耳鼻喉病案書寫培訓(xùn)

耳鼻喉科病案書寫培訓(xùn)病案質(zhì)控組一《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》相關(guān)內(nèi)容二、病歷書寫基本要求和常見問題三、輸血患者病歷的注意事項四、計算機打印病歷書寫要求住院病歷排序《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定

（2013版）》體溫單醫(yī)囑單入院記錄病程記錄術(shù)前討論記錄手術(shù)同意書麻醉同意書麻醉術(shù)前訪視記錄手術(shù)安全核查記錄手術(shù)清點記錄麻醉記錄手術(shù)記錄麻醉術(shù)后訪視記錄術(shù)后病程記錄病重（病危）患者護理記錄輸血治療知情同意書特殊檢查（特殊治療）同意書會診記錄病危（重）通知書病理資料輔助檢查報告單醫(yī)學影像檢查資料出院病歷排序《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定

（2013版）》病案首頁入院記錄首次病程記錄病程記錄（編輯頁碼）術(shù)前討論記錄麻醉術(shù)前術(shù)后訪視記錄麻醉記錄手術(shù)清點記錄手術(shù)記錄手術(shù)安全核查記錄術(shù)后病程記錄出院記錄死亡記錄死亡病例討論記錄會診記錄檢查檢驗病理等報告知情同意書醫(yī)囑記錄體溫記錄護理（特護）記錄

病歷書寫基本要求和常見問題一、首頁

患者基本信息：經(jīng)核對填全或更改。聯(lián)系人：不能空項、不能為本人。入出院時間點：填寫正確（與體溫單一致）。入出院科別：填寫正確，轉(zhuǎn)科科別：填全。入院診斷：填主要診斷。藥物過敏：如實填寫。

一、首頁

血型：有化驗結(jié)果的首頁要正確填寫。死亡患者尸檢：無相關(guān)問題的填“0”，不要填“2”。離院方式：正確填寫，選“2醫(yī)囑轉(zhuǎn)院”時請寫明轉(zhuǎn)院名稱。首頁簽字：出院患者病歷24小時回收，主診、副主任、主治必簽。一、首頁一、首頁二、入院記錄指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄：患者入院后24小時內(nèi)完成；二、入院記錄患者一般情況：包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。要求：與首頁一致，注意更改性別和婚姻狀況。二、入院記錄主訴：指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。要求：語言精練。如：右側(cè)鼻塞伴黃膿涕2周；咽部異物感伴咽痛2天二、入院記錄現(xiàn)病史：指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，按時間順序書寫。內(nèi)容：發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。二、入院記錄常見問題：主訴與現(xiàn)病史不相符，主訴內(nèi)容不夠精煉，現(xiàn)病史無針對性，沒有與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。二、入院記錄二、入院記錄二、入院記錄既往史：預(yù)防接種史，藥物過敏與首頁一致?；橛罚夯橐鰻顟B(tài)請與基本信息保持一致。體格檢查：按照系統(tǒng)循序書寫，內(nèi)容：體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。二、入院記錄輔助檢查：入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。常見問題：不寫時間、非本院檢查要注明。初步診斷：是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當主次分明。手寫簽名：不簽的、蓋章的、或帶教老師不簽的。二、入院記錄患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。

二、入院記錄患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。

三、首次病程記錄指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當在患者入院8小時內(nèi)完成。三、首次病程記錄內(nèi)容：1)病例特點：對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2)擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行的分析。3)診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。三、首次病程記錄常見問題：病歷特點無特點---內(nèi)容是現(xiàn)病史、體格檢查、?？茩z查、輔助檢查的簡單的復(fù)制粘貼診療計劃過簡：主管醫(yī)師無自己的醫(yī)療思維的體現(xiàn)，要求要寫具體的主要檢查及治療措施安排，體現(xiàn)醫(yī)療思維、質(zhì)量。要有針對性！三、首次病程記錄三、首次病程記錄三、首次病程記錄三、首次病程記錄三、首次病程記錄四、病程記錄對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括：患者的病情變化、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項、化驗危機值的記錄等。首先標明記錄時間，應(yīng)當具體到分鐘。另起一行記錄具體內(nèi)容。四、病程記錄要求：上級查房不能代替當日病程記錄。對病?；颊邞?yīng)當根據(jù)病情變化隨時記錄病程，每天至少1次，應(yīng)當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。四、病程記錄常見問題：治療或檢查項目無依據(jù)。病情變化時無分析及處理記錄或記錄存在缺陷。檢查結(jié)果異常無分析、處理記錄，危急值報告的病程記錄不完整。重要治療未做記錄或記錄存在缺陷。對治療中改變的藥物、治療方式未進行說明。五、查房記錄主治醫(yī)師首次查房記錄--48小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。72小時內(nèi)完成副主任及以上職稱醫(yī)師查房記錄。三級查房要在病歷中體現(xiàn)出來，即每周兩次二線查房的記錄、一次三線查房的記錄。如能在查房中體現(xiàn)教學意識最好五、查房記錄六、疑難病例討論記錄指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容：包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。七、交(接)班記錄交班記錄應(yīng)當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。八、轉(zhuǎn)科記錄經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。九、階段小結(jié)階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。十、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容：病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當具體到分鐘。要求：病程、護理記錄、醫(yī)囑單保持一致。十一、有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容（略）十二、會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。申請會診記錄：簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診意見記錄：明確會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診記錄：在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診記錄：在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診意見記錄。要求：會診申請必須由本科主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)生看病人后做出決定；申請會診和會診意見執(zhí)行情況應(yīng)在病程中記錄。十三、術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。十四、術(shù)前討論記錄目的：討論手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)式，估計術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的情況并提出相應(yīng)的處理措施；主管醫(yī)師將術(shù)前小結(jié)以病程記錄的形式寫在病案中，并填寫《術(shù)前討論記錄單》放入病歷中。手寫簽字。要有針對性！十五、麻醉科相關(guān)麻醉術(shù)前訪視記錄：是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉記錄：是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉術(shù)后訪視記錄：是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。十六、手術(shù)記錄指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。十七、手術(shù)安全核查記錄指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。常見問題：填不全、不簽字。十八、術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。要求：麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄中出血量要求一致。手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄中手術(shù)經(jīng)過要求一致。術(shù)后3天內(nèi)連續(xù)病程記錄，有上級醫(yī)師或術(shù)者查房記錄。十九、出院記錄指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容：入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。要求：診療經(jīng)過、出院情況。二十、死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容：入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當具體到分鐘。二十一、死亡病歷討論記錄由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持。對死亡病歷進行討論、分析的記錄。1周內(nèi)完成。內(nèi)容：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。二十二、知情同意書手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書：要求：自然項目填寫齊全、患方簽署意見、簽字、時間，醫(yī)生簽字、時間。二十三、病危(重)通知書指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。二十四、醫(yī)囑單：醫(yī)護簽字。二十五、體溫單：標注重要治療的內(nèi)容及起止時間。二十六、病重(病危)患者護理記錄：與病程中時間點的一致。關(guān)于輸血決定輸血治療后，負責醫(yī)師必須依法履行輸血告知義務(wù)，征得患者或被授權(quán)人的同意，并在《輸血治療知情同意書》上簽字(輸血前)。《輸血治療知情同意書》檢測項目中的HBV、HCV、HIV、梅毒，目前不是北京市互認項目，使用外院檢查結(jié)果，存在檢測儀器誤差、窗口期、院外意外感染等潛在危險因素。關(guān)于輸血填寫《輸血治療知情同意書》檢測項目時，相關(guān)化驗結(jié)果未歸，醫(yī)師可標明“血已抽，結(jié)果未歸”。待有化驗結(jié)果時，將化驗單歸入病歷中。當患者或家屬拒絕做《輸血治療知情同意書》中的檢測項目時，醫(yī)師應(yīng)在相應(yīng)位置標注“拒查”，同時簽署《輸血治療知情同意書》的患者或家屬也在相應(yīng)位置簽字。計算機打印病歷書寫要求（一）計算機打印病歷：按統(tǒng)一設(shè)定模板進行打印。1、紙張規(guī)格：標準A4紙或病歷紙。2、頁面設(shè)置（1）標題欄：【首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院】黑體，四號，加粗，居中（2）病歷表格名稱：黑體，三號，加粗，居中（3）頁面間距：上1.5cm，下1.5cm，左2.7cm（包括裝訂線），右1cm（4）正文字體：宋體，五號（5）小標題字體：宋體，加粗，五號（6）表格：邊框：1.5磅，內(nèi)框線：0.5磅計算機打印病歷書寫要求（二）要求1、準確完整，簡明扼要。2、嚴格按照各種記錄的時限要求及時完成，內(nèi)容滿一頁即刻打印，并立即歸入患者病歷夾內(nèi)。3、打印病歷，要由醫(yī)師用藍黑或黑色墨水筆手寫、簽全名，以示負責。4、病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。計算機打