藥品管理使用的各種表格模板

藥品領?。ㄕ{(diào)出）申請單常規(guī)/緊急填表人簽字日期負責人簽字日期備注： 藥品領?。ㄕ{(diào)出）申請單的填表說明：.單位名稱：填入單位名稱.編號：填入申請單編號.藥品名稱：填入藥品名稱.計數(shù)單位：填入板或支.現(xiàn)有庫存：填入庫房藥品數(shù)量，含門診庫房.平均月消耗量：填入從庫存控制卡上獲得的該數(shù)據(jù).申請數(shù)量：可以通過EXCEL表格自動生成；如果需藥品調(diào)出，必須填寫藥品批號及數(shù)量。.批準發(fā)放數(shù)量：由上級藥品管理人員核查后填寫，有可能與申請數(shù)量不同.負責人簽字：相關負責人簽字Word格式

藥品接收單省市縣接收單接收單位 藥品調(diào)撥/入庫單編號計數(shù)單位 第一部分：藥品接收報告藥品名稱批號經(jīng)費來源藥品調(diào)撥/入庫單數(shù)量確認數(shù)量第二部分：貨物拒收報告（如果發(fā)現(xiàn)驗收不合格的藥品時填寫）藥品名稱拒收原因拒收數(shù)量單價（元）總價（元）第三部分：貨物差異報告（如果發(fā)現(xiàn)貨物的數(shù)量和藥品調(diào)撥/入庫單數(shù)量不符合時填寫）藥品名稱調(diào)撥/入庫單數(shù)量實際接收數(shù)量差異單價（元）總價（元）備注填表人（單位蓋章） 日期Word格式藥品接收單的填寫說明:第一部分：藥品接收報告，此為必填部分.接收單位：填入藥品接收單位.藥品調(diào)撥/入庫單編號：將藥品調(diào)撥/入庫單編號填入.計數(shù)單位：如板、支等.藥品名稱：填寫藥品全稱或代號，乜nHRZE.批號：填寫藥品的批號.經(jīng)費來源：注明藥品經(jīng)費的來源，如中央轉(zhuǎn)移支付、省級經(jīng)費等.藥品調(diào)撥/入庫單數(shù)量：按照每批藥品一行填入表格中.確認數(shù)量：將通過驗貨的藥品數(shù)量填入表格中第二部分：貨物拒收報告，當發(fā)現(xiàn)驗收不合格的藥品時填寫.藥品名稱：填寫藥品全稱或代號，乜nHRZE.拒收原因：注明拒收的原因，如破損、污染、不符合規(guī)格等.拒收數(shù)量：統(tǒng)計拒收的數(shù)量.單價（元）：從藥品調(diào)撥/入庫單中獲得.總價（元）：用單價乘以拒收的數(shù)量第三部分：貨物差異報告，當發(fā)現(xiàn)貨物的數(shù)量和藥品調(diào)撥/入庫單不符合時填寫.藥品名稱：填寫藥品全稱或代號，乜nHRZE.藥品調(diào)撥/入庫單數(shù)量：填寫藥品調(diào)撥/入庫單的數(shù)量.實際接收數(shù)量：填寫經(jīng)過清點實際接收到的數(shù)量.差異：用實際接收的數(shù)量減去藥品調(diào)撥/入庫單的數(shù)量計算，貨物數(shù)量不足用負號表示，貨物數(shù)量過量用正號表示.單價（元）：從藥品調(diào)撥/入庫單中獲得.總價（元）：用單價乘以差異的數(shù)量.備注：填寫差異的具體情況，如過量、不足、未申請等說明：如接收藥品時，采用了自領模式，就不需要使用藥品接收單。Word格式

調(diào)撥/入庫單主管會計保管員經(jīng)手入 說明：調(diào)撥/入庫單的“金額”一欄是必須要填寫的，因為其為財務審計中較為重要的一部分，也是備查的主要單據(jù)之一。Word格式出入庫登記本出入庫登記本的填表說明：.藥品名稱：填入藥品的名稱.規(guī)格：填入標示量，僅單藥時填寫；.劑型或包裝：膠囊/片劑/板式組合藥/FDC等.計數(shù)單位：填入板或支.單價：具體數(shù)字可從藥品調(diào)撥/入庫單上得到，或直接從國家級或省級獲得。.批號：填入藥品批號.失效日期：填入失效日期，可在外包裝上查找失效日期，或者根據(jù)生產(chǎn)日期推算（板式藥和注射用水有效期為2年，鏈霉素和注射器有效期為3年）.日期：填入出入庫的時間（年/月/日）.單位：填入藥品發(fā)放單位、領取單位或病人姓名。.單據(jù)號：填入藥品發(fā)放單位調(diào)撥單編號或處方編號.收到數(shù)量：填入接收的數(shù)量；若是發(fā)放，則不填此欄。.發(fā)放數(shù)量：填入發(fā)放的數(shù)量；如是接收，則不填此欄。.損失/調(diào)整數(shù)量：填入因過期、破損、丟失等原因需要進行調(diào)整的數(shù)量，用紅色的筆填寫以區(qū)別正常出入庫。.結(jié)存數(shù)量：填入這一批號的藥品現(xiàn)存數(shù)量.經(jīng)辦人：經(jīng)辦人簽字.備注：可根據(jù)不同需要，填入總價格、過期失效、調(diào)整等情況Word格式

庫房賬本藥品名稱： 劑型： 規(guī)格： 計數(shù)單位：日期單位單據(jù)號收到數(shù)量付出數(shù)量損失/調(diào)整數(shù)量結(jié)存數(shù)量經(jīng)辦人說明：庫房賬本的填寫基本上與出入庫登記本是一樣的，只是沒有單價、批號、失效期等3項。Word格式

門診藥房明細帳從倉庫領取藥品記錄藥品名稱時間計數(shù)單位數(shù)量批號備注：從倉庫中領取藥品后請加入到當日結(jié)存中日期HRZEHRHREHRZSM注射用水注射器上轉(zhuǎn)發(fā)放結(jié)存發(fā)放結(jié)存發(fā)放結(jié)存發(fā)放結(jié)存發(fā)放結(jié)存發(fā)放結(jié)存發(fā)放結(jié)存12345678910111213141516171819202122232425262728293031合計 縣（市）月 填表人 Word格式門診藥房明細賬的填表說明：.月：填入當月月份，每月使用一張表。.填表人：填入門診藥房的發(fā)藥人員。.從倉庫領藥記錄：詳細記錄每種藥品領取的時間、數(shù)量、批號等信息。.上轉(zhuǎn)：填入上月最后一天剩余藥品數(shù)量。.1~31：填入每日每種藥品及器材的發(fā)放情況和結(jié)存情況，目前已經(jīng)不再使用HRZ組合藥品的省份無需填寫HRZ一列。.合計：每月最后一天將每種藥品整個月的發(fā)放數(shù)量填入。免費抗結(jié)核藥品發(fā)放登記本病人姓名：年齡：病人登記號：地址：藥品發(fā)放記錄發(fā)放日期發(fā)放藥品取藥人簽字發(fā)藥人簽字HRZE組（板）HR組（板）HRE組（板）（支）注射器/水（支）Word格式

庫存控制卡單位名稱： 藥品名稱： 計數(shù)單位：月消耗量年1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月合計消耗量斷貨天數(shù)年1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月合計消耗量斷貨天數(shù)年1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月合計消耗量斷貨天數(shù)庫存控制指標更新時間年月 日年月 日年月 日年月 日平均月消耗量最小庫存最大庫存緩沖庫存運輸時間供應周期藥品申請接收完成情況申請日期申請數(shù)量接收數(shù)量接收日期Word格式庫存控制卡的填表說明:.單位名稱：填入單位名稱.藥品名稱：填入藥品名稱.計數(shù)單位：填入板或支.月消耗量：可記錄3年藥品消耗數(shù)量以及斷貨的天數(shù)，應該在每月結(jié)束時根據(jù)門診藥房發(fā)放明細賬，或出入庫登記本填寫，當3年后的信息填完后建立新的卡片。.斷貨天數(shù)：填入具體的斷貨天數(shù).平均月消耗量：當一年結(jié)束后應當計算新的平均月消耗量，可通過EXCEL電子表格自動生成。.最小庫存：每種藥品的最小庫存，可通過EXCEL電子表格自動生成。.最大庫存：每種藥品的最大庫存，可通過EXCEL電子表格自動生成。.緩沖庫存：填入國家推薦的指標設置數(shù)值（1個月），或根據(jù)當?shù)貙嶋H情況自行調(diào)整設置的指標數(shù)值。.運輸時間：填入國家推薦的指標設置數(shù)值（0.25個月），或根據(jù)當?shù)貙嶋H情況自行調(diào)整設置的指標數(shù)值。.供應周期：填入國家推薦的指標設置數(shù)值（3個月），或根據(jù)當?shù)貙嶋H情況自行調(diào)整設置的指標數(shù)值。.申請日期：填入藥品領?。ㄕ{(diào)出）申請單的日期.申請數(shù)量：可以通過EXCEL表格自動生成；如果需藥品調(diào)出，必須填寫藥品批號及數(shù)量。.接收數(shù)量：填入實際收到的數(shù)量，有可能與申請的數(shù)量不一致.接收日期：填入接收藥品的日期，應與藥品調(diào)撥單或藥品接收單上的日期相同。Word格式盤庫單藥品名稱計數(shù)單位批號實際清點數(shù)量出入庫登記本數(shù)量剩余有效期（月）差異原因差異處理結(jié)果 單位名稱填表人日期盤庫單的填表說明：.藥品名稱：填入藥品名稱.計數(shù)單位：填入板或支.實際清點數(shù)量：如果與出入庫登記本記錄不同，再次清點避免出錯。.出入庫登記本數(shù)量：填入藥品出入庫登記本上的數(shù)量.剩余有效期（月）：填入該批號藥品距離其有效期的月份，起到警示作用。.差異：如果實際清點數(shù)量小于出入庫登記本數(shù)量，用“-”表示，如果大于用“+”表示.原因：填入出現(xiàn)差錯的原因，如賬物不符、過期、破損等。.差異處理結(jié)果：填入出現(xiàn)差異后，經(jīng)請示單位負責人及上級，對此的處理方法及結(jié)果。.單位名稱：填入盤庫單位名稱Word格式

藥品使用核查表實際治療病人分類情況分類病人數(shù)量初治涂陽復治涂陽初治涂陰病人二月末痰檢未陰轉(zhuǎn)率情況初治涂陽病人（％）復治涂陽病人（％）藥品使用核查情況藥品名稱理論消耗數(shù)量實際消耗數(shù)量差異度備注HRZEHRHRE鏈霉素注射用水注射器說明：目前仍在使用派2的地區(qū)，可在實際消耗數(shù)量中，將HRZ的數(shù)量累加在HRZE之中；理論消耗數(shù)量、實際消耗數(shù)量、差異度等三列均可自動生成，無需計算；備注中注明出現(xiàn)差異的原因，如病人丟失、未陰轉(zhuǎn)率高、治療方案選擇錯誤等。Word格式

藥品監(jiān)測信息季報表品名單位第一天庫存量入庫量發(fā)放量其他出庫破損量/過期量最后一天庫存量斷藥天數(shù)板式藥HRZE板HR板HRE板S支注射用水支注射器支FDCHRZE片HRZ片HR片散裝藥（1