對神經(jīng)阻滯的麻醉教學(xué)綜述

對神經(jīng)阻滯的麻醉教學(xué)綜述多媒體教學(xué)是手段教育心理學(xué)研究表明：人獲取的外界信息中，83%來自于視覺,11%來自于聽覺,增加視覺、聽覺信息量是多獲取信息最可取的方法。多媒體技術(shù)可以把各條神經(jīng)所在位置的解剖層次、與周圍組織的毗鄰關(guān)系、穿刺的進(jìn)針路線轉(zhuǎn)換為圖文并茂、情景交融、視聽結(jié)合的教學(xué)方式，使以往呆板的教學(xué)形式變得豐富多彩，增強(qiáng)了教學(xué)感染力和教學(xué)內(nèi)容的內(nèi)在魅力。除了臨床麻醉學(xué)教研室提供的區(qū)域神經(jīng)阻滯術(shù)的教學(xué)錄像資料外，我們多年臨床教學(xué)中所采用的超聲顯像技術(shù)還為我們帶來了非常豐富、生動、直觀的教學(xué)錄像，供研究生拷貝，并將圖片、動畫、錄像等資料上傳至麻醉學(xué)院站，學(xué)生可利用人機(jī)對話的交互式教學(xué)，突破時空的限制,根據(jù)自己的學(xué)習(xí)情況選擇學(xué)習(xí)時問，反復(fù)學(xué)習(xí)操作要點，從而更加鞏固了研究生們對超聲顯像技術(shù)在區(qū)域神經(jīng)阻滯術(shù)中的運用的理性認(rèn)識。模擬教學(xué)是關(guān)鍵區(qū)域神經(jīng)阻滯的教學(xué)是實踐性很強(qiáng)的操作性課程，沒有感性認(rèn)識是不易掌握的。而在臨床帶教時學(xué)生在患者身上實際操作的機(jī)會并不多，且因所遇病例和帶教教師的不同，教學(xué)無法標(biāo)準(zhǔn)化。臨床技能教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的關(guān)鍵，如何在教學(xué)中有效提高臨床技能是高等醫(yī)學(xué)教育實踐教學(xué)改革的關(guān)鍵。模擬教學(xué)正成為我國醫(yī)學(xué)教育改革中的一個重要方面，可以改變傳統(tǒng)的教學(xué)模式，提供了虛幻而安全的教學(xué)環(huán)境，可以在不損害病人利益的前提下，提高醫(yī)學(xué)生的各項臨床操作能力和臨床診斷能力，培養(yǎng)敏捷正確的臨床思維，從而減少在臨床實踐中的醫(yī)療事故和糾紛。在超聲顯像技術(shù)在區(qū)域神經(jīng)阻滯中的運用的臨床帶教中 ，我們采用了醫(yī)學(xué)模擬系統(tǒng)和學(xué)生模特超聲顯像學(xué)習(xí)相結(jié)合。醫(yī)學(xué)模擬系統(tǒng)可模擬各種臨床環(huán)境和病例，使學(xué)生可以對臨床醫(yī)學(xué)知識、技能和診斷進(jìn)行綜合訓(xùn)練，以高科技為基礎(chǔ),以模擬臨床實際情況為前提，以實踐教學(xué)、情景教學(xué)和個體化教學(xué)為特征，以其有醫(yī)療環(huán)境而無醫(yī)療風(fēng)險為突出優(yōu)點。教師可將重點的內(nèi)容反復(fù)向?qū)W生演示 ，學(xué)生可以在不傷害病人和準(zhǔn)許發(fā)生錯誤的情況下，反復(fù)多次進(jìn)行操作訓(xùn)練，強(qiáng)化感性認(rèn)識,直到完全掌握。同時,我們利用超聲顯像技術(shù)的直觀、實時、無創(chuàng)等特點,每堂課選擇一個學(xué)生自愿者做我們的實習(xí)模特，系統(tǒng)觀摩肋間神經(jīng)、眶下神經(jīng)、頸叢神經(jīng)、臂叢神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)等神經(jīng)的走行和它們與周圍組織的解剖關(guān)系,使得學(xué)生對區(qū)域神經(jīng)阻滯有了一個更為具體的感性認(rèn)識。臨床教學(xué)嚴(yán)格、安全和細(xì)致醫(yī)學(xué)模擬教育雖然有優(yōu)勢，但它不可能模擬全部的臨床過程，醫(yī)生無法與患者進(jìn)行溝通和交流，無法觀察各種操作給患者帶來的反應(yīng)，模擬訓(xùn)練和臨床實際之間還有很大的距離。因此,在打好扎實的基礎(chǔ)理論知識后，我們更要做好的就是臨床實踐教學(xué)指導(dǎo)。臨床教學(xué)對學(xué)生要嚴(yán)格要求麻醉和手術(shù)過程是一個極其復(fù)雜的病理生理過程。麻醉學(xué)醫(yī)師除了需要掌握麻醉藥理學(xué)、麻醉病理生理學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、兒科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、危重病學(xué)等諸多學(xué)科的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論知識之外,還要具備縝密的臨床思維能力、應(yīng)對突發(fā)事件的反應(yīng)能力、決斷能力、團(tuán)隊合作能力、領(lǐng)導(dǎo)和管理技能等非技術(shù)性能力。因此在麻醉研究生臨床教學(xué)中第一要做到的就是嚴(yán)格。①首先要求研究生們端正學(xué)習(xí)態(tài)度，培養(yǎng)認(rèn)真、嚴(yán)謹(jǐn)、沉著冷靜的工作作風(fēng)。電視劇《心術(shù)》中說：醫(yī)者仁心第一，仁術(shù)第二。一個沒有仁心的人是不適合當(dāng)醫(yī)生的，也永遠(yuǎn)無法成為一方醫(yī)者大家。在超聲顯像技術(shù)在區(qū)域神經(jīng)阻滯中的運用的臨床帶教中，我們始終要生要設(shè)身處地地為患者著想?；颊咦寣W(xué)生對自己進(jìn)行診治，是對學(xué)生學(xué)習(xí)過程最大的支持，是一種無私的奉獻(xiàn)精神,我們對其應(yīng)心存感激，而不是將其作為學(xué)習(xí)的試驗品。②學(xué)生們責(zé)任心的建立和強(qiáng)化。麻醉是一項高風(fēng)險的技術(shù)，責(zé)任重于泰山。在臨床教學(xué)中學(xué)生責(zé)任心的建立是重中之重。嚴(yán)禁在麻醉過程中擅離職守、看報看書、串崗聊天等 ，對于某些老師的一些不良習(xí)慣，應(yīng)進(jìn)行批評、教育和改正，以免誤導(dǎo)學(xué)生。③帶教學(xué)生進(jìn)行麻醉前訪視、討論和麻醉小結(jié)。在麻醉前對自己所負(fù)責(zé)的病人心中有數(shù)是一個麻醉醫(yī)生最起碼的責(zé)任。訪視內(nèi)容包括病人的疾病診斷、擬行的手術(shù)步驟和要求，病人的全身狀況、體檢和實驗室檢查結(jié)果、既往疾病史、藥物過敏史、麻醉手術(shù)史以及其他特殊情況等，從而估計病人對手術(shù)和麻醉的耐受能力，討論并選定麻醉方法,討論麻醉中可能發(fā)生的問題及相應(yīng)處理措施，對危重、疑難病人和麻醉比較復(fù)雜或危險性較大的病人，還有帶教學(xué)生進(jìn)行必要的麻醉前小結(jié)。④帶教學(xué)生進(jìn)行麻醉前準(zhǔn)備。麻醉醫(yī)師要對麻醉手術(shù)各個環(huán)節(jié)中可能出現(xiàn)的各種各樣的問題有所預(yù)測、有所準(zhǔn)備,在處理時才能從容不迫。任何麻醉操作前必須先開放靜脈，常規(guī)準(zhǔn)備麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)設(shè)備、氧氣及必要的搶救藥品。尤其是帶教學(xué)生進(jìn)行區(qū)域神經(jīng)阻滯的時候，因為神經(jīng)阻滯麻醉時需要的局麻藥量大，阻滯區(qū)域又常常與動靜脈毗鄰，容易出現(xiàn)局麻藥中毒。盡管我們有了超聲引導(dǎo)，可以實時觀察到神經(jīng)周圍的血管,但也無法絕對避免局麻藥中毒的發(fā)生。因此麻醉前應(yīng)該提前開放好靜脈以備不時之需，同時對超聲儀器進(jìn)行檢查，使得機(jī)器處于最佳的工作狀態(tài)。⑤帶教學(xué)生進(jìn)行詳盡、及時而準(zhǔn)確的麻醉記錄。麻醉醫(yī)師對麻醉記錄的重要性和必要性應(yīng)有足夠的認(rèn)識，在臨床麻醉實踐中，必須將每一例病人麻醉前、中、后的各方面情況進(jìn)行詳盡地、全面地、系統(tǒng)地、準(zhǔn)確地記錄，以便及時了解病人病情，為術(shù)后處理提供參考，也有利于訓(xùn)練和培養(yǎng)麻醉醫(yī)師獨立思考和綜合判斷能力，同時麻醉記錄也是醫(yī)院重要的醫(yī)療文件之一。⑥帶教學(xué)生進(jìn)行術(shù)后隨訪及總結(jié)。區(qū)域阻滯后出現(xiàn)的神經(jīng)損傷、出血、感染等并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)和及時治療對于病人的康復(fù)非常重要。一般應(yīng)于術(shù)后隨訪病人1~3天。臨床教學(xué)要保障醫(yī)療安全保障醫(yī)療安全不僅僅是指要保證病人的安全，也得保障醫(yī)務(wù)工作者的安全。病人的安全保障帶教的重點是：①嚴(yán)格執(zhí)行三查七對：入室后與巡回護(hù)士一起認(rèn)真查對病人姓名、性別、年齡、病情、手術(shù)名稱，并填好手術(shù)安全核查單；抽藥前應(yīng)仔細(xì)查對麻醉藥品劑量、濃度、有效期,任何藥品均需雙人核對方能注入患者體內(nèi)；全麻開始前再次檢查麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、吸引器功能是否完好。②嚴(yán)格按照衛(wèi)生部新編的《臨床技術(shù)操作規(guī)范》進(jìn)行麻醉操作。超聲實時引導(dǎo)的神經(jīng)阻滯 ，需要眼、手、腦協(xié)調(diào)配合，具有一點的操作難度。在穿刺過程前，應(yīng)該進(jìn)行完善的局麻，穿刺時要盡量做到觀察仔細(xì)、動作精準(zhǔn),一次穿刺到位，以減少病人的痛苦。切莫粗心大意、膽大妄為，任何一個小小的失誤都會給病人造成嚴(yán)重的后果甚至死亡。③密切監(jiān)測:要讓學(xué)生們樹立這樣一個觀點，只有小手術(shù)沒有小麻醉。區(qū)域神經(jīng)阻滯時如果發(fā)生局麻藥中毒，會嚴(yán)重威脅病人的生命。因此,我們應(yīng)該充分利用現(xiàn)有的監(jiān)測設(shè)備,密切監(jiān)測心電圖、血壓、血氧飽和度等，危重病人還可以監(jiān)測有創(chuàng)血壓及中心靜脈壓并留置尿管監(jiān)測尿量。④加強(qiáng)容量治療。容量是維持人體循環(huán)穩(wěn)定的基本條件，也是維持麻醉平穩(wěn)的重要條件之一。治療應(yīng)根據(jù)病人情況、手術(shù)時間、大小等制定合理的液體管理計劃，并依據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時準(zhǔn)確的判斷、處理。保障醫(yī)務(wù)工作者的安全，要求我們在臨床帶教時加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)的教育。由于患者是包括血源性傳染病在內(nèi)的各種病人，在神經(jīng)阻滯時若自我防護(hù)意識差、操作不規(guī)范就有針刺傷后感染疾病的可能。據(jù)報道有20多種血源性傳播疾病可通過針刺傷傳染。有些研究生沒有臨床經(jīng)驗，缺乏自我防護(hù)相關(guān)知識，在穿刺時易傷及自己或誤傷他人。教師對研究生要進(jìn)行職業(yè)防護(hù)教育，一旦被針刺傷要知道怎樣進(jìn)行處理。穿刺完成后，要把銳利的器械放人銳器回收箱內(nèi)，或用截針器把針頭等銳器當(dāng)場銷毀。不能隨意扔到垃圾袋（桶）內(nèi),防止傷及醫(yī)護(hù)人員和清潔工人。臨床教學(xué)操作要細(xì)致細(xì)節(jié)決定成敗。在超聲顯像技術(shù)用于區(qū)域神經(jīng)阻滯定位的麻醉研究生教學(xué)中,麻醉科組織年資較高、理論基礎(chǔ)扎實、操作能力強(qiáng)的教師集體備課，制訂統(tǒng)一的操作技術(shù)常規(guī)和帶教計劃，防止不同的教師講授不同的操作方法，造成學(xué)生的困惑。在超聲實時引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯教學(xué)時，教學(xué)要點如下：①超聲波頻率的選擇。根據(jù)我們實際需要阻滯的神經(jīng)粗細(xì)、距離皮膚的距離等教會學(xué)生選擇合適的超聲波頻率。大多數(shù)神經(jīng)阻滯所需要的頻率范圍為 10~14MHz寬譜帶換能器所能覆蓋的頻帶寬度為5~12或8~14MHZ寸，高頻率波段可以提供對淺表結(jié)構(gòu)極好的分辨率,而低頻率波段則可以提供較好的穿透深度。②教會學(xué)生掌握外周神經(jīng)的超聲影像學(xué)表現(xiàn)。外周神經(jīng)可以表現(xiàn)為低回聲（深色的結(jié)構(gòu)）,也可以表現(xiàn)為高回聲（明亮的結(jié)構(gòu)）,主要和神經(jīng)的粗細(xì)、超聲的頻率和超聲聲束的成角有關(guān)。通常使用橫斷掃描進(jìn)行神經(jīng)阻滯，外周神經(jīng)的聲像圖多表現(xiàn)為包繞在高回聲環(huán)中的圓形或橢圓形的低回聲區(qū)，高回聲結(jié)構(gòu)為神經(jīng)的筋膜，低回聲結(jié)構(gòu)為神經(jīng)纖維之間的結(jié)締組織。從神經(jīng)縱軸看，神經(jīng)均表現(xiàn)為強(qiáng)回聲的束帶，其中夾雜著多個不連續(xù)的低回聲團(tuán)塊。③神經(jīng)阻滯前準(zhǔn)備。調(diào)節(jié)超聲探頭，采取顯示阻滯神經(jīng)區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)的最佳圖像。所有可調(diào)節(jié)的變量，如穿透深度、頻率等都必須處于最有利于神經(jīng)阻滯的狀態(tài)。消毒皮膚和超聲探頭，探頭潤滑膠也必須無菌。④神經(jīng)阻滯的實施。先行皮下浸潤麻醉，減輕下面操作的疼痛。根據(jù)不同的外周神經(jīng)，穿刺針距離超聲探頭應(yīng)該為5mm~10mn教會學(xué)生識別超聲圖像上的穿刺針部位：只有當(dāng)穿刺針穿過超聲波檢查的截面時，麻醉醫(yī)師可以看見一個低回聲區(qū)背側(cè)一個狹長的聲影的顯像。另外，還可以根據(jù)針的活動和人體組織的移位來判斷穿刺針的位置。確定針尖的位置為最優(yōu)后，開始注入局麻藥，在超聲直視下觀察局麻藥的擴(kuò)散和分布情況，直到被阻滯神經(jīng)完全被局麻藥包裹為止。如果局麻藥擴(kuò)散的