規(guī)范化調(diào)脂治療課件

規(guī)范化調(diào)脂治療

—2007中國成人血脂異常治療指南解讀韓志剛哈醫(yī)大二院心內(nèi)科規(guī)范化調(diào)脂治療

—2007中國成人血脂異常治療指南解讀韓志剛對動脈粥樣硬化模型的現(xiàn)有認(rèn)識：

LDL-C和炎癥反應(yīng)均是重要的參與因素單核細胞LDL-C黏附分子巨噬細胞泡沫細胞氧化的LDL-C斑塊破裂CRPLibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.對動脈粥樣硬化模型的現(xiàn)有認(rèn)識：

LDL-C和炎癥反應(yīng)均是重要動脈粥樣硬化的可能干預(yù)點：脂質(zhì)代謝和炎癥反應(yīng)Atpresent,thetwomainconceptualapproachestotherapyforatherosclerosisaremanipulationofplasmalipoproteinmetabolismorcellularcholesterolmetabolism,andmanipulationofinflammatoryprocesses.

迄今為止，理論上干預(yù)動脈粥樣硬化的兩大治療手段分別是：干預(yù)脂質(zhì)代謝和干預(yù)炎癥反應(yīng)Nature2008;451:904-913動脈粥樣硬化的可能干預(yù)點：脂質(zhì)代謝和炎癥反應(yīng)KasteleinJP.Atherosclerosis1999;143(suppl1):S17–S21.LaRosaJC,etal.NEnglJMed.2005;352:1425-1435

大量大規(guī)模循證證據(jù)證實：

更多干預(yù)LDL-C，心血管獲益更多KasteleinJP.Atherosclerosis

1988美國膽固醇教育計劃ATPI

歐洲動脈粥樣硬化學(xué)會指南

1993美國膽固醇教育計劃ATPII

歐洲動脈粥樣硬化學(xué)會指南

1997中國血脂異常防治建議

2001美國膽固醇教育計劃ATPIII

2004NCEPATPIII的最新報告

2007中國成人血脂異常防治指南

血脂異常的防治指南1988美國膽固醇教育計劃ATPI血脂異常防治指南的產(chǎn)生背景動脈粥樣硬化為基礎(chǔ)的缺血性心血管病發(fā)病率正在升高血脂異?？刂茽顩r都遠沒有達到要求血脂控制的達標(biāo)率只有26.5%,冠心病患者的達標(biāo)率僅16.6%中國人群血清脂質(zhì)水平和異常率明顯差異于西方人群制定中國特色的血脂異常防治指南條件成熟血脂異常防治指南的產(chǎn)生背景動脈粥樣硬化為基礎(chǔ)的缺血性心血管病新指南的要點血脂異常防治指南的檢測血脂分層切點血脂異常危險分層方案開始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值新指南的要點血脂異常防治指南的檢測血脂檢測項目基本檢測項目：TC,TG,HDL-C,LDL-C對于任何需要進行心血管危險性評價和給予降脂藥物治療的個體，都應(yīng)進行這四項檢測其他檢測項目非HDL-C小而密的LDL脂蛋白(a)載脂蛋白AI載脂蛋白B血脂檢測項目基本檢測項目：TC,TG,HDL-C,LDL-C血脂異常的檢出建議一般人群進行健康體檢（包括血脂測定）應(yīng)該包括前來醫(yī)院就診的所有血脂異常和心血管病易患人群20歲以上的成年人至少每5年測量一次空腹血脂。缺血性心血管病及其高危人群，應(yīng)每3-6個月測定血脂。因缺血性心血管病住院治療的患者應(yīng)在入院時或24小時內(nèi)檢測血脂。血脂異常的檢出建議一般人群進行健康體檢（包括血脂測定）血脂檢查的重點人群已有冠心病、腦血管病或周圍動脈粥樣硬化病者；有高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者；有冠心病或動脈粥樣硬化病家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)病或早病死者；有皮膚黃色瘤者；有家族性高脂血癥者其他可考慮作為血脂檢查的對象：40歲以上男性；絕經(jīng)期后女性。血脂檢查的重點人群已有冠心病、腦血管病或周圍動脈粥樣硬化病者我國人群血脂分層切點(2007)

血脂項目(mg/dl)TCLDL-CHDL-CTG合適范圍<200<130>40<150邊緣升高200-239130-159150-199升高24016060>200減低<40TC,HDL-C,LDL-C的換算系數(shù)為mg/dl×0.0259=mmol/L;TG的換算系數(shù)為mg/dl×0.0113=mmol/L我國人群血脂分層切點(2007)血脂分層切點比較(中國)

血脂項目(mg/dL)TCLDL-CHDL-CTG合適范圍<200<120>40150

<200<130>40<150邊緣升高201-219120-139

201-239130-159150-199升高22014060>150

240160>200減低<35

<4019972006血脂分層切點比較(中國)血脂分層切點比較(中美)

血脂項目(mg/dL)TCLDL-CHDL-CTG合適范圍<200<130>40

<150

<200<10060<150正常

100-129邊緣升高201-239130-159150-199

201-239130-159150-199升高240160>60>200

240160-189>200減低<40

<40極高

190

中國

美國血脂分層切點比較(中美)心血管病綜合危險評估

冠心病和冠心病等危癥血脂以外的心血管病主要危險因素代謝綜合征心血管病綜合危險評估冠心病和冠心病等危癥冠心病和冠心病等危癥

冠心病：急性冠脈綜合征、穩(wěn)定性心絞痛、陳舊性心肌梗死、有客觀證據(jù)的心肌缺血、冠脈介入或手術(shù)后冠心病等危癥：

有臨床表現(xiàn)的冠狀動脈以外動脈的粥樣硬化包括缺血性腦卒中、周圍動脈病、動脈瘤、癥狀性頸動脈病糖尿病有多種危險因素發(fā)生主要冠脈事件的危險相當(dāng)于已確立的冠心病冠心病和冠心病等危癥冠心病：急性冠脈綜合征、穩(wěn)定性心絞痛危險評估包括的其他心血管病主要危險因素

高血壓：在我國人群產(chǎn)生的影響大吸煙肥胖早發(fā)缺血性心血管病家族史年齡：男性>45歲,女性>55歲高高密度脂蛋白血癥:保護性因素危險評估包括的其他心血管病主要危險因素高血壓：在我國人群代謝綜合征

一組代謝起源的相互關(guān)聯(lián)的危險因素的集合,這些因素促成粥樣硬化性心血管病,也增加發(fā)生2型糖尿病的危險當(dāng)前世界各國對代謝綜合征的定義不一致根據(jù)我國的資料,建議的定義為:

具備以下的三項或更多

腹部肥胖:BMI〉25Kg/mm2

血甘油三酯:≥150mg/dl

血HDL-C:男<35mg/dl，女<39mg/dl

血壓:≥140/90mmHg

空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2h血糖≥7.8(140mg/dl);或已有糖尿病

代謝綜合征一組代謝起源的相互關(guān)聯(lián)的危險因素的集合,這些因不參與危險評估的其他心血管病主要危險因素

缺乏體力活動致動脈粥樣硬化飲食不參與危險評估的其他心血管病主要危險因素缺乏體力活動TC200-239mg/dlLDL-C120-159mg/dlTC240mg/dlLDL-C160mg/dl無高血壓,其他因素數(shù)<3低危低危高血壓,或其他因素數(shù)3低危中危高血壓,且其他因素數(shù)

1中危高危冠心病及其等危癥高危高危**

血脂異常危險分層方案(2007)*危險因素包括:男性、吸煙、低HDL、肥胖**急性冠脈綜合征、冠心病合并糖尿病為極高危***有代謝綜合征者屬高危TC200-239mg/dlTC240mg/dl無高血壓降脂治療在冠心病預(yù)防中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)一級預(yù)防飲食治療試驗:LAVS,Oslotrial,MRFIT,EuropeanCollaborativeStudy

藥物降脂試驗:LRC-CPPT,HHS,WOSCOPS,AFCAPS/TexCAPS,ASCOT-LL,MEGA二級預(yù)防穩(wěn)定性冠心病:4S,CARE,LIPID,VA-HIT,HPS,AVERT,TNT,IDEAL,CCSPS

急性冠脈綜合征后:MIRACL,PROVE-IT,A-Z

特殊人群降脂試驗老年人:PROSPER

糖尿病:CARDS,DIAS,FIELD

冠脈介入治療后:LIPS

降脂治療在冠心病預(yù)防中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)一級預(yù)防血脂異常的治療原則最主要目的是為防治冠心病應(yīng)根據(jù)是否已有冠心病或冠心病等危癥以及有無心血管危險因素，結(jié)合血脂水平，進行全面評價，以決定治療措施及血脂的目標(biāo)水平無論是否進行藥物調(diào)脂治療都必須堅持控制飲食和改善生活方式。根據(jù)血脂異常的類型及其治療需要達到目的選擇合適的調(diào)脂藥物。需要定期地進行調(diào)脂療效和藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測。將降低LDL-C作為首要目標(biāo)血脂異常的治療原則最主要目的是為防治冠心病血脂異?；颊唛_始調(diào)脂治療的TC和LDL-C值及其目標(biāo)值危險等級TLC開始藥物治療開始(mmol/l((mg/dl)治療目標(biāo)值(mmol/l((mg/dl)低危：10年危險性<5%高于目標(biāo)值TC≥6.99(270)LDL-C≥4.92(190)TC≤6.22(240)LDL-C≤4.14(160)中危：10年危險性5%-10%高于目標(biāo)值TC≥6.22（240）LDL-C≥4.14(160)TC≤5.18(200)LDL-C≤3.37(130)高危：CHD或CHD等危癥，或10年危險性10%-15%高于目標(biāo)值TC≥4.14(160)LDL-C≥2.59(100)TC≥4.14(160)LDL-C≤2.59(100)極高危：ACS或缺血性心血管病合并糖尿病高于目標(biāo)值TC≥4.14(160)LDL-C≥2.07(80)TC≤3.11(120)LDL-C≤2.07(80)中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會.中國成人血脂異常防治指南.中華心血管病雜志2007;35(5):390-413.血脂異?；颊唛_始調(diào)脂治療的TC和LDL-C值及其目標(biāo)值危險等中國成人血脂異常指南目標(biāo)值主要結(jié)合我國人群的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制訂現(xiàn)有降脂藥物治療的結(jié)果難使極高危患者LDL-C<70mg/dl大劑量他汀的強化治療在我國尚無任何經(jīng)驗及證據(jù)■高?；颊叩腖DL-C目標(biāo)值定在100mg/dl以下■極高?；颊叩腖DL-C目標(biāo)值定在80mg/dl以下中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會.中國成人血脂異常防治指南.中華心血管病雜志2007;35(5):390-413.中國成人血脂異常指南目標(biāo)值主要結(jié)合我國人群的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制訂

減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入選擇能夠促進LDL-C減少的食物（如植物甾醇、可溶性纖維）減輕體重增加有規(guī)律的體力活動針對其他心血管病危險因素的措施如戒煙、降低血壓等治療性生活方式改變治療性生活方式改變減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入治療性生活方式改變治療性生活

要素

建議使LDL-C增加的營養(yǎng)素

飽和脂肪酸*<總熱量的7%

膳食膽固醇

<200mg/日

能夠降低LDL-C的膳食成分

植物固醇2克/日可溶性纖維素10-25克/日

總熱量

調(diào)節(jié)到能夠保持理想的體重或能夠預(yù)防體重增加體力活動方向包括足夠的中等強度鍛煉，每天至少消耗200k熱量*反式脂肪酸也能夠升高LDL-C，不宜多攝入。治療性生活方式改變治療性生活方式改變膳食成分

膳食改變

LDL-C下降大致幅度主要措施

飽和脂肪

<7%總能量

8-10%

膳食膽固醇

<200mg/天

3-5%

減肥

減輕10磅

5-8%選用措施

可溶性纖維

5-10克/天

3-5%

植物固醇

2克/天

6-15%綜合累積效果

20-30%改變膳食降低LDL-C的效果改變膳食降低LDL-C的效果血脂異常的藥物治療臨床上供選用的調(diào)脂藥可分為6類：他汀類貝特類煙酸類樹脂類膽固醇吸收抑制劑其他中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會.中華心血管病雜志2007;35:390-413.血脂異常的藥物治療臨床上供選用的調(diào)脂藥可分為6類：中國成人血不同類別調(diào)脂藥的療效藥物種類TCLDL-CHDL-CTG他汀類+++++++++貝特類+++++++煙酸類++++++++樹脂類+++++-膽固醇吸收抑制劑+++++++++：強效++：中效+：弱效-：無效國產(chǎn)中藥血脂康膠囊含有多種天然他汀成份，其中主要是洛伐他汀。常用劑量為0.6g，2次/d?？墒筎C降低23%，LDL-C降低28.5%，TG降低36.5%，HDL-C升高19.6%。

不同類別調(diào)脂藥的療效藥物種類TCLDL-CHDL-CTG他汀血脂異常的藥物治療類別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)降脂療效安全性他汀類冠心病死亡率和致殘率明顯降低尤其是總死亡率顯著降低

LDL-C明顯

HDL-CTG耐受性良好肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高肌病貝特類可能延緩冠狀動脈粥樣硬化的進展，減少主要冠脈事件TG明顯肌病(吉非羅齊)血脂異常的藥物治療類別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)降脂療效安全性他汀類冠心病血脂異常的藥物治療類別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)降脂療效不良反應(yīng)煙酸降低主要冠脈事件，并可能減少總死亡率TGHDL-C明顯顏面潮紅高血糖高尿酸上消化道不適膽酸螯合劑N/ALDL-C不良反應(yīng)有胃腸不適，便秘膽固醇吸收抑制劑(依折麥布)N/A

他汀合用，

LDL-C明顯

HDL-C明顯

TG明顯良好血脂異常的藥物治療類別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)降脂療效不良反應(yīng)煙酸降低主調(diào)脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用降脂療效安全性他汀類+依折麥布LDL-C明顯，降脂達標(biāo)率由單用他汀的19%提高到合用的72%不增加不良反應(yīng)他汀類+貝特類TC，LDL-C，TG明顯

HDL-C肝功能受損肌病他汀類+煙酸類顯著HDL-C不發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)他汀類+膽酸螯合劑LDL-C明顯不良反應(yīng)少他汀類+ω-3脂肪酸TG，TC不會增加不良反應(yīng)調(diào)脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用降脂療效安全性他汀類+依折麥布L他汀降低LDL-C水平30%-40%所需劑量(標(biāo)準(zhǔn)劑量）

藥物

劑量(mg/d)LDL-C降低(%)

阿托伐他汀

1039

洛伐他汀

4031

普伐他汀4034

辛伐他汀20-4035-41

氟伐他汀

40-8025-35

瑞舒伐他汀

5-1039-45當(dāng)他汀類藥物的劑量增大一倍時,其降低TC的幅度僅增加5%,降低LDL-C的幅度增加7%

他汀降低LDL-C水平30%-40%所需劑量(標(biāo)準(zhǔn)劑量）當(dāng)他基本安全，一般反應(yīng)無嚴(yán)重性,嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率低.

肝損害血肝酶升高,須注意，嚴(yán)重者極少肌損害可致肌溶,腎衰而死亡,雖少見,須警惕易致肌病的情況：高齡,尤其大于80歲體型瘦小虛弱多系統(tǒng)疾病如慢性腎功能不全,尤其糖尿病所致合用多種藥物圍手術(shù)期藥物或飲食不良相互作用：貝特類（尤其吉非齊）、煙酸類、環(huán)孢霉素、吡咯抗真菌藥、紅霉素類、維拉帕米、胺碘酮、大量西柚汁、酗酒

劑量過大監(jiān)測預(yù)防嚴(yán)重危害用他汀前后測CK,ALT,AST,注意肌肉癥狀

他汀類的安全性基本安全，一般反應(yīng)無嚴(yán)重性,嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率低.他汀類的安與他汀代謝有關(guān)的肝酶P450系統(tǒng)及其誘導(dǎo)劑和抑制劑

CYP3ACYP2C9他汀誘導(dǎo)劑抑制劑他汀誘導(dǎo)劑抑制劑阿托伐他汀苯妥英酮康唑阿齊霉素氟伐他汀利福平酮康唑洛伐他汀苯巴比妥氟康唑伊曲康唑瑞舒伐他汀苯巴比妥氟康唑辛伐他汀巴比妥類氟西汀地塞米松苯妥英磺胺苯吡唑利福平紅霉素克拉霉素曲格列酮環(huán)磷酰胺胺碘酮咪達唑侖卡馬西平舍曲林他克莫司曲格列酮西柚汁

奈法唑酮金絲桃萬拉法辛他莫西芬環(huán)孢霉素A

硫氮草酮維拉帕米三環(huán)抗抑郁藥皮質(zhì)類固醇激素氟苯氧丙胺蛋白酶抑制劑

與他汀代謝有關(guān)的肝酶P450系統(tǒng)及其誘導(dǎo)劑和抑制劑安全有效推廣應(yīng)用他汀當(dāng)前我國他汀應(yīng)用的問題:

不足--------應(yīng)用面不夠廣積極不軌范-----安全掌握不夠謹(jǐn)慎指南要求嚴(yán)格注意事項治療:--根據(jù)不同對象進行危險估計,設(shè)定起治要求、治療目標(biāo)值

--按降脂強度和安全性合理選用藥物

--達標(biāo)或降低30-40%LDL-C值

--選擇他汀單藥或合并應(yīng)用其他藥物

--起用前后檢查肌酶和肝酶,嚴(yán)密觀察肌肉癥狀

--合理安排劑量,不宜追求高效而盲目加大劑量安全有效推廣應(yīng)用他汀當(dāng)前我國他汀應(yīng)用的問題:治療過程的監(jiān)測非藥物治療血脂檢查

3~6月復(fù)查----------6-12月復(fù)查----------1年復(fù)查藥物治療血脂、安全性檢查(肌酶,肝酶)

4~8周復(fù)查-----------------6-12月復(fù)查

達標(biāo)達標(biāo)、安全6-12月復(fù)查達標(biāo)未達標(biāo)調(diào)整治療----------------達標(biāo)、安全治療過程的監(jiān)測達標(biāo)達標(biāo)、安全6-12月復(fù)查達標(biāo)未達標(biāo)調(diào)整治療謝謝謝謝規(guī)范化調(diào)脂治療

—2007中國成人血脂異常治療指南解讀韓志剛哈醫(yī)大二院心內(nèi)科規(guī)范化調(diào)脂治療

—2007中國成人血脂異常治療指南解讀韓志剛對動脈粥樣硬化模型的現(xiàn)有認(rèn)識：

LDL-C和炎癥反應(yīng)均是重要的參與因素單核細胞LDL-C黏附分子巨噬細胞泡沫細胞氧化的LDL-C斑塊破裂CRPLibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.對動脈粥樣硬化模型的現(xiàn)有認(rèn)識：

LDL-C和炎癥反應(yīng)均是重要動脈粥樣硬化的可能干預(yù)點：脂質(zhì)代謝和炎癥反應(yīng)Atpresent,thetwomainconceptualapproachestotherapyforatherosclerosisaremanipulationofplasmalipoproteinmetabolismorcellularcholesterolmetabolism,andmanipulationofinflammatoryprocesses.

迄今為止，理論上干預(yù)動脈粥樣硬化的兩大治療手段分別是：干預(yù)脂質(zhì)代謝和干預(yù)炎癥反應(yīng)Nature2008;451:904-913動脈粥樣硬化的可能干預(yù)點：脂質(zhì)代謝和炎癥反應(yīng)KasteleinJP.Atherosclerosis1999;143(suppl1):S17–S21.LaRosaJC,etal.NEnglJMed.2005;352:1425-1435

大量大規(guī)模循證證據(jù)證實：

更多干預(yù)LDL-C，心血管獲益更多KasteleinJP.Atherosclerosis

1988美國膽固醇教育計劃ATPI

歐洲動脈粥樣硬化學(xué)會指南

1993美國膽固醇教育計劃ATPII

歐洲動脈粥樣硬化學(xué)會指南

1997中國血脂異常防治建議

2001美國膽固醇教育計劃ATPIII

2004NCEPATPIII的最新報告

2007中國成人血脂異常防治指南

血脂異常的防治指南1988美國膽固醇教育計劃ATPI血脂異常防治指南的產(chǎn)生背景動脈粥樣硬化為基礎(chǔ)的缺血性心血管病發(fā)病率正在升高血脂異?？刂茽顩r都遠沒有達到要求血脂控制的達標(biāo)率只有26.5%,冠心病患者的達標(biāo)率僅16.6%中國人群血清脂質(zhì)水平和異常率明顯差異于西方人群制定中國特色的血脂異常防治指南條件成熟血脂異常防治指南的產(chǎn)生背景動脈粥樣硬化為基礎(chǔ)的缺血性心血管病新指南的要點血脂異常防治指南的檢測血脂分層切點血脂異常危險分層方案開始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值新指南的要點血脂異常防治指南的檢測血脂檢測項目基本檢測項目：TC,TG,HDL-C,LDL-C對于任何需要進行心血管危險性評價和給予降脂藥物治療的個體，都應(yīng)進行這四項檢測其他檢測項目非HDL-C小而密的LDL脂蛋白(a)載脂蛋白AI載脂蛋白B血脂檢測項目基本檢測項目：TC,TG,HDL-C,LDL-C血脂異常的檢出建議一般人群進行健康體檢（包括血脂測定）應(yīng)該包括前來醫(yī)院就診的所有血脂異常和心血管病易患人群20歲以上的成年人至少每5年測量一次空腹血脂。缺血性心血管病及其高危人群，應(yīng)每3-6個月測定血脂。因缺血性心血管病住院治療的患者應(yīng)在入院時或24小時內(nèi)檢測血脂。血脂異常的檢出建議一般人群進行健康體檢（包括血脂測定）血脂檢查的重點人群已有冠心病、腦血管病或周圍動脈粥樣硬化病者；有高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者；有冠心病或動脈粥樣硬化病家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)病或早病死者；有皮膚黃色瘤者；有家族性高脂血癥者其他可考慮作為血脂檢查的對象：40歲以上男性；絕經(jīng)期后女性。血脂檢查的重點人群已有冠心病、腦血管病或周圍動脈粥樣硬化病者我國人群血脂分層切點(2007)

血脂項目(mg/dl)TCLDL-CHDL-CTG合適范圍<200<130>40<150邊緣升高200-239130-159150-199升高24016060>200減低<40TC,HDL-C,LDL-C的換算系數(shù)為mg/dl×0.0259=mmol/L;TG的換算系數(shù)為mg/dl×0.0113=mmol/L我國人群血脂分層切點(2007)血脂分層切點比較(中國)

血脂項目(mg/dL)TCLDL-CHDL-CTG合適范圍<200<120>40150

<200<130>40<150邊緣升高201-219120-139

201-239130-159150-199升高22014060>150

240160>200減低<35

<4019972006血脂分層切點比較(中國)血脂分層切點比較(中美)

血脂項目(mg/dL)TCLDL-CHDL-CTG合適范圍<200<130>40

<150

<200<10060<150正常

100-129邊緣升高201-239130-159150-199

201-239130-159150-199升高240160>60>200

240160-189>200減低<40

<40極高

190

中國

美國血脂分層切點比較(中美)心血管病綜合危險評估

冠心病和冠心病等危癥血脂以外的心血管病主要危險因素代謝綜合征心血管病綜合危險評估冠心病和冠心病等危癥冠心病和冠心病等危癥

冠心病：急性冠脈綜合征、穩(wěn)定性心絞痛、陳舊性心肌梗死、有客觀證據(jù)的心肌缺血、冠脈介入或手術(shù)后冠心病等危癥：

有臨床表現(xiàn)的冠狀動脈以外動脈的粥樣硬化包括缺血性腦卒中、周圍動脈病、動脈瘤、癥狀性頸動脈病糖尿病有多種危險因素發(fā)生主要冠脈事件的危險相當(dāng)于已確立的冠心病冠心病和冠心病等危癥冠心?。杭毙怨诿}綜合征、穩(wěn)定性心絞痛危險評估包括的其他心血管病主要危險因素

高血壓：在我國人群產(chǎn)生的影響大吸煙肥胖早發(fā)缺血性心血管病家族史年齡：男性>45歲,女性>55歲高高密度脂蛋白血癥:保護性因素危險評估包括的其他心血管病主要危險因素高血壓：在我國人群代謝綜合征

一組代謝起源的相互關(guān)聯(lián)的危險因素的集合,這些因素促成粥樣硬化性心血管病,也增加發(fā)生2型糖尿病的危險當(dāng)前世界各國對代謝綜合征的定義不一致根據(jù)我國的資料,建議的定義為:

具備以下的三項或更多

腹部肥胖:BMI〉25Kg/mm2

血甘油三酯:≥150mg/dl

血HDL-C:男<35mg/dl，女<39mg/dl

血壓:≥140/90mmHg

空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2h血糖≥7.8(140mg/dl);或已有糖尿病

代謝綜合征一組代謝起源的相互關(guān)聯(lián)的危險因素的集合,這些因不參與危險評估的其他心血管病主要危險因素

缺乏體力活動致動脈粥樣硬化飲食不參與危險評估的其他心血管病主要危險因素缺乏體力活動TC200-239mg/dlLDL-C120-159mg/dlTC240mg/dlLDL-C160mg/dl無高血壓,其他因素數(shù)<3低危低危高血壓,或其他因素數(shù)3低危中危高血壓,且其他因素數(shù)

1中危高危冠心病及其等危癥高危高危**

血脂異常危險分層方案(2007)*危險因素包括:男性、吸煙、低HDL、肥胖**急性冠脈綜合征、冠心病合并糖尿病為極高危***有代謝綜合征者屬高危TC200-239mg/dlTC240mg/dl無高血壓降脂治療在冠心病預(yù)防中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)一級預(yù)防飲食治療試驗:LAVS,Oslotrial,MRFIT,EuropeanCollaborativeStudy

藥物降脂試驗:LRC-CPPT,HHS,WOSCOPS,AFCAPS/TexCAPS,ASCOT-LL,MEGA二級預(yù)防穩(wěn)定性冠心病:4S,CARE,LIPID,VA-HIT,HPS,AVERT,TNT,IDEAL,CCSPS

急性冠脈綜合征后:MIRACL,PROVE-IT,A-Z

特殊人群降脂試驗老年人:PROSPER

糖尿病:CARDS,DIAS,FIELD

冠脈介入治療后:LIPS

降脂治療在冠心病預(yù)防中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)一級預(yù)防血脂異常的治療原則最主要目的是為防治冠心病應(yīng)根據(jù)是否已有冠心病或冠心病等危癥以及有無心血管危險因素，結(jié)合血脂水平，進行全面評價，以決定治療措施及血脂的目標(biāo)水平無論是否進行藥物調(diào)脂治療都必須堅持控制飲食和改善生活方式。根據(jù)血脂異常的類型及其治療需要達到目的選擇合適的調(diào)脂藥物。需要定期地進行調(diào)脂療效和藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測。將降低LDL-C作為首要目標(biāo)血脂異常的治療原則最主要目的是為防治冠心病血脂異常患者開始調(diào)脂治療的TC和LDL-C值及其目標(biāo)值危險等級TLC開始藥物治療開始(mmol/l((mg/dl)治療目標(biāo)值(mmol/l((mg/dl)低危：10年危險性<5%高于目標(biāo)值TC≥6.99(270)LDL-C≥4.92(190)TC≤6.22(240)LDL-C≤4.14(160)中危：10年危險性5%-10%高于目標(biāo)值TC≥6.22（240）LDL-C≥4.14(160)TC≤5.18(200)LDL-C≤3.37(130)高危：CHD或CHD等危癥，或10年危險性10%-15%高于目標(biāo)值TC≥4.14(160)LDL-C≥2.59(100)TC≥4.14(160)LDL-C≤2.59(100)極高危：ACS或缺血性心血管病合并糖尿病高于目標(biāo)值TC≥4.14(160)LDL-C≥2.07(80)TC≤3.11(120)LDL-C≤2.07(80)中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會.中國成人血脂異常防治指南.中華心血管病雜志2007;35(5):390-413.血脂異常患者開始調(diào)脂治療的TC和LDL-C值及其目標(biāo)值危險等中國成人血脂異常指南目標(biāo)值主要結(jié)合我國人群的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制訂現(xiàn)有降脂藥物治療的結(jié)果難使極高?；颊週DL-C<70mg/dl大劑量他汀的強化治療在我國尚無任何經(jīng)驗及證據(jù)■高?；颊叩腖DL-C目標(biāo)值定在100mg/dl以下■極高?；颊叩腖DL-C目標(biāo)值定在80mg/dl以下中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會.中國成人血脂異常防治指南.中華心血管病雜志2007;35(5):390-413.中國成人血脂異常指南目標(biāo)值主要結(jié)合我國人群的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制訂

減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入選擇能夠促進LDL-C減少的食物（如植物甾醇、可溶性纖維）減輕體重增加有規(guī)律的體力活動針對其他心血管病危險因素的措施如戒煙、降低血壓等治療性生活方式改變治療性生活方式改變減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入治療性生活方式改變治療性生活

要素

建議使LDL-C增加的營養(yǎng)素

飽和脂肪酸*<總熱量的7%

膳食膽固醇

<200mg/日

能夠降低LDL-C的膳食成分

植物固醇2克/日可溶性纖維素10-25克/日

總熱量

調(diào)節(jié)到能夠保持理想的體重或能夠預(yù)防體重增加體力活動方向包括足夠的中等強度鍛煉，每天至少消耗200k熱量*反式脂肪酸也能夠升高LDL-C，不宜多攝入。治療性生活方式改變治療性生活方式改變膳食成分

膳食改變

LDL-C下降大致幅度主要措施

飽和脂肪

<7%總能量

8-10%

膳食膽固醇

<200mg/天

3-5%

減肥

減輕10磅

5-8%選用措施

可溶性纖維

5-10克/天

3-5%

植物固醇

2克/天

6-15%綜合累積效果

20-30%改變膳食降低LDL-C的效果改變膳食降低LDL-C的效果血脂異常的藥物治療臨床上供選用的調(diào)脂藥可分為6類：他汀類貝特類煙酸類樹脂類膽固醇吸收抑制劑其他中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會.中華心血管病雜志2007;35:390-413.血脂異常的藥物治療臨床上供選用的調(diào)脂藥可分為6類：中國成人血不同類別調(diào)脂藥的療效藥物種類TCLDL-CHDL-CTG他汀類+++++++++貝特類+++++++煙酸類++++++++樹脂類+++++-膽固醇吸收抑制劑+++++++++：強效++：中效+：弱效-：無效國產(chǎn)中藥血脂康膠囊含有多種天然他汀成份，其中主要是洛伐他汀。常用劑量為0.6g，2次/d?？墒筎C降低23%，LDL-C降低28.5%，TG降低36.5%，HDL-C升高19.6%。

不同類別調(diào)脂藥的療效藥物種類TCLDL-CHDL-CTG他汀血脂異常的藥物治療類別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)降脂療效安全性他汀類冠心病死亡率和致殘率明顯降低尤其是總死亡率顯著降低

LDL-C明顯

HDL-CTG耐受性良好肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高肌病貝特類可能延緩冠狀動脈粥樣硬化的進展，減少主要冠脈事件TG明顯肌病(吉非羅齊)血脂異常的藥物治療類別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)降脂療效安全性他汀類冠心病血脂異常的藥物治療類別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)降脂療效不良反應(yīng)煙酸降低主要冠脈事件，并可能減少總死亡率TGHDL-C明顯顏面潮紅高血糖高尿酸上消化道不適膽酸螯合劑N/ALDL-C不良反應(yīng)有胃腸不適，便秘膽固醇吸收抑制劑(依折麥布)N/A

他汀合用，

LDL-C明顯

HDL-C明顯

TG明顯良好血脂異常的藥物治療類別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)降脂療效不良反應(yīng)煙酸降低主調(diào)脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用降脂療效安全性他汀類+依折麥布LDL-C明顯，降脂達標(biāo)率由單用他汀的19%提高到合用的72%不增加不良反應(yīng)他汀類+貝特類TC，LDL-C，TG明顯

HDL-C肝功能受損肌病他汀類+煙酸類顯著HDL-C不發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)他汀類+膽酸螯合劑LDL-C明顯不良反應(yīng)少他汀類+ω-3脂肪酸TG，TC不會增加不良反應(yīng)調(diào)脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用降脂療效安全性他汀類+依折麥布L他汀降低LDL-C水平30%-40%所需劑量(標(biāo)準(zhǔn)劑量）

藥物

劑量(mg/d)LDL-C降低(%)

阿托伐他汀

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