重癥血液凈化-急救醫(yī)學(xué)課件

重癥血液凈化重癥血液凈化1.重癥血液凈化的概述2.血液凈化技術(shù)的基本原理3.基本血液凈化技術(shù)4.集成式血液凈化技術(shù)5.重癥血液凈化治療

主要內(nèi)容1.重癥血液凈化的概述主要內(nèi)容重癥血液凈化的概述一、血液凈化的相關(guān)概念1.血液凈化（Bloodpurification，BP）將病人血液通過體外凈化裝置，清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物、內(nèi)源性抗體、異常血漿成分以及蓄積在體內(nèi)的藥物或毒物，以糾正機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂的一組治療技術(shù)。主要包括：血液透析、血液濾過、血液灌流、血漿置換、免疫吸附、腹膜透析等技術(shù)。2.重癥血液凈化（Criticalcarebloodpurification,CCBP）

從最初的治療重癥急性腎功衰竭擴(kuò)展到多種危重癥和并發(fā)癥的治療，我們稱之為重癥血液凈化。

重癥血液凈化的概述一、血液凈化的相關(guān)概念3.連續(xù)性腎臟替代治療（ContinuousRenalReplacementTherapy，CRRT）

旨在代替長時(shí)間受損的腎功能而進(jìn)行的任何體外血液凈化治療，這種治療應(yīng)該24小時(shí)/日持續(xù)進(jìn)行。4.連續(xù)性血液凈化（continuebloodpurification，CBP）是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的血液凈化治療方式的總稱，采用連續(xù)每天24小時(shí)或超過8小時(shí)的療法。5.集成血液凈化技術(shù)（hybrid）將不同的血液凈化技術(shù)組合或結(jié)合在一起用于重癥患者使用的技術(shù)。重癥血液凈化-急救醫(yī)學(xué)課件二、血液凈化在重癥臨床應(yīng)用的歷史與趨勢(shì)1854年，蘇格蘭化學(xué)家ThomasGraham提出透析的概念。1913年，美國的JohnAbel設(shè)計(jì)第一臺(tái)人工腎，火棉膠制成管狀透析器，用于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，采用水蛭素抗凝。1924年，德國的GeorgHaas第一次將透析技術(shù)用于人類，透析器和抗凝技術(shù)同動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。1945年，荷蘭學(xué)者Kolff用自己研制的第一臺(tái)轉(zhuǎn)鼓式人工腎治療了15例尿毒癥患者。1946年腹膜透析治療急性腎衰。1955年，美國人工器官協(xié)會(huì)宣布人工腎正式應(yīng)用于臨床。

重癥血液凈化的概述二、血液凈化在重癥臨床應(yīng)用的歷史與趨勢(shì)重癥血液凈化的概述1960年，美國Quinton和Scriboner創(chuàng)建了動(dòng)靜脈外瘺技術(shù)。1961年，英國的Shaldon等采用Seldinger技術(shù)在同一側(cè)股靜脈插入導(dǎo)管，建立靜脈通路進(jìn)行血液透析。1966年，Brescia及Cimino報(bào)道了13例橈動(dòng)脈－頭靜脈內(nèi)瘺取得成功，使血液透析及血管通路技術(shù)進(jìn)入了新紀(jì)元。1970年，Girardet首先進(jìn)行了移植血管內(nèi)瘺成形術(shù)。

1988年，Schwab首先應(yīng)用帶Cuff的中心導(dǎo)管明顯延長了導(dǎo)管的使用壽命。重癥血液凈化的概述1960年，美國Quinton和Scriboner創(chuàng)建了動(dòng)靜1967年，血液濾過（HF）應(yīng)用于臨床。1972年，血液灌流搶救肝昏迷患者獲得成功。1977年，Kramer等首次應(yīng)用CAVH治療重癥急性腎衰竭。1979年，免疫吸附應(yīng)用，2級(jí)濾過法行血漿置換首次使用，冷濾過法血漿置換技術(shù)設(shè)計(jì)成功。1979年，Bischoff等應(yīng)用CVVH治療ARF患者。1986年，Ronco首次CRRT應(yīng)用于MODS。重癥血液凈化的概述1967年，血液濾過（HF）應(yīng)用于臨床。重癥血液凈化的概述1992年，出現(xiàn)連續(xù)性高通量透析（CHFD）、連續(xù)性高容量血濾（HVHF）。1995年，在美國加利福尼亞圣地亞哥舉辦第一屆CRRT會(huì)議，對(duì)CRRT定義、分類、命名達(dá)成一致。1998年，Tetta提出連續(xù)性血漿濾過吸附（CPFA）。1975年，日本江良利用TM-101和REDY透析液吸附再循環(huán)裝置，制成40х35х15cm，9.2公斤重的攜帶型人工腎。

1978年，日本阿岸三制成一種夾克式人工腎，透析液，血泵、吸附劑和透析器均放在夾克衫內(nèi)穿在身上，總重量只有4.5公斤，可以連續(xù)工作。

重癥血液凈化的概述1992年，出現(xiàn)連續(xù)性高通量透析（CHFD）、連續(xù)性高容量血Kramer首次描述的CAVH(1977)肝素泵超濾液動(dòng)脈靜脈Kramer首次描述的CAVH(1977)肝素泵超濾液動(dòng)脈目前ICU病房的CRRT治療目前ICU病房的CRRT治療1.重癥血液凈化的概述2.血液凈化技術(shù)的基本原理3.基本血液凈化技術(shù)4.集成式血液凈化技術(shù)5.重癥血液凈化治療

主要內(nèi)容1.重癥血液凈化的概述主要內(nèi)容1.溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理■

擴(kuò)散/彌散Diffusion■對(duì)流Convection■

吸附Adsorption■置換Exchange2.溶液轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理■超濾作用Ultrafiltration血液凈化技術(shù)的基本原理1.溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理■擴(kuò)散/彌散Diffusion2.溶液概念：只要溶質(zhì)在溶劑中存在濃度梯度，溶質(zhì)分子與溶劑分子的熱運(yùn)動(dòng)就會(huì)使溶質(zhì)分子在溶劑中分散趨于平均，這種分子熱運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的物質(zhì)遷移現(xiàn)象稱為彌散。彌散的動(dòng)力來自半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度差。血液透析的主要方式是彌散。影響彌散的因素：溶質(zhì)的速度和質(zhì)量。有利于小分子物質(zhì)的清除。彌散概念：只要溶質(zhì)在溶劑中存在濃度梯度，溶質(zhì)分子與溶劑分彌概念：在半透膜兩側(cè)的液體存在壓力差時(shí)，液體會(huì)從壓力高的一側(cè)流向壓力低的一側(cè)，溶質(zhì)也會(huì)隨之穿過半透膜，這種溶質(zhì)清除的方式稱為對(duì)流。半透膜兩側(cè)存在的壓力差即為跨膜壓，是對(duì)流的源動(dòng)力。血液濾過溶質(zhì)的清除主要依賴對(duì)流。溶液轉(zhuǎn)運(yùn)為超濾。影響對(duì)流的因素：濾過膜的面積、跨膜壓、篩選系數(shù)和血流量等，對(duì)流有利于中分子物質(zhì)的清除。對(duì)流概念：在半透膜兩側(cè)的液體存在壓力差時(shí)，液體會(huì)從壓力高對(duì)彌散VS.對(duì)流彌散VS.對(duì)流概念：溶質(zhì)分子可通過正負(fù)電荷的相互作用或范德華力同半透膜發(fā)生吸附作用。影響吸附的因素：溶質(zhì)分子的化學(xué)特性及半透膜表面積。吸附作用達(dá)到飽和的時(shí)間可能同這兩個(gè)因素有關(guān)。是部分中分子物質(zhì)清除的的重要途徑之一。部分藥物和毒物可通過濾膜的濾過和吸附兩種機(jī)制清除。吸附概念：溶質(zhì)分子可通過正負(fù)電荷的相互作用或范德華力同半吸樹脂內(nèi)部灌流器內(nèi)血液紅細(xì)胞小分子毒素中分子毒素大分子毒素HA樹脂吸附示意圖樹脂內(nèi)部灌流器內(nèi)血液紅細(xì)胞小分子毒素中分子毒素大分子毒素HA概念：將病人的異常血漿（含有免疫復(fù)合物或其他有害物質(zhì)）分離、清除后，再將剩余細(xì)胞成分加入正常人新鮮冰凍血漿或代血漿等置換液回輸體內(nèi)，或?qū)惓Ｑ獫{分離后用吸附法除去血漿中有害物質(zhì)后再回輸體內(nèi)。常用于治療肝衰竭、中毒和自體免疫性疾病。置換概念：將病人的異常血漿（含有免疫復(fù)合物或其他有害物質(zhì)）分離、?

Albumin白蛋白(55,000-60,000)?

Beta2Microglobulin(11,800)?

Inulin(5,200)?

VitaminB12(1,355)?

Aluminum/DesferoxamineComplex(700)?

Glucose(180)?

UricAcid(168)?

Creatinine(113)?

Phosphate(80)?

Urea(60)?

Phosphorus(31)?

Sodium(23)?

Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050}}}“小分子”“中分子”“大分子”不同物質(zhì)的分子量?Albumin白蛋白(55,000-60,00血液凈化對(duì)各種溶質(zhì)的清除機(jī)制BakerAndrew,RichardGreen.RENALREPLACEMENTTHERAPYINCRITICALCAR.Anaesthesiatutorialoftheweek194,2010,8,30.血液凈化對(duì)各種溶質(zhì)的清除機(jī)制BakerAndrew,Ric小分子vs.大分子的清除小分子vs.大分子的清除1.重癥血液凈化的概述2.血液凈化技術(shù)的基本原理3.基本血液凈化技術(shù)4.集成式血液凈化技術(shù)5.重癥血液凈化治療

主要內(nèi)容1.重癥血液凈化的概述主要內(nèi)容基本血液凈化技術(shù)一、血液透析（Hemodialysis，HD）1.概念將血液在體外通過透析器借助與半透膜接觸和濃度梯度進(jìn)行物質(zhì)交換，對(duì)血液內(nèi)的溶質(zhì)與水進(jìn)行調(diào)節(jié)的一種技術(shù)。2.原理

彌散和對(duì)流，

包括溶質(zhì)和水的移動(dòng)?；狙簝艋夹g(shù)一、血液透析（Hemodialysis，H3.血液透析的特點(diǎn)以清除中小分子物質(zhì)（如尿素氮、肌酐、鉀鈉）為主，一般對(duì)水溶性毒素及蛋白結(jié)合率低的毒素清除效果好。

3.血液透析的特點(diǎn)基本血液凈化技術(shù)二、血液濾過（Hemofiltration，HF）1.概念利用高通量濾過膜兩側(cè)的壓力差，通過對(duì)流的機(jī)制清除水和溶質(zhì)，同時(shí)補(bǔ)充與血漿液體成分相似的電解質(zhì)溶液，即置換液，以達(dá)到血液凈化目的的一種技術(shù)。2.原理

模仿腎單位的濾過重吸收原理。

血液通過濾器時(shí)，血漿中的水分和溶質(zhì)被濾出-腎小球?yàn)V過濾器后（前）補(bǔ)回相應(yīng)的液體和電解質(zhì)—腎小管重吸收基本血液凈化技術(shù)二、血液濾過（Hemofiltration，3.血液濾過的特點(diǎn)有利于中分子物質(zhì)的清除。

置換液（前或后）動(dòng)脈靜脈廢液3.血液濾過的特點(diǎn)置換液（前或后）動(dòng)脈靜脈廢液基本血液凈化技術(shù)三、血液灌流（Hemoperfusion，HP）1.概念借助體外循環(huán)，將患者血液從體內(nèi)引出經(jīng)灌流器清除某些外源性或內(nèi)源性的毒物、藥物以及代謝產(chǎn)物等，從而達(dá)到血液凈化的一種治療技術(shù)。2.原理

血液和吸附劑直接接觸，溶解在血液中的物質(zhì)通過生物親和力、靜電作用力和范德華力被吸附劑吸附，從而除去血液中內(nèi)源性或外源性毒物、藥物或代謝產(chǎn)物。常用的吸附材料有：活性炭、樹脂、碳化樹脂、陽離子型吸附劑、免疫吸附劑?；狙簝艋夹g(shù)三、血液灌流（Hemoperfusion，H3.血液灌流的特點(diǎn)通過吸附方式有利于大中分子物質(zhì)的清除。

3.血液灌流的特點(diǎn)基本血液凈化技術(shù)四、血漿置換（plasmaexchange，PE）1.概念

又稱血漿分離。是指用離心或血漿分離器的方法，從全血中分離出血漿加以丟棄，以清除其中含有的致病因子，同時(shí)向體內(nèi)補(bǔ)充等量新鮮血漿或血漿代用品的治療方法。2.原理

置換原理，分離含有治病因子的血漿，再補(bǔ)充輸入新鮮血漿或代用品。基本血液凈化技術(shù)四、血漿置換（plasmaexchange3.PE的特點(diǎn)

對(duì)于一些血液透析或血液濾過不能有效清除的致病因子如自身免疫疾病中的自身抗體或抗原抗體復(fù)合物、循環(huán)免疫復(fù)合物、低密度脂蛋白、補(bǔ)體活化產(chǎn)物、冷球蛋白、腫瘤異型蛋白以及一些與蛋白質(zhì)和脂質(zhì)結(jié)合的物質(zhì)。

通過祛除細(xì)胞和體液免疫的抑制因子，清除封閉性抗體，恢復(fù)細(xì)胞功能及網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞吞噬功能，起到免疫調(diào)節(jié)的作用。重癥血液凈化-急救醫(yī)學(xué)課件肝衰患者的血漿置換治療肝衰患者的血漿置換治療1.重癥血液凈化的概述2.血液凈化技術(shù)的基本原理3.基本血液凈化技術(shù)4.集成式血液凈化技術(shù)5.重癥血液凈化治療

主要內(nèi)容1.重癥血液凈化的概述主要內(nèi)容集成式血液凈化技術(shù)1.概念隨著血液凈化技術(shù)的不斷發(fā)展，出現(xiàn)了將兩種或兩種以上血液凈化技術(shù)同時(shí)或先后用于同一個(gè)患者身上的治療方法。這種將不同原理、不同方式的血液凈化技術(shù)組合或結(jié)合起來的技術(shù)統(tǒng)稱Hybrid血液凈化技術(shù)。2.原理由于重癥疾病的復(fù)雜性和多因性，單純使用一種血液凈化方式或技術(shù)有時(shí)達(dá)不到治療效果。為了更有效地清除致病物質(zhì)，充分利用不同血液凈化技術(shù)清除溶質(zhì)的不同原理而采用集成式血液凈化技術(shù)。集成式血液凈化技術(shù)1.概念3.Hybrid的特點(diǎn)CRRT本身就是一套血液凈化技術(shù)的組合■SCU/SCUF緩慢連續(xù)超濾SlowContinuousUltraFiltration■CVVH連續(xù)靜靜脈血液濾過ContinuousVeno-VenousHemofiltration■CVVHD連續(xù)靜靜脈血液透析ContinuousVeno-VenousHemodialysis■CVVHDF連續(xù)靜靜脈血液透析濾過ContinuousVeno-VenousHemoDiaFiltration3.Hybrid的特點(diǎn)溶質(zhì)清除率高血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定有效清除炎癥介質(zhì)改善組織氧代謝床旁治療提供營養(yǎng)支持維持水電平衡CRRT特點(diǎn)CRRT的特點(diǎn)溶質(zhì)清除率高血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定有效清除炎癥介質(zhì)改善組織氧代謝床旁動(dòng)脈靜脈廢液SCUF緩慢連續(xù)超濾置換液（前或后）動(dòng)脈靜脈廢液CVVH連續(xù)靜靜脈血液濾過CRRT的常用模式動(dòng)脈靜脈廢液SCUF緩慢連續(xù)超濾置換液（前或后）動(dòng)脈靜脈廢動(dòng)脈靜脈廢液透析液CVVHD連續(xù)靜靜脈血液透析PRISMAS動(dòng)脈靜脈置換液廢液透析液CVVHDF連續(xù)靜靜脈血液透析濾過CRRT的常用模式動(dòng)脈靜脈廢液透析液CVVHD連續(xù)靜靜脈血液透析PS動(dòng)脈靜3.Hybrid的特點(diǎn)狹義上，Hybrid血液凈化技術(shù)是指延長低效每日透析(sustainedlowefficiencydailydialysis，SLEDD)這一介于CRRT與IHD之間的腎臟替代治療方式。廣義上Hybrid血液凈化包括所有不同原理、不同方式的血液凈化技術(shù)組合。常用的Hybrid血液凈化方式包括SLEDD、連續(xù)血液透析濾過(CHDF)、血液灌流(HP)+CRRT、聯(lián)合血漿濾過吸附(CPFA)、非生物型人工肝如分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)(MARS)、成分血漿分離吸附(FPSA)、血漿置換(PE)+CRRT、CRRT+膽紅素吸附等。3.Hybrid的特點(diǎn)（1）SLEDD：延長低效每日透析IHD與CRRT兩種血液凈化方式相結(jié)合產(chǎn)生的血液凈化技術(shù)。它是將脫水和透析的速度適當(dāng)減慢，而將透析時(shí)間延長至8～12h，從而改善IHD血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的缺點(diǎn)。兼顧了IHD（經(jīng)濟(jì)性）和CRRT（血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定）兩者的優(yōu)點(diǎn)，而且配備了床旁在線水處理系統(tǒng)，劑量可以達(dá)到CRRT的十倍以上，對(duì)于威脅生命的高鉀血癥、百草枯中毒等急癥的治療有巨大優(yōu)勢(shì)。（1）SLEDD：延長低效每日透析（2）CPFA：聯(lián)合血漿濾過吸附是先用血漿分離器將血漿從全血分離出來，血漿經(jīng)吸附器吸附后與血細(xì)胞混合，再經(jīng)血液濾過或血液透析后回輸?shù)襟w內(nèi)。CPFA是將血漿吸附和血液濾過/透析結(jié)合起來的技術(shù)，能在短時(shí)間內(nèi)廣譜地清除溶質(zhì)。CPFA能迅速清除大量促炎因子和內(nèi)毒素，可改善嚴(yán)重感染及多器官功能不全重癥病人的血流動(dòng)力學(xué)。（2）CPFA：聯(lián)合血漿濾過吸附（3）非生物型人工肝急性肝衰竭患者體內(nèi)存在多種脂溶性、水溶性及蛋白結(jié)合性毒素，治療上應(yīng)以綜合清除體內(nèi)的大、中、小分子量毒素為目的，可選用聯(lián)合使用常規(guī)的血漿置換、CRRT或膽紅素吸附等血液凈化技術(shù)序貫進(jìn)行，也可使用MARS、成分血漿分離吸附(FPSA)、聯(lián)合血漿濾過吸附(CPFA)等新型人工肝技術(shù)。既含有血液透析/血液濾過的部分，清除水溶性中小分子代謝產(chǎn)物；也含有血漿吸附或血漿置換的部分，清除與蛋白結(jié)合的代謝產(chǎn)物。（3）非生物型人工肝雙重血漿分子吸附系統(tǒng)（DoublePlasmaMolecularAdsorptionSystem）DPMAS雙重血漿分子吸附系統(tǒng)DPMAS柱體分子鎮(zhèn)靜催眠類、植物毒素（毒蕈）、動(dòng)物毒素（蛇毒、魚膽）、重金屬TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8、IL-10等酚類、硫醇、芳香族氨基酸、假性神經(jīng)遞質(zhì)，膽紅素、膽汁酸等HA330-Ⅱ樹脂血液灌流器吸附原理柱體分子鎮(zhèn)靜催眠類、植物毒素（毒蕈）、TNF-a、IL-1、分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（molecularadsorbentrecyclingsystem,MARS）1.概念

由瑞典GAMBRO公司生產(chǎn)，用于肝衰治療，清除蛋白結(jié)合毒素，將普通透析機(jī)或CRRT機(jī)可擴(kuò)展為用于肝臟支持療法的現(xiàn)代系統(tǒng)。2.運(yùn)作原理

體外循環(huán)的血液穿過MARSFLUX透析器的纖維絲，由于另一側(cè)為白蛋白透析液，血液中的水溶性毒素和蛋白結(jié)合毒素可通過濾過膜。然后，這些富含毒素的白蛋白液將通過另一臺(tái)透析器來清除水溶性毒素，而白蛋白結(jié)合毒素將通過兩個(gè)吸附柱被清除掉，其中一個(gè)裝滿活性炭，另一個(gè)則裝滿陰離子交換樹脂，然后再生白蛋白液繼續(xù)從血液中吸取毒素。分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)1.概念3.特點(diǎn)

兼具清除白蛋白結(jié)合毒素吸附的高選擇性和透析膜的高生物相容性。

適合慢加急性肝衰竭，終末期肝硬化失代償合并進(jìn)行性黃疸、腎功能障礙、肝性腦病，急性肝衰竭，肝移植術(shù)后器官功能障礙、肝臟術(shù)后肝功能衰竭、膽汁淤積頑固性瘙癢、繼發(fā)性肝衰竭。3.特點(diǎn)1.重癥血液凈化的概述2.血液凈化技術(shù)的基本原理3.基本血液凈化技術(shù)4.集成式血液凈化技術(shù)5.重癥血液凈化治療

主要內(nèi)容1.重癥血液凈化的概述主要內(nèi)容重癥血液凈化治療一、適應(yīng)證與禁忌證1.血液透析

適應(yīng)證：■急性腎衰竭：視機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂程度決定。

■慢性腎衰竭加重：內(nèi)生肌酐清除率<10ml/min開始透析?！黾毙运幬锘蚨疚镏卸荆簯?yīng)了解藥物的分子量、蛋白結(jié)合

率、體內(nèi)分布容積、脂溶性還是水溶性?！銎渌悍嗡[、肝硬化、肝腎綜合征、電解質(zhì)紊亂、肝

性腦病、高膽紅素血癥、高尿酸血癥、牛皮癬等。

禁忌證：

惡性腫瘤晚期、嚴(yán)重心肌病變不能耐受透析、顱內(nèi)出

血、頑固性心衰、嚴(yán)重休克低血壓。

重癥血液凈化治療一、適應(yīng)證與禁忌證重癥血液凈化治療一、適應(yīng)證與禁忌證2.血液濾過

適應(yīng)證：■高血容量所致心力衰竭。

■血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的多器官功能障礙和嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂。

■頑固性高血壓?！龀Ｒ?guī)透析中容易發(fā)生低血壓的患者?！隼^發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。

■尿毒癥腦病禁忌證：

嚴(yán)重血容量不足、血壓過低、重癥心臟疾病及嚴(yán)重活

動(dòng)性出血。重癥血液凈化治療一、適應(yīng)證與禁忌證重癥血液凈化治療一、適應(yīng)證與禁忌證3.血漿置換

適應(yīng)證：■腎臟疾?。杭边M(jìn)性腎小球腎炎、狼瘡性腎炎、微血管病

性血小板減少癥、抗腎小球基底膜腎病。

■神經(jīng)系統(tǒng)疾?。褐匕Y肌無力、急性感染性脫髓鞘性多發(fā)

性神經(jīng)病，清除自身抗體。

■其他系統(tǒng)性疾?。憾喟l(fā)骨髓瘤、家族性高膽固醇血癥。

禁忌證：

對(duì)血漿、白蛋白過敏、藥物難以糾正的全身循環(huán)衰竭、

非穩(wěn)定期心腦梗塞、顱內(nèi)出血伴腦疝、活動(dòng)性出血。重癥血液凈化治療一、適應(yīng)證與禁忌證重癥血液凈化治療一、適應(yīng)證與禁忌證4.血液灌流

適應(yīng)證：■腎臟疾?。杭边M(jìn)性腎小球腎炎、狼瘡性腎炎、微血管病

性血小板減少癥、抗腎小球基底膜腎病。

■神經(jīng)系統(tǒng)疾病：重癥肌無力、急性感染性脫髓鞘性多發(fā)

性神經(jīng)病，清除自身抗體。

■其他系統(tǒng)性疾?。憾喟l(fā)骨髓瘤、家族性高膽固醇血癥。

禁忌證：

對(duì)血漿、白蛋白過敏、藥物難以糾正的全身循環(huán)衰竭、

非穩(wěn)定期心腦梗塞、顱內(nèi)出血伴腦疝、活動(dòng)性出血。重癥血液凈化治療一、適應(yīng)證與禁忌證重癥血液凈化治療一、適應(yīng)證與禁忌證5.集成式血液凈化技術(shù)（1）腎臟疾?。?/p>

■重癥病人發(fā)生急性腎損傷并伴有

①血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；②液體負(fù)荷過重；③處于高分

解代謝狀態(tài)；④腦水腫；⑤需要大量輸液。

■慢性腎功能衰竭合并嚴(yán)重并發(fā)癥①尿毒癥腦病；②尿毒癥心包炎；③尿毒癥性神經(jīng)病變；

④急性肺水腫；⑤血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。

重癥血液凈化治療一、適應(yīng)證與禁忌證重癥血液凈化治療一、適應(yīng)證與禁忌證5.集成式血液凈化技術(shù)（2）非腎臟疾?。?/p>

■全身炎癥反應(yīng)綜合癥或全身性感染；

■急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）；

■多器官功能障礙綜合征（MODS）；■重癥急性胰腺炎（SAP）；

■擠壓綜合征；■肝性腦病；

■藥物或毒物中毒；重癥血液凈化治療一、適應(yīng)證與禁忌證重癥血液凈化治療二、臨床應(yīng)用的相關(guān)問題1.血液凈化管路的建立（1）血液凈化管路途徑選擇原則①提供充足的血流（IHD200-300ml/min，CRRT150-200ml/min）;②中等的壓力差（低阻力）、持續(xù)開放（不發(fā)生塌

陷、扭結(jié)、栓塞）;③血管內(nèi)膜損傷最小(減少靜脈血栓和狹

窄)。

常采用頸內(nèi)靜脈和股靜脈。重癥血液凈化治療二、臨床應(yīng)用的相關(guān)問題（2）血液凈化導(dǎo)管

■單腔

■

雙腔

■

三腔（2）血液凈化導(dǎo)管（3）中心靜脈置管方法

通常采用Seldinger技術(shù)進(jìn)行置管。1953年Seldinger首先描述和應(yīng)用，基本原則為用一小號(hào)針穿刺到預(yù)定血管，從針尾插入導(dǎo)絲，拔除穿刺針，通過導(dǎo)絲插入導(dǎo)管。（3）中心靜脈置管方法（4）并發(fā)癥■

出血/血腫■氣胸/血胸■

神經(jīng)、淋巴管損傷★血栓★感染（4）并發(fā)癥■出血/血腫重癥血液凈化治療2.

CRRT的設(shè)備選擇重癥血液凈化治療2.CRRT的設(shè)備選擇2.

CRRT的設(shè)備選擇血液過濾器套件血管輸入裝置–雙腔導(dǎo)管抗凝劑溶液加溫器CRRT

系統(tǒng)2.CRRT的設(shè)備選擇血液過濾器套件血管輸入裝置–雙腔6個(gè)泵（含一個(gè)肝素泵）提供全面治療方案：廢液泵透析液泵/第二置換液泵血泵前泵/置換液泵置換液泵肝素泵血液泵空氣漏血回輸管夾壓壓壓秤秤秤秤6個(gè)泵（含一個(gè)肝素泵）空氣漏血回輸管夾壓壓壓秤秤秤秤3.血液凈化的液體與配方■HD常需要水處理裝置，制備含有碳酸氫鹽的透析液。

■血液濾過需要置換液，置換液的電解質(zhì)成分和滲透壓接

近于人體細(xì)胞外液成分，堿基常用碳酸氫鹽。危重病人

置換液配方多根據(jù)病人動(dòng)脈血?dú)夥治龊脱须x子濃度調(diào)

整，以南京軍區(qū)總醫(yī)院的改良的Port配方為參考。0.9%NS3000mlNa+143mmol/L、HCO3-39.4mmol/L10%氯化鈣10mlCl-116mmol/L、Ca2+2.07mmomol/L25%硫酸鎂3.2mlMg2+1.56mmol/L、Glu5.9g/L5%NaHCO3-250ml5%GS1000ml3.血液凈化的液體與配方4.血液凈化中的抗凝技術(shù)（1）抗凝目的與凝血狀態(tài)評(píng)估■抗凝目的：維持體外循環(huán)，延長濾器壽命和保證CRRT順利實(shí)施，預(yù)防因體外循環(huán)引起血液凝血活化所誘發(fā)的DIC和炎癥反應(yīng)?！瞿獱顟B(tài)評(píng)估：CRRT前應(yīng)常規(guī)檢查血小板數(shù)量(Plt)、血漿抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)活性、血漿部分活化凝血酶原時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、D-雙聚體以及纖維蛋白原(FIB)定量等凝血指標(biāo)來正確評(píng)估患者的凝血狀態(tài)。重癥血液凈化-急救醫(yī)學(xué)課件（2）抗凝方案■臨床上沒有出血性疾病的發(fā)生和風(fēng)險(xiǎn)

血漿抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)活性50%以上，血小板數(shù)量(Plt)、血漿部分活化凝血酶原時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、D-雙聚體以及纖維蛋白原(FIB)定量正?；颊摺＿x擇普通肝素作為抗凝藥物，首劑量20～40u/kg體重，追加劑量5～15u/h/kg體重?？梢鸪鲅脱“鍦p少，監(jiān)測(cè)APTT/ACT。（2）抗凝方案（2）抗凝方案■臨床上具有潛在出血風(fēng)險(xiǎn)的患者

血漿抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)活性在50%以上，血小板數(shù)量基本正常(Plt)；但血漿部分活化凝血酶原時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)輕度延長。選擇低分子肝素作為抗凝藥物，60～80IU/kg體重靜脈注射，每4～6小時(shí)追加首劑量的1/3～1/2靜脈注射，隨CRRT時(shí)間的延長而減少追加劑量。可引起出血，監(jiān)測(cè)抗Xa活性。

（2）抗凝方案（2）抗凝方案■臨床上存在明顯出血性疾病或出血傾向

如進(jìn)行性出血、48h內(nèi)大出血史、24h內(nèi)手術(shù)史或血小板計(jì)數(shù)(Plt)<60×103/mm3、血漿部分活化凝血酶原時(shí)間(APTT)>60s、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)>2和凝血酶原時(shí)間明顯延長的患者。

阿加曲班（Argatroban）作為抗凝藥物，采用前稀釋，首劑量0.05～0.1mg/kg，追加劑量0.03～0.05mg/h/kg，CRRT結(jié)束前20分鐘停止追加。

（2）抗凝方案局部枸櫞酸鈉抗凝：首先選擇無鈣、無堿、低鈉的置換液，依據(jù)血流量調(diào)整枸櫞酸鈉輸入劑量。監(jiān)測(cè)體外循環(huán)靜脈端離子鈣水平，理想范圍是0.25～0.35mmol/L。

無抗凝策略:CRRT前給與4mg/dL肝素生理鹽水預(yù)沖，保留管路和濾器灌注20分鐘后，500ml生理鹽水沖洗；CRRT過程中不用抗凝劑，當(dāng)無肝素抗凝時(shí)濾器壽命過短(<24h)，應(yīng)當(dāng)考慮給予抗凝治療。

肝素和魚精蛋白局部抗凝：動(dòng)脈端給予肝素，靜脈端給予魚精蛋白，比例為1：1，監(jiān)測(cè)體外和體內(nèi)ACT變化。局部枸櫞酸鈉抗凝：首先選擇無鈣、無堿、低鈉的置換5.血液凈化中的營養(yǎng)問題（1）營養(yǎng)丟失■重癥患者由于炎癥反應(yīng)介導(dǎo)呈高分解代謝狀態(tài)；

■患者重要的營養(yǎng)物質(zhì)通過濾器膜被丟失，每日CRRT患

者氨基酸丟失量約為輸注氨基酸總量的10%。

■高超濾率以及一些新型的高通透性濾器的使用均與白

蛋白的丟失及嚴(yán)重的負(fù)氮平衡相關(guān)。

■增加單位時(shí)間內(nèi)氨基酸補(bǔ)充量。重癥血液凈化-急救醫(yī)學(xué)課件5.血液凈化中的營養(yǎng)問題（2）血糖■血液凈化過程中含糖透析液/置換液對(duì)血糖有較大影

響，尤其是合并糖尿病病人。

■通過透析置換液補(bǔ)充的糖量大約為每天40~80g。

■無糖透析液可能導(dǎo)致低血糖的發(fā)生和營養(yǎng)能量供給不

足。重癥血液凈化-急救醫(yī)學(xué)課件5.血液凈化中的營養(yǎng)問題（3）維生素與微量元素■水溶性維生素及微量元素可以直接通過濾器并被快速

清除。

■脂溶性維生素A不常規(guī)推薦補(bǔ)給。

■維生素C的每日補(bǔ)充量不超過100-150mg，防止草酸鹽

沉積結(jié)晶。

重癥血液凈化-急救醫(yī)學(xué)課件重癥血液凈化治療三、重癥血液凈化的相關(guān)并發(fā)癥1.血管通路相關(guān)并發(fā)癥

■血管通路管理中的并發(fā)癥：日常護(hù)理規(guī)范操作，正確連接

管路，預(yù)防因意外拔管或斷開后造成未察覺的嚴(yán)重失血?！鰧?dǎo)管功能障礙：不能保證回路中血流速度≥300ml/min或

者運(yùn)轉(zhuǎn)過程中血泵前壓力（負(fù)壓過大）>-250mmmHg。導(dǎo)管

功能不良可導(dǎo)致濾器壽命縮短及預(yù)計(jì)透析治療量無法完成。

原因：-導(dǎo)管扭曲與打折-透析導(dǎo)管尖端的再循環(huán)-導(dǎo)管相關(guān)性感染。

重癥血液凈化治療三、重癥血液凈化的相關(guān)并發(fā)癥頸靜脈透析導(dǎo)管尖端的再循環(huán)頸靜脈透析導(dǎo)管尖端的再循環(huán)2.體外管路相關(guān)并發(fā)癥

■空氣栓塞■低血壓■濾器使用壽命縮短與治療劑量不足

■低體溫■水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂■生物相容性與免疫激活■出凝血功能紊亂、貧血2.體外管路相關(guān)并發(fā)癥重癥血液凈化重癥血液凈化1.重癥血液凈化的概述2.血液凈化技術(shù)的基本原理3.基本血液凈化技術(shù)4.集成式血液凈化技術(shù)5.重癥血液凈化治療

主要內(nèi)容1.重癥血液凈化的概述主要內(nèi)容重癥血液凈化的概述一、血液凈化的相關(guān)概念1.血液凈化（Bloodpurification，BP）將病人血液通過體外凈化裝置，清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物、內(nèi)源性抗體、異常血漿成分以及蓄積在體內(nèi)的藥物或毒物，以糾正機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂的一組治療技術(shù)。主要包括：血液透析、血液濾過、血液灌流、血漿置換、免疫吸附、腹膜透析等技術(shù)。2.重癥血液凈化（Criticalcarebloodpurification,CCBP）

從最初的治療重癥急性腎功衰竭擴(kuò)展到多種危重癥和并發(fā)癥的治療，我們稱之為重癥血液凈化。

重癥血液凈化的概述一、血液凈化的相關(guān)概念3.連續(xù)性腎臟替代治療（ContinuousRenalReplacementTherapy，CRRT）

旨在代替長時(shí)間受損的腎功能而進(jìn)行的任何體外血液凈化治療，這種治療應(yīng)該24小時(shí)/日持續(xù)進(jìn)行。4.連續(xù)性血液凈化（continuebloodpurification，CBP）是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的血液凈化治療方式的總稱，采用連續(xù)每天24小時(shí)或超過8小時(shí)的療法。5.集成血液凈化技術(shù)（hybrid）將不同的血液凈化技術(shù)組合或結(jié)合在一起用于重癥患者使用的技術(shù)。重癥血液凈化-急救醫(yī)學(xué)課件二、血液凈化在重癥臨床應(yīng)用的歷史與趨勢(shì)1854年，蘇格蘭化學(xué)家ThomasGraham提出透析的概念。1913年，美國的JohnAbel設(shè)計(jì)第一臺(tái)人工腎，火棉膠制成管狀透析器，用于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，采用水蛭素抗凝。1924年，德國的GeorgHaas第一次將透析技術(shù)用于人類，透析器和抗凝技術(shù)同動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。1945年，荷蘭學(xué)者Kolff用自己研制的第一臺(tái)轉(zhuǎn)鼓式人工腎治療了15例尿毒癥患者。1946年腹膜透析治療急性腎衰。1955年，美國人工器官協(xié)會(huì)宣布人工腎正式應(yīng)用于臨床。

重癥血液凈化的概述二、血液凈化在重癥臨床應(yīng)用的歷史與趨勢(shì)重癥血液凈化的概述1960年，美國Quinton和Scriboner創(chuàng)建了動(dòng)靜脈外瘺技術(shù)。1961年，英國的Shaldon等采用Seldinger技術(shù)在同一側(cè)股靜脈插入導(dǎo)管，建立靜脈通路進(jìn)行血液透析。1966年，Brescia及Cimino報(bào)道了13例橈動(dòng)脈－頭靜脈內(nèi)瘺取得成功，使血液透析及血管通路技術(shù)進(jìn)入了新紀(jì)元。1970年，Girardet首先進(jìn)行了移植血管內(nèi)瘺成形術(shù)。

1988年，Schwab首先應(yīng)用帶Cuff的中心導(dǎo)管明顯延長了導(dǎo)管的使用壽命。重癥血液凈化的概述1960年，美國Quinton和Scriboner創(chuàng)建了動(dòng)靜1967年，血液濾過（HF）應(yīng)用于臨床。1972年，血液灌流搶救肝昏迷患者獲得成功。1977年，Kramer等首次應(yīng)用CAVH治療重癥急性腎衰竭。1979年，免疫吸附應(yīng)用，2級(jí)濾過法行血漿置換首次使用，冷濾過法血漿置換技術(shù)設(shè)計(jì)成功。1979年，Bischoff等應(yīng)用CVVH治療ARF患者。1986年，Ronco首次CRRT應(yīng)用于MODS。重癥血液凈化的概述1967年，血液濾過（HF）應(yīng)用于臨床。重癥血液凈化的概述1992年，出現(xiàn)連續(xù)性高通量透析（CHFD）、連續(xù)性高容量血濾（HVHF）。1995年，在美國加利福尼亞圣地亞哥舉辦第一屆CRRT會(huì)議，對(duì)CRRT定義、分類、命名達(dá)成一致。1998年，Tetta提出連續(xù)性血漿濾過吸附（CPFA）。1975年，日本江良利用TM-101和REDY透析液吸附再循環(huán)裝置，制成40х35х15cm，9.2公斤重的攜帶型人工腎。

1978年，日本阿岸三制成一種夾克式人工腎，透析液，血泵、吸附劑和透析器均放在夾克衫內(nèi)穿在身上，總重量只有4.5公斤，可以連續(xù)工作。

重癥血液凈化的概述1992年，出現(xiàn)連續(xù)性高通量透析（CHFD）、連續(xù)性高容量血Kramer首次描述的CAVH(1977)肝素泵超濾液動(dòng)脈靜脈Kramer首次描述的CAVH(1977)肝素泵超濾液動(dòng)脈目前ICU病房的CRRT治療目前ICU病房的CRRT治療1.重癥血液凈化的概述2.血液凈化技術(shù)的基本原理3.基本血液凈化技術(shù)4.集成式血液凈化技術(shù)5.重癥血液凈化治療

主要內(nèi)容1.重癥血液凈化的概述主要內(nèi)容1.溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理■

擴(kuò)散/彌散Diffusion■對(duì)流Convection■

吸附Adsorption■置換Exchange2.溶液轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理■超濾作用Ultrafiltration血液凈化技術(shù)的基本原理1.溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理■擴(kuò)散/彌散Diffusion2.溶液概念：只要溶質(zhì)在溶劑中存在濃度梯度，溶質(zhì)分子與溶劑分子的熱運(yùn)動(dòng)就會(huì)使溶質(zhì)分子在溶劑中分散趨于平均，這種分子熱運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的物質(zhì)遷移現(xiàn)象稱為彌散。彌散的動(dòng)力來自半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度差。血液透析的主要方式是彌散。影響彌散的因素：溶質(zhì)的速度和質(zhì)量。有利于小分子物質(zhì)的清除。彌散概念：只要溶質(zhì)在溶劑中存在濃度梯度，溶質(zhì)分子與溶劑分彌概念：在半透膜兩側(cè)的液體存在壓力差時(shí)，液體會(huì)從壓力高的一側(cè)流向壓力低的一側(cè)，溶質(zhì)也會(huì)隨之穿過半透膜，這種溶質(zhì)清除的方式稱為對(duì)流。半透膜兩側(cè)存在的壓力差即為跨膜壓，是對(duì)流的源動(dòng)力。血液濾過溶質(zhì)的清除主要依賴對(duì)流。溶液轉(zhuǎn)運(yùn)為超濾。影響對(duì)流的因素：濾過膜的面積、跨膜壓、篩選系數(shù)和血流量等，對(duì)流有利于中分子物質(zhì)的清除。對(duì)流概念：在半透膜兩側(cè)的液體存在壓力差時(shí)，液體會(huì)從壓力高對(duì)彌散VS.對(duì)流彌散VS.對(duì)流概念：溶質(zhì)分子可通過正負(fù)電荷的相互作用或范德華力同半透膜發(fā)生吸附作用。影響吸附的因素：溶質(zhì)分子的化學(xué)特性及半透膜表面積。吸附作用達(dá)到飽和的時(shí)間可能同這兩個(gè)因素有關(guān)。是部分中分子物質(zhì)清除的的重要途徑之一。部分藥物和毒物可通過濾膜的濾過和吸附兩種機(jī)制清除。吸附概念：溶質(zhì)分子可通過正負(fù)電荷的相互作用或范德華力同半吸樹脂內(nèi)部灌流器內(nèi)血液紅細(xì)胞小分子毒素中分子毒素大分子毒素HA樹脂吸附示意圖樹脂內(nèi)部灌流器內(nèi)血液紅細(xì)胞小分子毒素中分子毒素大分子毒素HA概念：將病人的異常血漿（含有免疫復(fù)合物或其他有害物質(zhì)）分離、清除后，再將剩余細(xì)胞成分加入正常人新鮮冰凍血漿或代血漿等置換液回輸體內(nèi)，或?qū)惓Ｑ獫{分離后用吸附法除去血漿中有害物質(zhì)后再回輸體內(nèi)。常用于治療肝衰竭、中毒和自體免疫性疾病。置換概念：將病人的異常血漿（含有免疫復(fù)合物或其他有害物質(zhì)）分離、?

Albumin白蛋白(55,000-60,000)?

Beta2Microglobulin(11,800)?

Inulin(5,200)?

VitaminB12(1,355)?

Aluminum/DesferoxamineComplex(700)?

Glucose(180)?

UricAcid(168)?

Creatinine(113)?

Phosphate(80)?

Urea(60)?

Phosphorus(31)?

Sodium(23)?

Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050}}}“小分子”“中分子”“大分子”不同物質(zhì)的分子量?Albumin白蛋白(55,000-60,00血液凈化對(duì)各種溶質(zhì)的清除機(jī)制BakerAndrew,RichardGreen.RENALREPLACEMENTTHERAPYINCRITICALCAR.Anaesthesiatutorialoftheweek194,2010,8,30.血液凈化對(duì)各種溶質(zhì)的清除機(jī)制BakerAndrew,Ric小分子vs.大分子的清除小分子vs.大分子的清除1.重癥血液凈化的概述2.血液凈化技術(shù)的基本原理3.基本血液凈化技術(shù)4.集成式血液凈化技術(shù)5.重癥血液凈化治療

主要內(nèi)容1.重癥血液凈化的概述主要內(nèi)容基本血液凈化技術(shù)一、血液透析（Hemodialysis，HD）1.概念將血液在體外通過透析器借助與半透膜接觸和濃度梯度進(jìn)行物質(zhì)交換，對(duì)血液內(nèi)的溶質(zhì)與水進(jìn)行調(diào)節(jié)的一種技術(shù)。2.原理

彌散和對(duì)流，

包括溶質(zhì)和水的移動(dòng)?；狙簝艋夹g(shù)一、血液透析（Hemodialysis，H3.血液透析的特點(diǎn)以清除中小分子物質(zhì)（如尿素氮、肌酐、鉀鈉）為主，一般對(duì)水溶性毒素及蛋白結(jié)合率低的毒素清除效果好。

3.血液透析的特點(diǎn)基本血液凈化技術(shù)二、血液濾過（Hemofiltration，HF）1.概念利用高通量濾過膜兩側(cè)的壓力差，通過對(duì)流的機(jī)制清除水和溶質(zhì)，同時(shí)補(bǔ)充與血漿液體成分相似的電解質(zhì)溶液，即置換液，以達(dá)到血液凈化目的的一種技術(shù)。2.原理

模仿腎單位的濾過重吸收原理。

血液通過濾器時(shí)，血漿中的水分和溶質(zhì)被濾出-腎小球?yàn)V過濾器后（前）補(bǔ)回相應(yīng)的液體和電解質(zhì)—腎小管重吸收基本血液凈化技術(shù)二、血液濾過（Hemofiltration，3.血液濾過的特點(diǎn)有利于中分子物質(zhì)的清除。

置換液（前或后）動(dòng)脈靜脈廢液3.血液濾過的特點(diǎn)置換液（前或后）動(dòng)脈靜脈廢液基本血液凈化技術(shù)三、血液灌流（Hemoperfusion，HP）1.概念借助體外循環(huán)，將患者血液從體內(nèi)引出經(jīng)灌流器清除某些外源性或內(nèi)源性的毒物、藥物以及代謝產(chǎn)物等，從而達(dá)到血液凈化的一種治療技術(shù)。2.原理

血液和吸附劑直接接觸，溶解在血液中的物質(zhì)通過生物親和力、靜電作用力和范德華力被吸附劑吸附，從而除去血液中內(nèi)源性或外源性毒物、藥物或代謝產(chǎn)物。常用的吸附材料有：活性炭、樹脂、碳化樹脂、陽離子型吸附劑、免疫吸附劑。基本血液凈化技術(shù)三、血液灌流（Hemoperfusion，H3.血液灌流的特點(diǎn)通過吸附方式有利于大中分子物質(zhì)的清除。

3.血液灌流的特點(diǎn)基本血液凈化技術(shù)四、血漿置換（plasmaexchange，PE）1.概念

又稱血漿分離。是指用離心或血漿分離器的方法，從全血中分離出血漿加以丟棄，以清除其中含有的致病因子，同時(shí)向體內(nèi)補(bǔ)充等量新鮮血漿或血漿代用品的治療方法。2.原理

置換原理，分離含有治病因子的血漿，再補(bǔ)充輸入新鮮血漿或代用品。基本血液凈化技術(shù)四、血漿置換（plasmaexchange3.PE的特點(diǎn)

對(duì)于一些血液透析或血液濾過不能有效清除的致病因子如自身免疫疾病中的自身抗體或抗原抗體復(fù)合物、循環(huán)免疫復(fù)合物、低密度脂蛋白、補(bǔ)體活化產(chǎn)物、冷球蛋白、腫瘤異型蛋白以及一些與蛋白質(zhì)和脂質(zhì)結(jié)合的物質(zhì)。

通過祛除細(xì)胞和體液免疫的抑制因子，清除封閉性抗體，恢復(fù)細(xì)胞功能及網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞吞噬功能，起到免疫調(diào)節(jié)的作用。重癥血液凈化-急救醫(yī)學(xué)課件肝衰患者的血漿置換治療肝衰患者的血漿置換治療1.重癥血液凈化的概述2.血液凈化技術(shù)的基本原理3.基本血液凈化技術(shù)4.集成式血液凈化技術(shù)5.重癥血液凈化治療

主要內(nèi)容1.重癥血液凈化的概述主要內(nèi)容集成式血液凈化技術(shù)1.概念隨著血液凈化技術(shù)的不斷發(fā)展，出現(xiàn)了將兩種或兩種以上血液凈化技術(shù)同時(shí)或先后用于同一個(gè)患者身上的治療方法。這種將不同原理、不同方式的血液凈化技術(shù)組合或結(jié)合起來的技術(shù)統(tǒng)稱Hybrid血液凈化技術(shù)。2.原理由于重癥疾病的復(fù)雜性和多因性，單純使用一種血液凈化方式或技術(shù)有時(shí)達(dá)不到治療效果。為了更有效地清除致病物質(zhì)，充分利用不同血液凈化技術(shù)清除溶質(zhì)的不同原理而采用集成式血液凈化技術(shù)。集成式血液凈化技術(shù)1.概念3.Hybrid的特點(diǎn)CRRT本身就是一套血液凈化技術(shù)的組合■SCU/SCUF緩慢連續(xù)超濾SlowContinuousUltraFiltration■CVVH連續(xù)靜靜脈血液濾過ContinuousVeno-VenousHemofiltration■CVVHD連續(xù)靜靜脈血液透析ContinuousVeno-VenousHemodialysis■CVVHDF連續(xù)靜靜脈血液透析濾過ContinuousVeno-VenousHemoDiaFiltration3.Hybrid的特點(diǎn)溶質(zhì)清除率高血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定有效清除炎癥介質(zhì)改善組織氧代謝床旁治療提供營養(yǎng)支持維持水電平衡CRRT特點(diǎn)CRRT的特點(diǎn)溶質(zhì)清除率高血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定有效清除炎癥介質(zhì)改善組織氧代謝床旁動(dòng)脈靜脈廢液SCUF緩慢連續(xù)超濾置換液（前或后）動(dòng)脈靜脈廢液CVVH連續(xù)靜靜脈血液濾過CRRT的常用模式動(dòng)脈靜脈廢液SCUF緩慢連續(xù)超濾置換液（前或后）動(dòng)脈靜脈廢動(dòng)脈靜脈廢液透析液CVVHD連續(xù)靜靜脈血液透析PRISMAS動(dòng)脈靜脈置換液廢液透析液CVVHDF連續(xù)靜靜脈血液透析濾過CRRT的常用模式動(dòng)脈靜脈廢液透析液CVVHD連續(xù)靜靜脈血液透析PS動(dòng)脈靜3.Hybrid的特點(diǎn)狹義上，Hybrid血液凈化技術(shù)是指延長低效每日透析(sustainedlowefficiencydailydialysis，SLEDD)這一介于CRRT與IHD之間的腎臟替代治療方式。廣義上Hybrid血液凈化包括所有不同原理、不同方式的血液凈化技術(shù)組合。常用的Hybrid血液凈化方式包括SLEDD、連續(xù)血液透析濾過(CHDF)、血液灌流(HP)+CRRT、聯(lián)合血漿濾過吸附(CPFA)、非生物型人工肝如分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)(MARS)、成分血漿分離吸附(FPSA)、血漿置換(PE)+CRRT、CRRT+膽紅素吸附等。3.Hybrid的特點(diǎn)（1）SLEDD：延長低效每日透析IHD與CRRT兩種血液凈化方式相結(jié)合產(chǎn)生的血液凈化技術(shù)。它是將脫水和透析的速度適當(dāng)減慢，而將透析時(shí)間延長至8～12h，從而改善IHD血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的缺點(diǎn)。兼顧了IHD（經(jīng)濟(jì)性）和CRRT（血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定）兩者的優(yōu)點(diǎn)，而且配備了床旁在線水處理系統(tǒng)，劑量可以達(dá)到CRRT的十倍以上，對(duì)于威脅生命的高鉀血癥、百草枯中毒等急癥的治療有巨大優(yōu)勢(shì)。（1）SLEDD：延長低效每日透析（2）CPFA：聯(lián)合血漿濾過吸附是先用血漿分離器將血漿從全血分離出來，血漿經(jīng)吸附器吸附后與血細(xì)胞混合，再經(jīng)血液濾過或血液透析后回輸?shù)襟w內(nèi)。CPFA是將血漿吸附和血液濾過/透析結(jié)合起來的技術(shù)，能在短時(shí)間內(nèi)廣譜地清除溶質(zhì)。CPFA能迅速清除大量促炎因子和內(nèi)毒素，可改善嚴(yán)重感染及多器官功能不全重癥病人的血流動(dòng)力學(xué)。（2）CPFA：聯(lián)合血漿濾過吸附（3）非生物型人工肝急性肝衰竭患者體內(nèi)存在多種脂溶性、水溶性及蛋白結(jié)合性毒素，治療上應(yīng)以綜合清除體內(nèi)的大、中、小分子量毒素為目的，可選用聯(lián)合使用常規(guī)的血漿置換、CRRT或膽紅素吸附等血液凈化技術(shù)序貫進(jìn)行，也可使用MARS、成分血漿分離吸附(FPSA)、聯(lián)合血漿濾過吸附(CPFA)等新型人工肝技術(shù)。既含有血液透析/血液濾過的部分，清除水溶性中小分子代謝產(chǎn)物；也含有血漿吸附或血漿置換的部分，清除與蛋白結(jié)合的代謝產(chǎn)物。（3）非生物型人工肝雙重血漿分子吸附系統(tǒng)（DoublePlasmaMolecularAdsorptionSystem）DPMAS雙重血漿分子吸附系統(tǒng)DPMAS柱體分子鎮(zhèn)靜催眠類、植物毒素（毒蕈）、動(dòng)物毒素（蛇毒、魚膽）、重金屬TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8、IL-10等酚類、硫醇、芳香族氨基酸、假性神經(jīng)遞質(zhì)，膽紅素、膽汁酸等HA330-Ⅱ樹脂血液灌流器吸附原理柱體分子鎮(zhèn)靜催眠類、植物毒素（毒蕈）、TNF-a、IL-1、分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（molecularadsorbentrecyclingsystem,MARS）1.概念

由瑞典GAMBRO公司生產(chǎn)，用于肝衰治療，清除蛋白結(jié)合毒素，將普通透析機(jī)或CRRT機(jī)可擴(kuò)展為用于肝臟支持療法的現(xiàn)代系統(tǒng)。2.運(yùn)作原理

體外循環(huán)的血液穿過MARSFLUX透析器的纖維絲，由于另一側(cè)為白蛋白透析液，血液中的水溶性毒素和蛋白結(jié)合毒素可通過濾過膜。然后，這些富含毒素的白蛋白液將通過另一臺(tái)透析器來清除水溶性毒素，而白蛋白結(jié)合毒素將通過兩個(gè)吸附柱被清除掉，其中一個(gè)裝滿活性炭，另一個(gè)則裝滿陰離子交換樹脂，然后再生白蛋白液繼續(xù)從血液中吸取毒素。分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)1.概念3.特點(diǎn)

兼具清除白蛋白結(jié)合毒素吸附的高選擇性和透析膜的高生物相容性。

適合慢加急性肝衰竭，終末期肝硬化失代償合并進(jìn)行性黃疸、腎功能障礙、肝性腦病，急性肝衰竭，肝移植術(shù)后器官功能障礙、肝臟術(shù)后肝功能衰竭、膽汁淤積頑固性瘙癢、繼發(fā)性肝衰竭。3.特點(diǎn)1.重癥血液凈化的概述2.血液凈化技術(shù)的基本原理3.基本血液凈化技術(shù)4.集成式血液凈化技術(shù)5.重癥血液凈化治療

主要內(nèi)容1.重癥血液凈化的概述主要內(nèi)容重癥血液凈化治療一、適應(yīng)證與禁忌證1.血液透析

適應(yīng)證：■急性腎衰竭：視機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂程度決定。

■慢性腎衰竭加重：內(nèi)生肌酐清除率<10ml/min開始透析?！黾毙运幬锘蚨疚镏卸荆簯?yīng)了解藥物的分子量、蛋白結(jié)合

率、體內(nèi)分布容積、脂溶性還是水溶性。■其他：肺水腫、肝硬化、肝腎綜合征、電解質(zhì)紊亂、肝

性腦病、高膽紅素血癥、高尿酸血癥、牛皮癬等。

禁忌證：

惡性腫瘤晚期、嚴(yán)重心肌病變不能耐受透析、顱內(nèi)出

血、頑固性心衰、嚴(yán)重休克低血壓。

重癥血液凈化治療一、適應(yīng)證與禁忌證重癥血液凈化治療一、適應(yīng)證與禁忌證2.血液濾過

適應(yīng)證：■高血容量所致心力衰竭。

■血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的多器官功能障礙和嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂。

■頑固性高血壓?！龀Ｒ?guī)透析中容易發(fā)生低血壓的患者?！隼^發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。

■尿毒癥腦病禁忌證：

嚴(yán)重血容量不足、血壓過低、重癥心臟疾病及嚴(yán)重活

動(dòng)性出血。重癥血液凈化治療一、適應(yīng)證與禁忌證重癥血液凈化治療一、適應(yīng)證與禁忌證3.血漿置換

適應(yīng)證：■腎臟疾?。杭边M(jìn)性腎小球腎炎、狼瘡性腎炎、微血管病

性血小板減少癥、抗腎小球基底膜腎病。

■神經(jīng)系統(tǒng)疾病：重癥肌無力、急性感染性脫髓鞘性多發(fā)

性神經(jīng)病，清除自身抗體。

■其他系統(tǒng)性疾?。憾喟l(fā)骨髓瘤、家族性高膽固醇血癥。

禁忌證：

對(duì)血漿、白蛋白過敏、藥物難以糾正的全身循環(huán)衰竭、

非穩(wěn)定期心腦梗塞、顱內(nèi)出血伴腦疝、活動(dòng)性出血。重癥血液凈化治療一、適應(yīng)證與禁忌證重癥血液凈化治療一、適應(yīng)證與禁忌證4.血液灌流

適應(yīng)證：■腎臟疾?。杭边M(jìn)性腎小球腎炎、狼瘡性腎炎、微血管病

性血小板減少癥、抗腎小球基底膜腎病。

■神經(jīng)系統(tǒng)疾?。褐匕Y肌無力、急性感染性脫髓鞘性多發(fā)

性神經(jīng)病，清除自身抗體。

■其他系統(tǒng)性疾?。憾喟l(fā)骨髓瘤、家族性高膽固醇血癥。

禁忌證：

對(duì)血漿、白蛋白過敏、藥物難以糾正的全身循環(huán)衰竭、

非穩(wěn)定期心腦梗塞、顱內(nèi)出血伴腦疝、活動(dòng)性出血。重癥血液凈化治療一、適應(yīng)證與禁忌證重癥血液凈化治療一、適應(yīng)證與禁忌證5.集成式血液凈化技術(shù)（1）腎臟疾?。?/p>

■重癥病人發(fā)生急性腎損傷并伴有

①血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；②液體負(fù)荷過重；③處于高分

解代謝狀態(tài)；④腦水腫；⑤需要大量輸液。

■慢性腎功能衰竭合并嚴(yán)重并發(fā)癥①尿毒癥腦?。虎谀蚨景Y心包炎；③尿毒癥性神經(jīng)病變；

④急性肺水腫；⑤血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。

重癥血液凈化治療一、適應(yīng)證與禁忌證重癥血液凈化治療一、適應(yīng)證與禁忌證5.集成式血液凈化技術(shù)（2）非腎臟疾病：

■全身炎癥反應(yīng)綜合癥或全身性感染；

■急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）；

■多器官功能障礙綜合征（MODS）；■重癥急性胰腺炎（SAP）；

■擠壓綜合征；■肝性腦??；

■藥物或毒物中毒；重癥血液凈化治療一、適應(yīng)證與禁忌證重癥血液凈化治療二、臨床應(yīng)用的相關(guān)問題1.血液凈化管路的建立（1）血液凈化管路途徑選擇原則①提供充足的血流（IHD200-300ml/min，CRRT150-200ml/min）;②中等的壓力差（低阻力）、持續(xù)開放（不發(fā)生塌

陷、扭結(jié)、栓塞）;③血管內(nèi)膜損傷最小(減少靜脈血栓和狹

窄)。

常采用頸內(nèi)靜脈和股靜脈。重癥血液凈化治療二、臨床應(yīng)用的相關(guān)問題（2）血液凈化導(dǎo)管

■單腔

■

雙腔

■

三腔（2）血液凈化導(dǎo)管（3）中心靜脈置管方法

通常采用Seldinger技術(shù)進(jìn)行置管。1953年Seldinger首先描述和應(yīng)用，基本原則為用一小號(hào)針穿刺到預(yù)定血管，從針尾插入導(dǎo)絲，拔除穿刺針，通過導(dǎo)絲插入導(dǎo)管。（3）中心靜脈置管方法（4）并發(fā)癥■

出血/血腫■氣胸/血胸■

神經(jīng)、淋巴管損傷★血栓★感染（4）并發(fā)癥■出血/血腫重癥血液凈化治療2.

CRRT的設(shè)備選擇重癥血液凈化治療2.CRRT的設(shè)備選擇2.

CRRT的設(shè)備選擇血液過濾器套件血管輸入裝置–雙腔導(dǎo)管抗凝劑溶液加溫器CRRT

系統(tǒng)2.CRRT的設(shè)備選擇血液過濾器套件血管輸入裝置–雙腔6個(gè)泵（含一個(gè)肝素泵）提供全面治療方案：廢液泵透析液泵/第二置換液泵血泵前泵/置換液泵置換液泵肝素泵血液泵空氣漏血回輸管夾壓壓壓秤秤秤秤6個(gè)泵（含一個(gè)肝素泵）空氣漏血回輸管夾壓壓壓秤秤秤秤3.血液凈化的液體與配方■HD常需要水處理裝置，制備含有碳酸氫鹽的透析液。

■血液濾過需要置換液，置換液的電解質(zhì)成分和滲透壓接

近于人體細(xì)胞外液成分，堿基常用碳酸氫鹽。危重病人

置換液配方多根據(jù)病人動(dòng)脈血?dú)夥治龊脱?/p>