非常實用而被忽視的aVR導聯(lián)-課件

非常實用而被忽視的aVR導聯(lián)北京大學人民醫(yī)院張海澄1非常實用而被忽視的aVR導聯(lián)北京大學人民醫(yī)院122334455內容概要一、對竇性心律的判定意義二、對心室肥大的診斷價值三、在PE診斷中的價值四、在急性心包炎診斷中的價值五、在心律失常中的應用六、在心肌缺血/梗死中的應用七、在應激性心肌病中的應用八、aVR導聯(lián)改變的可能機制九、aVR導聯(lián)四種ST段改變的意義6內容概要一、對竇性心律的判定意義6一、對竇性心律的判定意義PI、PII直立并非是竇性心律的必需條件aVR導聯(lián)P波倒置是必需的，但須結合V5、V6導聯(lián)P波直立佐證方為可靠7一、對竇性心律的判定意義PI、PII直立并非是竇性心律的必需二、對心室肥大的診斷價值心電圖圖形及電壓受電極安放位置、呼吸、心臟搏動移位、各種原因引起的心臟轉位（順鐘向或逆鐘向轉位）、膈肌抬高或降低等影響但這些改變對aVR導聯(lián)影響最小8二、對心室肥大的診斷價值心電圖圖形及電壓受電極安放位置、呼吸對心室肥大的診斷價值aVR導聯(lián)r波≥0.5mV或R/Q≥1是診斷右心室肥大重要和較為可靠的指標9對心室肥大的診斷價值aVR導聯(lián)r波≥0.5mV或R/Q≥1是三、在PE診斷中的價值aVR導聯(lián)R波振幅增高的動態(tài)改變對PE有較高的敏感性和特異性R波振幅與肺動脈壓呈正相關，PE時肺動脈突然堵塞致肺動脈壓驟增、右室負荷迅速增加伴右心擴張，致額面QRS向量向右、向前增大10三、在PE診斷中的價值aVR導聯(lián)R波振幅增高的動態(tài)改變對PE在PE診斷中的價值投影在肢體導聯(lián)軸上，表現(xiàn)為aVR導聯(lián)R波振幅增大，可伴ST段抬高與其他導聯(lián)相比，所受干擾因素少，能較準確地反映肺動脈壓變化如結合其他心電圖改變、病史、臨床癥狀,有助于及時作出臨床診斷，避免延誤診治11在PE診斷中的價值投影在肢體導聯(lián)軸上，表現(xiàn)為aVR導聯(lián)R波振體檢心電圖突發(fā)胸痛、胸悶12體檢心電圖突發(fā)胸痛、胸悶12四、在急性心包炎診斷中的價值Spodick等報道50例急性心包炎患者中41例（82%）有PR段偏移13四、在急性心包炎診斷中的價值Spodick等報道50例急性心在急性心包炎診斷中的價值急性心包炎損傷的ST向量指向左、下、前，故除aVR、V1導聯(lián)ST段下移外，余導聯(lián)ST段均抬高。由于額面ST向量指向Ⅱ導聯(lián)，故Ⅱ導聯(lián)抬高最明顯,Ⅲ導聯(lián)接近等電位線而損傷的PR向量與ST向量恰相反，指向右、上、后，故aVR導聯(lián)PR段抬高，余多數(shù)導聯(lián)PR段壓低14在急性心包炎診斷中的價值急性心包炎損傷的ST向量指向左、下、五、在心律失常中的應用15五、在心律失常中的應用151、預測惡性心律失常Watson等對肥厚型心肌病的患者研究表明，aVR導聯(lián)的形態(tài)對預測惡性心律失常有重要價值當患者aVR導聯(lián)有明顯的正向R波（R波振幅＞3mm），伴心前導聯(lián)R波發(fā)育不良或R波缺失時，電生理檢查可誘發(fā)出VT/VF161、預測惡性心律失常Watson等對肥厚型心肌病的患者研究表2、室速起源點判斷：RVOTKamakura等研究表明當aVR導聯(lián)QRS波振幅（絕對值）大于aVL導聯(lián)時，室速起源點多位于RVOT后側方當aVR導聯(lián)QRS波振幅（絕對值）小于aVL導聯(lián)時，室速起源點多位于RVOT前方172、室速起源點判斷：RVOTKamakura等研究表明17室速起源點判斷：LVVTKuchar等對MI后左心室起源的室速的體表心電圖特征進行研究aVR及V4導聯(lián)QRS波群負向：起源于LV心底部aVR及V4導聯(lián)QRS波群正向：起源于LV心尖部18室速起源點判斷：LVVTKuchar等對MI后左心室起源的室3、在PSVT中的應用193、在PSVT中的應用1920202121鑒別窄QRS波心動過速22鑒別窄QRS波心動過速22鑒別AVRT與AT23鑒別AVRT與AT23鑒別AVNRT與AT24鑒別AVNRT與AT24AVNRT分型25AVNRT分型254、在LAH診斷中的應用264、在LAH診斷中的應用26在LAH診斷中的應用Warner等提出三導聯(lián)同步記錄時LAH診斷新標準：aVR及aVL導聯(lián)QRS波群均以r(或R)波結束終末R波的波峰：aVR晚于aVL導聯(lián)與經典標準相比，新標準更簡便、易行，且敏感性及特異性均較高尤其當下壁導聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波，并同時滿足這一標準時，可準確地診斷下壁MI合并LAH27在LAH診斷中的應用Warner等提出三導聯(lián)同步記錄時LAH282829295、寬QRS波心動過速鑒別診斷新流程305、寬QRS波心動過速鑒別診斷新流程30VereckeiA,DurayG,SzénásiG,etal.NewalgorithmusingonlyleadaVRfordifferentialdiagnosisofwideQRScomplextachycardia.HeartRhythm2019;5:89-98aVR導聯(lián)起始R波是否診斷室速起始r波或q波＞40ms是否起始負向、主波向下的QRS波下降支有頓挫是Vi/Vt≤1是否否診斷室上速31VereckeiA,DurayG,SzénásiGSTEP1STEP232STEP1STEP232STEP333STEP333前陡后緩室上速差傳在后STEP434前陡后緩室上速差傳在后STEP434前緩后陡是室速35前緩后陡是室速353636SVT？VT?37SVT？VT?37383839394040SVT？VT?41SVT？VT?41ViVt42ViVt424343鑒別寬QRS波心動過速的新流程該4步法簡單、快捷、較準確，適用于臨床緊急情況的處理診斷的準確率為91.5%對VT診斷的敏感性96.5%，特異性75%，均高于Brugada4步法44鑒別寬QRS波心動過速的新流程該4步法簡單、快捷、較準確，適4545六、在心肌缺血/梗死中的應用46六、在心肌缺血/梗死中的應用461、急性右心室梗死單純右室梗死發(fā)生時,由于常規(guī)不做V3R～V5R導聯(lián)心電圖，可能導致右室梗死的漏診晚近資料表明，發(fā)生急性單純右室梗死時，aVR導聯(lián)ST段的抬高可以起到警示作用aVR導聯(lián)ST段抬高，在排除RBBB后，應首先考慮是否有急性右心室梗死，需加做V3R～V5R導聯(lián)471、急性右心室梗死單純右室梗死發(fā)生時,由于常規(guī)不做V3R～2、預測左主干和前降支開口病變Yamaji研究發(fā)現(xiàn)，88%左主干病變患者的aVR導聯(lián)ST段明顯抬高，43%前降支近端病變也可出現(xiàn)Engelen的資料表明，aVR導聯(lián)ST段抬高，V1導聯(lián)ST段抬高＞0.25mV，并伴II、III、aVF導聯(lián)ST段壓低時，高度提示前降支近端病變482、預測左主干和前降支開口病變Yamaji研究發(fā)現(xiàn)，88%左4949ECG定位梗死相關血管

前壁心梗伴STaVR↑STaVR↑>STV1↑左主干（常伴I、II、V5-6ST↓）敏感性80％，特異性80％

STaVR↑<STV1↑→LAD近端

敏感性43％，特異性95％

50ECG定位梗死相關血管前壁心梗伴STaVR↑50女性79歲AMICAG：LM次全閉塞51女性79歲AMICAG：LM次全閉塞51ECG定位梗死相關血管

前壁+高側壁梗塞梗塞相關血管多為左前降支近端下列改變提示梗塞在LAD第一間隔支開口處①STaVR↑②STV5↓，敏感性17％；特異性98％；③新出現(xiàn)RBBB，敏感性14％；特異性100％；④側壁導聯(lián)Q波消失,敏感性30％,特異性84％；52ECG定位梗死相關血管前壁+高側壁梗塞52男性71歲前壁、高側壁心梗LAD近段閉塞53男性71歲前壁、高側壁心梗LAD近段閉塞533、LCX病變引起的下壁心肌梗死下壁心肌梗死時約20%由LCX病變引起既往心電圖無能力區(qū)分，籠統(tǒng)認為RCA病變當II、III、aVF導聯(lián)ST段抬高伴aVR導聯(lián)ST段抬高時，引起該下壁心肌梗死的罪犯動脈通常為LCX，而不伴aVR導聯(lián)ST段抬高者常為RCA病變543、LCX病變引起的下壁心肌梗死下壁心肌梗死時約20%由LC4、判斷AMI患者的預后STaVR↑或↓→梗塞面積大，預后差：STaVR↑伴前壁心?！鶯M或LAD近端堵塞STaVR↑伴Ⅰ、Ⅱ、V5、V6導聯(lián)ST↓→LM或三支病變STaVR↓伴前壁心?！Ｋ烂娣e大，HF發(fā)生率高STaVR↓伴下壁心梗→梗塞面積大，預后差554、判斷AMI患者的預后STaVR↑或↓→梗塞面積大，預后差5656女性79歲AMI左主干次全閉塞EF10%57女性79歲AMI左主干次全閉塞EF10%57女性84歲NSTEMI嚴重三支病變58女性84歲NSTEMI嚴重三支病變58男性82歲下壁+側壁AMI優(yōu)勢型回旋支95%閉塞、右冠脈中段95%閉塞EF20%59男性82歲下壁+側壁AMI優(yōu)勢型回旋支95%閉塞、5男性50歲前側壁心梗前降支近端堵塞反復心衰EF25%60男性50歲前側壁心梗前降支近端堵塞反復心衰EaVR導聯(lián)ST抬高≥1mmaVR導聯(lián)ST抬高0.5~1mmaVR導聯(lián)無ST段抬高aVR導聯(lián)ST段抬高與死亡率相關61aVR導聯(lián)ST抬高≥1mmaVR導聯(lián)ST抬高0.5~1mma七、在應激性心肌病中的應用62七、在應激性心肌病中的應用62入院時4h7d4w63入院時4h7d4w636464八、aVR導聯(lián)四種ST段改變的意義65八、aVR導聯(lián)四種ST段改變的意義65666667676868696970707171三環(huán)類抗抑郁藥中毒/過量72三環(huán)類抗抑郁藥中毒/過量7273737474小結一、對竇性心律的判定意義二、對心室肥大的診斷價值三、在PE診斷中的價值四、在急性心包炎診斷中的價值五、在心律失常中的應用六、在心肌缺血/梗死中的應用七、在應激性心肌病中的應用八、aVR導聯(lián)四種ST段改變的意義75小結一、對竇性心律的判定意義75LM病變急性心包炎三環(huán)類抗抑郁藥中毒AVRT76LM病變急性心包炎三環(huán)類抗抑郁藥中毒AVRT76運動中發(fā)作胸痛運動試驗前警惕運動試驗中aVR導聯(lián)的抬高77運動中發(fā)作胸痛運動試驗前警惕運動試驗中aVR導聯(lián)的抬高77aVR這個右派應當盡早平反昭雪78aVR這個右派應當盡早平反昭雪78祝我國心電學事業(yè)蓬勃興旺！張海澄zhc26379祝我國心電學事業(yè)蓬勃興旺！張海澄79謝謝騎封篙尊慈榷灶琴村店矣墾桂乖新壓胚奠倘擅寞僥蝕麗鑒晰溶廷籮侶郎蟲林森-消化系統(tǒng)疾病的癥狀體征與檢查林森-消化系統(tǒng)疾病的癥狀體征與檢查謝謝騎封篙尊慈榷灶琴村店矣墾桂乖新壓胚奠倘擅寞僥蝕麗鑒晰溶廷非常實用而被忽視的aVR導聯(lián)北京大學人民醫(yī)院張海澄81非常實用而被忽視的aVR導聯(lián)北京大學人民醫(yī)院1822833844855內容概要一、對竇性心律的判定意義二、對心室肥大的診斷價值三、在PE診斷中的價值四、在急性心包炎診斷中的價值五、在心律失常中的應用六、在心肌缺血/梗死中的應用七、在應激性心肌病中的應用八、aVR導聯(lián)改變的可能機制九、aVR導聯(lián)四種ST段改變的意義86內容概要一、對竇性心律的判定意義6一、對竇性心律的判定意義PI、PII直立并非是竇性心律的必需條件aVR導聯(lián)P波倒置是必需的，但須結合V5、V6導聯(lián)P波直立佐證方為可靠87一、對竇性心律的判定意義PI、PII直立并非是竇性心律的必需二、對心室肥大的診斷價值心電圖圖形及電壓受電極安放位置、呼吸、心臟搏動移位、各種原因引起的心臟轉位（順鐘向或逆鐘向轉位）、膈肌抬高或降低等影響但這些改變對aVR導聯(lián)影響最小88二、對心室肥大的診斷價值心電圖圖形及電壓受電極安放位置、呼吸對心室肥大的診斷價值aVR導聯(lián)r波≥0.5mV或R/Q≥1是診斷右心室肥大重要和較為可靠的指標89對心室肥大的診斷價值aVR導聯(lián)r波≥0.5mV或R/Q≥1是三、在PE診斷中的價值aVR導聯(lián)R波振幅增高的動態(tài)改變對PE有較高的敏感性和特異性R波振幅與肺動脈壓呈正相關，PE時肺動脈突然堵塞致肺動脈壓驟增、右室負荷迅速增加伴右心擴張，致額面QRS向量向右、向前增大90三、在PE診斷中的價值aVR導聯(lián)R波振幅增高的動態(tài)改變對PE在PE診斷中的價值投影在肢體導聯(lián)軸上，表現(xiàn)為aVR導聯(lián)R波振幅增大，可伴ST段抬高與其他導聯(lián)相比，所受干擾因素少，能較準確地反映肺動脈壓變化如結合其他心電圖改變、病史、臨床癥狀,有助于及時作出臨床診斷，避免延誤診治91在PE診斷中的價值投影在肢體導聯(lián)軸上，表現(xiàn)為aVR導聯(lián)R波振體檢心電圖突發(fā)胸痛、胸悶92體檢心電圖突發(fā)胸痛、胸悶12四、在急性心包炎診斷中的價值Spodick等報道50例急性心包炎患者中41例（82%）有PR段偏移93四、在急性心包炎診斷中的價值Spodick等報道50例急性心在急性心包炎診斷中的價值急性心包炎損傷的ST向量指向左、下、前，故除aVR、V1導聯(lián)ST段下移外，余導聯(lián)ST段均抬高。由于額面ST向量指向Ⅱ導聯(lián)，故Ⅱ導聯(lián)抬高最明顯,Ⅲ導聯(lián)接近等電位線而損傷的PR向量與ST向量恰相反，指向右、上、后，故aVR導聯(lián)PR段抬高，余多數(shù)導聯(lián)PR段壓低94在急性心包炎診斷中的價值急性心包炎損傷的ST向量指向左、下、五、在心律失常中的應用95五、在心律失常中的應用151、預測惡性心律失常Watson等對肥厚型心肌病的患者研究表明，aVR導聯(lián)的形態(tài)對預測惡性心律失常有重要價值當患者aVR導聯(lián)有明顯的正向R波（R波振幅＞3mm），伴心前導聯(lián)R波發(fā)育不良或R波缺失時，電生理檢查可誘發(fā)出VT/VF961、預測惡性心律失常Watson等對肥厚型心肌病的患者研究表2、室速起源點判斷：RVOTKamakura等研究表明當aVR導聯(lián)QRS波振幅（絕對值）大于aVL導聯(lián)時，室速起源點多位于RVOT后側方當aVR導聯(lián)QRS波振幅（絕對值）小于aVL導聯(lián)時，室速起源點多位于RVOT前方972、室速起源點判斷：RVOTKamakura等研究表明17室速起源點判斷：LVVTKuchar等對MI后左心室起源的室速的體表心電圖特征進行研究aVR及V4導聯(lián)QRS波群負向：起源于LV心底部aVR及V4導聯(lián)QRS波群正向：起源于LV心尖部98室速起源點判斷：LVVTKuchar等對MI后左心室起源的室3、在PSVT中的應用993、在PSVT中的應用191002010121鑒別窄QRS波心動過速102鑒別窄QRS波心動過速22鑒別AVRT與AT103鑒別AVRT與AT23鑒別AVNRT與AT104鑒別AVNRT與AT24AVNRT分型105AVNRT分型254、在LAH診斷中的應用1064、在LAH診斷中的應用26在LAH診斷中的應用Warner等提出三導聯(lián)同步記錄時LAH診斷新標準：aVR及aVL導聯(lián)QRS波群均以r(或R)波結束終末R波的波峰：aVR晚于aVL導聯(lián)與經典標準相比，新標準更簡便、易行，且敏感性及特異性均較高尤其當下壁導聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波，并同時滿足這一標準時，可準確地診斷下壁MI合并LAH107在LAH診斷中的應用Warner等提出三導聯(lián)同步記錄時LAH10828109295、寬QRS波心動過速鑒別診斷新流程1105、寬QRS波心動過速鑒別診斷新流程30VereckeiA,DurayG,SzénásiG,etal.NewalgorithmusingonlyleadaVRfordifferentialdiagnosisofwideQRScomplextachycardia.HeartRhythm2019;5:89-98aVR導聯(lián)起始R波是否診斷室速起始r波或q波＞40ms是否起始負向、主波向下的QRS波下降支有頓挫是Vi/Vt≤1是否否診斷室上速111VereckeiA,DurayG,SzénásiGSTEP1STEP2112STEP1STEP232STEP3113STEP333前陡后緩室上速差傳在后STEP4114前陡后緩室上速差傳在后STEP434前緩后陡是室速115前緩后陡是室速3511636SVT？VT?117SVT？VT?37118381193912040SVT？VT?121SVT？VT?41ViVt122ViVt4212343鑒別寬QRS波心動過速的新流程該4步法簡單、快捷、較準確，適用于臨床緊急情況的處理診斷的準確率為91.5%對VT診斷的敏感性96.5%，特異性75%，均高于Brugada4步法124鑒別寬QRS波心動過速的新流程該4步法簡單、快捷、較準確，適12545六、在心肌缺血/梗死中的應用126六、在心肌缺血/梗死中的應用461、急性右心室梗死單純右室梗死發(fā)生時,由于常規(guī)不做V3R～V5R導聯(lián)心電圖，可能導致右室梗死的漏診晚近資料表明，發(fā)生急性單純右室梗死時，aVR導聯(lián)ST段的抬高可以起到警示作用aVR導聯(lián)ST段抬高，在排除RBBB后，應首先考慮是否有急性右心室梗死，需加做V3R～V5R導聯(lián)1271、急性右心室梗死單純右室梗死發(fā)生時,由于常規(guī)不做V3R～2、預測左主干和前降支開口病變Yamaji研究發(fā)現(xiàn)，88%左主干病變患者的aVR導聯(lián)ST段明顯抬高，43%前降支近端病變也可出現(xiàn)Engelen的資料表明，aVR導聯(lián)ST段抬高，V1導聯(lián)ST段抬高＞0.25mV，并伴II、III、aVF導聯(lián)ST段壓低時，高度提示前降支近端病變1282、預測左主干和前降支開口病變Yamaji研究發(fā)現(xiàn)，88%左12949ECG定位梗死相關血管

前壁心梗伴STaVR↑STaVR↑>STV1↑左主干（常伴I、II、V5-6ST↓）敏感性80％，特異性80％

STaVR↑<STV1↑→LAD近端

敏感性43％，特異性95％

130ECG定位梗死相關血管前壁心梗伴STaVR↑50女性79歲AMICAG：LM次全閉塞131女性79歲AMICAG：LM次全閉塞51ECG定位梗死相關血管

前壁+高側壁梗塞梗塞相關血管多為左前降支近端下列改變提示梗塞在LAD第一間隔支開口處①STaVR↑②STV5↓，敏感性17％；特異性98％；③新出現(xiàn)RBBB，敏感性14％；特異性100％；④側壁導聯(lián)Q波消失,敏感性30％,特異性84％；132ECG定位梗死相關血管前壁+高側壁梗塞52男性71歲前壁、高側壁心梗LAD近段閉塞133男性71歲前壁、高側壁心梗LAD近段閉塞533、LCX病變引起的下壁心肌梗死下壁心肌梗死時約20%由LCX病變引起既往心電圖無能力區(qū)分，籠統(tǒng)認為RCA病變當II、III、aVF導聯(lián)ST段抬高伴aVR導聯(lián)ST段抬高時，引起該下壁心肌梗死的罪犯動脈通常為LCX，而不伴aVR導聯(lián)ST段抬高者常為RCA病變1343、LCX病變引起的下壁心肌梗死下壁心肌梗死時約20%由LC4、判斷AMI患者的預后STaVR↑或↓→梗塞面積大，預后差：STaVR↑伴前壁心梗→LM或LAD近端堵塞STaVR↑伴Ⅰ、Ⅱ、V5、V6導聯(lián)ST↓→LM或三支病變STaVR↓伴前壁心?！Ｋ烂娣e大，HF發(fā)生率高STaVR↓伴下壁心?！Ｈ娣e大，預后差1354、判斷AMI患者的預后STaVR↑或↓→梗塞面積大，預后差13656女性79歲AMI左主干次全閉塞EF10%137女性79歲AMI左