短暫性腦缺血發(fā)作TIA研究進(jìn)展課件

山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科李曉紅短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）最新研究進(jìn)展山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）1內(nèi)容提綱TIA的概念TIA病因及發(fā)病機(jī)制TIA卒中風(fēng)險(xiǎn)的的評(píng)估TIA的治療內(nèi)容提綱TIA的概念2TIA的概念

TIA的概念

3TIA的概念－歷史回顧傳統(tǒng)“基于時(shí)間”的TIA概念起源于上世紀(jì)50-60年代，1958年Fisher教授認(rèn)為T(mén)IA可以持續(xù)幾小時(shí)，一般為5-10分鐘；1964年，Acheson和和Hutchinson支持使用1小時(shí)的時(shí)間界限；1964年，Marshell建議使用24小時(shí)概念；1965年，美國(guó)第四屆普林斯頓會(huì)議將TIA定義：“突然出現(xiàn)的局灶性或全腦神經(jīng)功能障礙，持續(xù)時(shí)間不超過(guò)24h，且排除非血管源性原因”美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）腦血管病分類于1975年采用了此定義，并一直沿用至今。TIA的概念－歷史回顧傳統(tǒng)“基于時(shí)間”的TIA概念起源于上世4質(zhì)疑流行病學(xué)資料表明，大部分TIA患者的癥狀持續(xù)時(shí)間不超過(guò)1小時(shí)，超過(guò)1小時(shí)的患者在24小時(shí)內(nèi)可以恢復(fù)的幾率很小。部分24h內(nèi)臨床癥狀完全恢復(fù)的患者，影像學(xué)已提示腦梗死存在基于“時(shí)間和臨床”概念的TIA不利于患者的及時(shí)處理

——基于“時(shí)間和臨床”的TIA定義已經(jīng)受到質(zhì)疑質(zhì)疑流行病學(xué)資料表明，大部分TIA患者的癥狀持續(xù)時(shí)間5TIA新的概念TIA工作組在2002年提出了新的TIA概念：由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作,典型臨床癥狀持續(xù)不超過(guò)1h,且無(wú)急性腦梗死的證據(jù)Alberetal.TIA–proposalforanewdefinition.NEnglJMed,2002,347:1713-6.基于組織的概念

TIA新的概念TIA工作組在2002年提出了新的TIA概念6美國(guó)ASA（AmericanStrokeAssociation）2009年4月在Stroke雜志發(fā)表新指南將TIA定義為：腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血引起的，未伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙。須進(jìn)一步加強(qiáng)緊急干預(yù)。指南指出癥狀持續(xù)時(shí)間不再是關(guān)鍵，是否存在梗死才是TIA和腦卒中的區(qū)別所在。美國(guó)ASA（AmericanStrokeAssociat7短暫性腦缺血發(fā)作TIA研究進(jìn)展課件8TIA的概念－基于時(shí)間vs基于組織基于時(shí)間的概念基于組織的概念基于傳統(tǒng)24h時(shí)間界限基于是否存在生物學(xué)終點(diǎn)一過(guò)性缺血性癥狀是良性的提示一過(guò)性缺血性癥狀可以引起持續(xù)腦損害診斷基于一過(guò)性過(guò)程而并非病理生理鼓勵(lì)使用輔助檢查確定有無(wú)腦損害及其原因?qū)е录毙阅X缺血治療的延誤促進(jìn)快速急性腦缺血的治療不準(zhǔn)確提示有無(wú)缺血性腦損害更準(zhǔn)確反映缺血腦損害與心絞痛和心肌梗死的概念相悖與心絞痛和心肌梗死的概念一致TIA的概念－基于時(shí)間vs基于組織基于時(shí)間的概念基于組織9中華神經(jīng)科雜志2010年2月第43卷第二期中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010》借鑒了ASA指南中對(duì)TIA的最新定義及標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)了對(duì)TIA的早期處理及危險(xiǎn)分層。對(duì)TIA診斷治療應(yīng)有新的認(rèn)識(shí)?！吨袊?guó)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010》中華神經(jīng)科雜志2010年2月第43卷第二期中國(guó)缺血性卒中和短10對(duì)TIA的再認(rèn)識(shí)不能只理解為“腦缺血”，視網(wǎng)膜缺血也屬于TIA的范疇持續(xù)時(shí)間短暫：頸動(dòng)脈系統(tǒng)TIA的平均發(fā)作時(shí)間為14分鐘，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA平均為8分鐘，大多數(shù)在1小時(shí)內(nèi)緩解?；謴?fù)完全：不遺留任何后遺癥，發(fā)作緩解后無(wú)任何癥狀和體征。反復(fù)發(fā)作：并非一個(gè)絕對(duì)的診斷依據(jù)，但是其主要特點(diǎn)之一對(duì)TIA的再認(rèn)識(shí)不能只理解為“腦缺血”，視網(wǎng)膜缺血也屬于TI11對(duì)TIA的再認(rèn)識(shí)TIA和腦梗死之間并沒(méi)有截然的區(qū)別，二者應(yīng)被視為一個(gè)缺血性腦損傷動(dòng)態(tài)演變過(guò)程的不同階段。DWI作為超早期腦梗死的有效診斷技術(shù)，應(yīng)盡可能作為T(mén)IA診斷的主要依據(jù)。建議在有條件的醫(yī)院，盡可能采用新概念——即“組織學(xué)損害”的標(biāo)準(zhǔn)界定二者對(duì)癥狀持續(xù)1h以上者，應(yīng)按照急性卒中流程緊急救治。對(duì)TIA的再認(rèn)識(shí)TIA和腦梗死之間并沒(méi)有截然的區(qū)別，二者應(yīng)被12TIA病因及發(fā)病機(jī)制

TIA病因及發(fā)病機(jī)制

13TIA的常見(jiàn)病因與發(fā)病機(jī)制血流動(dòng)力學(xué)型TIA動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上血壓波動(dòng)導(dǎo)致的遠(yuǎn)端一過(guò)性供血不足。微栓塞型由于心源性(常見(jiàn)于心房顫動(dòng)患者)或大動(dòng)脈源性粥樣硬化斑塊破裂后栓子脫落阻塞遠(yuǎn)端微血管引起。梗死型-臨床表現(xiàn)為T(mén)IA，但影像學(xué)上有腦梗死的證據(jù)。血管痙攣學(xué)說(shuō)TIA的常見(jiàn)病因與發(fā)病機(jī)制血流動(dòng)力學(xué)型TIA14短暫性腦缺血發(fā)作TIA研究進(jìn)展課件15Rarities5%75%動(dòng)脈粥樣硬化：TIA和缺血性卒中的主要原因20%

25%

30%

20%Rarities5%75%動(dòng)脈粥樣硬化：TIA和缺16血流動(dòng)力學(xué)型TIA在動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上，血壓波動(dòng)導(dǎo)致的遠(yuǎn)端一過(guò)性腦供血不足血壓低于腦灌注失代償?shù)拈撝禃r(shí)發(fā)生TIA血壓升高腦灌注恢復(fù)時(shí)癥狀緩解處理：抗血小板聚集、降脂血壓管理需慎重禁忌使用尼莫地平等解除血管痙攣藥物必要時(shí)給以擴(kuò)容治療血管內(nèi)治療血流動(dòng)力學(xué)型TIA在動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上，血壓波動(dòng)導(dǎo)致的遠(yuǎn)端一17微栓塞型TIA

（動(dòng)脈－動(dòng)脈源性栓塞）動(dòng)脈-動(dòng)脈源性栓塞抗血小板聚集和穩(wěn)定斑塊的治療是最重要的微栓塞型TIA

（動(dòng)脈－動(dòng)脈源性栓塞）動(dòng)脈-動(dòng)脈源性栓塞18微栓塞型TIA——心源性栓塞發(fā)病機(jī)制與心源性腦梗死相同華法林或肝素抗凝治療。微栓塞型TIA——心源性栓塞發(fā)病機(jī)制與心源性腦梗死相同19血流動(dòng)力學(xué)型TIAvs微栓塞型TIA臨床表現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)型微栓塞型發(fā)作頻率密集稀疏持續(xù)時(shí)間短暫較長(zhǎng)臨床特點(diǎn)刻板多變血流動(dòng)力學(xué)型TIAvs微栓塞型TIA臨床表現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)20隨著神經(jīng)影像技術(shù)進(jìn)展，有學(xué)者提出梗死型TIA的概念即臨床表現(xiàn)為T(mén)IA，但影像學(xué)上有腦梗死的證據(jù)，據(jù)此，將TIA分為MRI陽(yáng)性TIA和MRI陰性TIA早期的磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)檢查發(fā)現(xiàn)，20%~40%臨床上表現(xiàn)為T(mén)IA的患者存在梗死灶。這種情況應(yīng)該怎樣臨床診斷，是腦梗死還是TIA？目前該概念還不是十分清楚，一些人接受了梗死型TIA這一概念但根據(jù)TIA的新概念，只要出現(xiàn)梗死灶就不能診斷TIA。梗死型TIA隨著神經(jīng)影像技術(shù)進(jìn)展，有學(xué)者提出梗死型TIA的概21傳統(tǒng)的觀念中，血管痙攣學(xué)說(shuō)是TIA的病因之一目前沒(méi)有研究證據(jù)表明血管痙攣學(xué)說(shuō)是TIA的發(fā)病機(jī)制血管痙攣型TIA血管痙攣型TIA22TIA卒中風(fēng)險(xiǎn)的的評(píng)估TIA卒中風(fēng)險(xiǎn)的的評(píng)估23《中國(guó)缺血性卒中和TIA二級(jí)預(yù)防指南2010》TIA及缺血性腦卒中病人有不同的病因、病理生理機(jī)制、血管損傷部位及不同的危險(xiǎn)因素，且患者的依從性不同，決定了患者卒中風(fēng)險(xiǎn)也有差別。從二級(jí)預(yù)防的角度看，對(duì)卒中患者進(jìn)行科學(xué)的危險(xiǎn)度分層尤為重要。如采用Essen腦卒中危險(xiǎn)評(píng)分或ABCD2評(píng)分?！吨袊?guó)缺血性卒中和TIA二級(jí)預(yù)防指南2010》24

年齡>60歲(1)糖尿病(1)癥狀持續(xù)時(shí)間>10min(1)肢體無(wú)力(1)言語(yǔ)功能障礙(1)最終評(píng)分0–5JohnstonetalJAMA2000284:2901患者狀況評(píng)價(jià)－加利福尼亞評(píng)分1年齡>60歲25短暫性腦缺血發(fā)作TIA研究進(jìn)展課件26

年齡>60歲(1)血壓(mmHg):SBP>140或DBP>90(1)臨床癥狀單側(cè)無(wú)力(2)不伴無(wú)力的言語(yǔ)障礙(1)癥狀持續(xù)時(shí)間>60分鐘(2)10-59分鐘(1)最終評(píng)分0–61.Rothwelletal.Lancet2005,366:29.患者狀況評(píng)價(jià)－ABCD評(píng)分1年齡>60歲27短暫性腦缺血發(fā)作TIA研究進(jìn)展課件28

年齡>60歲(1)血壓(mmHg):SBP>140或DBP>90(1)臨床癥狀單側(cè)無(wú)力(2)不伴無(wú)力的言語(yǔ)障礙(1)癥狀持續(xù)時(shí)間

a)

>60分鐘(2)

b)

10-59分鐘(1)糖尿病(1)評(píng)分：高危：6~7中危：4~5低危：0~3此評(píng)分法綜合ABCD評(píng)分與加利福尼亞評(píng)分特點(diǎn)患者狀況評(píng)價(jià)－ABCD2評(píng)分年齡>60歲292天卒中風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)分層ABCD2評(píng)分2天血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分?jǐn)?shù)量（%）高危6-78.121中危4-54.144.9低危0-51.033.8JohnstonSCLancet。2007Mar312天卒中風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)分層ABCD2評(píng)分2天血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分?jǐn)?shù)量（%30短暫性腦缺血發(fā)作TIA研究進(jìn)展課件31短暫性腦缺血發(fā)作TIA研究進(jìn)展課件32TIA風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估ABCD2評(píng)分廣泛運(yùn)用于預(yù)測(cè)TIA后幾天內(nèi)發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)，但是否能預(yù)測(cè)卒中嚴(yán)重程度尚不清楚（見(jiàn)表）。英國(guó)Chandratheva1報(bào)告一組前瞻性觀察結(jié)果，ABCD2評(píng)分可以在首次TIA發(fā)作7d內(nèi)高度預(yù)測(cè)卒中復(fù)發(fā)事件，但僅限于預(yù)測(cè)大的卒中事件，而非小卒中。其中，低評(píng)分患者復(fù)發(fā)TIA的幾率最高。研究者認(rèn)為，ABCD2評(píng)分更多地是預(yù)測(cè)卒中的嚴(yán)重程度，而不是復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性。不過(guò)，如果要進(jìn)行更進(jìn)一步分析，提高預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性，除ABCD2評(píng)分外，還應(yīng)結(jié)合臨床特征、神經(jīng)影像及病因等變量進(jìn)行綜合分析。1.ChandrathevaA,etalNeurology.2009Jun2TIA風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估ABCD2評(píng)分廣泛運(yùn)用于預(yù)測(cè)TIA后幾天內(nèi)發(fā)生33TIA風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在對(duì)一組多國(guó)病例進(jìn)行匯總分析后，Merwick等研究者認(rèn)為，TIA后早期（7d、21d、90d）卒中的風(fēng)險(xiǎn)與臨床特征（ABCD2評(píng)分、再次發(fā)生TIA）、DWI異常信號(hào)和大血管源性病因等顯著相關(guān)，DWI異?？梢愿玫仡A(yù)測(cè)7d內(nèi)的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；ABCD2可以很好地預(yù)測(cè)TIA后早期卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；埃森卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（ESRS）則用于預(yù)測(cè)長(zhǎng)期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。1.SheehanOC,A,etalStroke.2009Sep10.TIA風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在對(duì)一組多國(guó)病例進(jìn)行匯總分析后，Merwick34ESSEN卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估艾森卒中評(píng)分EssenStrokeRiskScore(ESRS)來(lái)自于一項(xiàng)基于6433名腦血管病人樣本的大規(guī)模臨床試驗(yàn)的結(jié)論。該試驗(yàn)比較了氯吡格雷與阿司匹林在預(yù)防缺血事件風(fēng)險(xiǎn)的作用1。

1.

CAPRIESteeringCommitteeArandomised,blinded,trialofclopidogrelversusaspirininpatientsatriskofischaemicevents(CAPRIE).Lancet1996;348:1329–39[PubMed]ESSEN卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估艾森卒中評(píng)分EssenS35短暫性腦缺血發(fā)作TIA研究進(jìn)展課件36ESSEN卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估危險(xiǎn)分層：卒中穩(wěn)定的門(mén)診病人0-2分低危，3-6分中危>6分高危卒中急性期病人：<3分低危，>=3分高危ESSEN卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估危險(xiǎn)分層：卒中穩(wěn)定的門(mén)診病人0-2分37TIA的治療

TIA的治療

38TIA的治療一、危險(xiǎn)因素的控制二、大動(dòng)脈硬化及腦卒中患者的非藥物治療三、心源性栓塞的抗栓治療四、非心源性缺血性腦卒中和TIA的抗栓治療五、其他特殊情況下腦卒中患者的治療TIA的治療一、危險(xiǎn)因素的控制39一、危險(xiǎn)因素的控制高血壓糖尿病脂代謝異常一、危險(xiǎn)因素的控制高血壓40高血壓：高血壓是腦卒中和TIA的主要危險(xiǎn)因素，無(wú)論收縮壓還是舒張壓升高均與腦卒中或TIA的發(fā)生密切相關(guān)。中國(guó)高血壓防治指南指出，血壓與腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)呈對(duì)數(shù)相關(guān)，基線收縮壓每增加10mmHg，腦卒中發(fā)病相對(duì)危險(xiǎn)增加49%，舒張壓每增加5mmHg，腦卒中危險(xiǎn)增加46%。近幾十年循證醫(yī)學(xué)已證實(shí)在腦卒中及TIA的二級(jí)預(yù)防中抗高血壓治療可使患者獲益。一、危險(xiǎn)因素的控制高血壓：高血壓是腦卒中和TIA的主要危險(xiǎn)因素，無(wú)論收縮壓還是41噻嗪類利尿劑ARBACEIα-阻滯劑β-阻滯劑鈣拮抗劑?一、危險(xiǎn)因素的控制選用何種降壓藥物更有利于預(yù)防腦卒中？？噻嗪類利尿劑ARBACEIα-阻滯劑β-阻滯劑鈣拮抗劑?一、42推薦意見(jiàn)：（1）對(duì)缺血性卒中和TIA，建議進(jìn)行抗高血壓治療，以減低腦卒中和其他血管事件復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。在參考高齡、基礎(chǔ)血壓、平時(shí)用藥、可耐受性的情況下，降壓目標(biāo)一般應(yīng)達(dá)到≤140/90mmHg，理想情況達(dá)到≤130/80mmHg。（2）降壓治療預(yù)防腦卒中和TIA發(fā)作的益處主要來(lái)自降壓本身。建議選用單藥或聯(lián)合用藥進(jìn)行抗高血壓治療。具體用藥選擇和聯(lián)合方案應(yīng)個(gè)體化。一、危險(xiǎn)因素的控制《中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010》推薦意見(jiàn)：一、危險(xiǎn)因素的控制《中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)432.糖尿?。貉强刂茖?duì)2型糖尿病的微血管病變有保護(hù)作用，對(duì)大血管病變同樣有保護(hù)作用，血糖控制不良與腦卒中復(fù)發(fā)有關(guān)。

※近年來(lái)臨床研究及流行病學(xué)分析顯示，對(duì)于糖尿病患者高血壓強(qiáng)化治療能使心肌梗死、猝死、腦卒中和周圍血管病構(gòu)成的聯(lián)合事件風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。

※糖尿病患者使用他汀類藥物可使腦卒中發(fā)生率降低。一、危險(xiǎn)因素的控制2.糖尿病：血糖控制對(duì)2型糖尿病的微血管病變有保護(hù)作用，對(duì)大44推薦意見(jiàn)：（1）糖尿病血糖控制的靶目標(biāo)為糖化血紅蛋白HbA1c<6.5%，但對(duì)于高危2型糖尿病患者血糖過(guò)低可能帶來(lái)危害。（2）糖尿病合并高血壓患者應(yīng)嚴(yán)格控制血壓在130/80mmHg以下，糖尿病合并高血壓時(shí)，降壓藥物以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張Ⅱ受體拮抗劑類在心血管事件方面獲益明顯。在嚴(yán)格控制血糖、血壓的基礎(chǔ)上聯(lián)用他汀類藥物可降低腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。一、危險(xiǎn)因素的控制《中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010》推薦意見(jiàn)：一、危險(xiǎn)因素的控制《中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)453.脂代謝異常：膽固醇水平與缺血性卒中相關(guān)性較大。減低膽固醇水平主要通過(guò)生活行為方式改變和使用他汀類藥物。各種降脂治療的大型薈萃分析顯示，只有他汀類藥物可以降低腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)?！鶎?duì)膽固醇水平升高的缺血性卒中和TIA患者，應(yīng)進(jìn)行生活方式的干預(yù)、飲食及藥物治療，使用他汀類藥物使LDL-C水平達(dá)到目標(biāo)值。※對(duì)肝腎功能正常的老年人，調(diào)脂藥劑量一般不需特別調(diào)整，但對(duì)老年人調(diào)脂治療要個(gè)體化，起始劑量不宜過(guò)大，應(yīng)予以嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。一、危險(xiǎn)因素的控制3.脂代謝異常：膽固醇水平與缺血性卒中相關(guān)性較大。減低膽固醇46推薦意見(jiàn)：（1）膽固醇水平升高的缺血性腦卒中和TIA患者，應(yīng)進(jìn)行生活方式的干預(yù)及藥物治療。建議使用他汀類藥物，目標(biāo)是LDL-C降脂2.59mmol/L以下或LDL-C下降幅度達(dá)到30%-40%。（2）伴多種危險(xiǎn)因素的缺血性腦卒中和TIA患者，如果LDL-C>2.07mmol/L，應(yīng)將LDL-C降至2.07mmol/L以下或是LDL-C下降幅度大于40%。（3）對(duì)于有顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊或動(dòng)脈源性栓塞證據(jù)的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦盡早啟用他汀類強(qiáng)化治療，建議目標(biāo)LDL-C降至2.07mmol/L以下或是LDL-C下降幅度大于40%。危險(xiǎn)因素的控制《中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010》推薦意見(jiàn)：危險(xiǎn)因素的控制《中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二47（4）長(zhǎng)期使用他汀類藥物總體上是安全的。他汀類藥物治療前及治療中應(yīng)定期檢測(cè)肌痛等臨床癥狀及肝酶、肌酶變化如出現(xiàn)檢測(cè)指標(biāo)持續(xù)異常并排除其他影響因素，應(yīng)減量或停藥觀察。（參考：肝酶>3倍正常上限，肌酶>5倍正常上限時(shí)停藥觀察）；老年人如合并重要臟器功能不全，或多種藥物聯(lián)合使用時(shí)，應(yīng)注意配伍并監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。（5）對(duì)于有腦出血病史或腦出血高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益，建議謹(jǐn)慎使用他汀類藥物。危險(xiǎn)因素的控制《中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010》（4）長(zhǎng)期使用他汀類藥物總體上是安全的。他汀類藥物治療前及治48TIA的治療一、危險(xiǎn)因素的控制二、大動(dòng)脈硬化腦卒中患者的非藥物治療三、心源性栓塞的抗栓治療四、非心源性缺血性腦卒中和TIA的抗栓治療五、其他特殊情況下腦卒中患者的治療TIA的治療一、危險(xiǎn)因素的控制49大動(dòng)脈硬化腦卒中患者的非藥物治療頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)治療大動(dòng)脈硬化腦卒中患者的非藥物治療頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)50大動(dòng)脈硬化腦卒中患者的非藥物治療1.頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）:北美及歐洲試驗(yàn)證明1）對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（70%-99%）CEA降低再發(fā)致殘性卒中或死亡的風(fēng)險(xiǎn)。2）伴有中度（69%-50%）頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者也可能從CEA中獲益。3）輕或中度狹窄患者（<50%）,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大于獲益。4）不伴器官功能衰竭患者或嚴(yán)重心臟病的高齡（>75歲）的患者可從CEA中獲益。女性伴有癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（>70%）應(yīng)進(jìn)行CEA，而程度更輕患者應(yīng)進(jìn)行藥物治療。大動(dòng)脈硬化腦卒中患者的非藥物治療1.頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA51大動(dòng)脈硬化腦卒中患者的非藥物治療推薦意見(jiàn)：（1）癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄７０％－９０％，的患者推薦實(shí)施CEA。（2）癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄５０％－６９％的患者，根據(jù)年齡、性別、伴發(fā)疾病及首發(fā)癥狀嚴(yán)重程度等實(shí)施CEA，可能最適用于近期（2周內(nèi)）出現(xiàn)半球癥狀、男性、年齡≥75歲的患者。（3）建議在最近一次缺血事件發(fā)生后2周內(nèi)實(shí)施CEA。（4）不建議給頸動(dòng)脈狹窄<50%的患者施行CEA（5）建議術(shù)后繼續(xù)抗血小板治療。《中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010》大動(dòng)脈硬化腦卒中患者的非藥物治療推薦意見(jiàn)：《中國(guó)缺血性卒中和52大動(dòng)脈硬化腦卒中患者的非藥物治療2.顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)治療（CAS）：

多項(xiàng)研究提示，CAS可以有效治療癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄，但沒(méi)有證據(jù)提示其在腦卒中二級(jí)預(yù)防中優(yōu)于ＣＥＡ，目前還沒(méi)有將CAS與最好的內(nèi)科治療進(jìn)行比較的研究。大動(dòng)脈硬化腦卒中患者的非藥物治療2.顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)治療53大動(dòng)脈硬化腦卒中患者的非藥物治療推薦意見(jiàn)：（１）對(duì)癥狀性頸動(dòng)脈高度狹窄（>70%）的患者，無(wú)條件做CEA時(shí)可考慮行CAS。如果有CEA禁忌證或手術(shù)不能到達(dá)、CEA后早期再狹窄、放療后狹窄，可考慮行CAS。對(duì)于高齡患者行CAS要謹(jǐn)慎。（2）癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者行血管內(nèi)治療可能有效。（3）支架植入術(shù)前給予氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)用，持續(xù)至術(shù)后至少1個(gè)月，之后單獨(dú)使用氯吡格雷至少12個(gè)月?！吨袊?guó)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010》大動(dòng)脈硬化腦卒中患者的非藥物治療推薦意見(jiàn)：《中國(guó)缺血性卒中和54TIA的治療一、危險(xiǎn)因素的控制二、大動(dòng)脈硬化腦卒中患者的非藥物治療三、心源性栓塞的抗栓治療四、非心源性缺血性腦卒中和TIA的抗栓治療五、其他特殊情況下腦卒中患者的治療TIA的治療一、危險(xiǎn)因素的控制55

心源性栓塞的抗栓治療

1.心房顫動(dòng)2.急性心肌梗死和左心室血栓3.瓣膜性心臟病4.心肌病與心力衰竭

心源性栓塞的抗栓治療

1.心房顫動(dòng)561.心房顫動(dòng)（1）綜合分析指出，華法林減少心房顫動(dòng)患者腦卒中復(fù)發(fā)率和所有血管事件約50%，同時(shí)增加出血的機(jī)會(huì)，但沒(méi)有顱內(nèi)出血的報(bào)道。（2）2002年抗栓臨床試驗(yàn)協(xié)作組發(fā)表的薈萃分析顯示心房顫動(dòng)患者應(yīng)用阿司匹林或氯吡格雷抗栓治療預(yù)防腦卒中有效，抗血小板治療是非致死性腦卒中的危險(xiǎn)下降了1/4。（3）ACTIVE研究：ACTIVE-W2005年先期實(shí)驗(yàn)顯示，華法林組比阿司匹林+氯吡格雷雙重抗血小板組的主要終點(diǎn)事件年發(fā)生率顯著降低，兩組大出血發(fā)生率相似。ACTIVE-A2009年3月研究結(jié)果顯示對(duì)于不能或不愿口服華法林的房顫患者，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療比單用阿司匹林治療組顯著減少血管事件大出血發(fā)生率和顱內(nèi)出血發(fā)生率顯著增高，但致命性出血和出血性卒中則沒(méi)有顯著性升高。

心源性栓塞的抗栓治療

1.心房顫動(dòng)

心源性栓塞的抗栓治療

57推薦意見(jiàn)：（1）對(duì)于心房顫動(dòng)（包括陣發(fā)性）的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦使用適當(dāng)華法林口服抗凝治療，以預(yù)防再發(fā)的血栓栓塞事件。華法林的目標(biāo)劑量是維持INR在2.0-3.0.（2）對(duì)于不能接受抗凝治療的患者，推薦使用抗血小板治療。氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林優(yōu)于單用阿司匹林。

心源性栓塞的抗栓治療

《中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010》推薦意見(jiàn)：

心源性栓塞的抗栓治療

《中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦582.急性心肌梗死和左心室血栓：急性心肌梗死并發(fā)腦卒中患者是極高危人群，其心腦血管事件發(fā)生率極高。急性心肌梗死并發(fā)腦卒中的危險(xiǎn)因素主要是：前壁心肌梗死、高血壓、心房顫動(dòng)、腦卒中病史、高齡等。

心源性栓塞的抗栓治療

2.急性心肌梗死和左心室血栓：

心源性栓塞的抗栓治療

59推薦意見(jiàn)：（1）急性心肌梗死并發(fā)缺血性腦卒中和TIA的患者應(yīng)使用阿司匹林，推薦劑量為75-325mg/d。（2）對(duì)于發(fā)現(xiàn)有左心室血栓的急性心肌梗死并發(fā)缺血性腦卒中或TIA的患者，推薦使用華法林治療至少3個(gè)月，最長(zhǎng)為一年，控制INR水平在2.0-3.0。

心源性栓塞的抗栓治療

《中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010》推薦意見(jiàn)：

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《中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦603.瓣膜性心臟?。?）風(fēng)濕性二尖瓣病變（2）非風(fēng)濕性二尖瓣病變（3）主動(dòng)脈瓣病變（4）心臟瓣膜修補(bǔ)術(shù)或人工心臟瓣膜

心源性栓塞的抗栓治療

3.瓣膜性心臟病

心源性栓塞的抗栓治療

61推薦意見(jiàn)：（1）對(duì)于有風(fēng)濕性二尖瓣病變的缺血性腦卒中和TIA患者，無(wú)論是否合并心房顫動(dòng)，推薦使用華法林抗凝治療，目標(biāo)為控制INR在2.0-3.0。不建議在抗凝基礎(chǔ)上加用抗血小板藥物以避免增加出血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。（2）對(duì)于已規(guī)范使用抗凝劑的風(fēng)濕性二尖瓣病變的缺血性腦卒中和TIA患者，仍出現(xiàn)復(fù)發(fā)性栓塞事件的，建議加用抗血小板治療。（3）對(duì)于有缺血性卒中和TIA病史的二尖瓣脫垂的患者，可采用抗血小板治療。（4）對(duì)于有缺血性卒中和TIA病史伴有二尖瓣關(guān)閉不全、心房顫動(dòng)和左心房血栓這者建議使用華法林治療。

心源性栓塞的抗栓治療

《中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010》推薦意見(jiàn)：

心源性栓塞的抗栓治療

《中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦62（5）對(duì)于有缺血性卒中和TIA病史的二尖瓣環(huán)鈣化患者，可考慮抗血小板治療或華法林治療。（6）對(duì)于有主動(dòng)脈病變的缺血性卒中和TIA，推薦進(jìn)行抗血小板治療。（7）對(duì)于有人工機(jī)械瓣膜的缺血性腦卒中和TIA患者，采用華法林治療，目標(biāo)INR控制在2.5-3.5。（8）對(duì)于有人工生物瓣膜或風(fēng)險(xiǎn)較低的機(jī)械瓣膜的缺血性卒中和TIA患者，抗凝的靶目標(biāo)INR控制在2.0-3.0。（9）對(duì)于以應(yīng)用抗凝藥物INR達(dá)到目標(biāo)值的患者，如仍出現(xiàn)缺血性卒中或TIA發(fā)作，可加用抗血小板藥物。

心源性栓塞的抗栓治療

《中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010》（5）對(duì)于有缺血性卒中和TIA病史的二尖瓣環(huán)鈣化患者，可考慮634.心肌病與心力衰竭：在涉及心肌病患者合并血栓事件的預(yù)防方面，必須抗凝治療。擴(kuò)張性心肌病患者的心室、心房擴(kuò)大，心臟形成附壁血栓很常見(jiàn)。

擴(kuò)張性心肌病有心房顫動(dòng)，或深靜脈血栓形成等發(fā)生栓塞性疾病風(fēng)險(xiǎn)，且沒(méi)有禁忌證的患者，口服阿司匹林75-100mg/d,預(yù)防附壁血栓形成。對(duì)于已有附壁血栓形成和發(fā)生血栓栓塞的患者，必須長(zhǎng)期口服華法林抗凝治療。對(duì)于心衰患者，華法林、阿司匹林和氯吡格雷三種藥物在主要終點(diǎn)上無(wú)明顯差異，華法林出血事件多于其他兩組。

心源性栓塞的抗栓治療

4.心肌病與心力衰竭：

心源性栓塞的抗栓治療

64推薦意見(jiàn)：（1）對(duì)于有擴(kuò)張性心肌病的缺血性腦卒中和TIA患者，可考慮使用華法林抗凝治療，控制INR在2.0-3.0或抗血小板治療預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)。（2）對(duì)于伴有心力衰竭的缺血性腦卒中和TIA患者，可用抗血小板治療。

心源性栓塞的抗栓治療

《中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010》推薦意見(jiàn)：

心源性栓塞的抗栓治療

《中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦65TIA的治療一、危險(xiǎn)因素的控制二、大動(dòng)脈硬化腦卒中患者的非藥物治療三、心源性栓塞的抗栓治療四、非心源性缺血性腦卒中和TIA的抗栓治療五、其他特殊情況下腦卒中患者的治療TIA的治療一、危險(xiǎn)因素的控制66非心源性指由于動(dòng)脈粥樣硬化、小動(dòng)脈閉塞、其他少見(jiàn)病因或病因不明所致的缺血性腦卒中和TIA（一）、抗血小板藥物在非心源性缺血性腦卒中和TIA二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用（二）、抗凝藥物在非心源性缺血性腦卒中和TIA二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用

非心源性缺血性腦卒中和TIA的抗栓治療

非心源性指由于動(dòng)脈粥樣硬化、小動(dòng)脈閉塞、其他少見(jiàn)病因67（一）、抗血小板藥物在非心源性缺血性腦卒中和TIA二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用1、阿司匹林：50-1300mg/d能一定程度上降低腦卒中的再發(fā)，但大劑量和小劑量阿司匹林在預(yù)防腦血管性事件方面效果相似，且大劑量阿司匹林使胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)增高。2、氯吡格雷：在預(yù)防血管性事件方面優(yōu)于阿司匹林，對(duì)高危患者效果可能更加明顯。3、雙嘧達(dá)莫：與安慰劑組相比，雙嘧達(dá)莫不能顯著減少血管性死亡事件的發(fā)生率，但可以減少血管性事件的發(fā)生率，尤其對(duì)于腦血管病組。沒(méi)有證據(jù)表明，單用雙嘧達(dá)莫比阿司匹林更有效。

非心源性缺血性腦卒中和TIA的抗栓治療

（一）、抗血小板藥物在非心源性缺血性腦卒中和TIA二級(jí)

非心684、雙嘧達(dá)莫+阿司匹林：歐洲腦卒中實(shí)驗(yàn)-2發(fā)現(xiàn)，與單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林相比，聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林30-300mg/d和雙嘧達(dá)莫緩釋片200mgbid，能夠降低血管性死亡，腦卒中或心肌梗死的危險(xiǎn)。PRoFESS研究顯示，阿司匹林+緩釋雙嘧達(dá)莫復(fù)方制劑與氯吡格雷預(yù)防腦卒中事件療效相當(dāng)；但前者的主要出血事件風(fēng)險(xiǎn)顯著高于氯吡格雷。頭痛是緩釋雙嘧達(dá)莫常見(jiàn)的不良反應(yīng)，可降低其依從性。

非心源性缺血性腦卒中和TIA的抗栓治療

《中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010》4、雙嘧達(dá)莫+阿司匹林：歐洲腦卒中實(shí)驗(yàn)-2發(fā)現(xiàn)，與單獨(dú)應(yīng)用阿695、氯吡格雷+阿司匹林：近期有TIA或缺血性腦卒中的高?；颊?，用阿司匹林與氯吡格雷+阿司匹林的對(duì)照研究MATCH表明，與單用氯吡格雷相比，氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合治療在減少缺血性腦卒中、心肌梗死、血管性死亡等缺血性事件的聯(lián)合終點(diǎn)或者任何次要轉(zhuǎn)歸指標(biāo)方面沒(méi)有顯著獲益。聯(lián)合治療組發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于單用氯吡格雷組。

非心源性缺血性腦卒中和TIA的抗栓治療

《中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010》5、氯吡格雷+阿司匹林：近期有TIA或缺血性腦卒中的高?；颊?06、新型抗血小板藥物：三氟柳與西洛他唑組、阿司匹林與三氟柳組嚴(yán)重血管性事件發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，三氟柳組出血事件發(fā)生率顯著低于阿司匹林組。西洛他唑與阿司匹林在缺血性卒中二級(jí)預(yù)防應(yīng)用中的研究，發(fā)現(xiàn)在中國(guó)缺血性腦卒中進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，可能有效安全。結(jié)論尚需更大規(guī)模三期臨床證實(shí)。

非心源性缺血性腦卒中和TIA的抗栓治療

6、新型抗血小板藥物：三氟柳與西洛他唑組、阿司匹林與三氟柳組71推薦意見(jiàn)：（1）對(duì)于非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，除少數(shù)情況需抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預(yù)防缺血性腦卒中和TIA發(fā)作。（2）抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷、阿司匹林都可以作為首選藥物；有證據(jù)表明，氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對(duì)于高危患者，獲益更顯著。（3）不推薦常規(guī)應(yīng)用雙重抗血小板藥物。但對(duì)于有急性冠狀動(dòng)脈疾病（例如不穩(wěn)定性心絞痛，無(wú)Q波心肌梗死）或近期有支架成形術(shù)的患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林。

非心源性缺血性腦卒中和TIA的抗栓治療

《中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010》推薦意見(jiàn)：

非心源性缺血性腦卒中和TIA的抗栓治療

《中國(guó)缺72（二）抗凝藥物在非心源性缺血性腦卒中和TIA二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用華法林-阿司匹林復(fù)發(fā)性腦卒中研究（WARSS）發(fā)現(xiàn)華法林與阿司匹林在預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)和死亡方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。WASID研究證明，與阿司匹林對(duì)于血管造影證實(shí)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄超過(guò)50%的患者，兩組在主要終點(diǎn)事件發(fā)生率上無(wú)明顯差異。非心源性缺血性腦卒中患者口服抗凝藥物并不優(yōu)于阿司匹林，且增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

非心源性缺血性腦卒中和TIA的抗栓治療

（二）抗凝藥物在非心源性缺血性腦卒中和TIA二級(jí)預(yù)防

非心源73推薦意見(jiàn)：（1）對(duì)于非心源性缺血性腦卒中和TIA患者，不推薦首選口服抗凝藥物預(yù)防腦卒中和TIA復(fù)發(fā)。（2）非心源性缺血性腦卒中和TIA患者某些情況下可考慮給予抗凝治療，如主動(dòng)脈弓粥樣硬化斑塊、基底動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤、頸動(dòng)脈夾層、卵圓孔未閉伴深靜脈血栓形成，或房間隔瘤等。

非心源性缺血性腦卒中和TIA的抗栓治療

《中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010》推薦意見(jiàn)：

非心源性缺血性腦卒中和TIA的抗栓治療

《中國(guó)缺74TIA的治療一、危險(xiǎn)因素的控制二、大動(dòng)脈硬化腦卒中患者的非藥物治療三、心源性栓塞的抗栓治療四、非心源性缺血性腦卒中和TIA的抗栓治療五、其他特殊情況下腦卒中患者的治療TIA的治療一、危險(xiǎn)因素的控制751、動(dòng)脈夾層2、卵圓孔未閉3、高同型半胱氨酸血癥

其他特殊情況下腦卒中患者的治療

1、動(dòng)脈夾層

其他特殊情況下腦卒中患者的治療

761、動(dòng)脈夾層：推薦意見(jiàn)（1）無(wú)抗凝禁忌證的動(dòng)脈夾層患者發(fā)生缺血性腦卒中或TIA后，首選靜脈肝素，維持活化部分凝血活酶時(shí)間50-70秒或低分子肝素治療；隨后改為口服華法林治療INR2.0-3.0，通常用3到6個(gè)月；隨訪6個(gè)月。如果仍存在動(dòng)脈夾層，需更換為抗血小板藥物長(zhǎng)期治療。（2）存在抗凝禁忌證的患者，需要抗血小板治療3-6個(gè)月。隨訪6個(gè)月。如果仍存在動(dòng)脈夾層，需長(zhǎng)期抗血小板治療。（3）藥物治療失敗的動(dòng)脈夾層患者，可考慮血管內(nèi)治療或者外科手術(shù)治療。

其他特殊情況下腦卒中患者的治療

《中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010》1、動(dòng)脈夾層：

其他特殊情況下腦卒中患者的治療

《中國(guó)缺血性772、卵圓孔未閉推薦意見(jiàn)：（1）55歲以下不明原因的缺血性腦卒中和TIA患者應(yīng)該進(jìn)行卵圓孔未閉篩查。（2）不明原因的缺血性腦卒中和TIA合并卵圓孔未閉的患者使用抗血小板治療。如果存在深部靜脈血栓形成、房間隔瘤或存在抗凝治療的其他指證，如房顫、高凝狀態(tài)，建議華法林治療。（INR2.0-3.0）（3）不明原因的腦卒中和TIA，經(jīng)過(guò)充分治療，仍發(fā)生缺血性腦卒中者，可選擇血管內(nèi)卵圓孔未閉封堵術(shù)。

其他特殊情況下腦卒中患者的治療

《中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010》2、卵圓孔未閉

其他特殊情況下腦卒中患者的治療

《中國(guó)缺血性783、高同型半胱氨酸血癥高同型半胱氨酸血癥增加了腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。葉酸、維生素B12、維生素B6攝入量是血同型半胱氨酸水平的決定性因素。其中葉酸起了最重要作用。推薦意見(jiàn)：缺血性腦卒中或TIA患者，如果伴有高同型半胱氨酸血癥（空腹血漿水平大于等于16μmol/L）每日應(yīng)給予維生素B6、維生素B12、葉酸口服，可降低同型半胱氨酸水平。

其他特殊情況下腦卒中患者的治療

《中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010》3、高同型半胱氨酸血癥

其他特殊情況下腦卒中患者的治療

《中79小結(jié)TIA有較高的卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)對(duì)TIA患者應(yīng)積極進(jìn)行危險(xiǎn)分層，新發(fā)患者按“急癥”處理盡早完成各項(xiàng)檢查，明確病因診斷針對(duì)不同病因，采取不同治療決策抗血小板治療，降低繼發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)有資料表明氯吡格雷較ASA更有效，特別對(duì)既往有卒中史的高?；颊咝〗Y(jié)TIA有較高的卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)80謝謝！謝謝！81謝謝！謝謝！82山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科李曉紅短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）最新研究進(jìn)展山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）83內(nèi)容提綱TIA的概念TIA病因及發(fā)病機(jī)制TIA卒中風(fēng)險(xiǎn)的的評(píng)估TIA的治療內(nèi)容提綱TIA的概念84TIA的概念

TIA的概念

85TIA的概念－歷史回顧傳統(tǒng)“基于時(shí)間”的TIA概念起源于上世紀(jì)50-60年代，1958年Fisher教授認(rèn)為T(mén)IA可以持續(xù)幾小時(shí)，一般為5-10分鐘；1964年，Acheson和和Hutchinson支持使用1小時(shí)的時(shí)間界限；1964年，Marshell建議使用24小時(shí)概念；1965年，美國(guó)第四屆普林斯頓會(huì)議將TIA定義：“突然出現(xiàn)的局灶性或全腦神經(jīng)功能障礙，持續(xù)時(shí)間不超過(guò)24h，且排除非血管源性原因”美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）腦血管病分類于1975年采用了此定義，并一直沿用至今。TIA的概念－歷史回顧傳統(tǒng)“基于時(shí)間”的TIA概念起源于上世86質(zhì)疑流行病學(xué)資料表明，大部分TIA患者的癥狀持續(xù)時(shí)間不超過(guò)1小時(shí)，超過(guò)1小時(shí)的患者在24小時(shí)內(nèi)可以恢復(fù)的幾率很小。部分24h內(nèi)臨床癥狀完全恢復(fù)的患者，影像學(xué)已提示腦梗死存在基于“時(shí)間和臨床”概念的TIA不利于患者的及時(shí)處理

——基于“時(shí)間和臨床”的TIA定義已經(jīng)受到質(zhì)疑質(zhì)疑流行病學(xué)資料表明，大部分TIA患者的癥狀持續(xù)時(shí)間87TIA新的概念TIA工作組在2002年提出了新的TIA概念：由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作,典型臨床癥狀持續(xù)不超過(guò)1h,且無(wú)急性腦梗死的證據(jù)Alberetal.TIA–proposalforanewdefinition.NEnglJMed,2002,347:1713-6.基于組織的概念

TIA新的概念TIA工作組在2002年提出了新的TIA概念88美國(guó)ASA（AmericanStrokeAssociation）2009年4月在Stroke雜志發(fā)表新指南將TIA定義為：腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血引起的，未伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙。須進(jìn)一步加強(qiáng)緊急干預(yù)。指南指出癥狀持續(xù)時(shí)間不再是關(guān)鍵，是否存在梗死才是TIA和腦卒中的區(qū)別所在。美國(guó)ASA（AmericanStrokeAssociat89短暫性腦缺血發(fā)作TIA研究進(jìn)展課件90TIA的概念－基于時(shí)間vs基于組織基于時(shí)間的概念基于組織的概念基于傳統(tǒng)24h時(shí)間界限基于是否存在生物學(xué)終點(diǎn)一過(guò)性缺血性癥狀是良性的提示一過(guò)性缺血性癥狀可以引起持續(xù)腦損害診斷基于一過(guò)性過(guò)程而并非病理生理鼓勵(lì)使用輔助檢查確定有無(wú)腦損害及其原因?qū)е录毙阅X缺血治療的延誤促進(jìn)快速急性腦缺血的治療不準(zhǔn)確提示有無(wú)缺血性腦損害更準(zhǔn)確反映缺血腦損害與心絞痛和心肌梗死的概念相悖與心絞痛和心肌梗死的概念一致TIA的概念－基于時(shí)間vs基于組織基于時(shí)間的概念基于組織91中華神經(jīng)科雜志2010年2月第43卷第二期中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010》借鑒了ASA指南中對(duì)TIA的最新定義及標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)了對(duì)TIA的早期處理及危險(xiǎn)分層。對(duì)TIA診斷治療應(yīng)有新的認(rèn)識(shí)。《中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010》中華神經(jīng)科雜志2010年2月第43卷第二期中國(guó)缺血性卒中和短92對(duì)TIA的再認(rèn)識(shí)不能只理解為“腦缺血”，視網(wǎng)膜缺血也屬于TIA的范疇持續(xù)時(shí)間短暫：頸動(dòng)脈系統(tǒng)TIA的平均發(fā)作時(shí)間為14分鐘，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA平均為8分鐘，大多數(shù)在1小時(shí)內(nèi)緩解?；謴?fù)完全：不遺留任何后遺癥，發(fā)作緩解后無(wú)任何癥狀和體征。反復(fù)發(fā)作：并非一個(gè)絕對(duì)的診斷依據(jù)，但是其主要特點(diǎn)之一對(duì)TIA的再認(rèn)識(shí)不能只理解為“腦缺血”，視網(wǎng)膜缺血也屬于TI93對(duì)TIA的再認(rèn)識(shí)TIA和腦梗死之間并沒(méi)有截然的區(qū)別，二者應(yīng)被視為一個(gè)缺血性腦損傷動(dòng)態(tài)演變過(guò)程的不同階段。DWI作為超早期腦梗死的有效診斷技術(shù)，應(yīng)盡可能作為T(mén)IA診斷的主要依據(jù)。建議在有條件的醫(yī)院，盡可能采用新概念——即“組織學(xué)損害”的標(biāo)準(zhǔn)界定二者對(duì)癥狀持續(xù)1h以上者，應(yīng)按照急性卒中流程緊急救治。對(duì)TIA的再認(rèn)識(shí)TIA和腦梗死之間并沒(méi)有截然的區(qū)別，二者應(yīng)被94TIA病因及發(fā)病機(jī)制

TIA病因及發(fā)病機(jī)制

95TIA的常見(jiàn)病因與發(fā)病機(jī)制血流動(dòng)力學(xué)型TIA動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上血壓波動(dòng)導(dǎo)致的遠(yuǎn)端一過(guò)性供血不足。微栓塞型由于心源性(常見(jiàn)于心房顫動(dòng)患者)或大動(dòng)脈源性粥樣硬化斑塊破裂后栓子脫落阻塞遠(yuǎn)端微血管引起。梗死型-臨床表現(xiàn)為T(mén)IA，但影像學(xué)上有腦梗死的證據(jù)。血管痙攣學(xué)說(shuō)TIA的常見(jiàn)病因與發(fā)病機(jī)制血流動(dòng)力學(xué)型TIA96短暫性腦缺血發(fā)作TIA研究進(jìn)展課件97Rarities5%75%動(dòng)脈粥樣硬化：TIA和缺血性卒中的主要原因20%

25%

30%

20%Rarities5%75%動(dòng)脈粥樣硬化：TIA和缺98血流動(dòng)力學(xué)型TIA在動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上，血壓波動(dòng)導(dǎo)致的遠(yuǎn)端一過(guò)性腦供血不足血壓低于腦灌注失代償?shù)拈撝禃r(shí)發(fā)生TIA血壓升高腦灌注恢復(fù)時(shí)癥狀緩解處理：抗血小板聚集、降脂血壓管理需慎重禁忌使用尼莫地平等解除血管痙攣藥物必要時(shí)給以擴(kuò)容治療血管內(nèi)治療血流動(dòng)力學(xué)型TIA在動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上，血壓波動(dòng)導(dǎo)致的遠(yuǎn)端一99微栓塞型TIA

（動(dòng)脈－動(dòng)脈源性栓塞）動(dòng)脈-動(dòng)脈源性栓塞抗血小板聚集和穩(wěn)定斑塊的治療是最重要的微栓塞型TIA

（動(dòng)脈－動(dòng)脈源性栓塞）動(dòng)脈-動(dòng)脈源性栓塞100微栓塞型TIA——心源性栓塞發(fā)病機(jī)制與心源性腦梗死相同華法林或肝素抗凝治療。微栓塞型TIA——心源性栓塞發(fā)病機(jī)制與心源性腦梗死相同101血流動(dòng)力學(xué)型TIAvs微栓塞型TIA臨床表現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)型微栓塞型發(fā)作頻率密集稀疏持續(xù)時(shí)間短暫較長(zhǎng)臨床特點(diǎn)刻板多變血流動(dòng)力學(xué)型TIAvs微栓塞型TIA臨床表現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)102隨著神經(jīng)影像技術(shù)進(jìn)展，有學(xué)者提出梗死型TIA的概念即臨床表現(xiàn)為T(mén)IA，但影像學(xué)上有腦梗死的證據(jù)，據(jù)此，將TIA分為MRI陽(yáng)性TIA和MRI陰性TIA早期的磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)檢查發(fā)現(xiàn)，20%~40%臨床上表現(xiàn)為T(mén)IA的患者存在梗死灶。這種情況應(yīng)該怎樣臨床診斷，是腦梗死還是TIA？目前該概念還不是十分清楚，一些人接受了梗死型TIA這一概念但根據(jù)TIA的新概念，只要出現(xiàn)梗死灶就不能診斷TIA。梗死型TIA隨著神經(jīng)影像技術(shù)進(jìn)展，有學(xué)者提出梗死型TIA的概103傳統(tǒng)的觀念中，血管痙攣學(xué)說(shuō)是TIA的病因之一目前沒(méi)有研究證據(jù)表明血管痙攣學(xué)說(shuō)是TIA的發(fā)病機(jī)制血管痙攣型TIA血管痙攣型TIA104TIA卒中風(fēng)險(xiǎn)的的評(píng)估TIA卒中風(fēng)險(xiǎn)的的評(píng)估105《中國(guó)缺血性卒中和TIA二級(jí)預(yù)防指南2010》TIA及缺血性腦卒中病人有不同的病因、病理生理機(jī)制、血管損傷部位及不同的危險(xiǎn)因素，且患者的依從性不同，決定了患者卒中風(fēng)險(xiǎn)也有差別。從二級(jí)預(yù)防的角度看，對(duì)卒中患者進(jìn)行科學(xué)的危險(xiǎn)度分層尤為重要。如采用Essen腦卒中危險(xiǎn)評(píng)分或ABCD2評(píng)分?！吨袊?guó)缺血性卒中和TIA二級(jí)預(yù)防指南2010》106

年齡>60歲(1)糖尿病(1)癥狀持續(xù)時(shí)間>10min(1)肢體無(wú)力(1)言語(yǔ)功能障礙(1)最終評(píng)分0–5JohnstonetalJAMA2000284:2901患者狀況評(píng)價(jià)－加利福尼亞評(píng)分1年齡>60歲107短暫性腦缺血發(fā)作TIA研究進(jìn)展課件108

年齡>60歲(1)血壓(mmHg):SBP>140或DBP>90(1)臨床癥狀單側(cè)無(wú)力(2)不伴無(wú)力的言語(yǔ)障礙(1)癥狀持續(xù)時(shí)間>60分鐘(2)10-59分鐘(1)最終評(píng)分0–61.Rothwelletal.Lancet2005,366:29.患者狀況評(píng)價(jià)－ABCD評(píng)分1年齡>60歲109短暫性腦缺血發(fā)作TIA研究進(jìn)展課件110

年齡>60歲(1)血壓(mmHg):SBP>140或DBP>90(1)臨床癥狀單側(cè)無(wú)力(2)不伴無(wú)力的言語(yǔ)障礙(1)癥狀持續(xù)時(shí)間

a)

>60分鐘(2)

b)

10-59分鐘(1)糖尿病(1)評(píng)分：高危：6~7中危：4~5低危：0~3此評(píng)分法綜合ABCD評(píng)分與加利福尼亞評(píng)分特點(diǎn)患者狀況評(píng)價(jià)－ABCD2評(píng)分年齡>60歲1112天卒中風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)分層ABCD2評(píng)分2天血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分?jǐn)?shù)量（%）高危6-78.121中危4-54.144.9低危0-51.033.8JohnstonSCLancet。2007Mar312天卒中風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)分層ABCD2評(píng)分2天血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分?jǐn)?shù)量（%112短暫性腦缺血發(fā)作TIA研究進(jìn)展課件113短暫性腦缺血發(fā)作TIA研究進(jìn)展課件114TIA風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估ABCD2評(píng)分廣泛運(yùn)用于預(yù)測(cè)TIA后幾天內(nèi)發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)，但是否能預(yù)測(cè)卒中嚴(yán)重程度尚不清楚（見(jiàn)表）。英國(guó)Chandratheva1報(bào)告一組前瞻性觀察結(jié)果，ABCD2評(píng)分可以在首次TIA發(fā)作7d內(nèi)高度預(yù)測(cè)卒中復(fù)發(fā)事件，但僅限于預(yù)測(cè)大的卒中事件，而非小卒中。其中，低評(píng)分患者復(fù)發(fā)TIA的幾率最高。研究者認(rèn)為，ABCD2評(píng)分更多地是預(yù)測(cè)卒中的嚴(yán)重程度，而不是復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性。不過(guò)，如果要進(jìn)行更進(jìn)一步分析，提高預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性，除ABCD2評(píng)分外，還應(yīng)結(jié)合臨床特征、神經(jīng)影像及病因等變量進(jìn)行綜合分析。1.ChandrathevaA,etalNeurology.2009Jun2TIA風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估ABCD2評(píng)分廣泛運(yùn)用于預(yù)測(cè)TIA后幾天內(nèi)發(fā)生115TIA風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在對(duì)一組多國(guó)病例進(jìn)行匯總分析后，Merwick等研究者認(rèn)為，TIA后早期（7d、21d、90d）卒中的風(fēng)險(xiǎn)與臨床特征（ABCD2評(píng)分、再次發(fā)生TIA）、DWI異常信號(hào)和大血管源性病因等顯著相關(guān)，DWI異?？梢愿玫仡A(yù)測(cè)7d內(nèi)的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；ABCD2可以很好地預(yù)測(cè)TIA后早期卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；埃森卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（ESRS）則用于預(yù)測(cè)長(zhǎng)期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。1.SheehanOC,A,etalStroke.2009Sep10.TIA風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在對(duì)一組多國(guó)病例進(jìn)行匯總分析后，Merwick116ESSEN卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估艾森卒中評(píng)分EssenStrokeRiskScore(ESRS)來(lái)自于一項(xiàng)基于6433名腦血管病人樣本的大規(guī)模臨床試驗(yàn)的結(jié)論。該試驗(yàn)比較了氯吡格雷與阿司匹林在預(yù)防缺血事件風(fēng)險(xiǎn)的作用1。

1.

CAPRIESteeringCommitteeArandomised,blinded,trialofclopidogrelversusaspirininpatientsatriskofischaemicevents(CAPRIE).Lancet1996;348:1329–39[PubMed]ESSEN卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估艾森卒中評(píng)分EssenS117短暫性腦缺血發(fā)作TIA研究進(jìn)展課件118ESSEN卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估危險(xiǎn)分層：卒中穩(wěn)定的門(mén)診病人0-2分低危，3-6分中危>6分高危卒中急性期病人：<3分低危，>=3分高危ESSEN卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估危險(xiǎn)分層：卒中穩(wěn)定的門(mén)診病人0-2分119TIA的治療

TIA的治療

120TIA的治療一、危險(xiǎn)因素的控制二、大動(dòng)脈硬化及腦卒中患者的非藥物治療三、心源性栓塞的抗栓治療四、非心源性缺血性腦卒中和TIA的抗栓治療五、其他特殊情況下腦卒中患者的治療TIA的治療一、危險(xiǎn)因素的控制121一、危險(xiǎn)因素的控制高血壓糖尿病脂代謝異常一、危險(xiǎn)因素的控制高血壓122高血壓：高血壓是腦卒中和TIA的主要危險(xiǎn)因素，無(wú)論收縮壓還是舒張壓升高均與腦卒中或TIA的發(fā)生密切相關(guān)。中國(guó)高血壓防治指南指出，血壓與腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)呈對(duì)數(shù)相關(guān)，基線收縮壓每增加10mmHg，腦卒中發(fā)病相對(duì)危險(xiǎn)增加49%，舒張壓每增加5mmHg，腦卒中危險(xiǎn)增加46%。近幾十年循證醫(yī)學(xué)已證實(shí)在腦卒中及TIA的二級(jí)預(yù)防中抗高血壓治療可使患者獲益。一、危險(xiǎn)因素的控制高血壓：高血壓是腦卒中和TIA的主要危險(xiǎn)因素，無(wú)論收縮壓還是123噻嗪類利尿劑ARBACEIα-阻滯劑β-阻滯劑鈣拮抗劑?一、危險(xiǎn)因素的控制選用何種降壓藥物更有利于預(yù)防腦卒中？？噻嗪類利尿劑ARBACEIα-阻滯劑β-阻滯劑鈣拮抗劑?一、124推薦意見(jiàn)：（1）對(duì)缺血性卒中和TIA，建議進(jìn)行抗高血壓治療，以減低腦卒中和其他血管事件復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。在參考高齡、基礎(chǔ)血壓、平時(shí)用藥、可耐受性的情況下，降壓目標(biāo)一般應(yīng)達(dá)到≤140/90mmHg，理想情況達(dá)到≤130/80mmHg。（2）降壓治療預(yù)防腦卒中和TIA發(fā)作的益處主要來(lái)自降壓本身。建議選用單藥或聯(lián)合用藥進(jìn)行抗高血壓治療。具體用藥選擇和聯(lián)合方案應(yīng)個(gè)體化。一、危險(xiǎn)因素的控制《中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010》推薦意見(jiàn)：一、危險(xiǎn)因素的控制《中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)1252.糖尿?。貉强刂茖?duì)2型糖尿病的微血管病變有保護(hù)作用，對(duì)大血管病變同樣有保護(hù)作用，血糖控制不良與腦卒中復(fù)發(fā)有關(guān)。

※近年來(lái)臨床研究及流行病學(xué)分析顯示，對(duì)于糖尿病患者高血壓強(qiáng)化治療能使心肌梗死、猝死、腦卒中和周圍血管病構(gòu)成的聯(lián)合事件風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。

※糖尿病患者使用他汀類藥物可使腦卒中發(fā)生率降低。一、危險(xiǎn)因素的控制2.糖尿?。貉强刂茖?duì)2型糖尿病的微血管病變有保護(hù)作用，對(duì)大126推薦意見(jiàn)：（1）糖尿病血糖控制的靶目標(biāo)為糖化血紅蛋白HbA1c<6.5%，但對(duì)于高危2型糖尿病患者血糖過(guò)低可能帶來(lái)危害。（2）糖尿病合并高血壓患者應(yīng)嚴(yán)格控制血壓在130/80mmHg以下，糖尿病合并高血壓時(shí)，降壓藥物以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張Ⅱ受體拮抗劑類在心血管事件方面獲益明顯。在嚴(yán)格控制血糖、血壓的基礎(chǔ)上聯(lián)用他汀類藥物可降低腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。一、危險(xiǎn)因素的控制《中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010》推薦意見(jiàn)：一、危險(xiǎn)因素的控制《中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)1273.脂代謝異常：膽固醇水平與缺血性卒中相關(guān)性較大。減低膽固醇水平主要通過(guò)生活行為方式改變和使用他汀類藥物。各種降脂治療的大型薈萃分析顯示，只有他汀類藥物可以降低腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)?！鶎?duì)膽固醇水平升高的缺血性卒中和TIA患者，應(yīng)進(jìn)行生活方式的干預(yù)、飲食及藥物治療，使用他汀類藥物使LDL-C水平達(dá)到目標(biāo)值?！鶎?duì)肝腎功能正常的老年人，調(diào)脂藥劑量一般不需特別調(diào)整，但對(duì)老年人調(diào)脂治療要個(gè)體化，起始劑量不宜過(guò)大，應(yīng)予以嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。一、危險(xiǎn)因素的控制3.脂代謝異常：膽固醇水平與缺血性卒中相關(guān)性較大。減低膽固醇128推薦意見(jiàn)：（1）膽固醇水平升高的缺血性腦卒中和TIA患者，應(yīng)進(jìn)行生活方式的干預(yù)及藥物治療。建議使用他汀類藥物，目標(biāo)是LDL-C降脂2.59mmol/L以下或LDL-C下降幅度達(dá)到30%-40%。（2）伴多種危險(xiǎn)因素的缺血性腦卒中和TIA患者，如果LDL-C>2.07mmol/L，應(yīng)將LDL-C降至2.07mmol/L以下或是LDL-C下降幅度大于40%。（3）對(duì)于有顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊或動(dòng)脈源性栓塞證據(jù)的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦盡早啟用他汀類強(qiáng)化治療，建議目標(biāo)LDL-C降至2.07mmol/L以下或是LDL-C下降幅度大于40%。危險(xiǎn)因素的控制《中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010》推薦意見(jiàn)：危險(xiǎn)因素的控制《中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二129（4）長(zhǎng)期使用他汀類藥物總體上是安全的。他汀類藥物治療前及治療中應(yīng)定期檢測(cè)肌痛等臨床癥狀及肝酶、肌酶變化如出現(xiàn)檢測(cè)指標(biāo)持續(xù)異常并排除其他影響因素，應(yīng)減量或停藥觀察。（參考：肝酶>3倍正常上限，肌酶>5倍正常上限時(shí)停藥觀察）；老年人如合并重要臟器功能不全，或多種藥物聯(lián)合使用時(shí)，應(yīng)注意配伍并監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。（5）對(duì)于有腦出血病史或腦出血高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益，建議謹(jǐn)慎使用他汀類藥物。危險(xiǎn)因素的控制《中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010》（4）長(zhǎng)期使用他汀類藥物總體上是安全的。他汀類藥物治療前及治130TIA的治療一、危險(xiǎn)因素的控制二、大動(dòng)脈硬化腦卒中患者的非藥物治療三、心源性栓塞的抗栓治療四、非心源性缺血性腦卒中和TIA的抗栓治療五、其他特殊情況下腦卒中患者的治療TIA的治療一、危險(xiǎn)因素的控制131大動(dòng)脈硬化腦卒中患者的非藥物治療頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)治療大動(dòng)脈硬化腦卒中患者的非藥物治療頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)132大動(dòng)脈硬化腦卒中患者的非藥物治療1.頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）:北美及歐洲試驗(yàn)證明1）對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（70%-99%）CEA降低再發(fā)致殘性卒中或死亡的風(fēng)險(xiǎn)。2）伴有中度（69%-50%）頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者也可能從CEA中獲益。3）輕或中度狹窄患者（<50%）,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大于獲益。4）不伴器官功能衰竭患者或嚴(yán)重心臟病的高齡（>75歲）的患者可從CEA中獲益。女性伴有癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（>70%）應(yīng)進(jìn)行CEA，而程度更輕患者應(yīng)進(jìn)行藥物治療。大動(dòng)脈硬化腦卒中患者的非藥物治療1.頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA133大動(dòng)脈硬化腦卒中患者的非藥物治療推薦意見(jiàn)：（1）癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄７０％－９０％，的患者推薦實(shí)施CEA。（2）癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄５０％－６９％的患者，根據(jù)年齡、性別、伴發(fā)疾病及首發(fā)癥狀嚴(yán)重程度等實(shí)施CEA，可能最適用于近期（2周內(nèi)）出現(xiàn)半球癥狀、男性、年齡≥75歲的患者。（3）建議在最近一次缺血事件發(fā)生后2周內(nèi)實(shí)施CEA。（4）不建議給頸動(dòng)脈狹窄<50%的患者施行CEA（5）建議術(shù)后繼續(xù)抗血小板治療?！吨袊?guó)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010》大動(dòng)脈硬化腦卒中患者的非藥物治療推薦意見(jiàn)：《中國(guó)缺血性卒中和134大動(dòng)脈硬化腦卒中患者的非藥物治療2.顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)治療（CAS）：

多項(xiàng)研究提示，CAS可以有效治療癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄，但沒(méi)有證據(jù)提示其在腦卒中二級(jí)預(yù)防中優(yōu)于ＣＥＡ，目前還沒(méi)有將CAS與最好的內(nèi)科治療進(jìn)行比較的研究。大動(dòng)脈硬化腦卒中患者的非藥物治療2.顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)治療135大動(dòng)脈硬化腦卒中患者的非藥物治療推薦意見(jiàn)：（１）對(duì)癥狀性頸動(dòng)脈高度狹窄（>70%）的患者，無(wú)條件做CEA時(shí)可考慮行CAS。如果有CEA禁忌證或手術(shù)不能到達(dá)、CEA后早期再狹窄、放療后狹窄，可考慮行CAS。對(duì)于高齡患者行CAS要謹(jǐn)慎。（2）癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者行血管內(nèi)治療可能有效。（3）支架植入術(shù)前給予氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)用，持續(xù)至術(shù)后至少1個(gè)月，之后單獨(dú)使用氯吡格雷至少12個(gè)月。《中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010》大動(dòng)脈硬化腦卒中患者的非藥物治療推薦意見(jiàn)：《中國(guó)缺血性卒中和136TIA的治療一、危險(xiǎn)因素的控制二、大動(dòng)脈硬化腦卒中患者的非藥物治療三、心源性栓塞的抗栓治療四、非心源性缺血性腦卒中和TIA的抗栓治療五、其他特殊情況下腦卒中患者的治療TIA的治療一、危險(xiǎn)因素的控制137

心源性栓塞的抗栓治療

1.心房顫動(dòng)2.急性心肌梗死和左心室血栓3.瓣膜性心臟病4.心肌病與心力衰竭

心源性栓塞的抗栓治療

1.心房顫動(dòng)1381.心房顫動(dòng)（1）綜合分析指出，華法林減少心房顫動(dòng)患者腦卒中復(fù)發(fā)率和所有血管事件約50%，同時(shí)增加出血的機(jī)會(huì)，但沒(méi)有顱內(nèi)出血的報(bào)道。（2）2002年抗栓臨床試驗(yàn)協(xié)作組發(fā)表的薈萃分析顯示心房顫動(dòng)患者應(yīng)用阿司匹林或氯吡格雷抗栓治療預(yù)防腦卒中有效，抗血小板治療是非致死性腦卒中的危險(xiǎn)下降了1/4。（3）ACTIVE研究：ACTIVE-W2005年先期實(shí)驗(yàn)顯示，華法林組比阿司匹林+氯吡格雷雙重抗血小板組的主要終點(diǎn)事件年發(fā)生率顯著降低，兩組大出血發(fā)生率相似。ACTIVE-A2009年3月研究結(jié)果顯示對(duì)于不能或不愿口服華法林的房顫患者，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療比單用阿司匹林治療組顯著減少血管事件大出血發(fā)生率和顱內(nèi)出血發(fā)生率顯著增高，但致命性出血和出血性卒中則沒(méi)有顯著性升高。

心源性栓塞的抗栓治療

1.心房顫動(dòng)

心源性栓塞的抗栓治療

139推薦意見(jiàn)：（1）對(duì)于心房顫動(dòng)（包括陣發(fā)性）的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦使用適當(dāng)華法林口服抗凝治療，以預(yù)防再發(fā)的血栓栓塞事件。華法林的目標(biāo)劑量是維持INR在2.0-3.0.（2）對(duì)于不能接受抗凝治療的患者，推薦使用抗血小板治療。氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林優(yōu)于單用阿司匹林。

心源性栓塞的抗栓治療

《中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010》推薦意見(jiàn)：

心源性栓塞的抗栓治療

《中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦1402.急性心肌梗死和左心室血栓：急性心肌梗死并發(fā)腦卒中患者是極高危人群，其心腦血管事件發(fā)生率極高。急性心肌梗死并發(fā)腦卒中的危險(xiǎn)因素主要是：前壁心肌梗死、高血壓、心房顫動(dòng)、腦卒中病史、高齡等。

心源性栓塞的抗栓治療

2.急性心肌梗死和左心室血栓：

心源性栓塞的抗栓治療

141推薦意見(jiàn)：（1）急性心肌梗死并發(fā)缺血性腦卒中和TIA的患者應(yīng)使用阿司匹林，推薦劑量為75-325mg/d。（2）對(duì)于發(fā)現(xiàn)有左心室血栓的急性心肌梗死并發(fā)缺血性腦卒中或TIA的患者，推薦使用華法林治療至少3個(gè)月，最長(zhǎng)為一年，控制INR水平在2.0-3.0。

心源性栓塞的抗栓治療

《中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010》推薦意見(jiàn)：

心源性栓塞的抗栓治療

《中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦1423.瓣膜性心臟病（1）風(fēng)濕性二尖瓣病變（2）非風(fēng)濕性二尖瓣病變（3）主動(dòng)脈瓣病變（4）心臟瓣膜修補(bǔ)術(shù)或人工心臟瓣膜

心源性栓塞的抗栓治療

3.瓣膜性心臟病

心源性栓塞的抗栓治療

143推薦意見(jiàn)：（1）對(duì)于有風(fēng)濕性二尖瓣病變的缺血性腦卒中和TIA患者，無(wú)論是否合并心房顫動(dòng)，推薦使用華法林抗凝治療，目標(biāo)為控制INR在2.0-3.0。不建議在抗凝基礎(chǔ)上加用抗血小板藥物以避免增加出血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。（2）對(duì)于已規(guī)范使用抗凝劑的風(fēng)濕性二尖瓣病變的缺血性腦卒中和TIA患者，仍出現(xiàn)復(fù)發(fā)性栓塞事件的，建議加用抗血小板治療。（3）對(duì)于有缺血性卒中和TIA病史的二尖瓣脫垂的患者，可采用抗血小板治療。（4）對(duì)于有缺血性卒中和TIA病史伴有二尖瓣關(guān)閉不全、心房顫動(dòng)和左心房血栓這者建議使用華法林治療。

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《中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010》推薦意見(jiàn)：

心源性栓塞的抗栓治療

《中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦144（5）對(duì)于有缺血性卒中和TIA病史的二尖瓣環(huán)鈣化患者，可考慮抗血小板治療或華法林治療。（6）對(duì)于有主動(dòng)脈病變的缺血性卒中和TIA，推薦進(jìn)行抗血小板治療。（7）對(duì)于有人工機(jī)械瓣膜的缺血性腦卒中和TIA患者，采用華法林治療，目標(biāo)INR控制在2.5-3.5。（8）對(duì)于有人工生物瓣膜或風(fēng)險(xiǎn)較低的機(jī)械瓣膜的缺血性卒中和TIA患者，抗凝的靶目標(biāo)INR控制在2.0-3.0。（9）對(duì)于以應(yīng)用抗凝藥物INR達(dá)到目標(biāo)值的患者，如仍出現(xiàn)缺血性卒中或TIA發(fā)作，可加用抗血小板藥物。

心源性栓塞的抗栓治療

《中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010》（5）對(duì)于有缺血性卒中和TIA病史的二尖瓣環(huán)鈣化患者，可考慮1454.心肌病與心力衰竭：在涉及心肌病患者合并血栓事件的預(yù)防方面，必須抗凝治療。擴(kuò)張性心肌病患者的心室、心房擴(kuò)大，心臟形成附壁血栓很常見(jiàn)。

擴(kuò)張性心肌病有心房顫動(dòng)，或深靜脈血栓形成等發(fā)生栓塞性疾病風(fēng)險(xiǎn)，且沒(méi)有禁忌證的患者，口服阿司匹林75-100mg/d,預(yù)防附壁血栓形成。對(duì)于已有附壁血栓形成和發(fā)生血栓栓塞的患者，必須長(zhǎng)期口服華法林抗凝治療。對(duì)于心衰患者，華法林、阿司匹林和氯吡格雷三種藥物在主要終點(diǎn)上無(wú)明顯差異，華法林出血事件多于其他兩組。

心源性栓塞的抗栓治療

4.心肌病與心力衰竭：

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146推薦意見(jiàn)：（1）對(duì)于有擴(kuò)張性心肌病的缺血性腦卒中和TIA患者，可考慮使用華法林抗凝治療，控制INR在2.0-3.0或抗血小板治療預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)。（2）對(duì)于伴有心力衰竭的缺血性腦卒中和TIA患者，可用抗血小板治療。

心源性栓塞的抗栓治療

《中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010》推薦意見(jiàn)：

心源性栓塞的抗栓治療

《中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦147TIA的治療一、危險(xiǎn)因素的控制二、大動(dòng)脈硬化腦卒中患者的非藥物治療三、心源性栓塞的抗栓治療四、非心源性缺血性腦卒中和TIA的抗栓治療五、其他特殊情況下腦卒中患者的治療TIA的治療一、危險(xiǎn)因素的控制148非心源性指由于動(dòng)脈粥樣硬化、小動(dòng)脈閉塞、其他少見(jiàn)病因或病因不明所致的缺血性腦卒中和TIA（一）、抗血小板藥物在非心源性缺血性腦卒中和TIA二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用（二）、抗