系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE文字可編輯課件

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)系統(tǒng)性紅斑狼瘡

主要內(nèi)容:

?病因

?臨床表現(xiàn)

?實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查

?診斷和鑒別診斷

?病情的判斷

?治療

?預(yù)后

?SLE與妊娠

?狼瘡腎炎

系統(tǒng)性紅斑狼瘡主要內(nèi)容:?病因?臨床表現(xiàn)?實(shí)驗(yàn)室和系統(tǒng)性紅斑狼瘡

系統(tǒng)性紅斑狼瘡

多種

自身

抗體

存在

多系

統(tǒng)損

害

系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡多種系統(tǒng)性紅斑狼瘡

病因

?遺傳

?環(huán)境因素

?雌激素

系統(tǒng)性紅斑狼瘡病因?遺傳?環(huán)境因素?雌激素系統(tǒng)性紅斑狼瘡

發(fā)病機(jī)制

?外來(lái)抗原引起人體B細(xì)胞活化.在易感者因免疫耐受體減弱,B細(xì)胞通過(guò)交叉反應(yīng)與模擬外來(lái)抗原的自身抗原相結(jié)合,并將抗原遞呈給T細(xì)胞,使之活化,在T細(xì)胞活化刺激下,B細(xì)胞得以產(chǎn)生大量不同類型的自身抗體,造成大量組織損傷.?致病性自身抗體

?致病性免疫復(fù)合物

?T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)病機(jī)制?外來(lái)抗原引起人體B細(xì)胞活化.在易系統(tǒng)性紅斑狼瘡

致病性自身抗體

IgG型,與自身抗原有很高的親和力

抗血小板抗體

血小板減少

抗紅細(xì)胞抗體

紅細(xì)胞破壞,溶貧

抗SSA抗體(Ro)新生兒心臟傳導(dǎo)阻滯

抗磷脂抗體

抗磷脂抗體綜合征

抗核糖抗體

神經(jīng)精神狼瘡

系統(tǒng)性紅斑狼瘡致病性自身抗體IgG型,與自身抗原有很高的系統(tǒng)性紅斑狼瘡

致病性免疫復(fù)合物

增高的原因有:清除IC的

機(jī)制如補(bǔ)

體受體或

Fcγ受體

異?；蛟?/p>

期補(bǔ)體成

分低下

IC形成

過(guò)多（抗

體量多）

因IC的

大小不

當(dāng)而不

能被吞

噬或排

出

系統(tǒng)性紅斑狼瘡致病性免疫復(fù)合物增高的原因有:清除IC系統(tǒng)性紅斑狼瘡

病理改變

炎癥反應(yīng)和血管異常

免疫復(fù)合物的沉積

抗體的直接侵襲

血管壁

的炎癥

和壞死

繼發(fā)血栓

局部組

織缺血

和功能

障礙

系統(tǒng)性紅斑狼瘡病理改變炎癥反應(yīng)和血管異常免疫復(fù)合物的沉系統(tǒng)性紅斑狼瘡

受損器官的特征性改變是:?蘇木紫小體:細(xì)胞

核受抗體作用變性

為嗜酸性團(tuán)塊

系統(tǒng)性紅斑狼瘡受損器官的特征性改變是:?蘇木紫小體:細(xì)胞系統(tǒng)性紅斑狼瘡

系統(tǒng)性紅斑狼瘡主要癥狀的發(fā)生率

癥狀

發(fā)生率（%）

疲勞

發(fā)熱

消瘦

關(guān)節(jié)痛

皮膚損害

腎臟病變

胃腸道病變

呼吸道病變

心血管損害

淋巴系統(tǒng)損害

中樞神經(jīng)癥狀

80～100﹥80

﹥60

～95﹥80

～50380.9～9846～5025～75(引自TextbookofRheumatology,3rd.,NewYork,1989)系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡主要癥狀的發(fā)生率癥狀發(fā)生率系統(tǒng)性紅斑狼瘡

消化系統(tǒng)

眼

抗磷脂抗

體綜合征

血液系統(tǒng)

神經(jīng)系統(tǒng)

肺臟

心血管

肌肉骨骼

皮膚粘膜

漿膜炎

腎臟

全身癥狀

干燥

綜合征

SLE發(fā)熱,乏力、疲倦、消瘦

系統(tǒng)性紅斑狼瘡消化系統(tǒng)眼抗磷脂抗體綜合征血液系統(tǒng)系統(tǒng)性紅斑狼瘡

神經(jīng)精神狼瘡(NP狼瘡)精神

障礙

頭痛

意識(shí)

障礙

癲癇

偏癱

嘔吐

系統(tǒng)性紅斑狼瘡神經(jīng)精神狼瘡(NP狼瘡)精神障礙頭痛系統(tǒng)性紅斑狼瘡

NP狼瘡的病理基礎(chǔ)

腦局部血管炎的微血栓

心瓣膜贅生物的小栓子

針對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的自身抗體

抗磷脂抗體綜合征

系統(tǒng)性紅斑狼瘡NP狼瘡的病理基礎(chǔ)腦局部血管炎的微血栓心系統(tǒng)性紅斑狼瘡

蝶形紅斑

面部及軀干皮疹

雷諾氏現(xiàn)象

指掌部

紅斑

盤狀紅斑

系統(tǒng)性紅斑狼瘡蝶形紅斑面部及軀干皮疹雷諾氏現(xiàn)象指掌系統(tǒng)性紅斑狼瘡

蝶形紅斑

系統(tǒng)性紅斑狼瘡蝶形紅斑系統(tǒng)性紅斑狼瘡

盤狀狼瘡

系統(tǒng)性紅斑狼瘡盤狀狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡

系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手背和甲周紅色皮疹

系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手背和甲周紅色皮疹系統(tǒng)性紅斑狼瘡

手指血管炎

系統(tǒng)性紅斑狼瘡手指血管炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡

系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手指壞疽

系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手指壞疽系統(tǒng)性紅斑狼瘡

亞急性皮膚型紅斑狼瘡?

鱗屑丘疹樣皮疹

系統(tǒng)性紅斑狼瘡亞急性皮膚型紅斑狼瘡?鱗屑丘疹樣皮疹系統(tǒng)性紅斑狼瘡

亞急性皮膚型紅斑狼瘡?

環(huán)形皮疹

系統(tǒng)性紅斑狼瘡亞急性皮膚型紅斑狼瘡?環(huán)形皮疹系統(tǒng)性紅斑狼瘡

日曬后

大皰樣皮疹

系統(tǒng)性紅斑狼瘡日曬后大皰樣皮疹系統(tǒng)性紅斑狼瘡

視網(wǎng)膜血管閉塞伴視網(wǎng)膜廣泛出血

系統(tǒng)性紅斑狼瘡視網(wǎng)膜血管閉塞伴視網(wǎng)膜廣泛出血系統(tǒng)性紅斑狼瘡

從直腸延續(xù)到乙狀結(jié)腸彌漫性黏膜充血、發(fā)紅、水腫，糜爛紅斑呈點(diǎn)狀分布，血管紋理欠清晰。上兩圖為直腸，下兩圖為乙狀結(jié)腸

系統(tǒng)性紅斑狼瘡從直腸延續(xù)到乙狀結(jié)腸彌漫性黏膜充血、發(fā)紅、水系統(tǒng)性紅斑狼瘡

抗磷脂抗體綜合征

血小板減少

動(dòng)靜脈

血栓形成

習(xí)慣性

自發(fā)性流產(chǎn)

APS系統(tǒng)性紅斑狼瘡抗磷脂抗體綜合征血小板減少動(dòng)靜脈血栓形系統(tǒng)性紅斑狼瘡

一般檢查

自身抗體

補(bǔ)體

狼瘡帶試驗(yàn)

腎活檢病理

影像學(xué)檢查

血常規(guī)

尿常規(guī)

血沉

抗磷脂抗體

抗核抗體譜

抗組織

細(xì)胞抗體

C3C4CH50診斷

治療

預(yù)后

MRICT實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查

SLE50%代表SLE活動(dòng)性

抗核抗體譜

抗核抗體

抗dsDNA抗體

抗ENA抗體

rRNPSmRNPSSBSSA系統(tǒng)性紅斑狼瘡一般檢查自身抗體補(bǔ)體狼瘡帶試驗(yàn)?zāi)I活檢系統(tǒng)性紅斑狼瘡

狼瘡細(xì)胞

系統(tǒng)性紅斑狼瘡狼瘡細(xì)胞系統(tǒng)性紅斑狼瘡

抗核抗體：周邊型

系統(tǒng)性紅斑狼瘡抗核抗體：周邊型系統(tǒng)性紅斑狼瘡

抗核抗體：彌散型

系統(tǒng)性紅斑狼瘡抗核抗體：彌散型系統(tǒng)性紅斑狼瘡

抗核抗體：核仁型

系統(tǒng)性紅斑狼瘡抗核抗體：核仁型系統(tǒng)性紅斑狼瘡

免疫雙擴(kuò)散

系統(tǒng)性紅斑狼瘡免疫雙擴(kuò)散系統(tǒng)性紅斑狼瘡

狼瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)

D盤狀狼瘡

蝶形紅斑

漿膜炎

腎臟異常

非侵蝕性關(guān)節(jié)炎

日光過(guò)敏

造血系統(tǒng)損害

口腔潰瘍

免疫學(xué)異常

抗核抗體

LUPUS診斷標(biāo)準(zhǔn)（MD+SOAP＋BRAIN）

神經(jīng)系統(tǒng)異常

系統(tǒng)性紅斑狼瘡狼瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)D盤狀狼瘡蝶形紅斑漿膜炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡

LUPUS診斷標(biāo)準(zhǔn)（MD+SOAP＋BRAIN）

MDSOAPBRAINMalarrashDiscoidlesionsSerositisOralulcerArthritisphotosensitivityBlooddisorderRenaldisorderantinuclearantibodyImmunologicaldisorderNeurologicaldisorder

系統(tǒng)性紅斑狼瘡LUPUS診斷標(biāo)準(zhǔn)（MD+SOAP＋BRAI系統(tǒng)性紅斑狼瘡

1997年ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-1標(biāo)

準(zhǔn)

定

義

1.顴部紅斑

顴部、扁平或高出皮面的固定紅斑，常不累及鼻唇溝

2.盤狀紅斑

隆起的紅斑，附有角質(zhì)鱗屑和毛囊栓，陳舊病灶上可有萎縮性瘢痕

3.光過(guò)敏

從病史中得知或醫(yī)生觀察到由于對(duì)日光異常反應(yīng)，引起皮疹

4.口腔潰瘍

經(jīng)醫(yī)生觀察到的口腔或鼻咽部潰瘍，一般為無(wú)痛性

5.關(guān)節(jié)炎

非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及兩個(gè)或更多外周關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹或滲液

系統(tǒng)性紅斑狼瘡1997年ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-1系統(tǒng)性紅斑狼瘡

1997年ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-2標(biāo)

準(zhǔn)

定

義

6.漿膜炎

a)胸膜炎—病史中有胸痛或經(jīng)醫(yī)生證實(shí)有胸膜摩擦音或存在胸腔積液；或

b)心包炎—有ECG異?；蛐陌Σ烈艋蛐陌e液

7.腎臟

病變

a)尿蛋白—定量>0.5g/24h，或定性>3+；或

b)細(xì)胞管型—可以是紅細(xì)胞、血紅蛋白、顆粒或混合管型

8.神經(jīng)統(tǒng)異常

a)癲癇—非藥物或代謝紊亂所致，如尿毒癥、酮癥酸中毒或電解質(zhì)紊亂或

b)精神癥狀—非藥物或代謝紊亂所致，如尿毒癥、酮癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡1997年ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-2標(biāo)系統(tǒng)性紅斑狼瘡

1997年ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-3標(biāo)

準(zhǔn)

定

義

9.血液系統(tǒng)異常

a)溶血性貧血伴網(wǎng)織紅細(xì)胞增多；或

b)白細(xì)胞減少—兩次或兩次以上檢測(cè)<4000/mm3；或

c)淋巴細(xì)胞減少—兩次或兩次以上檢測(cè)<1500/mm3；或

d)血小板減少—<100,000/mm3，但非藥物所致

10.免疫學(xué)異常

a)抗-DNA抗體：抗DsDNA抗體滴度異常;或

b)抗-SM抗體：存在抗SM核抗原的抗體；系統(tǒng)性紅斑狼瘡1997年ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-3標(biāo)系統(tǒng)性紅斑狼瘡

1997年ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-4標(biāo)

準(zhǔn)

定

義

10.免疫學(xué)異常

c)APL陽(yáng)性，基于①血清中IgM或IgG型ACL的水平異常，②用標(biāo)準(zhǔn)方法測(cè)定狼瘡抗凝物結(jié)果陽(yáng)性，或③梅毒血清學(xué)實(shí)驗(yàn)假陽(yáng)性至少6個(gè)月，并經(jīng)過(guò)梅毒螺旋體固定術(shù)或熒光螺旋體抗體吸收試驗(yàn)證實(shí)

11.抗核抗體

用免疫熒光法或其它相當(dāng)?shù)臏y(cè)定方法測(cè)出某個(gè)時(shí)間的抗核抗體滴度異常，并除外“藥物性狼瘡”綜合癥。

某患者如果在觀察期間先后或同時(shí)出現(xiàn)11條中的4條或4條以上標(biāo)準(zhǔn)，就可確認(rèn)為SLE。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡1997年ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-4標(biāo)系統(tǒng)性紅斑狼瘡

狼瘡鑒別診斷

?類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

?各種皮炎

?癲癇病

?精神病

?特發(fā)性血小板減少

性紫癜

?原發(fā)性腎小球腎炎

?其他結(jié)締組織病

?藥物性狼瘡

系統(tǒng)性紅斑狼瘡狼瘡鑒別診斷?類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎?各種皮炎?系統(tǒng)性紅斑狼瘡

狼瘡病情的判斷

?疾病的活動(dòng)性或有急性發(fā)作

?疾病的嚴(yán)重性:依據(jù)于受累器官的部位和程度.出現(xiàn)腦受累表明病變嚴(yán)重;出現(xiàn)腎病變者,嚴(yán)重性高于僅有發(fā)熱、皮疹者；

?合并癥：有肺部或其他部位感染、高血壓、糖尿病等則往往使病情加重。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡狼瘡病情的判斷?疾病的活動(dòng)性或有急性發(fā)作系統(tǒng)性紅斑狼瘡

SLE-DAI抽搐

精神異常

腦器質(zhì)性癥狀

視力下降

顱神經(jīng)受累

腦血管意外

血管炎

發(fā)熱1分

血小板減少

白細(xì)胞減少

狼瘡頭痛

關(guān)節(jié)炎

肌炎

管型尿

血尿

蛋白尿

膿尿

新出皮疹

脫發(fā)

2分

8分

4分

0～4分

基本無(wú)活動(dòng)；

5～9分

輕度活動(dòng)；

10～14分

中度活動(dòng)；

≥15分

重度活動(dòng)。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE-DAI抽搐精神異常腦器質(zhì)性癥狀系統(tǒng)性紅斑狼瘡

輕型和重癥SLE

輕型:發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎、雷氏現(xiàn)象、少量漿膜腔積液，無(wú)明顯系統(tǒng)受累。

重癥:具有上述癥狀，同時(shí)伴有一個(gè)或數(shù)個(gè)臟器受累，如狼瘡腎炎、狼瘡腦病、急性血管炎、間質(zhì)性肺炎、溶血性貧血、血小板減少性紫癜、大量漿膜腔積液等。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡輕型和重癥SLE輕型:發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)系統(tǒng)性紅斑狼瘡

狼瘡危象

?ＳＬＥ出現(xiàn)嚴(yán)重的系統(tǒng)損害，并可危及生命。

?如急進(jìn)性ＬＮ﹑嚴(yán)重ＣＮＳ損害﹑溶貧﹑血小扳減少性紫癜﹑粒缺﹑嚴(yán)重心臟損害﹑嚴(yán)重狼瘡性肺炎﹑嚴(yán)重狼瘡性肝炎﹑嚴(yán)重血管炎等。

?此期治療的目的是挽救生命﹑保護(hù)受累臟器﹑防止后遺癥

系統(tǒng)性紅斑狼瘡狼瘡危象?ＳＬＥ出現(xiàn)嚴(yán)重的系統(tǒng)損害，并可危系統(tǒng)性紅斑狼瘡

SLE活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)

1.發(fā)熱

2.關(guān)節(jié)痛

3.紅斑

4.口腔潰瘍或大量脫發(fā)

5.ESR增快(＞30mm/h)6.低補(bǔ)體血癥

7.白細(xì)胞下降(＜4000/dl)8.低白旦白血癥(3.5g/dl以下)9.LE細(xì)胞陽(yáng)性

判定:9項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中3項(xiàng)以上陽(yáng)性者,可判定SLE為活動(dòng)期

系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)1.發(fā)熱2.關(guān)節(jié)系統(tǒng)性紅斑狼瘡

狼瘡的治療

?糖皮質(zhì)激素

?免疫抑制劑

?丙種球蛋白

?控制合并癥

及對(duì)癥治療

?一般治療

系統(tǒng)性紅斑狼瘡狼瘡的治療?糖皮質(zhì)激素?免疫抑制劑?丙糖皮質(zhì)激素

1942年化學(xué)家們從腎上腺皮質(zhì)中提取了28種甾體化合物，其中包括氫化可的松和可的松。

1949年Hench首先用它治療RA并獲得神奇效果，但很快發(fā)現(xiàn)它有許多副作用。

盡管它在臨床應(yīng)用以近半個(gè)世紀(jì)，關(guān)于它的風(fēng)險(xiǎn)和效益爭(zhēng)論一直持續(xù)不斷。

糖皮質(zhì)激素1942年化學(xué)家們從腎上腺皮質(zhì)中提取了28種系統(tǒng)性紅斑狼瘡

RS+hsphspShsphspSSHRETargetgeneRRR+or-無(wú)活性的受體與

HSP90形成復(fù)合物

激素跨膜與受體結(jié)合

使受體構(gòu)象變化

激素受體復(fù)合物與

HSP90解離

受體二聚體與核內(nèi)的激素

反應(yīng)元件結(jié)合,激活或抑制靶基因的轉(zhuǎn)錄

1234激素的作用機(jī)制

系統(tǒng)性紅斑狼瘡RS+hsphspShsphspSSHRET糖皮質(zhì)激素類藥物的比較

藥

物

等效劑量

半衰期

抗炎效力

水鈉潴留

Hydrocortisone208-12h1++cortisone258-12h0.8++Prednisone512-36h4+Prednisolone512-36h4+methylprednisolone412-36h50Betamethasone0.636-54h20-300Dexamethasone0.7536-54h20-300糖皮質(zhì)激素類藥物的比較藥物等效劑量半衰期糖皮質(zhì)激素劑量

小

劑

量

<15mg/日強(qiáng)的松

維持治療

<20mg起30分鐘后起效

中

劑

量

30mg/日強(qiáng)的松

癥狀較輕

隨劑量增加，

直至200大

劑

量

>40mg/日強(qiáng)的松

疾病活動(dòng)期

mg，此時(shí)受體被占滿。進(jìn)一步增加劑量將影響藥物動(dòng)力學(xué)或/和通過(guò)其他機(jī)制產(chǎn)生治療作用

沖

擊

>1000mg/日

甲松龍

病情危重

幾秒鐘起效。與膜相關(guān)的理化作用占優(yōu)勢(shì)。

糖皮質(zhì)激素劑量小劑量<15mg/日強(qiáng)的松維持治療糖皮質(zhì)激素減量的指征

應(yīng)根據(jù)病情，考慮效益/風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行調(diào)節(jié)，一般減量的指征是：

①病情已控制；

②對(duì)糖皮質(zhì)激素治療無(wú)反應(yīng)；

③出現(xiàn)嚴(yán)重毒副反應(yīng)；

④出現(xiàn)機(jī)會(huì)菌感染不能控制等。

糖皮質(zhì)激素減量的指征應(yīng)根據(jù)病情，考慮效益/風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行調(diào)節(jié)，糖皮質(zhì)激素的減量-1?在風(fēng)濕性疾病的急性期，大劑量糖皮質(zhì)激素有時(shí)可挽救生命，但應(yīng)用2-3個(gè)月后肯定會(huì)出現(xiàn)副作用。

?為避免激素副作用，病情基本控制后，可開(kāi)始逐漸減量，輕癥病人這段時(shí)間可為1-2周，重癥病人一般需4-6周。

糖皮質(zhì)激素的減量-1?在風(fēng)濕性疾病的急性期，大劑量糖皮質(zhì)激服藥4小時(shí)后，血漿IL-6、CRP明顯下降。臨床改善峰值在6-8小時(shí)后。

給方法?早一次服?隔日服?每周3-5日間歇服?必要時(shí)每日分次服

服藥4小時(shí)后，血漿IL-6、CRP明顯下降。臨床改善峰值在6系統(tǒng)性紅斑狼瘡

糖皮質(zhì)激素

系統(tǒng)性紅斑狼瘡糖皮質(zhì)激素系統(tǒng)性紅斑狼瘡

原有感染加重

新發(fā)生感染

菌群失調(diào)

誘發(fā)或加重感染

原發(fā)病時(shí)機(jī)體

抵抗力降低

激素抑制機(jī)體

防御功能

系統(tǒng)性紅斑狼瘡原有感染加重新發(fā)生感染菌群失調(diào)誘系統(tǒng)性紅斑狼瘡

肌肉骨骼系統(tǒng)

骨質(zhì)疏松及病理骨折

激素性肌病

股骨頭無(wú)菌性壞死

系統(tǒng)性紅斑狼瘡肌肉骨骼系統(tǒng)骨質(zhì)疏松及病理骨折系統(tǒng)性紅斑狼瘡

免疫抑制劑

有利于更好控制SLE活動(dòng)

減少SLE的爆發(fā)

減少激素的用量。

免疫抑制劑

環(huán)磷酰胺

硫唑嘌呤

環(huán)孢素

雷公藤

總甙

麥考酚

嗎乙酯

羥氯喹

系統(tǒng)性紅斑狼瘡免疫抑制劑有利于更好控制SLE活動(dòng)減少S系統(tǒng)性紅斑狼瘡

紅斑狼瘡的一般治療

?心理治療

?急性活動(dòng)期臥床休息，避免過(guò)勞

?及早發(fā)現(xiàn)和治療感染

?避免使用可能誘發(fā)狼瘡的藥物

?避免陽(yáng)光暴曬和紫外線照射

系統(tǒng)性紅斑狼瘡紅斑狼瘡的一般治療?心理治療?急性活動(dòng)期系統(tǒng)性紅斑狼瘡

SLE與妊娠

?病情處于緩解期達(dá)半年以上

?無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎或心臟嚴(yán)重?fù)p害,而病情處于緩解期達(dá)半年以上者,一般能安全妊娠,并產(chǎn)出正常嬰兒。

?非緩解期患者應(yīng)避孕

?CTX、MTX、硫唑嘌呤

停用3個(gè)月以上方能

妊娠。

?有習(xí)慣性流產(chǎn)病史或抗

磷脂抗體陽(yáng)性者，妊娠時(shí)應(yīng)服小劑量阿司匹林。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE與妊娠?病情處于緩解期達(dá)半年以上?系統(tǒng)性紅斑狼瘡

影響狼瘡預(yù)后的因素

出現(xiàn)下列表現(xiàn)者預(yù)后不佳:?血肌酐已升高

?高血壓

?心肌損害伴心功能不全

?嚴(yán)重NP狼瘡

1年10年

5年20年

96%75%85%68%狼

瘡

的

存

活

率

系統(tǒng)性紅斑狼瘡影響狼瘡預(yù)后的因素出現(xiàn)下列表現(xiàn)者預(yù)后不佳:系統(tǒng)性紅斑狼瘡

狼瘡的死亡原因

?腎功衰竭

?腦損害

?心力衰竭

?感染:細(xì)菌、結(jié)核、真菌引起的肺、皮膚、泌尿道、腦和血液感染。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡狼瘡的死亡原因?腎功衰竭?腦損害?心力系統(tǒng)性紅斑狼瘡

狼瘡性腎炎

系統(tǒng)性紅斑狼瘡狼瘡性腎炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡

抗DNA抗體等自身抗體是LN發(fā)病的中心環(huán)節(jié)

內(nèi)源性B淋巴細(xì)胞過(guò)度活化

Th細(xì)胞的作用

細(xì)胞因子

B細(xì)胞本身

循環(huán)免疫復(fù)合物

原位免疫復(fù)合物

腎臟損傷

（免疫復(fù)合物介導(dǎo)性腎炎）

LN的發(fā)病機(jī)制

系統(tǒng)性紅斑狼瘡抗DNA抗體等自身抗體是LN發(fā)病的中心環(huán)節(jié)系統(tǒng)性紅斑狼瘡

LN臨床表現(xiàn)

?囊括了“腎炎”的全部臨床表現(xiàn)

?有兩個(gè)類型的狼瘡性腎炎應(yīng)引起重視

–亞臨床型狼瘡性腎炎

–隱匿性狼瘡性腎炎

系統(tǒng)性紅斑狼瘡LN臨床表現(xiàn)?囊括了“腎炎”的全部臨床表現(xiàn)系統(tǒng)性紅斑狼瘡

亞臨床型狼瘡性腎炎

?是指病理學(xué)上有狼瘡性腎炎的特征性表現(xiàn)，臨床上尚未出現(xiàn)任何腎臟病的癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查也無(wú)蛋白尿、血尿、管型尿；也無(wú)腎功能損害的SLE患者。

?亞臨床型狼瘡性腎炎往往發(fā)生于SLE病程中的早期，隨SLE病程延長(zhǎng)，腎臟組織學(xué)損害加重，則逐漸出現(xiàn)腎臟病的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室異常。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡亞臨床型狼瘡性腎炎?是指病理學(xué)上有狼瘡性腎系統(tǒng)性紅斑狼瘡

隱匿性狼瘡性腎炎

?少數(shù)系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，以無(wú)癥狀性蛋白尿或腎病綜合征為首發(fā)癥狀。

?在相當(dāng)長(zhǎng)的病程中無(wú)SLE的特征性表現(xiàn)；ANA及抗dsDNA抗體往往陰性，這些患者往往誤診為原發(fā)性腎炎。

?在出現(xiàn)腎臟病臨床表現(xiàn)后數(shù)月到數(shù)年，最長(zhǎng)者九年后才出現(xiàn)SLE的腎外表現(xiàn)及自身抗體陽(yáng)性。

?這類患者多為膜性狼瘡性腎病，不出現(xiàn)腎外表現(xiàn)可能與低親和力、低滴度的抗DNA抗體有關(guān)。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡隱匿性狼瘡性腎炎?少數(shù)系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，系統(tǒng)性紅斑狼瘡

狼瘡性腎炎臨床－病理表現(xiàn)的關(guān)系

WHO病理分型

臨床癥狀

尿沉渣

蛋白尿

腎功能

I型

陰性

無(wú)

正常

Ⅱ型

陰性或活動(dòng)性

正?；蜉p度

（<2g/24h）

正常－中度受損

（Scr<2mg/dl）

Ⅲ型

活動(dòng)性

程度不一

25％為腎病性

正常－中度受損

（Scr<2mg/dl）

Ⅳ型

活動(dòng)性

程度不一

50％為腎病性

正常－重度受損

（Scr可>5mg/dl）

Ⅴ型

陰性或活動(dòng)性

程度不一

70％為腎病性

正常－中度受損

(Scr<2mg/dl)注：活動(dòng)性尿沉渣包括紅細(xì)胞，白細(xì)胞，細(xì)胞性及非細(xì)胞性管型。

腎病性蛋白指24小時(shí)蛋白定量在2克以上。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡狼瘡性腎炎臨床－病理表現(xiàn)的關(guān)系WHO病系統(tǒng)性紅斑狼瘡

?狼瘡性腎炎臨床－病理表現(xiàn)的關(guān)系相關(guān)，并不完全平行

?狼瘡腎活動(dòng)不一定有腎外狼瘡活動(dòng)

?狼瘡腎活動(dòng)臨床指標(biāo)：短期腎功能惡化，出現(xiàn)大量蛋白尿，活動(dòng)性尿沉渣。

?抗體滴度下降或消失：治療滿意指標(biāo)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡?狼瘡性腎炎臨床－病理表現(xiàn)的關(guān)系相關(guān)，并不完系統(tǒng)性紅斑狼瘡

狼瘡腎炎病理分型

WHO19821231、I型

正?；蜉p微病變型

2、II型

系膜病變型

3、III型

局灶增殖型

系統(tǒng)性紅斑狼瘡狼瘡腎炎病理分型WHO1982123系統(tǒng)性紅斑狼瘡

Ⅳ型狼瘡腎炎或彌漫增生型狼瘡腎炎光鏡：病變腎小球可呈彌散重度系膜增生性、毛細(xì)血管內(nèi)增生性、膜增生性、新月體病變，伴有多部位沉積的嗜復(fù)紅蛋白。電鏡：細(xì)胞增生伴有多部位沉積的電子致密物狼瘡腎炎病理分型

4、IV型

彌漫增殖型

5、V型

膜性病變型

6、VI型

腎小球硬化型

456系統(tǒng)性紅斑狼瘡Ⅳ型狼瘡腎炎或彌漫增生型狼瘡腎炎光鏡：病變腎系統(tǒng)性紅斑狼瘡

細(xì)胞增生

細(xì)胞浸潤(rùn)

纖維素樣壞死,核破裂

細(xì)胞性新月體

透明血栓,白金耳

腎小管間質(zhì)單核細(xì)胞浸潤(rùn)

腎

組

織

活

動(dòng)

性

病

變

按無(wú)、輕、中、重度損

分別計(jì)0、1、2、3分，

其中③④兩項(xiàng)再乘以2，

AI最高積分為24分。

。

AI當(dāng)AI積〉=12分時(shí)，

是進(jìn)展到ESRD的危險(xiǎn)因素

系統(tǒng)性紅斑狼瘡細(xì)胞增生細(xì)胞浸潤(rùn)纖維素樣壞死,核破裂細(xì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡

腎小球硬化

纖維性新月體

間質(zhì)纖維化

腎小管萎縮

腎

組

織

慢

性

病

變

C1最高積分為12分。

當(dāng)C1<1時(shí)，很少發(fā)生慢性腎功能衰竭，

當(dāng)C1為2、3則有相當(dāng)大比例發(fā)生慢性腎功能衰竭，

而C1≥4時(shí)則絕大多數(shù)患者會(huì)進(jìn)入終末期尿毒癥。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎小球硬化纖維性新月體間質(zhì)纖維化腎小管系統(tǒng)性紅斑狼瘡

LN病理分型(ISN/RPS,2003)Ⅰ型

輕微病變LN

光鏡正常，IF見(jiàn)系膜免疫復(fù)合物沉積

Ⅱ型

系膜增殖性LN

光鏡下可見(jiàn)單純系膜細(xì)胞增生和/或基質(zhì)增寬伴系膜免疫復(fù)合物沉積。

IF、EM可見(jiàn)內(nèi)皮下、上皮下少量免疫復(fù)合物沉積，光鏡下不可見(jiàn)。

Ⅲ型

局灶性LN

局灶(＜50%腎小球）活動(dòng)性或非活動(dòng)性，節(jié)段性或全球性，毛細(xì)血管

內(nèi)或毛細(xì)血管外增生性腎炎，局灶內(nèi)皮下免疫復(fù)合物沉積，伴或不伴

系膜改變。

Ⅲ(A)

活動(dòng)性病變：局灶增生性腎炎

Ⅲ(A/C)活動(dòng)性及慢性病變：局灶增生硬化性腎炎

Ⅲ(C)

慢性非活動(dòng)性病變伴腎小球疤痕形成：局灶硬化性腎炎

系統(tǒng)性紅斑狼瘡LN病理分型(ISN/RPS,2003)Ⅰ系統(tǒng)性紅斑狼瘡

Ⅳ型

彌漫性LN

彌漫(≥50%腎小球）活動(dòng)性或非活動(dòng)性，節(jié)段性或全球性，毛細(xì)血管

內(nèi)或毛細(xì)血管外增生性腎炎，彌漫內(nèi)皮下免疫復(fù)合物沉積，伴或不伴

系膜改變?？煞譃閺浡?jié)段性(Ⅳ-S)(≥50%腎小球，受累小球呈節(jié)段

性病變)和彌漫全球性(Ⅳ-G)(≥50%腎小球，受累小球呈全球性病變)

,節(jié)段性指腎小球病變不超過(guò)毛細(xì)血管袢50%。本型還包括彌漫白金耳

樣結(jié)構(gòu)而無(wú)細(xì)胞增殖及基質(zhì)增生。

Ⅳ-S(A)

活動(dòng)性病變：彌漫節(jié)段增生性腎炎

Ⅳ-G(A)

活動(dòng)性病變：彌漫全球增生性腎炎

Ⅳ-S(A/C)

活動(dòng)性及慢性病變：彌漫節(jié)段增生硬化性腎炎

Ⅳ-G(A/C)

活動(dòng)性及慢性病變：彌漫全球增生硬化性腎炎

Ⅳ-S(C)

慢性非活動(dòng)性病變伴腎小球疤痕形成：彌漫節(jié)段硬化性腎炎

Ⅳ-G(C)

慢性非活動(dòng)性病變伴腎小球疤痕形成：彌漫全球硬化性腎炎

Ⅴ型

膜性LN

LM、IF、EM可見(jiàn)節(jié)段性或全球性上皮下免疫復(fù)合物沉積，伴或不伴

系膜改變

Ⅴ型合并Ⅲ或Ⅳ型應(yīng)同時(shí)診斷

Ⅴ型可表現(xiàn)為進(jìn)展性硬化

Ⅵ型

進(jìn)展性硬化性LN(≥90%腎小球全球硬化無(wú)殘余功能)LN病理分型(ISN/RPS,2003)系統(tǒng)性紅斑狼瘡Ⅳ型彌漫性LN彌系統(tǒng)性紅斑狼瘡

LN治療歷史

50年代起

大劑量Ster緩解率低，感染的

機(jī)會(huì)和病死率增加

治療方式

評(píng)價(jià)

60年代起

大劑量Ster＋

緩解率有所提高

細(xì)胞毒藥物(以CTX為主）

總體病死率仍高

70年代起

甲強(qiáng)龍/CTX沖擊治療

緩解率及遠(yuǎn)期預(yù)后改善

副作用仍多

80年代后期

Ster＋CSA治療

部分患者短期內(nèi)尿蛋白減少或消失

難治性狼瘡性腎炎

肝腎毒性、停藥后有復(fù)發(fā)

90年代后期

Ster＋MMF/FK506治療

近期療效進(jìn)一步提高,副作用明顯

難治性狼瘡性腎炎

減少,但價(jià)錢高，長(zhǎng)期療效待觀

系統(tǒng)性紅斑狼瘡LN治療歷史50年代起系統(tǒng)性紅斑狼瘡

小劑量激素控制腎外表現(xiàn)

?對(duì)于無(wú)或有輕微腎臟病臨床表現(xiàn)，腎臟組織病理學(xué)類型為正?；蜉p微系膜損害者，只使用少量的腎上腺皮質(zhì)激素控制腎外表現(xiàn)。

?0.5mg/kg/d的強(qiáng)的松即可滿意地控制發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛等癥狀。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡小劑量激素控制腎外表現(xiàn)?對(duì)于無(wú)或有輕微腎臟系統(tǒng)性紅斑狼瘡

局灶增殖性狼瘡性腎炎的治療

?有明確的輕－中度腎臟病臨床表現(xiàn)，組織病理學(xué)的局灶增殖性狼瘡性腎炎

?治療的主要目的是用腎上腺皮質(zhì)激素控制病情發(fā)展，防止其轉(zhuǎn)為彌漫增殖性狼瘡性腎炎。

?強(qiáng)的松的劑量為0.5-1mg/kg/d，對(duì)此型中活動(dòng)性狼瘡性腎炎，尤其是少數(shù)合并腎病綜合征者可聯(lián)合使用強(qiáng)的松1mg/kg/d及細(xì)胞毒性免疫抑制劑或其他免疫抑制劑。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡局灶增殖性狼瘡性腎炎的治療?有明確的輕－系統(tǒng)性紅斑狼瘡

膜性狼瘡性腎炎的治療

?大部分膜性狼瘡性腎炎患者為腎病綜合征或腎病性蛋白尿，在一定階段則需使用大劑量的腎上腺皮質(zhì)激素（1mg/kg/d）。

?治療不一定會(huì)使尿蛋白轉(zhuǎn)陰，但可使尿蛋白排出量顯著減少，部分緩解腎病綜合征的臨床癥狀。

?此類患者無(wú)必要使用大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療及大劑量的環(huán)磷酰胺（CTX）間歇性治療。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡膜性狼瘡性腎炎的治療?大部分膜性狼瘡性腎炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡

彌漫增殖性狼瘡性腎炎的治療1

?彌漫性增殖性狼瘡性腎炎，多主張腎上腺皮質(zhì)激素與細(xì)胞藥物聯(lián)合使用。腎上腺皮質(zhì)激素：強(qiáng)的松不少于1mg/kg/d。

?活動(dòng)性Ⅳ型狼瘡性腎炎伴近期內(nèi)腎功能顯著惡化者也可使用大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療。每療程3－5天，2周后可給第二療程。沖擊治療的間歇期可使用較大劑量的腎上腺皮質(zhì)激素，也可聯(lián)合使用環(huán)磷酰胺。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡彌漫增殖性狼瘡性腎炎的治療1?彌漫性增殖系統(tǒng)性紅斑狼瘡

?細(xì)胞毒免疫抑制劑：Ⅳ型狼瘡性腎炎需合并使用細(xì)胞免疫抑制藥物

?如硫唑嘌呤、痛可寧及環(huán)磷酰胺（CTX）其中以CTX使用最廣泛。

?CTX使用方法較多，可隔日靜脈注射0.2克，或每次0.4克每周2次，也可一次大劑量沖擊治療。0.5g/m2體表面積或1g/1.73m2，一次性滴入（60分鐘以上），每月一次共6次，后每三個(gè)月一次共治療3年，已經(jīng)許多作者證實(shí)對(duì)Ⅳ型狼瘡性腎炎有較好療效。

彌漫增殖性狼瘡性腎炎的治療2

系統(tǒng)性紅斑狼瘡?細(xì)胞毒免疫抑制劑：Ⅳ型狼瘡性腎炎需合并使用系統(tǒng)性紅斑狼瘡

?其他免疫抑制藥物：環(huán)孢素A（CsA）也適用于治療Ⅳ型狼瘡性腎炎。

?可單獨(dú)使用，也可與腎上腺皮質(zhì)激素（強(qiáng)的松0.5mg/kg/d）聯(lián)合使用。驍悉是近年來(lái)用於臨床的免疫抑制劑，與硫酸嘌呤比較，其副作用明顯減少。驍悉治療LN適用於一般癥狀較重，而其他免疫抑制劑使用不受限時(shí)。近年有人報(bào)道，做為長(zhǎng)期維持性用藥，該藥有優(yōu)點(diǎn)。

彌漫增殖性狼瘡性腎炎的治療3系統(tǒng)性紅斑狼瘡?其他免疫抑制藥物：環(huán)孢素A（CsA）也適用系統(tǒng)性紅斑狼瘡

慢性腎功能衰竭階段狼瘡性腎炎的治療

?進(jìn)入慢性腎功能不全階段的狼瘡性腎炎的治療，更應(yīng)做到個(gè)體化。

?經(jīng)常在是否加強(qiáng)治療和適時(shí)停止治療之間做出選擇。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡慢性腎功能衰竭階段狼瘡性腎炎的治療?進(jìn)入系統(tǒng)性紅斑狼瘡

?對(duì)因LN而致ESRD者，替代治療可維持其生命，其療效與非LN者相似，遠(yuǎn)好於DN患者。及五年存活率分別91.1%，78.8%及68.9%。

?LN、ESRD者也可接受腎移植，但在移植前至少透析6個(gè)月，抗DNA抗體C3、CH50等指標(biāo)已趨於正常或顯著改善。LN、ESRD接受腎移植五年腎臟成活率為71％，患者生存率為86％，與原發(fā)性腎臟疾病并無(wú)區(qū)別。移植腎狼瘡性腎炎的復(fù)發(fā)較少，迄今只有零星報(bào)道。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡?對(duì)因LN而致ESRD者，替代治療可維持其生系統(tǒng)性紅斑狼瘡

Therapyoflupusnephritis:controlledtrialofprednisoneandcytotoxicdrugs.NEnglJMed1986;314:614-9?AustinHA等比較了單用強(qiáng)的松、強(qiáng)的松＋AZA、強(qiáng)的松＋口服CTX、強(qiáng)的松＋靜注CTX對(duì)于LN療效上的差別，歷時(shí)15年

?結(jié)果：強(qiáng)的松＋靜注CTX療效最為突出

?可能原因：靜注CTX為間歇給藥，同時(shí)可以配合水化治療，副作用小

文獻(xiàn)：狼瘡性腎炎的治療

系統(tǒng)性紅斑狼瘡Therapyoflupusnephr系統(tǒng)性紅斑狼瘡

沖擊療法VS持續(xù)口服

?1992年6月-1996年5月歐洲8家單位，32例增生性LN，分為CTX＋MP沖擊療法組和強(qiáng)的松＋CTX/AZA持續(xù)口服組

?兩組在療效和副反應(yīng)上并無(wú)顯著差異

?兩組感染并發(fā)癥均較常見(jiàn)，為30％左右

?持續(xù)口服組有1例出血性膀胱炎，與先前認(rèn)為長(zhǎng)期口服CTX該并發(fā)癥較高的多Annalsoftherheumaticdiseases2004;63(5):525-529系統(tǒng)性紅斑狼瘡沖擊療法VS持續(xù)口服?1992年6月-19系統(tǒng)性紅斑狼瘡

MMF治療狼瘡性腎炎

?MMF為MPA的前體藥物，后者為IMPDH非競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑

?通過(guò)影響嘌呤合成、淋巴細(xì)胞增殖、T-cell依賴性抗體反應(yīng)，淋巴細(xì)胞表面粘附分子表達(dá)發(fā)揮作用

?影響淋巴細(xì)胞增殖的相對(duì)晚期，理論上副作用較CTX、CSA小

系統(tǒng)性紅斑狼瘡MMF治療狼瘡性腎炎?MMF為MPA的前體系統(tǒng)性紅斑狼瘡

MMF治療LN?In2000,ChanTM等第一次報(bào)道了MMF和CTX治療增殖性LN的隨機(jī)對(duì)照研究

?42例增生性LN(WHO分型Ⅳ型)，cr<300umol/L?強(qiáng)的松＋MMF1gbid×6mo.5gbid×6m(第一組)?強(qiáng)的松＋CTX2.5mg/kg.d×6mAZA1.5mg/kg.d×6m(第二組)?12m后，所有患者繼續(xù)接受強(qiáng)的松＋AZA1mg/kg.d治療

系統(tǒng)性紅斑狼瘡MMF治療LN?In2000,Chan系統(tǒng)性紅斑狼瘡

?結(jié)果提示MMF＋強(qiáng)的松龍治療組和CTX＋強(qiáng)的松龍組對(duì)蛋白尿緩解、改善腎功能等方面無(wú)顯著性差異，但前者感染等并發(fā)癥明顯減少，而1年后的隨訪提示前者LN復(fù)發(fā)率高于后者

Chanetal.NEJM2000;343:1156.系統(tǒng)性紅斑狼瘡?結(jié)果提示MMF＋強(qiáng)的松龍治療組和CTX＋強(qiáng)系統(tǒng)性紅斑狼瘡

?In2004,Contreras等發(fā)表了MMF治療增殖性LN的隨機(jī)、對(duì)照研究結(jié)果，總歷時(shí)6年

?結(jié)果提示，對(duì)于增殖性LN患者，相對(duì)于長(zhǎng)程IVCTX，短期的IVCTX＋維持階段使用MMF/AZA更有效和安全

系統(tǒng)性紅斑狼瘡?In2004,Contreras等發(fā)表系統(tǒng)性紅斑狼瘡

其他治療LN的藥物

?氨甲蝶呤：

1、GalarzaD通過(guò)非對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)強(qiáng)的松及靜注CTX耐藥的10例LN患者給予氨甲蝶呤(7.5-15mg/w×8m),可緩解蛋白尿，減少?gòu)?qiáng)的松的用量

2、缺少大樣本對(duì)照研究資料，目前仍可作為治療激素不敏感LN二線藥物

Methotrexateinlupusnephritis:anuncontrolledstudy,preliminaryresults.系統(tǒng)性紅斑狼瘡其他治療LN的藥物?氨甲蝶呤：1、G系統(tǒng)性紅斑狼瘡

其他治療LN的藥物

?CSA1、DostalC等通過(guò)對(duì)11例激素/CTX、AZA治療無(wú)效或嚴(yán)重副作用的IV型LN患者，給予CSA（5mg/kg/day）治療1年后，蛋白尿改善，重復(fù)腎活檢提示腎組織病變減輕

2、作者分析：

1)CSA可以改善SLE活動(dòng)性，減輕腎損害；

2)CSA對(duì)于各種不同原因所致蛋白尿均有一定的緩解作用，其改善蛋白尿并不一定和炎癥活動(dòng)下降平行

Lupus1998;7:29-36系統(tǒng)性紅斑狼瘡其他治療LN的藥物?CSA1、Dos系統(tǒng)性紅斑狼瘡

其他治療LN的藥物

?Leflunomide(來(lái)氟米特):1.倪兆慧等研究了愛(ài)若華治療增殖性狼瘡的療效和安全性：為一隨機(jī)、與CTX的對(duì)照研究，共有13例病例

2.結(jié)果提示兩組在蛋白尿、腎功能上療效相似；9例愛(ài)若華治療組均無(wú)危及臟器的不良事件發(fā)生，耐受良好

倪兆慧等，ASN36thAnnualMeeting系統(tǒng)性紅斑狼瘡其他治療LN的藥物?Leflunomide系統(tǒng)性紅斑狼瘡

其他治療LN的藥物

?大劑量靜注γ-球蛋白:1.多例病案報(bào)道大劑量靜注γ-球蛋白對(duì)Ⅲ/IV型LN有效

2.γ-球蛋白具體作用機(jī)制尚未被完全闡明，目前認(rèn)為其通過(guò)抑制補(bǔ)體介導(dǎo)的免疫損害、調(diào)節(jié)細(xì)胞因子產(chǎn)生、抑制活化T-cell/B-cell的功能、介導(dǎo)免疫活性細(xì)胞凋亡等途徑發(fā)揮作用

Lupus2001;10:209-13系統(tǒng)性紅斑狼瘡其他治療LN的藥物?大劑量靜注γ-球蛋白:系統(tǒng)性紅斑狼瘡

其他治療LN的藥物

?抗-CD40單克隆抗體

?自體造血干細(xì)胞移植

?針對(duì)其他共刺激信號(hào)的新的生物制劑，如CTLA4-Ig,CD20單克隆抗體，抗補(bǔ)體（如抗-C5b）,抗細(xì)胞因子療法，誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞免疫耐受等等

CurrOpinRheumatol2002;14:515–21.系統(tǒng)性紅斑狼瘡其他治療LN的藥物?抗-CD40單克隆抗體系統(tǒng)性紅斑狼瘡

細(xì)胞毒藥物主要不良反應(yīng)

系統(tǒng)AzaCTXCsA

血液

白細(xì)胞減少，骨髓抑制

同前

白細(xì)胞減少

皮膚

脫毛，出疹，白斑

脫毛，卟啉病

多毛癥，痤瘡

消化

肝損害，惡心，口腔炎，潰瘍

肝損害，口腔炎

肝損害，牙齦增生

神經(jīng)

頭痛，眩暈

倦怠感、頭痛，眩暈

痙攣，震顫

心臟血管

心動(dòng)過(guò)速

心動(dòng)過(guò)速，心肌損害

高血壓，血管性水腫

呼吸

——

間質(zhì)性肺炎

——

肌肉、骨

——

——

肌肉痙攣

泌尿

——

出血性膀胱炎

腎功能障礙，水潴留

生殖

不孕癥

，無(wú)月經(jīng)

無(wú)月經(jīng)

——

其他

易感染，誘發(fā)腫瘤

易感染，誘發(fā)腫瘤

易感染，淋巴瘤

系統(tǒng)性紅斑狼瘡細(xì)胞毒藥物主要不良反應(yīng)系統(tǒng)系統(tǒng)性紅斑狼瘡

免疫抑制劑對(duì)代謝的影響

CSATacSterAZASRL/EVLMMF腎毒性

＋

＋

—

—

—

—

高血壓

＋

＋

＋

—

—

—

高脂血癥

＋

？

＋

—

＋

—

糖尿病

＋

＋

＋

—

—

—

CSA＝cyclosporineA;Tac=tacrolimus;Ster=corticosteroids;SRL/EVL=sirolimus/everolimus;AZA=azathioprineDanovichGMTransplantRew2000;14:14:65-81系統(tǒng)性紅斑狼瘡免疫抑制劑對(duì)代謝的影響系統(tǒng)性紅斑狼瘡

各種免疫抑制劑毒副作用

CSAFKRPMPredAzaMZMMF腎毒性+++—

？

—

—

—

肝毒性+++—

—+—

—

骨髓抑制

—

—

±

—+—+高血壓+++—+—

—

—

高血脂+++++++—

—

—

高血糖+++—+—

—

—

高尿酸

—

—

—

—++++神經(jīng)毒++?—

—

—

—

骨質(zhì)疏松++—++—

—

—

系統(tǒng)性紅斑狼瘡各種免疫抑制劑毒副作用系統(tǒng)性紅斑狼瘡

狼瘡性腎炎的治療小結(jié)1?腎上腺皮質(zhì)激素單獨(dú)或與免疫抑制藥物合用是治療狼瘡性腎炎的首選藥物

?腎組織活檢除明確LN分型，同時(shí)要評(píng)估狼瘡活動(dòng)度及慢性化指標(biāo),根據(jù)腎臟病理類型給予不同強(qiáng)度的治療

系統(tǒng)性紅斑狼瘡狼瘡性腎炎的治療小結(jié)1?腎上腺皮質(zhì)激素單系統(tǒng)性紅斑狼瘡

狼瘡性腎炎的治療小結(jié)2?其他如MMF、CSA、氨甲喋呤、大劑量靜注γ-球蛋白、他克莫司、氟達(dá)拉濱、克拉屈濱有報(bào)道在LN治療中有作用，但尚無(wú)大規(guī)模前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照臨床研究證實(shí)

Drugs2003;63(2):167-180系統(tǒng)性紅斑狼瘡狼瘡性腎炎的治療小結(jié)2?其他如MMF、CS系統(tǒng)性紅斑狼瘡

THEEND!系統(tǒng)性紅斑狼瘡THEEND!系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)系統(tǒng)性紅斑狼瘡

主要內(nèi)容:

?病因

?臨床表現(xiàn)

?實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查

?診斷和鑒別診斷

?病情的判斷

?治療

?預(yù)后

?SLE與妊娠

?狼瘡腎炎

系統(tǒng)性紅斑狼瘡主要內(nèi)容:?病因?臨床表現(xiàn)?實(shí)驗(yàn)室和系統(tǒng)性紅斑狼瘡

系統(tǒng)性紅斑狼瘡

多種

自身

抗體

存在

多系

統(tǒng)損

害

系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡多種系統(tǒng)性紅斑狼瘡

病因

?遺傳

?環(huán)境因素

?雌激素

系統(tǒng)性紅斑狼瘡病因?遺傳?環(huán)境因素?雌激素系統(tǒng)性紅斑狼瘡

發(fā)病機(jī)制

?外來(lái)抗原引起人體B細(xì)胞活化.在易感者因免疫耐受體減弱,B細(xì)胞通過(guò)交叉反應(yīng)與模擬外來(lái)抗原的自身抗原相結(jié)合,并將抗原遞呈給T細(xì)胞,使之活化,在T細(xì)胞活化刺激下,B細(xì)胞得以產(chǎn)生大量不同類型的自身抗體,造成大量組織損傷.?致病性自身抗體

?致病性免疫復(fù)合物

?T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)病機(jī)制?外來(lái)抗原引起人體B細(xì)胞活化.在易系統(tǒng)性紅斑狼瘡

致病性自身抗體

IgG型,與自身抗原有很高的親和力

抗血小板抗體

血小板減少

抗紅細(xì)胞抗體

紅細(xì)胞破壞,溶貧

抗SSA抗體(Ro)新生兒心臟傳導(dǎo)阻滯

抗磷脂抗體

抗磷脂抗體綜合征

抗核糖抗體

神經(jīng)精神狼瘡

系統(tǒng)性紅斑狼瘡致病性自身抗體IgG型,與自身抗原有很高的系統(tǒng)性紅斑狼瘡

致病性免疫復(fù)合物

增高的原因有:清除IC的

機(jī)制如補(bǔ)

體受體或

Fcγ受體

異常或早

期補(bǔ)體成

分低下

IC形成

過(guò)多（抗

體量多）

因IC的

大小不

當(dāng)而不

能被吞

噬或排

出

系統(tǒng)性紅斑狼瘡致病性免疫復(fù)合物增高的原因有:清除IC系統(tǒng)性紅斑狼瘡

病理改變

炎癥反應(yīng)和血管異常

免疫復(fù)合物的沉積

抗體的直接侵襲

血管壁

的炎癥

和壞死

繼發(fā)血栓

局部組

織缺血

和功能

障礙

系統(tǒng)性紅斑狼瘡病理改變炎癥反應(yīng)和血管異常免疫復(fù)合物的沉系統(tǒng)性紅斑狼瘡

受損器官的特征性改變是:?蘇木紫小體:細(xì)胞

核受抗體作用變性

為嗜酸性團(tuán)塊

系統(tǒng)性紅斑狼瘡受損器官的特征性改變是:?蘇木紫小體:細(xì)胞系統(tǒng)性紅斑狼瘡

系統(tǒng)性紅斑狼瘡主要癥狀的發(fā)生率

癥狀

發(fā)生率（%）

疲勞

發(fā)熱

消瘦

關(guān)節(jié)痛

皮膚損害

腎臟病變

胃腸道病變

呼吸道病變

心血管損害

淋巴系統(tǒng)損害

中樞神經(jīng)癥狀

80～100﹥80

﹥60

～95﹥80

～50380.9～9846～5025～75(引自TextbookofRheumatology,3rd.,NewYork,1989)系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡主要癥狀的發(fā)生率癥狀發(fā)生率系統(tǒng)性紅斑狼瘡

消化系統(tǒng)

眼

抗磷脂抗

體綜合征

血液系統(tǒng)

神經(jīng)系統(tǒng)

肺臟

心血管

肌肉骨骼

皮膚粘膜

漿膜炎

腎臟

全身癥狀

干燥

綜合征

SLE發(fā)熱,乏力、疲倦、消瘦

系統(tǒng)性紅斑狼瘡消化系統(tǒng)眼抗磷脂抗體綜合征血液系統(tǒng)系統(tǒng)性紅斑狼瘡

神經(jīng)精神狼瘡(NP狼瘡)精神

障礙

頭痛

意識(shí)

障礙

癲癇

偏癱

嘔吐

系統(tǒng)性紅斑狼瘡神經(jīng)精神狼瘡(NP狼瘡)精神障礙頭痛系統(tǒng)性紅斑狼瘡

NP狼瘡的病理基礎(chǔ)

腦局部血管炎的微血栓

心瓣膜贅生物的小栓子

針對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的自身抗體

抗磷脂抗體綜合征

系統(tǒng)性紅斑狼瘡NP狼瘡的病理基礎(chǔ)腦局部血管炎的微血栓心系統(tǒng)性紅斑狼瘡

蝶形紅斑

面部及軀干皮疹

雷諾氏現(xiàn)象

指掌部

紅斑

盤狀紅斑

系統(tǒng)性紅斑狼瘡蝶形紅斑面部及軀干皮疹雷諾氏現(xiàn)象指掌系統(tǒng)性紅斑狼瘡

蝶形紅斑

系統(tǒng)性紅斑狼瘡蝶形紅斑系統(tǒng)性紅斑狼瘡

盤狀狼瘡

系統(tǒng)性紅斑狼瘡盤狀狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡

系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手背和甲周紅色皮疹

系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手背和甲周紅色皮疹系統(tǒng)性紅斑狼瘡

手指血管炎

系統(tǒng)性紅斑狼瘡手指血管炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡

系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手指壞疽

系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手指壞疽系統(tǒng)性紅斑狼瘡

亞急性皮膚型紅斑狼瘡?

鱗屑丘疹樣皮疹

系統(tǒng)性紅斑狼瘡亞急性皮膚型紅斑狼瘡?鱗屑丘疹樣皮疹系統(tǒng)性紅斑狼瘡

亞急性皮膚型紅斑狼瘡?

環(huán)形皮疹

系統(tǒng)性紅斑狼瘡亞急性皮膚型紅斑狼瘡?環(huán)形皮疹系統(tǒng)性紅斑狼瘡

日曬后

大皰樣皮疹

系統(tǒng)性紅斑狼瘡日曬后大皰樣皮疹系統(tǒng)性紅斑狼瘡

視網(wǎng)膜血管閉塞伴視網(wǎng)膜廣泛出血

系統(tǒng)性紅斑狼瘡視網(wǎng)膜血管閉塞伴視網(wǎng)膜廣泛出血系統(tǒng)性紅斑狼瘡

從直腸延續(xù)到乙狀結(jié)腸彌漫性黏膜充血、發(fā)紅、水腫，糜爛紅斑呈點(diǎn)狀分布，血管紋理欠清晰。上兩圖為直腸，下兩圖為乙狀結(jié)腸

系統(tǒng)性紅斑狼瘡從直腸延續(xù)到乙狀結(jié)腸彌漫性黏膜充血、發(fā)紅、水系統(tǒng)性紅斑狼瘡

抗磷脂抗體綜合征

血小板減少

動(dòng)靜脈

血栓形成

習(xí)慣性

自發(fā)性流產(chǎn)

APS系統(tǒng)性紅斑狼瘡抗磷脂抗體綜合征血小板減少動(dòng)靜脈血栓形系統(tǒng)性紅斑狼瘡

一般檢查

自身抗體

補(bǔ)體

狼瘡帶試驗(yàn)

腎活檢病理

影像學(xué)檢查

血常規(guī)

尿常規(guī)

血沉

抗磷脂抗體

抗核抗體譜

抗組織

細(xì)胞抗體

C3C4CH50診斷

治療

預(yù)后

MRICT實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查

SLE50%代表SLE活動(dòng)性

抗核抗體譜

抗核抗體

抗dsDNA抗體

抗ENA抗體

rRNPSmRNPSSBSSA系統(tǒng)性紅斑狼瘡一般檢查自身抗體補(bǔ)體狼瘡帶試驗(yàn)?zāi)I活檢系統(tǒng)性紅斑狼瘡

狼瘡細(xì)胞

系統(tǒng)性紅斑狼瘡狼瘡細(xì)胞系統(tǒng)性紅斑狼瘡

抗核抗體：周邊型

系統(tǒng)性紅斑狼瘡抗核抗體：周邊型系統(tǒng)性紅斑狼瘡

抗核抗體：彌散型

系統(tǒng)性紅斑狼瘡抗核抗體：彌散型系統(tǒng)性紅斑狼瘡

抗核抗體：核仁型

系統(tǒng)性紅斑狼瘡抗核抗體：核仁型系統(tǒng)性紅斑狼瘡

免疫雙擴(kuò)散

系統(tǒng)性紅斑狼瘡免疫雙擴(kuò)散系統(tǒng)性紅斑狼瘡

狼瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)

D盤狀狼瘡

蝶形紅斑

漿膜炎

腎臟異常

非侵蝕性關(guān)節(jié)炎

日光過(guò)敏

造血系統(tǒng)損害

口腔潰瘍

免疫學(xué)異常

抗核抗體

LUPUS診斷標(biāo)準(zhǔn)（MD+SOAP＋BRAIN）

神經(jīng)系統(tǒng)異常

系統(tǒng)性紅斑狼瘡狼瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)D盤狀狼瘡蝶形紅斑漿膜炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡

LUPUS診斷標(biāo)準(zhǔn)（MD+SOAP＋BRAIN）

MDSOAPBRAINMalarrashDiscoidlesionsSerositisOralulcerArthritisphotosensitivityBlooddisorderRenaldisorderantinuclearantibodyImmunologicaldisorderNeurologicaldisorder

系統(tǒng)性紅斑狼瘡LUPUS診斷標(biāo)準(zhǔn)（MD+SOAP＋BRAI系統(tǒng)性紅斑狼瘡

1997年ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-1標(biāo)

準(zhǔn)

定

義

1.顴部紅斑

顴部、扁平或高出皮面的固定紅斑，常不累及鼻唇溝

2.盤狀紅斑

隆起的紅斑，附有角質(zhì)鱗屑和毛囊栓，陳舊病灶上可有萎縮性瘢痕

3.光過(guò)敏

從病史中得知或醫(yī)生觀察到由于對(duì)日光異常反應(yīng)，引起皮疹

4.口腔潰瘍

經(jīng)醫(yī)生觀察到的口腔或鼻咽部潰瘍，一般為無(wú)痛性

5.關(guān)節(jié)炎

非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及兩個(gè)或更多外周關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹或滲液

系統(tǒng)性紅斑狼瘡1997年ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-1系統(tǒng)性紅斑狼瘡

1997年ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-2標(biāo)

準(zhǔn)

定

義

6.漿膜炎

a)胸膜炎—病史中有胸痛或經(jīng)醫(yī)生證實(shí)有胸膜摩擦音或存在胸腔積液；或

b)心包炎—有ECG異?；蛐陌Σ烈艋蛐陌e液

7.腎臟

病變

a)尿蛋白—定量>0.5g/24h，或定性>3+；或

b)細(xì)胞管型—可以是紅細(xì)胞、血紅蛋白、顆?；蚧旌瞎苄?/p>

8.神經(jīng)統(tǒng)異常

a)癲癇—非藥物或代謝紊亂所致，如尿毒癥、酮癥酸中毒或電解質(zhì)紊亂或

b)精神癥狀—非藥物或代謝紊亂所致，如尿毒癥、酮癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡1997年ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-2標(biāo)系統(tǒng)性紅斑狼瘡

1997年ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-3標(biāo)

準(zhǔn)

定

義

9.血液系統(tǒng)異常

a)溶血性貧血伴網(wǎng)織紅細(xì)胞增多；或

b)白細(xì)胞減少—兩次或兩次以上檢測(cè)<4000/mm3；或

c)淋巴細(xì)胞減少—兩次或兩次以上檢測(cè)<1500/mm3；或

d)血小板減少—<100,000/mm3，但非藥物所致

10.免疫學(xué)異常

a)抗-DNA抗體：抗DsDNA抗體滴度異常;或

b)抗-SM抗體：存在抗SM核抗原的抗體；系統(tǒng)性紅斑狼瘡1997年ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-3標(biāo)系統(tǒng)性紅斑狼瘡

1997年ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-4標(biāo)

準(zhǔn)

定

義

10.免疫學(xué)異常

c)APL陽(yáng)性，基于①血清中IgM或IgG型ACL的水平異常，②用標(biāo)準(zhǔn)方法測(cè)定狼瘡抗凝物結(jié)果陽(yáng)性，或③梅毒血清學(xué)實(shí)驗(yàn)假陽(yáng)性至少6個(gè)月，并經(jīng)過(guò)梅毒螺旋體固定術(shù)或熒光螺旋體抗體吸收試驗(yàn)證實(shí)

11.抗核抗體

用免疫熒光法或其它相當(dāng)?shù)臏y(cè)定方法測(cè)出某個(gè)時(shí)間的抗核抗體滴度異常，并除外“藥物性狼瘡”綜合癥。

某患者如果在觀察期間先后或同時(shí)出現(xiàn)11條中的4條或4條以上標(biāo)準(zhǔn)，就可確認(rèn)為SLE。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡1997年ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-4標(biāo)系統(tǒng)性紅斑狼瘡

狼瘡鑒別診斷

?類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

?各種皮炎

?癲癇病

?精神病

?特發(fā)性血小板減少

性紫癜

?原發(fā)性腎小球腎炎

?其他結(jié)締組織病

?藥物性狼瘡

系統(tǒng)性紅斑狼瘡狼瘡鑒別診斷?類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎?各種皮炎?系統(tǒng)性紅斑狼瘡

狼瘡病情的判斷

?疾病的活動(dòng)性或有急性發(fā)作

?疾病的嚴(yán)重性:依據(jù)于受累器官的部位和程度.出現(xiàn)腦受累表明病變嚴(yán)重;出現(xiàn)腎病變者,嚴(yán)重性高于僅有發(fā)熱、皮疹者；

?合并癥：有肺部或其他部位感染、高血壓、糖尿病等則往往使病情加重。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡狼瘡病情的判斷?疾病的活動(dòng)性或有急性發(fā)作系統(tǒng)性紅斑狼瘡

SLE-DAI抽搐

精神異常

腦器質(zhì)性癥狀

視力下降

顱神經(jīng)受累

腦血管意外

血管炎

發(fā)熱1分

血小板減少

白細(xì)胞減少

狼瘡頭痛

關(guān)節(jié)炎

肌炎

管型尿

血尿

蛋白尿

膿尿

新出皮疹

脫發(fā)

2分

8分

4分

0～4分

基本無(wú)活動(dòng)；

5～9分

輕度活動(dòng)；

10～14分

中度活動(dòng)；

≥15分

重度活動(dòng)。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE-DAI抽搐精神異常腦器質(zhì)性癥狀系統(tǒng)性紅斑狼瘡

輕型和重癥SLE

輕型:發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎、雷氏現(xiàn)象、少量漿膜腔積液，無(wú)明顯系統(tǒng)受累。

重癥:具有上述癥狀，同時(shí)伴有一個(gè)或數(shù)個(gè)臟器受累，如狼瘡腎炎、狼瘡腦病、急性血管炎、間質(zhì)性肺炎、溶血性貧血、血小板減少性紫癜、大量漿膜腔積液等。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡輕型和重癥SLE輕型:發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)系統(tǒng)性紅斑狼瘡

狼瘡危象

?ＳＬＥ出現(xiàn)嚴(yán)重的系統(tǒng)損害，并可危及生命。

?如急進(jìn)性ＬＮ﹑嚴(yán)重ＣＮＳ損害﹑溶貧﹑血小扳減少性紫癜﹑粒缺﹑嚴(yán)重心臟損害﹑嚴(yán)重狼瘡性肺炎﹑嚴(yán)重狼瘡性肝炎﹑嚴(yán)重血管炎等。

?此期治療的目的是挽救生命﹑保護(hù)受累臟器﹑防止后遺癥

系統(tǒng)性紅斑狼瘡狼瘡危象?ＳＬＥ出現(xiàn)嚴(yán)重的系統(tǒng)損害，并可危系統(tǒng)性紅斑狼瘡

SLE活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)

1.