心絞痛與心肌梗死的診斷與治療課件

心絞痛與心肌梗死的

診斷與治療株洲市中心醫(yī)院1.心絞痛與心肌梗死的

診斷與治療株洲市中心醫(yī)院1.心血管解剖

2.心血管解剖2.心的外形

前后略扁的倒置的圓錐體分為一尖、一底、兩面、三緣和四條溝3.心的外形前后略扁的倒置的圓錐體3.心尖朝向左前下方由左心室構(gòu)成體表投影：左側(cè)第5肋間隙、左鎖骨中線內(nèi)側(cè)1-2cm處54.心尖朝向左前下方54.心底

朝向右后上方大部分由左心房，小部分由右心房構(gòu)成5.心底朝向右后上方5.兩面胸肋面：朝向前上方，大部分由右心房和右心室構(gòu)成

膈面：朝向后下方，大部分由左心室、小部分由右心室構(gòu)成

6.兩面胸肋面：朝向前上方，大部分由右心房和右心室構(gòu)成6.三緣心右緣：垂直圓鈍，由右心房構(gòu)成心左緣：鈍圓，由左心室構(gòu)成心下緣：銳利，近水平位，由右心室和心尖構(gòu)成7.三緣心右緣：垂直圓鈍，由右心房構(gòu)成7.四條溝

冠狀溝前室間溝后室間溝房間溝8.四條溝冠狀溝8.心的各腔

心腔借房間隔分為左心房、右心房心腔借室間隔分為左心室、右心室右心房右心室左心房左心室9.心的各腔心腔借房間隔分為左心房、右心房右心房右心室左心房左右心房入口：上、下腔靜脈口，冠狀竇口出口：右房室口結(jié)構(gòu)：右心耳卵圓窩10.右心房入口：上、下腔靜脈口，冠狀竇口10.右心室入口：右房室口出口：肺動(dòng)脈口結(jié)構(gòu)：纖維環(huán)、右房室瓣（三尖瓣）、腱索、乳頭肌——三尖瓣復(fù)合體動(dòng)脈圓錐肺動(dòng)脈瓣

11.右心室入口：右房室口11.左心房入口：4個(gè)肺靜脈口出口：左房室口

結(jié)構(gòu)：左心耳

12.左心房入口：4個(gè)肺靜脈口12.左心室入口：左房室口

出口：主動(dòng)脈口

結(jié)構(gòu)：纖維環(huán)、左房室瓣（二尖瓣）、腱索、乳頭肌——二尖瓣復(fù)合體主動(dòng)脈瓣

13.左心室入口：左房室口13.當(dāng)心室收縮時(shí)，二尖瓣和三尖瓣關(guān)閉，主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣開放，血液射入動(dòng)脈。當(dāng)心室舒張時(shí)，二尖瓣和三尖瓣開放，主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉，血液由心房流入心室。14.14.心壁的構(gòu)造

心內(nèi)膜:心肌:心外膜:15.心壁的構(gòu)造心內(nèi)膜:15.心的傳導(dǎo)系統(tǒng)

竇房結(jié)房室結(jié)房室束位于上腔靜脈與右心耳之間心外膜深面心正常節(jié)律運(yùn)動(dòng)的起搏點(diǎn)位于冠狀竇口與右房室口之間的心內(nèi)膜深面左、右束支心室肌細(xì)胞心房肌細(xì)胞結(jié)間束心內(nèi)膜下支（浦肯野纖維網(wǎng)）16.心的傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)房室結(jié)房室束位于上腔靜脈與右心耳之間心外心的血管---動(dòng)脈

左冠狀動(dòng)脈右冠狀動(dòng)脈前室間支

旋支左心房、左心室、室間隔前2／3和右心室前壁一部分后室間支右旋支右心房、右心室、室間隔后1／3和左心室后壁一部分升主動(dòng)脈分支分布分支分布17.心的血管---動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈右冠狀動(dòng)脈前室間支旋支左心18.18.心的血管---靜脈

冠狀竇心大靜脈心中靜脈心小靜脈右心房冠狀竇口19.心的血管---靜脈冠狀竇心大靜脈心中靜脈心小靜脈右心房冠

定義：動(dòng)脈粥樣硬化→動(dòng)脈管壁增厚變硬、失去彈性和血管腔縮小動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis）20.

定義：動(dòng)脈粥樣硬化→動(dòng)脈管壁增厚變硬、失去彈性和血管腔縮小病因多因素共同作用：遺傳為基礎(chǔ)危險(xiǎn)因素（riskfactor）：年齡、性別、血脂異常、高血壓、糖尿病和糖耐量異常、吸煙次要危險(xiǎn)因素：肥胖、活動(dòng)少、高熱量和高脂飲食、CHD家族史、性格急躁；同型半胱胺酸、胰島素抵抗、纖維蛋白原、病毒和衣原體感染21.病因多因素共同作用：遺傳為基礎(chǔ)21.發(fā)病機(jī)制脂肪浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)：LDL和VLDL特別是氧化修飾的LDL，經(jīng)損傷的內(nèi)皮細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞裂隙→中膜，平滑肌細(xì)胞增殖、吞噬脂質(zhì)→泡沫細(xì)胞，脂蛋白又降解而釋出各種脂質(zhì)，刺激纖維組織增生，共同構(gòu)成粥樣斑塊血小板聚集和血栓形成學(xué)說(shuō)：粥樣斑塊實(shí)際上是機(jī)化了的血栓，并非真正的粥樣斑塊內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說(shuō)：各種危險(xiǎn)因素?fù)p傷內(nèi)膜→炎癥反應(yīng)→動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成22.發(fā)病機(jī)制脂肪浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)：LDL和VLDL特別是氧化修飾的LDL穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)外膜23.穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊纖維帽脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞中層平滑肌細(xì)胞外斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊外膜24.斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→外膜lipidcore泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋中間階段損傷動(dòng)脈粥樣硬化纖維斑塊復(fù)合病變破裂從十幾歲開始

從30歲開始

從40歲開始

動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程

主要為脂肪積聚平滑肌細(xì)胞和膠原增生栓塞出血

內(nèi)皮功能不全ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,199825.泡沫脂質(zhì)中間階動(dòng)脈粥樣硬化纖維復(fù)合病變破裂從十幾歲開始動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成:

具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過(guò)程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中風(fēng)/TIA

嚴(yán)重的下肢缺血臨床無(wú)癥狀心血管死亡年齡增長(zhǎng)穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛}ACS*ACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過(guò)性腦缺血發(fā)作缺血性腎病缺血性腸病26.動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成:

具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過(guò)程正常脂肪外膜lipidcore脂核早期斑塊破裂的位置溶解中的血栓新平滑肌細(xì)胞的募集斑塊趨向穩(wěn)定外膜27.外膜lipidcore脂核早期斑塊破裂的位置溶解中新平滑肌冠心?。╟oronaryheartdisease）

定義：

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，或/和冠狀動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死，而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈性心臟?。╟oronaryheartdisease），亦稱缺血性心臟?。╥schemicheartdisease）28.冠心?。╟oronaryheartdisease）定冠心病分型

無(wú)癥狀性心肌缺血：無(wú)癥狀，但有心肌缺血的客觀證據(jù)心絞痛：呈典型的心絞痛發(fā)作特征心肌梗塞：冠脈閉塞所致心肌壞死缺血性心肌病：反復(fù)心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化，心臟擴(kuò)大，主要表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常猝死：心肌缺血→電生理紊亂→猝死上述五種類型可合并存在29.冠心病分型無(wú)癥狀性心肌缺血：無(wú)癥狀，但有心肌缺血的客觀證據(jù)急性冠狀動(dòng)脈綜合征

（Acutecoronarysyndrome，ACS）非ST段抬高型ACS不穩(wěn)定型心絞痛(unstableangina,UA)非ST段抬高型心肌梗死(non-STsegmentelevationmyocardialinfarction,NSTEMI)ST段抬高型ACSST段抬高型心肌梗死（STsegmentelevationmyocardialinfarction,STEMI）30.急性冠狀動(dòng)脈綜合征

（Acutecoronarysynd纖維帽中層管腔管腔脂核脂核易損斑塊穩(wěn)定性斑塊急性冠脈綜合征

——穩(wěn)定性斑塊和脆弱的斑塊穩(wěn)定性心絞痛破裂出血急性冠脈綜合征非閉塞性血栓（白色血栓）閉塞性血栓（紅色血栓）ST段壓低和/或T波倒置ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)纖維帽中層31.纖維帽中層管腔管腔脂核脂核易損斑塊穩(wěn)定性斑塊急性冠脈綜合征心絞痛（anginapectoris）

主要分為：穩(wěn)定型（stableanginapectoris）不穩(wěn)定型（unstableanginapectoris）32.心絞痛（anginapectoris）主要分為：32.穩(wěn)定型心絞痛

（stableanginapectoris）

定義：在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、暫時(shí)的、可逆的缺血與缺氧綜合征機(jī)制：心肌氧供與氧耗失衡（氧供、氧耗）氧供：冠脈直徑----冠脈狹窄→氧供氧耗：心肌收縮力、張力、心率；心率X收縮壓疼痛產(chǎn)生機(jī)制：無(wú)氧代謝產(chǎn)物（乳酸、多肽類物質(zhì)）刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維末鞘，經(jīng)胸交感神經(jīng)節(jié)→大腦33.穩(wěn)定型心絞痛

（stableanginapecto發(fā)病機(jī)制

冠脈供血心肌耗氧不能滿足心肌代謝的需求一過(guò)性缺血缺氧心絞痛(AP)34.發(fā)病機(jī)制冠脈供血心肌耗氧不能滿足心肌代謝心肌耗氧心肌氧耗=心率×收縮壓（心肌張力、心肌收縮力）心肌從血中提取75%的氧——氧需求增加時(shí)，就只能依靠血流量的增加35.心肌耗氧心肌氧耗=心率×收縮壓（心肌張力、心肌收縮力）35.心肌供氧冠脈口徑

※冠脈循環(huán)有很大的血流儲(chǔ)備能力：劇烈活動(dòng)時(shí)可增加6～7倍缺氧時(shí)亦可增加4～5倍但冠脈狹窄時(shí)，冠脈擴(kuò)張性↓→血流量↓（相對(duì)固定）冠脈流量

灌注壓=主A平均壓動(dòng)力性狹窄（痙攣）36.心肌供氧冠脈口徑36.心絞痛冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強(qiáng)循環(huán)血量減少冠脈狹窄固定冠脈痙攣37.心絞痛冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強(qiáng)循環(huán)臨床表現(xiàn)

（clinicalmanifestation）

發(fā)作性胸痛的特點(diǎn)：部位：胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，常向左臂內(nèi)側(cè)、左肩放射性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感誘因：勞力、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷持續(xù)時(shí)間：3～5min，不少于1min、不超過(guò)15min緩解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分鐘緩解體征：可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快

38.臨床表現(xiàn)

（clinicalmanifestation）輔助檢查

心電圖：心肌缺血——相鄰2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復(fù)正常靜息心電圖：多無(wú)異常發(fā)作時(shí)心電圖：ST段壓低0.05mV39.輔助檢查心電圖：心肌缺血——相鄰2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)ECGV4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移＞0.1mV40.穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)ECGV4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)運(yùn)動(dòng)心電圖運(yùn)動(dòng)前運(yùn)動(dòng)中運(yùn)動(dòng)后運(yùn)動(dòng)中V3、V4、V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移≥0.1mv持續(xù)2min以上41.運(yùn)動(dòng)心電圖運(yùn)動(dòng)前運(yùn)動(dòng)中動(dòng)態(tài)心電圖:紀(jì)錄24小時(shí),顯示活動(dòng)和癥狀出現(xiàn)時(shí)的心電圖變化。3個(gè)“1”—ST段下移1mm，持續(xù)時(shí)間1min，間隔時(shí)間1min42.動(dòng)態(tài)心電圖:紀(jì)錄24小時(shí),顯示活動(dòng)和癥狀出現(xiàn)時(shí)的42.輔助檢查放射性核素檢查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注顯像、血池掃描胸片：一般正常，無(wú)特異性UCG：UCG局限性室壁運(yùn)動(dòng)異常提示冠心病多層螺旋X線計(jì)算機(jī)斷層顯像，狀動(dòng)脈二維或三維重建：提供參考冠狀動(dòng)脈造影：診斷和治療——“金標(biāo)準(zhǔn)”43.輔助檢查放射性核素檢查：201TI-和99mTc-MIBI心心絞痛分級(jí)根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會(huì)分類分級(jí)：Ⅰ級(jí)：極強(qiáng)體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛Ⅱ級(jí)：較強(qiáng)體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛Ⅲ級(jí)：一般體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛Ⅳ級(jí)：靜息狀態(tài)下可發(fā)生心絞痛44.心絞痛分級(jí)根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會(huì)分類分級(jí)：44.心絞痛的鑒別診斷

急性心肌梗死：程度更嚴(yán)重肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎心臟神經(jīng)官能癥消化系統(tǒng)疾病其他：主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全，肥厚型心肌病，X綜合征等亦可引起心絞痛45.心絞痛的鑒別診斷急性心肌梗死：程度更嚴(yán)重45.冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強(qiáng)循環(huán)血量減少冠脈狹窄固定冠脈痙攣心絞痛的治療β受體阻滯劑(B)硝酸酯(C)地爾硫卓類鈣拮抗劑介入或手術(shù)治療46.冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強(qiáng)循環(huán)血量減心絞痛的治療—發(fā)作期

立即停止體力活動(dòng)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈→心肌供血↑擴(kuò)張靜脈→減輕心臟前、后負(fù)荷→心肌氧耗↓47.心絞痛的治療—發(fā)作期立即停止體力活動(dòng)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑、吸心絞痛的治療—緩解期

1.硝酸酯類制劑：基礎(chǔ)治療，主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷，同時(shí)有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用2.β-B：HR↓、BP↓，心肌收縮力↓→心肌氧耗↓勞力型心絞痛首選3.鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴(kuò)張血管降低心臟前后負(fù)荷→心肌氧耗↓；擴(kuò)張冠狀A(yù)→增加心肌血供；變異型心絞痛首選48.心絞痛的治療—緩解期1.硝酸酯類制劑：基礎(chǔ)治療，主要擴(kuò)張靜4.抑制血小板聚集：aspirin5.抗凝治療：改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成6.調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL—穩(wěn)定粥樣斑塊7.介入治療：PTCA—再通8.外科手術(shù)：冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）49.4.抑制血小板聚集：aspirin49.左冠狀動(dòng)脈前降支近端95％狹窄50.左冠狀動(dòng)脈前降支近端95％狹窄50.球囊擴(kuò)張＋支架植入術(shù)后狹窄消失51.球囊擴(kuò)張＋支架植入術(shù)后狹窄消失51.

嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄者需進(jìn)行擇期PCI或搭橋手術(shù)；提高生活質(zhì)量和延長(zhǎng)患者壽命CABG52.嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄者需進(jìn)行擇期PCI或搭橋手術(shù)不穩(wěn)定型心絞痛

（unstableanginapectoris）定義：勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛（UA）發(fā)生機(jī)制：動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成冠脈痙攣血液流變學(xué)異常53.不穩(wěn)定型心絞痛

（unstableanginapecto臨床表現(xiàn)

胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點(diǎn)之一：1.原為穩(wěn)定型，在一個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物難以緩解2.一個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕的負(fù)荷誘發(fā)3.休息或輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)ST段抬高54.臨床表現(xiàn)胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具ST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高55.ST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF不穩(wěn)定型心絞痛的臨床危險(xiǎn)分層心絞痛類型發(fā)作時(shí)ST段下降幅度（mm）持續(xù)時(shí)間（min）

TnI或TnT低危組初發(fā)、惡化勞力型，無(wú)靜息時(shí)發(fā)作≤1＜20正常中危組A：1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛，但48小時(shí)內(nèi)無(wú)發(fā)作者＞1＜20正?；駼:梗死后心絞痛輕度升高高危組A:48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作心絞痛＞1＞20升高B:梗死后心絞痛56.不穩(wěn)定型心絞痛的臨床危險(xiǎn)分層心絞痛類型發(fā)作時(shí)ST段下降幅度（不穩(wěn)定型心絞痛的防治防治原則：病情發(fā)展常難以預(yù)料，必須在醫(yī)生的監(jiān)控下動(dòng)態(tài)觀察，疼痛發(fā)作頻繁、難以緩解者需住院治療，除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣處理57.不穩(wěn)定型心絞痛的防治防治原則：57.1.休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛2.緩解疼痛：吸入或含化硝酸類藥物，必要時(shí)靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯劑；盡早應(yīng)用β受體阻滯劑3.抗栓、抗凝治療4.介入治療或CABG58.1.休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛58.

心肌梗死

（myocardialinfarction，MI）定義：心肌缺血性壞死；冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死概述：

冠心病的嚴(yán)重類型發(fā)病率逐年上升死亡率極高，我國(guó)年發(fā)病率0.2‰～0.6‰59.心肌梗死

（myocardialinfarct心肌梗死病因發(fā)病機(jī)制基本病因造成管腔嚴(yán)重狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)未充分建立：通常是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。少見(jiàn)為栓塞、炎癥、先無(wú)畸形、痙攣60.心肌梗死病因發(fā)病機(jī)制60.心肌梗死病因發(fā)病機(jī)制其它原因造成供血進(jìn)一步急劇減少或中斷這些原因是粥樣斑塊破裂、出血，血栓形成，粥樣硬化血管痙攣心排血量驟降（出血、脫水、心律失常）心肌需氧、需血量猛增（體力活動(dòng)、激動(dòng)）61.心肌梗死病因發(fā)病機(jī)制61.癍塊破裂，血栓形成心肌梗死發(fā)病機(jī)制62.心肌梗死發(fā)病機(jī)制62.心梗易發(fā)生于餐后，晨6a.m.-12a.m.或大便時(shí)原因：餐后血粘稠度增高血小板粘附性增強(qiáng)血小板血栓局部血流緩慢易于聚集形成上午冠脈張力高冠狀動(dòng)機(jī)應(yīng)激性又增強(qiáng) 脈痙攣大便時(shí)心臟耗氧量 缺氧加負(fù)荷增加重

心肌梗死病因發(fā)病機(jī)制63.心梗易發(fā)生于餐后，晨6a.m.-12a.m.或大便時(shí)心肌梗心肌梗死持續(xù)嚴(yán)重缺血達(dá)1小時(shí)以上，即可發(fā)生心肌梗死64.心肌梗死64.心肌梗死病理：冠脈閉塞致供應(yīng)區(qū)域心肌梗死左前降支（LeftanteriordescendingbranchLAD）左室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間隔、二尖辨前乳頭肌右冠狀動(dòng)脈（RightcoronaryArteryRCA）左室膈面（右冠占優(yōu)勢(shì)時(shí)），后間隔、右室、竇房結(jié)和房室結(jié)左冠狀動(dòng)脈回旋支（LeftcircumflexLCx）左室高側(cè)壁、膈面（左冠占優(yōu)勢(shì)時(shí)）左房、竇房結(jié)左冠狀動(dòng)脈主干（LeftmaincoronayLM）左室廣泛梗死單純右室和心房梗死少見(jiàn)。65.心肌梗死病理：65.心肌梗死病變演變閉塞后20~30min壞死開始66.心肌梗死病變演變66.心肌梗死病變演變1-2h凝固性壞死（大部）間質(zhì)水腫及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)隨后心肌f溶解、肉芽增生67.心肌梗死病變演變67.心肌梗死病變演變1-2w壞死吸收f(shuō)化6-8w瘢痕愈合68.心肌梗死病變演變68.心肌梗死病理生理收縮功能障礙：1dp/dt↓、收縮不協(xié)調(diào)2 EF心搏出量血壓下降靜脈血氧含量↓心輸出量舒張功能障礙：

順應(yīng)性↓室充盈↓肺循環(huán)阻力↑69.心肌梗死病理生理收縮功能障礙：69.心肌梗死病理生理心室重構(gòu)：室壁厚度改變心臟擴(kuò)大

心衰心源性休克70.心肌梗死病理生理心室重構(gòu)：70.心肌梗死病理生理急性心肌梗死引起的心衰稱為泵衰竭（pumpfailure）其分級(jí)稱killip分級(jí)Ⅰ級(jí)無(wú)明顯心力衰竭Ⅱ級(jí)有左心衰竭（肺瘀血<50%）Ⅲ級(jí)急性肺水腫（>50%）Ⅳ級(jí)心源休克注：不是按運(yùn)動(dòng)耐受程度分級(jí)，（與一般心衰不同）因心梗后病人絕對(duì)臥床至少1周。71.心肌梗死病理生理急性心肌梗死引起的心衰稱為泵衰竭（pump心肌梗死臨床表現(xiàn)與梗死的大小部位側(cè)支循環(huán)有關(guān)72.心肌梗死臨床表現(xiàn)與梗死的大小72.心肌梗死臨床表現(xiàn)先兆（prodromalsymptoms）50%へ81.2%病前數(shù)日可出現(xiàn)以下先兆癥狀乏力、胸部不適、心悸、煩躁、心絞痛新發(fā)生心絞痛（初發(fā)型心絞痛）原有心絞痛加重（惡化型心絞痛）原有心絞痛性質(zhì)發(fā)生改變ECG示ST段抬高、壓低，T波倒置或增高（假正?；?3.心肌梗死臨床表現(xiàn)先兆（prodromalsymptoms）心肌梗死臨床表現(xiàn)胸痛部位：與心絞痛相似性質(zhì)：與心絞痛相似誘因：多無(wú)明顯誘因持續(xù)：長(zhǎng)（>30m），可數(shù)小時(shí)至數(shù)天緩解：含服硝酸甘油或休息不可緩解注：疼痛可放射至頸、背、上肢及上腹部老年人（尤其糖尿病患者）可無(wú)疼痛事實(shí)上有些人始終無(wú)疼痛74.心肌梗死臨床表現(xiàn)胸痛74.全身癥狀主要由于壞死物質(zhì)吸收引起梗死后24へ48h出現(xiàn)發(fā)熱38℃左右，如>39℃考慮合并感染W(wǎng)BC增加，血沉加快心肌梗死臨床表現(xiàn)75.全身癥狀心肌梗死臨床表現(xiàn)75.心肌梗死臨床表現(xiàn)胃腸道癥狀表現(xiàn)為惡心、嘔吐、上腹脹痛腸脹氣呃逆原因壞死心肌刺激迷走神經(jīng)心排血量降低組織灌注不足76.心肌梗死臨床表現(xiàn)胃腸道癥狀76.心肌梗死臨床表現(xiàn)心律失常見(jiàn)于75%ヘ90%患者多發(fā)生1-2w，尤24h內(nèi)常見(jiàn)可發(fā)生各種心律失常尤以室性心律失常多見(jiàn)房室阻導(dǎo)阻滯較多見(jiàn)室上性心律失常少見(jiàn)室早如果頻發(fā)、多源、RonT——室顫先兆房阻如出現(xiàn)前壁心?！f(shuō)明梗死范圍廣77.心肌梗死臨床表現(xiàn)心律失常77.心肌梗死臨床表現(xiàn)低血壓和休克表現(xiàn)SBP<80mmHg尿量<20ml/h原因疼痛（起病時(shí)）心排血量下降--心源性休克有些患者可能存在血容量不足78.心肌梗死臨床表現(xiàn)低血壓和休克78.心肌梗死臨床表現(xiàn)心力衰竭1w內(nèi)多見(jiàn)，20%患者出現(xiàn)表現(xiàn)急性左心衰右室梗塞表現(xiàn)為右心衰原因梗死后心臟舒張力顯著減弱或收縮不協(xié)調(diào)所致發(fā)生率32%~48%時(shí)間病初幾天內(nèi)79.心肌梗死臨床表現(xiàn)心力衰竭79.心肌梗死臨床表現(xiàn)心臟體征望心尖搏動(dòng)不明顯，彌散觸心尖搏動(dòng)減弱叩心界輕至中度擴(kuò)大聽心率增快，少數(shù)可慢S1減弱，可聞S4、S3心包摩擦音—心包炎心尖部粗糙SM和中、晚期喀喇音—乳突肌功能失調(diào)或斷裂80.心肌梗死臨床表現(xiàn)心臟體征80.心肌梗死臨床表現(xiàn)血壓早期血壓可增高后來(lái)一般都降低有高血壓史者血壓可正常無(wú)高血壓史者血壓低于正常其它

與心律失常、休克、心力衰竭有關(guān)的體征81.心肌梗死臨床表現(xiàn)血壓81.心肌梗死臨床表現(xiàn)注：當(dāng)病人無(wú)明顯胸痛時(shí)，其它繼發(fā)癥狀（如休克、心律失常、心力衰竭）就非常重要，有時(shí)可為首發(fā)癥狀。82.心肌梗死臨床表現(xiàn)注：當(dāng)病人無(wú)明顯胸痛時(shí)，其它繼發(fā)癥狀（如休克特征改變病理性Q波面向壞死區(qū)心肌出現(xiàn)弓背抬高ST段面向壞死區(qū)周圍心肌倒置T波面向損傷區(qū)周圍缺血心肌背向心梗區(qū)出現(xiàn)相應(yīng)的改變（reciprocalchange）R波增寬ST段壓低T波直立并增高（見(jiàn)下圖）心肌梗死ECG83.特征改變心肌梗死ECG83.

動(dòng)態(tài)性改變有Q波心肌梗死者

超急性期起病數(shù)小時(shí)內(nèi)無(wú)/高大T波

急性期數(shù)小時(shí)～2天內(nèi)ST段抬高單相曲線病理性Q波

亞急性期數(shù)日～2周左右ST段逐漸回到基線T波平坦或倒置

慢性期數(shù)周～數(shù)月“冠狀T”形成

心電圖分期84.動(dòng)態(tài)性改變心電圖分期84.心肌梗死ECG的演變及分期 分期時(shí)間心電圖表現(xiàn)早期（超急性期）數(shù)分鐘ST抬高T高大無(wú)Q波急性期小時(shí)→日→周T下降→倒置ST抬高→下降Q波出現(xiàn)近期（亞急期）數(shù)周→月ST段正常Q波T波改變陳舊期（愈合期）3～6月后ST-T正?；騎稍異常Q波85.心肌梗死ECG的演變及分期85.

無(wú)Q波心肌梗死者

其中心內(nèi)膜下心肌梗死：ST段普遍性壓低→T波倒置但始終不出現(xiàn)Q波ST-T改變持續(xù)存在1～2天以上心電圖表現(xiàn)86.無(wú)Q波心肌梗死者心電圖表現(xiàn)86.心肌梗死ECGII，III，avF可見(jiàn)Q波T波倒置.V1導(dǎo)聯(lián)R波增高。T波增高為下后壁AMI87.心肌梗死ECGII，III，87.

急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖88.88.定位診斷

據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波I、aVL—高側(cè)壁II、III、aVF—下壁V1～V3—前間壁V3～V5—局限前壁V1～V6—廣泛前壁V5～V6—前側(cè)壁V7～V9—正后壁V3R～V5R—右室89.定位診斷

據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波I、aVL—高側(cè)壁V心肌梗死ECG心內(nèi)膜下心肌梗塞時(shí)無(wú)病理Q波出現(xiàn)有普遍ST段壓低0.1mv但QVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或?qū)ΨQ性T波倒置90.心肌梗死ECG心內(nèi)膜下心肌梗塞時(shí)90.心肌梗死ECG動(dòng)態(tài)演變

數(shù)小時(shí)內(nèi)高大不對(duì)稱T波

超急性期91.心肌梗死ECG動(dòng)態(tài)演變91.心肌梗死ECG動(dòng)態(tài)演變

數(shù)小時(shí)后ST弓背向上抬高與T波形成單相曲線（不是上面哪位病人本圖及下三圖為同一病人）前側(cè)壁AMI急性期92.心肌梗死ECG動(dòng)態(tài)演變92.心肌梗死ECG動(dòng)態(tài)演變急性期2天內(nèi)出現(xiàn)病理Q波，同時(shí)R波降低，抬高的ST降低93.心肌梗死ECG動(dòng)態(tài)演變急性期93.心肌梗死ECG動(dòng)態(tài)演變第四天Q波已出現(xiàn)，ST-T未回落，提示有并發(fā)癥94.心肌梗死ECG動(dòng)態(tài)演變第四天Q波已出現(xiàn)，ST-T未回落，提示心肌梗死ECG動(dòng)態(tài)演變數(shù)日（周）后ST回到基線水平T波平坦或倒置亞急性期

95.心肌梗死ECG動(dòng)態(tài)演變95.心肌梗死ECG動(dòng)態(tài)演變數(shù)周（日）后T波V型倒置兩肢對(duì)稱,波谷尖銳慢性期改變96.心肌梗死ECG動(dòng)態(tài)演變96.心肌梗死ECG無(wú)Q波心肌梗塞中的內(nèi)膜下梗死，先是ST段普遍壓低（除aVR、V1外）繼而T波倒置、始終不出現(xiàn)Q波97.心肌梗死ECG無(wú)Q波心肌梗塞中的內(nèi)膜下梗死，先是ST段普遍壓心肌梗死心電向量圖心電向量圖（不比心電圖更特異）QRS環(huán)的改變：起始向量指向梗塞區(qū)相反方向ST向量的出現(xiàn)：QRS環(huán)不閉合，終點(diǎn)不回到起點(diǎn)T環(huán)的改變：其最大向量與QRS環(huán)最大平均向量方向相反，QRS-T夾角增大，T環(huán)長(zhǎng)/寬比例2.698.心肌梗死心電向量圖心電向量圖（不比心電圖更特異）98.心肌梗死放射性核素檢查熱點(diǎn)掃描或照相：99mTc-焦磷酸鹽（缺血區(qū)顯像）111In-抗肌pr抗冷點(diǎn)掃描或照相：201TI（缺血區(qū)充盈缺損）99mTc-MIBIr閃爍照相：核素心腔造影SPECTPET：判斷有無(wú)缺血及心肌細(xì)胞存活性99.心肌梗死放射性核素檢查熱點(diǎn)掃描或照相：99mTc-焦磷酸鹽9心肌梗死放射性核素檢查SPECT每對(duì)上排可見(jiàn)下后壁充盈缺損，下排為恢復(fù)灌注后100.心肌梗死放射性核素檢查SPECT每對(duì)上排可見(jiàn)下后壁充盈缺損，心肌梗死放射性核素檢查由于LAD狹窄致前壁，間隔，心尖缺血。右圖為介入術(shù)后101.心肌梗死放射性核素檢查由于LAD狹窄致前壁，間隔，心尖缺血。心肌梗死放射性核素檢查201TISPECT顯像示有靜息時(shí)再分布，故為存活心肌適合行PTCAorCABG102.心肌梗死放射性核素檢查201TISPECT顯像示有靜息時(shí)再分心肌梗死冠脈造影前降支阻塞，造影劑無(wú)法通過(guò)103.心肌梗死冠脈造影前降支阻塞，造影劑無(wú)法通過(guò)103.心肌梗死實(shí)驗(yàn)室檢查酶學(xué)測(cè)定

升高高峰持續(xù)時(shí)間CK6h24h3-4dAST6-12h24-48h3-6dLDH8-10h2-3d1-2wCK-MB

4h16-24h3-4dCK-MB及LDH1特異性最高反應(yīng)梗死范圍和再灌注效果104.心肌梗死實(shí)驗(yàn)室檢查酶學(xué)測(cè)定104.心肌梗死實(shí)驗(yàn)室檢查血尿肌紅pr增高，高峰較心肌酶出現(xiàn)早，而恢復(fù)則較慢特異性差WBC↑ESR↑105.心肌梗死實(shí)驗(yàn)室檢查血尿肌紅pr105.心肌梗死實(shí)驗(yàn)室檢查血清肌凝蛋白輕鏈或重鏈增高，常于發(fā)病3小時(shí)內(nèi)升高，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，關(guān)于其診斷和預(yù)后意義的實(shí)驗(yàn)?zāi)壳罢M(jìn)行之中106.心肌梗死實(shí)驗(yàn)室檢查血清肌凝蛋白輕鏈或重鏈106.心肌梗死實(shí)驗(yàn)室檢查肌鈣蛋白I或T（cTnI、cTnT）3-12小時(shí)升高,cTnI持續(xù)5-10天，cTnT持續(xù)5-14天臨床試驗(yàn)表明：與CK-MB相比，CTNI、CTNT在早期診斷及判斷預(yù)后上更具有價(jià)值。胸痛病人，CK-MB正常cTnI、cTnT異常，輕度心肌損傷（mimormyoc-cardialdamage）或微梗塞灶(microinfarction)可能存在。臨床試驗(yàn)亦表明疑為心梗的病人如CK-MB正常，而cTnI、cTnT高于正常，則出現(xiàn)不良結(jié)局的危險(xiǎn)性增加。107.心肌梗死實(shí)驗(yàn)室檢查肌鈣蛋白I或T（cTnI、cTnT）10心肌梗死診斷臨床表現(xiàn)+ECG改變+心肌酶譜老年患者癥狀不典型，如出現(xiàn)胸部不適、休克、心衰、心律失常即應(yīng)高度懷疑。單次ECG和心肌酶改變特異性低，動(dòng)態(tài)連續(xù)ECG和心肌酶結(jié)果（serialscreening）診斷特異性達(dá)95%。108.心肌梗死診斷臨床表現(xiàn)+ECG改變+心肌酶譜108.心肌梗死鑒別診斷心絞痛（見(jiàn)教材P302表3-8-2）急性心包炎疼痛性質(zhì)不一樣（持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)呼吸咳嗽加重）心包摩擦音心包積液征ECGST段弓背向下的抬高。T波倒置（aVR除外），無(wú)Q波109.心肌梗死鑒別診斷心絞痛（見(jiàn)教材P302表3-8-2）109.心肌梗死鑒別診斷急性肺A栓塞

除胸痛外還有咯血、明顯呼吸困難右心負(fù)荷增加（頸V充盈，肝大，下肢水腫）ECG

SI、QⅢ、T波倒置110.心肌梗死鑒別診斷急性肺A栓塞110.心肌梗死鑒別診斷急腹病可表現(xiàn)為腹部疼痛，而心梗也可出現(xiàn)類似急腹癥表現(xiàn)，此時(shí)ECG、心肌酶學(xué)和仔細(xì)體檢可助診斷。111.心肌梗死鑒別診斷急腹病111.心肌梗死鑒別診斷動(dòng)脈夾層胸痛向下半身放射兩上肢血壓和脈搏差別明顯下肢暫時(shí)癱瘓和偏癱主動(dòng)脈關(guān)閉不全表現(xiàn)超聲心動(dòng)、x-ray、MRI有助診斷112.心肌梗死鑒別診斷動(dòng)脈夾層112.心肌梗死并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂(dysfunctionorruptureofpapillarymuscle)原因缺血、壞死發(fā)生率50%，二尖瓣后乳頭肌多見(jiàn)（僅后降支供血，前瓣為雙重供血）重要體征：心尖部SM+中晚期喀喇音可引起心力衰竭，如果完全斷裂，形成flailvalve,生命威脅113.心肌梗死并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂113.心肌梗死并發(fā)癥心臟破裂(ruptureoftheheart)可為急性(1w)or亞急性（T波缺乏演變）心室游離壁處破裂，也可室間隔穿孔心包壓塞征，胸骨左緣3-4肋間SM伴震顫（室間隔穿孔時(shí)）114.心肌梗死并發(fā)癥心臟破裂(ruptureofthehea心肌梗死并發(fā)癥栓塞（embolism）發(fā)生率1%~6%，病后1-2w常見(jiàn)血栓可來(lái)自左室附壁血栓——引起外周栓塞下肢深V血栓——肺A栓塞115.心肌梗死并發(fā)癥栓塞（embolism）115.心肌梗死并發(fā)癥心室壁瘤（cardiacaneurysm）發(fā)生率5%~20%主要見(jiàn)于左室體征望心臟搏動(dòng)廣泛觸心尖搏動(dòng)弱而彌散叩左側(cè)心界擴(kuò)大聽心尖部SM、S1S2減弱x-ray超聲心動(dòng)核醫(yī)可助進(jìn)一步確診（反常搏動(dòng)）116.心肌梗死并發(fā)癥心室壁瘤（cardiacaneurysm）1心肌梗死并發(fā)癥心肌梗死后綜全征（postinfarctionsyndrom）發(fā)生率10%，可反復(fù)心梗后數(shù)周或數(shù)月出現(xiàn)可表現(xiàn)為心包炎、肺炎胸膜炎（Dressler’ssyndrom）與對(duì)壞死物質(zhì)的過(guò)敏反應(yīng)有關(guān)117.心肌梗死并發(fā)癥心肌梗死后綜全征117.心肌梗死并發(fā)癥梗塞膨脹（infarctexpansion）是系列超聲心動(dòng)檢查時(shí)的表現(xiàn)，常為室壁瘤和心臟破裂的先兆（prcursror）易形成室壁瘤者包括梗塞面積大未滿意控制的高血壓應(yīng)用甾體或非甾體抗炎藥。118.心肌梗死并發(fā)癥梗塞膨脹（infarctexpansion）心肌梗死治療原則保護(hù)和維持心臟功能挽救死心肌、防止梗死擴(kuò)大、縮小缺血范圍及時(shí)處理心衰心律失常及并發(fā)癥119.心肌梗死治療原則119.心肌梗死治療立即應(yīng)實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)解除疼痛（吸氧、硝酸甘油、休息、鎮(zhèn)痛劑）穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)降低心肌耗氧量（休息、B-Rblocker）維持或增加心肌灌注（溶栓或PTCA）120.心肌梗死治療立即應(yīng)實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)120.心肌梗死治療具體措施監(jiān)護(hù)和一般治療 休息第1w絕對(duì)臥床 吸氧第1w內(nèi)間斷或持續(xù) 監(jiān)測(cè)CCU病房至少1w監(jiān)測(cè)內(nèi)容：生命體征+血液動(dòng)力學(xué) 護(hù)理心理解除焦慮衛(wèi)生衣服及身體衛(wèi)生飲食流質(zhì)或軟食、低鹽低脂大便保持通暢活動(dòng)1w絕對(duì)臥床；2w床上活動(dòng)3w床周活動(dòng)；4w室內(nèi)活動(dòng)或室外121.心肌梗死治療具體措施監(jiān)護(hù)和一般治療121.心肌梗死治療具體措施解除疼痛鎮(zhèn)痛劑杜冷丁罌粟堿可待因維持或增加灌注硝酸甘油、溶栓、PTCA吸氧中藥122.心肌梗死治療具體措施解除疼痛122.心肌梗死治療具體措施再灌注心?。≧eperfusion）藥物再灌注——溶栓(trombolytictherapy)溶栓時(shí)間窗(time-window)起病6h內(nèi)，越早越好，爭(zhēng)分奪秒LATEtrials認(rèn)為6-12h間溶栓仍可受益超過(guò)12h者爭(zhēng)論較大123.心肌梗死治療具體措施再灌注心?。≧eperfusion）12心肌梗死治療具體措施溶栓治療適應(yīng)癥存在與心肌梗塞相符合的胸痛ECG改變：至少兩個(gè)連續(xù)導(dǎo)聯(lián)上ST抬高≥0.1mv出現(xiàn)Q波＞30mand＜12h病人同意無(wú)禁忌癥絕對(duì)禁忌癥活動(dòng)性內(nèi)出血（不包括經(jīng)期）疑有主動(dòng)脈夾層近期腦外傷或已知預(yù)內(nèi)新生物腦血管意外（已知為出血性）2w內(nèi)于大手術(shù)或創(chuàng)傷

124.心肌梗死治療具體措施溶栓治療124.心肌梗死治療具體措施溶栓治療相對(duì)禁忌癥至少2次血壓讀數(shù)＞180/110mmhg慢性重度高血壓史（不論用藥或未用藥）活動(dòng)的消化性潰瘍腦血管意外史（非出血性）出血素質(zhì)或正用抗凝劑持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的心肺復(fù)蘇6月內(nèi)曾用鏈激酶或?qū)ζ溥^(guò)敏（Adapteelfromheartdiaese，Brownwald）盡管沒(méi)提到年齡，一般認(rèn)為大于70歲以上行溶栓治療，出血風(fēng)險(xiǎn)增加，需權(quán)衡。125.心肌梗死治療具體措施溶栓治療125.心肌梗死治療具體措施溶栓治療溶栓前準(zhǔn)備 血常規(guī)出凝血時(shí)間血型 PT全套尤其INR（lnternationalnomalizedratio） 有時(shí)需備血（for高風(fēng)險(xiǎn)患者） 患者及家屬談話 作有關(guān)檢查排除禁忌癥126.心肌梗死治療具體措施溶栓治療126.心肌梗死治療具體措施溶栓治療常用藥物及特征纖維蛋白選擇性抗原性低血壓價(jià)格（＄）streptokinase－++206urokinase－－－3192scu-PA+－－未批準(zhǔn)t-PA+－－2244APSAC－++1665Streptokinase鏈激酶utokinase尿激酶scu-PA單鏈尿激型纖溶原激活劑t-PA組織型纖溶酶原激活劑APSAC激活型纖溶酶原尿激酶激活物復(fù)合體127.心肌梗死治療具體措施溶栓治療127.心肌梗死治療具體措施溶栓治療常用藥物及特征90分鐘再通率90天死亡率中風(fēng)事件(%)(%)(%)strep7310.50.3t-PA8110.60.7APSAC7310.30.6

＊來(lái)自GusTOtrialsGusto試驗(yàn)說(shuō)明溶栓能明顯降低死亡率，每1000個(gè)接受溶栓治療的病人，可降低死亡數(shù)30人。t-PA再通率高（90m），但90天死亡率與其它相似可能遠(yuǎn)期受益（因?yàn)橛^察終點(diǎn)所限）中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)稍高128.心肌梗死治療具體措施溶栓治療128.心肌梗死治療具體措施溶栓治療溶栓結(jié)果判斷ECG抬高的ST段2h內(nèi)回降＞50%胸痛2h內(nèi)基本消失2小時(shí)出現(xiàn)再灌注失常血清CK-MB峰值提前出現(xiàn)也根據(jù)造影結(jié)果來(lái)判斷（TIMI分級(jí)）129.心肌梗死治療具體措施溶栓治療129.心肌梗死治療具體措施溶栓治療根據(jù)造影結(jié)果來(lái)判斷再通程度（TIMI分級(jí)）0級(jí)梗塞相關(guān)血管完全阻塞，無(wú)灌注1級(jí)造影劑可通過(guò)栓塞處，但遠(yuǎn)端無(wú)充盈2級(jí)造影劑可通過(guò)栓塞處，并且遠(yuǎn)端全部充盈但排出延遲3級(jí)完全充盈，排出正常130.心肌梗死治療具體措施溶栓治療130.心肌梗死治療具體措施溶栓治療溶栓后處理口服ASP（阿司匹林）75~375mg/d之間口服或注射抗凝劑華濁靈低分子肝素131.心肌梗死治療具體措施溶栓治療131.心肌梗死治療具體措施再灌注心肌介入治療——經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀A(yù)成形術(shù)（PTCA）從時(shí)機(jī)選擇上可分兩種類型直接PTCA（directPTCA）溶栓后PTCA（PTCAafterthrombolytictherapy)后者又包括三種常規(guī)PTCA補(bǔ)救性PTCA選擇性PTCA132.心肌梗死治療具體措施再灌注心肌132.心肌梗死治療具體措施再灌注心肌---介入治療直接PTCA是指用PTCA代替溶栓治療試驗(yàn)表明直接PTCA可降低死亡率，遠(yuǎn)期效果好。對(duì)有溶栓禁忌者、充憑ECG不能明確診斷以及心源性休克者受益更多常規(guī)PTCA指在溶栓后常規(guī)行PTCA，已有的臨床試驗(yàn)未證明其能降低死亡率，而且增加出血風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)救性PTCA和選擇性PTCA仍能使患者受益133.心肌梗死治療具體措施再灌注心肌---介入治療133.心肌梗死治療具體措施再灌注心肌外科手術(shù)治療——冠狀動(dòng)脈旁路抬橋術(shù)（coronaryartergbypassgraftCABG）內(nèi)科介入治療時(shí)，應(yīng)有心外科支持（standby）對(duì)于3支或多支病變、左主干病變、心源休克以及同時(shí)有乳頭肌斷裂，室壁瘤等并發(fā)癥者需手術(shù)治療（體外循環(huán)更具可控性）134.心肌梗死治療具體措施再灌注心肌134.心肌梗死治療具體措施消除心律失常室上性快速心律失常洋地黃、維拉帕米不能控制時(shí)直流電復(fù)律、起搏器緩慢心律失常阿托品二度

or三度房室傳導(dǎo)阻滯人工起搏（臨時(shí)）室性期前收縮或室速利多卡因室顫非同步直流電除顫135.心肌梗死治療具體措施消除心律失常135.心肌梗死治療具體措施控制休克最好監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)前提下糾正休克補(bǔ)充血管量藥物右旋糖酐葡萄糖目標(biāo)CVP>18cmH2OPCWP>15-18mmHg右室梗塞時(shí)CVP升高不是補(bǔ)液禁忌升壓藥物多巴胺、間羥胺擴(kuò)血管藥物前提血容量充足而呈冷休克表現(xiàn)藥物硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明其它治療糾酸，維護(hù)電解質(zhì)平衡，保護(hù)重要臟器功能主A內(nèi)球囊反搏術(shù)（IABP）根本治療恢復(fù)心肌灌注136.心肌梗死治療具體措施控制休克136.心肌梗死治療具體措施心力衰竭左心衰24h內(nèi)避免應(yīng)用洋地黃右心衰慎用利尿劑其它處理同心力衰竭（見(jiàn)心力衰竭一章））137.心肌梗死治療具體措施心力衰竭137.心肌梗死治療具體措施其它輔助治療促進(jìn)心肌代謝藥物coA,CoQ10,cytC等?；?0%GS500ml10%Pot-chloride10ml20%Magnesium10mlIU8U

增加心肌細(xì)胞能量供應(yīng)，維持膜電位穩(wěn)定138.心肌梗死治療具體措施其它輔助治療138.心肌梗死治療具體措施其它輔助治療-Rblocker大規(guī)模臨床試驗(yàn)ISIS-1表明B-Rblocker使第1W住院死亡率降低28%，再梗塞率降低18%。如果病人沒(méi)有明顯休克及心衰，提倡早期應(yīng)用機(jī)制通過(guò)減慢心率降低耗氧量，從而延緩心肌壞死，防止梗塞范圍擴(kuò)大。抗心律失常及兒茶酚胺毒性作用對(duì)室壁瘤及心臟破裂有預(yù)防作用藥物普奈洛爾，美托洛爾阿替洛爾139.心肌梗死治療具體措施其它輔助治療139.心肌梗死治療具體措施其它輔助治療鈣拮抗劑藥物地爾流卓機(jī)制負(fù)性肌力作用，降低耗氧量同時(shí)擴(kuò)張冠脈血管尤其對(duì)那些無(wú)左心功能不全者受益。140.心肌梗死治療具體措施其它輔助治療140.心肌梗死治療具體措施其它輔助治療ACEI藥物常用卡托普利機(jī)制抑制ATⅡ產(chǎn)生，避免其對(duì)心肌毒性作用，抑制心室重構(gòu)。主張住院后第1天即可使用，只要血壓可耐受，可持續(xù)應(yīng)用。可降低死亡率及住院

率141.心肌梗死治療具體措施其它輔助治療141.心肌梗死治療具體措施其它輔助治療硝酸酯類有口服制劑或靜脈制劑機(jī)制擴(kuò)張動(dòng)靜脈血管，降低心臟前后負(fù)荷擴(kuò)張冠狀A(yù)，增加缺血區(qū)血流，縮小梗塞面積。適用于有心衰、反流的患者目標(biāo)使高血壓患者血壓降低30%使正常血壓患者血壓降低10%平均A壓不可低于80mmHg注意易產(chǎn)生耐藥有些人敏感可引起低血壓（尤其下壁和右室梗塞者）142.心肌梗死治療具體措施其它輔助治療142.心肌梗死治療具體措施并發(fā)癥的治療栓塞溶栓和/或抗凝療法心室壁瘤可手術(shù)，同時(shí)CABG心臟破裂同上乳頭肌功能失調(diào)手術(shù)，死亡率高心梗后綜合征激素orNASAID143.心肌梗死治療具體措施并發(fā)癥的治療143.心肌梗死治療具體措施右室梗塞的處理略有不同右心衰伴低BP而無(wú)左心衰時(shí)可補(bǔ)液維持血壓，24h可補(bǔ)3~6L不宜用利尿劑可適當(dāng)應(yīng)用正性肌力藥物易合并房室傳導(dǎo)阻滯——臨時(shí)起搏治療144.心肌梗死治療具體措施右室梗塞的處理144.心肌梗死治療具體措施無(wú)Q波心肌梗塞住院期病死率較Q波心肌梗塞低但再梗死及心絞痛發(fā)生率、遠(yuǎn)期病死率高處理同Q波心肌梗塞145.心肌梗死治療具體措施無(wú)Q波心肌梗塞145.心肌梗死恢復(fù)期處理4W后，病情穩(wěn)定后可出院出院前應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括

運(yùn)動(dòng)耐量，負(fù)荷心電圖核素顯像及超聲心動(dòng)圖心室晚電位、住院過(guò)程對(duì)病人進(jìn)行危險(xiǎn)分層一般認(rèn)為NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級(jí)心梗后出現(xiàn)心絞痛心梗后的機(jī)械性并發(fā)癥非Q波性心肌梗塞復(fù)雜的室性心律失常心室晚電位陽(yáng)性者出院后6個(gè)月內(nèi)發(fā)病率及死亡率較高，應(yīng)積極進(jìn)行干預(yù)146.心肌梗死恢復(fù)期處理146.

急性心肌梗死治療流程圖147.急性心肌梗死治療流程圖147.心肌梗死干預(yù)措施（二級(jí)預(yù)防）AASPACEIBB-RblockerC降低血脂DDietaryDiureticsE適度活動(dòng)148.心肌梗死干預(yù)措施（二級(jí)預(yù)防）148.心肌梗死預(yù)后與梗塞面積、側(cè)支循環(huán)的建立、是否積極治療有關(guān)。在溶栓前進(jìn)代，急性心肌梗塞后第1W死亡率為30%。采用監(jiān)護(hù)治療后降低為15%，溶栓治療下降至8%左右。149.心肌梗死預(yù)后149.預(yù)防150.預(yù)防150.應(yīng)全面綜合考慮，為便于記憶歸納為A、B、C、D、E為符號(hào)的5個(gè)方面：

A

Aspirin抗血小板聚集（或氯吡格雷）Anti－anginals抗心絞痛硝酸類制劑BBetaloe預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等Bloodpressure控制好血壓CCholesterol控制血脂水平Cigarette戒煙DDiet控制飲食Diabetes治療糖尿病EEducation普及有關(guān)冠心病的教育（患者和家屬）Exercise鼓勵(lì)有計(jì)劃、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉151.應(yīng)全面綜合考慮，為便于記憶歸納為A、B、C、D、E為符號(hào)的5心絞痛與心肌梗死的

診斷與治療株洲市中心醫(yī)院152.心絞痛與心肌梗死的

診斷與治療株洲市中心醫(yī)院1.心血管解剖

153.心血管解剖2.心的外形

前后略扁的倒置的圓錐體分為一尖、一底、兩面、三緣和四條溝154.心的外形前后略扁的倒置的圓錐體3.心尖朝向左前下方由左心室構(gòu)成體表投影：左側(cè)第5肋間隙、左鎖骨中線內(nèi)側(cè)1-2cm處5155.心尖朝向左前下方54.心底

朝向右后上方大部分由左心房，小部分由右心房構(gòu)成156.心底朝向右后上方5.兩面胸肋面：朝向前上方，大部分由右心房和右心室構(gòu)成

膈面：朝向后下方，大部分由左心室、小部分由右心室構(gòu)成

157.兩面胸肋面：朝向前上方，大部分由右心房和右心室構(gòu)成6.三緣心右緣：垂直圓鈍，由右心房構(gòu)成心左緣：鈍圓，由左心室構(gòu)成心下緣：銳利，近水平位，由右心室和心尖構(gòu)成158.三緣心右緣：垂直圓鈍，由右心房構(gòu)成7.四條溝

冠狀溝前室間溝后室間溝房間溝159.四條溝冠狀溝8.心的各腔

心腔借房間隔分為左心房、右心房心腔借室間隔分為左心室、右心室右心房右心室左心房左心室160.心的各腔心腔借房間隔分為左心房、右心房右心房右心室左心房左右心房入口：上、下腔靜脈口，冠狀竇口出口：右房室口結(jié)構(gòu)：右心耳卵圓窩161.右心房入口：上、下腔靜脈口，冠狀竇口10.右心室入口：右房室口出口：肺動(dòng)脈口結(jié)構(gòu)：纖維環(huán)、右房室瓣（三尖瓣）、腱索、乳頭肌——三尖瓣復(fù)合體動(dòng)脈圓錐肺動(dòng)脈瓣

162.右心室入口：右房室口11.左心房入口：4個(gè)肺靜脈口出口：左房室口

結(jié)構(gòu)：左心耳

163.左心房入口：4個(gè)肺靜脈口12.左心室入口：左房室口

出口：主動(dòng)脈口

結(jié)構(gòu)：纖維環(huán)、左房室瓣（二尖瓣）、腱索、乳頭肌——二尖瓣復(fù)合體主動(dòng)脈瓣

164.左心室入口：左房室口13.當(dāng)心室收縮時(shí)，二尖瓣和三尖瓣關(guān)閉，主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣開放，血液射入動(dòng)脈。當(dāng)心室舒張時(shí)，二尖瓣和三尖瓣開放，主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉，血液由心房流入心室。165.14.心壁的構(gòu)造

心內(nèi)膜:心肌:心外膜:166.心壁的構(gòu)造心內(nèi)膜:15.心的傳導(dǎo)系統(tǒng)

竇房結(jié)房室結(jié)房室束位于上腔靜脈與右心耳之間心外膜深面心正常節(jié)律運(yùn)動(dòng)的起搏點(diǎn)位于冠狀竇口與右房室口之間的心內(nèi)膜深面左、右束支心室肌細(xì)胞心房肌細(xì)胞結(jié)間束心內(nèi)膜下支（浦肯野纖維網(wǎng)）167.心的傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)房室結(jié)房室束位于上腔靜脈與右心耳之間心外心的血管---動(dòng)脈

左冠狀動(dòng)脈右冠狀動(dòng)脈前室間支

旋支左心房、左心室、室間隔前2／3和右心室前壁一部分后室間支右旋支右心房、右心室、室間隔后1／3和左心室后壁一部分升主動(dòng)脈分支分布分支分布168.心的血管---動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈右冠狀動(dòng)脈前室間支旋支左心169.18.心的血管---靜脈

冠狀竇心大靜脈心中靜脈心小靜脈右心房冠狀竇口170.心的血管---靜脈冠狀竇心大靜脈心中靜脈心小靜脈右心房冠

定義：動(dòng)脈粥樣硬化→動(dòng)脈管壁增厚變硬、失去彈性和血管腔縮小動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis）171.

定義：動(dòng)脈粥樣硬化→動(dòng)脈管壁增厚變硬、失去彈性和血管腔縮小病因多因素共同作用：遺傳為基礎(chǔ)危險(xiǎn)因素（riskfactor）：年齡、性別、血脂異常、高血壓、糖尿病和糖耐量異常、吸煙次要危險(xiǎn)因素：肥胖、活動(dòng)少、高熱量和高脂飲食、CHD家族史、性格急躁；同型半胱胺酸、胰島素抵抗、纖維蛋白原、病毒和衣原體感染172.病因多因素共同作用：遺傳為基礎(chǔ)21.發(fā)病機(jī)制脂肪浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)：LDL和VLDL特別是氧化修飾的LDL，經(jīng)損傷的內(nèi)皮細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞裂隙→中膜，平滑肌細(xì)胞增殖、吞噬脂質(zhì)→泡沫細(xì)胞，脂蛋白又降解而釋出各種脂質(zhì)，刺激纖維組織增生，共同構(gòu)成粥樣斑塊血小板聚集和血栓形成學(xué)說(shuō)：粥樣斑塊實(shí)際上是機(jī)化了的血栓，并非真正的粥樣斑塊內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說(shuō)：各種危險(xiǎn)因素?fù)p傷內(nèi)膜→炎癥反應(yīng)→動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成173.發(fā)病機(jī)制脂肪浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)：LDL和VLDL特別是氧化修飾的LDL穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)外膜174.穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊纖維帽脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞中層平滑肌細(xì)胞外斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊外膜175.斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→外膜lipidcore泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋中間階段損傷動(dòng)脈粥樣硬化纖維斑塊復(fù)合病變破裂從十幾歲開始

從30歲開始

從40歲開始

動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程

主要為脂肪積聚平滑肌細(xì)胞和膠原增生栓塞出血

內(nèi)皮功能不全ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,1998176.泡沫脂質(zhì)中間階動(dòng)脈粥樣硬化纖維復(fù)合病變破裂從十幾歲開始動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成:

具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過(guò)程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中風(fēng)/TIA

嚴(yán)重的下肢缺血臨床無(wú)癥狀心血管死亡年齡增長(zhǎng)穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛}ACS*ACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過(guò)性腦缺血發(fā)作缺血性腎病缺血性腸病177.動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成:

具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過(guò)程正常脂肪外膜lipidcore脂核早期斑塊破裂的位置溶解中的血栓新平滑肌細(xì)胞的募集斑塊趨向穩(wěn)定外膜178.外膜lipidcore脂核早期斑塊破裂的位置溶解中新平滑肌冠心?。╟oronaryheartdisease）

定義：

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，或/和冠狀動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死，而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈性心臟病（coronaryheartdisease），亦稱缺血性心臟?。╥schemicheartdisease）179.冠心病（coronaryheartdisease）定冠心病分型

無(wú)癥狀性心肌缺血：無(wú)癥狀，但有心肌缺血的客觀證據(jù)心絞痛：呈典型的心絞痛發(fā)作特征心肌梗塞：冠脈閉塞所致心肌壞死缺血性心肌?。悍磸?fù)心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化，心臟擴(kuò)大，主要表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常猝死：心肌缺血→電生理紊亂→猝死上述五種類型可合并存在180.冠心病分型無(wú)癥狀性心肌缺血：無(wú)癥狀，但有心肌缺血的客觀證據(jù)急性冠狀動(dòng)脈綜合征

（Acutecoronarysyndrome，ACS）非ST段抬高型ACS不穩(wěn)定型心絞痛(unstableangina,UA)非ST段抬高型心肌梗死(non-STsegmentelevationmyocardialinfarction,NSTEMI)ST段抬高型ACSST段抬高型心肌梗死（STsegmentelevationmyocardialinfarction,STEMI）181.急性冠狀動(dòng)脈綜合征

（Acutecoronarysynd纖維帽中層管腔管腔脂核脂核易損斑塊穩(wěn)定性斑塊急性冠脈綜合征

——穩(wěn)定性斑塊和脆弱的斑塊穩(wěn)定性心絞痛破裂出血急性冠脈綜合征非閉塞性血栓（白色血栓）閉塞性血栓（紅色血栓）ST段壓低和/或T波倒置ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)纖維帽中層182.纖維帽中層管腔管腔脂核脂核易損斑塊穩(wěn)定性斑塊急性冠脈綜合征心絞痛（anginapectoris）

主要分為：穩(wěn)定型（stableanginapectoris）不穩(wěn)定型（unstableanginapectoris）183.心絞痛（anginapectoris）主要分為：32.穩(wěn)定型心絞痛

（stableanginapectoris）

定義：在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、暫時(shí)的、可逆的缺血與缺氧綜合征機(jī)制：心肌氧供與氧耗失衡（氧供、氧耗）氧供：冠脈直徑----冠脈狹窄→氧供氧耗：心肌收縮力、張力、心率；心率X收縮壓疼痛產(chǎn)生機(jī)制：無(wú)氧代謝產(chǎn)物（乳酸、多肽類物質(zhì)）刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維末鞘，經(jīng)胸交感神經(jīng)節(jié)→大腦184.穩(wěn)定型心絞痛

（stableanginapecto發(fā)病機(jī)制

冠脈供血心肌耗氧不能滿足心肌代謝的需求一過(guò)性缺血缺氧心絞痛(AP)185.發(fā)病機(jī)制冠脈供血心肌耗氧不能滿足心肌代謝心肌耗氧心肌氧耗=心率×收縮壓（心肌張力、心肌收縮力）心肌從血中提取75%的氧——氧需求增加時(shí)，就只能依靠血流量的增加186.心肌耗氧心肌氧耗=心率×收縮壓（心肌張力、心肌收縮力）35.心肌供氧冠脈口徑

※冠脈循環(huán)有很大的血流儲(chǔ)備能力：劇烈活動(dòng)時(shí)可增加6～7倍缺氧時(shí)亦可增加4～5倍但冠脈狹窄時(shí)，冠脈擴(kuò)張性↓→血流量↓（相對(duì)固定）冠脈流量

灌注壓=主A平均壓動(dòng)力性狹窄（痙攣）187.心肌供氧冠脈口徑36.心絞痛冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強(qiáng)循環(huán)血量減少冠脈狹窄固定冠脈痙攣188.心絞痛冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強(qiáng)循環(huán)臨床表現(xiàn)

（clinicalmanifestation）

發(fā)作性胸痛的特點(diǎn)：部位：胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，常向左臂內(nèi)側(cè)、左肩放射性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感誘因：勞力、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷持續(xù)時(shí)間：3～5min，不少于1min、不超過(guò)15min緩解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分鐘緩解體征：可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快

189.臨床表現(xiàn)

（clinicalmanifestation）輔助檢查

心電圖：心肌缺血——相鄰2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復(fù)正常靜息心電圖：多無(wú)異常發(fā)作時(shí)心電圖：ST段壓低0.05mV190.輔助檢查心電圖：心肌缺血——相鄰2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)ECGV4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移＞0.1mV191.穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)ECGV4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)運(yùn)動(dòng)心電圖運(yùn)動(dòng)前運(yùn)動(dòng)中運(yùn)動(dòng)后運(yùn)動(dòng)中V3、V4、V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移≥0.1mv持續(xù)2min以上192.運(yùn)動(dòng)心電圖運(yùn)動(dòng)前運(yùn)動(dòng)中動(dòng)態(tài)心電圖:紀(jì)錄24小時(shí),顯示活動(dòng)和癥狀出現(xiàn)時(shí)的心電圖變化。3個(gè)“1”—ST段下移1mm，持續(xù)時(shí)間1min，間隔時(shí)間1min193.動(dòng)態(tài)心電圖:紀(jì)錄24小時(shí),顯示活動(dòng)和癥狀出現(xiàn)時(shí)的42.輔助檢查放射性核素檢查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注顯像、血池掃描胸片：一般正常，無(wú)特異性UCG：UCG局限性室壁運(yùn)動(dòng)異常提示冠心病多層螺旋X線計(jì)算機(jī)斷層顯像，狀動(dòng)脈二維或三維重建：提供參考冠狀動(dòng)脈造影：診斷和治療——“金標(biāo)準(zhǔn)”194.輔助檢查放射性核素檢查：201TI-和99mTc-MIBI心心絞痛分級(jí)根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會(huì)分類分級(jí)：Ⅰ級(jí)：極強(qiáng)體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛Ⅱ級(jí)：較強(qiáng)體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛Ⅲ級(jí)：一般體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛Ⅳ級(jí)：靜息狀態(tài)下可發(fā)生心絞痛195.心絞痛分級(jí)根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會(huì)分類分級(jí)：44.心絞痛的鑒別診斷

急性心肌梗死：程度更嚴(yán)重肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎心臟神經(jīng)官能癥消化系統(tǒng)疾病其他：主動(dòng)脈瓣