李儷醫(yī)生：尿毒癥的護理都有哪些課件

尿毒癥的護理都有哪些尿毒癥毒素Piorry、Heritier尿毒癥概念1840年200余種毒素尿毒癥癥狀機體代謝紊亂細胞與組織器官結(jié)構(gòu)損傷與功能失常尿毒癥毒素尿毒毒素蓄積腎功能凈產(chǎn)生氧化應激、微炎癥狀態(tài)、蛋白質(zhì)修飾尿毒癥發(fā)病代謝性酸中毒、體液超負荷、電解質(zhì)紊亂、蛋白質(zhì)代謝終末產(chǎn)物蓄積、營養(yǎng)不良、激素失衡其它因素尿毒癥毒素尿毒癥毒素的分類小分子物質(zhì)：分子量<500道爾頓中分子物質(zhì)：分子量500~5000道爾頓大分子物質(zhì)：分子量>5000道爾頓尿毒癥毒素糖基化終末產(chǎn)物（Advancedglycationendproducts，AGE）

氧化應激過程中AGE產(chǎn)生過多腎功能不全導致腎臟清除能力低下常規(guī)血透對AGE清除能力極低AGE蓄積2微球蛋白相關(guān)淀粉樣性、血脂異常、血管功能失常、加速性動脈硬化、腹膜損傷與硬化尿毒癥毒素蛋白質(zhì)AGE葡萄糖或其它碳水化合物（非酶糖基化、不可逆性）氧化應激羰基應激調(diào)節(jié)多形核白細胞功能誘導多形核白細胞凋亡誘導化學趨化反應增加葡萄糖攝取過程損傷腹膜結(jié)構(gòu)與功能誘導細胞因子表達高通量血透糖尿病腎病患者大約為47.9%非糖尿病腎病患者大約為60.6%透析后3個小時它們的水平又恢復到透析前水平尿毒癥毒素脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物（Advancedlipoxidationendproducts，ALE）

不飽和脂肪酸氧化應激脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物丙二醛ALE修飾蛋白單核細胞具有化學趨化作用刺激巨噬細胞釋放細胞因子促進滑膜細胞表達膠原酶刺激造骨細胞誘導骨質(zhì)吸收誘導血管平滑肌細胞增殖刺激血小板的聚集尿毒癥毒素Forexample血管內(nèi)皮細胞甲基乙二醛VEGF增加血管通透性血管新生iNOS的合成Ras,MAPK,c-Src動脈硬化腹膜超濾過功喪失炎癥反應調(diào)節(jié)機體氧化還原反應狀態(tài)、應用羰基化合物抑制劑、吸附性清除。外源性補充含巰其物質(zhì)如GSH，維生素E、泛醇以降低GSH的消耗，應用醛糖還原酶抑制劑尿毒癥毒素同型半胱氨酸homocysteine

高同型半胱氨酸血癥指血漿中同型半胱氨酸水平高于15mM同型半胱氨酸是一種具有毒性的非蛋白質(zhì)合成性含硫氨基酸，它是在蛋白質(zhì)分解代謝過程形成的中間產(chǎn)物同型半胱氨酸發(fā)生再甲基化而形成蛋氨酸發(fā)生轉(zhuǎn)硫反應而形成半胱氨酸隨訪時間無事件生存機率同型半胱氨酸水平與生存率關(guān)系圖尿毒癥毒素同型半胱氨酸水平每升高1mM，尿毒癥患者心血管并發(fā)癥的危險性將上升1%尿毒癥毒素前瞻性研究顯示，空腹同型半胱氨酸水平與ESRD心血管疾病發(fā)生率間存在獨立的關(guān)聯(lián)性在透析與腎移植患者，年齡、血清肌酐水平、總體同型半胱氨酸水平是CVD的獨立預示因子治療包括葉酸、或聯(lián)合應用維生素B6和/或維生素B12補充葉酸的潛在效應就是使S腺苷甲硫氨酸（蛋氨酸）/S腺苷高半胱氨酸比值正常化S腺苷高半胱氨酸是一種毒性極強的化合物，與S腺苷甲硫氨酸進行競爭，從而抑制甲基轉(zhuǎn)移酶活性尿毒癥毒素甲基四氫葉酸（S-methyltetrahydrofolate，葉酸的活性形式）治療可以降低血漿中總體同型半胱氨酸水平，增加S腺苷甲硫氨酸/S腺苷高半胱氨酸比值透析后大約有一半的患者血漿中同型半胱氨酸水平正?；绻@些患者每周加用葉酸三次，那么透析后血漿中同型半胱氨酸正?；嚷蕦⑻岣叩?4%在應用葉酸治療后，透析患者透析前總體同型半胱氨酸水平正常的比率將從0上升至16%尿毒癥毒素非對稱二甲基精氨酸AsymmetricdimethylarginineADMAADMA是NO合成酶的內(nèi)源性、競爭性抑制物質(zhì)ADMA及其無活性代謝產(chǎn)物對稱性二甲基精氨酸（SDMA）至少是部分性地通過腎臟排泄蓄積的ADMA對血管合成NO過程的抑制效應很可能是ESRD患者高血壓與動脈硬化的原因之一慢性腎衰患者前臂血管NO依賴性舒張功能受損與ADMA水平過高有關(guān)。而且Hand等也觀察到，ESRD患者內(nèi)皮依賴性舒張功能受損現(xiàn)象在透析后可以逆轉(zhuǎn)尿毒癥毒素ADMA的分子量只有202道爾頓,透析后血漿中ADMA水平可以下降65%。進行腹透患者血漿中ADMA水平的變化規(guī)律存在爭議根據(jù)分子量推算出的理論清除率數(shù)值明顯高于透析器的實際清除率。只所以導致這一差異可能與下列因素有關(guān)：ADMA與蛋白質(zhì)的結(jié)合透析膜的吸附透析膜的吸附細胞再分布透析過程中ADMA的合成尿毒癥毒素血透過程中補體活化途徑在人工物質(zhì)表面補體的活化決定其理化特性，這個過程因補體因子D的不斷聚積而不斷放大終末期腎病患者因為內(nèi)毒素的作用而處于一種微炎癥狀態(tài)，這反過來可以惡化補體活化誘導的組織與器官損傷，內(nèi)毒素的來源很可能與機體的防御機制低下而反復出現(xiàn)感染過程，或受到內(nèi)毒素污染的透析液通過生物膜進入體內(nèi)來源于血膜反應的炎癥反應信號直接轉(zhuǎn)導至血管系統(tǒng)補體活化在微炎癥狀態(tài)的形成中是一個重要的參與者，而且加速了終末期腎病患動脈硬化的進展尿毒癥毒素臨床上主要采用的措施最大限度地提高生物相容性應用超純水透析高通量透析以清除過多的D因子C3C3bC3bBC3bBbC3bBbC3bC3aHBIDBaC3(H2o)C3(H2o)BbC5C5bC5aC6C6C5bC6C5bC7C7C5bC7C9C6C8C9SC8SC9C9C9C5bC6C7C8C9C9C9C9C9C9C9cellFluidphaseSC5b-9TCCMembraneattackcomplex(MAC/TCC)Nucleophilicsyntheticsurface人工膜激活補體的旁路途徑尿毒癥毒素尿毒癥與體外血路補體細胞因子肝細胞“急性期”內(nèi)毒素轉(zhuǎn)移細胞感染時相延長補體PMN（O2-.)MNC(MCP,TGF…)粘附分子組織損傷CRPC3BC5C9補體系統(tǒng)預活化態(tài)因子D血管與心肌炎癥反應的局部反應過程血膜接觸所致炎信號轉(zhuǎn)導過程尿毒癥毒素人工生物表面對補體的活化

透析開始后的數(shù)分鐘內(nèi)，活化的補體成分水平明顯升高，但持續(xù)時間較短整個透析期間動、靜脈內(nèi)活化的補體水平存在明顯的區(qū)別補體活化與更新過程在很大程度上取決于透析膜表面存在的親離子活化位點應用強效活性物質(zhì)時，如再生纖維素膜，高達70%的前體蛋白質(zhì)如C3將發(fā)生轉(zhuǎn)化應用的膜對補體的活化作用較低的話，那么補體活化水平也就會明顯低下，如多聚微功能域表面的聚酰胺，聚乙烯吡咯烷酮膜尿毒癥毒素途徑I：體外血路中補體的活化過程到底與動脈硬化是否相關(guān)

活化補體的纖維素膜透析過程中CD11b/CD18表達水平明顯升高透析結(jié)束后循環(huán)中存在活化的免疫活性細胞反映內(nèi)皮細胞活化的因子水平明顯升高，如纖溶酶-抗纖溶酶復合物、8因子透析患者內(nèi)皮細胞常呈活化狀態(tài)與CD11b/CD18表達水平相一致尿毒癥毒素途徑II：感染與細菌細胞壁成分向血液轉(zhuǎn)移

內(nèi)毒素透析液血液產(chǎn)生細胞因子尿毒癥時感染增加尿毒癥免疫功能存在矛盾狀態(tài)免疫活化免疫抑制透析膜IL-6CRP是IL-6受體生理性活化物質(zhì)IL-6RIL-6r/IL-6復合體直接或間接的炎癥反應放大尿毒癥毒素途徑III：急性期反應是否放大補體誘導的損傷，或者是反過來補體放大了急性期反應

在細胞因子IL-1、IL-6、TNF-誘導下，急性期反應增加肝臟細胞合成正性急性期反應物質(zhì)如C3、C4、C9、因子BIL-1或IL-6可以獨立性地上調(diào)C3、CRP表過水平，而且兩者還有協(xié)同作用CRP可以與脂多糖、C3形成復合體，并由此而活化補體活化的經(jīng)典途徑細胞因子合成、急性期反應、補體系統(tǒng)活性亢進間存在強烈的相互作用與影響尿毒癥毒素到底在動脈硬化斑塊進展過程中CRP與補體是否具有重要的作用

家兔高膽固醇飲食動脈斑塊內(nèi)可以發(fā)現(xiàn)有補體成分人類主動脈斑塊內(nèi)確實發(fā)現(xiàn)存在補體成分人類動脈硬化斑塊的脂質(zhì)提取物對補體系統(tǒng)具有強大的活化作用血管內(nèi)膜存在C5b-9/MAC血管平滑肌細胞持續(xù)釋放MCP-1尿毒癥毒素在ESRD患者，補體系統(tǒng)是導致微炎癥狀態(tài)與加速性動脈硬化的重要參與者因子D的過度蓄積、補體成分合成亢進、以及CRP對補體的活化過程導致了補體系統(tǒng)高反應現(xiàn)象在人工體外血路表面間斷性補體活化現(xiàn)象與補體轉(zhuǎn)換，以及透析液內(nèi)污染物質(zhì)向血液轉(zhuǎn)移現(xiàn)象氧化應激與羰基化應激反應亢進尿毒癥毒素氰酸鹽化合物（cyanate）

氰酸鹽是體內(nèi)尿素的天然轉(zhuǎn)化產(chǎn)物，腎功能下降時蓄積于體內(nèi)異氰酸（Isocyanicacid）是氰酸鹽的活性形式，在體內(nèi)誘導氨基甲?；磻笳咴隗w內(nèi)可以修飾多種酶、輔因子、激素、LDL、抗體、受體、以及轉(zhuǎn)運蛋白的分子結(jié)構(gòu)與功能尿素與（H2N2）2-C=O自發(fā)反應形成氰酸鹽（-N=C=O）與氨（NH4+）異氰酸（HN=C=O）與氨基酸分子結(jié)構(gòu)內(nèi)非離子化的氨基進行不可逆性反應，促使游離氨基酸（F-AA）形成氨基甲?；被幔–-AA）尿素氰酸鹽異氰酸其它分子游離氨基酸非質(zhì)子化氨基基團蛋白質(zhì)非質(zhì)子化氨基賴氨基氨基末端氨基酸功能變化輔助因子LDL氨基甲酰氨基酸氨基甲酰蛋白質(zhì)蛋白合質(zhì)合成轉(zhuǎn)氨基作用蛋白合質(zhì)分解氨基甲酰化賴氨酸（同型瓜氨酸）功能變化酶激素受體轉(zhuǎn)運蛋白氰酸鹽引起的代謝變化過程尿毒癥毒素例如原位免疫組化發(fā)現(xiàn)，CAPD患者外周血細胞中性粒細胞與單核細胞胞漿內(nèi)存在-氨基甲?；嚢彼嵴Ｈ说闹行粤＜毎c氰酸鹽共同孵育后，中性粒細胞表達過氧化氫的水平呈現(xiàn)劑量依賴性地下降干擾了它們的抗微生物感染的能力尿毒癥毒素不同程度腎功能不全的患者腎組織中也發(fā)現(xiàn)存在蛋白質(zhì)的甲氨?；F(xiàn)象。定位腎小球基底膜、系膜、腎小管上皮核周膜系膜蛋白與細胞外基質(zhì)蛋白中（包括一些酶類）的氨基甲氨酰化反應則可以導致其代謝速率下降氰酸鹽可以劑量依賴性地抑制MMP-2的活性，導致腎功能不全患者腎小球系膜結(jié)構(gòu)的變化加速腎小球的硬化與間質(zhì)纖維化例如尿毒癥毒素氰酸鹽對酶分子活性的影響蘇氨酸脫氫酶,依賴輔酶5‘-磷酸吡哆醛（PLP）與賴氨酸殘基中的-氨基基團形成一個化學鍵，從而發(fā)揮其酶活性酶分子中的-氨基發(fā)生甲?；螅瑢⒉荒芘cPLP發(fā)生上述反應，因此，阻斷了蘇氨酸(threonine)的分解代謝途徑其它依賴PLP的酶類還有丙氨酸（alanine）與天冬氨酸（aspartate）氨基轉(zhuǎn)移酶。一旦這些酶類受到甲酰化的影響，氨基在氨基酸與-酮酸之間的轉(zhuǎn)移過程將會受到明顯的抑制，從而干擾了氨基酸的代謝PLP本身發(fā)生甲酰化反應后，也會干擾蘇氨酸脫氫酶的活性尿毒癥毒素甲酰化反應可以改變激素的活性胰島素發(fā)生氨基甲?；磻?，其活性下降1/3不同位點發(fā)生的甲?；磻€可以嚴重影響到其生物免疫反應性。催產(chǎn)素(oxytocin)分子內(nèi)部的酪氨酸分子中的羥基發(fā)生甲酰化后，可以導致催產(chǎn)素活性的變化二氨甲酰催產(chǎn)素、氨基-甲?；?羥基-甲酰胺催產(chǎn)素不僅沒有催產(chǎn)素的生物活性，而且還是催產(chǎn)素的活性抑制物質(zhì)EPO進行氨基甲?；磻笮纬珊?N-C-lysine（賴氨酸）的變性EPO而失去其原有的活性尿毒癥毒素低密度脂蛋白氨基甲?；磻被柞；兔芏戎鞍滓种芁DL與人類成纖維細胞表面受體分子的結(jié)合過程，也可以抑制非修飾LDL從受體分子轉(zhuǎn)移置換過程20%的賴氨酸殘基發(fā)生氨基甲?；磻纬珊?N-C-賴氨酸的變性脂蛋白，C-LDL的清除代謝率將會明顯的下降從尿毒癥患者分離出來的LDL在家兔體內(nèi)的分解代謝率明顯低于正常人的LDL尿毒癥患者LDL發(fā)生氨基甲?；瘜DL結(jié)合、轉(zhuǎn)運、排泄過程產(chǎn)生嚴重干擾尿毒癥毒素氨基甲酰氨基酸對蛋白質(zhì)合成的影響-氨基的不可逆性修飾現(xiàn)象將導致它不能與另外一個氨基酸殘基上的羧基進行羧合反應形成肽鍵，從而干擾蛋白質(zhì)的合成在C-AA存在的前提下，放射活性標記的血紅蛋白下降了23%，14C氨基酸在網(wǎng)織紅細胞內(nèi)血紅蛋白的摻入率明顯下降在C-AA存在的前提下，與無C-AA時相比，骨鈣素合成下降了27%C-AA也是尿毒癥患者蛋白質(zhì)合成低下、肌肉萎縮、貧血的促發(fā)因素尿毒癥毒素胰島素敏感性葡萄糖吸收過程受抑在脂肪細胞，-N-C-天冬酰胺（asparagine）可以產(chǎn)生劑量依賴性胰島素抵抗現(xiàn)象其最大效應可使胰島素的生物效應下降到正常水平的33%最大半效濃度為148M，這一濃度水平與尿毒癥患者體內(nèi)的水平一致胰島素與其受體的結(jié)合過程并不受影響，也不影響已糖激酶以及葡萄糖磷酸化過程-N-C-天冬酰胺影響了胰島素敏感性葡萄糖轉(zhuǎn)運系統(tǒng)GLUT4尿毒癥毒素氰酸鹽與微溶血現(xiàn)象常規(guī)血液透析不能達到有效清除氰酸鹽的目的，血液中該物質(zhì)存在明顯的潴留與蓄積溶血程度與氨基甲酰化反應水平所進行的溶血試驗發(fā)現(xiàn)，紅細胞氨基甲?；磻c溶血效應明呈正相關(guān)與氰酸鹽的濃度水平也呈正相關(guān)透析患者腎性貧血的另一個重要機制尿毒癥毒素氰酸鹽與EPO抵抗EPO在37C條件下與氰酸鹽共同孵育后，可以發(fā)生氨基甲?；F(xiàn)象SD大鼠皮下注射重組EPO或甲?；疎PO三周注射EPO后紅細胞計數(shù)、血紅蛋白濃度、紅細胞壓積均上升生理鹽水、氰酸鹽、甲酰化EPO組動物血液學指標與治療前相比沒有變化EPO在37C條件下與氰酸鹽共同孵育，發(fā)生氨基甲?；F(xiàn)象，完全喪失其生物活性這可能是高尿素患者為何EPO治療反應較差的原因之一，特別是在透析不充分的前提下更是如此尿毒癥毒素血透患者C-AA不同的C-AA的透析清除率不同，從25-65%不等透析結(jié)束后到下次透析前血漿中C-AA再現(xiàn)率也會因為不同的C-AA而不同氨基甲?；俾室蕾囉诎被岬膒Ka與尿素濃度需要進一步研究的是如何對現(xiàn)行的血透進行改進以加強C-AA的清除尿毒癥毒素胍類化合物Guanidinocompounds腦組織、血清、腦脊液中明顯升高的胍類物質(zhì)有肌酐（CTN）、胍（G)、胍基琥珀酸（GSA)、甲基胍(MG)這些物質(zhì)的濃度水平已經(jīng)達到了實驗性致驚厥時組織濃度水平，而且它們?nèi)靠梢栽趧游镎T發(fā)出驚厥而成為實驗性致驚劑胍類化合物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮作用可能是由胍基琥珀酸活化N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體尿毒癥胍類化合物對GABA受體的抑制作用誘導細胞去極化尿毒癥毒素胍基琥珀酸甲基胍多發(fā)性神經(jīng)病變誘導分解代謝誘導溶血現(xiàn)象狗胍基丁酸甲基胍高精氨酸肌酸肌酐腦池內(nèi)注射誘發(fā)動物出現(xiàn)驚攣與抽搐尿毒癥性腦病的最為典型的表現(xiàn)是癲癇與認知障礙癥候群。胍類化合物（GC）很可能參與了尿毒癥性腦病的發(fā)病。具體到是哪種尿毒癥毒素所致仍然不清楚尿毒癥毒素尿毒癥性胍類化合物的實驗性致驚作用

胍基琥珀酸、胍、甲基胍與肌酐可以誘導成年大鼠出現(xiàn)陣發(fā)性強直性驚攣，GSA與MG的作用明顯強于G與肌酐ESRD患者腦組織中胍基琥珀酸與肌酐的濃度與大鼠腹腔用藥時的半效致痙劑量非常相近肌酐僅可以誘導出現(xiàn)肌陣攣性肌肉抽動以及輕微的痙攣現(xiàn)象GSA卻可以誘導出強烈的全身性陣發(fā)性強直性驚攣G與MG的致驚濃度高于尿毒癥患者的腦組織中濃度水平尿毒癥毒素胍基琥珀酸在尿毒癥患者的血漿、腦脊液、腦組織中的濃度水平明顯升高，實驗已經(jīng)證實它可以明顯地誘導出驚攣現(xiàn)象，是導致尿毒癥患者大腦興奮性亢進的主要胍類化合物導致ESRD患者神經(jīng)癥狀的主要毒素胍類化合物對神經(jīng)系統(tǒng)興奮性的作用主要是通過作用于抑制性或興奮性氨基酸受體GSANO谷氨酸鹽NOS活化NMDA-RAMPA-R錐體細胞GABA-RGABAGABA能中間神經(jīng)元其它胍類尿毒癥毒素Na+Ca++傳入末端GSA對神經(jīng)突觸轉(zhuǎn)導的影響機制N-甲基-D-天冬氨酸受體：NMDA-R-氨基丁酸受體：GABA-RCl-Cl-Cl-產(chǎn)生超極化現(xiàn)象而抑制興奮的傳導尿毒癥毒素尿毒癥性GC的潛在作用是拮抗GABA與氨基乙酸（甘氨酸，glycine）受體，而且很可能參與了尿毒癥性癲癇性神經(jīng)病變的發(fā)生與發(fā)展過程臨床應用的有效抗癲癇藥物也是通過增強GABA介導的抑制過程而發(fā)揮療效GSA誘導的強直性驚攣應用抗癲癇藥如安定、魯米那療效很差,應用競爭性或非競爭性N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑可以有效地阻斷這一現(xiàn)象GSA可以強化NMDA誘導的痙攣，而非谷氨酸鹽或鉀鹽鎂礬誘導的痙攣提示除阻斷GABA源性抑制過程以外，對NMDA受體的興奮在一定程度上也參與了GSA誘導的痙攣尿毒癥毒素胍基琥珀酸除了增加神經(jīng)元電興奮性導致神經(jīng)癥征外，還可以通過直接的損傷細胞或神經(jīng)元結(jié)構(gòu)而且導致病理性損傷應用極低劑量的NMDA激動劑，即使不會產(chǎn)生即刻毒性作用，也會誘導出神經(jīng)元的退化性改變通過NMDA受體關(guān)聯(lián)的離子通道導致細胞內(nèi)鈣離子超載將導致線粒體喪失、細胞核功能損失、活化蛋白酶以及其鈣離子依賴性酶、最終細胞死亡尿毒癥毒素多胺-蛋白質(zhì)復合體Polyamine-proteincomplexes多胺是一系列有機陽離子物質(zhì)，包括了精胺（spermine）、精脒（spermidine）、腐胺（putrescine）、與cadverine。它們參與了細胞的分化增殖，在尿毒癥患者體內(nèi)存在蓄積現(xiàn)象。同時也證明它們抑制紅細胞增殖與成熟過程。尿毒癥毒素尿毒癥患者血漿中多胺類物質(zhì)水平明顯升高

慢性腎衰患者的血漿中精胺與精脒水平升高達正常人的6倍以上尿毒癥患者的紅細胞內(nèi)游離精胺、精脒水平升高抗精胺抗體特異性不夠，發(fā)生交叉反應有關(guān) 高效液相色譜分析發(fā)現(xiàn)，9名尿毒癥與嚴重尿毒癥患者血漿中腐胺水平只有輕度升高，而精胺與精脒水平根本就不高，同樣的方法也有相反的結(jié)果尿毒癥毒素多胺類物質(zhì)對紅細胞生成過程具有特異性抑制作用

對紅系抑制具有特異性，因為白細胞缺乏與血小板缺乏癥在尿毒癥時并不是很常見的現(xiàn)象胎肝細胞紅細胞定向分化亞鐵血紅素+Fe++胎肝細胞血紅蛋白素EPO精胺與精脒尿毒癥毒素尿毒癥時，多胺-蛋白質(zhì)耦合物（PPC）在體內(nèi)蓄積，而且血透患者其血清水平也升高體外多胺-蛋白質(zhì)復合體對紅細胞增殖過程具有明顯的抑制作用,對粒系與血小板無明顯作用高效液相色譜證實血透過程中存在精脒（SPD）-蛋白質(zhì)耦合物（SPD-PC）成分蓄積透析前0.17-4.93pmol/mg蛋白質(zhì)結(jié)束時其水平升高至11.90pmol/mg蛋白質(zhì)貧血尿毒癥毒素細胞因子cytokinesTNF-在透析患者它在體內(nèi)蓄積。并參與營養(yǎng)不良、糖尿病腎病、紅細胞生成素抵抗的病理生理過程在穩(wěn)定的腹透患者患者,TNF-與KT/V間沒有關(guān)聯(lián)性，但與Ccr間存在負性相關(guān)伴有神經(jīng)病變的患者其血漿中TNF-水平明顯高于無神經(jīng)病變者,而且前者的殘腎Ccr水平明顯低下TNF-水平在左室肥厚的患者也高于無左室肥厚者每周紅細胞生成素應用量與TNF-水平明顯正相關(guān)TNF-與血漿甘油三酯水平之間存在良好的相性關(guān)系甲狀旁腺素（PTH）尿毒癥毒素PTH清除減少高磷血癥低鈣血癥1,25（OH）2D3不足腎功能衰竭合成過多生理狀態(tài)下，PTH可作用于體內(nèi)多種靶組織、靶器官多種組織器官的功能紊亂與組織損傷軟組織鈣化鈣化防御心血管功能異常腎性骨病神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂胰島素抵抗和高血糖癥高甘油三酯血癥免疫功能受損骨髓纖維化和骨硬化癥皮膚瘙癢性功能障礙尿毒癥毒素甲狀旁腺功能亢進高磷血癥鈣磷乘積升高心血管疾病的死亡風險加速性動脈粥樣硬化心肌鈣化損傷傳導系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與功能惡性心律失常血管平滑肌細胞增殖血管內(nèi)膜增厚血管阻力導致心肌灌注低下心肌間質(zhì)纖維化降低心肌纖維縮短的百分比、左室順應性、誘發(fā)舒張功能不全、左室射血分數(shù)與心臟指數(shù)降低尿毒癥毒素特別是在血磷>6.5mg/dl、及鈣磷乘積高于正常10個單位以上的繼發(fā)性甲旁亢患者,上述病理改變更為嚴重當血液中PTH>495pg/ml時，CRF患者猝死的發(fā)生率明顯升高PTH相關(guān)肽（PTH-rP）對小牛血管平滑肌細胞增殖具有抑制作用，未發(fā)生鈣化的冠狀動脈平滑肌細胞PTH-rP表達水平明顯高于發(fā)生鈣化的細胞，提示PTH-rP表達在動脈鈣化過程中具有重要的調(diào)節(jié)作用尿毒癥毒素PTH水平升高高磷血癥鈣磷乘積升高鈣化防御雙側(cè)對稱性淺表部位的皮膚及其皮下組織損害指（趾）尖、踝、膝或臀部皮膚表面可見紫色結(jié)節(jié)痛性斑點狀皮疹，酷似網(wǎng)狀青斑逐漸發(fā)展為出血與壞死、惡性潰瘍活檢病理檢查小動脈壁鈣沉積伴小葉狀脂肪壞死、鈣化和中性粒細胞、淋巴細胞及巨噬細胞浸潤多死于敗血癥或缺血性疾病尿毒癥毒素甲旁亢繼發(fā)的腎性骨病以纖維性骨炎為最常見，屬高轉(zhuǎn)換型骨病癥狀出現(xiàn)較晚，且無特異性周圍炎和關(guān)節(jié)炎（關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛、僵硬和功能障礙）骨痛自發(fā)性骨折肌痛和肌無力自發(fā)性肌腱斷裂尿毒癥毒素PTH破壞機體免疫防御功能增加中性粒細胞彈性蛋白酶的釋放抑制白細胞化學趨化現(xiàn)象抑制單個核白細胞的吞噬過程提高淋巴細胞鈣離子內(nèi)流、提高細胞內(nèi)游離鈣離子水平、活化蛋白激酶,損傷細胞功能，加速細胞衰老增加ESRD患