急性移植物抗宿主病診療進展

急性移植物抗宿主病的診療進展白血病 .淋巴瘤 2014-05-31發(fā)表評論 分享文章作者：侯慧明 劉林急性移植物抗宿主病 （aGVHD）是發(fā)生在異基因造血干細胞移植 （allo-HSCT）后的一種特異的免疫現(xiàn)象，是移植物組織中的免疫活性細胞與組織抗原不相容的受者組織之間的反應。即便是人類白細胞抗原（ HLA）完全匹配的親緣供者移植，且受者接受嚴格的免疫抑制預防，仍有 30%~60%的患者移植后有發(fā)生 aGVHD的風險，因移植種類不同有明顯臨床征象的Ⅱ -Ⅳ度 aGVHD的發(fā)病率在 10%~80%，平均40%，一般發(fā)生于移植后 20~40d內，且發(fā)生時間越早越容易進展為重度 aGVHD。aGVHD主要累及皮膚 （皮疹或皮炎） 、肝臟（肝炎或黃疸） 和胃腸道 （腹痛或腹瀉） 。目前對于 aGVHD的診斷世界上多采用西雅圖診斷標準。1aGVHD的發(fā)病機制感染、前期放化療、移植前預處理及基礎疾病等危險因素可導致宿主細胞釋放炎性細胞因子失調，上調白細胞黏附分子和主要組織相容性復合物抗原（ MHC）在靶組織的表達，并接受來自受者和（或）供者的抗原提呈細胞（ APC）提呈，從而促進供者 T細胞對宿主MHC和次要組織相容性抗原（ MIH）的識別。MHCD類抗原（ HLA-DR、HLA-DP、HLA-DQ）刺激CD4[T細胞，誘發(fā)針對 MHCn差異的GVHD;而MHCI類抗原（HLA-A、HLA-B、HLA-C）可刺激CD8[T細胞，誘發(fā)針對 MHCI差異的移植物抗宿主?。?GVHD）。此外，宿主 APC也通過B7/CD28途徑提供共刺激信號，抗原提呈導致 T細胞活化為T輔助細胞，分泌白細胞介素 -2（IL-2）和干擾素 7，促進 T細胞進一步活化、增殖、分化為毒性T細胞，同時激活自然殺傷細胞（ NK細胞），從而激發(fā) aGVHD。這些也佐證了 “細胞因子風暴”學說，為后期開展以細胞因子為主的靶向治療提供了科學依據(jù)?；罨?T細胞高表達死亡受體 FaS配體（FasL），參與啟動 caspase途徑的級聯(lián)反應，穿孔素 -粒酶、 CTL及NK細胞產生的細胞因子和炎癥介質則直接殺傷靶細胞，巨噬細胞對組織、器官有損害作用，最終引起宿主靶器官和全身反應。綜合以上機制，可將 aGVHD的發(fā)生分為連續(xù)的 3個階段，即 APC活化 ;供者 T細胞的活化、增殖、分化和遷移 ;靶器官的損傷。2aGVHD的病理改變及臨床表現(xiàn)aGVHD是一個臨床病理綜合征， 可累及一個或多個器官， 典型臨床表現(xiàn)一般出現(xiàn)在清髓性allo-HSCT后20~40d內，或在減低強度預處理后更遲時間內。莫曉東等分析 300例接受allo-HSCT的患者，其中 158例發(fā)生aGVHD，單純皮膚受損占58.2%，單純胃腸道受累占 14.6%，單純肝臟受累占 2.5%，皮膚和肝臟同時受累占3.2%，皮膚和胃腸道同時受累占 17.7%，皮膚、胃腸道和肝臟三者同時受累占 2.5%。其中手掌、腳底皮膚斑丘疹往往成為先發(fā)征象。肝臟病變表現(xiàn)為膽汁淤積性肝炎，可以出現(xiàn)黃疸， 而轉氨酶的變化沒有特異性， 肝臟aGVHD很難與藥物性、 感染性肝炎及肝靜脈閉塞?。?V0D）鑒別，前兩類可找到具體病因，而 VOD發(fā)生于移植后早期（ 35~40d），特征為黃疸、肝大、水鈉潴留、血清纖維蛋白原活化抑制物（ PAI-1）水平增高。胃腸道aGVHD多數(shù)于皮膚發(fā)病后數(shù)周內出現(xiàn)， 也可在無皮膚及肝臟受累時單獨出現(xiàn)，癥狀重，缺乏特異性，起病常表現(xiàn)為惡心、嘔吐和綠色水樣便，腹瀉量與腸道累及程度呈正相關，嚴重者伴有劇烈腹痛、鮮血便 ;早期診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)、糞便常規(guī)、糞便培養(yǎng)、細菌及真菌鏡檢及巨細胞病毒 （CMV）DNA檢查，其中結腸鏡及病理檢查是早期診斷腸道 GVHD的金標準，但 GVHD早期腸道病理改變易與 CMV感染混淆，且兩者容易伴發(fā)，因此有必要采用針對 CMV早期感染的治療加以區(qū)分。目前有部分學者提出肺可能成為潛在累及器官， 40%~60%的患者在 allo-HSCT后出現(xiàn)肺部并發(fā)癥， 而其中10%~40%因肺部并發(fā)癥死亡， 尤其是被廣大學者公認的特發(fā)性肺炎綜合征（IPS）約占3%~15%，IPS的組織病理學包括伴隨透明膜的彌漫性肺泡損傷、淋巴細胞性支氣管炎、 閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎 （B00P）等，最常見的仍為間質性肺炎 （IP），一項研究曾采用小鼠作為模型發(fā)現(xiàn) aGVHD為IPS的基礎病因。近年來不少學者采用針對 aGVHD發(fā)病機制中細胞因子的變化情況來輔助診斷，并評估aGVHD的嚴重程度和預后。羅成偉等回顧性分析了 2001年7月至2010年3月在廣東省人民醫(yī)院接受 allo-HSCT且資料齊全的 161例患者外周血嗜酸細胞的變化，發(fā)現(xiàn) allo-HSCT后發(fā)生嗜酸性粒細胞增高的患者發(fā)生嚴重 aGVHD的比例下降，從而提高了患者的總體生存率。3aGVHD的治療早期研究證實， allc-HSCT后未及時予 aGVHD的預防，其發(fā)生率可達 100%。針對allo-HSCT后發(fā)生aGVHD的高?；颊?，如 HLA不相合供者、無關供者、減低強度預處理移植的受者、 高齡患者、 發(fā)生感染患者等， 目前仍公認為采用鈣調磷酸酶抑制劑如環(huán)孢素或他克莫司聯(lián)合短療程糖皮質激素或甲氨蝶呤作為最常用的方案。GVHD的初始治療反應是判斷 GVHD預后的最重要指標， I度aGVHD無需治療；Ⅱ度有全身反應的 aGVHD視病情嚴重程度酌情治療；Ⅲ -Ⅳ的 aGVHD患者應盡早接受干預治療。aGVHD的一線治療糖皮質激素仍為目前 aGVHD的標準一線治療藥物。Ⅳ度 aGVHD治療的起始劑量為甲潑尼龍（ MP）每天 2mg/kg或其他等效激素，單藥激素治療的有效率為 50%，更高劑量的激素不宜用于一線治療， MacMillan等對比了 94例Ⅱ -Ⅳ度 aGVHD患者應用 MP低劑量（每天2mg/kg）和高劑量 （每天10mg/kg），結果兩組之間的療效及移植相關死亡率均無差異，且對于低劑量早期治療 aGVHD無效者增加 MP劑量并不能阻止 aGVHD進展，應選擇其他免疫抑制治療方案。MP起始治療 7~14d，在獲得完全治療反應后緩慢減量，每周不超過 10%，治療過程中可根據(jù)患者耐受性及不良反應相應調整。aGVHD的轉歸和初始治療反應相關， 對初始治療的療效是預后的重要預測因素， 治療早期反應被認為是預后良好的證據(jù)， 通常皮膚受累者反應迅速， 但對于胃腸和肝臟受累者療效欠佳。一項針對 129例胃腸型 aGVHD的研究發(fā)現(xiàn)，全身使用糖皮質激素聯(lián)合局部用藥有助于增加MP療效、降低后期死亡率且不會增加感染風險，此類研究尚需更多臨床研究證實。另外，還有研究發(fā)現(xiàn)甲氨蝶呤每次 10mg聯(lián)合小劑量甲潑尼龍 （0.5mg）治療aGVHD具有較好的療效和安全性， 從而增加了 aGVHD的選擇方案， 并提供了一種全新安全有效的治療方案。aGVHD的二線治療對于aGVHD初始一線治療出現(xiàn)下列情況者，被認為是治療無效 :治療3d病情仍進展，治療7d病情無改善，治療 14d病情未完全緩解。此類患者接受二線挽救治療。T淋巴細胞靶向生物制劑抗胸腺球蛋白（ ATG）ATG是較早應用于激素耐藥 aGVHD的二線藥物，有效率為 30%~54%，但存在較多不良反應， 如低血壓、 血小板減少、 過敏反應、 移植后淋巴增殖性疾病及增加感染風險等。Khoury等的一項研究發(fā)現(xiàn)， GVHD發(fā)生后使用 ATG并不能降低 GVHD率，原因有GVHD進展、感染、呼吸窘迫綜合征、疾病復發(fā)，分別占 90%、74%、15%、11%，其中只有10%的,患者病變局限于皮膚而得以長期生存。但也有學者認為移植前予 ATG可有效預防 aGVHD，降低aGVHD的嚴重程度，降低移植相關死亡率，但由于病例數(shù)偏少，于 ATG是否優(yōu)先用于激素耐藥的 aGVHD患者，仍需要進一步探討?？筎淋巴細胞單克隆抗體、單克隆抗體如 IL-2R抗體、CD52抗體、CD3抗體、TNF-a抗體等的 I~n期臨床試驗顯示了一定的療效，但還需要隨機對照試驗加以證實。人源化IL-2R抗體亞型（抗CD25抗體），可競爭性抑制 IL-2與其受體結合， 針對aGVHD臨床完全緩解率為 10%~65%，總有效率可達 71%~82%，Miano等的一項研究證實了該藥的有效性，并提出在皮膚及腸道輕度 aGVHD的治療中，同樣具有較高的使用價值。阿侖珠單抗 （抗CD52單抗）可同時清除供者及受者的 B淋巴細胞， Gomez-Almaguer等給18例患者皮下注射該藥 10mg/d，連用5d，4周后15例患者得到緩解， 其中6例達到完全緩解。有資料表明使用阿侖珠單抗后 EB病毒復燃及移植后淋巴增殖性疾病發(fā)生風險降低，且患者耐受性較好，但劑量依賴性的 CMV復燃及其他感染的風險仍然存在。單克隆的鼠類抗 CD3抗體能促使活化 T細胞凋亡， 但由于臨床上發(fā)生移植后淋巴增殖性疾病的風險較高而限制了它的廣泛應用?？筎NF-a單抗（依那西普）通過阻斷 TNF-a與其受體結合來發(fā)揮效應， Couriel等觀察到21例激素耐藥的 aGVHD對抗TNF-a單抗治療反應率 60%，且多數(shù)為完全反應。周立群和來曉渝通過臨床試驗發(fā)現(xiàn)應用甲潑尼龍每天 2mg/kg治療aGVHD，72h內開始加用抗 TNF-a單抗（0.4mg/kg每周2次），可使絕大部分患者得到完全緩解。在一項多中心、 隨機研究中， 西雅圖學者從 95例激素耐藥的 aGVHD患者中發(fā)現(xiàn)了抗CD147抗體（ABX-CBL），它能識別活化 T或B細胞表面的 CD147分子，從而清除該類細胞。后期有報道 ABX-CBL與ATG緩解率及 180d生存率上差異無統(tǒng)計學意義，對于其臨床實用性尚需更多病例證實。房秋菊等驗測了 20例患者allo-HSCT前后外周血中 IL-4、IL-21的濃度，發(fā)現(xiàn)前者在aGVHD的發(fā)病中起負向調節(jié)作用，后者則為正向作用，設想在 aGVHD的早期治療中，尋找抑制IL-21的靶點藥物，似乎對 aGVHD的治療有不可低估的臨床價值?；瘜W治療藥物噴司他丁噴司他丁是一種核苷類似物，可抑制腺苷脫氨酶，是 T細胞的細胞毒制劑，該藥最大耐受量為 1.5mg/m2，其治療aGVHD緩解率較高， 可達63%。Foss用該藥治療 22例激素

治療無效的 aGVHD患者，14例獲得完全緩解，以皮膚型 aGVHD的療效最好，其次為腸道型和肝臟型，但患者的 1年生存率僅為 26%。麥考酚酸酯（ MMF）MMF可抑制鳥苷三磷酸嘌呤合成，進而抑制 T細胞增殖。 MMF治療aGVHD的緩解率約65%。Alousi等進行Ⅱ期臨床研究，將抗 TNF-a單抗、MMF、地尼白細胞介素 -2與噴司他丁分別與激素合用來治療 aGVHD，從效率、毒性、反應性、生存、 GVHD的發(fā)生率及感染等多方面分析表明， MMF與激素合用效果最佳，但具體劑量尚需進一步臨床研究。西羅莫司西羅莫司是一種鏈球菌屬產生的大環(huán)內酯類抗生素，具有較強的免疫抑制活性，可通過調節(jié)DNA轉錄、翻譯、蛋白質合成來抑制細胞免疫。已證實將西羅莫司的濃度控制在3~12ng/ml，可以增加患者的耐受性。LeBlanc等的一項小樣本病例研究，將 21例患者體內西羅莫司的血藥谷濃度維持在17~25ng/ml，其中12例對西羅莫司產生反應， 5例達到完全緩解， 7例部分緩解。該藥作為二線治療藥物，如何通過劑量調控達到預期治療效果，目前尚無定論。間充質干細胞（ MSC）MSC是一種具有自我更新及多向分化能力的干細胞，同時具有 HSC歸巢及免疫調節(jié)作用，抑制 T細胞增殖，體外培養(yǎng)的 MSC通過靜脈輸人體內，在促進造血干細胞植活的同時，也降低了 aGVHD的發(fā)生率。人臍血中也存在大量的 MSC，與骨髓中的相比， 臍血來源廣泛、 取材方便、 相對清潔、生物性能穩(wěn)定、不表達 MHCE類分子、低表達 MHCI類分子、免疫原性更低。Ringden等將單倍體相合供者的 hMSC移植給aGVHD患者可以提高 aGVHD的緩解率。MSC促進植人的效果與共移植時 MSC和HSC的比例有關，最合適的比例為（ 8~16）：，大劑量的 MSC反而會降低植人的效率。李振宇等以小鼠為移植模型， 采用MSC和臍血單個核細胞的比例為 10：1，結果顯示相對高劑量的 MSC和低劑量的臍血同時移植，能夠明顯縮短植人和造血恢復時間。關于輸注 hMSC治療難治性 aGVHD時回輸細胞的數(shù)量及與 HSC比例、時機等均有待進一步實驗室及臨床研究加以明確。Foxp3+CD4gCD25g 調節(jié)性T細胞胞內環(huán)境穩(wěn)定，其作用機制可能與其細胞表面的細胞毒性

素誘導腫瘤壞死因子家族相關基因的表達密切相關。該類細胞作為一個具有獨立功能的 T細胞亞群具有自身免疫防御作用，可以保持 T細胞內環(huán)境穩(wěn)定，其作用機制可能與其細胞表面的細胞毒性

素誘導腫瘤壞死因子家族相關基因的表達密切相關。T淋巴細胞相關抗原 -4和糖皮激Stanzani等測定了 60例行HLA相合異基因骨髓移植后患者體內聯(lián)合表達 CD25+的CD4+和CD8+T細胞的數(shù)量，并調查了所有患者 GVHD的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)移植了僅含少量CD4+CD25+和CD8+CD25gT細胞的受者很少發(fā)生 aGVHD。這些數(shù)據(jù)表明，受者體內CD4+CD25+T細胞的增殖與其 GVHD發(fā)生率呈正相關。Zeiser等認為該類細胞與免疫抑制劑雷帕霉素合用后，可以減少異體反應性 T細胞增殖從而降低 aGVHD所致的死亡率， 而且兩者協(xié)同作用的擴大是與 Foxp3+表達增加平行的。該類細胞的發(fā)現(xiàn)為 aGVHD的臨床治療提供了新思路。體外光波療法（ ECP）ECP是基于白細胞去除的免疫調節(jié)方法，用于治療 aGVHD并沒有多中心隨機研究的結果，只有單獨幾個中心報道用 ECP治療Ⅱ -Ⅲ度的 aGVHD有較好療效。Perfetti等用回顧性分析的方法對 23例激素耐藥的 aGVHD患者用ECP治療后的情況做了總結，其中 52%達到完全緩解， 48%達長期生存。因此對于免疫抑制等方法治療效果不佳的患者也可考慮用 ECP。羽扇豆醇羽扇豆醇是一種廣泛存在于植物中的五環(huán)三萜類天然