肺栓塞的診治原則

急性肺血栓栓塞癥（APTE）1、RICU(I)特護。軟食或鼻飼。DVT(5)動態(tài)監(jiān)測心電圖、動脈血氣分析。易消化飲食。保持大便通暢，避免用力。DVTINR2.0一般治療氧療(鼻導(dǎo)管或面罩)(低氧血癥患者)。械通氣中應(yīng)盡量減少正壓通氣對循環(huán)系統(tǒng)的不良影響。(4)適當使用止痛藥治療(有胸痛者)。發(fā)感染。對右心功能不全、心排血量下降但血壓尚正常的患者，可給子具有一定肺血管擴張作用和正性肌力作用的藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺。室擴張、影響心排血量)。溶栓治療禁忌證：絕對禁忌證：①活動性內(nèi)出血；②近期自發(fā)性顱內(nèi)出血；相對禁忌證：①2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺；②2個月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；③10d15d1壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg)；⑦近期曾行心肺復(fù)蘇；⑧血小板計數(shù)低于100×109／L；⑨妊娠；⑩細菌性心內(nèi)膜炎； 11.嚴重肝腎功能不全糖尿病出血性視年齡>7520000u／(kg·2h)靜脈滴rt—PA(重組組織型纖溶酶原激活劑)：50～100mg2h?？鼓委?～4hAPTTAPTT2<80sINR2.0～3.O即可停用肝素。肺動脈血栓摘除術(shù)血流動力學(xué)改善后就應(yīng)終止操作。腔靜脈濾器塊肺栓塞；⑤行導(dǎo)管介入治療或肺動脈血栓剝脫術(shù)者；⑥伴嚴重肺動脈高壓或肺源性心臟病患者。因濾器只能預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)，并不能治療深靜脈血栓形成，田此需嚴格掌握適應(yīng)證，植入濾器后仍需長期抗凝治療，防止血栓形成。植入永久型濾器后能減少肺栓塞的發(fā)生，但并發(fā)癥發(fā)生率較高。早期并發(fā)癥如濾器植入部位血栓形成的發(fā)生率為 10％；晚期DVT發(fā)生率約20％。40％的患者出現(xiàn)栓塞后綜合征，5閉塞率約22％，9年閉塞率約33％。為避免腔靜脈濾器長期留置體內(nèi)帶來的并發(fā)癥，可選擇植入可回收濾器。單中心臨床研究表明可回收濾器能有效預(yù)防PE再發(fā)，且濾器回收后血栓栓塞事件復(fù)發(fā)的發(fā)生率與對照組無明顯差異。待下肢靜脈血栓消失或無血栓脫落風(fēng)險時可將腔靜脈濾器回收取出。建議回收取出時間控制在12～14d內(nèi)。溶栓時間窗APTE48h始行溶栓治療能夠取得最大的療效，但對于那些有癥狀的APTE6～14d溶栓治療過程中注意事項溶栓前應(yīng)常規(guī)檢查：血常規(guī)，血型，活化的部分凝血活酶時間(APTT片，心電圖等作為基線資料，用以與溶栓后資料作對比以判斷溶栓療效。備血，向家屬交代病情，簽署知情同意書。rt—PA溶栓時是否停用肝素?zé)o特殊要求，一般也不使用。rt—PA50mg50mg應(yīng)在溶栓開始后每30mIn做一次心電圖，復(fù)查動脈血氣，嚴密觀察患者的生命體征。2～4h2<80APTT普通肝素多主張靜脈滴注，有起效快，停藥后作用消失也快的優(yōu)點，這對擬行溶栓或手術(shù)治療的患者十分重要。普通肝素治療先予2000～5000u或按80U／kg靜脈注射，繼以18u／(kg·h)維持。根據(jù)APTT1.5—2.5溶栓結(jié)束后24h除觀察生命體征外，通常需行核素肺灌注掃描或肺動脈造影或CT肺動脈造影等復(fù)查，以觀察溶栓的療效。（7)使用普通肝素或低分子量肝素后，可給予口服抗凝3～5d上，直到國際標準化比值(INR)達2.0～3.0即可停用肝素。SINRINR值：(INR下降=0.4+3.1×華法林劑量減少的％)，必要時可應(yīng)用維生素K予以糾正。對危急的INRa溶栓療效觀察指標癥狀減輕，特別是呼吸困難好轉(zhuǎn)。呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓增寬。PaO2pHV1S渡挫折，Vl～V3S波T不變。X分布不均改善。小、右室運動功能改善、肺動脈收縮壓下降、三尖瓣反流減輕等。療效評價標準注掃描、CT肺動脈造影或?qū)Ч芊蝿用}造影顯示缺損肺段數(shù)完全消失。氣灌注掃描、CT肺動脈造影或?qū)Ч芊蝿用}造影顯示缺損段7～975%。氣灌注掃描、CT肺動脈造影或?qū)Ч芊蝿用}造影顯示缺損肺1～650％。通氣灌注掃描、CT肺動脈造影或?qū)Ч芊蝿用}造影顯示缺損肺段數(shù)無明顯變化。掃描、CT肺動脈造影或?qū)Ч芊蝿用}造影顯示缺損肺段數(shù)較前增加。死亡。如果病情好轉(zhuǎn)，撤掉呼吸機可考慮轉(zhuǎn)入普通病房。APTE理”。二、中危APTE處理呼吸內(nèi)科常規(guī)一級或二級護理。(3)動態(tài)監(jiān)測心電圖、動脈血氣分析。易消化飲食。保持大便通暢，避免用力。DVTINR2.0一般治療氧療(鼻導(dǎo)管或面罩)(低氧血癥患者)。機械通氣中應(yīng)盡量減少正壓通氣對循環(huán)系統(tǒng)的不良影響。(4)適當使用止痛藥治療(有胸痛者)。發(fā)感染。室擴張、影響心排血量)?？鼓委熎胀ǜ嗡兀菏紫冉o予負荷劑量 2000～5000u或80u／kg靜脈注射，繼之以18u／(kg·h)持續(xù)靜脈滴注?？鼓仨毘浞?，否則將嚴重影響療效，導(dǎo)致血栓復(fù)發(fā)率明顯增24h4h(APTT)1h測定TT盡快達到并維持于1.5～2.51次。由于應(yīng)用普通肝素可能會引起血小板減少癥(heparin-inducedthrombocytopenia,HIT)，故在使用普通肝素的第3～5日必須復(fù)查血小板計數(shù)。若較長時間使用7～1014250％，100×109／L，10d2—6。2—6根據(jù)APTTAPTT 普通肝素調(diào)整劑量<35s(<1.2倍正常對照值) 靜脈注射80U/kg,然后靜脈滴注劑量增加4U/(Kg·h)35～45s(1.2～1.5倍正常對 靜脈注射40U/kg,然后靜照值 滴注劑量增加2U/(Kg·h)46～70s(1.5～2.3倍正常對 無需調(diào)整劑量照值71～90s(2.3～3.0倍正常對 靜脈滴注劑量減少2u/(kg·h)照值)＞90s(3倍正常對照值) 停藥1h，然后靜脈滴注劑量減少3U/(Kg·h)100u／kg或每次lmg/kg，皮下注射，每日1～2<30mml/min)，因為普通肝素不經(jīng)腎臟排泄。對于有嚴重出血傾向的患者，如需抗凝治療應(yīng)選擇普通肝素進行初始抗凝，一旦出血可用魚精蛋白迅速糾正。此外對過度肥胖患者或孕婦應(yīng)監(jiān)測血漿抗XaAPTT7d2～3d素至少應(yīng)用5d，直到臨床癥狀穩(wěn)定方可停藥。對于大塊肺10d使用低分子肝素一般情況下無需監(jiān)測。但對腎功能不全XaXa0.6～1.0U／ml2Xa1.0～2.0U／m11華法林初始與低分子量肝素聯(lián)合使用，起始劑量為5—g／3～d后開始測定部分凝血酶原活動度INR，3～6出院標準一般情況改善，開始口服華法林治療，INT值穩(wěn)定在2.0～3.0后考慮出院。出院后注意事項每3天復(fù)查INR值，調(diào)整華法林用量，使INR值穩(wěn)定在2.0～3.0；定期門診復(fù)查。三、低危APTE的處理1.呼吸內(nèi)科常規(guī)二級或三級護理。(3)易消化飲食。保持大便通暢，避免用力。DVTINR2.0一般治療(1)氧療(鼻導(dǎo)管或面罩)(低氧血癥患者)。(2(3)適當使用止痛藥治療(有胸痛者)。(4)應(yīng)用抗生素控制下肢血栓性靜脈炎和預(yù)防肺栓塞并發(fā)感染?？鼓委煾嗡睾腿A法林給予抗凝治療，治療方法同上。四、疑診急性肺栓塞的處理呼吸內(nèi)科常規(guī)一級或二級護理。(3)動態(tài)監(jiān)測心電圖、動脈血氣分析。易消化飲食。保持大便通暢，避免用力。DVTINR2.0一般治療氧療(鼻導(dǎo)管或面罩)(低氧血癥患者)。通氣中應(yīng)盡量減少正壓通氣對循環(huán)系統(tǒng)的不良