中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院血液科白血病知識(shí)講解課件

白血病概述,急性白血病慢粒,淋巴瘤北京華科中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院血液科——冀兆魁撰

LeukemiaLeukemiaAbstract是一類造血干細(xì)胞的克隆性惡性疾病。克隆中的白血病細(xì)胞失去進(jìn)一步分化成熟的能力而停滯在細(xì)胞發(fā)育的不同階段，在骨髓和其他造血組織中白血病細(xì)胞大量增生積聚并浸潤(rùn)其他器官和組織。正常組織受抑。Abstract是一類造血干細(xì)胞的克隆性惡性疾病。中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院血液科白血病知識(shí)講解課件classification按細(xì)胞的成熟程度和自然病程分

Acuteleukemiachronicleukemia按受累細(xì)胞系列分

lymphoblasticleukemia(ALL,CLL,HCL,PLL)myeloidleukemia(AML,CML)

classification按細(xì)胞的成熟程度和自然病程分Epidemiology發(fā)病率2.76/10萬(wàn)

ANLL1.62/10萬(wàn)ALL0.69/10萬(wàn),CML0.36/10萬(wàn)CLL0.55/10萬(wàn)

在惡性腫瘤死亡率中,男的占第6位,女的占第8位,在兒童及35歲以下成人中居第一位

Epidemiology發(fā)病率2.76/10萬(wàn)●急性:慢性=5.5:1

●男:女=1.81:1

●兒童中ALL↑,成人中ANLL↑

●CML隨著年齡↑,發(fā)病率↑

●CLL多在50歲以后發(fā)病

●我國(guó)leukemia發(fā)病率低于歐美

CLL少見(jiàn),歐美多見(jiàn),占1/4●急性:慢性=5.5:1

●男:女=1.81:1

●兒童Causes生物因素:

病毒和免疫功能異常

HTLV-1→ATL

物理因素

Ionizingradiation:X-raysγ-rays

Causes生物因素:化學(xué)因素苯及含有苯的有機(jī)溶劑藥物遺傳因素①家族性白血病占7‰

②單卵孿生，一人患病，另一人發(fā)病率1/5，比雙卵孿生高12倍③有染色體異常的病:如Down綜合征,Fanconi貧血,Bloom綜合征,先天性丙球缺乏癥其他血液病骨髓增殖性疾病,MDS,PNH,淋巴瘤,MM等有可能發(fā)展為白血病化學(xué)因素Acuteleukemia是一種造血干細(xì)胞的克隆性惡性疾病，發(fā)病時(shí)骨髓中異常的原始細(xì)胞（白血病細(xì)胞）大量增生并浸潤(rùn)各種器官組織，正常造血受抑。主要表現(xiàn)為肝脾淋巴結(jié)腫大，貧血和出血及并發(fā)感染Acuteleukemia是一種造血干細(xì)胞的克隆性惡性疾病classificationLymphoblastic(ALL)L1:small,monomorphicD≤12μmL2:large,heterogeneous,nucleolated,D＞12μmL3:Burkitt-celltype,basophilic,vacuolatedclassificationLymphoblastic(Myelioid(AML)M0:undifferentiatedmyeloblastic,MPO/SBB＜3%,CD13(+),CD33(+)M1:myeloblasticwithoutmaturationM2:myeloblasticwithmaturationM3:hypergranularpromyelocyticM4:myelomonocyticwithbothgranulocyticandmonocyticdifferentiationM5:monoblastic(M5a),promonocytic-monocytic(M5b)M6:erythroleukaemiaM7:megakaryoblasticMyelioid(AML)Clinicalpresentation正常細(xì)胞受抑表現(xiàn)

●貧血：50%↑

●發(fā)熱：50%↑，可出現(xiàn)各種感染；以消化道、呼吸道多見(jiàn)，各部位均可發(fā)生。

●出血：皮膚、粘摸、內(nèi)臟均可出血，甚至DIC（M3易發(fā)）。顱內(nèi)出血為白血病常見(jiàn)死因

Clinicalpresentation正常細(xì)胞受抑表現(xiàn)

惡性白血病細(xì)胞浸潤(rùn)的表現(xiàn)

●肝脾淋巴結(jié)腫大

●骨關(guān)節(jié)

●眼：粒細(xì)胞→眼眶骨膜→綠色瘤

●口腔皮膚口腔：M4M5多見(jiàn)→牙齦增生

皮膚：藍(lán)灰色斑丘疹，皮膚粒細(xì)胞肉瘤，皮膚隆起變硬，紫藍(lán)色皮膚結(jié)節(jié)惡性白血病細(xì)胞浸潤(rùn)的表現(xiàn)

●肝脾淋巴結(jié)腫大

●骨關(guān)節(jié)●CNS-L：

※各期均可出現(xiàn)，緩解期多見(jiàn)。

※ALL多見(jiàn)，兒童尤甚。其次M4,M5,M2

※原因：藥物不能進(jìn)入顱內(nèi)

※癥狀：頭痛，嘔吐，抽搐，昏迷●CNS-L：

※各期均可出現(xiàn)，緩解期多見(jiàn)。●生殖系統(tǒng)：

睪丸浸潤(rùn)，多為一側(cè)無(wú)痛性腫大，但另一側(cè)病理學(xué)上已有受累。多在緩解期出現(xiàn)。●其他系統(tǒng)：肺，心，消化道★CNS-L,生殖系統(tǒng)是白血病髓外復(fù)發(fā)的根源●生殖系統(tǒng)：

睪丸浸潤(rùn)，多為一側(cè)無(wú)痛性腫大，Laboratorialtest血象：WBC↑Hb↓BPC↓骨髓:●增生程度

●某一階段細(xì)胞(原始和幼稚)NEC

分類≥30%

●出現(xiàn)“裂孔現(xiàn)象”

只有原始(幼稚)細(xì)胞和少量成熟細(xì)胞,中間細(xì)胞缺如Laboratorialtest血象：WBC↑Hb↓BPCNormalhumanbloodWhiteCellRedCellPlateletBloodwithleukemiaBlastsRedCellPlateletWhiteCellNormalhumanbloodWhiteCellRe中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院血液科白血病知識(shí)講解課件L1L2L1M1↗Auerrod↗M1↗Auerrod↗

●Auer小體,ANLL易見(jiàn),ALL(-)

細(xì)胞化學(xué)急淋急粒

急單MPO（-）差:（-）/（+）好:+--+++（-）/（+）PAS（+）塊/顆粒（-）/（+）

彌漫淡紅（-）/（+）彌漫淡紅或顆粒狀NEC（-）（-）/（+）,NaF抑制<50%（+）,NaF抑制>50%NAP↑↓或（-）正?；颉馎uer小體,ANLL易見(jiàn),ALL(-)

細(xì)胞化學(xué)急免疫學(xué)檢查髓系細(xì)胞標(biāo)志:CD13CD33MPO

淋巴細(xì)胞標(biāo)志:CD3CD7(T)

TdT(T,B)

CD20,CD19,CD10(B)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院血液科白血病知識(shí)講解課件染色體和基因改變

M3：t（15；17）（q22；q21）

PML-RARα融合基因

M2：t（8；21）（q22；q22）

AML1-ETO融合基因

M4Ｅ0：inv（16，16）（p13；q22）

t（16，16）（p13；q22）

CBFβ-MYH11融合基因

--------------------------低危核型染色體和基因改變------------------------------------------------中危核型-----------------------高危核型正常核型t(9;11)(p22;q23),+8+11,+13,+21,-y復(fù)雜核型-7,-5,7q-,5q-,t（9；22），t（6；9）Inv3，t（3；3）------------------------------中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院血液科白血病知識(shí)講解課件※有條件一定要做MICM分類

M→Morphology

I→Immunology90%可以正確分型

C→Cytogenetics80%有異常

M→Molecularbiology※有條件一定要做MICM分類

M→Morpholog血液生化改變

a:尿酸↑

b:尿溶菌酶活性：急粒正常，

急單↑，急淋↓

c:DIC時(shí)有凝血機(jī)制異常

d:腦脊液：CNS-L時(shí)腦脊液蛋白↑糖↓可找到白血病細(xì)胞

血液生化改變

a:尿酸↑

b:尿溶菌酶活DiagnosisandidentificationDiagnosisClinicalcharacteristicsbleebing;infection;anemiaPeripheralbloodBonemarrowtheDiagnosisofALisbasedonthepresenceof≥30%blastcellsDiagnosisandidentificationDiIdentificationMyeloidsplasticsyndrome(MDS)InfectionMegaloblasticanemiatherecoverphaseofagranulocytosis中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院血液科白血病知識(shí)講解課件Therapeutics一般治療:①高白細(xì)胞處理

②防治感染

③糾正貧血,控制出血

④防治尿酸性腎病

⑤維持營(yíng)養(yǎng)Therapeutics一般治療:化療概況

1化療的策略

目的:達(dá)到CR并延長(zhǎng)生存期

CR標(biāo)準(zhǔn):

白血病的癥狀體征消失

男Hb100g/L女/兒Hb≥90g/L

N絕對(duì)值≥1.5×109/L

PLT≥100×109/L

骨髓:原+早(幼)≤5%紅系巨系正?；煾艣r

1化療的策略

目的:達(dá)到CR并延2.聯(lián)合用藥的條件:

作用于不同階段

有協(xié)同作用

副作用不重疊

化療期(7-10天)→→→間歇2-3W

[細(xì)胞增殖周期5天]

[正常造血恢復(fù)]

[G0→增殖周期]

2.聯(lián)合用藥的條件:

作用于不同階段

3.細(xì)胞增殖周期:

SDNA合成期

M有絲分裂期

G1DNA合成前期

G2DNA合成后期

G1→S→G2→M→

G0期細(xì)胞:暫時(shí)離開(kāi)增殖周期仍然保持增殖的能力,刺激后進(jìn)入G1期3.細(xì)胞增殖周期:

SDNA合成期

4.初診時(shí):

白血病細(xì)胞1010~1013平均1012

CR時(shí):

白血病細(xì)胞108~109→MRD

誘導(dǎo)緩解→鞏固→強(qiáng)化→維持

1~2療程4~6療程3~4年4.初診時(shí):

白血病細(xì)胞1010~1013平均ALL的治療誘導(dǎo)緩解:VP/VLP/VDP/VDLP

鞏固強(qiáng)化:(6療程)

1,4→原誘導(dǎo)緩接方案

2,5→EA方案

3,6→大劑量MTX

維持治療:

治療階段:用誘導(dǎo)緩解方案/鞏固強(qiáng)化方案

間歇期:巰嘌呤/MTX口服ALL的治療ANLL的化療

誘導(dǎo)緩解:DA,HA方案

M3→誘導(dǎo)分化:,維甲酸/亞砷酸

鞏固強(qiáng)化:

①原誘導(dǎo)緩解方案鞏固2~3療程

②中劑量Ara-c強(qiáng)化,0.5-1g/m2.次大劑量Ara-c強(qiáng)化,1-3g/m2.次

③與原誘導(dǎo)緩解方案無(wú)交叉耐藥

的新方案。

早期強(qiáng)化,定期鞏固,第一年:1次/月,

第二年:1次/2-3月,毋需長(zhǎng)期維持

ANLL的化療

誘導(dǎo)緩解:DA,HA方案M3：

t（15，17）/PML-RARα

誘導(dǎo)分化劑:all-transretinoicacidarsenictrioxide

維A酸綜合征:3-30%,發(fā)熱,呼吸窘迫,肺間質(zhì)浸潤(rùn),心包積液,胸腔積液,肌肉和骨骼疼痛,體重增加,腎衰處理:停藥,吸氧,利尿,激素其他反應(yīng):頭痛,骨痛,肝損,皮膚與口干燥等誘導(dǎo)分化→蒽環(huán)類化療→間歇期ATRA

每三月查PML-RARα三次連續(xù)陰性停止治療M3：難治性白血病概念①常規(guī)AML誘導(dǎo)方案兩療程未CR

②首次CR后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)

③首次CR后6個(gè)月后復(fù)發(fā),但用原方案失敗

④多次復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)是指CR后在身體的任何部位出現(xiàn)可檢出的白血病細(xì)胞,多在兩年內(nèi)發(fā)生,髓內(nèi)多見(jiàn).ALL一旦復(fù)發(fā)預(yù)后極差難治性白血病概念復(fù)發(fā)與難治性白血病的治療

1.HDAra-c聯(lián)合化療

2.新方案:FLAG,IDA+Ara-c,FLAG+IDA3.CAG預(yù)激:G-CSF300μg/d×14

阿克拉霉素20mg/d×14Ara-c10-15mg/m2Q12h

×144.HSCT5.免疫治療:NST,DLI,Anti-CD33,Anti-D45

復(fù)發(fā)與難治性白血病的治療CNS-L的防治

預(yù)防:時(shí)間CR1開(kāi)始

藥物MTX10mgDXM5mg

用法1次/W×6W

治療:藥物MTX10~15mg

DXM5mg

用法2次/W至腦脊液正常改為MTX5~10mg，DXM5mg每6~8周一次至完全停止化療時(shí)

MTX效果不佳時(shí)可用Ara-c

頭顱照射很少用→腦白質(zhì)病，腫瘤，內(nèi)分泌受損CNS-L的防治

預(yù)防:時(shí)間CR1開(kāi)始

睪丸白血病的治療放療兩側(cè)老年低增生性白血病

MDS轉(zhuǎn)變來(lái)的，酌情減小劑量睪丸白血病的治療造血干細(xì)胞移植(HSCT)

●BMT:Auto-BMT;allo-BMT

●PBSCT:Auto-PBSCT

allo-PBSCT

●臍血條件:

①年齡小于50歲

②CR1后,兒童標(biāo)危組ALL在CR2

③有HLA匹配的骨髓來(lái)源

造血干細(xì)胞移植(HSCT)

●BMT:Auto-BPrognosticfeature●自然病程3個(gè)月左右

●年齡

●初診時(shí)WBC,PLT數(shù)

●類型:ALL→L2差,ANLL→M3好

●染色體:ALL:t(9;22)差

ANLL:超二倍體者差,21三體預(yù)后好

●繼發(fā)于放化療第二腫瘤,MDS,

有耐藥者預(yù)后差Prognosticfeature●自然病程3Chronicmyelocyticleukemia定義:

是一種造血干細(xì)胞惡性急病，臨床上表現(xiàn)為乏力，脾大，外周血中粒細(xì)胞顯著增多并有不成熟性，骨髓粒系細(xì)胞極度增生，絕大多數(shù)Ph’染色體陽(yáng)性或者出現(xiàn)bcr/abl融合基因Chronicmyelocyticleukemia定義:臨床表現(xiàn)●發(fā)病情況：中年多見(jiàn)男多余女●臨床分期

①chronicphase②acceleratedphase③blasticphase/blasticcrisis臨床表現(xiàn)●發(fā)病情況：中年多見(jiàn)男多余女chronicphase1-4年，早期無(wú)明顯自覺(jué)癥狀。乏力、低熱、盜汗、消瘦，腹脹，脾大，胸骨壓痛1.血象:WBC↑可見(jiàn)各階段粒細(xì)胞，以中性中幼晚幼桿狀核居多，原粒1~3%，＜10%，B↑，E↑2.骨髓:

增生明顯至極度活躍,原粒＜10%，B↑，E↑

紅系受抑,巨核C正常或增加,晚期↓

3.NAP：降低或(-)4.Ph染色體,bcr/abl融合基因

5.其他:血尿酸,LDHchronicphase中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院血液科白血病知識(shí)講解課件acceleratedphase

脾進(jìn)行性腫大;

慢性期有效藥失效；發(fā)熱抗炎無(wú)效；貧血進(jìn)行性加重;B＞20%;

骨髓及血中原粒＞10%

血小板進(jìn)行性增加或下降，

ph以外的染色體異常acceleratedphaseblasticcrisis

加速期表現(xiàn)繼續(xù)存在。

a.骨髓中原粒或原淋+幼林或原單+幼單≥20%（骨髓或外周血）

b.外周血中原粒+早幼粒≥30%

c.骨髓中原粒+早幼?！?0%

d.有髓外原始細(xì)胞浸潤(rùn)blasticcrisisDiagnosis:

根據(jù)臨床血象、骨髓、遺傳學(xué)/分子生物學(xué)檢查不難診斷。Identification:

⒈其他原因引起的脾大:傳染病，肝硬化，脾亢

⒉類白血病反應(yīng)：感染，腫瘤

⒊骨髓纖維化DiagnosisandidentificationDiagnosis:DiagnosisandidentiTherapeutics高白的處理化療:1.羥基脲(HU)2.白消安(BU)3.其它干擾素-α(IFN-α)伊馬替尼(IM)Allo-SCTCML晚期治療:化療;伊馬替尼;Allo-SCT

Therapeutics高白的處理Prognosticfeature化療后中位生存39-47個(gè)月5years:25-35%8years:8-17%Allo-SCT＞IM＞IFN-α+Ara-c＞HUPrognosticfeature化療后中位生存39-47Lymphoma

●是免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤，與淋巴組織在免疫應(yīng)答反應(yīng)中增殖分化產(chǎn)生的各種免疫細(xì)胞有關(guān)。可發(fā)生于全身各個(gè)部位。

●最易受累部位：淋巴結(jié)，扁桃體，脾，骨髓

●組織病理學(xué)上分：HDNHLLymphoma

●是免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤，與淋巴組織在●共同臨床表現(xiàn)為：無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大；發(fā)熱、盜汗、瘙癢；組織器官浸潤(rùn)

●發(fā)病情況：男性：1.39/10萬(wàn),女性：0.84/10萬(wàn);城市多余農(nóng)村;男多余女;各年齡均可發(fā)病;國(guó)內(nèi)HD8~11%,國(guó)外25%;死亡率1.5/10萬(wàn),在惡性腫瘤中居11~13位;●共同臨床表現(xiàn)為：無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大；發(fā)熱、盜汗[病因和發(fā)病機(jī)制]

迄今不清

●EB病毒與Burkitt淋巴瘤關(guān)系密

◆Burkitt淋巴瘤EB-Ab高,80%VS14%

◆EB-Ab高,Burkitt淋巴瘤↑

◆20%HD患者R-S細(xì)胞中可找到EB-Virus

●逆轉(zhuǎn)錄病毒

HTLV-Ⅰ→成人T細(xì)胞淋巴瘤/白血病

HTLV-Ⅱ→蕈樣肉芽腫病

[病因和發(fā)病機(jī)制]迄今不清

●EB病毒與Burkitt●HCV→邊緣區(qū)淋巴瘤●幽門螺桿菌→胃MALT淋巴瘤●宿主的免疫功能

◆免疫缺陷的病人→淋巴瘤↑

◆長(zhǎng)期免疫抑制劑→惡性腫瘤↑

1/3為淋巴瘤

◆干燥綜合征→淋巴瘤↑●HCV→邊緣區(qū)淋巴瘤[病理分類]HD:

特點(diǎn):在多形性炎癥浸潤(rùn)背景上找到R-S細(xì)胞,伴有毛細(xì)血管增生和不同程度的纖維化

1965年Rye會(huì)議分四類:①淋巴細(xì)胞為主型

②結(jié)節(jié)硬化型

③混和細(xì)胞型

④淋巴細(xì)胞消減型各型之間可以轉(zhuǎn)化,僅結(jié)節(jié)硬化型較為固定

[病理分類]HD:

特點(diǎn):在多形性炎癥浸潤(rùn)背景上找到二NHL:

1982年美國(guó)國(guó)立癌癥研究所制定IWF

低度惡性

a小淋巴細(xì)胞型

b濾泡性小裂細(xì)胞型

c濾泡性小裂細(xì)胞型與大細(xì)胞混合型

二NHL:

1982年美國(guó)國(guó)立癌癥研究所制定IW中度惡性d濾泡性大細(xì)胞型

e彌漫性小裂細(xì)胞型

f彌漫性小裂細(xì)胞型與大細(xì)胞混合型

g彌漫性大裂細(xì)胞型高度惡性h免疫母細(xì)胞型

I淋巴母細(xì)胞型

j小無(wú)裂細(xì)胞型其他毛C型,皮膚TC型,組織C型,

髓外漿C瘤,不能分型及其他中度惡性d濾泡性大細(xì)胞型

eWHO(2001)分型

HDB細(xì)胞腫瘤

T細(xì)胞和NK細(xì)胞腫瘤WHO(2001)分型[臨床表現(xiàn)]一HD

●多見(jiàn)于青年，兒童少見(jiàn)

●無(wú)痛性頸部或鎖骨上腋窩淋巴結(jié)腫大，易融合成塊。

●可壓迫周圍的組織器官

●發(fā)熱（30-50%）

●皮膚瘙癢

●酒后淋巴結(jié)疼痛●肝脾累及

●易發(fā)帶狀皰疹5~16%[臨床表現(xiàn)]一HD

●多見(jiàn)于青年，兒童少見(jiàn)

●無(wú)二NHL

●各年齡均可發(fā)病，男＞女，Age↑發(fā)病率↑

●無(wú)痛性頸部或鎖骨上淋巴結(jié)腫大

●易侵犯縱膈壓迫

●發(fā)熱消瘦盜汗（晚期/病變彌漫）

●全身瘙癢較少見(jiàn)●易遠(yuǎn)處播散

●結(jié)外侵潤(rùn)

●咽淋巴環(huán)10~15%

二NHL

●各年齡均可發(fā)病，男＞女，Age↑發(fā)病率↑[實(shí)驗(yàn)室檢查]一HD

㈠血象：可有貧血，WBC輕度或明顯↑

E↑（1/5）；骨髓累及/脾亢→全血細(xì)胞↓

㈡骨髓：R-S細(xì)胞對(duì)診斷幫助較大,骨髓中的淋巴瘤細(xì)胞為血行播散而來(lái)；穿刺陽(yáng)性率3%，活檢陽(yáng)性率9~22%

㈢血LDH，AKP，Ca

[實(shí)驗(yàn)室檢查]一HD

㈠血象：可有貧血，WBC輕度或明中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院血液科白血病知識(shí)講解課件二NHL

㈠血象：WBC正常，淋巴細(xì)胞↑/正常，㈡骨髓：部分可找到瘤細(xì)胞,晚期可并發(fā)ALL（20%）㈢其他：Coomb’sTest（+），多克隆免疫球蛋白，染色體易位t（14，18）/t（8，14）

bcl-2及T細(xì)胞受提基因重排二NHL

㈠血象：WBC正常，淋巴細(xì)胞↑/正常，中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院血液科白血病知識(shí)講解課件三.影像學(xué)檢查四.病理學(xué)檢查五.免疫學(xué)檢查六.剖腹探查三.影像學(xué)檢查[診斷與鑒別診斷]

診斷：臨床+病理鑒別：★以淋巴結(jié)腫大為主的須和

⑴淋巴結(jié)炎；⑵淋巴結(jié)結(jié)核；⑶腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移鑒別★以發(fā)熱為主的須和

⑴敗血癥；⑵結(jié)締組織疾??；⑶惡組鑒別

[診斷與鑒別診斷]

診斷：臨床+病理[臨床分期和分組]

AnnArbor臨床分期

主要用于HD,NHL也可以參用

Ⅰ期:一個(gè)淋巴結(jié)區(qū)或單個(gè)節(jié)外器官

Ⅱ期:橫膈同側(cè)二個(gè)及以上淋巴結(jié)區(qū)

或一個(gè)淋巴結(jié)區(qū)伴單個(gè)節(jié)外器

官組織局限性侵犯[臨床分期和分組]AnnArbor臨床分期Ⅲ期:橫膈上下均有淋巴結(jié)病變/可伴脾累及

(Ⅲs),節(jié)外器官局限受累(ⅢE)/或(ⅢSE)Ⅳ期:一個(gè)或多個(gè)節(jié)外器官?gòu)V泛受累

(肝或骨髓即使局限受累亦屬Ⅳ期)

臨床分組:A:無(wú)癥狀;B:有癥狀包括①發(fā)熱38℃三天以上無(wú)感染②盜汗③6月內(nèi)體重減輕10%Ⅲ期:橫膈上下均有淋巴結(jié)病變/可伴脾累及[治療]

以化療為主,化放結(jié)合的綜合治療

⒈HD：

ⅠA，ⅡA放療；

ⅠB，ⅡB，Ⅲ，Ⅳ聯(lián)合化療+局部放療化療方案：MOPP初治完全緩解率85%

M4mg/M2d1，d8

O2mgd1，d8

P70mg/M2d1-d14

P40mg/M2d1-d14

兩療程間歇一周

[治療]

以化療為主,化放結(jié)合的綜合治療

⒈HD：ABVD方案

A：25mg/M2d1，d15

B：10mg/M2d1，d15

V：6mg/M2d1，d15

D：375mg/M2d1，d15

每四周重復(fù)一次ABVD方案

A：25mg/M2⒉NHL

①惰性淋巴瘤(低度惡性)

ⅠⅡ期放療后存活10年

ⅢⅣ期中數(shù)生存也達(dá)10年

盡可能推遲化療

有癥狀可給單藥治療

進(jìn)展/并發(fā)癥：COP/CHOP方案

⒉NHL

①惰性淋巴瘤(低度惡性)

Ⅰ②侵襲性淋巴瘤(中高度惡性)

化療為主；NHL蔓延不是沿淋巴結(jié)

依次轉(zhuǎn)移→不適放療，故ⅠⅡ期也

化療。

化療方案：CHOPB-CHOP

m-BACODESHAPCVAD,EPOCH②侵襲性淋巴瘤(中高度惡性)

化療為主；NHL蔓延不是◆CHOP方案

CTX750mg/M2d1

Adri50mg/M2d1

VCR1.4mg/M2d1

pred100mg/M2d1-d5

(B---8-10mg/d)

◆21天為一周期

◆淋巴母細(xì)胞型,Burkitt淋巴瘤宜早期強(qiáng)烈化療◆CHOP方案

CTX750mg/生物治療

1.單抗

2.IFN對(duì)蕈樣肉芽腫和濾泡性小裂細(xì)胞有部分作用

3.抗幽門螺桿菌HSCTAuto-HSCT:18-25%復(fù)發(fā)的病例治愈手術(shù)

生物治療[預(yù)后]與組織類型及臨床分期密切相關(guān)

HD:●淋巴細(xì)胞為主型好,淋巴細(xì)胞消減型差?！瘼瘼蚱?年生存率90%，Ⅳ期僅31.9%

●青中年,女性預(yù)后好

[預(yù)后]與組織類型及臨床分期密切相關(guān)NHL:病理類型較為重要

●早期有無(wú)節(jié)外或血源播散

●有無(wú)癥狀

●腫塊＞10cm

●LDH＞500IU/L

●節(jié)外病變?cè)?處以上

NHL:病理類型較為重要

●早期有無(wú)節(jié)外或血源播散

IPI(internationalprognosticidex)Age＞60;ⅢⅣ期;結(jié)外病變＞1;

生活不能自理;LDH各為一分

0-1低危,2低中危

3高中危4-5高危IPI(internationalprognostici

白血病概述,急性白血病慢粒,淋巴瘤北京華科中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院血液科——冀兆魁撰

LeukemiaLeukemiaAbstract是一類造血干細(xì)胞的克隆性惡性疾病?？寺≈械陌籽〖?xì)胞失去進(jìn)一步分化成熟的能力而停滯在細(xì)胞發(fā)育的不同階段，在骨髓和其他造血組織中白血病細(xì)胞大量增生積聚并浸潤(rùn)其他器官和組織。正常組織受抑。Abstract是一類造血干細(xì)胞的克隆性惡性疾病。中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院血液科白血病知識(shí)講解課件classification按細(xì)胞的成熟程度和自然病程分

Acuteleukemiachronicleukemia按受累細(xì)胞系列分

lymphoblasticleukemia(ALL,CLL,HCL,PLL)myeloidleukemia(AML,CML)

classification按細(xì)胞的成熟程度和自然病程分Epidemiology發(fā)病率2.76/10萬(wàn)

ANLL1.62/10萬(wàn)ALL0.69/10萬(wàn),CML0.36/10萬(wàn)CLL0.55/10萬(wàn)

在惡性腫瘤死亡率中,男的占第6位,女的占第8位,在兒童及35歲以下成人中居第一位

Epidemiology發(fā)病率2.76/10萬(wàn)●急性:慢性=5.5:1

●男:女=1.81:1

●兒童中ALL↑,成人中ANLL↑

●CML隨著年齡↑,發(fā)病率↑

●CLL多在50歲以后發(fā)病

●我國(guó)leukemia發(fā)病率低于歐美

CLL少見(jiàn),歐美多見(jiàn),占1/4●急性:慢性=5.5:1

●男:女=1.81:1

●兒童Causes生物因素:

病毒和免疫功能異常

HTLV-1→ATL

物理因素

Ionizingradiation:X-raysγ-rays

Causes生物因素:化學(xué)因素苯及含有苯的有機(jī)溶劑藥物遺傳因素①家族性白血病占7‰

②單卵孿生，一人患病，另一人發(fā)病率1/5，比雙卵孿生高12倍③有染色體異常的病:如Down綜合征,Fanconi貧血,Bloom綜合征,先天性丙球缺乏癥其他血液病骨髓增殖性疾病,MDS,PNH,淋巴瘤,MM等有可能發(fā)展為白血病化學(xué)因素Acuteleukemia是一種造血干細(xì)胞的克隆性惡性疾病，發(fā)病時(shí)骨髓中異常的原始細(xì)胞（白血病細(xì)胞）大量增生并浸潤(rùn)各種器官組織，正常造血受抑。主要表現(xiàn)為肝脾淋巴結(jié)腫大，貧血和出血及并發(fā)感染Acuteleukemia是一種造血干細(xì)胞的克隆性惡性疾病classificationLymphoblastic(ALL)L1:small,monomorphicD≤12μmL2:large,heterogeneous,nucleolated,D＞12μmL3:Burkitt-celltype,basophilic,vacuolatedclassificationLymphoblastic(Myelioid(AML)M0:undifferentiatedmyeloblastic,MPO/SBB＜3%,CD13(+),CD33(+)M1:myeloblasticwithoutmaturationM2:myeloblasticwithmaturationM3:hypergranularpromyelocyticM4:myelomonocyticwithbothgranulocyticandmonocyticdifferentiationM5:monoblastic(M5a),promonocytic-monocytic(M5b)M6:erythroleukaemiaM7:megakaryoblasticMyelioid(AML)Clinicalpresentation正常細(xì)胞受抑表現(xiàn)

●貧血：50%↑

●發(fā)熱：50%↑，可出現(xiàn)各種感染；以消化道、呼吸道多見(jiàn)，各部位均可發(fā)生。

●出血：皮膚、粘摸、內(nèi)臟均可出血，甚至DIC（M3易發(fā)）。顱內(nèi)出血為白血病常見(jiàn)死因

Clinicalpresentation正常細(xì)胞受抑表現(xiàn)

惡性白血病細(xì)胞浸潤(rùn)的表現(xiàn)

●肝脾淋巴結(jié)腫大

●骨關(guān)節(jié)

●眼：粒細(xì)胞→眼眶骨膜→綠色瘤

●口腔皮膚口腔：M4M5多見(jiàn)→牙齦增生

皮膚：藍(lán)灰色斑丘疹，皮膚粒細(xì)胞肉瘤，皮膚隆起變硬，紫藍(lán)色皮膚結(jié)節(jié)惡性白血病細(xì)胞浸潤(rùn)的表現(xiàn)

●肝脾淋巴結(jié)腫大

●骨關(guān)節(jié)●CNS-L：

※各期均可出現(xiàn)，緩解期多見(jiàn)。

※ALL多見(jiàn)，兒童尤甚。其次M4,M5,M2

※原因：藥物不能進(jìn)入顱內(nèi)

※癥狀：頭痛，嘔吐，抽搐，昏迷●CNS-L：

※各期均可出現(xiàn)，緩解期多見(jiàn)?！裆诚到y(tǒng)：

睪丸浸潤(rùn)，多為一側(cè)無(wú)痛性腫大，但另一側(cè)病理學(xué)上已有受累。多在緩解期出現(xiàn)。●其他系統(tǒng)：肺，心，消化道★CNS-L,生殖系統(tǒng)是白血病髓外復(fù)發(fā)的根源●生殖系統(tǒng)：

睪丸浸潤(rùn)，多為一側(cè)無(wú)痛性腫大，Laboratorialtest血象：WBC↑Hb↓BPC↓骨髓:●增生程度

●某一階段細(xì)胞(原始和幼稚)NEC

分類≥30%

●出現(xiàn)“裂孔現(xiàn)象”

只有原始(幼稚)細(xì)胞和少量成熟細(xì)胞,中間細(xì)胞缺如Laboratorialtest血象：WBC↑Hb↓BPCNormalhumanbloodWhiteCellRedCellPlateletBloodwithleukemiaBlastsRedCellPlateletWhiteCellNormalhumanbloodWhiteCellRe中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院血液科白血病知識(shí)講解課件L1L2L1M1↗Auerrod↗M1↗Auerrod↗

●Auer小體,ANLL易見(jiàn),ALL(-)

細(xì)胞化學(xué)急淋急粒

急單MPO（-）差:（-）/（+）好:+--+++（-）/（+）PAS（+）塊/顆粒（-）/（+）

彌漫淡紅（-）/（+）彌漫淡紅或顆粒狀NEC（-）（-）/（+）,NaF抑制<50%（+）,NaF抑制>50%NAP↑↓或（-）正?；颉馎uer小體,ANLL易見(jiàn),ALL(-)

細(xì)胞化學(xué)急免疫學(xué)檢查髓系細(xì)胞標(biāo)志:CD13CD33MPO

淋巴細(xì)胞標(biāo)志:CD3CD7(T)

TdT(T,B)

CD20,CD19,CD10(B)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院血液科白血病知識(shí)講解課件染色體和基因改變

M3：t（15；17）（q22；q21）

PML-RARα融合基因

M2：t（8；21）（q22；q22）

AML1-ETO融合基因

M4Ｅ0：inv（16，16）（p13；q22）

t（16，16）（p13；q22）

CBFβ-MYH11融合基因

--------------------------低危核型染色體和基因改變------------------------------------------------中危核型-----------------------高危核型正常核型t(9;11)(p22;q23),+8+11,+13,+21,-y復(fù)雜核型-7,-5,7q-,5q-,t（9；22），t（6；9）Inv3，t（3；3）------------------------------中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院血液科白血病知識(shí)講解課件※有條件一定要做MICM分類

M→Morphology

I→Immunology90%可以正確分型

C→Cytogenetics80%有異常

M→Molecularbiology※有條件一定要做MICM分類

M→Morpholog血液生化改變

a:尿酸↑

b:尿溶菌酶活性：急粒正常，

急單↑，急淋↓

c:DIC時(shí)有凝血機(jī)制異常

d:腦脊液：CNS-L時(shí)腦脊液蛋白↑糖↓可找到白血病細(xì)胞

血液生化改變

a:尿酸↑

b:尿溶菌酶活DiagnosisandidentificationDiagnosisClinicalcharacteristicsbleebing;infection;anemiaPeripheralbloodBonemarrowtheDiagnosisofALisbasedonthepresenceof≥30%blastcellsDiagnosisandidentificationDiIdentificationMyeloidsplasticsyndrome(MDS)InfectionMegaloblasticanemiatherecoverphaseofagranulocytosis中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院血液科白血病知識(shí)講解課件Therapeutics一般治療:①高白細(xì)胞處理

②防治感染

③糾正貧血,控制出血

④防治尿酸性腎病

⑤維持營(yíng)養(yǎng)Therapeutics一般治療:化療概況

1化療的策略

目的:達(dá)到CR并延長(zhǎng)生存期

CR標(biāo)準(zhǔn):

白血病的癥狀體征消失

男Hb100g/L女/兒Hb≥90g/L

N絕對(duì)值≥1.5×109/L

PLT≥100×109/L

骨髓:原+早(幼)≤5%紅系巨系正?；煾艣r

1化療的策略

目的:達(dá)到CR并延2.聯(lián)合用藥的條件:

作用于不同階段

有協(xié)同作用

副作用不重疊

化療期(7-10天)→→→間歇2-3W

[細(xì)胞增殖周期5天]

[正常造血恢復(fù)]

[G0→增殖周期]

2.聯(lián)合用藥的條件:

作用于不同階段

3.細(xì)胞增殖周期:

SDNA合成期

M有絲分裂期

G1DNA合成前期

G2DNA合成后期

G1→S→G2→M→

G0期細(xì)胞:暫時(shí)離開(kāi)增殖周期仍然保持增殖的能力,刺激后進(jìn)入G1期3.細(xì)胞增殖周期:

SDNA合成期

4.初診時(shí):

白血病細(xì)胞1010~1013平均1012

CR時(shí):

白血病細(xì)胞108~109→MRD

誘導(dǎo)緩解→鞏固→強(qiáng)化→維持

1~2療程4~6療程3~4年4.初診時(shí):

白血病細(xì)胞1010~1013平均ALL的治療誘導(dǎo)緩解:VP/VLP/VDP/VDLP

鞏固強(qiáng)化:(6療程)

1,4→原誘導(dǎo)緩接方案

2,5→EA方案

3,6→大劑量MTX

維持治療:

治療階段:用誘導(dǎo)緩解方案/鞏固強(qiáng)化方案

間歇期:巰嘌呤/MTX口服ALL的治療ANLL的化療

誘導(dǎo)緩解:DA,HA方案

M3→誘導(dǎo)分化:,維甲酸/亞砷酸

鞏固強(qiáng)化:

①原誘導(dǎo)緩解方案鞏固2~3療程

②中劑量Ara-c強(qiáng)化,0.5-1g/m2.次大劑量Ara-c強(qiáng)化,1-3g/m2.次

③與原誘導(dǎo)緩解方案無(wú)交叉耐藥

的新方案。

早期強(qiáng)化,定期鞏固,第一年:1次/月,

第二年:1次/2-3月,毋需長(zhǎng)期維持

ANLL的化療

誘導(dǎo)緩解:DA,HA方案M3：

t（15，17）/PML-RARα

誘導(dǎo)分化劑:all-transretinoicacidarsenictrioxide

維A酸綜合征:3-30%,發(fā)熱,呼吸窘迫,肺間質(zhì)浸潤(rùn),心包積液,胸腔積液,肌肉和骨骼疼痛,體重增加,腎衰處理:停藥,吸氧,利尿,激素其他反應(yīng):頭痛,骨痛,肝損,皮膚與口干燥等誘導(dǎo)分化→蒽環(huán)類化療→間歇期ATRA

每三月查PML-RARα三次連續(xù)陰性停止治療M3：難治性白血病概念①常規(guī)AML誘導(dǎo)方案兩療程未CR

②首次CR后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)

③首次CR后6個(gè)月后復(fù)發(fā),但用原方案失敗

④多次復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)是指CR后在身體的任何部位出現(xiàn)可檢出的白血病細(xì)胞,多在兩年內(nèi)發(fā)生,髓內(nèi)多見(jiàn).ALL一旦復(fù)發(fā)預(yù)后極差難治性白血病概念復(fù)發(fā)與難治性白血病的治療

1.HDAra-c聯(lián)合化療

2.新方案:FLAG,IDA+Ara-c,FLAG+IDA3.CAG預(yù)激:G-CSF300μg/d×14

阿克拉霉素20mg/d×14Ara-c10-15mg/m2Q12h

×144.HSCT5.免疫治療:NST,DLI,Anti-CD33,Anti-D45

復(fù)發(fā)與難治性白血病的治療CNS-L的防治

預(yù)防:時(shí)間CR1開(kāi)始

藥物MTX10mgDXM5mg

用法1次/W×6W

治療:藥物MTX10~15mg

DXM5mg

用法2次/W至腦脊液正常改為MTX5~10mg，DXM5mg每6~8周一次至完全停止化療時(shí)

MTX效果不佳時(shí)可用Ara-c

頭顱照射很少用→腦白質(zhì)病，腫瘤，內(nèi)分泌受損CNS-L的防治

預(yù)防:時(shí)間CR1開(kāi)始

睪丸白血病的治療放療兩側(cè)老年低增生性白血病

MDS轉(zhuǎn)變來(lái)的，酌情減小劑量睪丸白血病的治療造血干細(xì)胞移植(HSCT)

●BMT:Auto-BMT;allo-BMT

●PBSCT:Auto-PBSCT

allo-PBSCT

●臍血條件:

①年齡小于50歲

②CR1后,兒童標(biāo)危組ALL在CR2

③有HLA匹配的骨髓來(lái)源

造血干細(xì)胞移植(HSCT)

●BMT:Auto-BPrognosticfeature●自然病程3個(gè)月左右

●年齡

●初診時(shí)WBC,PLT數(shù)

●類型:ALL→L2差,ANLL→M3好

●染色體:ALL:t(9;22)差

ANLL:超二倍體者差,21三體預(yù)后好

●繼發(fā)于放化療第二腫瘤,MDS,

有耐藥者預(yù)后差Prognosticfeature●自然病程3Chronicmyelocyticleukemia定義:

是一種造血干細(xì)胞惡性急病，臨床上表現(xiàn)為乏力，脾大，外周血中粒細(xì)胞顯著增多并有不成熟性，骨髓粒系細(xì)胞極度增生，絕大多數(shù)Ph’染色體陽(yáng)性或者出現(xiàn)bcr/abl融合基因Chronicmyelocyticleukemia定義:臨床表現(xiàn)●發(fā)病情況：中年多見(jiàn)男多余女●臨床分期

①chronicphase②acceleratedphase③blasticphase/blasticcrisis臨床表現(xiàn)●發(fā)病情況：中年多見(jiàn)男多余女chronicphase1-4年，早期無(wú)明顯自覺(jué)癥狀。乏力、低熱、盜汗、消瘦，腹脹，脾大，胸骨壓痛1.血象:WBC↑可見(jiàn)各階段粒細(xì)胞，以中性中幼晚幼桿狀核居多，原粒1~3%，＜10%，B↑，E↑2.骨髓:

增生明顯至極度活躍,原粒＜10%，B↑，E↑

紅系受抑,巨核C正?；蛟黾?晚期↓

3.NAP：降低或(-)4.Ph染色體,bcr/abl融合基因

5.其他:血尿酸,LDHchronicphase中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院血液科白血病知識(shí)講解課件acceleratedphase

脾進(jìn)行性腫大;

慢性期有效藥失效；發(fā)熱抗炎無(wú)效；貧血進(jìn)行性加重;B＞20%;

骨髓及血中原粒＞10%

血小板進(jìn)行性增加或下降，

ph以外的染色體異常acceleratedphaseblasticcrisis

加速期表現(xiàn)繼續(xù)存在。

a.骨髓中原粒或原淋+幼林或原單+幼單≥20%（骨髓或外周血）

b.外周血中原粒+早幼?！?0%

c.骨髓中原粒+早幼?！?0%

d.有髓外原始細(xì)胞浸潤(rùn)blasticcrisisDiagnosis:

根據(jù)臨床血象、骨髓、遺傳學(xué)/分子生物學(xué)檢查不難診斷。Identification:

⒈其他原因引起的脾大:傳染病，肝硬化，脾亢

⒉類白血病反應(yīng)：感染，腫瘤

⒊骨髓纖維化DiagnosisandidentificationDiagnosis:DiagnosisandidentiTherapeutics高白的處理化療:1.羥基脲(HU)2.白消安(BU)3.其它干擾素-α(IFN-α)伊馬替尼(IM)Allo-SCTCML晚期治療:化療;伊馬替尼;Allo-SCT

Therapeutics高白的處理Prognosticfeature化療后中位生存39-47個(gè)月5years:25-35%8years:8-17%Allo-SCT＞IM＞IFN-α+Ara-c＞HUPrognosticfeature化療后中位生存39-47Lymphoma

●是免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤，與淋巴組織在免疫應(yīng)答反應(yīng)中增殖分化產(chǎn)生的各種免疫細(xì)胞有關(guān)?？砂l(fā)生于全身各個(gè)部位。

●最易受累部位：淋巴結(jié)，扁桃體，脾，骨髓

●組織病理學(xué)上分：HDNHLLymphoma

●是免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤，與淋巴組織在●共同臨床表現(xiàn)為：無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大；發(fā)熱、盜汗、瘙癢；組織器官浸潤(rùn)

●發(fā)病情況：男性：1.39/10萬(wàn),女性：0.84/10萬(wàn);城市多余農(nóng)村;男多余女;各年齡均可發(fā)病;國(guó)內(nèi)HD8~11%,國(guó)外25%;死亡率1.5/10萬(wàn),在惡性腫瘤中居11~13位;●共同臨床表現(xiàn)為：無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大；發(fā)熱、盜汗[病因和發(fā)病機(jī)制]

迄今不清

●EB病毒與Burkitt淋巴瘤關(guān)系密

◆Burkitt淋巴瘤EB-Ab高,80%VS14%

◆EB-Ab高,Burkitt淋巴瘤↑

◆20%HD患者R-S細(xì)胞中可找到EB-Virus

●逆轉(zhuǎn)錄病毒

HTLV-Ⅰ→成人T細(xì)胞淋巴瘤/白血病

HTLV-Ⅱ→蕈樣肉芽腫病

[病因和發(fā)病機(jī)制]迄今不清

●EB病毒與Burkitt●HCV→邊緣區(qū)淋巴瘤●幽門螺桿菌→胃MALT淋巴瘤●宿主的免疫功能

◆免疫缺陷的病人→淋巴瘤↑

◆長(zhǎng)期免疫抑制劑→惡性腫瘤↑

1/3為淋巴瘤

◆干燥綜合征→淋巴瘤↑●HCV→邊緣區(qū)淋巴瘤[病理分類]HD:

特點(diǎn):在多形性炎癥浸潤(rùn)背景上找到R-S細(xì)胞,伴有毛細(xì)血管增生和不同程度的纖維化

1965年Rye會(huì)議分四類:①淋巴細(xì)胞為主型

②結(jié)節(jié)硬化型

③混和細(xì)胞型

④淋巴細(xì)胞消減型各型之間可以轉(zhuǎn)化,僅結(jié)節(jié)硬化型較為固定

[病理分類]HD:

特點(diǎn):在多形性炎癥浸潤(rùn)背景上找到二NHL:

1982年美國(guó)國(guó)立癌癥研究所制定IWF

低度惡性

a小淋巴細(xì)胞型

b濾泡性小裂細(xì)胞型

c濾泡性小裂細(xì)胞型與大細(xì)胞混合型

二NHL:

1982年美國(guó)國(guó)立癌癥研究所制定IW中度惡性d濾泡性大細(xì)胞型

e彌漫性小裂細(xì)胞型

f彌漫性小裂細(xì)胞型與大細(xì)胞混合型

g彌漫性大裂細(xì)胞型高度惡性h免疫母細(xì)胞型

I淋巴母細(xì)胞型

j小無(wú)裂細(xì)胞型其他毛C型,皮膚TC型,組織C型,

髓外漿C瘤,不能分型及其他中度惡性d濾泡性大細(xì)胞型

eWHO(2001)分型

HDB細(xì)胞腫瘤

T細(xì)胞和NK細(xì)胞腫瘤WHO(2001)分型[臨床表現(xiàn)]一HD

●多見(jiàn)于青年，兒童少見(jiàn)

●無(wú)痛性頸部或鎖骨上腋窩淋巴結(jié)腫大，易融合成塊。

●可壓迫周圍的組織器官

●發(fā)熱（30-50%）

●皮膚瘙癢

●酒后淋巴結(jié)疼痛●肝脾累及

●易發(fā)帶狀皰疹5~16%[臨床表現(xiàn)]一HD

●多見(jiàn)于青年，兒童少見(jiàn)

●無(wú)二NHL

●各年齡均可發(fā)病，男＞女，Age↑發(fā)病率↑

●無(wú)痛性頸部或鎖骨上淋巴結(jié)腫大

●易侵犯縱膈壓迫

●發(fā)熱消瘦盜汗（晚期/病變彌漫）

●全身瘙癢較少見(jiàn)●易遠(yuǎn)處播散

●結(jié)外侵潤(rùn)

●咽淋巴環(huán)10~15%

二NHL

●各年齡均可發(fā)病，男＞女，Age↑發(fā)病率↑[實(shí)驗(yàn)室檢查]一HD

㈠血象：可有貧血，WBC輕度或明顯↑

E↑（1/5）；骨髓累及/脾亢→全血細(xì)胞↓

㈡骨髓：