肝臟病例討論課件

小組成員分工

資料收集整理:鄧建平、羅義歡病例分析、診斷:熊貨杰譚忠史振鴻PPT制作：熊貨杰譚忠PPT講解：萬濤英文翻譯：史振鴻病史惡心、厭油：肝臟分泌和產(chǎn)生膽汁的功能減弱，不能正常地消化脂肪，因此會(huì)出現(xiàn)厭油膩、惡心。門脈高壓，門靜脈血分流入直腸靜脈叢，直腸靜脈叢曲張，破裂出血，導(dǎo)致便血。體重減輕：門脈高壓引起的長期靜脈回流不暢導(dǎo)致胃腸道淤血，胃腸道淤血可影響胃腸的消化吸收功能，加之發(fā)病后食欲不振、飲食減少。嘔血、、胃腸道出血、便血：血壓降低血壓88/50mmHg。肝鏡下觀及大體觀1.彌漫性全肝性的小葉結(jié)構(gòu)破壞。2.彌漫的纖維組織增生。3.肝細(xì)胞再生形成不具有正常結(jié)構(gòu)的假小葉。提示肝纖維化。乙肝兩對(duì)半：HBsAg（+）、HBeAg（+）、HBcAb（+）：存在乙型肝炎病毒感染。且病程長達(dá)20年，為慢性肝炎。故診斷為乙型肝炎病毒感染致進(jìn)展性慢性肝炎，最終導(dǎo)致肝硬化，肝硬化導(dǎo)致門脈性肝硬化。門脈性肝硬化病因：病毒性肝炎這是中國肝硬化的主要原因，尤其是乙型慢性肝炎與肝硬化的發(fā)生有密切關(guān)系。臨床表現(xiàn)：門脈高壓癥出現(xiàn)早且重，晚期出現(xiàn)肝功能障礙。⑴慢性淤血性脾大脾大后引起脾功能障礙⑵腹水⑶側(cè)支循環(huán)形成胃底與食管下段靜脈叢曲張，甚至破裂發(fā)生致命性大出血，肝硬化患者常見死亡原因；直腸靜脈叢曲張，形成痔核，破裂便血；臍周淺靜脈高度擴(kuò)張，海蛇頭等⑷胃腸淤血、水腫摘自網(wǎng)絡(luò)皮膚檢查肝掌：雙手手掌兩側(cè)的大、小魚際和指尖掌面呈粉紅色斑點(diǎn)和斑塊，色如朱砂，加壓后即變成蒼白色，解除壓迫后又呈紅色，掌心顏色正常，如果留意觀察的話，可看見大量擴(kuò)展連片的點(diǎn)片狀小動(dòng)脈

肝掌為慢性肝炎、肝硬化的重要標(biāo)志之一。蜘蛛痣：形態(tài)似蜘蛛，痣體旁有放射狀排列的毛細(xì)血管擴(kuò)張。肝細(xì)胞損傷時(shí)，由于雌激素在肝臟代謝障礙，使體內(nèi)雌激素水平增高而易引起蜘蛛痣。紫癜：肝細(xì)胞破壞致肝功能衰竭：凝血酶及凝血因子合成不足出現(xiàn)出血傾向?qū)е?。?biāo)志物：甲胎蛋白AFP10300mmol/L、CEA癌胚抗原（-）提示腫瘤形成。腫瘤細(xì)胞，無腺樣結(jié)構(gòu)，故為肝細(xì)胞性肝癌。癌細(xì)胞呈實(shí)性巢狀排列，異型性大，為低分化癌細(xì)胞。結(jié)合肝臟大體觀，可診斷為低分化巨塊型肝細(xì)胞性肝癌二.側(cè)支分流形成1.門靜脈血經(jīng)胃冠狀靜脈、食管靜脈叢進(jìn)入上腔靜脈，引起靜脈曲張，嚴(yán)重時(shí)或受摩擦可破裂出血（如病例中的食管、胃出血）2.門靜脈血分流入直腸靜脈叢，直腸靜脈叢曲張，破裂出血，導(dǎo)致便血。3.門靜脈分流入腹肌靜脈和臍周靜脈網(wǎng)，引起臍周靜脈高度擴(kuò)張，形成海蛇頭。肝硬化致肝功能衰竭一.肝性腦病病因：肝細(xì)胞損傷導(dǎo)致氨代謝異常，血氨濃度上升（血氨223μmol/L（正常值20～60μmol/L））致病機(jī)理：氨對(duì)大腦的毒性作用主要是干擾腦的能量代謝，引起高能磷酸化合物濃度降低；抑制丙酮酸脫氫酶活性，從而影響乙酰輔酶A的生成，干擾腦的三羧酸循環(huán)；氨在大腦中進(jìn)一步代謝——與α－酮戊二酸結(jié)合生成谷氨酸、再與谷氨酸生成谷氨酰胺，消耗大量輔酶、ATP、α－酮戊二酸、谷氨酸等，使腦細(xì)胞能量供應(yīng)不足、不能維持正常功能；谷氨酸是大腦重要的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，谷氨酸減少，大腦則處于抑制狀態(tài)；此外，氨還可與抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ－氨基丁酸（GABA）受體結(jié)合，直接抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能。二.黃疸鞏膜檢查黃染：因肝細(xì)胞腫脹，使肝內(nèi)的膽管受壓，排泄膽汁受阻，使血中的膽紅素升高。因?yàn)檠劬Φ撵柲ぶ饕纱罅康哪z原纖維（白纖維,呈白色）構(gòu)成,賦予其韌性；也有一定量的彈性纖維（其所含的彈性蛋白與膽紅素結(jié)合力強(qiáng),故呈黃色,稱為黃纖維）,使眼球具有一定的彈性。所以,鞏膜正常時(shí)呈白色、透微黃。當(dāng)血中膽紅素升高時(shí),鞏膜首先會(huì)出現(xiàn)黃染隨著血中膽紅素濃度的繼續(xù)增高，黏膜黃染更明顯時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)皮膚黃染。三.肝酶升高、低蛋白血癥肝功：ALT455mmol/L、AST412mmol/L（正常谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)：5-40U/L(單位/升)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)：8-40U/L(單位/升)）肝細(xì)胞損傷時(shí)，細(xì)胞內(nèi)的ALT、AST釋放入血，導(dǎo)致濃度升高。血紅蛋白Hb80g/L（正常值男性120～160g/L）肝功能衰竭導(dǎo)致合成和分泌蛋白障礙出現(xiàn)低蛋白血癥。四.出血傾向紫癜

紫癜：肝細(xì)胞破壞致肝功能衰竭：凝血酶及凝血因子合成不足出現(xiàn)出血傾向?qū)е隆Ｎ?雌激素滅活不足出現(xiàn)肝掌和蜘蛛痣、男性乳房發(fā)育。六.高氨血癥血氨223μmol/L（正常值20～60μmol/L）肝功能嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)尿素合成障礙導(dǎo)致血氨濃度升高。亞急性重型肝炎癥狀：高度乏力，有嚴(yán)重的消化道癥狀，如食欲急差、惡心、嘔吐、重度腹脹及腹水。血清膽紅素短時(shí)間內(nèi)升高，大于10毫克/10