喉梗阻的診斷及治療

關(guān)于喉梗阻的診斷及治療第一頁，共八十二頁，2022年，8月28日第二頁，共八十二頁，2022年，8月28日第三頁，共八十二頁，2022年，8月28日第四頁，共八十二頁，2022年，8月28日一、定義因喉部或其他鄰近組織的病變,使喉部通道(特別是聲門處)發(fā)生狹窄或阻塞,引起呼吸困難者，稱喉阻塞或喉梗阻（laryngeal

obstruction)。第五頁，共八十二頁，2022年，8月28日二、病因炎癥外傷水腫腫瘤痙攣畸形麻庳鄰近器官壓迫第六頁，共八十二頁，2022年，8月28日病因1、炎癥：小兒急性喉炎小兒急性喉、支氣管炎急性會厭炎鄰近組織感染：咽后壁膿腫、下頜下淋巴結(jié)炎、下頜下膿腫、口底蜂窩組織炎。特殊感染：白喉、梅毒、結(jié)核、麻風(fēng)。第七頁，共八十二頁，2022年，8月28日第八頁，共八十二頁，2022年，8月28日病因2、外傷：喉外傷、喉內(nèi)傷如：挫傷、擠壓傷、頸部或喉部的切割傷（刎頸或他殺）、扼勒（自縊或勒喉）、火器傷、爆炸傷、理化及醫(yī)源性損傷。

病理生理早期：粘膜腫脹、軟骨骨折移位后期：疤痕、粘連第九頁，共八十二頁，2022年，8月28日病因3、水腫：血管神經(jīng)性水腫藥物過敏（變態(tài)反應(yīng)）如服碘化鉀或乙酰水楊酸，偶可致喉水腫。氣管插管時間過長或操作不當(dāng)支氣管鏡檢查操作不當(dāng)?shù)谑摚舶耸摚?022年，8月28日病因4、腫瘤：喉囊腫、喉息肉喉癌、小兒喉乳頭狀瘤喉息肉小兒喉乳頭狀瘤喉癌第十一頁，共八十二頁，2022年，8月28日喉囊腫第十二頁，共八十二頁，2022年，8月28日喉囊腫第十三頁，共八十二頁，2022年，8月28日病因5、痙攣：異物沖擊破傷風(fēng)抽搐佝僂病低鈣抽搦水、電解質(zhì)紊亂氣體化學(xué)藥品（硝酸銀）麻醉插管第十四頁，共八十二頁，2022年，8月28日痙攣第十五頁，共八十二頁，2022年，8月28日喉軟化第十六頁，共八十二頁，2022年，8月28日病因6、畸形先天性喉蹼先天性喉喘鳴第十七頁，共八十二頁，2022年，8月28日第十八頁，共八十二頁，2022年，8月28日病因7、麻痹：聲帶癱瘓（或麻痹）單側(cè)癱瘓者喉梗阻不重或無梗阻現(xiàn)象。先天性心臟病常致左側(cè)喉返神經(jīng)癱瘓。新生兒有時出現(xiàn)此癥，由于分娩時損傷頸部迷走神經(jīng)所致。兩側(cè)癱瘓者聲帶固定不動，吸氣時聲門不能張開，可發(fā)生嚴(yán)重喉梗阻。甲狀腺手術(shù)偶可損傷兩側(cè)喉返神經(jīng)。第十九頁，共八十二頁，2022年，8月28日聲帶癱瘓第二十頁，共八十二頁，2022年，8月28日病因8、鄰近器官壓迫：頸部或口咽部腫瘤的壓迫地方性甲狀腺腫第二十一頁，共八十二頁，2022年，8月28日第二十二頁，共八十二頁，2022年，8月28日第二十三頁，共八十二頁，2022年，8月28日第二十四頁，共八十二頁，2022年，8月28日第二十五頁，共八十二頁，2022年，8月28日任克氏水腫小兒喉乳頭狀瘤第二十六頁，共八十二頁，2022年，8月28日二、臨床表現(xiàn)吸氣性呼吸困難。吸氣性喉鳴。吸氣性軟組織凹陷。聲音嘶啞。缺氧癥狀。心力衰竭?？人月暎合饦踊蛉蜆?。第二十七頁，共八十二頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)吸氣性呼吸困難為喉梗阻的重要癥狀和體癥，主要表現(xiàn)為吸氣相延長，其機制為喉部因炎癥或壓迫使喉腔變窄，吸入空氣量減少，正常情況下，聲帶邊緣略長向上斜，因缺氧需要用力吸氣，聲帶邊緣被向下推移，使本已變窄得聲門變得更狹窄，致吸氣更困難。兒童的會厭軟骨且向后傾，因用力吸氣使會厭更向后傾，致吸氣困難加重。第二十八頁，共八十二頁，2022年，8月28日【診斷說明】根據(jù)上述臨床表現(xiàn)，喉梗阻的診斷不難，檢查咽、喉、胸部以明確梗阻原因，并應(yīng)與下呼吸道的阻塞及肺部疾病相鑒別。如呼吸困難時主要在下胸部出現(xiàn)凹陷，應(yīng)考慮肺炎。支氣管哮喘病及毛細(xì)支氣管炎的呼吸困難則以呼氣性為主；氣管不完全梗阻表現(xiàn)為混合性呼吸困難。胸部X線透視檢查以排除肺炎、肺不張及先天性心臟病等。必要時可作纖維喉鏡或直接喉鏡檢查。如認(rèn)為細(xì)菌感染是喉梗阻的原因，可作咽培養(yǎng)。破傷風(fēng)也易發(fā)生喉痙攣，但同時伴有其他肌痙攣，易于識別。其他發(fā)生呼吸道梗阻的疾病，還有急性會厭炎及血管環(huán)壓迫氣管。第二十九頁，共八十二頁，2022年，8月28日小兒喉梗阻分為4度（徐蔭祥）（一）第Ⅰ度：患兒安靜時如正常兒，活動后出現(xiàn)吸氣性喉鳴及呼吸困難。胸部聽診呼吸音清楚。（二）第Ⅱ度：患兒安靜時也出現(xiàn)喉鳴及呼吸困難。胸部聽診可聞喉傳導(dǎo)音及支氣管呼吸音，心率稍快，120~140次/分。（三）第Ⅲ度：除有喉鳴及呼吸困難外，有陣發(fā)性煩躁不安，口唇及指、趾發(fā)紺，口周發(fā)青或蒼白。胸部聽診呼吸音明顯降低，心率140~160次/分。（四）第Ⅳ度：嚴(yán)重呼吸困難，呈衰竭狀態(tài)，呼吸無力、昏睡、面色蒼白、發(fā)灰。胸部聽診呼吸音幾乎消失，心音微弱低鈍，心率或快或慢，不規(guī)律，血壓下降，最終昏迷，出現(xiàn)瀕死狀態(tài)。第三十頁，共八十二頁，2022年，8月28日喉梗阻可分為4級（簡化）I度，在活動或哭吵時有輕度呼吸困難;II度，在安靜時有輕度呼吸困難;III度，即II度喉梗阻＋“四癥”;IV度，即III度喉梗阻＋紫紺。一般來說，在III，IV度喉梗阻時必須立即作氣管切開以解除梗阻。第三十一頁，共八十二頁，2022年，8月28日一度：明確病因，針對病因進行積極治療。如由炎癥引起者，應(yīng)積極使用抗生素和足量類固醇激素，控制炎性腫脹，解除喉阻塞，一般可不做氣管切開術(shù)。二度：積極治療病因，一般炎性疾病，用類固醇和抗生素治療，大都可以避免做氣管切開術(shù)，但因酌情做好氣管切開術(shù)的準(zhǔn)備工作。若為呼吸道異物，應(yīng)立即取除。如為喉部腫瘤，可考慮作氣管切開術(shù)。二、治療原則：第三十二頁，共八十二頁，2022年，8月28日三度：因炎癥引起的喉阻塞，在嚴(yán)密觀察呼吸變化的情況下，可先試用藥物治療和給氧，并做好氣管切開術(shù)的準(zhǔn)備。若經(jīng)保守治療未見好轉(zhuǎn)，或喉阻塞時間過長，全身情況較差者時，應(yīng)及早手術(shù)，以免造成窒息或心力衰竭。因腫瘤等其他原因引起的喉阻塞，宜先行氣管切開術(shù)，待呼吸困難接觸后，再根據(jù)不同病因，給予相應(yīng)治療。四度：立即性氣管切開術(shù)。若病情十分緊急時，可先行環(huán)甲膜切開術(shù)。二、治療原則：第三十三頁，共八十二頁，2022年，8月28日1、氣管插管術(shù)第三十四頁，共八十二頁，2022年，8月28日適應(yīng)證１全麻的手術(shù)氣管內(nèi)插管能便于保持呼吸道通暢，防止誤吸和易于清除氣道內(nèi)的分泌物；便于吸氧和施行扶助或控制通氣；能經(jīng)導(dǎo)管吸入麻醉藥及便于全麻下呼吸管理，因此適于多數(shù)需要全麻的手術(shù)。第三十五頁，共八十二頁，2022年，8月28日適應(yīng)證２尤以下列情況更為適合：①開胸手術(shù)或應(yīng)用肌松藥后需行人工通氣者；②需全麻的飽胃或急性腸梗阻病人；③頭頸部全麻手術(shù)，插管后使麻醉操作遠(yuǎn)離手術(shù)野，尤其是口鼻及顱底骨折手術(shù)，可防止血液誤吸。④氣道受壓或不能保持正常通氣的俯臥或側(cè)臥位等手術(shù)。⑤心肺復(fù)蘇或呼吸急救時，插管是最緊迫的任務(wù)。遇呼吸道急性炎癥、嚴(yán)重出血素質(zhì)、胸主動脈瘤壓迫氣管的病人，除非緊急，一般不宜插管。

第三十六頁，共八十二頁，2022年，8月28日

常用氣管內(nèi)插管方法

（一）明視插管術(shù)

1、經(jīng)口腔明視插管

2、經(jīng)鼻腔明視插管術(shù)（二）盲探插管術(shù)

1、經(jīng)口腔盲探插管術(shù)

2、經(jīng)鼻腔盲探插管術(shù)（三）清醒插管術(shù)第三十七頁，共八十二頁，2022年，8月28日準(zhǔn)備插管用具氣管導(dǎo)管喉鏡噴霧器牙墊吸引器銜接管麻醉機

第三十八頁，共八十二頁，2022年，8月28日麻醉①靜脈誘導(dǎo)插管法：常用藥有2．5％硫噴妥鈉、羥乙酸鈉、安定及芬氟合劑等，可以配合肌松藥如琥珀膽堿作快速插管或加表面麻醉插管。②清醒插管：病人清醒或給予適量鎮(zhèn)靜及催眠藥的狀態(tài)下，施行完善的表面麻醉，然后插管。適用于呼吸道不完全性梗阻、飽胃、張口障礙等特殊情況的病人。

第三十九頁，共八十二頁，2022年，8月28日插管步驟1插管可經(jīng)口或鼻腔的途徑，采用喉鏡明視或盲探插入導(dǎo)管，而以口腔明視插管最常用，特殊情況可通過氣管造口插管，近年來又開展光導(dǎo)纖維喉鏡插管。插管須在麻醉條件下按步驟作：第四十頁，共八十二頁，2022年，8月28日插管步驟2①左手持喉鏡沿病人右側(cè)口角置入鏡片，將舌體推向左側(cè)后使鏡片移至正中，見到懸雍垂。②鏡片進入咽喉部并見到會厭。③彎鏡片置入舌根與會厭交界外，使病人頭向后仰再上提喉鏡，隨之會厭翹起而顯露聲門。④將導(dǎo)管經(jīng)聲門裂插入氣管內(nèi)，塞入牙墊后退出喉鏡，妥善固定導(dǎo)管和牙墊，接上麻醉機。

第四十一頁，共八十二頁，2022年，8月28日注意事項1①插管操作中必須輕輕柔。②選擇導(dǎo)管的大小以能容易通過聲門裂為好，太粗或暴力插入時易致喉、氣管損傷，太細(xì)則不利于呼吸交換。③導(dǎo)管尖端通過聲門后再深入5～6cm，使套囊全部越過聲門，但不要誤入一側(cè)支氣管或食道。第四十二頁，共八十二頁，2022年，8月28日注意事項2④套囊充氣恰好封閉導(dǎo)管與氣管壁間隙為度，勿盲目注射大量空氣而造成氣管壁缺血壞死。⑤放置好手術(shù)休位后應(yīng)試行氣管內(nèi)吸引，并檢查導(dǎo)管是否通暢。

第四十三頁，共八十二頁，2022年，8月28日并發(fā)癥

1．損傷：

牙齒松動或脫落、粘膜出血等。

2．神經(jīng)反射：嗆咳、喉痙攣、支氣管痙攣、血壓升高、心律失常、甚至心搏驟停。

3．炎癥：插管后引起喉炎、喉水腫、聲帶麻痹、呼吸道炎癥等。

第四十四頁，共八十二頁，2022年，8月28日氣管內(nèi)插管困難的原因1、解剖因素：肥胖、頸短、小下頜（下頜骨發(fā)育不全，頦部回收以致縮短與喉頭的距離），巨舌，高喉頭（甲狀軟管上凹與頦中點的水平和垂直距離皆很小）都是造成插管困難的解剖因素。其原因是無法消除經(jīng)咽部軸線所構(gòu)成的角度，甚至連會厭都無法暴露清楚。2、病理因素：常見為顏面、頸部燒傷后瘢痕攣縮畸形致成小口，頦胸粘連，強直性脊柱炎，下頜關(guān)節(jié)強直，頸部腫物壓迫氣管使之變形或移位等。頜面部外傷的急癥患者也往往由于口腔內(nèi)損傷造成插管困難。第四十五頁，共八十二頁，2022年，8月28日氣管內(nèi)插管困難解決辦法１1、經(jīng)鼻腔盲探插管：經(jīng)口腔不能顯露喉頭致插管困難者，可改為經(jīng)鼻腔盲探插管。如應(yīng)用特殊塑形的專用鼻腔氣管內(nèi)導(dǎo)管可提高成功率。第四十六頁，共八十二頁，2022年，8月28日氣管內(nèi)插管困難解決辦法２2、應(yīng)用頂端帶活葉的喉鏡片，當(dāng)放置會下時，可由鏡柄處將頂端翹，易于顯露聲門。利用附有導(dǎo)向裝置的氣管導(dǎo)管，可在插入過程中調(diào)節(jié)導(dǎo)管前端位置，提高插管成功率。第四十七頁，共八十二頁，2022年，8月28日氣管內(nèi)插管困難解決辦法３3、借助纖維喉鏡或纖維支氣管鏡插管：將氣管導(dǎo)管套在鏡桿外面，然后按內(nèi)窺鏡操作原則將纖維喉鏡或纖維支氣管鏡的鏡桿送入聲門，其后再沿鏡桿將氣管送入氣管內(nèi)。第四十八頁，共八十二頁，2022年，8月28日氣管內(nèi)插管困難解決辦法４4、經(jīng)環(huán)甲膜穿刺置引導(dǎo)線插管法：（1）經(jīng)環(huán)甲膜穿刺將引導(dǎo)線（cvp導(dǎo)絲或硬膜外導(dǎo)管）逆行經(jīng)聲門插入到口咽部，并將一端夾出。（2）將氣管導(dǎo)管套在引導(dǎo)線外，牽好導(dǎo)線兩端，將氣管導(dǎo)管沿導(dǎo)線送過聲門至氣管內(nèi)，然后拔出引導(dǎo)線（拔出時注意固定好氣管導(dǎo)管），再將氣管導(dǎo)管向前推進2～3cm即可。（3）此方法理論上是完全可行的，但臨床上沿導(dǎo)線放置氣管導(dǎo)管時很易在會厭部受阻，需反復(fù)調(diào)節(jié)，始能成功。操作時應(yīng)輕柔，避免組織損傷。第四十九頁，共八十二頁，2022年，8月28日氣管內(nèi)插管困難解決辦法５5、口腔頜面部外傷需緊急手術(shù)時，麻醉前常需清醒氣管內(nèi)插管。常因口腔內(nèi)積血，破碎粘膜瓣或肌瓣的阻擋，使聲門不易顯露。這時只能根據(jù)呼氣時出現(xiàn)的氣泡或破碎組織的擺動，來判斷聲門的方向進行試插。嚴(yán)重時需作好氣管切開的準(zhǔn)備。第五十頁，共八十二頁，2022年，8月28日氣管內(nèi)插管困難解決辦法６6、應(yīng)用頂端帶光源可塑性導(dǎo)管管芯插管。將管芯插入并越過氣管導(dǎo)管，在插管過程中，利用管芯的可塑性和從頸部看到的光點來指導(dǎo)插管方向。第五十一頁，共八十二頁，2022年，8月28日2、環(huán)甲膜切開術(shù)

(cricothyroidotomy)第五十二頁，共八十二頁，2022年，8月28日環(huán)甲膜切開術(shù)適應(yīng)證

是用于需緊急搶救的喉阻塞的病人，來不及作氣管切開術(shù)的暫時性急救方法。

第五十三頁，共八十二頁，2022年，8月28日環(huán)甲膜切開術(shù)之切口摸清甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨的位置，于甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨間隙作一長約3～4cm橫行皮膚切口。第五十四頁，共八十二頁，2022年，8月28日

環(huán)甲膜切開術(shù)之切口

分離頸前肌層，迅速行環(huán)甲膜處橫切口，長約1cm直至喉腔完全切通，用止血鉗撐開，插入氣管套管。

第五十五頁，共八十二頁，2022年，8月28日環(huán)甲膜切開術(shù)注意事項插管時間不超過48小時。有人留置時間:7天3例,8天3例,10天3例,11天2例,15天1例。一旦有條件應(yīng)及時作常規(guī)氣管切開術(shù)。第五十六頁，共八十二頁，2022年，8月28日3、環(huán)甲膜穿刺術(shù)第五十七頁，共八十二頁，2022年，8月28日環(huán)甲膜穿刺術(shù)適應(yīng)證：急性喉阻塞，尤其是聲門區(qū)阻塞,嚴(yán)重呼吸困難,來不及建立人工氣道。插管插不上。無其他改善呼吸的條件。

第五十八頁，共八十二頁，2022年，8月28日環(huán)甲膜穿刺術(shù)

操作步驟：1.患者取仰臥位，去掉枕頭，肩部墊起，頭部后仰。2.在環(huán)狀軟骨與甲狀軟骨之間正中處可觸到一凹陷，即環(huán)甲膜，此處僅為一層薄膜，與呼吸道相通，為穿刺位置。3.局部常規(guī)消毒后，以1%普魯卡因1ml局麻。

第五十九頁，共八十二頁，2022年，8月28日環(huán)甲膜穿刺術(shù)

操作步驟：4.術(shù)者左手手指消毒后，以食、中指固定環(huán)甲膜兩側(cè)，右手持注射器從環(huán)甲膜垂直刺及，當(dāng)針頭刺入環(huán)甲膜后，即可感到阻力突然消失，并能抽出空氣，患者可出現(xiàn)咳嗽反射。5.注射器固定于垂直位置可注入少量表面麻醉劑，如地卡因等。然后再根據(jù)穿刺目的進行其它操作，如注入藥物或換15～18號大針頭刺入，以解除氣道阻塞造成的通氣障礙等6.如發(fā)生皮下氣腫或少量出血予以對癥治療。第六十頁，共八十二頁，2022年，8月28日環(huán)甲膜穿刺術(shù)的進展弧形環(huán)甲膜穿刺針。環(huán)甲膜穿刺置入氣管套管擴張器。第六十一頁，共八十二頁，2022年，8月28日第六十二頁，共八十二頁，2022年，8月28日第六十三頁，共八十二頁，2022年，8月28日第六十四頁，共八十二頁，2022年，8月28日第六十五頁，共八十二頁，2022年，8月28日第六十六頁，共八十二頁，2022年，8月28日第六十七頁，共八十二頁，2022年，8月28日第六十八頁，共八十二頁，2022年，8月28日第六十九頁，共八十二頁，2022年，8月28日第七十頁，共八十二頁，2022年，8月28日3、氣管切開術(shù)第七十一頁，共八十二頁，2022年，8月28日氣管切開術(shù)適應(yīng)癥：喉阻塞：任何原因引起３－４度喉阻塞。下呼吸道分泌物阻塞：昏迷、顱腦病變、重癥肌無力、多發(fā)神經(jīng)炎、呼吸道燒傷、胸部外傷。某些手術(shù)的前置手術(shù)：頜面部、口腔、咽喉部手術(shù)，防止血流入下呼吸道或術(shù)后局部腫脹阻礙呼吸者。某些下呼吸道異物，可考慮施行氣管切開術(shù)后加以取除異物。第七十二頁，共八十二頁，2022年，8月28日氣管切開術(shù)方法體位：墊肩，頭后仰。麻醉：局麻。切口：縱切或橫切。分離頸前帶狀肌。暴露氣管。切開氣管。插入氣管套。固定氣管套?？p合切口。第七十三頁，共八十二頁，2022年，8月28日經(jīng)喉氣管插管與氣管切開優(yōu)點比較

經(jīng)喉氣管插管的優(yōu)點：簡單、快速地建立人工氣道，技術(shù)要求低避免手術(shù)早期并發(fā)癥：

出血，氣管后壁損傷，氣壓傷（耳鼓及咽鼓管）避免手術(shù)晚期并發(fā)癥：傷口感染，復(fù)發(fā)性喉神經(jīng)損傷，氣管狹窄放置費用低（不考慮維持）

第七十四頁，共八十二頁，2022年，8月28日氣管切開的優(yōu)點：造口建立后，易于拔管后再放置口腔器官（舌、齒、腭）及喉損傷小，方便保持口腔衛(wèi)生，減少感染源吸引分泌物效果好，管腔阻塞發(fā)生率低；改善患者舒適性，鎮(zhèn)靜（鎮(zhèn)痛）需求少保留聲門功能：誤吸風(fēng)險低；呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率低；對發(fā)聲影響小，提高交流能力；保留吞咽功能，允許早期經(jīng)口進食改善呼吸力學(xué)：氣道阻力更低，管道死腔量更小，自主呼吸做功更少，更快脫離呼吸機第七十五頁，共八十二頁，2022年，8月28日

結(jié)論：經(jīng)喉氣管插管操作相對簡單、快速、風(fēng)險低，適用于急救和短時期維持；而氣管切開則在氣道護理、患者感受、病情恢復(fù)等方面擁有優(yōu)勢，有利于人工氣道的長期管理，更加適用于需要較長時間有創(chuàng)性通氣支持的危重病患者。第七十六頁，共八十二頁，2022年，8月28日氣管切開（造口）術(shù)

新進展第七十七頁，共八十二頁，2022年，8月28日1

導(dǎo)絲擴張鉗技術(shù)（guidewiredialatingforceps，GWDF）

1990年，Griggs最早報告了GWDF。目前GWDF已發(fā)展成為經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)（pe