瑞通立(r-pA)靜脈溶栓的臨床應(yīng)用課件

瑞通立（r-pA)靜脈溶栓的臨床應(yīng)用山東省淄博市中心醫(yī)院急救部1瑞通立（r-pA)靜脈溶栓的臨床應(yīng)用山東省淄博市中心醫(yī)前言ST段抬高心肌梗塞（STEMI）是急診科常見危急重癥，是成人心臟猝死的最主要原因。盡早開通閉塞血管，可挽救瀕死心肌，提高治愈率，降低病死率，減少并發(fā)癥。在（1）不具備24h急診PCI治療條件的醫(yī)院；（2）不具備24h急診PCI治療條件也不具備迅速轉(zhuǎn)運(yùn)到有條件的醫(yī)院；（3）具備24h急診PCI治療條件，但患者發(fā)病在3小時(shí)以內(nèi)，PCI延誤超過60－110min；（4）具備24h急診PCI治療條件，但患者發(fā)病時(shí)間＞3h，就診與球囊擴(kuò)張時(shí)間超過90min時(shí)應(yīng)首選溶栓治療。重組人組織型纖容酶原激酶衍生物（r-pA，瑞通立）靜脈溶栓治療STEMI臨床再通率高，出血發(fā)生率低，而且操作方便，可“彈丸式”靜脈推注，價(jià)格適宜?，F(xiàn)報(bào)告如下。2前言ST段抬高心肌梗塞（SSTEMI的臨床表現(xiàn)與診斷1.病理基礎(chǔ)：約80％以上的STEMI是在冠狀動(dòng)脈斑塊形成的基礎(chǔ)上，斑塊表面破潰，血小板黏附和聚集與纖維蛋白原結(jié)合產(chǎn)生纖維蛋白，形成血栓導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈分支部分或完全閉塞，致冠脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重缺血甚至壞死。3STEMI的臨床表現(xiàn)與診斷1.病理基礎(chǔ)：約80％以上的STSTEMI的臨床表現(xiàn)與診斷2.臨床表現(xiàn)（1）癥狀：

1）突然發(fā)作胸前區(qū)疼痛，可向左上肢、下頜、肩背部、上腹部放射，服用硝酸甘油或單硝酸異山梨酯不能緩解。

2）可伴呼吸困難，煩躁不安，出冷汗，面色蒼白，惡心、嘔吐等。

4STEMI的臨床表現(xiàn)與診斷2.臨床表現(xiàn)4STEMI的臨床表現(xiàn)與診斷（2）體征:

1）痛苦面容，口唇發(fā)紺；

2）心率多增快，少數(shù)可減慢（下壁、右室梗死），第一心音減弱；

3）心源性休克時(shí)，可出現(xiàn)休克等相關(guān)體征；急性心功能不全時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)體征。5STEMI的臨床表現(xiàn)與診斷（2）體征:5STEMI的臨床表現(xiàn)與診斷3.診斷要點(diǎn)（1）持續(xù)胸痛＞20min。服用硝酸酯類不能緩解；（2）心電圖至少有2個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)或相鄰2個(gè)以上胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mv；（3）最初心電圖無法確診，而胸痛癥狀持續(xù)存在，每間隔5－10min重復(fù)心電圖檢查，監(jiān)測(cè)ST段變化。6STEMI的臨床表現(xiàn)與診斷3.診斷要點(diǎn)6STEMI的臨床表現(xiàn)與診斷（4）血清心肌標(biāo)志物升高。肌紅蛋白（MYO），分子量17,500，1-3h開始升高,血液殘存時(shí)間12-24h；肌鈣蛋白I，分子量23,500，肌鈣蛋白T，分子量37,000，3-4h開始升高，血液殘存時(shí)間分別為4-7d，10-14d；CK-MB，分子量85,000，4-6h開始升高，血液殘存時(shí)間為24-36h，三項(xiàng)標(biāo)記物，MYO出現(xiàn)最早，但特異性差，肌鈣蛋白與CK-MB出現(xiàn)晚，但特異性較強(qiáng)，增高≥正常值上限的2倍有臨床意義，而三項(xiàng)出現(xiàn)時(shí)間均遲于心電圖表現(xiàn)，不能作為早期診斷證據(jù)。7STEMI的臨床表現(xiàn)與診斷（4）血清心肌標(biāo)志物升高。肌紅蛋白STEMI的急診處理1.患者到達(dá)急診科10min內(nèi)完成心電圖檢查，并完成臨床診斷，立即予心電監(jiān)護(hù)；下一個(gè)10min決定是否行溶栓或PCI，目標(biāo)是將進(jìn)門－用藥時(shí)間控制在＜30min；進(jìn)門－PCI時(shí)間＜90min。2.一時(shí)不能確診，但高度懷疑，要收入CCU，嚴(yán)密跟蹤觀察。8STEMI的急診處理1.患者到達(dá)急診科10min內(nèi)完成心電r-pA靜脈溶栓的病例選擇

1.胸痛持續(xù)時(shí)間大于或等于30min；2.相應(yīng)2個(gè)及2個(gè)以上肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mv，相鄰2個(gè)以上胸前導(dǎo)聯(lián)ST

段抬高≥0.2mv；3.血清心肌標(biāo)記物升高（發(fā)病3h以上患者）；9r-pA靜脈溶栓的病例選擇1.胸痛持續(xù)時(shí)間大于或等于30r-pA靜脈溶栓的病例選擇4.無溶栓禁忌癥。有顱內(nèi)出血史；3個(gè)月內(nèi)的缺血性腦卒中（除外3h急性缺血性腦卒中）；

3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重的頭面部損傷；活動(dòng)性內(nèi)臟出血；可疑主動(dòng)脈夾層；收縮壓用藥后仍不能降至180mmHg以下，屬絕對(duì)禁忌癥。妊娠；活動(dòng)性消化潰瘍；3周內(nèi)做過大手術(shù)；近期使用抗凝藥物屬相對(duì)禁忌癥。10r-pA靜脈溶栓的病例選擇4.無溶栓禁忌癥。有顱內(nèi)出血史；r-pA靜脈溶栓的病例選擇收縮壓≥180mmHg，但用藥后可降至180mmHg以下者可以溶栓；年齡＞75歲以上者，因顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)高，原則上不推薦溶栓。但自身?xiàng)l件良好，又不能實(shí)施急診PCI者，在家屬同意情況下可半劑量溶栓（1支，18mg）；確因心肌梗死或肺動(dòng)脈大塊栓塞致心臟驟停者可探索性溶栓；下肢深靜脈血栓形成者，在下腔靜脈處放置過濾網(wǎng)后采用微量泵泵入法溶栓；小灶性、年齡較輕、時(shí)間短（3h以內(nèi)）的缺血性腦卒中可半劑量溶栓。11r-pA靜脈溶栓的病例選擇收縮壓≥180mmHg，但用藥后可r-pA靜脈溶栓的病例選擇5.有心源性休克，而不能實(shí)施急診PCI及主動(dòng)脈內(nèi)囊反博者應(yīng)盡早溶栓；

6.梗死時(shí)間：愈早愈好。12h內(nèi)有新發(fā)左束支阻滯或可疑左束支阻滯，應(yīng)實(shí)施溶栓（ⅠA）；12h內(nèi)的后壁心肌梗死溶栓證據(jù)水平為C；12-24h持續(xù)存在缺血癥狀，ST段抬高達(dá)標(biāo)，溶栓治療證據(jù)水平為B。12r-pA靜脈溶栓的病例選擇5.有心源性休克，而不能實(shí)施急診告知與簽署相關(guān)協(xié)議書應(yīng)遵循如實(shí)、通俗、書面告知：1.告知心肌梗死系由動(dòng)脈粥樣斑塊破裂，啟動(dòng)凝血系統(tǒng)形成血栓，造成動(dòng)脈完全閉塞或次全閉塞，開通血管，包括放置支架或溶解血栓，可挽救瀕死心肌，減少并發(fā)癥，提高治愈率。但在沒有放置支架條件下，唯一選擇即盡早溶栓。2.告知該藥與其他溶栓藥物相比較，特異性高，半衰期長(zhǎng)，再通率高，出血發(fā)生率低，費(fèi)用比t-PA低，比PCI更低，但目前屬自費(fèi)。13告知與簽署相關(guān)協(xié)議書應(yīng)遵循如實(shí)、通俗、書面告知：13告知與簽署相關(guān)協(xié)議書3.告知溶栓治療不可能完美無缺，如再通率不可能達(dá)100％，即個(gè)別不能再通，原因可能為梗死由持續(xù)冠狀動(dòng)脈痙攣或血栓可能為交鏈纖維蛋白多聚體所致，溶栓效果差，個(gè)別也有發(fā)生出血和再形成血栓再梗死，但發(fā)生幾率低。4.心肌梗死搶救，時(shí)間就是生命，盡早開通血管可減少梗死面積，甚至不發(fā)生心肌梗死，不可人為拖延用藥時(shí)間。14告知與簽署相關(guān)協(xié)議書3.告知溶栓治療不可能完美無缺，如再r-PA靜脈溶栓流程1.監(jiān)測(cè)：（1）常規(guī)行HR、RR、BP、SPO2監(jiān)測(cè)，行12或18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，溶栓前、溶栓開始后每半小時(shí)一次，共6次，后根據(jù)病情不定時(shí)復(fù)查；（2）溶栓前行血常規(guī)、凝血功能、血糖、血清心肌標(biāo)志物檢查，后定時(shí)復(fù)查；（3）有條件者可做CT血管掃描；（4）有條件者可做冠脈造影。

2.溶栓前半小時(shí)嚼服阿司匹林300mg，口服氯吡格雷300mg，靜注普通肝素鈉60U/Kg（最大量4000U），鹽水稀釋后靜注；低分子肝素鈣皮下注射，每日兩次。15r-PA靜脈溶栓流程1.監(jiān)測(cè)：（1）常規(guī)行HR、RR、BPr-PA靜脈溶栓流程3.單獨(dú)靜脈通路，緩慢靜脈滴注生理鹽水，溶栓結(jié)束后可保留或撤除。4.NS5mL，r-PA18mg，2-3min靜注，半小時(shí)后可再原量注射1次。16r-PA靜脈溶栓流程3.單獨(dú)靜脈通路，緩慢靜脈滴注生理鹽水r-PA靜脈溶栓流程5.其他藥物與措施：（1）吸氧，鎮(zhèn)痛：疼痛劇烈可肌內(nèi)注射哌替啶50-100mg或靜脈注射嗎啡2-5mg，必要時(shí)可以重復(fù)使用。（2）急診給予β受體阻滯劑（無應(yīng)用禁忌癥：如支氣管哮喘，心室率＜60次/min，房室傳導(dǎo)阻滯等）；ACEI可在6h內(nèi)給予，不能耐受者可用ARB

類藥物代替；硝酸甘油10ug/min起始靜脈滴注，每15min增加5ug，確保收縮壓≥100mmHg。17r-PA靜脈溶栓流程5.其他藥物與措施：17r-PA靜脈溶栓流程（3）抗凝：常規(guī)給予低分子肝素，1mg/Kg，皮下注射，q12h，可用7－14天；而普通肝素僅在48h內(nèi)使用，維持量12-15u/Kg.h.qd。（4）抗血小板：阿司匹林，75－150mg/d，可長(zhǎng)期服用；氯吡格雷，75mg/d，至少14天。（5）斑塊穩(wěn)定劑：他汀類藥物可應(yīng)用4周左右。（6）抑酸或制酸藥物：由于口服大劑量阿司匹林，不可避免造成胃粘膜損害，應(yīng)常規(guī)應(yīng)用。18r-PA靜脈溶栓流程18r-PA靜脈溶栓流程（7）心肌營(yíng)養(yǎng)物：如果糖二磷酸鈉，極化液，左卡尼丁等。（8）防治并發(fā)癥：如有充血性心力衰竭，可給予非洋地黃類強(qiáng)心劑；并發(fā)心律失常，則給予相應(yīng)治療；并發(fā)休克時(shí)，抗休克治療。（9）溶栓治療后的PCI：

1）易化PCI：臨床研究發(fā)現(xiàn)，易化PCI沒有減少梗死面積或改善預(yù)后，而且出血風(fēng)險(xiǎn)增加，不推薦；

2）挽救性PCI：溶栓失敗后，PCI療效優(yōu)于再溶栓或保守治療，建議積極進(jìn)行；

3）擇期PCI：溶栓成功后，無禁忌癥，早期（一般2周以上）行血管造影，擇期行PCI，可降低再梗率及2年死亡率。（10）有溶栓禁忌癥及能夠在進(jìn)門－球囊擴(kuò)張時(shí)間少于90min者應(yīng)積極直接PCI。19r-PA靜脈溶栓流程19臨床療效評(píng)估溶栓治療開始后90min進(jìn)行臨床評(píng)估，包括：

1.癥狀：胸痛癥狀是否緩解；

2.心電圖：ST段抬高程度、T波演變；

3.心肌標(biāo)志物：CK-MB峰值提前至發(fā)病后12－18h，肌鈣蛋白峰值提前至12h內(nèi)。

4.再灌注心律失常；

5.冠狀動(dòng)脈造影：TIMIⅡ或Ⅲ級(jí)血流上述5項(xiàng)，TIMIⅡ或Ⅲ級(jí)血流為評(píng)估冠狀動(dòng)脈血流灌注的“金標(biāo)準(zhǔn)”，而臨床上以心電圖與心肌標(biāo)志物峰值前移最重要。20臨床療效評(píng)估溶栓治療開始后90min進(jìn)行臨床評(píng)估，包括：20出血并發(fā)癥及其處理出血危險(xiǎn)因素：高齡、女性、低體重、既往疾患如腦血管病、胃部疾??；抗血小板聚集、抗凝藥物以及溶栓藥物劑量過大。處理：牙齦及少量咯血者，可通過減少抗血小板聚集及抗凝藥物劑量得以控制；胃、泌尿系及腦出血需停用抗血小板聚集及抗凝藥物，并輸注凍干血漿、魚精蛋白、血小板或冷沉淀物。21出血并發(fā)癥及其處理出血危險(xiǎn)因素：高齡、女性、低體重、既往疾患r-pA靜脈溶栓的臨床應(yīng)用結(jié)果

我科自2008年6月至2010年4月30日，應(yīng)用r-pA靜脈溶栓113例（179支），其中STEMI111例，小灶性腦梗塞1例，肺動(dòng)脈栓塞1例。心肌梗死組中，7例注射1支（18mg）半小時(shí)后胸痛癥狀消失，ST段降至等電位線，而未用第二支；92例注射2支（36mg），2h后胸痛癥狀消失，ST段降至50％以上（臨床再通率，89.2％）；8例溶栓后2h胸痛癥狀減輕，但ST段無明顯變化；2例胸痛癥狀無減輕，ST段無變化；109例中約20％行擇期PCI；2例為多部位梗死并心源性休克、急性左心功能不全，搶救無效死亡。22r-pA靜脈溶栓的臨床應(yīng)用結(jié)果我科自2008年r-pA靜脈溶栓的臨床應(yīng)用結(jié)果

腦梗塞1例，注射1支1h后語言功能恢復(fù)，癱瘓肢體肌力由Ⅰ級(jí)恢復(fù)為Ⅳ＋級(jí)。1例肺動(dòng)脈栓塞，由于診療延誤，搶救無效死亡。溶栓后出血5例，4例為牙齦出血，1例為少量咯血（出血率4.4％），采取減少抗凝劑、抗血小板藥物劑量后6h內(nèi)自行停止。年齡在75歲以上者4例，均于2h內(nèi)再通?；仡櫺钥偨Y(jié)2008年前3年尿激酶靜脈溶栓治療STEMI86例，臨床再通率70.2％，出血率16.8％（其中有6例為肉眼血尿）。23r-pA靜脈溶栓的臨床應(yīng)用結(jié)果腦梗塞1例，注射小結(jié)

瑞通立靜脈溶栓治療STEMI，臨床再通率高，并發(fā)癥少，出血發(fā)生率低，罕有內(nèi)臟出血，而且應(yīng)用方便，理應(yīng)為不具備PCI條件或不能實(shí)施急診PCI單位治療STEMI的首選。該藥在其他領(lǐng)域中的應(yīng)用需不斷探索，積累經(jīng)驗(yàn)。24小結(jié)瑞通立靜脈溶栓治療STEMI，臨

瑞通立（r-pA)靜脈溶栓的臨床應(yīng)用山東省淄博市中心醫(yī)院急救部25瑞通立（r-pA)靜脈溶栓的臨床應(yīng)用山東省淄博市中心醫(yī)前言ST段抬高心肌梗塞（STEMI）是急診科常見危急重癥，是成人心臟猝死的最主要原因。盡早開通閉塞血管，可挽救瀕死心肌，提高治愈率，降低病死率，減少并發(fā)癥。在（1）不具備24h急診PCI治療條件的醫(yī)院；（2）不具備24h急診PCI治療條件也不具備迅速轉(zhuǎn)運(yùn)到有條件的醫(yī)院；（3）具備24h急診PCI治療條件，但患者發(fā)病在3小時(shí)以內(nèi)，PCI延誤超過60－110min；（4）具備24h急診PCI治療條件，但患者發(fā)病時(shí)間＞3h，就診與球囊擴(kuò)張時(shí)間超過90min時(shí)應(yīng)首選溶栓治療。重組人組織型纖容酶原激酶衍生物（r-pA，瑞通立）靜脈溶栓治療STEMI臨床再通率高，出血發(fā)生率低，而且操作方便，可“彈丸式”靜脈推注，價(jià)格適宜?，F(xiàn)報(bào)告如下。26前言ST段抬高心肌梗塞（SSTEMI的臨床表現(xiàn)與診斷1.病理基礎(chǔ)：約80％以上的STEMI是在冠狀動(dòng)脈斑塊形成的基礎(chǔ)上，斑塊表面破潰，血小板黏附和聚集與纖維蛋白原結(jié)合產(chǎn)生纖維蛋白，形成血栓導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈分支部分或完全閉塞，致冠脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重缺血甚至壞死。27STEMI的臨床表現(xiàn)與診斷1.病理基礎(chǔ)：約80％以上的STSTEMI的臨床表現(xiàn)與診斷2.臨床表現(xiàn)（1）癥狀：

1）突然發(fā)作胸前區(qū)疼痛，可向左上肢、下頜、肩背部、上腹部放射，服用硝酸甘油或單硝酸異山梨酯不能緩解。

2）可伴呼吸困難，煩躁不安，出冷汗，面色蒼白，惡心、嘔吐等。

28STEMI的臨床表現(xiàn)與診斷2.臨床表現(xiàn)4STEMI的臨床表現(xiàn)與診斷（2）體征:

1）痛苦面容，口唇發(fā)紺；

2）心率多增快，少數(shù)可減慢（下壁、右室梗死），第一心音減弱；

3）心源性休克時(shí)，可出現(xiàn)休克等相關(guān)體征；急性心功能不全時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)體征。29STEMI的臨床表現(xiàn)與診斷（2）體征:5STEMI的臨床表現(xiàn)與診斷3.診斷要點(diǎn)（1）持續(xù)胸痛＞20min。服用硝酸酯類不能緩解；（2）心電圖至少有2個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)或相鄰2個(gè)以上胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mv；（3）最初心電圖無法確診，而胸痛癥狀持續(xù)存在，每間隔5－10min重復(fù)心電圖檢查，監(jiān)測(cè)ST段變化。30STEMI的臨床表現(xiàn)與診斷3.診斷要點(diǎn)6STEMI的臨床表現(xiàn)與診斷（4）血清心肌標(biāo)志物升高。肌紅蛋白（MYO），分子量17,500，1-3h開始升高,血液殘存時(shí)間12-24h；肌鈣蛋白I，分子量23,500，肌鈣蛋白T，分子量37,000，3-4h開始升高，血液殘存時(shí)間分別為4-7d，10-14d；CK-MB，分子量85,000，4-6h開始升高，血液殘存時(shí)間為24-36h，三項(xiàng)標(biāo)記物，MYO出現(xiàn)最早，但特異性差，肌鈣蛋白與CK-MB出現(xiàn)晚，但特異性較強(qiáng)，增高≥正常值上限的2倍有臨床意義，而三項(xiàng)出現(xiàn)時(shí)間均遲于心電圖表現(xiàn)，不能作為早期診斷證據(jù)。31STEMI的臨床表現(xiàn)與診斷（4）血清心肌標(biāo)志物升高。肌紅蛋白STEMI的急診處理1.患者到達(dá)急診科10min內(nèi)完成心電圖檢查，并完成臨床診斷，立即予心電監(jiān)護(hù)；下一個(gè)10min決定是否行溶栓或PCI，目標(biāo)是將進(jìn)門－用藥時(shí)間控制在＜30min；進(jìn)門－PCI時(shí)間＜90min。2.一時(shí)不能確診，但高度懷疑，要收入CCU，嚴(yán)密跟蹤觀察。32STEMI的急診處理1.患者到達(dá)急診科10min內(nèi)完成心電r-pA靜脈溶栓的病例選擇

1.胸痛持續(xù)時(shí)間大于或等于30min；2.相應(yīng)2個(gè)及2個(gè)以上肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mv，相鄰2個(gè)以上胸前導(dǎo)聯(lián)ST

段抬高≥0.2mv；3.血清心肌標(biāo)記物升高（發(fā)病3h以上患者）；33r-pA靜脈溶栓的病例選擇1.胸痛持續(xù)時(shí)間大于或等于30r-pA靜脈溶栓的病例選擇4.無溶栓禁忌癥。有顱內(nèi)出血史；3個(gè)月內(nèi)的缺血性腦卒中（除外3h急性缺血性腦卒中）；

3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重的頭面部損傷；活動(dòng)性內(nèi)臟出血；可疑主動(dòng)脈夾層；收縮壓用藥后仍不能降至180mmHg以下，屬絕對(duì)禁忌癥。妊娠；活動(dòng)性消化潰瘍；3周內(nèi)做過大手術(shù)；近期使用抗凝藥物屬相對(duì)禁忌癥。34r-pA靜脈溶栓的病例選擇4.無溶栓禁忌癥。有顱內(nèi)出血史；r-pA靜脈溶栓的病例選擇收縮壓≥180mmHg，但用藥后可降至180mmHg以下者可以溶栓；年齡＞75歲以上者，因顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)高，原則上不推薦溶栓。但自身?xiàng)l件良好，又不能實(shí)施急診PCI者，在家屬同意情況下可半劑量溶栓（1支，18mg）；確因心肌梗死或肺動(dòng)脈大塊栓塞致心臟驟停者可探索性溶栓；下肢深靜脈血栓形成者，在下腔靜脈處放置過濾網(wǎng)后采用微量泵泵入法溶栓；小灶性、年齡較輕、時(shí)間短（3h以內(nèi)）的缺血性腦卒中可半劑量溶栓。35r-pA靜脈溶栓的病例選擇收縮壓≥180mmHg，但用藥后可r-pA靜脈溶栓的病例選擇5.有心源性休克，而不能實(shí)施急診PCI及主動(dòng)脈內(nèi)囊反博者應(yīng)盡早溶栓；

6.梗死時(shí)間：愈早愈好。12h內(nèi)有新發(fā)左束支阻滯或可疑左束支阻滯，應(yīng)實(shí)施溶栓（ⅠA）；12h內(nèi)的后壁心肌梗死溶栓證據(jù)水平為C；12-24h持續(xù)存在缺血癥狀，ST段抬高達(dá)標(biāo)，溶栓治療證據(jù)水平為B。36r-pA靜脈溶栓的病例選擇5.有心源性休克，而不能實(shí)施急診告知與簽署相關(guān)協(xié)議書應(yīng)遵循如實(shí)、通俗、書面告知：1.告知心肌梗死系由動(dòng)脈粥樣斑塊破裂，啟動(dòng)凝血系統(tǒng)形成血栓，造成動(dòng)脈完全閉塞或次全閉塞，開通血管，包括放置支架或溶解血栓，可挽救瀕死心肌，減少并發(fā)癥，提高治愈率。但在沒有放置支架條件下，唯一選擇即盡早溶栓。2.告知該藥與其他溶栓藥物相比較，特異性高，半衰期長(zhǎng)，再通率高，出血發(fā)生率低，費(fèi)用比t-PA低，比PCI更低，但目前屬自費(fèi)。37告知與簽署相關(guān)協(xié)議書應(yīng)遵循如實(shí)、通俗、書面告知：13告知與簽署相關(guān)協(xié)議書3.告知溶栓治療不可能完美無缺，如再通率不可能達(dá)100％，即個(gè)別不能再通，原因可能為梗死由持續(xù)冠狀動(dòng)脈痙攣或血栓可能為交鏈纖維蛋白多聚體所致，溶栓效果差，個(gè)別也有發(fā)生出血和再形成血栓再梗死，但發(fā)生幾率低。4.心肌梗死搶救，時(shí)間就是生命，盡早開通血管可減少梗死面積，甚至不發(fā)生心肌梗死，不可人為拖延用藥時(shí)間。38告知與簽署相關(guān)協(xié)議書3.告知溶栓治療不可能完美無缺，如再r-PA靜脈溶栓流程1.監(jiān)測(cè)：（1）常規(guī)行HR、RR、BP、SPO2監(jiān)測(cè)，行12或18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，溶栓前、溶栓開始后每半小時(shí)一次，共6次，后根據(jù)病情不定時(shí)復(fù)查；（2）溶栓前行血常規(guī)、凝血功能、血糖、血清心肌標(biāo)志物檢查，后定時(shí)復(fù)查；（3）有條件者可做CT血管掃描；（4）有條件者可做冠脈造影。

2.溶栓前半小時(shí)嚼服阿司匹林300mg，口服氯吡格雷300mg，靜注普通肝素鈉60U/Kg（最大量4000U），鹽水稀釋后靜注；低分子肝素鈣皮下注射，每日兩次。39r-PA靜脈溶栓流程1.監(jiān)測(cè)：（1）常規(guī)行HR、RR、BPr-PA靜脈溶栓流程3.單獨(dú)靜脈通路，緩慢靜脈滴注生理鹽水，溶栓結(jié)束后可保留或撤除。4.NS5mL，r-PA18mg，2-3min靜注，半小時(shí)后可再原量注射1次。40r-PA靜脈溶栓流程3.單獨(dú)靜脈通路，緩慢靜脈滴注生理鹽水r-PA靜脈溶栓流程5.其他藥物與措施：（1）吸氧，鎮(zhèn)痛：疼痛劇烈可肌內(nèi)注射哌替啶50-100mg或靜脈注射嗎啡2-5mg，必要時(shí)可以重復(fù)使用。（2）急診給予β受體阻滯劑（無應(yīng)用禁忌癥：如支氣管哮喘，心室率＜60次/min，房室傳導(dǎo)阻滯等）；ACEI可在6h內(nèi)給予，不能耐受者可用ARB

類藥物代替；硝酸甘油10ug/min起始靜脈滴注，每15min增加5ug，確保收縮壓≥100mmHg。41r-PA靜脈溶栓流程5.其他藥物與措施：17r-PA靜脈溶栓流程（3）抗凝：常規(guī)給予低分子肝素，1mg/Kg，皮下注射，q12h，可用7－14天；而普通肝素僅在48h內(nèi)使用，維持量12-15u/Kg.h.qd。（4）抗血小板：阿司匹林，75－150mg/d，可長(zhǎng)期服用；氯吡格雷，75mg/d，至少14天。（5）斑塊穩(wěn)定劑：他汀類藥物可應(yīng)用4周左右。（6）抑酸或制酸藥物：由于口服大劑量阿司匹林，不可避免造成胃粘膜損害，應(yīng)常規(guī)應(yīng)用。42r-PA靜脈溶栓流程18r-PA靜脈溶栓流程（7）心肌營(yíng)養(yǎng)物：如果糖二磷酸鈉，極化液，左卡尼丁等。（8）防治并發(fā)癥：如有充血性心力衰竭，可給予非洋地黃類強(qiáng)心劑；并發(fā)心律失常，則給予相應(yīng)治療；并發(fā)休克時(shí)，抗休克治療。（9）溶栓治療后的PCI：

1）易化PCI：臨床研究發(fā)現(xiàn)，易化PCI沒有減少梗死面積或改善預(yù)后，而且出血風(fēng)險(xiǎn)增加，不推薦；

2）挽救性PCI：溶栓失敗后，PCI療效優(yōu)于再溶栓或保守治療，建議積極進(jìn)行；

3）擇期PCI：溶栓成功后，無禁忌癥，早期（一般2周以上）行血管造影，擇期行PCI，可降低再梗率及2年死亡率。（10）有溶栓禁忌癥及能夠在進(jìn)門－球囊擴(kuò)張時(shí)間少于90min者應(yīng)積極直接PCI。43r-PA靜脈溶栓流程19臨床療效評(píng)估溶栓治療開始后90min進(jìn)行臨床評(píng)估，包括：

1.癥狀：胸痛癥狀是否緩解；

2.心電圖：ST段抬高程度、T波演變；

3.心肌標(biāo)志物：CK-MB峰值提前至發(fā)病后12－18h，肌鈣蛋白峰值提前至12h內(nèi)。

4.再灌注心律失常；

5.冠狀動(dòng)脈造影：TIMIⅡ或Ⅲ級(jí)血流上述5項(xiàng)，TIM