倍林達(dá)部分研究課件

倍林達(dá)起效真的有那么快？ONSET/OFFSET研究ONSET/OFFSET研究研究對象：血小板功能檢測：在基線(0h)及給藥后后0.5、1、2、4、8、24h；停藥后0、2、4、8h、1－3、5、7、10天，通過VerifyNow方法評估血小板反應(yīng)；此外，通過LTA方法(ADP、膠原蛋白、花生四烯酸激動)檢測血小板聚集。血小板聚集抑制(IPA)定義為相比基線時治療后的聚集下降百分比【100×(PRU基線-PRU治療后)/PRU基線】CAD=冠狀動脈疾病，ACS=急性冠脈綜合征，LTA=透光率集合度測定，PRU=血小板反應(yīng)單位主要終點：ONSET期:首次給藥后2小時IPA；OFFSET:末次給藥后4到72小時間IPA的下降次要終點：最終和最大IPA；ADP誘導(dǎo)的GbIIb/3a、P選擇素表達(dá)；PRU及抑制百分比。PaulAG,etal.Circulation.2009;120:2577-85.入選人群：穩(wěn)定CAD患者排除標(biāo)準(zhǔn)：

1)年齡<18歲；2)篩查前12個月內(nèi)ACS史；3)研究期內(nèi)因下列情況(房顫、支架術(shù)后)等需抗栓治療包括華法令、氯吡格雷、或阿司匹林(除75-100mg/d以外)；4)充血性心衰；5)左心室射血分?jǐn)?shù)<35%；6)FEV1低于正常下限；7)活動性出血或嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾??；8)懷孕；9)正在吸煙；10)接受其它影響或干擾P4503A酶代謝藥物治療；11)血小板<100000/mm2；12)血紅蛋白<10g/dl；12)糖化血紅蛋白>10%；13)過去2年中有藥物或酒精成癮史；14)需要非甾體類抗炎藥物治療；15)肌酐清降率<30ml/min。ONSET/OFFSET研究：臨床事件(不良反應(yīng))院內(nèi)事件替格瑞洛(n=54)氯吡格雷(n=50)對照組(n=11)出血28.1%13.0%8.3%

大出血0%0%0%呼吸困難25%4%0%因AE退出研究7.4%0%9.1%替格瑞洛組出血風(fēng)險升高，替格瑞洛組呼吸困難發(fā)生率較高，與氯吡格雷組比較差異顯著（P<0.01），有3例患者因此終止研究。PaulAG,etal.Circulation.2009;120:2577-85.ONSET/OFFSET研究小結(jié)該研究入選人群為穩(wěn)定性冠心病患者排除了前12個月內(nèi)ACS史及真實世界常見的危險因素小樣本研究已經(jīng)看到增加出血及呼吸困難的趨勢替格瑞洛血小板抑制作用在STEMI預(yù)處理中的效應(yīng)和獲益尚缺乏證據(jù)支持RAPID研究RAPID研究血小板功能檢測：在基線及LD后2、4、8、12h時通過VerifyNow方法評估殘留血小板反應(yīng)；此外，通過LTA方法(10uMADP激動)檢測12-24h的血小板反應(yīng)高殘留血小板反應(yīng)(HRPR)定義為PRU≥240；血小板聚集抑制定義為相比基線時治療后的聚集下降百分比【100×(PRU基線-PRU治療后)/PRU基線】PPCI=直接PCI，LD=負(fù)荷劑量，LTA=透光率集合度測定，PRU=血小板反應(yīng)單位主要終點：LD后2小時的殘留血小板反應(yīng)次要終點：1)LD后2小時HRPR患者比例；2)急性支架內(nèi)血栓；3)院內(nèi)TIMI大、小或輕微出血ParodiG,etal.JAmCollCardiol.2013;61(15):1601-6.入選人群：癥狀發(fā)作12小時內(nèi)的STEMI患者，行PPCI前(急診室或?qū)Ч苁?給予普拉格雷或替格瑞洛LD

排除標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡<18歲；2)活動性出血或出血傾向；3)任何既往TIA或卒中；4)入院前1周內(nèi)接受氯吡格雷、噻氯吡啶、普拉格雷或替格瑞洛；5)已知相關(guān)血液學(xué)異常；6)預(yù)期壽命<1年；7)已知嚴(yán)重肝臟或腎臟疾病。RAPID研究：患者院內(nèi)結(jié)局院內(nèi)事件普拉格雷(n=25)替格瑞洛(n=25)P值死亡0(0%)2(8%)0.149心肌梗死1(4%)0(0%)0.312支架內(nèi)血栓1(4%)0(0%)0.312卒中0(0%)0(0%)1.000TIMI大出血0(0%)0(0%)1.000TIMI小出血0(0%)3(12%)0.074TIMI微量出血0(0%)2(8%)0.149呼吸困難0(0%)5(20%)0.018對比劑腎病0(0%)5(20%)0.018兩組缺血事件及TIMI出血無顯著差異，但替格瑞洛組呼吸困難及對比劑腎病較高；替格瑞洛組2例患者死于難治性心衰；普拉格雷組1例患者因LD后HRPR，于PPCI術(shù)后3小時發(fā)生支架內(nèi)血栓。ParodiG,etal.JAmCollCardiol.2013;61(15):1601-6.臨床藥理學(xué)研究提示新型P2Y12受體抑制劑對不同患者人群、不同個體的抗血小板作用可能存在顯著的差異，同時在STEMI患者起效時間尚缺乏證據(jù)。臨床證據(jù)

指南推薦?P2Y12受體抑制劑應(yīng)用于STEMI預(yù)處理是否存在差異?到達(dá)PCI導(dǎo)管室前給予氯吡格雷預(yù)處理帶來臨床顯著獲益D?rlerJ,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2954-61.到達(dá)PCI導(dǎo)管室之前負(fù)荷氯吡格雷(預(yù)處理組)的院內(nèi)死亡、再次心?；蜃渲酗L(fēng)險均顯著低于術(shù)中或術(shù)后負(fù)荷組。奧地利急性PCI登記研究：為一項多中心、前瞻性登記研究，共納入5955例行PPCI的STEMI患者，其中1635例接受氯吡格雷預(yù)處理，4320例未接受氯吡格雷預(yù)處理。主要研究終點為自PCI醫(yī)院出院時的不良事件，包括死亡、大出血、缺血性卒中、再次心梗、階段性PCI。院內(nèi)臨床結(jié)局氯吡格雷負(fù)荷時間P值趨勢預(yù)處理(n=1635)術(shù)中(n=3244)術(shù)后

(n=1076)死亡3.4%4.7%10.2%<0.01再次心梗

0.6%1.2%2.1%<0.01卒中0.7%1.1%2.4%<0.01氯吡格雷預(yù)處理：在院前或在轉(zhuǎn)診醫(yī)院或在轉(zhuǎn)運至PCI中心途中給予氯吡格雷負(fù)荷治療院前預(yù)處理有利于早期冠脈再通、降低死亡率PieterJV,etal.Circulation.2008,118(18):1828-1836.本研究共納入26項隨機對照研究，涉及8429例患者，其中4114例患者在PCI術(shù)前冠脈造影前接受氯吡格雷負(fù)荷治療。多元方差校正后的治療效果*OR95%CIPTIMI2/3階段1.511.31-1.74<0.0001死亡率0.570.38-0.850.0055死亡、心肌再梗死0.540.38-0.750.0003氯吡格雷預(yù)處理改善PCI患者長期預(yù)后SCAAR研究：到達(dá)PCI導(dǎo)管室前(在院前或在轉(zhuǎn)診醫(yī)院或院內(nèi))負(fù)荷氯吡格雷可顯著降低行PPCI的STEMI患者30天及1年死亡或MI風(fēng)險KoulS,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2989-97.為一項多中心、前瞻性登記研究，共納入13847例行PPCI的STEMI患者，其中9813例接受氯吡格雷預(yù)處理，4034例未接受氯吡格雷預(yù)處理。隨訪1年，主要研究終點為1年死亡與MI聯(lián)合終點。30天臨床事件死亡/MI死亡MI預(yù)處理更佳1年臨床事件死亡/MI死亡MI傾向評分校正*的HR(95%CI)0.83(0.71-0.97)0.70(0.57-0.85)1.00(0.79-1.26)0.82(0.73-0.93)0.76(0.64-0.90)0.90(0.77-1.06)無預(yù)處理更佳*校正變量：年齡，性別，糖尿病，高血壓，吸煙，肝素、GPI及LMWH上游治療，既往MI、癡呆、腫瘤、心衰及腎衰竭，收診醫(yī)院，研究年限，心源性休克。氯吡格雷預(yù)處理不增加大出血風(fēng)險Bellemain-AppaixA,etal.JAMA.2012;308(23):2507-16.RCTs結(jié)果(n=8608)：氯吡格雷預(yù)處理vs.無預(yù)處理未顯著增加大出血風(fēng)險【3.57%vs.3.08%,OR=1.18(0.93-1.50),P=0.18】該薈萃分析共納入7篇RCTs、2篇對RCTs的觀察性分析及6篇觀察性研究，涉及37814例計劃行心導(dǎo)管檢查和/或PCI術(shù)的CAD患者。氯吡格雷預(yù)處理定義為PCI或心導(dǎo)管檢查前給予≥300mg負(fù)荷劑量，或PCI術(shù)前至少5天給予≥75mg維持劑量。無預(yù)處理組實際為行PCI術(shù)2小時內(nèi)或PCI術(shù)后即刻給予氯吡格雷負(fù)荷劑量。平均隨訪時間192天(7-365天)。*納入隨訪30天者NoNoORFavorsa

FavorsNoRelativeSourceRCTsPretreatmentPretreatmentPretreatmentPretreatment(95%CI)PretreatmentaPretreatmentWeight,%ARMYDA-5PRELOAD,17201000204205NotEstimable—Davlourosetal,16200933103960.93{0.81-4.72}2.2PRAGUE8,182008215135152.01{0.18-22.2}1.0CIPAMI,7200714151641710.97{0.45-2.08}10.0CLARITYPCI,620055109339300.50{0.17-1.46}5.0CREDO,320029371106310631.35{0.98-1.87}56.3PCICURE,520013633131313451.12{0.69-1.81}25.4Overall153133428343251.18{0.93-1.50}100P=.18No.ofEventsMajorBleedingNo.ofPatients0.1101.0國內(nèi)權(quán)威指南推薦：

STEMI患者當(dāng)盡早服用氯吡格雷中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)會介入心臟病學(xué)組.中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管