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創(chuàng)傷修復中的
補液問題
吳恒義(06-08-06)
創(chuàng)傷修復中的
補液問題
吳恒義創(chuàng)傷修復的補液問題
大體可分為三個階段:創(chuàng)傷應(yīng)激期、創(chuàng)傷修復平衡期組織修復期。創(chuàng)傷修復的補液問題大體可分為三個階段:創(chuàng)傷應(yīng)激期(第一階段)
時間從創(chuàng)傷即刻到數(shù)天。臨床特點:以創(chuàng)傷后的應(yīng)激反應(yīng)為主要表現(xiàn)。高代謝、高消耗、分解>合成,內(nèi)環(huán)境嚴重失衡,體液顯著丟失,生命體征不穩(wěn)、經(jīng)常合并休克,胃腸道不能利用。此期以靜脈補液為主。
創(chuàng)傷應(yīng)激期(第一階段)時間從創(chuàng)傷即刻到數(shù)天。臨床特點:以創(chuàng)目的:糾正休克、改善內(nèi)循環(huán)、提高組織灌注,調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡,為清創(chuàng)或其它手術(shù)做準備。補液特點:大劑量(>2500ml~3600ml/d)、長時間(持續(xù)數(shù)天或更長時間)。一般來說,年輕人、外科情況比中老年人、內(nèi)科情況補液量相對多點,速度快點。中等度創(chuàng)傷、中度脫水補1500ml~3000ml,重度創(chuàng)傷、重度脫水輸液3000ml以上。目的:糾正休克、改善內(nèi)循環(huán)、提高組織灌注,調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡,在實際操作中,要針對傷員的具體情況,計算補液量。計算依據(jù):傷情分類、嚴重程度、脫水情況、臟器功能狀態(tài)、傷員年齡、體重、體溫、應(yīng)激狀態(tài)等,要綜合分析、科學決策,補液速度過快過量,易發(fā)生泵功能衰竭、肺水腫、腦水腫;補液速度過慢或缺欠,組織灌注和內(nèi)環(huán)境難以及時改善,直接影響到療效。在實際操作中,要針對傷員的具體情況,計算補液量。計算依據(jù):傷對指導補液有特別意義的幾項指標:體重(W):意味著機體對液體的容納能力。在創(chuàng)傷嚴重階段,由于發(fā)熱、休克、創(chuàng)傷、組織缺氧、引起血管通透性改變,大量的液體外滲到組織間隙和第三間隙;體重愈重,在相同應(yīng)激狀態(tài)下丟失的液體也愈多,體重每增減5kg,補液總量應(yīng)增減10%。對指導補液有特別意義的幾項指標:休克指數(shù)(S):即脈搏(次/min)/收縮壓(mmHg)之值。它是對休克狀態(tài)嚴重度的評估的一個比較客觀的指標,能較準確地反映了機體體液盈虧的現(xiàn)狀。對健康成人來說,S≈0.5,表示液體容量相對正?;蚪咏#籗=1,表明丟失的液體占有效循環(huán)量的1/4~1/3,即1000~1500ml;S=2,表明丟失的液體占有效循環(huán)量的1/3~1/2,即2000~2500ml。休克指數(shù)(S):即脈搏(次/min)/收縮壓(mmHg)之值
S是個非常靈敏的指標,例如創(chuàng)傷性失血性休克病人,若止血及時徹底,液體迅速補上,可使機體的脈搏和血壓之比(S)發(fā)生迅速的變化,幾個小時內(nèi)S即可以從2下降到正常值0.5。所以必須重點動態(tài)地觀察S的變化,對補液速度隨時做相應(yīng)的調(diào)整。S是個非常靈敏的指標,例如創(chuàng)傷性失血性中心靜脈壓(CVP):正常值6~12cmH2O,是右心前負荷的常用指標。超過正常值,示右心前負荷過高或示心泵乏力,心功能不全,必須限量限速補液;低于正常值,示容量負荷不足,需加快足量補液。中心靜脈壓(CVP):正常值6~12cmH2O,是右心前負荷心功能(C):表明機體對補液的納入和排出的運送能力。嚴重創(chuàng)傷的應(yīng)激階段,常常累及心血管系統(tǒng),心功能愈差,心臟的排血能力愈低,補液過多過快,勢必引起肺水腫和肺淤血,影響氧的彌散和輸送。心功能(C):表明機體對補液的納入和排出的運送能力。嚴重創(chuàng)傷年齡(A):年齡越高齡或越低齡,機體對外界的生理調(diào)節(jié)能力越衰減或越不健全.。70歲以上老人和15歲以下的兒童,在調(diào)節(jié)補液速度時必須把年齡因素考慮進去。年齡(A):年齡越高齡或越低齡,機體對外界的生理調(diào)節(jié)能力越衰酸鹼失衡:當機體出現(xiàn)代謝性酸中毒時,可適當加大補液量,改善微循環(huán),提高組織的血流灌注,減少因組織缺氧而產(chǎn)生的乳酸的量。在嚴重的代謝性酸中毒(PH<7.20)時,可加用碳酸氫鈉以中和乳酸,若7.25<PH<7.35時,可不用補鹼,僅靠補液就可以自行解決代酸。酸鹼失衡:當機體出現(xiàn)代謝性酸中毒時,可適當加大補液量,改善微傷類因素:傷情不同,補液的量和速度也有區(qū)別。四肢的創(chuàng)傷性失血性休克病人,補液的量就可以大些,速度可快些。而有顱高壓表現(xiàn)的顱腦外傷腦水腫階段,不僅補液量不能多,速度不能快,而且總?cè)肓恳艹隽?,這樣對治療有益。
傷類因素:傷情不同,補液的量和速度也有區(qū)別。四肢的創(chuàng)傷性失血再如,在有胸部創(chuàng)傷和心臟外傷活動性出血休克病人,徹底手術(shù)止血以前,快速大量補液,會使死亡率有增無減,因為在徹底止血前,按超常補液會造成血壓升高,加重出血;血液過度稀釋,不易形成新的凝血塊或者使已形成的凝血塊脫落,引發(fā)再出血;會造成肺水腫、肺間質(zhì)水腫,不利于氧的彌散;血液過度稀釋,血色素降低,不利于氧的攜帶和運送等。再如,在有胸部創(chuàng)傷和心臟外傷活動性出血休克病人,徹底手術(shù)止血傷程階段:創(chuàng)傷性休克早期,補液量可適當大些,速度可適當快些,甚至可以在8小時內(nèi)輸入全天總量的一半以上,但是在傷情完全穩(wěn)定后,就不宜再快速大量補液了。此時,機體的應(yīng)激狀態(tài)得到顯著改善,全身組織間的水分就會回到血管里,增加了心臟的負擔,此時補液速度不僅應(yīng)慢下來,而且總?cè)肓繎?yīng)≤出量。傷程階段:創(chuàng)傷性休克早期,補液量可適當大些,速度可適當快些,再如大面積燒傷病人,早期水分大量從體表蒸發(fā)散出,必須超常規(guī)地補液擴容抗休克,維持內(nèi)環(huán)境,病人進入到結(jié)痂期,體表蒸發(fā)量大為減少,此時補液就得隨之減少減慢。再如大面積燒傷病人,早期水分大量從體表蒸發(fā)散出,必須超常規(guī)地補液達標的標準:微循環(huán)狀態(tài)顯著改善,(這是檢驗體液復蘇效果的最重要標志),神志清楚,對答切題,情緒安靜,無口渴表現(xiàn),血流動力學穩(wěn)定,血壓恢復或接近傷前水平,心律正常、心跳有力,70~90次/min左右,脈差壓30~50mmHg,搏動有力,呼吸平穩(wěn),12~18次/分,無缺氧癥,四肢溫暖,面色紅潤,甲床指壓痕充盈時間<5秒,尿量充裕,1ml/kg/h或尿量>30ml,色淡黃,尿比重1.010~1.020。CVP8~12cmH2O,Ht33~35%。補液達標的標準:微循環(huán)狀態(tài)顯著改善,(這是檢驗體液復蘇效果的
創(chuàng)傷修復平衡期(第二階段):時間傷后數(shù)天到數(shù)周。臨床特點:機體已渡過應(yīng)激反應(yīng)階段,分解代謝=合成代謝,傷員生命體征基本平穩(wěn),休克徹底糾正,組織灌注尚好,氧供充裕,無重要臟器功能的嚴重障礙,內(nèi)環(huán)境正常,水電解質(zhì)平衡,胃腸道可以利用。此期營養(yǎng)以口服為主,不足之處加靜脈補液。如果胃腸道功能好,完全可以利用,則可以完全的胃腸道飲食。如果胃腸功能恢復尚不理想,暫以靜脈補液主,輔胃腸道飲食(PN+EN)過渡。
創(chuàng)傷修復平衡期(第二階段):時間傷后數(shù)天到數(shù)周。臨床特點:目的:進一步促使各重要臟器功能恢復和運行,維持正常機體代謝,補充必需的營養(yǎng)底物,促進組織修復。目前主張“減輕代謝應(yīng)激、促進底物利用”的策略,即允許低熱量攝入,成人按25~35kcal/kg.d供應(yīng),各種營養(yǎng)物占總熱量的比例:蛋白質(zhì)15%~20%(1.5~3.0g/kg),糖40%~50%脂肪20%~40%。
目的:進一步促使各重要臟器功能恢復和運行,維持正常機體代謝,
ICU是個年輕學科,是醫(yī)院各學科中的小弟弟,由于工作性質(zhì),呈現(xiàn)出“危重病人多、病情復雜,搶救任務(wù)大、病人周轉(zhuǎn)快”的特點。但是,病人的來源靠各科提供,去向靠各科疏導,專科會診靠各科參與,專科情況靠各科處理,離開了全院各科室的鼎力支持和幫助,ICU就會寸步難行、一事無成。ICU是個年輕學科,是醫(yī)院各學科中的小弟弟,由于因此,不僅領(lǐng)導要重視,給更多優(yōu)惠政策,全院各科室也要大力扶持,把辦好ICU看成是自己的一份義不容辭的責任,一份光榮而神圣的義務(wù),使“辦好ICU”成為全院人員的共識。因此,不僅領(lǐng)導要重視,給更多優(yōu)惠政策,全院各科室也要大力扶持ICU與各科室的關(guān)系
可用24字來概括“關(guān)系密切,優(yōu)勢互補,唇齒相依,休戚相關(guān),相互促進,共同提高”。成功的ICU會彌補各學科的不足,解除大家的后顧之憂,成為大家可靠的后方和理想的基地,反過來,各學科的發(fā)展又充實了ICU的內(nèi)容,為ICU的發(fā)展提供了平臺。ICU與各科室的關(guān)系可用24字來概括“關(guān)系
例如,嚴重創(chuàng)傷是一種對全身影響極大,病理生理變化非常顯著的損傷。它傷因復雜、傷情重、范圍廣、休克多、變化快、難處理、易漏診、誤診率高、致殘率和死亡率高。其特殊性要求能在第一時間內(nèi)得到有效的診療。由于涉及到多個學科領(lǐng)域和基礎(chǔ)的病理生理變化,任何一個??篇毩⑼瓿啥加行┝Σ粡男摹6鳬CU有先進的監(jiān)測醫(yī)療設(shè)備,有訓練有素的專業(yè)人員,可對病人實施24小時的監(jiān)護和處置。例如,嚴重創(chuàng)傷是一種對全身影響極大,病理生理變化非常顯著
另外,ICU與各科室有著十分密切的聯(lián)系,病人在ICU能得到更為方便快捷的處理。其三,ICU對危及生命的異常情況動手能力較強,如人工氣道的建立、呼吸機的使用、深靜脈導管的置入,快速擴容抗休克、釬支鏡的應(yīng)用等,能迅速解除危及生命的緊急情況,如解除窒息、疏通氣道、制止大出血、解除心包堵塞、封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸、緩解腦疝等。另外,ICU與各科室有著十分密切的聯(lián)系,病人在ICU能同時,可創(chuàng)造條件讓創(chuàng)傷科室盡快地處理原發(fā)傷,如破損大血管的修補或縫扎、毀損臟器的摘除和修復、巨大血腫的清除、殘缺肢體的截取等,這些原發(fā)傷處理的基本保證多需要在ICU完成。其四,病人即使早期處理比較滿意,并不意味著中后期不出現(xiàn)并發(fā)癥,如MODS、ARDS、膿毒血癥、菌群失調(diào)、強烈的應(yīng)激反應(yīng)等。同時,可創(chuàng)造條件讓創(chuàng)傷科室盡快地處理原發(fā)傷,如破損大血管的修其五、有些病人因自身的基礎(chǔ)疾病,如COPD、心功能不全、頑固性高血壓、糖尿病、腦血管疾患等,使原有的可能并不十分嚴重的創(chuàng)傷演變得錯綜復雜,險象四伏,故嚴重創(chuàng)傷病人需要在ICU加強治療。其五、有些病人因自身的基礎(chǔ)疾病,如COPD、心功能不全、頑固
據(jù)廣東地區(qū)多家醫(yī)院的資料統(tǒng)計,綜合ICU中有40%的病員來源于創(chuàng)傷,有的比這個比例更高。
在我院ICU16年的收治入科的2400多例嚴重創(chuàng)傷病人中,有710例病人(占入ICU傷員29.6%)實行了機械通氣,有214例(占8.9%)在ICU期間得到2個??频氖中g(shù)治療,有116例(占4.8%)病人因其并發(fā)癥實施血液凈化治療(CRRT),有50%以上病人在ICU得到二個專科以上的會診。
據(jù)廣東地區(qū)多家醫(yī)院的資料統(tǒng)計,綜合ICU中有40%的病員由此可見,將傷情非常嚴重的和病情尚不穩(wěn)定需要進一步監(jiān)護和強化治療的傷員送到ICU是個順理成章的事。大量的嚴重創(chuàng)傷病人的收治,為ICU提供了充足的實踐機會,大大豐富和充實了ICU的內(nèi)容,促進了ICU學科的發(fā)展和成熟。由于嚴重創(chuàng)傷病人得到綜合性的有力的支持和幫助,死亡率明顯降低,治愈率提高。
由此可見,將傷情非常嚴重的和病情尚不穩(wěn)定需要進一步監(jiān)護和強化
需要說明的是,病人的最終結(jié)果仍然趨決于原發(fā)傷的修復程度和并發(fā)癥的處理結(jié)果,但是ICU在調(diào)節(jié)和去除危及病人生命的因素,全力支持維護和保障臟器功能方面,確實提供了理想的場所,發(fā)揮了不容忽視的作用。需要說明的是,病人的最終結(jié)果仍然趨決于原發(fā)傷的修復程度和辦何種類型的ICU為好
ICU可分為“綜合型”和“??菩汀眱煞N。??菩虸CU是專科建設(shè)的延伸和發(fā)展,業(yè)務(wù)熟,易于開展,適應(yīng)于??漆t(yī)院或者??铺厣置黠@的學科。病源充足,人才齊備,建設(shè)??艻CU是可以促進學科發(fā)展的。目前常見的??艻CU有“呼吸監(jiān)護病房”(RICU),“心臟監(jiān)護病房”(CCU),“外科監(jiān)護病房”(SICU)“內(nèi)科監(jiān)護病房”(MICU)等。辦何種類型的ICU為好
ICU可分為“綜合型”和“??菩汀眱?/p>
綜合型ICU適應(yīng)我國絕大多數(shù)醫(yī)院。由于各學科水平相近,危重病人分布比較分散,任何一個學科單獨辦ICU其病才都不足以支持ICU的生存和發(fā)展,而全院辦綜合ICU,有比較充足的病源,儀器設(shè)備能得到保證和合理利用,減少衛(wèi)生資源的浪費,投入的資金可以很快收回。綜合ICU可以節(jié)省人力、物力,便于管理和積累經(jīng)驗,有利于危重病醫(yī)學的發(fā)展。綜合型ICU適應(yīng)我國絕大多數(shù)醫(yī)院。由于各學科水平相
綜合ICU最好成為獨立的學科,與其他科室并列,同屬院里領(lǐng)導、醫(yī)務(wù)部(處)直接指揮,與其它科室間不存在隸屬關(guān)系。這樣做減少中間環(huán)節(jié),有利于提高效率和問題的快速解決,便于上情下達,下情上達。也便于與兄弟科室間的溝通和交流,避免因過多依附某一學科而發(fā)生偏斜,使學科建設(shè)難以全面發(fā)展。
綜合ICU最好成為獨立的學科,與其他科室并列,同屬具體到某一醫(yī)院辦何種模式,就要根據(jù)醫(yī)院的實情、任務(wù)、發(fā)展方向、服務(wù)對象的特點、經(jīng)濟狀況、醫(yī)院優(yōu)勢、學科特長等全面分析、綜合輪證來確定適合自己的模式。不要不切實際的盲目攀比、或者一窩風、一刀切、齊步走一哄而上。
具體到某一醫(yī)院辦何種模式,就要根據(jù)醫(yī)院的實情、任務(wù)、發(fā)展方向沒有條件可創(chuàng)造條件等時機成熟了再上,不要急于求成,倉促上馬。ICU由于投資大,病源有限,所以一個醫(yī)院能辦好1~2個ICU即為不錯,不可過多過濫過散,否則容易造成病才分流,儀器閑置,衛(wèi)生資源浪費,形不成優(yōu)勢,達不到預期的目標。
沒有條件可創(chuàng)造條件等時機成熟了再上,不要急于求成,倉促上馬。危重病醫(yī)學和急癥醫(yī)學
(1)兩者既有區(qū)別又有十分密切的聯(lián)系。急癥醫(yī)學的任務(wù)及工作重點在于現(xiàn)場搶救、收集和轉(zhuǎn)運病人(包括途中監(jiān)護、急救)及醫(yī)院內(nèi)急診三部分,它的特點是緊急(危及生命、刻不容緩)、迅速(立即處置)、廣泛(面寬點多)。
危重病醫(yī)學和急癥醫(yī)學(1)兩者既有區(qū)別又有十分密切的聯(lián)系。危重病醫(yī)學和急癥醫(yī)學
(2)危重病醫(yī)學的工作場所在ICU,接受由急診科和院內(nèi)相關(guān)科室轉(zhuǎn)來的危重病人。它的特點是危重(危在旦夕)、艱難(需投入大量的精力物力財力)、漫長(由垂危到康復曠日持久)。危重病醫(yī)學和急癥醫(yī)學(2)危重病醫(yī)學的工作場所在ICU,接辦好ICU的三要素
能否解決好“三材(才)”是辦好ICU的基本條件?!叭模ú牛本褪遣〔摹⑵鞑暮腿瞬?。辦好ICU的三要素
能否解決好“三材(才)”是辦好ICU的基
病材是基礎(chǔ),沒有病材,無源之水,無本之木,無米之炊,沒有生存的基礎(chǔ),談不上發(fā)展提高。
入住ICU的病材的標準
(1)重癥需要監(jiān)測者,如圍手術(shù)期病人、器官移植病人等;(2)重癥搶救者,如重癥胰腺炎、多發(fā)傷病人;(3)生命支持者,如ARDS、呼吸衰竭病人。符合入住標準的病人數(shù)量應(yīng)占同期ICU病人總數(shù)的2/3以上,病人的來源和去向渠道通暢。病材是基礎(chǔ),沒有病材,無源之水,無本之木,無米之炊,沒有急性或慢性疾病的終末期,如無法遏制的大出血、惡性腫瘤的臨終狀態(tài),耗遏已盡的植物人等,ICU不能給予有效的幫助,故不屬于ICU收治的范圍。急性或慢性疾病的終末期,如無法遏制的大出血、惡性腫瘤的臨終狀
器材是條件,沒有必要的監(jiān)護治療設(shè)備,就難以完成高水平的監(jiān)護搶救,醫(yī)療質(zhì)量上不了檔次。儀器設(shè)備能得到最合理最有效的使用。器材是條件,沒有必要的監(jiān)護治療設(shè)備,就難以完成高水平的監(jiān)
人才是關(guān)鍵,應(yīng)該培養(yǎng)和造就一批安心本職工作,思想敏銳,視野開闊,奮發(fā)進取,樂于奉獻的ICU專業(yè)人才,形成一個有朝氣、有干勁、有作為的集體。這個團隊有合理的人才結(jié)構(gòu)、高級職稱占一定的比例,特別是學科帶頭人應(yīng)該遠見卓識,知識淵博,作風民主,富于開拓進取精神。人才是關(guān)鍵,應(yīng)該培養(yǎng)和造就一批安心本職工作,思想敏銳綜合ICU的組成編制
(廣東省衛(wèi)生廳文件粵衛(wèi)〔2004〕95號)
ICU床位數(shù)應(yīng)占全院總床位數(shù)的2%~5%。每個ICU單元以6~12張病床為宜,每床面積12~16m2。
ICU最少應(yīng)配1~2個單間病房,單間病房為18~25m2,。綜合ICU的組成編制
(廣東省衛(wèi)生廳文件粵衛(wèi)〔2004〕95床位過多,重病人多時忙不過來,不能保證醫(yī)護質(zhì)量;重病人少時,因空床閑置為完成床位使用率會把不夠標準的病人也收進來,加重了病人的經(jīng)濟負擔和精神壓力。床位太少,供不應(yīng)求,影響危重病人的搶救。床位過多,重病人多時忙不過來,不能保證醫(yī)護質(zhì)量;重病人少時,
ICU基本用房醫(yī)師辦公室、護士工作站、治療室、配藥室、更衣室、污物處理室、值班室、洗漱室等。
輔助用房儀器室、實驗室、示教室、接待室、陪人休息室等。ICU基本用房ICU應(yīng)該具備良好的通風和采光條件。病房空間:以大為主,中間布簾分隔,有利空間的充分利用,空氣流通。床邊安裝足夠的感應(yīng)式洗手設(shè)施、X光觀片燈、應(yīng)急燈、多規(guī)格電插頭。ICU應(yīng)該具備良好的通風和采光條件。要有合理的流向,包括人流、物流,以最大限度的降低各種干擾和交叉感染。其病房建筑裝飾遵循不產(chǎn)塵、不積灰、耐腐蝕、防潮防霉、容易清潔和符合防火的總原則。
要有合理的流向,包括人流、物流,以最大限度的降低各種干擾和交空氣消毒問題:有條件者可裝配有氣流方向從上到下的空氣凈化系統(tǒng),能獨立控制室內(nèi)的溫度和濕度。不具備安層流條件的病房,以空氣凈化為主,定時開窗,空氣對流,通風良好。應(yīng)用層流成本較高,注意新鮮空氣的加入,避免內(nèi)循環(huán)??諝庀締栴}:有條件者可裝配有氣流方向從上到下的空氣凈化系統(tǒng)ICU中,床位:人員=1:3,
床位:醫(yī)生=1:1,
醫(yī)生:護士=1:3。ICU日常工作中可有部分輪科、進修醫(yī)生,但是ICU本科醫(yī)師必須占60%以上。人員太多,因病源不恒定,時忙時閑、忙閑不均,易造成無所事事,不利于提高勞動效率,也影響到個人收入(總收入一定,個人收益與人數(shù)成反比)。人員太少,操勞過度,筋疲力盡,不利于拴心留人,同樣影響質(zhì)量,妨礙學科發(fā)展。
ICU中,床位:人員=1:3,床位:醫(yī)生=1
ICU醫(yī)生應(yīng)該完成的工作:氣管置管、深V置管、漂浮導管置入、PAP和PAWP的監(jiān)測、纖支鏡的應(yīng)用、血濾和血漿置換、胸腹腔穿刺引流、腰穿、亞低溫冬眠等技術(shù)操作。ICU醫(yī)生應(yīng)該完成的工作:儀器配備必配的儀器設(shè)備:呼吸機(數(shù)量等于或接近床位數(shù))、床旁監(jiān)護儀(1臺/床)、中心供氧、中心負壓吸引、微量注射泵(2~3臺/床)、輸液泵(1臺/床)、營養(yǎng)輸入泵、降溫毯、除顫儀、血糖監(jiān)測儀、血液凈化儀、纖維支氣管鏡、心電圖儀、床邊呼吸氣囊等。力爭配備的儀器設(shè)備:如血氣分析儀、纖維胃鏡、體重秤、代謝車、簡易生化儀、簡易超聲儀、胃粘膜Phi檢測儀等。儀器配備必配的儀器設(shè)備:呼吸機(數(shù)量等于或接近床位數(shù))、床旁ICU的管理
醫(yī)護工作由ICU具體負責,包括入ICU后的病歷的完成、一般性的治療處理和各種危象時的搶救。??魄闆r由專科醫(yī)生會診處理。探視:定期探視,避免入內(nèi)??杀苊饨徊娓腥?;有利病房管理;減少或避免醫(yī)患糾紛??砷_設(shè)陪人休息室:有利病房管理,可減少醫(yī)患糾紛,符合人道主義。ICU的管理醫(yī)護工作由ICU具體負責,包括入ICU后的人才培養(yǎng):培養(yǎng)畢業(yè)后的年輕醫(yī)生或?qū)?漆t(yī)生,全院輪科3年后再固定ICU,必要時再外出進修,慎用外科技術(shù)骨干。人才培養(yǎng):培養(yǎng)畢業(yè)后的年輕醫(yī)生或?qū)?漆t(yī)生,全院輪科3年后再固成功ICU的標準
應(yīng)該有充足的病材,有必要的監(jiān)測治療設(shè)備,床位可滿足正常需要,有全額的訓練有素的專業(yè)人員,監(jiān)護救治工作可正常開展,學科建設(shè)“三個效益“顯著,能得到醫(yī)院和各科室的有力支持和幫助,是醫(yī)院學科建設(shè)的一個縮影,成為醫(yī)院建設(shè)的重點學科。成功ICU的標準
應(yīng)該有充足的病材,有必要的監(jiān)測治療設(shè)備,床三個效益
技術(shù)效益:ICU能夠熟練完成病人的監(jiān)測、搶救和必須完成的其它治療任務(wù),如抗生素的應(yīng)用、臟器間功能協(xié)調(diào)、營養(yǎng)的支持、心肺功能的調(diào)整等。搶救手段合理規(guī)范,救治水平不斷提高,成功率逐年上升,每年都有新技術(shù)的開展,每年在公開雜志上發(fā)表的學術(shù)論文數(shù)量不少于各科室的平均數(shù),有本地區(qū)以上科技成果獎,是醫(yī)院有建樹有特色的學科是危重病搶救技術(shù)培訓中心。。三個效益技術(shù)效益:ICU能夠熟練完成病人的監(jiān)測、搶救和社會效益:由于突出的技術(shù)效益和在科研方面的顯著成就,ICU在本地區(qū)有較高的知名度和良好的信譽,在地區(qū)或地區(qū)以上學術(shù)團體中有自己的位置,成為本地區(qū)危重病專業(yè)的領(lǐng)頭單位之一。社會效益:由于突出的技術(shù)效益和在科研方面的顯著成就,ICU在經(jīng)濟效益:所產(chǎn)生的經(jīng)濟收益不低于各科室的平均數(shù),且有逐年增長的趨勢。但是不宜給ICU下達硬性的創(chuàng)收指標,因為ICU病源不穩(wěn)定,購買的儀器設(shè)備投入大,消耗亦大,占用人員多,忙閑不均,收益不穩(wěn)定,難以把握,故純利潤不一定高。經(jīng)濟效益:所產(chǎn)生的經(jīng)濟收益不低于各科室的平均數(shù),且有逐年增長“三材”和“三個效益”是實行質(zhì)量評價的客觀基礎(chǔ)和衡量標準。一個病材匱乏、設(shè)備陳舊簡陋、人員殘缺不全、人心渙散、病房死氣沉沉的ICU是很難實現(xiàn)高質(zhì)量高水平的監(jiān)護搶救的。
“三材”和“三個效益”是實行質(zhì)量評價的客觀基礎(chǔ)和衡量標準。ICU醫(yī)護質(zhì)量要想實現(xiàn)穩(wěn)定的可持續(xù)發(fā)展,必須解決好“三材”。從“三材”的角度講,人才的挑選、培養(yǎng)、鍛造變得成熟,被看好、被接受,被認可,是需要一個比較長的過程,非一朝一夕所能辦到的。病材能夠做到細水長流、源源不斷,必須以信譽為前提,以優(yōu)質(zhì)服務(wù)、排憂解難做基石,以方便他人、合理收費為引力。器材則靠醫(yī)院的傾斜政策,靠決策力度,靠資金的多少來確定。
ICU醫(yī)護質(zhì)量要想實現(xiàn)穩(wěn)定的可持續(xù)發(fā)展,必須解決好“三材”。
學科建設(shè)的評價的標準,最直觀來說就是必須反映在救治的數(shù)量上逐年增大,醫(yī)護質(zhì)量逐年提高,死亡率不斷下降、成功率不斷提高,科研設(shè)施逐步完善、研究成果不斷增多,學科和學科帶頭人知名度不斷增大,這實際上就是解決“三材”的效益?!叭齻€效益”是ICU整體實力、綜合水平的客觀反映,是評價質(zhì)量的一把尺子。
學科建設(shè)的評價的標準,最直觀來說就是必須反映在救治的數(shù)量影響ICU學科發(fā)展的問題集中地反映在“三材”的解決的不夠理想。
反映在病材上的:收容對象不明確,把一些臨終狀態(tài)、癌癥晚期、植物人都收入ICU,ICU發(fā)揮不出應(yīng)有的技術(shù)效益,衛(wèi)生資源得不到合理使用;各科室床位緊張,ICU正好有床位,結(jié)果ICU變成各科的緩沖室,職能消失;ICU設(shè)備先進,人員齊全,護理周到,故高干病人、關(guān)系戶及屬照顧性病人都收ICU,ICU變成特護病房,職能減弱;ICU聲望不高,院里支持力度不大,與兄弟科室關(guān)系不順,其他科室不愿意送病人,ICU缺乏病源,冷冷清清,慘淡經(jīng)營,毫無生氣。
影響ICU學科發(fā)展的問題集中地反映在“三材”的解決的不夠理想究其原因:經(jīng)濟利益的驅(qū)使:危重病人搶救期間措施多,花費大,科室收益高,故不愿意轉(zhuǎn)出病人到ICU;嫌轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入手續(xù)繁雜,懶得轉(zhuǎn);受傳統(tǒng)習慣的影響,“以前沒有ICU時,這樣的病人我們不照樣搶救過來了?!睂CU不信任;“自己手術(shù)的病人自己觀察處理會更精心”,對ICU不放心;病人的經(jīng)濟條件不允許;怕影響本學科對危重病人的搶救水平,影響帶教質(zhì)量。究其原因:反映在器材上的:儀器設(shè)備是以前存留下來的,臨時搬來湊數(shù),陳舊落后,時好時壞,無法正常運作;儀器設(shè)備買了不少,但事前培訓不夠,不會用,或者不能充分開發(fā)儀器設(shè)備的最大功能,造成資源浪費;購買儀器設(shè)備花了不少資金,限期要求把成本賺回來,故不加選擇的亂用,加重了病人的經(jīng)濟負擔,同時加速了儀器的損耗折舊。反映在器材上的:反映在人才上的有:被領(lǐng)導指派來的,不安心;“給人家擦屁股,費力不討好!”沒興趣;“沒有自己的專業(yè),影響今后的發(fā)展?!睋模弧安蝗缤饪苿邮中g(shù)實惠,”想跳槽;ICU人員不穩(wěn)定,更換太勤,人員常新,形不成合力,技術(shù)難以延續(xù),留不住人;人員缺額。反映在人才上的有:對策(1)外樹形象,內(nèi)提素質(zhì),即提高ICU人員的自我修養(yǎng),(思想作風、搶救技術(shù)、團結(jié)協(xié)作、科學態(tài)度、敬業(yè)精神)用自己的行動來影響、感染、說服人家;簡化轉(zhuǎn)科手續(xù);政策上的傾斜,鼓勵各科室多提供病人;加強科室間的溝通,增進了解。
對策(1)外樹形象,內(nèi)提素質(zhì),即提高ICU人員的自我修養(yǎng)對策(2)領(lǐng)導在政策導向方面應(yīng)予支持:經(jīng)濟利益的雙向保護措施;學術(shù)資料的共享;各科共同參與ICU醫(yī)療(病人的提供,病人的轉(zhuǎn)出,參與會診搶救);監(jiān)護設(shè)備的重點保證(設(shè)備投入上絕不能面面俱到);病人轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出的強制性政策(應(yīng)送ICU而不送,該ICU而拒收,責任應(yīng)明確);各科醫(yī)生到ICU的輪科訓練計劃。
對策(2)領(lǐng)導在政策導向方面應(yīng)予支持:經(jīng)濟利益的雙向保護對策(3)醫(yī)院對ICU應(yīng)給好政策、給夠設(shè)備、給足任務(wù)、給優(yōu)人才、促其發(fā)展。要扶持ICU學科建設(shè),重點投入,突出重點,要有所為,有所不為,不要撒胡椒面。當今醫(yī)療市場,無學科優(yōu)勢,很難蓬勃發(fā)展大有作為,只能慘淡經(jīng)營,修修補補,維持最低的水平。對策(3)醫(yī)院對ICU應(yīng)給好政策、給夠設(shè)備、給足任務(wù)、給幾點具體做法
ICU收費:要比普通科室略高一些。因為危重病人必須得到非常規(guī)的監(jiān)護治療,措施增多,如血液凈化、呼吸機支持等;其次入ICU不少病人病程已久,耗竭過度,必須加大支持力度,如輸血,輸白蛋白;其三前階段的療效常不理想,必須采取一些更有力針對性更強的措施,其中不乏使用進口高檔的抗生素,作一些更深層次檢查,這樣,必然會增加病人的經(jīng)濟負擔,希望得到同行的理解。
幾點具體做法ICU收費:要比普通科室略高一些。因為危重病人當然ICU也應(yīng)該站在病人和病人單位角度來思考,盡量降低成本,減少消耗,計劃施治,合理收費,不能巧立名目,吃套餐,搭便車,濫收費,如若那樣無異于竭澤而漁斷了后路。
當然ICU也應(yīng)該站在病人和病人單位角度來思考,盡量降低成本,成本核算
ICU應(yīng)該進行經(jīng)濟核算,鼓勵開源節(jié)流,多收快治,增效減員,降低成本,杜絕浪費。但是不應(yīng)列入純創(chuàng)收科室。因為人力、財力投入大,消耗亦大,病源不穩(wěn),忙閑不均,難以把握,收益不穩(wěn)定,故不宜下達硬性的經(jīng)濟創(chuàng)收指標。成本核算ICU應(yīng)該進行經(jīng)濟核算,鼓勵開源節(jié)流,多收快治,增
獎金發(fā)放(有三種方式)A、將ICU和其他創(chuàng)利高、效益好的科室共同看待,提高利潤中獎金提成比例。例如:一般學科提取利潤的10%為科室獎金,清閑和效益差的7~8%,而ICU和其他創(chuàng)利高、效益好的科室可提15%。優(yōu)點:利益驅(qū)動,多勞多得,符合社會主義的分配原則。
B、給ICU一定的收治數(shù)量指標,指標內(nèi)和超指標部份的獎金提成按不同比例,鼓勵多收快治。不足之處是容易產(chǎn)生重數(shù)量不重質(zhì)量的傾向。
B、給ICU一定的收治數(shù)量指標,指標內(nèi)和超指標部份的獎金提成C、ICU的個人平均獎金數(shù)額以全院獎金最高數(shù)額的前三位平均值發(fā)放,保證旱澇保收,人心穩(wěn)定。不足之處是經(jīng)濟杠桿的激勵作用減弱。具體何種形式發(fā)放,可根據(jù)實際情況而定。
C、ICU的個人平均獎金數(shù)額以全院獎金最高數(shù)額的前三位平均值ICU是個新興的學科,是一個正在發(fā)展中逐步自我完善的學科,存在著這樣或那樣的問題毫不奇怪。關(guān)鍵在于我們應(yīng)該如何從解決“三材”入手,以產(chǎn)生“三個效益”為目標,不斷回答和解決所遇到的問題。這些問題不解決或者說解決的不理想,學科發(fā)展必然受到影響。ICU是個新興的學科,是一個正在發(fā)展中逐步自我完善的學科,思考題
1、危重病醫(yī)學是個什么樣的學科?(見第一頁4~9行)2、ICU有哪些學科特點?它的任務(wù)是什么?(見第二頁7~13行)3、ICU與其它學科是個什么樣的關(guān)系?(見第二頁19~22行)4、ICU從建科模式上分哪兩種?(見第三頁5~14行)5、辦好ICU關(guān)鍵要先解決哪三個問題?(見第三頁-15~-2行)6、一個成功的ICU應(yīng)該符合怎樣的標準?(見第四頁-10~-8行)
?思考題1、危重病醫(yī)學是個什么樣的學科?(見第一頁4~9行)謝謝!謝謝!創(chuàng)傷修復中的
補液問題
吳恒義(06-08-06)
創(chuàng)傷修復中的
補液問題
吳恒義創(chuàng)傷修復的補液問題
大體可分為三個階段:創(chuàng)傷應(yīng)激期、創(chuàng)傷修復平衡期組織修復期。創(chuàng)傷修復的補液問題大體可分為三個階段:創(chuàng)傷應(yīng)激期(第一階段)
時間從創(chuàng)傷即刻到數(shù)天。臨床特點:以創(chuàng)傷后的應(yīng)激反應(yīng)為主要表現(xiàn)。高代謝、高消耗、分解>合成,內(nèi)環(huán)境嚴重失衡,體液顯著丟失,生命體征不穩(wěn)、經(jīng)常合并休克,胃腸道不能利用。此期以靜脈補液為主。
創(chuàng)傷應(yīng)激期(第一階段)時間從創(chuàng)傷即刻到數(shù)天。臨床特點:以創(chuàng)目的:糾正休克、改善內(nèi)循環(huán)、提高組織灌注,調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡,為清創(chuàng)或其它手術(shù)做準備。補液特點:大劑量(>2500ml~3600ml/d)、長時間(持續(xù)數(shù)天或更長時間)。一般來說,年輕人、外科情況比中老年人、內(nèi)科情況補液量相對多點,速度快點。中等度創(chuàng)傷、中度脫水補1500ml~3000ml,重度創(chuàng)傷、重度脫水輸液3000ml以上。目的:糾正休克、改善內(nèi)循環(huán)、提高組織灌注,調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡,在實際操作中,要針對傷員的具體情況,計算補液量。計算依據(jù):傷情分類、嚴重程度、脫水情況、臟器功能狀態(tài)、傷員年齡、體重、體溫、應(yīng)激狀態(tài)等,要綜合分析、科學決策,補液速度過快過量,易發(fā)生泵功能衰竭、肺水腫、腦水腫;補液速度過慢或缺欠,組織灌注和內(nèi)環(huán)境難以及時改善,直接影響到療效。在實際操作中,要針對傷員的具體情況,計算補液量。計算依據(jù):傷對指導補液有特別意義的幾項指標:體重(W):意味著機體對液體的容納能力。在創(chuàng)傷嚴重階段,由于發(fā)熱、休克、創(chuàng)傷、組織缺氧、引起血管通透性改變,大量的液體外滲到組織間隙和第三間隙;體重愈重,在相同應(yīng)激狀態(tài)下丟失的液體也愈多,體重每增減5kg,補液總量應(yīng)增減10%。對指導補液有特別意義的幾項指標:休克指數(shù)(S):即脈搏(次/min)/收縮壓(mmHg)之值。它是對休克狀態(tài)嚴重度的評估的一個比較客觀的指標,能較準確地反映了機體體液盈虧的現(xiàn)狀。對健康成人來說,S≈0.5,表示液體容量相對正?;蚪咏#籗=1,表明丟失的液體占有效循環(huán)量的1/4~1/3,即1000~1500ml;S=2,表明丟失的液體占有效循環(huán)量的1/3~1/2,即2000~2500ml。休克指數(shù)(S):即脈搏(次/min)/收縮壓(mmHg)之值
S是個非常靈敏的指標,例如創(chuàng)傷性失血性休克病人,若止血及時徹底,液體迅速補上,可使機體的脈搏和血壓之比(S)發(fā)生迅速的變化,幾個小時內(nèi)S即可以從2下降到正常值0.5。所以必須重點動態(tài)地觀察S的變化,對補液速度隨時做相應(yīng)的調(diào)整。S是個非常靈敏的指標,例如創(chuàng)傷性失血性中心靜脈壓(CVP):正常值6~12cmH2O,是右心前負荷的常用指標。超過正常值,示右心前負荷過高或示心泵乏力,心功能不全,必須限量限速補液;低于正常值,示容量負荷不足,需加快足量補液。中心靜脈壓(CVP):正常值6~12cmH2O,是右心前負荷心功能(C):表明機體對補液的納入和排出的運送能力。嚴重創(chuàng)傷的應(yīng)激階段,常常累及心血管系統(tǒng),心功能愈差,心臟的排血能力愈低,補液過多過快,勢必引起肺水腫和肺淤血,影響氧的彌散和輸送。心功能(C):表明機體對補液的納入和排出的運送能力。嚴重創(chuàng)傷年齡(A):年齡越高齡或越低齡,機體對外界的生理調(diào)節(jié)能力越衰減或越不健全.。70歲以上老人和15歲以下的兒童,在調(diào)節(jié)補液速度時必須把年齡因素考慮進去。年齡(A):年齡越高齡或越低齡,機體對外界的生理調(diào)節(jié)能力越衰酸鹼失衡:當機體出現(xiàn)代謝性酸中毒時,可適當加大補液量,改善微循環(huán),提高組織的血流灌注,減少因組織缺氧而產(chǎn)生的乳酸的量。在嚴重的代謝性酸中毒(PH<7.20)時,可加用碳酸氫鈉以中和乳酸,若7.25<PH<7.35時,可不用補鹼,僅靠補液就可以自行解決代酸。酸鹼失衡:當機體出現(xiàn)代謝性酸中毒時,可適當加大補液量,改善微傷類因素:傷情不同,補液的量和速度也有區(qū)別。四肢的創(chuàng)傷性失血性休克病人,補液的量就可以大些,速度可快些。而有顱高壓表現(xiàn)的顱腦外傷腦水腫階段,不僅補液量不能多,速度不能快,而且總?cè)肓恳艹隽?,這樣對治療有益。
傷類因素:傷情不同,補液的量和速度也有區(qū)別。四肢的創(chuàng)傷性失血再如,在有胸部創(chuàng)傷和心臟外傷活動性出血休克病人,徹底手術(shù)止血以前,快速大量補液,會使死亡率有增無減,因為在徹底止血前,按超常補液會造成血壓升高,加重出血;血液過度稀釋,不易形成新的凝血塊或者使已形成的凝血塊脫落,引發(fā)再出血;會造成肺水腫、肺間質(zhì)水腫,不利于氧的彌散;血液過度稀釋,血色素降低,不利于氧的攜帶和運送等。再如,在有胸部創(chuàng)傷和心臟外傷活動性出血休克病人,徹底手術(shù)止血傷程階段:創(chuàng)傷性休克早期,補液量可適當大些,速度可適當快些,甚至可以在8小時內(nèi)輸入全天總量的一半以上,但是在傷情完全穩(wěn)定后,就不宜再快速大量補液了。此時,機體的應(yīng)激狀態(tài)得到顯著改善,全身組織間的水分就會回到血管里,增加了心臟的負擔,此時補液速度不僅應(yīng)慢下來,而且總?cè)肓繎?yīng)≤出量。傷程階段:創(chuàng)傷性休克早期,補液量可適當大些,速度可適當快些,再如大面積燒傷病人,早期水分大量從體表蒸發(fā)散出,必須超常規(guī)地補液擴容抗休克,維持內(nèi)環(huán)境,病人進入到結(jié)痂期,體表蒸發(fā)量大為減少,此時補液就得隨之減少減慢。再如大面積燒傷病人,早期水分大量從體表蒸發(fā)散出,必須超常規(guī)地補液達標的標準:微循環(huán)狀態(tài)顯著改善,(這是檢驗體液復蘇效果的最重要標志),神志清楚,對答切題,情緒安靜,無口渴表現(xiàn),血流動力學穩(wěn)定,血壓恢復或接近傷前水平,心律正常、心跳有力,70~90次/min左右,脈差壓30~50mmHg,搏動有力,呼吸平穩(wěn),12~18次/分,無缺氧癥,四肢溫暖,面色紅潤,甲床指壓痕充盈時間<5秒,尿量充裕,1ml/kg/h或尿量>30ml,色淡黃,尿比重1.010~1.020。CVP8~12cmH2O,Ht33~35%。補液達標的標準:微循環(huán)狀態(tài)顯著改善,(這是檢驗體液復蘇效果的
創(chuàng)傷修復平衡期(第二階段):時間傷后數(shù)天到數(shù)周。臨床特點:機體已渡過應(yīng)激反應(yīng)階段,分解代謝=合成代謝,傷員生命體征基本平穩(wěn),休克徹底糾正,組織灌注尚好,氧供充裕,無重要臟器功能的嚴重障礙,內(nèi)環(huán)境正常,水電解質(zhì)平衡,胃腸道可以利用。此期營養(yǎng)以口服為主,不足之處加靜脈補液。如果胃腸道功能好,完全可以利用,則可以完全的胃腸道飲食。如果胃腸功能恢復尚不理想,暫以靜脈補液主,輔胃腸道飲食(PN+EN)過渡。
創(chuàng)傷修復平衡期(第二階段):時間傷后數(shù)天到數(shù)周。臨床特點:目的:進一步促使各重要臟器功能恢復和運行,維持正常機體代謝,補充必需的營養(yǎng)底物,促進組織修復。目前主張“減輕代謝應(yīng)激、促進底物利用”的策略,即允許低熱量攝入,成人按25~35kcal/kg.d供應(yīng),各種營養(yǎng)物占總熱量的比例:蛋白質(zhì)15%~20%(1.5~3.0g/kg),糖40%~50%脂肪20%~40%。
目的:進一步促使各重要臟器功能恢復和運行,維持正常機體代謝,
ICU是個年輕學科,是醫(yī)院各學科中的小弟弟,由于工作性質(zhì),呈現(xiàn)出“危重病人多、病情復雜,搶救任務(wù)大、病人周轉(zhuǎn)快”的特點。但是,病人的來源靠各科提供,去向靠各科疏導,??茣\靠各科參與,專科情況靠各科處理,離開了全院各科室的鼎力支持和幫助,ICU就會寸步難行、一事無成。ICU是個年輕學科,是醫(yī)院各學科中的小弟弟,由于因此,不僅領(lǐng)導要重視,給更多優(yōu)惠政策,全院各科室也要大力扶持,把辦好ICU看成是自己的一份義不容辭的責任,一份光榮而神圣的義務(wù),使“辦好ICU”成為全院人員的共識。因此,不僅領(lǐng)導要重視,給更多優(yōu)惠政策,全院各科室也要大力扶持ICU與各科室的關(guān)系
可用24字來概括“關(guān)系密切,優(yōu)勢互補,唇齒相依,休戚相關(guān),相互促進,共同提高”。成功的ICU會彌補各學科的不足,解除大家的后顧之憂,成為大家可靠的后方和理想的基地,反過來,各學科的發(fā)展又充實了ICU的內(nèi)容,為ICU的發(fā)展提供了平臺。ICU與各科室的關(guān)系可用24字來概括“關(guān)系
例如,嚴重創(chuàng)傷是一種對全身影響極大,病理生理變化非常顯著的損傷。它傷因復雜、傷情重、范圍廣、休克多、變化快、難處理、易漏診、誤診率高、致殘率和死亡率高。其特殊性要求能在第一時間內(nèi)得到有效的診療。由于涉及到多個學科領(lǐng)域和基礎(chǔ)的病理生理變化,任何一個??篇毩⑼瓿啥加行┝Σ粡男?。而ICU有先進的監(jiān)測醫(yī)療設(shè)備,有訓練有素的專業(yè)人員,可對病人實施24小時的監(jiān)護和處置。例如,嚴重創(chuàng)傷是一種對全身影響極大,病理生理變化非常顯著
另外,ICU與各科室有著十分密切的聯(lián)系,病人在ICU能得到更為方便快捷的處理。其三,ICU對危及生命的異常情況動手能力較強,如人工氣道的建立、呼吸機的使用、深靜脈導管的置入,快速擴容抗休克、釬支鏡的應(yīng)用等,能迅速解除危及生命的緊急情況,如解除窒息、疏通氣道、制止大出血、解除心包堵塞、封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸、緩解腦疝等。另外,ICU與各科室有著十分密切的聯(lián)系,病人在ICU能同時,可創(chuàng)造條件讓創(chuàng)傷科室盡快地處理原發(fā)傷,如破損大血管的修補或縫扎、毀損臟器的摘除和修復、巨大血腫的清除、殘缺肢體的截取等,這些原發(fā)傷處理的基本保證多需要在ICU完成。其四,病人即使早期處理比較滿意,并不意味著中后期不出現(xiàn)并發(fā)癥,如MODS、ARDS、膿毒血癥、菌群失調(diào)、強烈的應(yīng)激反應(yīng)等。同時,可創(chuàng)造條件讓創(chuàng)傷科室盡快地處理原發(fā)傷,如破損大血管的修其五、有些病人因自身的基礎(chǔ)疾病,如COPD、心功能不全、頑固性高血壓、糖尿病、腦血管疾患等,使原有的可能并不十分嚴重的創(chuàng)傷演變得錯綜復雜,險象四伏,故嚴重創(chuàng)傷病人需要在ICU加強治療。其五、有些病人因自身的基礎(chǔ)疾病,如COPD、心功能不全、頑固
據(jù)廣東地區(qū)多家醫(yī)院的資料統(tǒng)計,綜合ICU中有40%的病員來源于創(chuàng)傷,有的比這個比例更高。
在我院ICU16年的收治入科的2400多例嚴重創(chuàng)傷病人中,有710例病人(占入ICU傷員29.6%)實行了機械通氣,有214例(占8.9%)在ICU期間得到2個專科的手術(shù)治療,有116例(占4.8%)病人因其并發(fā)癥實施血液凈化治療(CRRT),有50%以上病人在ICU得到二個??埔陨系臅\。
據(jù)廣東地區(qū)多家醫(yī)院的資料統(tǒng)計,綜合ICU中有40%的病員由此可見,將傷情非常嚴重的和病情尚不穩(wěn)定需要進一步監(jiān)護和強化治療的傷員送到ICU是個順理成章的事。大量的嚴重創(chuàng)傷病人的收治,為ICU提供了充足的實踐機會,大大豐富和充實了ICU的內(nèi)容,促進了ICU學科的發(fā)展和成熟。由于嚴重創(chuàng)傷病人得到綜合性的有力的支持和幫助,死亡率明顯降低,治愈率提高。
由此可見,將傷情非常嚴重的和病情尚不穩(wěn)定需要進一步監(jiān)護和強化
需要說明的是,病人的最終結(jié)果仍然趨決于原發(fā)傷的修復程度和并發(fā)癥的處理結(jié)果,但是ICU在調(diào)節(jié)和去除危及病人生命的因素,全力支持維護和保障臟器功能方面,確實提供了理想的場所,發(fā)揮了不容忽視的作用。需要說明的是,病人的最終結(jié)果仍然趨決于原發(fā)傷的修復程度和辦何種類型的ICU為好
ICU可分為“綜合型”和“專科型”兩種。??菩虸CU是??平ㄔO(shè)的延伸和發(fā)展,業(yè)務(wù)熟,易于開展,適應(yīng)于??漆t(yī)院或者專科特色十分明顯的學科。病源充足,人才齊備,建設(shè)專科ICU是可以促進學科發(fā)展的。目前常見的專科ICU有“呼吸監(jiān)護病房”(RICU),“心臟監(jiān)護病房”(CCU),“外科監(jiān)護病房”(SICU)“內(nèi)科監(jiān)護病房”(MICU)等。辦何種類型的ICU為好
ICU可分為“綜合型”和“??菩汀眱?/p>
綜合型ICU適應(yīng)我國絕大多數(shù)醫(yī)院。由于各學科水平相近,危重病人分布比較分散,任何一個學科單獨辦ICU其病才都不足以支持ICU的生存和發(fā)展,而全院辦綜合ICU,有比較充足的病源,儀器設(shè)備能得到保證和合理利用,減少衛(wèi)生資源的浪費,投入的資金可以很快收回。綜合ICU可以節(jié)省人力、物力,便于管理和積累經(jīng)驗,有利于危重病醫(yī)學的發(fā)展。綜合型ICU適應(yīng)我國絕大多數(shù)醫(yī)院。由于各學科水平相
綜合ICU最好成為獨立的學科,與其他科室并列,同屬院里領(lǐng)導、醫(yī)務(wù)部(處)直接指揮,與其它科室間不存在隸屬關(guān)系。這樣做減少中間環(huán)節(jié),有利于提高效率和問題的快速解決,便于上情下達,下情上達。也便于與兄弟科室間的溝通和交流,避免因過多依附某一學科而發(fā)生偏斜,使學科建設(shè)難以全面發(fā)展。
綜合ICU最好成為獨立的學科,與其他科室并列,同屬具體到某一醫(yī)院辦何種模式,就要根據(jù)醫(yī)院的實情、任務(wù)、發(fā)展方向、服務(wù)對象的特點、經(jīng)濟狀況、醫(yī)院優(yōu)勢、學科特長等全面分析、綜合輪證來確定適合自己的模式。不要不切實際的盲目攀比、或者一窩風、一刀切、齊步走一哄而上。
具體到某一醫(yī)院辦何種模式,就要根據(jù)醫(yī)院的實情、任務(wù)、發(fā)展方向沒有條件可創(chuàng)造條件等時機成熟了再上,不要急于求成,倉促上馬。ICU由于投資大,病源有限,所以一個醫(yī)院能辦好1~2個ICU即為不錯,不可過多過濫過散,否則容易造成病才分流,儀器閑置,衛(wèi)生資源浪費,形不成優(yōu)勢,達不到預期的目標。
沒有條件可創(chuàng)造條件等時機成熟了再上,不要急于求成,倉促上馬。危重病醫(yī)學和急癥醫(yī)學
(1)兩者既有區(qū)別又有十分密切的聯(lián)系。急癥醫(yī)學的任務(wù)及工作重點在于現(xiàn)場搶救、收集和轉(zhuǎn)運病人(包括途中監(jiān)護、急救)及醫(yī)院內(nèi)急診三部分,它的特點是緊急(危及生命、刻不容緩)、迅速(立即處置)、廣泛(面寬點多)。
危重病醫(yī)學和急癥醫(yī)學(1)兩者既有區(qū)別又有十分密切的聯(lián)系。危重病醫(yī)學和急癥醫(yī)學
(2)危重病醫(yī)學的工作場所在ICU,接受由急診科和院內(nèi)相關(guān)科室轉(zhuǎn)來的危重病人。它的特點是危重(危在旦夕)、艱難(需投入大量的精力物力財力)、漫長(由垂危到康復曠日持久)。危重病醫(yī)學和急癥醫(yī)學(2)危重病醫(yī)學的工作場所在ICU,接辦好ICU的三要素
能否解決好“三材(才)”是辦好ICU的基本條件?!叭模ú牛本褪遣〔摹⑵鞑暮腿瞬?。辦好ICU的三要素
能否解決好“三材(才)”是辦好ICU的基
病材是基礎(chǔ),沒有病材,無源之水,無本之木,無米之炊,沒有生存的基礎(chǔ),談不上發(fā)展提高。
入住ICU的病材的標準
(1)重癥需要監(jiān)測者,如圍手術(shù)期病人、器官移植病人等;(2)重癥搶救者,如重癥胰腺炎、多發(fā)傷病人;(3)生命支持者,如ARDS、呼吸衰竭病人。符合入住標準的病人數(shù)量應(yīng)占同期ICU病人總數(shù)的2/3以上,病人的來源和去向渠道通暢。病材是基礎(chǔ),沒有病材,無源之水,無本之木,無米之炊,沒有急性或慢性疾病的終末期,如無法遏制的大出血、惡性腫瘤的臨終狀態(tài),耗遏已盡的植物人等,ICU不能給予有效的幫助,故不屬于ICU收治的范圍。急性或慢性疾病的終末期,如無法遏制的大出血、惡性腫瘤的臨終狀
器材是條件,沒有必要的監(jiān)護治療設(shè)備,就難以完成高水平的監(jiān)護搶救,醫(yī)療質(zhì)量上不了檔次。儀器設(shè)備能得到最合理最有效的使用。器材是條件,沒有必要的監(jiān)護治療設(shè)備,就難以完成高水平的監(jiān)
人才是關(guān)鍵,應(yīng)該培養(yǎng)和造就一批安心本職工作,思想敏銳,視野開闊,奮發(fā)進取,樂于奉獻的ICU專業(yè)人才,形成一個有朝氣、有干勁、有作為的集體。這個團隊有合理的人才結(jié)構(gòu)、高級職稱占一定的比例,特別是學科帶頭人應(yīng)該遠見卓識,知識淵博,作風民主,富于開拓進取精神。人才是關(guān)鍵,應(yīng)該培養(yǎng)和造就一批安心本職工作,思想敏銳綜合ICU的組成編制
(廣東省衛(wèi)生廳文件粵衛(wèi)〔2004〕95號)
ICU床位數(shù)應(yīng)占全院總床位數(shù)的2%~5%。每個ICU單元以6~12張病床為宜,每床面積12~16m2。
ICU最少應(yīng)配1~2個單間病房,單間病房為18~25m2,。綜合ICU的組成編制
(廣東省衛(wèi)生廳文件粵衛(wèi)〔2004〕95床位過多,重病人多時忙不過來,不能保證醫(yī)護質(zhì)量;重病人少時,因空床閑置為完成床位使用率會把不夠標準的病人也收進來,加重了病人的經(jīng)濟負擔和精神壓力。床位太少,供不應(yīng)求,影響危重病人的搶救。床位過多,重病人多時忙不過來,不能保證醫(yī)護質(zhì)量;重病人少時,
ICU基本用房醫(yī)師辦公室、護士工作站、治療室、配藥室、更衣室、污物處理室、值班室、洗漱室等。
輔助用房儀器室、實驗室、示教室、接待室、陪人休息室等。ICU基本用房ICU應(yīng)該具備良好的通風和采光條件。病房空間:以大為主,中間布簾分隔,有利空間的充分利用,空氣流通。床邊安裝足夠的感應(yīng)式洗手設(shè)施、X光觀片燈、應(yīng)急燈、多規(guī)格電插頭。ICU應(yīng)該具備良好的通風和采光條件。要有合理的流向,包括人流、物流,以最大限度的降低各種干擾和交叉感染。其病房建筑裝飾遵循不產(chǎn)塵、不積灰、耐腐蝕、防潮防霉、容易清潔和符合防火的總原則。
要有合理的流向,包括人流、物流,以最大限度的降低各種干擾和交空氣消毒問題:有條件者可裝配有氣流方向從上到下的空氣凈化系統(tǒng),能獨立控制室內(nèi)的溫度和濕度。不具備安層流條件的病房,以空氣凈化為主,定時開窗,空氣對流,通風良好。應(yīng)用層流成本較高,注意新鮮空氣的加入,避免內(nèi)循環(huán)??諝庀締栴}:有條件者可裝配有氣流方向從上到下的空氣凈化系統(tǒng)ICU中,床位:人員=1:3,
床位:醫(yī)生=1:1,
醫(yī)生:護士=1:3。ICU日常工作中可有部分輪科、進修醫(yī)生,但是ICU本科醫(yī)師必須占60%以上。人員太多,因病源不恒定,時忙時閑、忙閑不均,易造成無所事事,不利于提高勞動效率,也影響到個人收入(總收入一定,個人收益與人數(shù)成反比)。人員太少,操勞過度,筋疲力盡,不利于拴心留人,同樣影響質(zhì)量,妨礙學科發(fā)展。
ICU中,床位:人員=1:3,床位:醫(yī)生=1
ICU醫(yī)生應(yīng)該完成的工作:氣管置管、深V置管、漂浮導管置入、PAP和PAWP的監(jiān)測、纖支鏡的應(yīng)用、血濾和血漿置換、胸腹腔穿刺引流、腰穿、亞低溫冬眠等技術(shù)操作。ICU醫(yī)生應(yīng)該完成的工作:儀器配備必配的儀器設(shè)備:呼吸機(數(shù)量等于或接近床位數(shù))、床旁監(jiān)護儀(1臺/床)、中心供氧、中心負壓吸引、微量注射泵(2~3臺/床)、輸液泵(1臺/床)、營養(yǎng)輸入泵、降溫毯、除顫儀、血糖監(jiān)測儀、血液凈化儀、纖維支氣管鏡、心電圖儀、床邊呼吸氣囊等。力爭配備的儀器設(shè)備:如血氣分析儀、纖維胃鏡、體重秤、代謝車、簡易生化儀、簡易超聲儀、胃粘膜Phi檢測儀等。儀器配備必配的儀器設(shè)備:呼吸機(數(shù)量等于或接近床位數(shù))、床旁ICU的管理
醫(yī)護工作由ICU具體負責,包括入ICU后的病歷的完成、一般性的治療處理和各種危象時的搶救。??魄闆r由專科醫(yī)生會診處理。探視:定期探視,避免入內(nèi)。可避免交叉感染;有利病房管理;減少或避免醫(yī)患糾紛??砷_設(shè)陪人休息室:有利病房管理,可減少醫(yī)患糾紛,符合人道主義。ICU的管理醫(yī)護工作由ICU具體負責,包括入ICU后的人才培養(yǎng):培養(yǎng)畢業(yè)后的年輕醫(yī)生或?qū)?漆t(yī)生,全院輪科3年后再固定ICU,必要時再外出進修,慎用外科技術(shù)骨干。人才培養(yǎng):培養(yǎng)畢業(yè)后的年輕醫(yī)生或?qū)?漆t(yī)生,全院輪科3年后再固成功ICU的標準
應(yīng)該有充足的病材,有必要的監(jiān)測治療設(shè)備,床位可滿足正常需要,有全額的訓練有素的專業(yè)人員,監(jiān)護救治工作可正常開展,學科建設(shè)“三個效益“顯著,能得到醫(yī)院和各科室的有力支持和幫助,是醫(yī)院學科建設(shè)的一個縮影,成為醫(yī)院建設(shè)的重點學科。成功ICU的標準
應(yīng)該有充足的病材,有必要的監(jiān)測治療設(shè)備,床三個效益
技術(shù)效益:ICU能夠熟練完成病人的監(jiān)測、搶救和必須完成的其它治療任務(wù),如抗生素的應(yīng)用、臟器間功能協(xié)調(diào)、營養(yǎng)的支持、心肺功能的調(diào)整等。搶救手段合理規(guī)范,救治水平不斷提高,成功率逐年上升,每年都有新技術(shù)的開展,每年在公開雜志上發(fā)表的學術(shù)論文數(shù)量不少于各科室的平均數(shù),有本地區(qū)以上科技成果獎,是醫(yī)院有建樹有特色的學科是危重病搶救技術(shù)培訓中心。。三個效益技術(shù)效益:ICU能夠熟練完成病人的監(jiān)測、搶救和社會效益:由于突出的技術(shù)效益和在科研方面的顯著成就,ICU在本地區(qū)有較高的知名度和良好的信譽,在地區(qū)或地區(qū)以上學術(shù)團體中有自己的位置,成為本地區(qū)危重病專業(yè)的領(lǐng)頭單位之一。社會效益:由于突出的技術(shù)效益和在科研方面的顯著成就,ICU在經(jīng)濟效益:所產(chǎn)生的經(jīng)濟收益不低于各科室的平均數(shù),且有逐年增長的趨勢。但是不宜給ICU下達硬性的創(chuàng)收指標,因為ICU病源不穩(wěn)定,購買的儀器設(shè)備投入大,消耗亦大,占用人員多,忙閑不均,收益不穩(wěn)定,難以把握,故純利潤不一定高。經(jīng)濟效益:所產(chǎn)生的經(jīng)濟收益不低于各科室的平均數(shù),且有逐年增長“三材”和“三個效益”是實行質(zhì)量評價的客觀基礎(chǔ)和衡量標準。一個病材匱乏、設(shè)備陳舊簡陋、人員殘缺不全、人心渙散、病房死氣沉沉的ICU是很難實現(xiàn)高質(zhì)量高水平的監(jiān)護搶救的。
“三材”和“三個效益”是實行質(zhì)量評價的客觀基礎(chǔ)和衡量標準。ICU醫(yī)護質(zhì)量要想實現(xiàn)穩(wěn)定的可持續(xù)發(fā)展,必須解決好“三材”。從“三材”的角度講,人才的挑選、培養(yǎng)、鍛造變得成熟,被看好、被接受,被認可,是需要一個比較長的過程,非一朝一夕所能辦到的。病材能夠做到細水長流、源源不斷,必須以信譽為前提,以優(yōu)質(zhì)服務(wù)、排憂解難做基石,以方便他人、合理收費為引力。器材則靠醫(yī)院的傾斜政策,靠決策力度,靠資金的多少來確定。
ICU醫(yī)護質(zhì)量要想實現(xiàn)穩(wěn)定的可持續(xù)發(fā)展,必須解決好“三材”。
學科建設(shè)的評價的標準,最直觀來說就是必須反映在救治的數(shù)量上逐年增大,醫(yī)護質(zhì)量逐年提高,死亡率不斷下降、成功率不斷提高,科研設(shè)施逐步完善、研究成果不斷增多,學科和學科帶頭人知名度不斷增大,這實際上就是解決“三材”的效益?!叭齻€效益”是ICU整體實力、綜合水平的客觀反映,是評價質(zhì)量的一把尺子。
學科建設(shè)的評價的標準,最直觀來說就是必須反映在救治的數(shù)量影響ICU學科發(fā)展的問題集中地反映在“三材”的解決的不夠理想。
反映在病材上的:收容對象不明確,把一些臨終狀態(tài)、癌癥晚期、植物人都收入ICU,ICU發(fā)揮不出應(yīng)有的技術(shù)效益,衛(wèi)生資源得不到合理使用;各科室床位緊張,ICU正好有床位,結(jié)果ICU變成各科的緩沖室,職能消失;ICU設(shè)備先進,人員齊全,護理周到,故高干病人、關(guān)系戶及屬照顧性病人都收ICU,ICU變成特護病房,職能減弱;ICU聲望不高,院里支持力度不大,與兄弟科室關(guān)系不順,其他科室不愿意送病人,ICU缺乏病源,冷冷清清,慘
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