CBP在重癥醫(yī)學中的應用課件

連續(xù)性血液凈化原理與技術1編輯版ppt連續(xù)性血液凈化原理與技術1編輯版ppt

CBP基本原理

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CBP基本操作2編輯版pptCBP基本原理2編輯版pptCBP命名CRRT的局限性連續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT），包括所有緩慢、連續(xù)性清除溶質的血液凈化技術CRRT技術日趨成熟，臨床療效評價日益肯定，其臨床應用范圍遠遠超過了腎臟替代治療領域,已經擴展到各種臨床上常見危重病的急救CRRT這一名詞似乎尚不能完全概括此項技術的實際內容

3編輯版pptCBP命名CRRT的局限性3編輯版pptCBP命名2000年中國專家共識，將CRRT更名為連續(xù)性血液凈化CBP（ContinuousBloodPurification）CBP的定義同時有所擴大，包括了血液灌流，血漿置換，連續(xù)血漿分離吸附（CPFA），分子吸附循環(huán)系統(tǒng)（MARS），體外肺膜（ECMO）但是CRRT的應用技術始終是廣義CBP的基礎4編輯版pptCBP命名2000年中國專家共識，將CRRT更名為連續(xù)性血液CBP作用機制5編輯版pptCBP作用機制5編輯版pptCBP作用機制彌散對流吸附500Da5000Da50000Da6編輯版pptCBP作用機制彌散對流吸附500Da500050000Da彌散Diffusion經由半透膜兩側的血液及透析液中的分子，在限定的空間內自由擴散，以達到相同的濃度，最終，分子由高濃度一側轉運至低濃度一側。腹膜、透析器的中空纖維膜均是半透膜應用透析（dialysis）7編輯版ppt彌散Diffusion經由半透膜兩側的血液及透析液中的分彌散模式圖8編輯版ppt彌散模式圖8編輯版ppt彌散清除率清除率與分子大小、膜孔通透性、及膜兩側物質濃度差有關對血液中小分子溶質（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶質（細胞因子等）因為血液中小分子溶質的濃度高，膜內外濃度差大，其次，同樣的膜對小分子溶質阻力小9編輯版ppt彌散清除率清除率與分子大小、膜孔通透性、及膜兩側物質濃度差有對流Convection在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側通過半透膜向壓力低的一側移動，液體中的溶質也隨之通過半透膜，這種方法即為對流人的腎小球以對流清除溶質和水分應用血液濾過10編輯版ppt對流Convection在跨膜壓（TMP）的作用下，液體對流模式圖11編輯版ppt對流模式圖11編輯版ppt對流清除率C=S×Quf=S×Lp×A×TMPS為篩過系數(shù)，與膜的特點，溶質大小有關，小分子溶質S為1Quf為超濾率LP為膜的超濾系數(shù)，與膜的材料及結構有關，大于20為高通量膜A為膜的面積TMP＝[(Pbin+Pbout)/2－P膠體]－(Pdin+Pdout)/212編輯版ppt對流清除率C=S×Quf=S×Lp×A×TMP12編輯版ppTMP計算方法13編輯版pptTMP計算方法13編輯版ppt彌散與對流的比較透析對小分子溶質清除好于濾過應用高通量膜后，血液濾過對小分子溶質清除已接近透析方式透析無法達到濾過對中大分子溶質的清除效果血液濾過為等滲脫水，血流動力學穩(wěn)定因此，臨床中多使用血液濾過模式14編輯版ppt彌散與對流的比較透析對小分子溶質清除好于濾過14編輯版ppt吸附Adsorption溶質吸附在濾器膜的表面、或濾器中的活性炭及吸附樹脂上，從而達到清除的效果應用于血液灌流等模式中，也用于CPFA治療15編輯版ppt吸附Adsorption溶質吸附在濾器膜的表面、或濾器中吸附的清除率對某些溶質或特定溶質起作用與溶質濃度關系不大與溶質和吸附物質的化學親和力及吸附面積有關16編輯版ppt吸附的清除率對某些溶質或特定溶質起作用16編輯版ppt血液濾器結構17編輯版ppt血液濾器結構17編輯版ppt血液濾器結構18編輯版ppt血液濾器結構18編輯版ppt濾過膜應具備的特點由無毒無致熱原，生物和血液相容性好截留分子量明確，使代謝產物（包括中分子物質）順利通過，而大分子物質如蛋白質等仍留在血液內高通量、高濾過率不易吸收蛋白，以避免形成覆蓋膜，影響濾過率抗高壓，物理性能高度穩(wěn)定濾器內容積較?。?0～60ml）；

19編輯版ppt濾過膜應具備的特點由無毒無致熱原，生物和血液相容性好19編輯濾過膜應具備的特點生物相容性差的膜與血漿接觸后，會激活導致補體活化產物明顯增高。纖維素膜可通過激活補體和白三烯導致炎性腎臟損傷，直接影響患者的預后。選擇一個生物相容性好、高通量以及有較高的吸附特性的膜是非常重要的。

20編輯版ppt濾過膜應具備的特點生物相容性差的膜與血漿接觸后，會激活導致補濾膜的特性膜面積超濾系數(shù)UltrafiltrationcoefficientKUfLowfluxmembrane:6ml/h.mmHg.m2=KUfMidfluxmembrane:15ml/h.mmHg.m2=KUfHighfluxmembrane:30ml/h.mmHg.m2=KUf21編輯版ppt濾膜的特性膜面積21編輯版ppt濾器分類纖維素膜：銅玢膜（cuprophane），醋酸纖維素膜（celluloseacetate），這些膜一般屬于低通量膜，對水的通透系數(shù)（Km）小于10ml/hr×mmHg/m2，這些膜非常?。ū诤穸葹?-15um），有均勻一致的膜孔道，很強的親水性合成膜：聚砜膜（polysulphone），聚酰胺膜（polyamid），聚丙烯腈（polyacrylonitrile），屬于高通量膜，對水的通透系數(shù)（Km）大于30ml/hr×mmHg/m2，這些膜較厚（壁厚度為40-100um），內層結構不均勻，外面為海綿層，孔道大（10-30，000daltons），具有疏水性；由于其對各種不同分子量的溶質有較高的篩過系數(shù)，因此適應于對流治療。22編輯版ppt濾器分類纖維素膜：銅玢膜（cuprophane），醋酸纖維素目前常用的血濾器膜種類Polysulfone聚砜膜（PS）Polyamide聚酰胺膜（PA）Polyacrylonitrile聚丙烯腈膜（AN69）Polyethersulfone聚醚砜膜

23編輯版ppt目前常用的血濾器膜種類23編輯版pptCBP清除物質范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水小分子中分子大分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換24編輯版pptCBP清除物質范圍血球小分子中分子大分子血液透析24編輯版pCBP清除物質范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水小分子中分子大分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換25編輯版pptCBP清除物質范圍血球小分子中分子大分子血液透析25編輯版pCBP清除物質范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水小分子中分子大分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換26編輯版pptCBP清除物質范圍血球小分子中分子大分子血液透析26編輯版pCBP清除物質范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水小分子中分子大分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換27編輯版pptCBP清除物質范圍血球小分子中分子大分子血液透析27編輯版pCBP基本原理

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CBP基本操作28編輯版pptCBP基本原理28編輯版pptCBP與IHD比較29編輯版pptCBP與IHD比較29編輯版pptCBP特點血流動力學穩(wěn)定溶質清除率高清除炎性介質利于營養(yǎng)支持

30編輯版pptCBP特點血流動力學穩(wěn)定30編輯版pptCBP模式連續(xù)性（動）靜脈-靜脈血液濾過(CAVH/CVVH)；連續(xù)性動（靜）-靜脈血液透析(CAVHD/CVVHD)連續(xù)性動（靜）-靜脈血液透析濾過(CAVHDF/CVVHDF）緩慢連續(xù)性超濾(slowcontinuousultrafiltration，SCUF)高容量血液濾過(highvolumehemofiltration，HVHF)；31編輯版pptCBP模式31編輯版pptCBP模式血漿置換(plasmaexchang,PE)血液灌流(HP)連續(xù)性血漿濾過吸附(CPFA)32編輯版pptCBP模式32編輯版ppt連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過ContinuousvenovenoushemofiltrationCVVH清除溶質的原理與CAVH機不同，不同之處是采用股靜脈或頸靜脈或鎖骨下靜脈留置單針雙腔導管建立血管通路，應用血泵驅動進行體外循環(huán)。目前一般采用CVVH，而較少采用CAVH。33編輯版ppt連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過ContinuousvenovenheparinCVVHVVPVPAUFRBLDSADheaterhigh-flux34編輯版pptheparinCVVHVVPVPAUFRBLDSADheatRheaterheparinVVPVPAUFBLDSADPostdilutionPredilution35編輯版pptRheaterheparinVVPVPAUFBLDSADPoContinuousvenovenoushemodialysisCVVHD清除溶質的原理與CAVHD相同，不同的是采用股靜脈或頸靜脈或鎖骨下靜脈留置單針雙腔導管建立血管通路，用血泵驅動血液循環(huán)。連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析36編輯版pptContinuousvenovenoushemodialheparinCVVHDVVPVPADUFDBLDSADheaterlow-flux37編輯版pptheparinCVVHDVVPVPADDBLDSADheatContinuousvenove-noushemodiafiltrationCVVHDF是在CVVH的基礎上發(fā)展起來的，溶質清除的原理與CAVHDF完全相同，不同點是采用股靜脈或頸靜脈或鎖骨下靜脈留置單針雙腔導管建立血管通路，用血泵驅動血液循環(huán)。連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過38編輯版pptContinuousvenove-noushemodiaheparinCVVHDFVVPVPARDUFDBLDSADheaterhigh-flux39編輯版pptheparinCVVHDFVVPVPARDDBLDSADhe緩慢連續(xù)性超濾SlowcontinuousultrafiltrationSCUF主要原理是以對流方式清除溶質及過多的水份，方法類似CAVH，不同點是不補充置換液，也不用透析液。一種是采用動-靜脈建立血管通路，利用動靜脈壓力差而達到預期超濾目的，稱為動靜脈緩慢連續(xù)性超濾(A-VSCUF)

；另一種采用靜脈留置單針雙腔導管建立血管通路，借助血泵驅動血液循環(huán)而進行超濾，稱為靜脈-靜脈緩慢連續(xù)性超濾(V-VSCUF)40編輯版ppt緩慢連續(xù)性超濾SlowcontinuousultrafiPAheparinSCUFVVPVUFBLDSADhigh-flux41編輯版pptPAheparinSCUFVVPVUFBLDSADhigh-高容量血液濾過highvolumehemofiltration在CVVH基礎上發(fā)展起來的，清除溶質的原理與CVVH相同，不同的是置換液量，一般達到50L/日以上。HVHF能清除大量細胞因子，改善血流動力學參數(shù)。兩種方法，第一種為標準CVVH，即超濾量維持在3～4L/h；另一種為夜間標準CVVH維持，即白天超濾量6L/h，夜間緩慢維持，超濾總數(shù)>60L/d。42編輯版ppt高容量血液濾過highvolumehemofiltrat血液灌流利用吸附原理，將血液流經灌流器，與其中裝載的吸附劑充分接觸，使得血中外源性或內源性毒物被吸附而清除。在這一操作中吸附劑起決定作用。43編輯版ppt血液灌流利用吸附原理，將血液流經灌流器，與其中裝載的吸附劑充血液灌流血流血流活性碳44編輯版ppt血液灌流血流血流活性碳44編輯版ppt血漿置換血漿置換是將患者的血液抽出，分離血漿和細胞成分，除去血漿，再將細胞成分和新的正常血漿或等量血漿替代品輸回體內，以除去體內致病因子（自身抗體，免疫復合物及與蛋白相結合的毒物等）來治療某些疾病，此過程即為血漿置換。45編輯版ppt血漿置換血漿置換是將患者的血液抽出，分離血漿和細胞成分，除去連續(xù)性血漿濾過吸附Continuousplasmafiltrationabsorption1998年Letta等提出，應用血漿濾過器連續(xù)分離血漿，然后濾過的血漿進入包裹的活性碳或樹脂吸附裝置，凈化治療后的血漿再經靜脈通路返回體內，不用置換液，稱為CPFA。CPFA主要用于去除炎癥介質、細胞因子、內毒素和活化的補體，減少低血壓發(fā)生，最終降低死亡率。46編輯版ppt連續(xù)性血漿濾過吸附Continuousplasmafil吸附器

血流血漿血漿血流濾過器連續(xù)性血漿濾過吸附CPFA47編輯版ppt吸附器

血流血漿血漿血流濾過器連續(xù)性血漿濾過吸附CPFA47血液灌流——全血吸附48編輯版ppt血液灌流——全血吸附48編輯版pptCPFA——血漿吸附49編輯版pptCPFA——血漿吸附49編輯版ppt全血與血漿對比優(yōu)點：無需分離血漿，操作簡單缺點：血小板破壞，生物相容性差50編輯版ppt全血與血漿對比優(yōu)點：無需分離血漿，操作簡單50編輯版pptCBP基本原理

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CBP基本操作51編輯版pptCBP基本原理51編輯版pptCBP適應癥腎臟疾病非腎臟疾病52編輯版pptCBP適應癥52編輯版ppt腎臟疾病單純性腎衰慢性腎衰維持性血液透析少尿患者需要大量補液慢性液體潴留酸堿和電解質紊亂復雜性腎衰53編輯版ppt腎臟疾病單純性腎衰53編輯版ppt非腎臟疾病SIRSMODSARDS擠壓綜合征乳酸酸中毒SAP慢性心力衰竭肝功能不全中毒風濕免疫性疾病54編輯版ppt非腎臟疾病SIRS54編輯版pptCBP基本原理

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CBP基本操作55編輯版pptCBP基本原理55編輯版pptCBP時機選擇毋庸置疑，正確的選擇適應癥是血液凈化治療的前提，但適宜的治療時機也是治療成功的關鍵血液凈化理論的發(fā)展己經不是單純清除尿毒癥毒素，已經認識到血液凈化可以弱化炎癥反應、平衡免疫系統(tǒng)治療指征已超越腎功能衰竭的范疇，涉入非腎病領域和炎性疾病56編輯版pptCBP時機選擇毋庸置疑，正確的選擇適應癥是血液凈化治療的前提急性腎功能衰竭血液凈化時機公認開始透析標準:利尿劑難以控制的水超負荷和肺水腫藥物治療難以控制的高血鉀嚴重代謝性酸中毒出現(xiàn)尿毒癥嚴重并發(fā)癥對于通常的ARF，國內外學者一致認為在沒有出現(xiàn)臨床并發(fā)癥之前即開始透析，或早期預防性透析是有益的57編輯版ppt急性腎功能衰竭血液凈化時機公認開始透析標準:57編輯版pptICU中ARF進行血液凈化的時機少尿，尿量<200ml/12h無尿，尿量<50ml/12h高血鉀，K＋>6.7mmol/L嚴重酸中毒，pH<7.1氮質血癥，BUN>30mmol/L肺水腫尿毒癥腦病尿毒癥心包炎尿毒癥神經病變或肌病血鈉異常，Na＋<115或>160mmol/L高熱存在可透析性的藥物過量58編輯版pptICU中ARF進行血液凈化的時機少尿，尿量<200ml/1MODS血液凈化時機多器官功能不全可能包括腎臟或不包括腎臟，所以決定CBP治療不能僅以腎功能指標作為標準因為多器官功能衰竭是序貫性的，只要有一個重要器官(如心、腎、肺或肝)衰竭就可以開始CBP在判斷某一器官衰竭的早期階段就可以行CBP治療，所謂預防性治療59編輯版pptMODS血液凈化時機多器官功能不全可能包括腎臟或不包括腎臟，ARDS/ALI血液凈化時機CBP治療急性肺損傷可能機制包括清除大量血管外肺水，糾正肺間質和肺泡水腫，降低肺循環(huán)靜水壓和毛細血管楔壓，清除炎癥介質，調節(jié)炎癥反應調控網絡，低溫效應減少耗氧量及CO2產生等根據國內報道，一旦診斷ARDS就可開始CBP治療，最好采用HVHF60編輯版pptARDS/ALI血液凈化時機CBP治療急性肺損傷可能機制重癥急性胰腺炎血液凈化時機采用血液凈化治療SAP已經獲得廣大學者的共識根據國內幾個大宗病例的經驗，一旦診斷急性胰腺炎，出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸急促、血氧分壓降低、心率加快、血壓偏低、腹脹以及有胰性腦病癥狀時應該開始CBP治療也有作者指出，急性胰腺炎臨床符合SIRS四條標準時可以開始CBP治療。多數(shù)作者經驗，通常在急性胰腺炎發(fā)病不超過5天開始CBP預后較好，一般SAP維持CBP治療時間>72小時61編輯版ppt重癥急性胰腺炎血液凈化時機采用血液凈化治療SAP已經獲得廣大橫紋肌溶解綜合征血液凈化時機橫紋肌溶解綜合征往往導致急性腎衰，發(fā)展快、治療難度大、預后差肌紅蛋白分子量17,000Da，適于對流清除如果在發(fā)病早期可用CBP有效的排除血漿肌紅蛋白，故可以防止擠壓導致的急性腎衰62編輯版ppt橫紋肌溶解綜合征血液凈化時機橫紋肌溶解綜合征往往導致急性腎衰心力衰竭血液凈化時機對于單純水儲留的心衰患者，臨床有明顯的心衰癥狀一旦對強心藥和利尿劑反應較差，應及時用單純超濾排除水分，緩解心衰，患者容易耐受選擇對血流動力學影響較小的血液凈化方式63編輯版ppt心力衰竭血液凈化時機對于單純水儲留的心衰患者，臨床有明顯的心CBP基本原理

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CBP基本操作64編輯版pptCBP基本原理64編輯版pptCBP治療劑量替代腎臟治療的劑量替代腎臟的劑量主要適用于糾正氮質血癥超濾率為1400-2400ml/h[20-35ml/(hkg)]

，相當于傳統(tǒng)劑量治療膿毒癥的劑量通過對流及吸附清除在膿毒癥和MODS中起重要致病作用的炎癥介質超濾率為3000ml/h[35-45ml/（kgh）]，則可認為是大劑量對患者更傾向于高容量血濾(HVHF)，超濾量>60L/d

*Ronco等2001年**Bellomo等65編輯版pptCBP治療劑量替代腎臟治療的劑量*Ronco等CBP基本原理

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CBP基本操作66編輯版pptCBP基本原理66編輯版pptCBP操作內容建立血管通路血泵應用濾器的選擇置換液抗凝劑量與參數(shù)的設置報警的處理液體平衡與內環(huán)境的監(jiān)測并發(fā)癥的防治67編輯版pptCBP操作內容建立血管通路67編輯版ppt重新認識CBPCBP對危重患者來說是一個基本的治療工具，與機械通氣和營養(yǎng)支持同樣重要。在臨床應用的過程中，時機的選擇至關重要，目前國內外的主導思想是在有適應癥的時刻，CBP的應用越早越好我國CBP技術尚未得到充分發(fā)展，此項技術的發(fā)展與推廣仍需要ICU醫(yī)生及腎臟科醫(yī)生共同協(xié)作，共同努力，對提高我國危重患者救治水平有重要意義。68編輯版ppt重新認識CBP68編輯版ppt明確的觀點CBP的概念已經超出了原有的腎臟替代適應癥已經擴大實施的時機應該越早越好，不再單純以腎功能和尿量為標準為患者選擇合適的治療劑量注意調整藥物劑量，避免影響治療69編輯版ppt明確的觀點CBP的概念已經超出了原有的腎臟替代69編輯版pp3R原則RightpatientRighttimeRightmode/dosage70編輯版ppt3R原則Rightpatient70編輯版ppt仍然需要驗證的問題CBP治療療效的評估血液凈化的時機治療劑量的選擇不同生物膜的影響71編輯版ppt仍然需要驗證的問題CBP治療療效的評估71編輯版ppt展望20世紀血液凈化主要是“彌散和對流時代”，而21世紀則進入了吸附的新天地，以CPFA為代表在MODS的治療中極有前景，值得我們共同進一步關注目前為止，人體重要器官除了大腦以外，心、腎、肝、肺的功能都能通過人工器官支持得到維持成就了ELSS的夢想72編輯版ppt展望20世紀血液凈化主要是“彌散和對流時代”，而21世紀則進ELSSExtracorporealLifeSupportSystem

CRRTECMOMARSIABP……73編輯版pptELSSExtracorporealLifeSuppor總結CBP技術所引發(fā)的ELSS系統(tǒng)在臨床日益廣泛的應用，為臨床醫(yī)生，尤其是ICU醫(yī)生治療病患的過程中，維持內環(huán)境穩(wěn)定，為病因治療創(chuàng)造條件ELSS系統(tǒng)雖然在臨床開始部分應用，但是仍然不是非常成熟的技術，在方式選擇、技術應用和預后等方面仍然存在很多未知的因素ELSS系統(tǒng)將給ICU領域帶來一片新的陽光，讓ICU的生命支持工作邁上一個新的臺階74編輯版ppt總結CBP技術所引發(fā)的ELSS系統(tǒng)在臨床日益廣泛的應用，謝謝關注敬請批評75編輯版ppt謝謝關注75編輯版ppt連續(xù)性血液凈化原理與技術76編輯版ppt連續(xù)性血液凈化原理與技術1編輯版ppt

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CBP基本操作77編輯版pptCBP基本原理2編輯版pptCBP命名CRRT的局限性連續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT），包括所有緩慢、連續(xù)性清除溶質的血液凈化技術CRRT技術日趨成熟，臨床療效評價日益肯定，其臨床應用范圍遠遠超過了腎臟替代治療領域,已經擴展到各種臨床上常見危重病的急救CRRT這一名詞似乎尚不能完全概括此項技術的實際內容

78編輯版pptCBP命名CRRT的局限性3編輯版pptCBP命名2000年中國專家共識，將CRRT更名為連續(xù)性血液凈化CBP（ContinuousBloodPurification）CBP的定義同時有所擴大，包括了血液灌流，血漿置換，連續(xù)血漿分離吸附（CPFA），分子吸附循環(huán)系統(tǒng)（MARS），體外肺膜（ECMO）但是CRRT的應用技術始終是廣義CBP的基礎79編輯版pptCBP命名2000年中國專家共識，將CRRT更名為連續(xù)性血液CBP作用機制80編輯版pptCBP作用機制5編輯版pptCBP作用機制彌散對流吸附500Da5000Da50000Da81編輯版pptCBP作用機制彌散對流吸附500Da500050000Da彌散Diffusion經由半透膜兩側的血液及透析液中的分子，在限定的空間內自由擴散，以達到相同的濃度，最終，分子由高濃度一側轉運至低濃度一側。腹膜、透析器的中空纖維膜均是半透膜應用透析（dialysis）82編輯版ppt彌散Diffusion經由半透膜兩側的血液及透析液中的分彌散模式圖83編輯版ppt彌散模式圖8編輯版ppt彌散清除率清除率與分子大小、膜孔通透性、及膜兩側物質濃度差有關對血液中小分子溶質（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶質（細胞因子等）因為血液中小分子溶質的濃度高，膜內外濃度差大，其次，同樣的膜對小分子溶質阻力小84編輯版ppt彌散清除率清除率與分子大小、膜孔通透性、及膜兩側物質濃度差有對流Convection在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側通過半透膜向壓力低的一側移動，液體中的溶質也隨之通過半透膜，這種方法即為對流人的腎小球以對流清除溶質和水分應用血液濾過85編輯版ppt對流Convection在跨膜壓（TMP）的作用下，液體對流模式圖86編輯版ppt對流模式圖11編輯版ppt對流清除率C=S×Quf=S×Lp×A×TMPS為篩過系數(shù)，與膜的特點，溶質大小有關，小分子溶質S為1Quf為超濾率LP為膜的超濾系數(shù)，與膜的材料及結構有關，大于20為高通量膜A為膜的面積TMP＝[(Pbin+Pbout)/2－P膠體]－(Pdin+Pdout)/287編輯版ppt對流清除率C=S×Quf=S×Lp×A×TMP12編輯版ppTMP計算方法88編輯版pptTMP計算方法13編輯版ppt彌散與對流的比較透析對小分子溶質清除好于濾過應用高通量膜后，血液濾過對小分子溶質清除已接近透析方式透析無法達到濾過對中大分子溶質的清除效果血液濾過為等滲脫水，血流動力學穩(wěn)定因此，臨床中多使用血液濾過模式89編輯版ppt彌散與對流的比較透析對小分子溶質清除好于濾過14編輯版ppt吸附Adsorption溶質吸附在濾器膜的表面、或濾器中的活性炭及吸附樹脂上，從而達到清除的效果應用于血液灌流等模式中，也用于CPFA治療90編輯版ppt吸附Adsorption溶質吸附在濾器膜的表面、或濾器中吸附的清除率對某些溶質或特定溶質起作用與溶質濃度關系不大與溶質和吸附物質的化學親和力及吸附面積有關91編輯版ppt吸附的清除率對某些溶質或特定溶質起作用16編輯版ppt血液濾器結構92編輯版ppt血液濾器結構17編輯版ppt血液濾器結構93編輯版ppt血液濾器結構18編輯版ppt濾過膜應具備的特點由無毒無致熱原，生物和血液相容性好截留分子量明確，使代謝產物（包括中分子物質）順利通過，而大分子物質如蛋白質等仍留在血液內高通量、高濾過率不易吸收蛋白，以避免形成覆蓋膜，影響濾過率抗高壓，物理性能高度穩(wěn)定濾器內容積較小（40～60ml）；

94編輯版ppt濾過膜應具備的特點由無毒無致熱原，生物和血液相容性好19編輯濾過膜應具備的特點生物相容性差的膜與血漿接觸后，會激活導致補體活化產物明顯增高。纖維素膜可通過激活補體和白三烯導致炎性腎臟損傷，直接影響患者的預后。選擇一個生物相容性好、高通量以及有較高的吸附特性的膜是非常重要的。

95編輯版ppt濾過膜應具備的特點生物相容性差的膜與血漿接觸后，會激活導致補濾膜的特性膜面積超濾系數(shù)UltrafiltrationcoefficientKUfLowfluxmembrane:6ml/h.mmHg.m2=KUfMidfluxmembrane:15ml/h.mmHg.m2=KUfHighfluxmembrane:30ml/h.mmHg.m2=KUf96編輯版ppt濾膜的特性膜面積21編輯版ppt濾器分類纖維素膜：銅玢膜（cuprophane），醋酸纖維素膜（celluloseacetate），這些膜一般屬于低通量膜，對水的通透系數(shù)（Km）小于10ml/hr×mmHg/m2，這些膜非常?。ū诤穸葹?-15um），有均勻一致的膜孔道，很強的親水性合成膜：聚砜膜（polysulphone），聚酰胺膜（polyamid），聚丙烯腈（polyacrylonitrile），屬于高通量膜，對水的通透系數(shù)（Km）大于30ml/hr×mmHg/m2，這些膜較厚（壁厚度為40-100um），內層結構不均勻，外面為海綿層，孔道大（10-30，000daltons），具有疏水性；由于其對各種不同分子量的溶質有較高的篩過系數(shù)，因此適應于對流治療。97編輯版ppt濾器分類纖維素膜：銅玢膜（cuprophane），醋酸纖維素目前常用的血濾器膜種類Polysulfone聚砜膜（PS）Polyamide聚酰胺膜（PA）Polyacrylonitrile聚丙烯腈膜（AN69）Polyethersulfone聚醚砜膜

98編輯版ppt目前常用的血濾器膜種類23編輯版pptCBP清除物質范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水小分子中分子大分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換99編輯版pptCBP清除物質范圍血球小分子中分子大分子血液透析24編輯版pCBP清除物質范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水小分子中分子大分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換100編輯版pptCBP清除物質范圍血球小分子中分子大分子血液透析25編輯版pCBP清除物質范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水小分子中分子大分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換101編輯版pptCBP清除物質范圍血球小分子中分子大分子血液透析26編輯版pCBP清除物質范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水小分子中分子大分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換102編輯版pptCBP清除物質范圍血球小分子中分子大分子血液透析27編輯版pCBP基本原理

CBP模式

CBP適應癥

CBP時機

CBP劑量

CBP基本操作103編輯版pptCBP基本原理28編輯版pptCBP與IHD比較104編輯版pptCBP與IHD比較29編輯版pptCBP特點血流動力學穩(wěn)定溶質清除率高清除炎性介質利于營養(yǎng)支持

105編輯版pptCBP特點血流動力學穩(wěn)定30編輯版pptCBP模式連續(xù)性（動）靜脈-靜脈血液濾過(CAVH/CVVH)；連續(xù)性動（靜）-靜脈血液透析(CAVHD/CVVHD)連續(xù)性動（靜）-靜脈血液透析濾過(CAVHDF/CVVHDF）緩慢連續(xù)性超濾(slowcontinuousultrafiltration，SCUF)高容量血液濾過(highvolumehemofiltration，HVHF)；106編輯版pptCBP模式31編輯版pptCBP模式血漿置換(plasmaexchang,PE)血液灌流(HP)連續(xù)性血漿濾過吸附(CPFA)107編輯版pptCBP模式32編輯版ppt連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過ContinuousvenovenoushemofiltrationCVVH清除溶質的原理與CAVH機不同，不同之處是采用股靜脈或頸靜脈或鎖骨下靜脈留置單針雙腔導管建立血管通路，應用血泵驅動進行體外循環(huán)。目前一般采用CVVH，而較少采用CAVH。108編輯版ppt連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過ContinuousvenovenheparinCVVHVVPVPAUFRBLDSADheaterhigh-flux109編輯版pptheparinCVVHVVPVPAUFRBLDSADheatRheaterheparinVVPVPAUFBLDSADPostdilutionPredilution110編輯版pptRheaterheparinVVPVPAUFBLDSADPoContinuousvenovenoushemodialysisCVVHD清除溶質的原理與CAVHD相同，不同的是采用股靜脈或頸靜脈或鎖骨下靜脈留置單針雙腔導管建立血管通路，用血泵驅動血液循環(huán)。連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析111編輯版pptContinuousvenovenoushemodialheparinCVVHDVVPVPADUFDBLDSADheaterlow-flux112編輯版pptheparinCVVHDVVPVPADDBLDSADheatContinuousvenove-noushemodiafiltrationCVVHDF是在CVVH的基礎上發(fā)展起來的，溶質清除的原理與CAVHDF完全相同，不同點是采用股靜脈或頸靜脈或鎖骨下靜脈留置單針雙腔導管建立血管通路，用血泵驅動血液循環(huán)。連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過113編輯版pptContinuousvenove-noushemodiaheparinCVVHDFVVPVPARDUFDBLDSADheaterhigh-flux114編輯版pptheparinCVVHDFVVPVPARDDBLDSADhe緩慢連續(xù)性超濾SlowcontinuousultrafiltrationSCUF主要原理是以對流方式清除溶質及過多的水份，方法類似CAVH，不同點是不補充置換液，也不用透析液。一種是采用動-靜脈建立血管通路，利用動靜脈壓力差而達到預期超濾目的，稱為動靜脈緩慢連續(xù)性超濾(A-VSCUF)

；另一種采用靜脈留置單針雙腔導管建立血管通路，借助血泵驅動血液循環(huán)而進行超濾，稱為靜脈-靜脈緩慢連續(xù)性超濾(V-VSCUF)115編輯版ppt緩慢連續(xù)性超濾SlowcontinuousultrafiPAheparinSCUFVVPVUFBLDSADhigh-flux116編輯版pptPAheparinSCUFVVPVUFBLDSADhigh-高容量血液濾過highvolumehemofiltration在CVVH基礎上發(fā)展起來的，清除溶質的原理與CVVH相同，不同的是置換液量，一般達到50L/日以上。HVHF能清除大量細胞因子，改善血流動力學參數(shù)。兩種方法，第一種為標準CVVH，即超濾量維持在3～4L/h；另一種為夜間標準CVVH維持，即白天超濾量6L/h，夜間緩慢維持，超濾總數(shù)>60L/d。117編輯版ppt高容量血液濾過highvolumehemofiltrat血液灌流利用吸附原理，將血液流經灌流器，與其中裝載的吸附劑充分接觸，使得血中外源性或內源性毒物被吸附而清除。在這一操作中吸附劑起決定作用。118編輯版ppt血液灌流利用吸附原理，將血液流經灌流器，與其中裝載的吸附劑充血液灌流血流血流活性碳119編輯版ppt血液灌流血流血流活性碳44編輯版ppt血漿置換血漿置換是將患者的血液抽出，分離血漿和細胞成分，除去血漿，再將細胞成分和新的正常血漿或等量血漿替代品輸回體內，以除去體內致病因子（自身抗體，免疫復合物及與蛋白相結合的毒物等）來治療某些疾病，此過程即為血漿置換。120編輯版ppt血漿置換血漿置換是將患者的血液抽出，分離血漿和細胞成分，除去連續(xù)性血漿濾過吸附Continuousplasmafiltrationabsorption1998年Letta等提出，應用血漿濾過器連續(xù)分離血漿，然后濾過的血漿進入包裹的活性碳或樹脂吸附裝置，凈化治療后的血漿再經靜脈通路返回體內，不用置換液，稱為CPFA。CPFA主要用于去除炎癥介質、細胞因子、內毒素和活化的補體，減少低血壓發(fā)生，最終降低死亡率。121編輯版ppt連續(xù)性血漿濾過吸附Continuousplasmafil吸附器

血流血漿血漿血流濾過器連續(xù)性血漿濾過吸附CPFA122編輯版ppt吸附器

血流血漿血漿血流濾過器連續(xù)性血漿濾過吸附CPFA47血液灌流——全血吸附123編輯版ppt血液灌流——全血吸附48編輯版pptCPFA——血漿吸附124編輯版pptCPFA——血漿吸附49編輯版ppt全血與血漿對比優(yōu)點：無需分離血漿，操作簡單缺點：血小板破壞，生物相容性差125編輯版ppt全血與血漿對比優(yōu)點：無需分離血漿，操作簡單50編輯版pptCBP基本原理

CBP模式

CBP適應癥

CBP時機

CBP劑量

CBP基本操作126編輯版pptCBP基本原理51編輯版pptCBP適應癥腎臟疾病非腎臟疾病127編輯版pptCBP適應癥52編輯版ppt腎臟疾病單純性腎衰慢性腎衰維持性血液透析少尿患者需要大量補液慢性液體潴留酸堿和電解質紊亂復雜性腎衰128編輯版ppt腎臟疾病單純性腎衰53編輯版ppt非腎臟疾病SIRSMODSARDS擠壓綜合征乳酸酸中毒SAP慢性心力衰竭肝功能不全中毒風濕免疫性疾病129編輯版ppt非腎臟疾病SIRS54編輯版pptCBP基本原理

CBP模式

CBP適應癥

CBP時機

CBP劑量

CBP基本操作130編輯版pptCBP基本原理55編輯版pptCBP時機選擇毋庸置疑，正確的選擇適應癥是血液凈化治療的前提，但適宜的治療時機也是治療成功的關鍵血液凈化理論的發(fā)展己經不是單純清除尿毒癥毒素，已經認識到血液凈化可以弱化炎癥反應、平衡免疫系統(tǒng)治療指征已超越腎功能衰竭的范疇，涉入非腎病領域和炎性疾病131編輯版pptCBP時機選擇毋庸置疑，正確的選擇適應癥是血液凈化治療的前提急性腎功能衰竭血液凈化時機公認開始透析標準:利尿劑難以控制的水超負荷和肺水腫藥物治療難以控制的高血鉀嚴重代謝性酸中毒出現(xiàn)尿毒癥嚴重并發(fā)癥對于通常的ARF，國內外學者一致認為在沒有出現(xiàn)臨床并發(fā)癥之前即開始透析，或早期預防性透析是有益的132編輯版ppt急性腎功能衰竭血液凈化時機公認開始透析標準:57編輯版pptICU中ARF進行血液凈化的時機少尿，尿量<200ml/12h無尿，尿量<50ml/12h高血鉀，K＋>6.7mmol/L嚴重酸中毒，pH<7.1氮質血癥，BUN>30mmol/L肺水腫尿毒癥腦病尿毒癥心包炎尿毒癥神經病變或肌病血鈉異常，Na＋<115或>160mmol/L高熱存在可透析性的藥物過量133編輯版pptICU中ARF進行血液凈化的時機少尿，尿量<200ml/1MODS血液凈化時機多器官功能不全可能包括腎臟或不包括腎臟，所以決定CBP治療不能僅以腎功能指標作為標準因為多器官功能衰竭是序貫性的，只要有一個重要器官(如心、腎、肺或肝)衰竭就可以開始CBP在判斷某一器官衰竭的早期階段就可以行CBP治療，所謂預防性治療134編輯版pptMODS血液凈化時機多器官功能不全可能包括腎臟或不包括腎臟，ARDS/ALI血液凈化時機CBP治療急性肺損傷可能機制包括清除大量血管外肺水，糾正肺間質和肺泡水腫，降低肺循環(huán)靜水壓和毛細血管楔壓，清除炎癥介質，調節(jié)炎癥反應調控網絡，低溫效應減少耗氧量及CO2產生等根據國內報道，一旦診斷ARDS就可開始CBP治療，最好采用HVHF135編輯版pptARDS/ALI血液凈化時機CBP治療急性肺損傷可能機制重癥急性胰腺炎血液凈化時機采用血液凈化治療SAP已經獲得廣大學者的共識根據國內幾個大宗病例的經驗，一旦診斷急性胰腺炎，出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸急促、血氧分壓降低、心率加快、血壓偏低、腹脹以及有胰性腦病癥狀時應該開始CBP治療也有作者指出，急性胰腺炎臨床符合SIRS四條標準時可以開始CBP治療。多數(shù)作者經驗，通常在急性胰腺炎發(fā)病不超過5天開始CBP預后較好，