創(chuàng)傷修復中的補液問題課件

創(chuàng)傷修復中的

補液問題

吳恒義（06-08-06）

創(chuàng)傷修復中的

補液問題

吳恒義創(chuàng)傷修復的補液問題

大體可分為三個階段：創(chuàng)傷應(yīng)激期、創(chuàng)傷修復平衡期組織修復期。創(chuàng)傷修復的補液問題大體可分為三個階段：創(chuàng)傷應(yīng)激期（第一階段）

時間從創(chuàng)傷即刻到數(shù)天。臨床特點：以創(chuàng)傷后的應(yīng)激反應(yīng)為主要表現(xiàn)。高代謝、高消耗、分解>合成，內(nèi)環(huán)境嚴重失衡，體液顯著丟失，生命體征不穩(wěn)、經(jīng)常合并休克，胃腸道不能利用。此期以靜脈補液為主。

創(chuàng)傷應(yīng)激期（第一階段）時間從創(chuàng)傷即刻到數(shù)天。臨床特點：以創(chuàng)目的：糾正休克、改善內(nèi)循環(huán)、提高組織灌注，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡，為清創(chuàng)或其它手術(shù)做準備。補液特點:大劑量（>2500ml~3600ml/d）、長時間（持續(xù)數(shù)天或更長時間）。一般來說，年輕人、外科情況比中老年人、內(nèi)科情況補液量相對多點，速度快點。中等度創(chuàng)傷、中度脫水補1500ml~3000ml，重度創(chuàng)傷、重度脫水輸液3000ml以上。目的：糾正休克、改善內(nèi)循環(huán)、提高組織灌注，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡，在實際操作中，要針對傷員的具體情況，計算補液量。計算依據(jù)：傷情分類、嚴重程度、脫水情況、臟器功能狀態(tài)、傷員年齡、體重、體溫、應(yīng)激狀態(tài)等，要綜合分析、科學決策，補液速度過快過量，易發(fā)生泵功能衰竭、肺水腫、腦水腫；補液速度過慢或缺欠，組織灌注和內(nèi)環(huán)境難以及時改善，直接影響到療效。在實際操作中，要針對傷員的具體情況，計算補液量。計算依據(jù)：傷對指導補液有特別意義的幾項指標：體重（W）：意味著機體對液體的容納能力。在創(chuàng)傷嚴重階段，由于發(fā)熱、休克、創(chuàng)傷、組織缺氧、引起血管通透性改變，大量的液體外滲到組織間隙和第三間隙；體重愈重，在相同應(yīng)激狀態(tài)下丟失的液體也愈多，體重每增減5kg,補液總量應(yīng)增減10%。對指導補液有特別意義的幾項指標：休克指數(shù)（S）：即脈搏（次/min）/收縮壓（mmHg）之值。它是對休克狀態(tài)嚴重度的評估的一個比較客觀的指標，能較準確地反映了機體體液盈虧的現(xiàn)狀。對健康成人來說，S≈0.5,表示液體容量相對正?；蚪咏＃籗=1，表明丟失的液體占有效循環(huán)量的1/4~1/3，即1000~1500ml；S=2，表明丟失的液體占有效循環(huán)量的1/3~1/2，即2000~2500ml。休克指數(shù)（S）：即脈搏（次/min）/收縮壓（mmHg）之值

S是個非常靈敏的指標，例如創(chuàng)傷性失血性休克病人，若止血及時徹底，液體迅速補上，可使機體的脈搏和血壓之比（S）發(fā)生迅速的變化，幾個小時內(nèi)S即可以從2下降到正常值0.5。所以必須重點動態(tài)地觀察S的變化，對補液速度隨時做相應(yīng)的調(diào)整。S是個非常靈敏的指標，例如創(chuàng)傷性失血性中心靜脈壓（CVP）：正常值6~12cmH2O,是右心前負荷的常用指標。超過正常值，示右心前負荷過高或示心泵乏力，心功能不全，必須限量限速補液；低于正常值,示容量負荷不足，需加快足量補液。中心靜脈壓（CVP）：正常值6~12cmH2O,是右心前負荷心功能（C）：表明機體對補液的納入和排出的運送能力。嚴重創(chuàng)傷的應(yīng)激階段，常常累及心血管系統(tǒng)，心功能愈差，心臟的排血能力愈低，補液過多過快，勢必引起肺水腫和肺淤血，影響氧的彌散和輸送。心功能（C）：表明機體對補液的納入和排出的運送能力。嚴重創(chuàng)傷年齡（A）：年齡越高齡或越低齡，機體對外界的生理調(diào)節(jié)能力越衰減或越不健全.。70歲以上老人和15歲以下的兒童，在調(diào)節(jié)補液速度時必須把年齡因素考慮進去。年齡（A）：年齡越高齡或越低齡，機體對外界的生理調(diào)節(jié)能力越衰酸鹼失衡：當機體出現(xiàn)代謝性酸中毒時，可適當加大補液量，改善微循環(huán)，提高組織的血流灌注，減少因組織缺氧而產(chǎn)生的乳酸的量。在嚴重的代謝性酸中毒（PH<7.20）時，可加用碳酸氫鈉以中和乳酸，若7.25<PH<7.35時，可不用補鹼，僅靠補液就可以自行解決代酸。酸鹼失衡：當機體出現(xiàn)代謝性酸中毒時，可適當加大補液量，改善微傷類因素：傷情不同，補液的量和速度也有區(qū)別。四肢的創(chuàng)傷性失血性休克病人，補液的量就可以大些，速度可快些。而有顱高壓表現(xiàn)的顱腦外傷腦水腫階段，不僅補液量不能多，速度不能快，而且總?cè)肓恳艹隽?，這樣對治療有益。

傷類因素：傷情不同，補液的量和速度也有區(qū)別。四肢的創(chuàng)傷性失血再如，在有胸部創(chuàng)傷和心臟外傷活動性出血休克病人，徹底手術(shù)止血以前，快速大量補液，會使死亡率有增無減，因為在徹底止血前，按超常補液會造成血壓升高，加重出血；血液過度稀釋，不易形成新的凝血塊或者使已形成的凝血塊脫落，引發(fā)再出血；會造成肺水腫、肺間質(zhì)水腫，不利于氧的彌散；血液過度稀釋，血色素降低，不利于氧的攜帶和運送等。再如，在有胸部創(chuàng)傷和心臟外傷活動性出血休克病人，徹底手術(shù)止血傷程階段：創(chuàng)傷性休克早期，補液量可適當大些，速度可適當快些，甚至可以在8小時內(nèi)輸入全天總量的一半以上，但是在傷情完全穩(wěn)定后，就不宜再快速大量補液了。此時，機體的應(yīng)激狀態(tài)得到顯著改善，全身組織間的水分就會回到血管里，增加了心臟的負擔，此時補液速度不僅應(yīng)慢下來，而且總?cè)肓繎?yīng)≤出量。傷程階段：創(chuàng)傷性休克早期，補液量可適當大些，速度可適當快些，再如大面積燒傷病人，早期水分大量從體表蒸發(fā)散出，必須超常規(guī)地補液擴容抗休克，維持內(nèi)環(huán)境，病人進入到結(jié)痂期，體表蒸發(fā)量大為減少，此時補液就得隨之減少減慢。再如大面積燒傷病人，早期水分大量從體表蒸發(fā)散出，必須超常規(guī)地補液達標的標準：微循環(huán)狀態(tài)顯著改善，（這是檢驗體液復蘇效果的最重要標志），神志清楚，對答切題，情緒安靜，無口渴表現(xiàn)，血流動力學穩(wěn)定，血壓恢復或接近傷前水平，心律正常、心跳有力，70~90次/min左右，脈差壓30~50mmHg，搏動有力，呼吸平穩(wěn)，12～18次/分，無缺氧癥，四肢溫暖，面色紅潤，甲床指壓痕充盈時間＜5秒，尿量充裕，1ml/kg/h或尿量＞30ml，色淡黃，尿比重1.010～1.020。CVP8～12cmH2O，Ht33～35%。補液達標的標準：微循環(huán)狀態(tài)顯著改善，（這是檢驗體液復蘇效果的

創(chuàng)傷修復平衡期（第二階段）：時間傷后數(shù)天到數(shù)周。臨床特點：機體已渡過應(yīng)激反應(yīng)階段，分解代謝=合成代謝，傷員生命體征基本平穩(wěn)，休克徹底糾正，組織灌注尚好，氧供充裕，無重要臟器功能的嚴重障礙，內(nèi)環(huán)境正常，水電解質(zhì)平衡，胃腸道可以利用。此期營養(yǎng)以口服為主,不足之處加靜脈補液。如果胃腸道功能好，完全可以利用,則可以完全的胃腸道飲食。如果胃腸功能恢復尚不理想，暫以靜脈補液主，輔胃腸道飲食（PN+EN）過渡。

創(chuàng)傷修復平衡期（第二階段）：時間傷后數(shù)天到數(shù)周。臨床特點：目的：進一步促使各重要臟器功能恢復和運行，維持正常機體代謝，補充必需的營養(yǎng)底物，促進組織修復。目前主張“減輕代謝應(yīng)激、促進底物利用”的策略，即允許低熱量攝入，成人按25~35kcal/kg.d供應(yīng)，各種營養(yǎng)物占總熱量的比例：蛋白質(zhì)15%~20%（1.5~3.0g/kg），糖40%~50%脂肪20%~40%。

目的：進一步促使各重要臟器功能恢復和運行，維持正常機體代謝，

ICU是個年輕學科，是醫(yī)院各學科中的小弟弟，由于工作性質(zhì)，呈現(xiàn)出“危重病人多、病情復雜，搶救任務(wù)大、病人周轉(zhuǎn)快”的特點。但是，病人的來源靠各科提供，去向靠各科疏導，專科會診靠各科參與，專科情況靠各科處理，離開了全院各科室的鼎力支持和幫助，ICU就會寸步難行、一事無成。ICU是個年輕學科，是醫(yī)院各學科中的小弟弟，由于因此，不僅領(lǐng)導要重視，給更多優(yōu)惠政策，全院各科室也要大力扶持，把辦好ICU看成是自己的一份義不容辭的責任，一份光榮而神圣的義務(wù)，使“辦好ICU”成為全院人員的共識。因此，不僅領(lǐng)導要重視，給更多優(yōu)惠政策，全院各科室也要大力扶持ICU與各科室的關(guān)系

可用24字來概括“關(guān)系密切，優(yōu)勢互補，唇齒相依，休戚相關(guān)，相互促進，共同提高”。成功的ICU會彌補各學科的不足，解除大家的后顧之憂，成為大家可靠的后方和理想的基地，反過來，各學科的發(fā)展又充實了ICU的內(nèi)容，為ICU的發(fā)展提供了平臺。ICU與各科室的關(guān)系可用24字來概括“關(guān)系

例如，嚴重創(chuàng)傷是一種對全身影響極大，病理生理變化非常顯著的損傷。它傷因復雜、傷情重、范圍廣、休克多、變化快、難處理、易漏診、誤診率高、致殘率和死亡率高。其特殊性要求能在第一時間內(nèi)得到有效的診療。由于涉及到多個學科領(lǐng)域和基礎(chǔ)的病理生理變化，任何一個?？篇毩⑼瓿啥加行┝Σ粡男摹６鳬CU有先進的監(jiān)測醫(yī)療設(shè)備，有訓練有素的專業(yè)人員，可對病人實施24小時的監(jiān)護和處置。例如，嚴重創(chuàng)傷是一種對全身影響極大，病理生理變化非常顯著

另外，ICU與各科室有著十分密切的聯(lián)系，病人在ICU能得到更為方便快捷的處理。其三，ICU對危及生命的異常情況動手能力較強，如人工氣道的建立、呼吸機的使用、深靜脈導管的置入，快速擴容抗休克、釬支鏡的應(yīng)用等，能迅速解除危及生命的緊急情況，如解除窒息、疏通氣道、制止大出血、解除心包堵塞、封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸、緩解腦疝等。另外，ICU與各科室有著十分密切的聯(lián)系，病人在ICU能同時，可創(chuàng)造條件讓創(chuàng)傷科室盡快地處理原發(fā)傷，如破損大血管的修補或縫扎、毀損臟器的摘除和修復、巨大血腫的清除、殘缺肢體的截取等，這些原發(fā)傷處理的基本保證多需要在ICU完成。其四，病人即使早期處理比較滿意，并不意味著中后期不出現(xiàn)并發(fā)癥，如MODS、ARDS、膿毒血癥、菌群失調(diào)、強烈的應(yīng)激反應(yīng)等。同時，可創(chuàng)造條件讓創(chuàng)傷科室盡快地處理原發(fā)傷，如破損大血管的修其五、有些病人因自身的基礎(chǔ)疾病，如COPD、心功能不全、頑固性高血壓、糖尿病、腦血管疾患等，使原有的可能并不十分嚴重的創(chuàng)傷演變得錯綜復雜,險象四伏，故嚴重創(chuàng)傷病人需要在ICU加強治療。其五、有些病人因自身的基礎(chǔ)疾病，如COPD、心功能不全、頑固

據(jù)廣東地區(qū)多家醫(yī)院的資料統(tǒng)計，綜合ICU中有40%的病員來源于創(chuàng)傷，有的比這個比例更高。

在我院ICU16年的收治入科的2400多例嚴重創(chuàng)傷病人中，有710例病人（占入ICU傷員29.6%）實行了機械通氣，有214例（占8.9%）在ICU期間得到2個?？频氖中g(shù)治療，有116例（占4.8%）病人因其并發(fā)癥實施血液凈化治療（CRRT），有50%以上病人在ICU得到二個專科以上的會診。

據(jù)廣東地區(qū)多家醫(yī)院的資料統(tǒng)計，綜合ICU中有40%的病員由此可見，將傷情非常嚴重的和病情尚不穩(wěn)定需要進一步監(jiān)護和強化治療的傷員送到ICU是個順理成章的事。大量的嚴重創(chuàng)傷病人的收治，為ICU提供了充足的實踐機會，大大豐富和充實了ICU的內(nèi)容，促進了ICU學科的發(fā)展和成熟。由于嚴重創(chuàng)傷病人得到綜合性的有力的支持和幫助，死亡率明顯降低，治愈率提高。

由此可見，將傷情非常嚴重的和病情尚不穩(wěn)定需要進一步監(jiān)護和強化

需要說明的是，病人的最終結(jié)果仍然趨決于原發(fā)傷的修復程度和并發(fā)癥的處理結(jié)果，但是ICU在調(diào)節(jié)和去除危及病人生命的因素，全力支持維護和保障臟器功能方面，確實提供了理想的場所，發(fā)揮了不容忽視的作用。需要說明的是，病人的最終結(jié)果仍然趨決于原發(fā)傷的修復程度和辦何種類型的ICU為好

ICU可分為“綜合型”和“?？菩汀眱煞N。?？菩虸CU是專科建設(shè)的延伸和發(fā)展，業(yè)務(wù)熟，易于開展，適應(yīng)于?？漆t(yī)院或者?？铺厣置黠@的學科。病源充足，人才齊備，建設(shè)?？艻CU是可以促進學科發(fā)展的。目前常見的?？艻CU有“呼吸監(jiān)護病房”（RICU），“心臟監(jiān)護病房”（CCU），“外科監(jiān)護病房”（SICU）“內(nèi)科監(jiān)護病房”（MICU）等。辦何種類型的ICU為好

ICU可分為“綜合型”和“?？菩汀眱?/p>

綜合型ICU適應(yīng)我國絕大多數(shù)醫(yī)院。由于各學科水平相近，危重病人分布比較分散，任何一個學科單獨辦ICU其病才都不足以支持ICU的生存和發(fā)展，而全院辦綜合ICU，有比較充足的病源，儀器設(shè)備能得到保證和合理利用，減少衛(wèi)生資源的浪費，投入的資金可以很快收回。綜合ICU可以節(jié)省人力、物力，便于管理和積累經(jīng)驗，有利于危重病醫(yī)學的發(fā)展。綜合型ICU適應(yīng)我國絕大多數(shù)醫(yī)院。由于各學科水平相

綜合ICU最好成為獨立的學科，與其他科室并列，同屬院里領(lǐng)導、醫(yī)務(wù)部（處）直接指揮，與其它科室間不存在隸屬關(guān)系。這樣做減少中間環(huán)節(jié)，有利于提高效率和問題的快速解決，便于上情下達，下情上達。也便于與兄弟科室間的溝通和交流，避免因過多依附某一學科而發(fā)生偏斜，使學科建設(shè)難以全面發(fā)展。

綜合ICU最好成為獨立的學科，與其他科室并列，同屬具體到某一醫(yī)院辦何種模式，就要根據(jù)醫(yī)院的實情、任務(wù)、發(fā)展方向、服務(wù)對象的特點、經(jīng)濟狀況、醫(yī)院優(yōu)勢、學科特長等全面分析、綜合輪證來確定適合自己的模式。不要不切實際的盲目攀比、或者一窩風、一刀切、齊步走一哄而上。

具體到某一醫(yī)院辦何種模式，就要根據(jù)醫(yī)院的實情、任務(wù)、發(fā)展方向沒有條件可創(chuàng)造條件等時機成熟了再上，不要急于求成，倉促上馬。ICU由于投資大，病源有限，所以一個醫(yī)院能辦好1~2個ICU即為不錯，不可過多過濫過散，否則容易造成病才分流，儀器閑置，衛(wèi)生資源浪費，形不成優(yōu)勢，達不到預期的目標。

沒有條件可創(chuàng)造條件等時機成熟了再上，不要急于求成，倉促上馬。危重病醫(yī)學和急癥醫(yī)學

（1）兩者既有區(qū)別又有十分密切的聯(lián)系。急癥醫(yī)學的任務(wù)及工作重點在于現(xiàn)場搶救、收集和轉(zhuǎn)運病人（包括途中監(jiān)護、急救）及醫(yī)院內(nèi)急診三部分，它的特點是緊急（危及生命、刻不容緩）、迅速（立即處置）、廣泛（面寬點多）。

危重病醫(yī)學和急癥醫(yī)學（1）兩者既有區(qū)別又有十分密切的聯(lián)系。危重病醫(yī)學和急癥醫(yī)學

（2）危重病醫(yī)學的工作場所在ICU，接受由急診科和院內(nèi)相關(guān)科室轉(zhuǎn)來的危重病人。它的特點是危重（危在旦夕）、艱難（需投入大量的精力物力財力）、漫長（由垂危到康復曠日持久）。危重病醫(yī)學和急癥醫(yī)學（2）危重病醫(yī)學的工作場所在ICU，接辦好ICU的三要素

能否解決好“三材（才）”是辦好ICU的基本條件?！叭模ú牛本褪遣〔摹⑵鞑暮腿瞬?。辦好ICU的三要素

能否解決好“三材（才）”是辦好ICU的基

病材是基礎(chǔ)，沒有病材，無源之水，無本之木，無米之炊，沒有生存的基礎(chǔ)，談不上發(fā)展提高。

入住ICU的病材的標準

（1）重癥需要監(jiān)測者，如圍手術(shù)期病人、器官移植病人等；（2）重癥搶救者，如重癥胰腺炎、多發(fā)傷病人；（3）生命支持者，如ARDS、呼吸衰竭病人。符合入住標準的病人數(shù)量應(yīng)占同期ICU病人總數(shù)的2/3以上，病人的來源和去向渠道通暢。病材是基礎(chǔ)，沒有病材，無源之水，無本之木，無米之炊，沒有急性或慢性疾病的終末期，如無法遏制的大出血、惡性腫瘤的臨終狀態(tài)，耗遏已盡的植物人等，ICU不能給予有效的幫助，故不屬于ICU收治的范圍。急性或慢性疾病的終末期，如無法遏制的大出血、惡性腫瘤的臨終狀

器材是條件，沒有必要的監(jiān)護治療設(shè)備，就難以完成高水平的監(jiān)護搶救，醫(yī)療質(zhì)量上不了檔次。儀器設(shè)備能得到最合理最有效的使用。器材是條件，沒有必要的監(jiān)護治療設(shè)備，就難以完成高水平的監(jiān)

人才是關(guān)鍵，應(yīng)該培養(yǎng)和造就一批安心本職工作，思想敏銳，視野開闊，奮發(fā)進取，樂于奉獻的ICU專業(yè)人才，形成一個有朝氣、有干勁、有作為的集體。這個團隊有合理的人才結(jié)構(gòu)、高級職稱占一定的比例，特別是學科帶頭人應(yīng)該遠見卓識，知識淵博，作風民主，富于開拓進取精神。人才是關(guān)鍵，應(yīng)該培養(yǎng)和造就一批安心本職工作，思想敏銳綜合ICU的組成編制

（廣東省衛(wèi)生廳文件粵衛(wèi)〔2004〕95號）

ICU床位數(shù)應(yīng)占全院總床位數(shù)的2%~5%。每個ICU單元以6~12張病床為宜，每床面積12~16m2。

ICU最少應(yīng)配1~2個單間病房，單間病房為18~25m2，。綜合ICU的組成編制

（廣東省衛(wèi)生廳文件粵衛(wèi)〔2004〕95床位過多，重病人多時忙不過來，不能保證醫(yī)護質(zhì)量；重病人少時，因空床閑置為完成床位使用率會把不夠標準的病人也收進來，加重了病人的經(jīng)濟負擔和精神壓力。床位太少，供不應(yīng)求，影響危重病人的搶救。床位過多，重病人多時忙不過來，不能保證醫(yī)護質(zhì)量；重病人少時，

ICU基本用房醫(yī)師辦公室、護士工作站、治療室、配藥室、更衣室、污物處理室、值班室、洗漱室等。

輔助用房儀器室、實驗室、示教室、接待室、陪人休息室等。ICU基本用房ICU應(yīng)該具備良好的通風和采光條件。病房空間：以大為主，中間布簾分隔，有利空間的充分利用，空氣流通。床邊安裝足夠的感應(yīng)式洗手設(shè)施、X光觀片燈、應(yīng)急燈、多規(guī)格電插頭。ICU應(yīng)該具備良好的通風和采光條件。要有合理的流向，包括人流、物流，以最大限度的降低各種干擾和交叉感染。其病房建筑裝飾遵循不產(chǎn)塵、不積灰、耐腐蝕、防潮防霉、容易清潔和符合防火的總原則。

要有合理的流向，包括人流、物流，以最大限度的降低各種干擾和交空氣消毒問題：有條件者可裝配有氣流方向從上到下的空氣凈化系統(tǒng)，能獨立控制室內(nèi)的溫度和濕度。不具備安層流條件的病房，以空氣凈化為主，定時開窗，空氣對流，通風良好。應(yīng)用層流成本較高，注意新鮮空氣的加入，避免內(nèi)循環(huán)?？諝庀締栴}：有條件者可裝配有氣流方向從上到下的空氣凈化系統(tǒng)ICU中,床位：人員=1：3,

床位：醫(yī)生=1：1，

醫(yī)生：護士=1：3。ICU日常工作中可有部分輪科、進修醫(yī)生，但是ICU本科醫(yī)師必須占60%以上。人員太多，因病源不恒定，時忙時閑、忙閑不均，易造成無所事事，不利于提高勞動效率，也影響到個人收入（總收入一定，個人收益與人數(shù)成反比）。人員太少，操勞過度，筋疲力盡，不利于拴心留人，同樣影響質(zhì)量，妨礙學科發(fā)展。

ICU中,床位：人員=1：3,床位：醫(yī)生=1

ICU醫(yī)生應(yīng)該完成的工作：氣管置管、深V置管、漂浮導管置入、PAP和PAWP的監(jiān)測、纖支鏡的應(yīng)用、血濾和血漿置換、胸腹腔穿刺引流、腰穿、亞低溫冬眠等技術(shù)操作。ICU醫(yī)生應(yīng)該完成的工作：儀器配備必配的儀器設(shè)備：呼吸機（數(shù)量等于或接近床位數(shù)）、床旁監(jiān)護儀（1臺/床）、中心供氧、中心負壓吸引、微量注射泵（2~3臺/床）、輸液泵（1臺/床）、營養(yǎng)輸入泵、降溫毯、除顫儀、血糖監(jiān)測儀、血液凈化儀、纖維支氣管鏡、心電圖儀、床邊呼吸氣囊等。力爭配備的儀器設(shè)備：如血氣分析儀、纖維胃鏡、體重秤、代謝車、簡易生化儀、簡易超聲儀、胃粘膜Phi檢測儀等。儀器配備必配的儀器設(shè)備：呼吸機（數(shù)量等于或接近床位數(shù)）、床旁ICU的管理

醫(yī)護工作由ICU具體負責，包括入ICU后的病歷的完成、一般性的治療處理和各種危象時的搶救。?？魄闆r由專科醫(yī)生會診處理。探視：定期探視，避免入內(nèi)?？杀苊饨徊娓腥?；有利病房管理；減少或避免醫(yī)患糾紛?？砷_設(shè)陪人休息室：有利病房管理，可減少醫(yī)患糾紛，符合人道主義。ICU的管理醫(yī)護工作由ICU具體負責，包括入ICU后的人才培養(yǎng)：培養(yǎng)畢業(yè)后的年輕醫(yī)生或?qū)？漆t(yī)生，全院輪科3年后再固定ICU，必要時再外出進修，慎用外科技術(shù)骨干。人才培養(yǎng)：培養(yǎng)畢業(yè)后的年輕醫(yī)生或?qū)？漆t(yī)生，全院輪科3年后再固成功ICU的標準

應(yīng)該有充足的病材，有必要的監(jiān)測治療設(shè)備，床位可滿足正常需要，有全額的訓練有素的專業(yè)人員，監(jiān)護救治工作可正常開展，學科建設(shè)“三個效益“顯著，能得到醫(yī)院和各科室的有力支持和幫助，是醫(yī)院學科建設(shè)的一個縮影，成為醫(yī)院建設(shè)的重點學科。成功ICU的標準

應(yīng)該有充足的病材，有必要的監(jiān)測治療設(shè)備，床三個效益

技術(shù)效益：ICU能夠熟練完成病人的監(jiān)測、搶救和必須完成的其它治療任務(wù)，如抗生素的應(yīng)用、臟器間功能協(xié)調(diào)、營養(yǎng)的支持、心肺功能的調(diào)整等。搶救手段合理規(guī)范，救治水平不斷提高，成功率逐年上升，每年都有新技術(shù)的開展，每年在公開雜志上發(fā)表的學術(shù)論文數(shù)量不少于各科室的平均數(shù)，有本地區(qū)以上科技成果獎，是醫(yī)院有建樹有特色的學科是危重病搶救技術(shù)培訓中心。。三個效益技術(shù)效益：ICU能夠熟練完成病人的監(jiān)測、搶救和社會效益：由于突出的技術(shù)效益和在科研方面的顯著成就，ICU在本地區(qū)有較高的知名度和良好的信譽，在地區(qū)或地區(qū)以上學術(shù)團體中有自己的位置，成為本地區(qū)危重病專業(yè)的領(lǐng)頭單位之一。社會效益：由于突出的技術(shù)效益和在科研方面的顯著成就，ICU在經(jīng)濟效益：所產(chǎn)生的經(jīng)濟收益不低于各科室的平均數(shù)，且有逐年增長的趨勢。但是不宜給ICU下達硬性的創(chuàng)收指標，因為ICU病源不穩(wěn)定，購買的儀器設(shè)備投入大，消耗亦大，占用人員多，忙閑不均，收益不穩(wěn)定，難以把握，故純利潤不一定高。經(jīng)濟效益：所產(chǎn)生的經(jīng)濟收益不低于各科室的平均數(shù)，且有逐年增長“三材”和“三個效益”是實行質(zhì)量評價的客觀基礎(chǔ)和衡量標準。一個病材匱乏、設(shè)備陳舊簡陋、人員殘缺不全、人心渙散、病房死氣沉沉的ICU是很難實現(xiàn)高質(zhì)量高水平的監(jiān)護搶救的。

“三材”和“三個效益”是實行質(zhì)量評價的客觀基礎(chǔ)和衡量標準。ICU醫(yī)護質(zhì)量要想實現(xiàn)穩(wěn)定的可持續(xù)發(fā)展，必須解決好“三材”。從“三材”的角度講，人才的挑選、培養(yǎng)、鍛造變得成熟，被看好、被接受，被認可，是需要一個比較長的過程，非一朝一夕所能辦到的。病材能夠做到細水長流、源源不斷，必須以信譽為前提，以優(yōu)質(zhì)服務(wù)、排憂解難做基石，以方便他人、合理收費為引力。器材則靠醫(yī)院的傾斜政策，靠決策力度，靠資金的多少來確定。

ICU醫(yī)護質(zhì)量要想實現(xiàn)穩(wěn)定的可持續(xù)發(fā)展，必須解決好“三材”。

學科建設(shè)的評價的標準，最直觀來說就是必須反映在救治的數(shù)量上逐年增大，醫(yī)護質(zhì)量逐年提高，死亡率不斷下降、成功率不斷提高，科研設(shè)施逐步完善、研究成果不斷增多，學科和學科帶頭人知名度不斷增大，這實際上就是解決“三材”的效益?！叭齻€效益”是ICU整體實力、綜合水平的客觀反映，是評價質(zhì)量的一把尺子。

學科建設(shè)的評價的標準，最直觀來說就是必須反映在救治的數(shù)量影響ICU學科發(fā)展的問題集中地反映在“三材”的解決的不夠理想。

反映在病材上的：收容對象不明確，把一些臨終狀態(tài)、癌癥晚期、植物人都收入ICU，ICU發(fā)揮不出應(yīng)有的技術(shù)效益，衛(wèi)生資源得不到合理使用；各科室床位緊張，ICU正好有床位，結(jié)果ICU變成各科的緩沖室，職能消失；ICU設(shè)備先進，人員齊全，護理周到，故高干病人、關(guān)系戶及屬照顧性病人都收ICU，ICU變成特護病房，職能減弱；ICU聲望不高，院里支持力度不大，與兄弟科室關(guān)系不順，其他科室不愿意送病人，ICU缺乏病源，冷冷清清，慘淡經(jīng)營，毫無生氣。

影響ICU學科發(fā)展的問題集中地反映在“三材”的解決的不夠理想究其原因：經(jīng)濟利益的驅(qū)使：危重病人搶救期間措施多，花費大，科室收益高，故不愿意轉(zhuǎn)出病人到ICU；嫌轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入手續(xù)繁雜，懶得轉(zhuǎn)；受傳統(tǒng)習慣的影響，“以前沒有ICU時，這樣的病人我們不照樣搶救過來了?！睂CU不信任；“自己手術(shù)的病人自己觀察處理會更精心”，對ICU不放心；病人的經(jīng)濟條件不允許；怕影響本學科對危重病人的搶救水平，影響帶教質(zhì)量。究其原因：反映在器材上的：儀器設(shè)備是以前存留下來的，臨時搬來湊數(shù)，陳舊落后，時好時壞，無法正常運作；儀器設(shè)備買了不少，但事前培訓不夠，不會用，或者不能充分開發(fā)儀器設(shè)備的最大功能，造成資源浪費；購買儀器設(shè)備花了不少資金，限期要求把成本賺回來，故不加選擇的亂用，加重了病人的經(jīng)濟負擔，同時加速了儀器的損耗折舊。反映在器材上的：反映在人才上的有：被領(lǐng)導指派來的，不安心；“給人家擦屁股，費力不討好！”沒興趣；“沒有自己的專業(yè)，影響今后的發(fā)展?！睋模弧安蝗缤饪苿邮中g(shù)實惠，”想跳槽；ICU人員不穩(wěn)定，更換太勤，人員常新，形不成合力，技術(shù)難以延續(xù)，留不住人；人員缺額。反映在人才上的有：對策（1）外樹形象，內(nèi)提素質(zhì)，即提高ICU人員的自我修養(yǎng)，（思想作風、搶救技術(shù)、團結(jié)協(xié)作、科學態(tài)度、敬業(yè)精神）用自己的行動來影響、感染、說服人家；簡化轉(zhuǎn)科手續(xù)；政策上的傾斜，鼓勵各科室多提供病人；加強科室間的溝通，增進了解。

對策（1）外樹形象，內(nèi)提素質(zhì)，即提高ICU人員的自我修養(yǎng)對策（2）領(lǐng)導在政策導向方面應(yīng)予支持：經(jīng)濟利益的雙向保護措施；學術(shù)資料的共享；各科共同參與ICU醫(yī)療（病人的提供，病人的轉(zhuǎn)出，參與會診搶救）；監(jiān)護設(shè)備的重點保證（設(shè)備投入上絕不能面面俱到）；病人轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出的強制性政策（應(yīng)送ICU而不送，該ICU而拒收，責任應(yīng)明確）；各科醫(yī)生到ICU的輪科訓練計劃。

對策（2）領(lǐng)導在政策導向方面應(yīng)予支持：經(jīng)濟利益的雙向保護對策（3）醫(yī)院對ICU應(yīng)給好政策、給夠設(shè)備、給足任務(wù)、給優(yōu)人才、促其發(fā)展。要扶持ICU學科建設(shè)，重點投入，突出重點，要有所為，有所不為，不要撒胡椒面。當今醫(yī)療市場，無學科優(yōu)勢，很難蓬勃發(fā)展大有作為，只能慘淡經(jīng)營，修修補補，維持最低的水平。對策（3）醫(yī)院對ICU應(yīng)給好政策、給夠設(shè)備、給足任務(wù)、給幾點具體做法

ICU收費：要比普通科室略高一些。因為危重病人必須得到非常規(guī)的監(jiān)護治療，措施增多，如血液凈化、呼吸機支持等；其次入ICU不少病人病程已久，耗竭過度，必須加大支持力度，如輸血，輸白蛋白；其三前階段的療效常不理想，必須采取一些更有力針對性更強的措施，其中不乏使用進口高檔的抗生素，作一些更深層次檢查，這樣，必然會增加病人的經(jīng)濟負擔，希望得到同行的理解。

幾點具體做法ICU收費：要比普通科室略高一些。因為危重病人當然ICU也應(yīng)該站在病人和病人單位角度來思考，盡量降低成本，減少消耗，計劃施治，合理收費，不能巧立名目，吃套餐，搭便車，濫收費，如若那樣無異于竭澤而漁斷了后路。

當然ICU也應(yīng)該站在病人和病人單位角度來思考，盡量降低成本，成本核算

ICU應(yīng)該進行經(jīng)濟核算，鼓勵開源節(jié)流，多收快治，增效減員，降低成本，杜絕浪費。但是不應(yīng)列入純創(chuàng)收科室。因為人力、財力投入大，消耗亦大，病源不穩(wěn)，忙閑不均，難以把握，收益不穩(wěn)定，故不宜下達硬性的經(jīng)濟創(chuàng)收指標。成本核算ICU應(yīng)該進行經(jīng)濟核算，鼓勵開源節(jié)流，多收快治，增

獎金發(fā)放（有三種方式）A、將ICU和其他創(chuàng)利高、效益好的科室共同看待，提高利潤中獎金提成比例。例如：一般學科提取利潤的10%為科室獎金，清閑和效益差的7~8%，而ICU和其他創(chuàng)利高、效益好的科室可提15%。優(yōu)點：利益驅(qū)動，多勞多得，符合社會主義的分配原則。

B、給ICU一定的收治數(shù)量指標，指標內(nèi)和超指標部份的獎金提成按不同比例，鼓勵多收快治。不足之處是容易產(chǎn)生重數(shù)量不重質(zhì)量的傾向。

B、給ICU一定的收治數(shù)量指標，指標內(nèi)和超指標部份的獎金提成C、ICU的個人平均獎金數(shù)額以全院獎金最高數(shù)額的前三位平均值發(fā)放，保證旱澇保收，人心穩(wěn)定。不足之處是經(jīng)濟杠桿的激勵作用減弱。具體何種形式發(fā)放，可根據(jù)實際情況而定。

C、ICU的個人平均獎金數(shù)額以全院獎金最高數(shù)額的前三位平均值ICU是個新興的學科，是一個正在發(fā)展中逐步自我完善的學科，存在著這樣或那樣的問題毫不奇怪。關(guān)鍵在于我們應(yīng)該如何從解決“三材”入手，以產(chǎn)生“三個效益”為目標，不斷回答和解決所遇到的問題。這些問題不解決或者說解決的不理想，學科發(fā)展必然受到影響。ICU是個新興的學科，是一個正在發(fā)展中逐步自我完善的學科，思考題

1、危重病醫(yī)學是個什么樣的學科？（見第一頁4~9行）2、ICU有哪些學科特點？它的任務(wù)是什么？（見第二頁7~13行）3、ICU與其它學科是個什么樣的關(guān)系？（見第二頁19~22行）4、ICU從建科模式上分哪兩種？（見第三頁5~14行）5、辦好ICU關(guān)鍵要先解決哪三個問題？（見第三頁-15~-2行）6、一個成功的ICU應(yīng)該符合怎樣的標準？（見第四頁-10~-8行）

?思考題1、危重病醫(yī)學是個什么樣的學科？（見第一頁4~9行）謝謝！謝謝！創(chuàng)傷修復中的

補液問題

吳恒義（06-08-06）

創(chuàng)傷修復中的

補液問題

吳恒義創(chuàng)傷修復的補液問題

大體可分為三個階段：創(chuàng)傷應(yīng)激期、創(chuàng)傷修復平衡期組織修復期。創(chuàng)傷修復的補液問題大體可分為三個階段：創(chuàng)傷應(yīng)激期（第一階段）

時間從創(chuàng)傷即刻到數(shù)天。臨床特點：以創(chuàng)傷后的應(yīng)激反應(yīng)為主要表現(xiàn)。高代謝、高消耗、分解>合成，內(nèi)環(huán)境嚴重失衡，體液顯著丟失，生命體征不穩(wěn)、經(jīng)常合并休克，胃腸道不能利用。此期以靜脈補液為主。

創(chuàng)傷應(yīng)激期（第一階段）時間從創(chuàng)傷即刻到數(shù)天。臨床特點：以創(chuàng)目的：糾正休克、改善內(nèi)循環(huán)、提高組織灌注，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡，為清創(chuàng)或其它手術(shù)做準備。補液特點:大劑量（>2500ml~3600ml/d）、長時間（持續(xù)數(shù)天或更長時間）。一般來說，年輕人、外科情況比中老年人、內(nèi)科情況補液量相對多點，速度快點。中等度創(chuàng)傷、中度脫水補1500ml~3000ml，重度創(chuàng)傷、重度脫水輸液3000ml以上。目的：糾正休克、改善內(nèi)循環(huán)、提高組織灌注，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡，在實際操作中，要針對傷員的具體情況，計算補液量。計算依據(jù)：傷情分類、嚴重程度、脫水情況、臟器功能狀態(tài)、傷員年齡、體重、體溫、應(yīng)激狀態(tài)等，要綜合分析、科學決策，補液速度過快過量，易發(fā)生泵功能衰竭、肺水腫、腦水腫；補液速度過慢或缺欠，組織灌注和內(nèi)環(huán)境難以及時改善，直接影響到療效。在實際操作中，要針對傷員的具體情況，計算補液量。計算依據(jù)：傷對指導補液有特別意義的幾項指標：體重（W）：意味著機體對液體的容納能力。在創(chuàng)傷嚴重階段，由于發(fā)熱、休克、創(chuàng)傷、組織缺氧、引起血管通透性改變，大量的液體外滲到組織間隙和第三間隙；體重愈重，在相同應(yīng)激狀態(tài)下丟失的液體也愈多，體重每增減5kg,補液總量應(yīng)增減10%。對指導補液有特別意義的幾項指標：休克指數(shù)（S）：即脈搏（次/min）/收縮壓（mmHg）之值。它是對休克狀態(tài)嚴重度的評估的一個比較客觀的指標，能較準確地反映了機體體液盈虧的現(xiàn)狀。對健康成人來說，S≈0.5,表示液體容量相對正?；蚪咏＃籗=1，表明丟失的液體占有效循環(huán)量的1/4~1/3，即1000~1500ml；S=2，表明丟失的液體占有效循環(huán)量的1/3~1/2，即2000~2500ml。休克指數(shù)（S）：即脈搏（次/min）/收縮壓（mmHg）之值

S是個非常靈敏的指標，例如創(chuàng)傷性失血性休克病人，若止血及時徹底，液體迅速補上，可使機體的脈搏和血壓之比（S）發(fā)生迅速的變化，幾個小時內(nèi)S即可以從2下降到正常值0.5。所以必須重點動態(tài)地觀察S的變化，對補液速度隨時做相應(yīng)的調(diào)整。S是個非常靈敏的指標，例如創(chuàng)傷性失血性中心靜脈壓（CVP）：正常值6~12cmH2O,是右心前負荷的常用指標。超過正常值，示右心前負荷過高或示心泵乏力，心功能不全，必須限量限速補液；低于正常值,示容量負荷不足，需加快足量補液。中心靜脈壓（CVP）：正常值6~12cmH2O,是右心前負荷心功能（C）：表明機體對補液的納入和排出的運送能力。嚴重創(chuàng)傷的應(yīng)激階段，常常累及心血管系統(tǒng)，心功能愈差，心臟的排血能力愈低，補液過多過快，勢必引起肺水腫和肺淤血，影響氧的彌散和輸送。心功能（C）：表明機體對補液的納入和排出的運送能力。嚴重創(chuàng)傷年齡（A）：年齡越高齡或越低齡，機體對外界的生理調(diào)節(jié)能力越衰減或越不健全.。70歲以上老人和15歲以下的兒童，在調(diào)節(jié)補液速度時必須把年齡因素考慮進去。年齡（A）：年齡越高齡或越低齡，機體對外界的生理調(diào)節(jié)能力越衰酸鹼失衡：當機體出現(xiàn)代謝性酸中毒時，可適當加大補液量，改善微循環(huán)，提高組織的血流灌注，減少因組織缺氧而產(chǎn)生的乳酸的量。在嚴重的代謝性酸中毒（PH<7.20）時，可加用碳酸氫鈉以中和乳酸，若7.25<PH<7.35時，可不用補鹼，僅靠補液就可以自行解決代酸。酸鹼失衡：當機體出現(xiàn)代謝性酸中毒時，可適當加大補液量，改善微傷類因素：傷情不同，補液的量和速度也有區(qū)別。四肢的創(chuàng)傷性失血性休克病人，補液的量就可以大些，速度可快些。而有顱高壓表現(xiàn)的顱腦外傷腦水腫階段，不僅補液量不能多，速度不能快，而且總?cè)肓恳艹隽?，這樣對治療有益。

傷類因素：傷情不同，補液的量和速度也有區(qū)別。四肢的創(chuàng)傷性失血再如，在有胸部創(chuàng)傷和心臟外傷活動性出血休克病人，徹底手術(shù)止血以前，快速大量補液，會使死亡率有增無減，因為在徹底止血前，按超常補液會造成血壓升高，加重出血；血液過度稀釋，不易形成新的凝血塊或者使已形成的凝血塊脫落，引發(fā)再出血；會造成肺水腫、肺間質(zhì)水腫，不利于氧的彌散；血液過度稀釋，血色素降低，不利于氧的攜帶和運送等。再如，在有胸部創(chuàng)傷和心臟外傷活動性出血休克病人，徹底手術(shù)止血傷程階段：創(chuàng)傷性休克早期，補液量可適當大些，速度可適當快些，甚至可以在8小時內(nèi)輸入全天總量的一半以上，但是在傷情完全穩(wěn)定后，就不宜再快速大量補液了。此時，機體的應(yīng)激狀態(tài)得到顯著改善，全身組織間的水分就會回到血管里，增加了心臟的負擔，此時補液速度不僅應(yīng)慢下來，而且總?cè)肓繎?yīng)≤出量。傷程階段：創(chuàng)傷性休克早期，補液量可適當大些，速度可適當快些，再如大面積燒傷病人，早期水分大量從體表蒸發(fā)散出，必須超常規(guī)地補液擴容抗休克，維持內(nèi)環(huán)境，病人進入到結(jié)痂期，體表蒸發(fā)量大為減少，此時補液就得隨之減少減慢。再如大面積燒傷病人，早期水分大量從體表蒸發(fā)散出，必須超常規(guī)地補液達標的標準：微循環(huán)狀態(tài)顯著改善，（這是檢驗體液復蘇效果的最重要標志），神志清楚，對答切題，情緒安靜，無口渴表現(xiàn)，血流動力學穩(wěn)定，血壓恢復或接近傷前水平，心律正常、心跳有力，70~90次/min左右，脈差壓30~50mmHg，搏動有力，呼吸平穩(wěn)，12～18次/分，無缺氧癥，四肢溫暖，面色紅潤，甲床指壓痕充盈時間＜5秒，尿量充裕，1ml/kg/h或尿量＞30ml，色淡黃，尿比重1.010～1.020。CVP8～12cmH2O，Ht33～35%。補液達標的標準：微循環(huán)狀態(tài)顯著改善，（這是檢驗體液復蘇效果的

創(chuàng)傷修復平衡期（第二階段）：時間傷后數(shù)天到數(shù)周。臨床特點：機體已渡過應(yīng)激反應(yīng)階段，分解代謝=合成代謝，傷員生命體征基本平穩(wěn)，休克徹底糾正，組織灌注尚好，氧供充裕，無重要臟器功能的嚴重障礙，內(nèi)環(huán)境正常，水電解質(zhì)平衡，胃腸道可以利用。此期營養(yǎng)以口服為主,不足之處加靜脈補液。如果胃腸道功能好，完全可以利用,則可以完全的胃腸道飲食。如果胃腸功能恢復尚不理想，暫以靜脈補液主，輔胃腸道飲食（PN+EN）過渡。

創(chuàng)傷修復平衡期（第二階段）：時間傷后數(shù)天到數(shù)周。臨床特點：目的：進一步促使各重要臟器功能恢復和運行，維持正常機體代謝，補充必需的營養(yǎng)底物，促進組織修復。目前主張“減輕代謝應(yīng)激、促進底物利用”的策略，即允許低熱量攝入，成人按25~35kcal/kg.d供應(yīng)，各種營養(yǎng)物占總熱量的比例：蛋白質(zhì)15%~20%（1.5~3.0g/kg），糖40%~50%脂肪20%~40%。

目的：進一步促使各重要臟器功能恢復和運行，維持正常機體代謝，

ICU是個年輕學科，是醫(yī)院各學科中的小弟弟，由于工作性質(zhì)，呈現(xiàn)出“危重病人多、病情復雜，搶救任務(wù)大、病人周轉(zhuǎn)快”的特點。但是，病人的來源靠各科提供，去向靠各科疏導，?？茣\靠各科參與，專科情況靠各科處理，離開了全院各科室的鼎力支持和幫助，ICU就會寸步難行、一事無成。ICU是個年輕學科，是醫(yī)院各學科中的小弟弟，由于因此，不僅領(lǐng)導要重視，給更多優(yōu)惠政策，全院各科室也要大力扶持，把辦好ICU看成是自己的一份義不容辭的責任，一份光榮而神圣的義務(wù)，使“辦好ICU”成為全院人員的共識。因此，不僅領(lǐng)導要重視，給更多優(yōu)惠政策，全院各科室也要大力扶持ICU與各科室的關(guān)系

可用24字來概括“關(guān)系密切，優(yōu)勢互補，唇齒相依，休戚相關(guān)，相互促進，共同提高”。成功的ICU會彌補各學科的不足，解除大家的后顧之憂，成為大家可靠的后方和理想的基地，反過來，各學科的發(fā)展又充實了ICU的內(nèi)容，為ICU的發(fā)展提供了平臺。ICU與各科室的關(guān)系可用24字來概括“關(guān)系

例如，嚴重創(chuàng)傷是一種對全身影響極大，病理生理變化非常顯著的損傷。它傷因復雜、傷情重、范圍廣、休克多、變化快、難處理、易漏診、誤診率高、致殘率和死亡率高。其特殊性要求能在第一時間內(nèi)得到有效的診療。由于涉及到多個學科領(lǐng)域和基礎(chǔ)的病理生理變化，任何一個?？篇毩⑼瓿啥加行┝Σ粡男?。而ICU有先進的監(jiān)測醫(yī)療設(shè)備，有訓練有素的專業(yè)人員，可對病人實施24小時的監(jiān)護和處置。例如，嚴重創(chuàng)傷是一種對全身影響極大，病理生理變化非常顯著

另外，ICU與各科室有著十分密切的聯(lián)系，病人在ICU能得到更為方便快捷的處理。其三，ICU對危及生命的異常情況動手能力較強，如人工氣道的建立、呼吸機的使用、深靜脈導管的置入，快速擴容抗休克、釬支鏡的應(yīng)用等，能迅速解除危及生命的緊急情況，如解除窒息、疏通氣道、制止大出血、解除心包堵塞、封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸、緩解腦疝等。另外，ICU與各科室有著十分密切的聯(lián)系，病人在ICU能同時，可創(chuàng)造條件讓創(chuàng)傷科室盡快地處理原發(fā)傷，如破損大血管的修補或縫扎、毀損臟器的摘除和修復、巨大血腫的清除、殘缺肢體的截取等，這些原發(fā)傷處理的基本保證多需要在ICU完成。其四，病人即使早期處理比較滿意，并不意味著中后期不出現(xiàn)并發(fā)癥，如MODS、ARDS、膿毒血癥、菌群失調(diào)、強烈的應(yīng)激反應(yīng)等。同時，可創(chuàng)造條件讓創(chuàng)傷科室盡快地處理原發(fā)傷，如破損大血管的修其五、有些病人因自身的基礎(chǔ)疾病，如COPD、心功能不全、頑固性高血壓、糖尿病、腦血管疾患等，使原有的可能并不十分嚴重的創(chuàng)傷演變得錯綜復雜,險象四伏，故嚴重創(chuàng)傷病人需要在ICU加強治療。其五、有些病人因自身的基礎(chǔ)疾病，如COPD、心功能不全、頑固

據(jù)廣東地區(qū)多家醫(yī)院的資料統(tǒng)計，綜合ICU中有40%的病員來源于創(chuàng)傷，有的比這個比例更高。

在我院ICU16年的收治入科的2400多例嚴重創(chuàng)傷病人中，有710例病人（占入ICU傷員29.6%）實行了機械通氣，有214例（占8.9%）在ICU期間得到2個專科的手術(shù)治療，有116例（占4.8%）病人因其并發(fā)癥實施血液凈化治療（CRRT），有50%以上病人在ICU得到二個?？埔陨系臅\。

據(jù)廣東地區(qū)多家醫(yī)院的資料統(tǒng)計，綜合ICU中有40%的病員由此可見，將傷情非常嚴重的和病情尚不穩(wěn)定需要進一步監(jiān)護和強化治療的傷員送到ICU是個順理成章的事。大量的嚴重創(chuàng)傷病人的收治，為ICU提供了充足的實踐機會，大大豐富和充實了ICU的內(nèi)容，促進了ICU學科的發(fā)展和成熟。由于嚴重創(chuàng)傷病人得到綜合性的有力的支持和幫助，死亡率明顯降低，治愈率提高。

由此可見，將傷情非常嚴重的和病情尚不穩(wěn)定需要進一步監(jiān)護和強化

需要說明的是，病人的最終結(jié)果仍然趨決于原發(fā)傷的修復程度和并發(fā)癥的處理結(jié)果，但是ICU在調(diào)節(jié)和去除危及病人生命的因素，全力支持維護和保障臟器功能方面，確實提供了理想的場所，發(fā)揮了不容忽視的作用。需要說明的是，病人的最終結(jié)果仍然趨決于原發(fā)傷的修復程度和辦何種類型的ICU為好

ICU可分為“綜合型”和“專科型”兩種。?？菩虸CU是?？平ㄔO(shè)的延伸和發(fā)展，業(yè)務(wù)熟，易于開展，適應(yīng)于?？漆t(yī)院或者專科特色十分明顯的學科。病源充足，人才齊備，建設(shè)專科ICU是可以促進學科發(fā)展的。目前常見的專科ICU有“呼吸監(jiān)護病房”（RICU），“心臟監(jiān)護病房”（CCU），“外科監(jiān)護病房”（SICU）“內(nèi)科監(jiān)護病房”（MICU）等。辦何種類型的ICU為好

ICU可分為“綜合型”和“?？菩汀眱?/p>

綜合型ICU適應(yīng)我國絕大多數(shù)醫(yī)院。由于各學科水平相近，危重病人分布比較分散，任何一個學科單獨辦ICU其病才都不足以支持ICU的生存和發(fā)展，而全院辦綜合ICU，有比較充足的病源，儀器設(shè)備能得到保證和合理利用，減少衛(wèi)生資源的浪費，投入的資金可以很快收回。綜合ICU可以節(jié)省人力、物力，便于管理和積累經(jīng)驗，有利于危重病醫(yī)學的發(fā)展。綜合型ICU適應(yīng)我國絕大多數(shù)醫(yī)院。由于各學科水平相

綜合ICU最好成為獨立的學科，與其他科室并列，同屬院里領(lǐng)導、醫(yī)務(wù)部（處）直接指揮，與其它科室間不存在隸屬關(guān)系。這樣做減少中間環(huán)節(jié)，有利于提高效率和問題的快速解決，便于上情下達，下情上達。也便于與兄弟科室間的溝通和交流，避免因過多依附某一學科而發(fā)生偏斜，使學科建設(shè)難以全面發(fā)展。

綜合ICU最好成為獨立的學科，與其他科室并列，同屬具體到某一醫(yī)院辦何種模式，就要根據(jù)醫(yī)院的實情、任務(wù)、發(fā)展方向、服務(wù)對象的特點、經(jīng)濟狀況、醫(yī)院優(yōu)勢、學科特長等全面分析、綜合輪證來確定適合自己的模式。不要不切實際的盲目攀比、或者一窩風、一刀切、齊步走一哄而上。

具體到某一醫(yī)院辦何種模式，就要根據(jù)醫(yī)院的實情、任務(wù)、發(fā)展方向沒有條件可創(chuàng)造條件等時機成熟了再上，不要急于求成，倉促上馬。ICU由于投資大，病源有限，所以一個醫(yī)院能辦好1~2個ICU即為不錯，不可過多過濫過散，否則容易造成病才分流，儀器閑置，衛(wèi)生資源浪費，形不成優(yōu)勢，達不到預期的目標。

沒有條件可創(chuàng)造條件等時機成熟了再上，不要急于求成，倉促上馬。危重病醫(yī)學和急癥醫(yī)學

（1）兩者既有區(qū)別又有十分密切的聯(lián)系。急癥醫(yī)學的任務(wù)及工作重點在于現(xiàn)場搶救、收集和轉(zhuǎn)運病人（包括途中監(jiān)護、急救）及醫(yī)院內(nèi)急診三部分，它的特點是緊急（危及生命、刻不容緩）、迅速（立即處置）、廣泛（面寬點多）。

危重病醫(yī)學和急癥醫(yī)學（1）兩者既有區(qū)別又有十分密切的聯(lián)系。危重病醫(yī)學和急癥醫(yī)學

（2）危重病醫(yī)學的工作場所在ICU，接受由急診科和院內(nèi)相關(guān)科室轉(zhuǎn)來的危重病人。它的特點是危重（危在旦夕）、艱難（需投入大量的精力物力財力）、漫長（由垂危到康復曠日持久）。危重病醫(yī)學和急癥醫(yī)學（2）危重病醫(yī)學的工作場所在ICU，接辦好ICU的三要素

能否解決好“三材（才）”是辦好ICU的基本條件?！叭模ú牛本褪遣〔摹⑵鞑暮腿瞬?。辦好ICU的三要素

能否解決好“三材（才）”是辦好ICU的基

病材是基礎(chǔ)，沒有病材，無源之水，無本之木，無米之炊，沒有生存的基礎(chǔ)，談不上發(fā)展提高。

入住ICU的病材的標準

（1）重癥需要監(jiān)測者，如圍手術(shù)期病人、器官移植病人等；（2）重癥搶救者，如重癥胰腺炎、多發(fā)傷病人；（3）生命支持者，如ARDS、呼吸衰竭病人。符合入住標準的病人數(shù)量應(yīng)占同期ICU病人總數(shù)的2/3以上，病人的來源和去向渠道通暢。病材是基礎(chǔ)，沒有病材，無源之水，無本之木，無米之炊，沒有急性或慢性疾病的終末期，如無法遏制的大出血、惡性腫瘤的臨終狀態(tài)，耗遏已盡的植物人等，ICU不能給予有效的幫助，故不屬于ICU收治的范圍。急性或慢性疾病的終末期，如無法遏制的大出血、惡性腫瘤的臨終狀

器材是條件，沒有必要的監(jiān)護治療設(shè)備，就難以完成高水平的監(jiān)護搶救，醫(yī)療質(zhì)量上不了檔次。儀器設(shè)備能得到最合理最有效的使用。器材是條件，沒有必要的監(jiān)護治療設(shè)備，就難以完成高水平的監(jiān)

人才是關(guān)鍵，應(yīng)該培養(yǎng)和造就一批安心本職工作，思想敏銳，視野開闊，奮發(fā)進取，樂于奉獻的ICU專業(yè)人才，形成一個有朝氣、有干勁、有作為的集體。這個團隊有合理的人才結(jié)構(gòu)、高級職稱占一定的比例，特別是學科帶頭人應(yīng)該遠見卓識，知識淵博，作風民主，富于開拓進取精神。人才是關(guān)鍵，應(yīng)該培養(yǎng)和造就一批安心本職工作，思想敏銳綜合ICU的組成編制

（廣東省衛(wèi)生廳文件粵衛(wèi)〔2004〕95號）

ICU床位數(shù)應(yīng)占全院總床位數(shù)的2%~5%。每個ICU單元以6~12張病床為宜，每床面積12~16m2。

ICU最少應(yīng)配1~2個單間病房，單間病房為18~25m2，。綜合ICU的組成編制

（廣東省衛(wèi)生廳文件粵衛(wèi)〔2004〕95床位過多，重病人多時忙不過來，不能保證醫(yī)護質(zhì)量；重病人少時，因空床閑置為完成床位使用率會把不夠標準的病人也收進來，加重了病人的經(jīng)濟負擔和精神壓力。床位太少，供不應(yīng)求，影響危重病人的搶救。床位過多，重病人多時忙不過來，不能保證醫(yī)護質(zhì)量；重病人少時，

ICU基本用房醫(yī)師辦公室、護士工作站、治療室、配藥室、更衣室、污物處理室、值班室、洗漱室等。

輔助用房儀器室、實驗室、示教室、接待室、陪人休息室等。ICU基本用房ICU應(yīng)該具備良好的通風和采光條件。病房空間：以大為主，中間布簾分隔，有利空間的充分利用，空氣流通。床邊安裝足夠的感應(yīng)式洗手設(shè)施、X光觀片燈、應(yīng)急燈、多規(guī)格電插頭。ICU應(yīng)該具備良好的通風和采光條件。要有合理的流向，包括人流、物流，以最大限度的降低各種干擾和交叉感染。其病房建筑裝飾遵循不產(chǎn)塵、不積灰、耐腐蝕、防潮防霉、容易清潔和符合防火的總原則。

要有合理的流向，包括人流、物流，以最大限度的降低各種干擾和交空氣消毒問題：有條件者可裝配有氣流方向從上到下的空氣凈化系統(tǒng)，能獨立控制室內(nèi)的溫度和濕度。不具備安層流條件的病房，以空氣凈化為主，定時開窗，空氣對流，通風良好。應(yīng)用層流成本較高，注意新鮮空氣的加入，避免內(nèi)循環(huán)?？諝庀締栴}：有條件者可裝配有氣流方向從上到下的空氣凈化系統(tǒng)ICU中,床位：人員=1：3,

床位：醫(yī)生=1：1，

醫(yī)生：護士=1：3。ICU日常工作中可有部分輪科、進修醫(yī)生，但是ICU本科醫(yī)師必須占60%以上。人員太多，因病源不恒定，時忙時閑、忙閑不均，易造成無所事事，不利于提高勞動效率，也影響到個人收入（總收入一定，個人收益與人數(shù)成反比）。人員太少，操勞過度，筋疲力盡，不利于拴心留人，同樣影響質(zhì)量，妨礙學科發(fā)展。

ICU中,床位：人員=1：3,床位：醫(yī)生=1

ICU醫(yī)生應(yīng)該完成的工作：氣管置管、深V置管、漂浮導管置入、PAP和PAWP的監(jiān)測、纖支鏡的應(yīng)用、血濾和血漿置換、胸腹腔穿刺引流、腰穿、亞低溫冬眠等技術(shù)操作。ICU醫(yī)生應(yīng)該完成的工作：儀器配備必配的儀器設(shè)備：呼吸機（數(shù)量等于或接近床位數(shù)）、床旁監(jiān)護儀（1臺/床）、中心供氧、中心負壓吸引、微量注射泵（2~3臺/床）、輸液泵（1臺/床）、營養(yǎng)輸入泵、降溫毯、除顫儀、血糖監(jiān)測儀、血液凈化儀、纖維支氣管鏡、心電圖儀、床邊呼吸氣囊等。力爭配備的儀器設(shè)備：如血氣分析儀、纖維胃鏡、體重秤、代謝車、簡易生化儀、簡易超聲儀、胃粘膜Phi檢測儀等。儀器配備必配的儀器設(shè)備：呼吸機（數(shù)量等于或接近床位數(shù)）、床旁ICU的管理

醫(yī)護工作由ICU具體負責，包括入ICU后的病歷的完成、一般性的治療處理和各種危象時的搶救。?？魄闆r由專科醫(yī)生會診處理。探視：定期探視，避免入內(nèi)。可避免交叉感染；有利病房管理；減少或避免醫(yī)患糾紛?？砷_設(shè)陪人休息室：有利病房管理，可減少醫(yī)患糾紛，符合人道主義。ICU的管理醫(yī)護工作由ICU具體負責，包括入ICU后的人才培養(yǎng)：培養(yǎng)畢業(yè)后的年輕醫(yī)生或?qū)？漆t(yī)生，全院輪科3年后再固定ICU，必要時再外出進修，慎用外科技術(shù)骨干。人才培養(yǎng)：培養(yǎng)畢業(yè)后的年輕醫(yī)生或?qū)？漆t(yī)生，全院輪科3年后再固成功ICU的標準

應(yīng)該有充足的病材，有必要的監(jiān)測治療設(shè)備，床位可滿足正常需要，有全額的訓練有素的專業(yè)人員，監(jiān)護救治工作可正常開展，學科建設(shè)“三個效益“顯著，能得到醫(yī)院和各科室的有力支持和幫助，是醫(yī)院學科建設(shè)的一個縮影，成為醫(yī)院建設(shè)的重點學科。成功ICU的標準

應(yīng)該有充足的病材，有必要的監(jiān)測治療設(shè)備，床三個效益

技術(shù)效益：ICU能夠熟練完成病人的監(jiān)測、搶救和必須完成的其它治療任務(wù)，如抗生素的應(yīng)用、臟器間功能協(xié)調(diào)、營養(yǎng)的支持、心肺功能的調(diào)整等。搶救手段合理規(guī)范，救治水平不斷提高，成功率逐年上升，每年都有新技術(shù)的開展，每年在公開雜志上發(fā)表的學術(shù)論文數(shù)量不少于各科室的平均數(shù)，有本地區(qū)以上科技成果獎，是醫(yī)院有建樹有特色的學科是危重病搶救技術(shù)培訓中心。。三個效益技術(shù)效益：ICU能夠熟練完成病人的監(jiān)測、搶救和社會效益：由于突出的技術(shù)效益和在科研方面的顯著成就，ICU在本地區(qū)有較高的知名度和良好的信譽，在地區(qū)或地區(qū)以上學術(shù)團體中有自己的位置，成為本地區(qū)危重病專業(yè)的領(lǐng)頭單位之一。社會效益：由于突出的技術(shù)效益和在科研方面的顯著成就，ICU在經(jīng)濟效益：所產(chǎn)生的經(jīng)濟收益不低于各科室的平均數(shù)，且有逐年增長的趨勢。但是不宜給ICU下達硬性的創(chuàng)收指標，因為ICU病源不穩(wěn)定，購買的儀器設(shè)備投入大，消耗亦大，占用人員多，忙閑不均，收益不穩(wěn)定，難以把握，故純利潤不一定高。經(jīng)濟效益：所產(chǎn)生的經(jīng)濟收益不低于各科室的平均數(shù)，且有逐年增長“三材”和“三個效益”是實行質(zhì)量評價的客觀基礎(chǔ)和衡量標準。一個病材匱乏、設(shè)備陳舊簡陋、人員殘缺不全、人心渙散、病房死氣沉沉的ICU是很難實現(xiàn)高質(zhì)量高水平的監(jiān)護搶救的。

“三材”和“三個效益”是實行質(zhì)量評價的客觀基礎(chǔ)和衡量標準。ICU醫(yī)護質(zhì)量要想實現(xiàn)穩(wěn)定的可持續(xù)發(fā)展，必須解決好“三材”。從“三材”的角度講，人才的挑選、培養(yǎng)、鍛造變得成熟，被看好、被接受，被認可，是需要一個比較長的過程，非一朝一夕所能辦到的。病材能夠做到細水長流、源源不斷，必須以信譽為前提，以優(yōu)質(zhì)服務(wù)、排憂解難做基石，以方便他人、合理收費為引力。器材則靠醫(yī)院的傾斜政策，靠決策力度，靠資金的多少來確定。

ICU醫(yī)護質(zhì)量要想實現(xiàn)穩(wěn)定的可持續(xù)發(fā)展，必須解決好“三材”。

學科建設(shè)的評價的標準，最直觀來說就是必須反映在救治的數(shù)量上逐年增大，醫(yī)護質(zhì)量逐年提高，死亡率不斷下降、成功率不斷提高，科研設(shè)施逐步完善、研究成果不斷增多，學科和學科帶頭人知名度不斷增大，這實際上就是解決“三材”的效益?！叭齻€效益”是ICU整體實力、綜合水平的客觀反映，是評價質(zhì)量的一把尺子。

學科建設(shè)的評價的標準，最直觀來說就是必須反映在救治的數(shù)量影響ICU學科發(fā)展的問題集中地反映在“三材”的解決的不夠理想。

反映在病材上的：收容對象不明確，把一些臨終狀態(tài)、癌癥晚期、植物人都收入ICU，ICU發(fā)揮不出應(yīng)有的技術(shù)效益，衛(wèi)生資源得不到合理使用；各科室床位緊張，ICU正好有床位，結(jié)果ICU變成各科的緩沖室，職能消失；ICU設(shè)備先進，人員齊全，護理周到，故高干病人、關(guān)系戶及屬照顧性病人都收ICU，ICU變成特護病房，職能減弱；ICU聲望不高，院里支持力度不大，與兄弟科室關(guān)系不順，其他科室不愿意送病人，ICU缺乏病源，冷冷清清，慘