安全評價機構(gòu)安全評價過程控制表

安全評價機構(gòu)安全評價工作業(yè)績表項目編號：項目完成時間年月曰機構(gòu)名稱濟寧永安安全生產(chǎn)科技研究院有限公司合同編號評價項目概況項目名稱所在地區(qū)評價類別預評價口驗收評價口現(xiàn)狀評價口其他安全評價口項目審批機關(guān)職工人數(shù)銷售額是否屬跨省建設(shè)項目是口否口資產(chǎn)總額是否生產(chǎn)劇毒化學品是口否口是否生產(chǎn)劇毒化學品是口否口所屬業(yè)務(wù)類別（代碼）參加評價人員情況姓名職業(yè)證書編號資質(zhì)等級承擔的主要工作簽名小組成員小組成員小組成員小組成員項目負責人評價人員是否到現(xiàn)場勘查是□否口是否能夠如實反映安全狀況是口否口是否在規(guī)定的時間完成評價報告是□否口評價人員是否遵守執(zhí)業(yè)準則和職業(yè)道德是口否口指出項目的安全隱患多少項提出隱患治理建議措施多少項被評價單位意見和建議（蓋章）年月日項目基本情況項目名稱營業(yè)執(zhí)照名稱地址安全生產(chǎn)許可證，情況行業(yè)類別立項批復國家口省口市口縣（縣級市）口投資規(guī)模土地使用情況評價類別預評口驗收口現(xiàn)狀口企業(yè)聯(lián)系人電話項目技術(shù)概況科研單位設(shè)計單位施工單位監(jiān)理單位技術(shù)來源生產(chǎn)工藝是否成熟先進是口否口產(chǎn)業(yè)政策符合性符合口否口特種作業(yè)有口無口消防及防雷檢測是口否口裝置設(shè)施安全概況有無重大危險源有口無口安全距離情況安全管理機構(gòu)設(shè)置及人員配備情況是否設(shè)置是口否口人員數(shù)量人安全管理投入有口無口安全管理投資金額評價目的周邊環(huán)境及其（紙質(zhì)及影像資料）被評價單位簽字（蓋章）：汪意事項初訪應(yīng)有影像記錄。記錄應(yīng)能體現(xiàn)初訪時間、雙方人員、被評價單位的主要建筑設(shè)施、項目周邊環(huán)境等，初訪應(yīng)有紙質(zhì)記錄，可附頁。初訪人員記錄人日期：

評價項目初訪記錄、風險分析及合同評審表項目位置投資規(guī)模（萬元）年銷售額（萬元）資產(chǎn)總額（萬元）基本概況大型企業(yè)：是口，否口；周邊環(huán)境：符合口，部分符合口；不符合口；土地手續(xù)：有口，無口；法人性質(zhì)：國有控股口，民營口；項目政策：符合口，不符合口；技術(shù)狀況：成熟口，首創(chuàng)口，落后口；設(shè)計單位：有口，無口；施工單位：有口，無口；監(jiān)理單位：有口，無口；安全機構(gòu)配備：配備口，未配備口；重大安全隱患：存在口，不存在口；生產(chǎn)現(xiàn)狀：較好口，一般口，較差口；生產(chǎn)劇毒品：有口，無口；使用劇毒品：有口，無口；生產(chǎn)裝置現(xiàn)狀：可接受口，存在難以整改隱患口。其它重要信息：初訪人員（安全評價師）簽字：被評價單位人員簽字：初訪時間：201年月日項目類別非煤礦山口、化工□、尾礦庫口、房屋及建筑口、倉儲口、火電口、風電、太陽能、再生能源口、冶金及金屬非金屬加工口、軌道交通口、公路口、港口碼頭口、機械及電器制造口、輕工口行業(yè)主要風險特征火災(zāi)口、容器爆炸口、其他爆炸口、灼燙口、中毒和窒息口、車輛傷害口、機械傷害口、起重傷害口、觸電口、淹溺口、高處墜落口、坍塌口、冒頂片幫口、透水口、放炮口、火藥爆炸口、瓦斯爆炸口、鍋爐爆炸口、物體打擊口被評價單位要求是否超出公司能力要求：是：口，否：口是否在資質(zhì)范圍內(nèi)是：口，否：口人員力量能否滿足是口；否口是否聘請技術(shù)專家是：口，否：口報告完成時間201年月日項目經(jīng)濟性被評價單位信用：好口，一般口；經(jīng)濟可行性：可行□，不可行口風險分析人（部門負責簽字）項目風險程度：可接受口，不可接受口不可接受原因：簽字：201年月日合同評審（技術(shù)負責人）同意：口，不同意：口簽字：201年月日過程控制審核（簽字）記錄：符合口，不符合口簽字：201年月日企業(yè)資料提供人資料接收人時間原始資料分數(shù)復印件資料分數(shù)復印件資料為：原始資料為：被評價單位簽字（蓋章）：項目現(xiàn)場檢查評價工作記錄現(xiàn)場工作時間：工時檢查時間201年月日現(xiàn)場檢查工作記錄（現(xiàn)場的隱患問題）必須附現(xiàn)場檢查表評價人員確認（2人以上）現(xiàn)場情況良好：口；一般：口；較差：口簽字：被評價單位人員意見資料收集、現(xiàn)場提出問題和相關(guān)內(nèi)容是否存有異議：無異議：口；有異議：口同意拍照：口不同意拍照：口（不同意拍照必須蓋章）簽字并蓋章：技術(shù)負責人審核審核意見同意口；不同意口簽字：程制責審過控負人核審核意見記錄符合口；不符合口簽字：

項目現(xiàn)場檢查評價工作記錄現(xiàn)場工作時間:工時核查時間:201年月日現(xiàn)場考察工作記錄（現(xiàn)場的隱患問題）可附復查表評價人員確認（2人以上）現(xiàn)場情況良好口；一般口；較差LI簽字：被評價單位人員意見資料收集、現(xiàn)場提出問題和相關(guān)內(nèi)容是否存有異議：無異議口；有異議口同意拍照口；不同意拍照口（不同意拍照必須蓋章）簽字并蓋章：負審術(shù)人核技責審核意見同意：口；不同意：口簽字：過程控制負責人審核審核意見記錄：符合口；不符合口簽字：企業(yè)回訪記錄表注：1、回訪方式主要為現(xiàn)場交流，報告有效期內(nèi)必須到現(xiàn)場回訪至少1次。2、回訪內(nèi)容包括現(xiàn)場檢查、資料收集、意見交換等，現(xiàn)場回訪要求2人以上。評價組成員有無變化有口無口報告校核時間報告校核要點記錄修改內(nèi)容說明注意事項應(yīng)保留校核后的電子文檔或書面文本。校核人日期確認人日期

內(nèi)部審核要點記錄（非評價組成員審核）修改說明評價依據(jù)是否充分、有效：危險有害因素識別是否全面：評價單元劃分是否合理：評價方法選擇是否適當：對策措施是否可行：評價結(jié)論是否正確：報告格式是否符合要求，文字是否準確等：注意事項所審核的電子文檔應(yīng)保留審核和修改痕跡。審核人日期確認人日期

技術(shù)負責人審核要點記錄修改內(nèi)容說明現(xiàn)場收集的有關(guān)資料是否齊全、有效：危險有害因素識別是否充分：評價方法選擇的合理性：對策措施針對性：結(jié)論正確性及格式、文字等：注意事項外部評審后的報告，應(yīng)由項目負責人組織項目組修改，做出修改說明，完成后由技術(shù)負責人審核簽字。審核人日期確認人日期項目過程控制記錄過程控制負責人審核要點記錄修改內(nèi)容說