原發(fā)性高血壓臨床路徑

原發(fā)性高血壓臨床路徑一、原發(fā)性高血壓臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為原發(fā)性高血壓（ICD-10：I10xx11）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南2010》（中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì)，2010）及JNC8與ESH相關(guān)指南。1.高血壓的定義：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量血壓，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg為單純性收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏?，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90mmHg，也診斷為高血壓。2.根據(jù)血壓升高水平，又進(jìn)一步將高血壓分為1級(jí)、2級(jí)和3級(jí)（見(jiàn)表1）。當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級(jí)別時(shí)，以較高的級(jí)別為準(zhǔn)。表1血壓分類水平和定義類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓＜120和＜80正常高值血壓120-139和（或）80-891級(jí)高血壓（輕度）140-159和（或）90-992級(jí)高血壓（中度）160-179和（或）100-1093級(jí)高血壓（重度）≥180和（或）≥110單純收縮期高血壓≥140和＜903.尋找心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及相關(guān)臨床情況，按心血管風(fēng)險(xiǎn)分層（見(jiàn)表2）：表2高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層其他危險(xiǎn)因素和病史血壓水平1級(jí)高血壓SBP140-159mmHg或DBP90-99mmHg2級(jí)高血壓SBP160-179mmHg或DBP100-109mmHg3級(jí)高血壓SBP≥180mmHg或DBP≥110mmHg0個(gè)低危中危高危1-2個(gè)其他危險(xiǎn)因素中危中危很高危≧3個(gè)其他危險(xiǎn)因素或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危4.除外各種繼發(fā)性高血壓。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷為原發(fā)性高血壓（ICD-10：I10xx11）。2.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-10天。（五）住院期間的檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目血生化（鉀、鈉、鈣、空腹血糖、血清總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、尿酸、肌酐）；估算的肌酐清除率或腎小球?yàn)V過(guò)率；全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣鏡檢）；心電圖。2.根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目餐后2h血糖、糖化血紅蛋白或口服糖耐量試驗(yàn)（當(dāng)空腹血糖>6.1mmol時(shí)測(cè)定）、同型半胱氨酸、甲狀腺功能、高敏C反應(yīng)蛋白、尿白蛋白定量（糖尿病患者必查項(xiàng)目）、尿蛋白定量（用于尿常規(guī)檢查蛋白陽(yáng)性者）；24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM)、24小時(shí)心電圖、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈超聲、眼底、胸片等，腎、腎上腺和腎動(dòng)脈CT或超聲。對(duì)有合并癥的高血壓患者，進(jìn)行相應(yīng)的腦功能、心功能和腎功能檢查。（六）治療方案的選擇。1.非藥物治療（生活方式干預(yù)）：減少鈉鹽攝入，增加鉀鹽攝入；控制體重；不吸煙；不過(guò)量飲酒；體育運(yùn)動(dòng)；減輕精神壓力，保持心理平衡，規(guī)律及充足的睡眠。2.高血壓的藥物治療：（1）常用降壓藥物包括鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、利尿劑和β受體阻滯劑五類。此外，α-受體阻滯劑或其他種類降壓藥有時(shí)亦可應(yīng)用于某些高血壓人群。（2）降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用：2級(jí)高血壓和（或）伴有多種危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患的人群，往往初始治療即需要應(yīng)用兩種小劑量降壓藥物，以及由上述藥物組成的固定配比復(fù)方制劑。如仍不能達(dá)到目標(biāo)水平，可在原藥基礎(chǔ)上加量或可能需要3種，甚至4種以上降壓藥物。3.調(diào)脂治療：首先應(yīng)強(qiáng)調(diào)治療性生活方式改變，當(dāng)嚴(yán)格實(shí)施治療性生活方式3-4月后，血脂水平不能達(dá)到目標(biāo)值，則考慮藥物治療，根據(jù)血脂異常的類型選擇藥物種類，膽固醇升高為主的患者一般首選他汀類藥物。4.抗血小板治療：高血壓伴糖尿病、心血管高風(fēng)險(xiǎn)者可用小劑量阿司匹林（75mg～100mg/d）進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。高血壓伴缺血性心血管疾病可用小劑量阿司匹林（75mg～100mg/d）進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。5.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。無(wú)。（八）手術(shù)日。無(wú)。（九）術(shù)后恢復(fù)。無(wú)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.血壓水平得到有效控制。2.無(wú)其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。發(fā)現(xiàn)有繼發(fā)性高血壓的病因。病情危重。二、原發(fā)性高血壓臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為原發(fā)性高血壓（ICD-10：I10xx11）；患者姓名性別年齡門診號(hào)住院號(hào)住院日期年月日出院日期年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日7-10天時(shí)間住院第１天住院第２天住院第３天診療工作完成病史采集與體格檢查監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、藥物反應(yīng)等情況描記心電圖，評(píng)價(jià)初始心電圖上級(jí)醫(yī)師查房：危險(xiǎn)性分層，靶器官損害和治療效果評(píng)估，制訂診療方案完成病歷及上級(jí)醫(yī)師查房記錄高血壓藥物治療上級(jí)醫(yī)師查房：評(píng)價(jià)靶器官損害完成病歷、病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、藥物反應(yīng)、藥物副作用等情況繼續(xù)或調(diào)整高血壓藥物治療上級(jí)醫(yī)師查房：評(píng)估治療效果，修訂診療方案完成上級(jí)醫(yī)師查房和病程記錄監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、藥物反應(yīng)、藥物副作用等情況繼續(xù)和調(diào)整藥物治療重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：高血壓常規(guī)護(hù)理一級(jí)護(hù)理或二級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食持續(xù)血壓心電監(jiān)測(cè)（必要時(shí)）根據(jù)血壓水平和危險(xiǎn)分層酌情加用降壓藥物阿司匹林（酌情）調(diào)脂治療：他汀類藥物（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑：描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖，胸部影像學(xué)檢查血常規(guī)、血糖、肝功能、腎功能、HCY、甲狀腺功能、電解質(zhì)、血脂四項(xiàng)、尿酸、尿常規(guī)24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖超聲心動(dòng)圖必要時(shí)眼底檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑：高血壓常規(guī)護(hù)理一級(jí)或二級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食持續(xù)血壓心電監(jiān)測(cè)（必要時(shí)）降壓藥物阿司匹林（酌情）調(diào)脂治療：他汀類藥物（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑：餐后血糖或糖化血紅蛋白（酌情）頸動(dòng)脈超聲（酌情）頭顱CT（酌情）腎、腎上腺、腎動(dòng)脈CT或超聲（酌情）長(zhǎng)期醫(yī)囑：高血壓常規(guī)護(hù)理二級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食降壓藥物阿司匹林（酌情）調(diào)脂治療：他汀類藥物（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑：實(shí)驗(yàn)室檢查異常指標(biāo)復(fù)查護(hù)理工作協(xié)助患者或其家屬完成辦理“入院手續(xù)”等工作靜脈取血配合醫(yī)療工作生活與心理護(hù)理根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)患者的康復(fù)和鍛煉生活與心理護(hù)理一級(jí)及二級(jí)預(yù)防宣教變異□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名表2：時(shí)間住院第4-6天住院第7-9天住院第8-10天（出院日）診療工作上級(jí)醫(yī)師查房：危險(xiǎn)分層與靶器官損害的評(píng)估測(cè)血壓、心率、呼吸、藥物反應(yīng)、藥物副作用等情況確定下一步治療方案完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師查房與診療評(píng)估完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄治療效果、預(yù)后和出院評(píng)估確定患者是否可以出院康復(fù)和宣教如果患者可以出院：通知出院處通知患者及其家屬出院向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期將“出院總結(jié)”交給患者如果患者不能出院，請(qǐng)?jiān)凇安〕逃涗洝敝姓f(shuō)明原因和繼續(xù)治療一級(jí)與二級(jí)預(yù)防的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：高血壓護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食根據(jù)臨床評(píng)估酌情調(diào)整降壓藥物阿司匹林（酌情）調(diào)脂治療：他汀類藥物（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：高血壓護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食降壓藥物阿司匹林（酌情）調(diào)脂治療：他汀類藥物（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑：心電圖、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)、尿常規(guī)其他異常指標(biāo)的復(fù)查（酌情）出院醫(yī)囑：低鹽低脂飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、改善生活方式（戒煙）監(jiān)測(cè)血壓心率控制高血脂、糖尿病等危險(xiǎn)因素出院帶藥（根據(jù)情況）：他汀類藥物、抗血小板藥物、β受體阻滯劑、ACEI、鈣拮