《藥理學》心血管藥理課件

第25章抗高血壓藥antihypertensivedrugshypotensivedrugs正常成人血壓應低于140/90mmHg。臨床上主要用于治療高血壓和防止并發(fā)癥（腦卒中、CHF、腎功能衰竭）的發(fā)生。高血壓發(fā)病機制未明：交感神經-腎上腺系統(tǒng)、RAS、激肽、NO等有關。第25章抗高血壓藥antihypertensivedru抗高血壓藥分類利尿藥：氫氯噻嗪交感神經抑制藥：①中樞抗高血壓藥：可樂定；②神經節(jié)阻斷藥：美加明；③去甲腎上腺能神經末梢藥阻滯藥：利血平；④腎上腺素受體阻斷藥：普奈洛爾。腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥：ACEI：卡托普利；AT1阻斷藥：氯沙坦；腎素抑制藥：雷米克林。鈣通道阻滯藥：硝苯地平。擴血管藥：肼屈嗪?？垢哐獕核幏诸惱蛩帲簹渎揉玎撼Ｓ每垢哐獕核嶢CEI鈣拮抗劑咪唑啉受體激動藥利尿藥β受體阻斷藥TurnbullF,etal.Lancet.2003常用抗高血壓藥ACEI鈣拮抗劑咪唑啉受體激動藥利尿藥β受體阻利尿藥Diuretics常用藥物：氫氯噻嗪作用機制：初期：排鈉利尿，減少血溶量。長期：動脈壁細胞內Na+↓，通過Na+—Ca++交換，使胞內Ca++↓→血管平滑肌對血管收縮劑反應性↓。臨床應用：單獨或合用，降低并發(fā)癥及病死率。不良反應：電解質紊亂、高脂血癥、降低糖耐量、增加血尿酸及血漿腎素活性。利尿藥Diuretics常用藥物：氫氯噻嗪鈣通道阻滯藥降壓作用：抑制鈣離子內流，舒張血管平滑肌，降低血壓。二氫吡啶類對血管作用強，維拉帕米對心臟、血管均有作用。臨床應用：治療各種程度高血壓。亦用于合并有心絞痛、糖尿病、哮喘、高脂血癥者。不良反應：降壓時伴有反射性心率加快和心搏出量增加，血漿腎素活性增高。鈣通道阻滯藥降壓作用：抑制鈣離子內流，舒張血管平滑肌，降低血鈣通道阻滯藥硝苯地平nifidipine：短效二氫吡啶類。尼群地平nitrendipine：作用溫和持久。拉西地平lacidipine：血管選擇性強，起效慢，持續(xù)時間長，具有抗動脈粥樣硬化作用。氨氯地平amlodipine：新一代二氫吡啶類長效鈣拮抗藥。起效和緩，漸進降壓。鈣通道阻滯藥硝苯地平nifidipine：短效二氫吡啶類。β受體阻斷藥抗高血壓作用：收縮壓下降15-20%；舒張壓下降10-15%。作用機制：(1)減少心輸出量；(2)抑制腎素分泌；(3)降低外周交感神經經活性；(4)中樞降壓作用；(5)改變壓力感受器的敏感性；(6)增加前列環(huán)素的合成。臨床應用：對各種程度高血壓有效，對高血壓伴心絞痛者還可以減少發(fā)作。此外，對伴有心排出量及腎素活性偏高者。β受體阻斷藥抗高血壓作用：收縮壓下降15-20%；舒張壓下降β受體阻斷藥普萘洛爾propranolol：非選擇性β受體阻斷藥。阿替洛爾atenolol：大劑量作用β2受體，降壓作用持續(xù)時間長。拉貝洛爾labetalol：β1、β2受體阻斷作用強；α1受體作用弱。卡維地洛carvedilol：α、β受體阻斷藥、不影響血脂代謝。β受體阻斷藥普萘洛爾propranolol：非選擇性β受體阻ACEI藥理作用：抑制ACE活性，減少AngⅡ生成及增加緩激肽，擴血管降壓。降壓效果好，對并發(fā)癥及伴發(fā)疾病也有良好效果?？ㄍ衅绽鹀aptopril：單獨使用或與利尿藥合用；尤適用合并有糖尿病、左心肥厚、心力衰竭、急性心?；颊?。依那普利enalapril：長效、強效ACEI，ACEI藥理作用：抑制ACE活性，減少AngⅡ生成及增加緩AT1阻斷藥血管緊張素Ⅱ受體有兩種亞型：AT1和AT2；藥物主要作用于AT1。單獨使用或與利尿藥合用。氯沙坦losartan和代謝物EXP-3174有效阻斷ATⅡ與AT1受體結合降低外周阻力及血容量，使血壓下降。其它沙坦類強效有：坎地沙坦candsartanAT1阻斷藥血管緊張素Ⅱ受體有兩種亞型：AT1和AT2；藥物中樞降壓藥機制：與孤束核α2受體、咪唑啉受體有關?？蓸范╟lonidine：(1)降壓作用中等偏強，抑制胃腸運動；鎮(zhèn)靜作用。(2)激動延腦I1—咪唑啉受體，降低交感神經張力。(3)用于中度高血壓(其他藥物無效時)；鎮(zhèn)痛藥成癮者的戒毒藥。莫索尼定moxonidine：第二代中樞性降壓藥。對I1—咪唑啉受體選擇性高。中樞降壓藥機制：與孤束核α2受體、咪唑啉受體有關。血管平滑肌擴張藥藥理作用：直接松弛血管平滑肌擴張血管降血壓。激活交感神經，誘發(fā)心絞痛，RAS激活；合用利尿藥及β受體阻斷藥糾正。硝普鈉sodiumnitroprusside：分解釋放NO，靜滴維持給藥用于高血壓危象，難治性心衰；不良反應當注意氰化物過中毒導致甲減。血管平滑肌擴張藥藥理作用：直接松弛血管平滑肌擴張血管降血壓。其它降血壓藥神經節(jié)阻斷藥：樟磺咪芬trimethaphancamsicate。α受體阻斷藥(哌唑嗪prazosin)：選擇性阻斷α1受體，舒張血管，降低血壓，降壓時不加快心率和增加血漿腎素；用于各型高血壓；注意首劑現(xiàn)象。去甲腎上腺素能神經末稍阻滯藥：利血平其它降血壓藥神經節(jié)阻斷藥：樟磺咪芬trimethaphan新型抗高血壓藥鉀通道開放藥：促進血管平肌細胞膜ATP敏感性K+通道開放。米諾地爾minoxidil、吡那地爾pinacidil。前列環(huán)素合成促進藥：沙克太寧cicletanine。腎素抑制藥：腎素為AngⅡ合成限速酶。雷米克林remiliren。5-HT受體阻斷藥：酮色林ketansrin，阻斷5-HT2A受體，適用于老年患者。新型抗高血壓藥鉀通道開放藥：促進血管平肌細胞膜ATP敏感性K高血壓藥物治療對50歲以上的個體，收縮壓是更重要的心血管疾病危險因素。從115/75mmHg開始，血壓每增加20/10mmHg，心血管疾病危險性成倍增加。血壓在120-139/80-89mmHg應考慮是準高血壓并需要健康的生活模式。利尿藥應作為絕大多數(shù)高血壓病人的起始用藥。高血壓藥物治療對50歲以上的個體，收縮壓是更重要的心血管疾病高血壓藥物治療對大多數(shù)高血壓病人來說，需要用兩種或更多的抗高血壓藥物治療才能達到治療目標。血壓高于目標20/10mmHg，應當考慮用兩種藥物開始治療，一種常為利尿藥。病人的積極配合和對醫(yī)師的信任是實現(xiàn)治療目標的重要因素。高血壓藥物治療對大多數(shù)高血壓病人來說，需要用兩種或更多的抗高第26章治療CHF藥物慢性或充血性心力衰竭（chronicorcongestiveheartfailure,CHF）是各種病因所引起的多種心臟疾病的終未階段，是指在適當?shù)撵o脈回流下，心臟排出量絕對或相對減少，不能滿足機體組織所需的一種病理狀態(tài)。傳統(tǒng)藥物治療以緩解癥狀為主，現(xiàn)代治療注重防止并逆轉心室肥厚，延長生存期，降低病死率和改善預后。第26章治療CHF藥物慢性或充血性心力衰竭（chronicCHF的病理生理CHF時心肌的功能和結構變化(心肌細胞凋亡、組織纖維化、心肌肥厚與重構)。CHF時神經內分泌變化（交感神經系統(tǒng)激活、RAAS激活、AVPETTNF-αANP增多）。CHF時心肌腎上腺素β受體信號轉導的變化（β1密度降低、Gs脫偶聯(lián)、GPKs活性倍增）。CHF的病理生理CHF時心肌的功能和結構變化(心肌細胞凋亡、CHF的病理生理心功障礙收縮↓舒張↓輸出量↓神經激素↑鈉水潴留血容量↑靜脈淤血心肌β1受體↓收縮力↓順應性↓心肌重構回心血量↑血管重構血管收縮阻抗↑順應性↑后負荷↑前負荷↑CHF的病理生理心功障礙輸出量↓神經激素↑鈉水潴留血容量↑靜治療CHF藥物分類強心苷類：地高辛RAS系統(tǒng)抑制藥：(1)ACEI卡托普利；(2)AT1受體拮抗藥氯沙坦；(3)醛固酮拮抗藥螺內酯。利尿藥：氫氯噻嗪，呋塞米β受體阻斷藥：美托洛爾，卡維地洛。其他：(1)血管擴張藥：硝普鈉(2)鈣通道阻滯藥：氨氯地平(3)

非苷類正性肌力藥：米力農治療CHF藥物分類強心苷類：地高辛強心苷類cardiacglycosides地高辛digoxin洋地黃毒苷digitoxin毛花苷丙cedilanide毒毛花苷KstrophanthinK地高辛強心苷類cardiacglycosides地高辛dig強心苷類—藥理作用(一)對心臟的作用1.正性肌力作用：加快心肌纖維縮短速率，對衰竭心臟作用尤佳，增加心輸出量。機制：抑制Na+-K+-ATP酶，使心肌細胞內Na+↑→Ca++↑，心肌收縮力加強。NCENKAAP3Na+2K+[K+]i[Ca2+]i[Na+]i強心苷類—藥理作用(一)對心臟的作用NCENKAAP3Na+強心苷類—藥理作用(一)對心臟的作用2.減慢心率作用；3.對傳導組織及心肌電生理特性的影響。電生理特性竇房結心房房室結浦肯耶纖維自律性↓↑傳導性↑↓↓有效不應期↓↓強心苷類—藥理作用(一)對心臟的作用電生理特性竇房結心房房室強心苷類—藥理作用(二)對神經內分泌系統(tǒng)的作用：引起嘔吐、興奮交感神經中樞、抑制RAAS。(三)利尿：增加腎血流量；抑制腎小管Na+-K+-ATP酶。(四)對血管的作用：直接收縮血管平滑??；對患者整體動脈壓影響不明顯或略升。強心苷類—藥理作用(二)對神經內分泌系統(tǒng)的作用：引起嘔吐、興強心苷類cardiacglycosides體內過程：洋地黃毒苷作用持久T1/2>7天；地高辛T1/233-36h；毛花苷丙、毒毛花苷K靜脈用藥，作用維持時間短。臨床應用：1.心功能不全：對不同原因引起的心功能不全，對癥治療效果有較大的區(qū)別。2.心律失常：(1)心房纖顫；(2)心房撲動；(3)陣發(fā)性室上性心動過速。強心苷類cardiacglycosides體內過程：洋地強心苷類cardiacglycosides不良反應：①心臟毒性：快速型心律失常、房室傳導阻滯、竇性心動過緩；②胃腸道反應；③神經系統(tǒng)反應。心臟毒性機制：明顯抑制Na+-K+-ATP酶，導致細胞內失K+，膜電位減小，自律性增高，傳導減慢而引起心律失常。中毒救治：注意誘發(fā)因素；補鉀、苯妥英鈉、利多卡因；阿托品；地高辛抗體Fab片段。強心苷類cardiacglycosides不良反應：①心RAAS抑制藥AngⅠAngⅡAT1-受體效應ACE促生長促心肌肥厚醛固酮醛固酮受體失活肽抗血管增殖糜酶NOPGI2抗生長緩激肽ACEIAT1-受體拮抗劑螺內酯RAAS抑制藥AngⅠAngⅡAT1-受體效應ACE促生長醛ACE抑制藥常用藥物：卡托普利captopril、依那普利enalapril、西拉普利cilazapril、貝那普利benazapril、培哚普利perindopril、雷米普利ramipril、福辛普利fosinopril等。治療CHF機制：抑制ACE活性；抑制心肌及血管重構；對血流動力學的影響；抑制交感神經活性。臨床應用：CHF基礎用藥。ACE抑制藥常用藥物：卡托普利captopril、依那普利eAT1受體拮抗藥對兩種途徑產生的AngⅡ都有拮抗作用；不易引起咳嗽；也能預防及逆轉心血管重構。CHF血中醛固酮高，有保鈉排鉀、促生長作用。螺內酯spironolacton降低CHF發(fā)病率、死亡率?？谷┕掏嶢T1受體拮抗藥對兩種途徑產生的AngⅡ都有拮抗作用；CHF利尿藥diuretics藥理作用：排鈉利尿，減少血容量，降低心臟前、后負荷，消除或緩解靜脈充血、肺水腫及外周水腫。臨床應用：輕度者可單獨應用，水腫明顯者尤為適用；中度可聯(lián)合用藥，根據(jù)體重調節(jié)劑量；嚴重者可用高效利尿藥。注意事項：腎功能不良、腎衰者影響藥物療效。利尿藥diuretics藥理作用：排鈉利尿，減少血容量，降β受體阻斷藥藥理作用：(1).抗交感神經作用，阻斷兒茶酚胺及AngⅡ心肌毒性作用；上調β受體；阻斷α1受體。(2).對心臟功能與血流動力學影響；(3).抗心律失常心肌缺血。臨床應用：擴張型心肌病尤宜，以及缺血性CHF。注意事項：久觀察，小劑量，合并用藥。嚴重心動過緩、左室功能減退、傳導阻滯、低血壓、支哮者慎用。β受體阻斷藥藥理作用：(1).抗交感神經作用，阻斷兒茶酚胺及其它治療CHF藥物擴血管藥：擴張動靜脈，減輕心臟前后負荷；硝酸酯類、肼屈嗪、硝普鈉、哌唑嗪。鈣通道阻滯藥：長效藥物作用緩，不伴有激活RAAS，負性肌力弱，可試用于繼發(fā)于冠心病、高血壓CHF，及舒張功能障礙者。非苷類正性肌力藥：不宜常規(guī)應用。多巴胺、多巴酚丁胺、米力農milrinone。其它治療CHF藥物擴血管藥：擴張動靜脈，減輕心臟前后負荷；硝第27章抗心絞痛藥心絞痛發(fā)生的主要機制：心肌對氧的需求增加和冠狀動脈痙攣導致心肌缺血缺氧。心絞痛分類：勞累性心絞痛、自發(fā)性心絞痛、混合性心絞痛。心肌細胞攝取血液氧65-75%。冠脈粥樣硬化、血小板聚集、血栓形成是誘發(fā)重要因素。第27章抗心絞痛藥心絞痛發(fā)生的主要機制：心肌對氧的需求增心肌耗氧與供氧心肌供氧心肌耗氧心肌收縮力心率心室壁張力左心室壓力心室容積動靜脈氧分壓差心肌組織血流分布冠脈血流主動脈壓力冠狀血管阻力正常心絞痛心肌耗氧與供氧心肌供氧心肌耗氧心肌收縮力心率心室壁張力左心室硝酸甘油nitroglycerin硝酸酯類體內過程：舌下含服易吸收。藥理作用：基本作用是松弛平滑肌。(1)降低心肌耗氧量；(2)擴張冠脈；(3)降低左室充盈壓，增加心內膜供血；(4)保護缺血心肌細胞，減輕缺血損傷。非缺血區(qū)缺血區(qū)硝酸甘油nitroglycerin硝酸酯類非缺血區(qū)缺血區(qū)硝酸甘油作用機制：一氧化氮NO供體，NO激活GC增加細胞內cGMP的含量，減少內鈣釋放及外鈣內流；使MLCK去磷酸化而松弛血管平滑肌。NOMLCKPiL-精氨酸NOSGCGTPcGMP硝酸酯類硝酸甘油作用機制：一氧化氮NO供體，NO激活GC增加細胞內c硝酸甘油nitroglycerin臨床應用：各型心絞痛及心肌梗塞。不良反應：由血管舒張作用所繼發(fā)，如搏動性頭痛等。耐受性：血管平滑肌生物轉化作用減低；巰基生成受限；O2-產生增加；血管對交感神經遞質反應性增加；硝酸異山梨酯作用弱，起效慢，維持時間較長。硝酸甘油nitroglycerin臨床應用：各型心絞痛及心β受體拮抗藥藥理作用：(1).降低心肌耗氧量：阻斷β受體→使心肌收縮力減弱，心率減慢，血壓下降；(2).改善缺血區(qū)的供血：①心肌氧耗↓，非缺血區(qū)血管阻力↑②心率↓，舒張期↑③氧自血紅蛋白的解離↑。臨床應用：用于穩(wěn)定型心絞痛，尤其伴有心律失?；蚋哐獕赫?。對心肌梗塞也有效，但不宜用于變異型心絞痛（阻斷β受體→冠脈收縮）。β受體拮抗藥藥理作用：(1).降低心肌耗氧量：阻斷β受體→使β受體拮抗藥普萘洛爾可取消硝酸甘油所致的反射性心率加快和心肌收縮力增強。硝酸甘油卻可縮小普萘洛爾所致擴大的心室容積，射血時間延長。與硝酸甘油合用室壁張力心室容量心室壓力心率收縮性硝酸脂類↓↓↓↑↑β受體拮抗藥+/-↑↓↓↓β受體拮抗藥普萘洛爾可取消硝酸甘油所致的反射性心率加快和心肌鈣通道阻滯藥作用機制：(1).降低心肌耗氧量(擴血管、減輕心臟負荷)；(2).舒張冠脈；(3).保護缺血心肌細胞(減輕鈣超載)；(4).抑制血小板聚集。臨床應用：更適合心肌缺血伴支哮者；變異型心絞痛最有效；較少誘發(fā)心衰；也適合伴有外周血管痙攣性疾病患者。常用藥物：硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓鈣通道阻滯藥作用機制：(1).降低心肌耗氧量(擴血管、減輕心其它抗心絞痛藥物卡維地洛carvedilol：阻斷β1、β2受體，也阻斷α受體，又具有一定抗氧化作用。尼可地爾nicorandil：釋放NO，激活血管平滑肌細胞膜K+通道，膜超極化。嗎多明molsidomine：NO供體。丹參酮Ⅱ-A磺酸鈉：抗缺血、抗血小板等作用。其它抗心絞痛藥物卡維地洛carvedilol：阻斷β1、β2第28章調血脂藥與抗動脈粥樣硬化藥動脈粥樣硬化atherosclerosis：是缺血性心腦血管病的病理基礎，可引起冠心病、腦卒中等?？箘用}粥樣硬化藥antiatherosclero-ticdrugs：包括調血脂藥、抗氧化藥、多烯脂肪酸類、粘多糖和多糖類等。第28章調血脂藥與抗動脈粥樣硬化藥動脈粥樣硬化athero第一節(jié)調血脂藥血脂以膽固醇酯CE和甘油三酯TG為核心、外包膽固醇CH和磷脂PL構成球形顆粒，與載脂蛋白apo結合成脂蛋白溶與血漿而運輸和代謝。分類：乳糜微粒CM、極低密度脂蛋白VLDL、中間密度脂蛋白IDL，低密度脂蛋白LDL、高密度脂蛋白HDL。第一節(jié)調血脂藥血脂以膽固醇酯CE和甘油三酯TG為核心、外包他汀類statins常用藥物：洛伐他汀lovastatin、普伐他汀pravastatin、辛伐他汀simvastatin、和氟伐他汀fluvastatin。HMG-CoA主要降低TC和LDC藥物他汀類statins常用藥物：洛伐他汀lovastatin他汀類statins藥理作用：(1).調血酯作用，在肝競爭性抑制HMG-CoA還原酶活性，該酶是膽固醇從頭合成限速酶，阻斷HMG-CoA向甲羥戊酸轉化。膽固醇合成減少，(2).此外尚有廣泛的非調酯作用。臨床應用：原發(fā)性高膽固醇血癥、雜合子家族性高膽固醇血癥、Ⅲ型高脂蛋白血癥、糖尿病性和腎性高脂血癥。不良反應：橫紋肌溶解癥狀。主要降低TC和LDL藥物他汀類statins藥理作用：(1).調血酯作用，在肝競爭膽汁酸結合樹脂常用藥物：考來烯胺cholestyramine；考來替泊colestipol藥理作用：明顯降低血漿TC和LDL-C濃度，輕度增高HDL-C濃度。樹脂與膽汁酸絡合隨糞排出，膽固醇向膽汁酸轉化加強。臨床應用：Ⅱa型高脂血癥；不良反應：惡心、腹脹、便秘。主要降低TC和LDL藥物膽汁酸結合樹脂常用藥物：考來烯胺cholestyramine貝特類fibrates常用藥物：吉非貝齊gemfibrozil、非諾貝特fenofibrate、苯扎貝特benzafibrate。藥理作用：明顯降低血漿富含甘油三酯的VLDL，而度升高HDL-C。作用與增加脂蛋白酶活性有關。臨床應用：以降TG、VLDL及IDL為主，所以臨床上用于Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ型高血脂。主要降低TG和VLDL藥物貝特類fibrates常用藥物：吉非貝齊gemfibroz煙酸nicotinicacid煙酸nicotinicacid是一廣譜調血脂藥，對多種高脂血癥有效。藥理作用：大劑量煙酸能使VLDL和TG濃度下降。與抑制脂肪組織中脂肪分解，抑制肝臟TG酯化有關。此外抑制血小板聚集和擴張血管。臨床應用：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ高脂血癥，心肌梗死。不良反應：皮膚潮紅、瘙癢及胃腸刺激。主要降低TG和VLDL藥物煙酸nicotinicacid煙酸nicotinica第二節(jié)抗氧化劑氧自由基可使血內皮損傷，對LDL進行氧化修飾，可促進動脈粥樣硬化形成與發(fā)展。普羅布考probucol藥理作用：高脂溶性，結合到脂蛋白中，抑制細胞對LDL的氧化修飾。抑制ox-LDL產生，調血酯。臨床應用：各型高膽固醇血癥。不良反應：10%胃腸道反應。第二節(jié)抗氧化劑氧自由基可使血內皮損傷，對LDL進行氧化修飾第三節(jié)多烯脂肪酸類PUFAs：包括：二十碳五烯酸(EPA)、二十二碳六烯酸(DHA)、亞油酸linoleicacid、γ-亞麻酸γ-linolenicacid。PUFAs易結合到血漿磷脂、血細胞、血管壁及其它組織中，改變體脂肪酸代謝。使血漿TG，VLDL明顯下降。本類藥物能預防動脈粥樣硬化斑塊形成，降低血粘度等。第三節(jié)多烯脂肪酸類PUFAs：包括：二十碳五烯酸(EPA第四節(jié)粘多糖和多糖類多糖具有大量陰電荷，結在血管內皮表面，防止白細胞、血小板以及有害因子粘附，保護血管內皮，抑制平滑肌增生。提取或半合成的硫酸多糖有肝素heparin、硫酸類肝素heparansulfate、硫酸軟骨素AchondroitinsulfateA、硫酸葡聚糖dextransulfate等。第四節(jié)粘多糖和多糖類多糖具有大量陰電荷，結在血管內皮表面，第25章抗高血壓藥antihypertensivedrugshypotensivedrugs正常成人血壓應低于140/90mmHg。臨床上主要用于治療高血壓和防止并發(fā)癥（腦卒中、CHF、腎功能衰竭）的發(fā)生。高血壓發(fā)病機制未明：交感神經-腎上腺系統(tǒng)、RAS、激肽、NO等有關。第25章抗高血壓藥antihypertensivedru抗高血壓藥分類利尿藥：氫氯噻嗪交感神經抑制藥：①中樞抗高血壓藥：可樂定；②神經節(jié)阻斷藥：美加明；③去甲腎上腺能神經末梢藥阻滯藥：利血平；④腎上腺素受體阻斷藥：普奈洛爾。腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥：ACEI：卡托普利；AT1阻斷藥：氯沙坦；腎素抑制藥：雷米克林。鈣通道阻滯藥：硝苯地平。擴血管藥：肼屈嗪?？垢哐獕核幏诸惱蛩帲簹渎揉玎撼Ｓ每垢哐獕核嶢CEI鈣拮抗劑咪唑啉受體激動藥利尿藥β受體阻斷藥TurnbullF,etal.Lancet.2003常用抗高血壓藥ACEI鈣拮抗劑咪唑啉受體激動藥利尿藥β受體阻利尿藥Diuretics常用藥物：氫氯噻嗪作用機制：初期：排鈉利尿，減少血溶量。長期：動脈壁細胞內Na+↓，通過Na+—Ca++交換，使胞內Ca++↓→血管平滑肌對血管收縮劑反應性↓。臨床應用：單獨或合用，降低并發(fā)癥及病死率。不良反應：電解質紊亂、高脂血癥、降低糖耐量、增加血尿酸及血漿腎素活性。利尿藥Diuretics常用藥物：氫氯噻嗪鈣通道阻滯藥降壓作用：抑制鈣離子內流，舒張血管平滑肌，降低血壓。二氫吡啶類對血管作用強，維拉帕米對心臟、血管均有作用。臨床應用：治療各種程度高血壓。亦用于合并有心絞痛、糖尿病、哮喘、高脂血癥者。不良反應：降壓時伴有反射性心率加快和心搏出量增加，血漿腎素活性增高。鈣通道阻滯藥降壓作用：抑制鈣離子內流，舒張血管平滑肌，降低血鈣通道阻滯藥硝苯地平nifidipine：短效二氫吡啶類。尼群地平nitrendipine：作用溫和持久。拉西地平lacidipine：血管選擇性強，起效慢，持續(xù)時間長，具有抗動脈粥樣硬化作用。氨氯地平amlodipine：新一代二氫吡啶類長效鈣拮抗藥。起效和緩，漸進降壓。鈣通道阻滯藥硝苯地平nifidipine：短效二氫吡啶類。β受體阻斷藥抗高血壓作用：收縮壓下降15-20%；舒張壓下降10-15%。作用機制：(1)減少心輸出量；(2)抑制腎素分泌；(3)降低外周交感神經經活性；(4)中樞降壓作用；(5)改變壓力感受器的敏感性；(6)增加前列環(huán)素的合成。臨床應用：對各種程度高血壓有效，對高血壓伴心絞痛者還可以減少發(fā)作。此外，對伴有心排出量及腎素活性偏高者。β受體阻斷藥抗高血壓作用：收縮壓下降15-20%；舒張壓下降β受體阻斷藥普萘洛爾propranolol：非選擇性β受體阻斷藥。阿替洛爾atenolol：大劑量作用β2受體，降壓作用持續(xù)時間長。拉貝洛爾labetalol：β1、β2受體阻斷作用強；α1受體作用弱?？ňS地洛carvedilol：α、β受體阻斷藥、不影響血脂代謝。β受體阻斷藥普萘洛爾propranolol：非選擇性β受體阻ACEI藥理作用：抑制ACE活性，減少AngⅡ生成及增加緩激肽，擴血管降壓。降壓效果好，對并發(fā)癥及伴發(fā)疾病也有良好效果。卡托普利captopril：單獨使用或與利尿藥合用；尤適用合并有糖尿病、左心肥厚、心力衰竭、急性心梗患者。依那普利enalapril：長效、強效ACEI，ACEI藥理作用：抑制ACE活性，減少AngⅡ生成及增加緩AT1阻斷藥血管緊張素Ⅱ受體有兩種亞型：AT1和AT2；藥物主要作用于AT1。單獨使用或與利尿藥合用。氯沙坦losartan和代謝物EXP-3174有效阻斷ATⅡ與AT1受體結合降低外周阻力及血容量，使血壓下降。其它沙坦類強效有：坎地沙坦candsartanAT1阻斷藥血管緊張素Ⅱ受體有兩種亞型：AT1和AT2；藥物中樞降壓藥機制：與孤束核α2受體、咪唑啉受體有關?？蓸范╟lonidine：(1)降壓作用中等偏強，抑制胃腸運動；鎮(zhèn)靜作用。(2)激動延腦I1—咪唑啉受體，降低交感神經張力。(3)用于中度高血壓(其他藥物無效時)；鎮(zhèn)痛藥成癮者的戒毒藥。莫索尼定moxonidine：第二代中樞性降壓藥。對I1—咪唑啉受體選擇性高。中樞降壓藥機制：與孤束核α2受體、咪唑啉受體有關。血管平滑肌擴張藥藥理作用：直接松弛血管平滑肌擴張血管降血壓。激活交感神經，誘發(fā)心絞痛，RAS激活；合用利尿藥及β受體阻斷藥糾正。硝普鈉sodiumnitroprusside：分解釋放NO，靜滴維持給藥用于高血壓危象，難治性心衰；不良反應當注意氰化物過中毒導致甲減。血管平滑肌擴張藥藥理作用：直接松弛血管平滑肌擴張血管降血壓。其它降血壓藥神經節(jié)阻斷藥：樟磺咪芬trimethaphancamsicate。α受體阻斷藥(哌唑嗪prazosin)：選擇性阻斷α1受體，舒張血管，降低血壓，降壓時不加快心率和增加血漿腎素；用于各型高血壓；注意首劑現(xiàn)象。去甲腎上腺素能神經末稍阻滯藥：利血平其它降血壓藥神經節(jié)阻斷藥：樟磺咪芬trimethaphan新型抗高血壓藥鉀通道開放藥：促進血管平肌細胞膜ATP敏感性K+通道開放。米諾地爾minoxidil、吡那地爾pinacidil。前列環(huán)素合成促進藥：沙克太寧cicletanine。腎素抑制藥：腎素為AngⅡ合成限速酶。雷米克林remiliren。5-HT受體阻斷藥：酮色林ketansrin，阻斷5-HT2A受體，適用于老年患者。新型抗高血壓藥鉀通道開放藥：促進血管平肌細胞膜ATP敏感性K高血壓藥物治療對50歲以上的個體，收縮壓是更重要的心血管疾病危險因素。從115/75mmHg開始，血壓每增加20/10mmHg，心血管疾病危險性成倍增加。血壓在120-139/80-89mmHg應考慮是準高血壓并需要健康的生活模式。利尿藥應作為絕大多數(shù)高血壓病人的起始用藥。高血壓藥物治療對50歲以上的個體，收縮壓是更重要的心血管疾病高血壓藥物治療對大多數(shù)高血壓病人來說，需要用兩種或更多的抗高血壓藥物治療才能達到治療目標。血壓高于目標20/10mmHg，應當考慮用兩種藥物開始治療，一種常為利尿藥。病人的積極配合和對醫(yī)師的信任是實現(xiàn)治療目標的重要因素。高血壓藥物治療對大多數(shù)高血壓病人來說，需要用兩種或更多的抗高第26章治療CHF藥物慢性或充血性心力衰竭（chronicorcongestiveheartfailure,CHF）是各種病因所引起的多種心臟疾病的終未階段，是指在適當?shù)撵o脈回流下，心臟排出量絕對或相對減少，不能滿足機體組織所需的一種病理狀態(tài)。傳統(tǒng)藥物治療以緩解癥狀為主，現(xiàn)代治療注重防止并逆轉心室肥厚，延長生存期，降低病死率和改善預后。第26章治療CHF藥物慢性或充血性心力衰竭（chronicCHF的病理生理CHF時心肌的功能和結構變化(心肌細胞凋亡、組織纖維化、心肌肥厚與重構)。CHF時神經內分泌變化（交感神經系統(tǒng)激活、RAAS激活、AVPETTNF-αANP增多）。CHF時心肌腎上腺素β受體信號轉導的變化（β1密度降低、Gs脫偶聯(lián)、GPKs活性倍增）。CHF的病理生理CHF時心肌的功能和結構變化(心肌細胞凋亡、CHF的病理生理心功障礙收縮↓舒張↓輸出量↓神經激素↑鈉水潴留血容量↑靜脈淤血心肌β1受體↓收縮力↓順應性↓心肌重構回心血量↑血管重構血管收縮阻抗↑順應性↑后負荷↑前負荷↑CHF的病理生理心功障礙輸出量↓神經激素↑鈉水潴留血容量↑靜治療CHF藥物分類強心苷類：地高辛RAS系統(tǒng)抑制藥：(1)ACEI卡托普利；(2)AT1受體拮抗藥氯沙坦；(3)醛固酮拮抗藥螺內酯。利尿藥：氫氯噻嗪，呋塞米β受體阻斷藥：美托洛爾，卡維地洛。其他：(1)血管擴張藥：硝普鈉(2)鈣通道阻滯藥：氨氯地平(3)

非苷類正性肌力藥：米力農治療CHF藥物分類強心苷類：地高辛強心苷類cardiacglycosides地高辛digoxin洋地黃毒苷digitoxin毛花苷丙cedilanide毒毛花苷KstrophanthinK地高辛強心苷類cardiacglycosides地高辛dig強心苷類—藥理作用(一)對心臟的作用1.正性肌力作用：加快心肌纖維縮短速率，對衰竭心臟作用尤佳，增加心輸出量。機制：抑制Na+-K+-ATP酶，使心肌細胞內Na+↑→Ca++↑，心肌收縮力加強。NCENKAAP3Na+2K+[K+]i[Ca2+]i[Na+]i強心苷類—藥理作用(一)對心臟的作用NCENKAAP3Na+強心苷類—藥理作用(一)對心臟的作用2.減慢心率作用；3.對傳導組織及心肌電生理特性的影響。電生理特性竇房結心房房室結浦肯耶纖維自律性↓↑傳導性↑↓↓有效不應期↓↓強心苷類—藥理作用(一)對心臟的作用電生理特性竇房結心房房室強心苷類—藥理作用(二)對神經內分泌系統(tǒng)的作用：引起嘔吐、興奮交感神經中樞、抑制RAAS。(三)利尿：增加腎血流量；抑制腎小管Na+-K+-ATP酶。(四)對血管的作用：直接收縮血管平滑?。粚颊哒w動脈壓影響不明顯或略升。強心苷類—藥理作用(二)對神經內分泌系統(tǒng)的作用：引起嘔吐、興強心苷類cardiacglycosides體內過程：洋地黃毒苷作用持久T1/2>7天；地高辛T1/233-36h；毛花苷丙、毒毛花苷K靜脈用藥，作用維持時間短。臨床應用：1.心功能不全：對不同原因引起的心功能不全，對癥治療效果有較大的區(qū)別。2.心律失常：(1)心房纖顫；(2)心房撲動；(3)陣發(fā)性室上性心動過速。強心苷類cardiacglycosides體內過程：洋地強心苷類cardiacglycosides不良反應：①心臟毒性：快速型心律失常、房室傳導阻滯、竇性心動過緩；②胃腸道反應；③神經系統(tǒng)反應。心臟毒性機制：明顯抑制Na+-K+-ATP酶，導致細胞內失K+，膜電位減小，自律性增高，傳導減慢而引起心律失常。中毒救治：注意誘發(fā)因素；補鉀、苯妥英鈉、利多卡因；阿托品；地高辛抗體Fab片段。強心苷類cardiacglycosides不良反應：①心RAAS抑制藥AngⅠAngⅡAT1-受體效應ACE促生長促心肌肥厚醛固酮醛固酮受體失活肽抗血管增殖糜酶NOPGI2抗生長緩激肽ACEIAT1-受體拮抗劑螺內酯RAAS抑制藥AngⅠAngⅡAT1-受體效應ACE促生長醛ACE抑制藥常用藥物：卡托普利captopril、依那普利enalapril、西拉普利cilazapril、貝那普利benazapril、培哚普利perindopril、雷米普利ramipril、福辛普利fosinopril等。治療CHF機制：抑制ACE活性；抑制心肌及血管重構；對血流動力學的影響；抑制交感神經活性。臨床應用：CHF基礎用藥。ACE抑制藥常用藥物：卡托普利captopril、依那普利eAT1受體拮抗藥對兩種途徑產生的AngⅡ都有拮抗作用；不易引起咳嗽；也能預防及逆轉心血管重構。CHF血中醛固酮高，有保鈉排鉀、促生長作用。螺內酯spironolacton降低CHF發(fā)病率、死亡率?？谷┕掏嶢T1受體拮抗藥對兩種途徑產生的AngⅡ都有拮抗作用；CHF利尿藥diuretics藥理作用：排鈉利尿，減少血容量，降低心臟前、后負荷，消除或緩解靜脈充血、肺水腫及外周水腫。臨床應用：輕度者可單獨應用，水腫明顯者尤為適用；中度可聯(lián)合用藥，根據(jù)體重調節(jié)劑量；嚴重者可用高效利尿藥。注意事項：腎功能不良、腎衰者影響藥物療效。利尿藥diuretics藥理作用：排鈉利尿，減少血容量，降β受體阻斷藥藥理作用：(1).抗交感神經作用，阻斷兒茶酚胺及AngⅡ心肌毒性作用；上調β受體；阻斷α1受體。(2).對心臟功能與血流動力學影響；(3).抗心律失常心肌缺血。臨床應用：擴張型心肌病尤宜，以及缺血性CHF。注意事項：久觀察，小劑量，合并用藥。嚴重心動過緩、左室功能減退、傳導阻滯、低血壓、支哮者慎用。β受體阻斷藥藥理作用：(1).抗交感神經作用，阻斷兒茶酚胺及其它治療CHF藥物擴血管藥：擴張動靜脈，減輕心臟前后負荷；硝酸酯類、肼屈嗪、硝普鈉、哌唑嗪。鈣通道阻滯藥：長效藥物作用緩，不伴有激活RAAS，負性肌力弱，可試用于繼發(fā)于冠心病、高血壓CHF，及舒張功能障礙者。非苷類正性肌力藥：不宜常規(guī)應用。多巴胺、多巴酚丁胺、米力農milrinone。其它治療CHF藥物擴血管藥：擴張動靜脈，減輕心臟前后負荷；硝第27章抗心絞痛藥心絞痛發(fā)生的主要機制：心肌對氧的需求增加和冠狀動脈痙攣導致心肌缺血缺氧。心絞痛分類：勞累性心絞痛、自發(fā)性心絞痛、混合性心絞痛。心肌細胞攝取血液氧65-75%。冠脈粥樣硬化、血小板聚集、血栓形成是誘發(fā)重要因素。第27章抗心絞痛藥心絞痛發(fā)生的主要機制：心肌對氧的需求增心肌耗氧與供氧心肌供氧心肌耗氧心肌收縮力心率心室壁張力左心室壓力心室容積動靜脈氧分壓差心肌組織血流分布冠脈血流主動脈壓力冠狀血管阻力正常心絞痛心肌耗氧與供氧心肌供氧心肌耗氧心肌收縮力心率心室壁張力左心室硝酸甘油nitroglycerin硝酸酯類體內過程：舌下含服易吸收。藥理作用：基本作用是松弛平滑肌。(1)降低心肌耗氧量；(2)擴張冠脈；(3)降低左室充盈壓，增加心內膜供血；(4)保護缺血心肌細胞，減輕缺血損傷。非缺血區(qū)缺血區(qū)硝酸甘油nitroglycerin硝酸酯類非缺血區(qū)缺血區(qū)硝酸甘油作用機制：一氧化氮NO供體，NO激活GC增加細胞內cGMP的含量，減少內鈣釋放及外鈣內流；使MLCK去磷酸化而松弛血管平滑肌。NOMLCKPiL-精氨酸NOSGCGTPcGMP硝酸酯類硝酸甘油作用機制：一氧化氮NO供體，NO激活GC增加細胞內c硝酸甘油nitroglycerin臨床應用：各型心絞痛及心肌梗塞。不良反應：由血管舒張作用所繼發(fā)，如搏動性頭痛等。耐受性：血管平滑肌生物轉化作用減低；巰基生成受限；O2-產生增加；血管對交感神經遞質反應性增加；硝酸異山梨酯作用弱，起效慢，維持時間較長。硝酸甘油nitroglycerin臨床應用：各型心絞痛及心β受體拮抗藥藥理作用：(1).降低心肌耗氧量：阻斷β受體→使心肌收縮力減弱，心率減慢，血壓下降；(2).改善缺血區(qū)的供血：①心肌氧耗↓，非缺血區(qū)血管阻力↑②心率↓，舒張期↑③氧自血紅蛋白的解離↑。臨床應用：用于穩(wěn)定型心絞痛，尤其伴有心律失常或高血壓者。對心肌梗塞也有效，但不宜用于變異型心絞痛（阻斷β受體→冠脈收縮）。β受體拮抗藥藥理作用：(1).降低心肌耗氧量：阻斷β受體→使β受體拮抗藥普萘洛爾可取消硝酸甘油所致的反射性心率加快和心肌收縮力增強。硝酸甘油卻可縮小普萘洛爾所致擴大的心室容積，射血時間延長。與硝酸甘油合用室壁張力心室容量心室壓力心率收縮性硝酸脂類↓↓↓↑↑β受體拮抗藥+/-↑↓↓↓β受體拮抗藥普萘洛爾可取消硝酸甘油所致的反射性心率加快和心肌鈣通道阻滯藥作用機制：(1).降低心肌耗氧量(擴血管、減輕心臟負荷)；(2).舒張冠脈；(3).保護缺血心肌細胞(減輕鈣超載)；(4).抑制血小板聚集。臨床應用：更適合心肌缺血伴支哮者；變異型心絞痛最有效；較少誘發(fā)心衰；也適合伴有外周血管痙攣性疾病患者。常用藥物：硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓鈣通道阻滯藥作用機制：(1).降低心肌耗氧量(擴血管、減輕心其它抗心絞痛藥物卡維地洛carvedilol：阻斷β1、β2受體，也阻斷α受體，又具有一定抗氧化作用。尼可地爾nicorandil：釋放NO，激活血管平滑肌細胞膜K+通道，膜超極化。嗎多明molsidomine：NO供體。丹參酮Ⅱ-A磺酸鈉：抗缺血、抗血小板等作用。其它抗心絞痛藥物卡維地洛carvedilol：阻斷β1、β2第28章調血脂藥與抗動脈粥樣硬化藥動脈粥樣硬化atherosclerosis：是缺血性心腦血管病的病理基礎，可引起冠心病、腦卒中等?？箘用}粥樣硬化藥antiatherosc