(nèi)囊出血；③混合型，兼有內(nèi)側(cè)和外側(cè)型出血。高血壓腦出血診療規(guī)范2.臨床類型76高血壓腦出血診療規(guī)范工藤達(dá)之的幕上腦出血分型（1）殼核外囊出血（82%）殼核外囊局限型局限于殼核和外囊（13%）；殼核外囊進(jìn)展型擴(kuò)展到內(nèi)囊后肢或腦室（69%）。（2）丘腦出血（15%）丘腦局限型（6%）；丘腦擴(kuò)展型擴(kuò)展到內(nèi)囊后肢或腦室（9%）。（3）皮質(zhì)下出血（3%）腦出血的量最少者只有數(shù)毫升，多者可達(dá)300ml。大腦半球血腫的最大徑超過(guò)3cm，腦干血腫的最大徑超過(guò)1.5cm，即可稱為大量出血。目前血腫部位和分型基于CT影像學(xué)，CT應(yīng)用于臨床以后，出血部位、出血量和血腫波及的范圍被清楚地顯示，因此能對(duì)血腫作出比較景區(qū)的定位與分型，對(duì)選擇療法和評(píng)定預(yù)后有重要的參考價(jià)值。高血壓腦出血診療規(guī)范工藤達(dá)之的幕上腦出血分型77高血壓腦出血診療規(guī)范【影像學(xué)檢查】1.CT檢查顱腦CT檢查是目前診斷高血壓出血最簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確和有效的方法。CT檢查高血壓腦出血的準(zhǔn)確率幾乎100%，不僅能直觀反應(yīng)血腫大小、部位、周圍水腫程度及腦組織受壓情況，而且無(wú)損傷性，并可以動(dòng)態(tài)觀察腦內(nèi)血腫的變化，是目前首選檢查方法。血腫大小的計(jì)算方法，一般采用多田計(jì)算法（1981年多田提出）血腫量=π/6長(zhǎng)×寬×層面數(shù)厚度上述可以簡(jiǎn)化成血腫量（ml）=1/2長(zhǎng)（cm）×寬（cm）×層厚（cm）急性期血腫在CT上表現(xiàn)為高密度影，邊界清楚；隨著時(shí)間延長(zhǎng)，血腫密度逐漸減低，并出現(xiàn)周圍水腫，最后血腫吸收，成為軟化灶。亞急性期血腫一般表現(xiàn)為血腫密度減低，灶周水腫和邊界模糊。慢性期血腫表現(xiàn)為等密度、等低密度或低密度。高血壓腦出血診療規(guī)范【影像學(xué)檢查】78高血壓腦出血診療規(guī)范2.核磁共振檢查核磁共振檢查(MRI)對(duì)高血壓腦出血診斷有價(jià)值，但檢查時(shí)間較長(zhǎng)，不是首選檢查。急性期血腫MRI常常表現(xiàn)T1呈等信號(hào)或低信號(hào)，T2呈高信號(hào)；亞急性期血腫圖像較復(fù)雜，隨著時(shí)間不同T1呈高信號(hào)、等信號(hào)或低信號(hào)，T2呈等信號(hào)、低信號(hào)或高信號(hào)；慢性期血腫在MRI上有特征性表現(xiàn)，即T1、T2呈高信號(hào)，其外緣有低信號(hào)含鐵血黃素環(huán)。高血壓腦出血診療規(guī)范2.核磁共振檢查79高血壓腦出血診療規(guī)范【診斷】1.診斷標(biāo)準(zhǔn)目前診斷高血壓已經(jīng)沒(méi)有困難，根據(jù)病史、癥狀和體征，結(jié)合影像學(xué)，都能作出明確診斷。規(guī)范化診斷步驟①有高血壓史；②起病突然，多發(fā)生在白天，迅速出現(xiàn)臨床癥狀與體征，如意識(shí)及肢體功能障礙，且血壓明顯升高；③影像學(xué)檢查確診，如CT檢查確定血腫部位、大小和類型。CT檢查使HICH的診斷變得簡(jiǎn)便和準(zhǔn)確，是目前診斷高血壓腦出血首選和最有效的方法。以往的檢查手段如腰椎穿刺、超聲探測(cè)等均已淘汰，核磁共振成像（MRI）因成像時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高，對(duì)急性期患者不適宜。高血壓腦出血診療規(guī)范【診斷】80高血壓腦出血診療規(guī)范2.鑒別診斷高血壓腦出血，需要與動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、海綿狀血管瘤及煙霧病引起的出血鑒別，有些病人同時(shí)合并上述一種或多種，因此，當(dāng)疑為其他原因所致出血時(shí)，應(yīng)采用CT腦血管造影（CT—A）、核磁共振(MRI)或全腦血管造影（DSA）檢查，以排除其他造成腦出血的因素?！局委煛縃ICH的臨床治療包括內(nèi)科保守和外科手術(shù)治療。CT問(wèn)世后，不但準(zhǔn)確解決了HICH的定位、定量診斷，而且結(jié)合出血后患者的臨床表現(xiàn)，基本上統(tǒng)一了對(duì)外科手術(shù)適應(yīng)證的認(rèn)識(shí)，對(duì)高血壓腦出血的治療起到極為重要的推動(dòng)作用；這里主要討論高血壓腦出血的外科治療。高血壓腦出血診療規(guī)范2.鑒別診斷81高血壓腦出血診療規(guī)范1.手術(shù)適應(yīng)證隨著現(xiàn)代神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展，特別是立體定向技術(shù)的應(yīng)用，腦內(nèi)任何部位、任何大小的血腫都可以進(jìn)行手術(shù)治療；但是有些高血壓腦出血患者，即使行手術(shù)治療，術(shù)后意識(shí)不能恢復(fù)或腦死亡，有無(wú)手術(shù)均無(wú)多大臨床意義。因此，目前關(guān)于高血壓腦出血手術(shù)指征的確定，主要根據(jù)意識(shí)情況、血腫大小、血腫部位以及病情進(jìn)展情況決定，也就是手術(shù)治療能否有助于神經(jīng)功能的恢復(fù)，即受累的神經(jīng)元處于可逆狀態(tài)時(shí)，清除血腫和減壓，才有可能使神經(jīng)功能恢復(fù)。一般認(rèn)為手術(shù)適應(yīng)證和禁忌癥（1）GCS評(píng)分≥6分，皮層下、殼核出血大于30ml，丘腦血腫大于20ml、小腦出血大于10ml，主張手術(shù)治療，特別是臨床情況進(jìn)行性惡化或CT復(fù)查血腫有增大，應(yīng)積極手術(shù)。（2）GCS評(píng)分3—5者，血腫大于100ml；或全腦干血腫。即使手術(shù)成功也可能是嚴(yán)重殘廢或植物生存，這類患者不宜手術(shù)。高血壓腦出血診療規(guī)范1.手術(shù)適應(yīng)證82神經(jīng)外科顱腦創(chuàng)傷診療規(guī)范神經(jīng)外科顱腦創(chuàng)傷診療規(guī)范83（優(yōu)選）神經(jīng)外科顱腦創(chuàng)傷診療規(guī)范（優(yōu)選）神經(jīng)外科顱腦創(chuàng)傷診療規(guī)范84一、凹陷性骨折凹陷性骨折是顱蓋骨折的一種特殊類型，表現(xiàn)為顱骨全層或僅為內(nèi)板向顱腔凹陷，骨折片可部分或全部脫離顱蓋?！九R床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)】1.骨折部