第二十九章嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉課件

第三十一章嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉

麻醉學教研室第三十一章嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉教學要求1、熟悉嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉估計與病情特點。2、掌握嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉特點。3、熟悉麻醉前急救及治療。4、掌握嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉處理原則。5、熟悉幾種常見嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉處理。6、了解術后并發(fā)癥的防治。教學要求2重點

嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉特點、嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉處理原則。難點麻醉管理與圍術期處理。

重點3嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉處理：

①首先對病人病情嚴重程度進行正確與恰當評估，并仔細了解各系統(tǒng)與器官的功能狀態(tài)；②術前采取相應治療措施增強生命器官功能；③盡量選用病人能承受的麻醉術與麻醉藥；④麻醉全程進行必要監(jiān)測，并隨時糾正生命器官活動異常；⑤積極防治術后并發(fā)癥。嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉處理：第一節(jié)嚴重創(chuàng)傷病人的病情估計與病情特點一、嚴重創(chuàng)傷病人病情嚴重程度的評估（一）ASA病情評估分級（二）閉合性顱腦損傷的傷情評分與分型

1．格拉斯哥昏迷記分法（GCS）2．傷情分型（1）輕型：13～15分，意識障礙在20min以內。（2）中型：9～12分，意識障礙20min至6h。（3）重型：3～8分（有的作者主張3～7分），傷后昏迷至少6h以上或傷后24h內意識情況惡化再次昏迷者。有些單位進一步將3～8分分為兩型，即6～8分為重型，3～5分為特重型。第一節(jié)嚴重創(chuàng)傷病人的病情估計與病情特點一、嚴重創(chuàng)傷病人

判定昏迷的標準為：①不能睜眼；②不能說出可以理解的言語（發(fā)音或喊叫不屬于可以理解的言語）；③病人不能按吩咐動作去作。如傷員能作出此三項之一者，即不屬于昏迷。（三）創(chuàng)傷評分（TS）這是一種從生理學的角度來評價損傷嚴重性的數字分級方法。根據此評分可估計傷員的創(chuàng)傷嚴重程度。判定昏迷的標準為：①不能睜眼；②不能說出可以理解的言評分計算方法：下列五項評分之和即為TS，即TS=A+B+C+D+EA——昏迷評分

B——呼吸頻率（次/分）

C——呼吸困難

D——收縮血壓

E——毛細血管再充盈試驗Jaeobs等指出，TS為14～16分者，生理變化小，存活率高達96%；1～3分者，生理變化很大，死亡率超過96%；4～13分者，生理變化明顯，救治效果顯著。評分計算方法：下列五項評分之和即為TS，即TS=A+B+C+（四）CRAMS評分1982年Cormican用循環(huán)、呼吸、腹部（包括胸）、運動和語言五個參數的英文字頭，即CRAMS為名建立了CRAMS評分，后經Clemmer修訂并提出分值≥7的傷員屬輕傷，死亡率為0.15%；≤6者為重傷，死亡率為62%。（四）CRAMS評分第二十九章嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉課件（五）嚴重創(chuàng)傷病人生命器官功能不全的評估1．心臟功能估計根據病人活動后表現及屏氣試驗等進行估計，以了解病人心臟功能對麻醉的耐受力。2．肺功能估計術前行必要的呼吸功能測驗，以預示術后可否發(fā)生肺功能不全。簡單試驗肺功能儲備的方法有：

①測胸腔周徑法：測量深呼吸時，胸腔周徑的差別，超過4cm以上者，提示無嚴重肺部疾病和肺功能不全。②測火柴試驗：病人平靜后，囑深呼吸，然后張口快速呼氣，能將置于15cm遠的火柴吹熄者，提示肺儲備功能好，否則示儲備低下。（五）嚴重創(chuàng)傷病人生命器官功能不全的評估第二十九章嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉課件第二十九章嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉課件第二十九章嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉課件4．腎功能估計

尿液分析（血細胞、糖、蛋白）、血漿白蛋白、血尿素氮（BUN）、血清肌酐值、內生肌酐清除率、尿濃縮試驗和酚紅試驗等，是較有價值的腎功能測定。以24h內生肌酐清除率和BUN為指標，可將腎功能損害分為輕、中、重三類。4．腎功能估計第二十九章嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉課件5．失血量的估計

失血量、失液量的估計和血容量的補充是嚴重創(chuàng)傷病人術前、術中及術后處理的重點問題之一。失血的多少一般與損傷程度和損傷部位有關，一個手掌大小開放傷失血可按50ml計算，肝腎破裂、大血管損傷、骨盆骨折、股骨骨折、胸部或廣泛皮膚撕傷等失血量可達1000ml～5000ml。5．失血量的估計第二十九章嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉課件二、嚴重創(chuàng)傷病人的病情特點嚴重創(chuàng)傷病人有閉合性創(chuàng)傷及開放性創(chuàng)傷兩類。嚴重創(chuàng)傷病人，特別是嚴重多處創(chuàng)傷病人，病情緊急、危重、復雜，多數需急癥手術治療，因就診時多已呈現休克，常需在抗休克治療同時進行手術治療，以挽救病人生命。二、嚴重創(chuàng)傷病人的病情特點嚴重創(chuàng)傷病人有閉合性創(chuàng)傷及開放性創(chuàng)嚴重創(chuàng)傷病人的病情有以下五方面特點：1．病情緊急由于病情緊急，術前沒有充分時間了解病史和進行準備，須在手術的同時邊了解邊處理。2．病情嚴重嚴重損傷均伴失血和失液，因急性血容量丟失常出現失血性休克。對嚴重創(chuàng)傷病人必須強調早期行循環(huán)、呼吸復蘇，應在現場急救，轉運途中更需不間斷地行復蘇處理。3．病情復雜嚴重創(chuàng)傷多為多處傷，多處傷增加了病情復雜性，處理困難，死亡率也相應增加。第二十九章嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉課件4.疼痛劇烈疼痛不僅病人痛苦，更可增高并發(fā)癥率和影響康復。胸部損傷疼痛可顯著減低肺通氣量，促使肺分泌物潴留，增加肺部感染。5．飽胃創(chuàng)傷病人多非空腹，因此防止嘔吐誤吸極為重要。麻醉誘導前應明確病人進食與受傷的間隔時間。有人強調傷后24h內都存在嘔吐誤吸危險，慎重處理。4.疼痛劇烈疼痛不僅病人痛苦，更可增高并發(fā)癥率和影響康復第二節(jié)嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉特點

此類病人的麻醉處理概括為：1．不能耐受深麻醉2．難以配合麻醉3．難以避免嘔吐誤吸第二節(jié)嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉特點此類病人的麻醉處理概括為：4．麻醉藥作用時間明顯延長5．常伴有不同程度脫水、酸中毒6．常需支持循環(huán)功能4．麻醉藥作用時間明顯延長第三節(jié)麻醉前急救及治療麻醉前急救及治療是提高麻醉、手術安全性的重要環(huán)節(jié)，若立即手術是挽救病人生命的唯一手段，則應在積極采取有效治療措施的同時，立即進行手術。對嚴重創(chuàng)傷病人的術前治療可概括為以下五方面：1．確保氣道通暢及供氧對深度昏迷或腦疝病人，以及頜面部嚴重創(chuàng)傷病人，可緊急行氣管內插管，吸凈氣道分泌物及誤吸嘔吐物，以確保氣道通暢。2．確保靜脈路通暢及迅速補足血容量3．糾正代謝性酸中毒4．解除病人疼痛5．監(jiān)測第三節(jié)麻醉前急救及治療第二十九章嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉課件第二十九章嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉課件第四節(jié)麻醉處理原則對嚴重創(chuàng)傷病人，術前應給適當量止痛、鎮(zhèn)靜藥，消除病人緊張及恐懼，不使血壓降低、不抑制呼吸為前提；對已昏迷或垂危病人只應用抗膽堿藥；對處于休克狀態(tài)病人，最好是小量、分次靜脈給藥。此類病人的麻醉選擇可根據病人情況、手術要求選用局部麻醉、椎管內麻醉或全身麻醉，選用全身麻醉時以氣管內全麻為宜，它可保證充分吸氧，有利于對呼吸進行控制。第四節(jié)麻醉處理原則對嚴重創(chuàng)傷病人，術前應給適當量止痛、一、麻醉藥與麻醉方法選擇

（一）部位麻醉局部浸潤麻醉和神經阻滯對呼吸、循環(huán)的干擾最少，適用于創(chuàng)傷及創(chuàng)傷性休克病人。在休克情況下，病人對局麻藥物的耐量相應降低，應嚴格控制用量，以防中毒反應。局部浸潤麻醉的缺點是肌肉不夠松弛，在探查腹腔和牽拉臟器時，病人常感不適，有時惡心、嘔吐，躁動不安，影響手術進行。一、麻醉藥與麻醉方法選擇（一）部位麻醉

（二）椎管內麻醉椎管內麻醉對人體的生理影響與麻醉范圍直接有關。在休克好轉前，禁用椎管內麻醉。但對病情較輕、術前經治療已使低血容量得到一定程度糾正，低、中平面的硬膜外阻滯仍可考慮，但應謹慎從事。置入硬膜外導管后，不宜立即注藥，待平臥位建立輸液通道后，再分次小量試探性注藥。嚴格控制麻醉范圍，加強動脈壓監(jiān)測，實施升壓復蘇措施。若循環(huán)變化明顯，應立即放棄硬膜外阻滯，改用其他麻醉方法。（二）椎管內麻醉

（三）全身麻醉嚴重創(chuàng)傷如為多發(fā)骨折，頭頸、軀干損傷病人，都應選用全麻下手術，但必須避免深麻醉，只需維持淺麻醉結合肌松藥即可完成手術。1．吸入全麻絕大部分吸入全麻藥均抑制循環(huán)功能，其程度與全麻的深度成正比。氟烷、安氟醚抑制循環(huán)較輕。異氟醚在2MAC時才使心排輸出量降低。（三）全身麻醉

2．靜脈全麻

大多數靜脈全麻藥是作為全麻誘導藥。硫噴妥鈉可直接抑制心肌和擴張外周血管，不宜用于休克病人。羥丁酸鈉有升壓和減慢脈率的作用，即使用于全身情況很差的病人，也易保持循環(huán)穩(wěn)定。依托咪酯及異丙酚雖可產生與用量相關的心肌負性變力性作用，但較硫噴妥鈉輕。氯胺酮具有興奮循環(huán)作用，經大量病例觀察，氯胺酮用于休克病人麻醉，效果滿意，絕大部分病人在給藥后動脈壓均有不同程度升高。2．靜脈全麻

3．麻醉誘導麻醉誘導的關鍵之一是必須首先控制呼吸道，防止胃內容物反流和誤吸，可采取下列措施：（1）放置粗胃管吸引，雖不能完全吸凈胃內容物，但因胃管刺激有時誘發(fā)嘔吐，有助于將部分胃內容物吐出，惟切忌在病人處于休克時施行。（2）西咪替丁為H2組胺受體阻滯藥，有降低胃液酸度、減少胃液分泌、減輕酸性液誤吸綜合征嚴重程度的功效。3．麻醉誘導麻醉誘導的關鍵之一是必須首先控制呼吸

（3）表面麻醉清醒氣管插管是保證呼吸道通暢、避免誤吸最安全的方法。具體步驟如下：①抽吸胃管盡量吸盡胃內容物；②吸純氧去氮；③靜注阿托品0.5mg；④靜注小劑量非去極化肌松藥，⑤靜注硫噴妥鈉（3～4mg/kg）或氯胺酮（1～2mg/kg）或依托咪酯0.3mg/kg誘導；繼之靜注琥珀膽堿1～1.5mg/kg；⑥術者施行控制呼吸，助手壓迫環(huán)狀軟骨防止氣體進入胃內；⑦迅速暴露聲門、插管，并將導管套囊充氣。（3）表面麻醉清醒氣管插管是保證呼吸道通暢、避免誤吸最病人于急診室搶救時如已插入氣管導管，入手術室后應檢查導管的位置、粗細、通暢度及有無漏氣，若不夠理想，應予以更換。嘔吐、誤吸不僅可發(fā)生于麻醉誘導期，也易發(fā)生于麻醉蘇醒期，因此，創(chuàng)傷急診手術后，必須等待病人咳嗽、吞咽反射恢復、呼之能應答后再謹慎拔管。病人于急診室搶救時如已插入氣管導管，入手術室后應檢查導管的位

4．麻醉維持

低血容量休克病人對全麻藥的耐量減小，無論吸入、靜脈或靜吸復合用藥僅需小量就足以維持麻醉。胸、腹部嚴重創(chuàng)傷病人可用0.05%～0.1%氯胺酮溶液靜脈持續(xù)滴注維持，并結合肌松藥和其他鎮(zhèn)痛藥，或氧化亞氮-氧維持，肌松藥可選用對循環(huán)影響輕微的泮庫溴銨。氯胺酮有顱內壓和眼內壓升高的缺點，應慎用或避免用于腦外傷和眼外傷病人。4．麻醉維持神經安定鎮(zhèn)痛麻醉適用于某些危重病人，對血壓、脈搏的影響較輕，循環(huán)較易維持穩(wěn)定，但必須強調在補足血容量的基礎上施行。創(chuàng)傷病人的麻醉方法必須掌握多種麻醉藥復合的平衡麻醉原則，以盡量減輕機體對麻醉的負擔，尤其于長時間麻醉時，不宜使用單一的吸入麻醉藥，否則麻醉藥在組織中過飽和，易招致術后肺部并發(fā)癥。神經安定鎮(zhèn)痛麻醉適用于某些危重病人，對血壓、脈搏的影響較輕，二、肌松弛藥的應用休克病人應用肌松藥，不僅可使麻醉能保持在較淺水平，從而減輕全麻藥對循環(huán)的影響，而且使體腔內手術區(qū)顯露更好，有助于手術順利施行。琥珀膽堿對循環(huán)系統(tǒng)影響較小，是休克病人快速誘導插管的常用藥物。非去極化肌松藥的缺點是起效時間較長，采用預充法，即在麻醉誘導前3～4min，先靜注預定量15%～20%的非去極化肌松藥作為預充，病人并無不適感覺，在麻醉誘導時再注完剩余量，可在90s內顯效，明顯縮短了起效時間。二、肌松弛藥的應用休克病人應用肌松藥，不僅可使麻醉能保持在較三、麻醉過程監(jiān)測常用的監(jiān)測項目如下：

1．脈率與動脈壓嚴重休克時，袖帶血壓計難以測出血壓，此時如經橈動脈穿刺插管直接測定動脈壓，有助于判斷病情，放置橈動脈導管后，還可提供動脈血氣分析的采血通道。2．尿量當每小時尿量低于20ml時，提示應繼續(xù)加強抗休克措施，當補足血容量后，尿量即可增多。三、麻醉過程監(jiān)測常用的監(jiān)測項目如下：

3．中心靜脈壓與肺毛細血管楔壓當中心靜脈壓和動脈壓均在低值時，常提示血容量不足，應繼續(xù)加快補液。

4．體溫監(jiān)測嚴重休克初期，病人的中心溫度與外周溫度差加大，經治療組織灌流改善后，溫度差即可減小。3．中心靜脈壓與肺毛細血管楔壓當中心靜脈壓和動

5．血細胞比容監(jiān)測血細胞比容，可了解組織供氧情況。

6．動脈血乳酸鹽它是監(jiān)測無氧代謝有價值的方法，是了解療效和判斷預后的重要指標。7．動脈血氣當病人PaCO2＞65mmHg或PaO2=50mmHg時，需行氣管插管和行機械通氣治療。5．血細胞比容監(jiān)測血細胞比容，可了解組織供氧情四、麻醉期間循環(huán)、呼吸管理

（一）循環(huán)管理對嚴重創(chuàng)傷病人麻醉期間循環(huán)管理應能作到以下四點：

1．維持良好血壓水平2．控制心律失常3．支持心泵功能4．改善微循環(huán)四、麻醉期間循環(huán)、呼吸管理（一）循環(huán)管理（一）呼吸管理嚴重創(chuàng)傷病人為檢測供氧、通氣與換氣效果，應行SpO2及PETCO2監(jiān)測。1．SpO2監(jiān)測由于SpO2與PaO2在60～100mmHg范圍內相關性很好，目前臨床廣泛采用SpO2監(jiān)測代替SaO2監(jiān)測。2．PETCO2監(jiān)測PETCO2是測量呼出氣體中的CO2，正常值為35～45mmHg。（一）呼吸管理第五節(jié)幾種常見嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉處理

一、胸部創(chuàng)傷病人的麻醉處理胸部損傷無論是開放型或是閉合型，通氣功能都受影響。第五節(jié)幾種常見嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉處理一、胸部創(chuàng)傷肺實質損傷者多伴有咯血，誘導插管時要避免嗆咳，要警惕大量血液涌出造成窒息意外。胸部創(chuàng)傷常需在氣管內插管靜脈復合或靜吸復合麻醉下急癥開胸手術。麻醉處理總原則為淺麻醉，輔助肌松藥，控制呼吸，改善呼吸功能。對并存肺挫傷者，應嚴格限制術中輸血輸液量，充分估計失血量，謹防輸血輸液過量招致肺水腫。第二十九章嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉課件二、腹部創(chuàng)傷病人的麻醉處理腹腔實質性臟器損傷以肝、脾破裂居多，且以脾破裂為常見。應立即在氣管內淺麻醉下手術，用靜脈復合或靜吸復合并用肌松藥維持。二、腹部創(chuàng)傷病人的麻醉處理慎重掌握以下要點：①正確判斷循環(huán)功能；②根據手術要求選擇最低穿刺點；③置管后改平臥位，測血壓、脈搏無明顯變化時再注射試驗量，一般給2～3ml；④低血容量休克病人對麻藥的耐量極小，極易擴散過廣，有時僅試驗量即可手術切皮，故應嚴格掌握分次、小量用藥，如果仍有痛感，宜適當配合局麻，當進腹控制出血點后，再酌情經導管注入局麻藥；⑤阻滯平面應盡量控制不超過T6，要警惕血壓驟降的意外。慎重掌握以下要點：①正確判斷循環(huán)功能；②根據手術要求選擇最低三、脊柱損傷病人的麻醉處理脊柱骨折脫位致脊髓損傷較常見，有的需手術解除脊髓壓迫和穩(wěn)定脊柱。三、脊柱損傷病人的麻醉處理脊柱骨折脫位致脊髓損傷較常見，有的四、擠壓綜合征病人的麻醉處理四肢或軀干嚴重創(chuàng)傷常合并擠壓綜合征，系肌肉長時間受壓致大批肌肉缺血壞死所致。表現為神志恍惚，呼吸深快，躁動，惡心，少尿或尿閉，脈快，高熱，心律失常等；化驗檢查有無肌紅蛋白尿、高血鉀、貧血、酸中毒和氮質血癥。四、擠壓綜合征病人的麻醉處理四肢或軀干嚴重創(chuàng)傷常合并擠壓綜合第六節(jié)術后并發(fā)癥防治嚴重創(chuàng)傷病人術后常見的嚴重并發(fā)癥有彌散性血管內凝血、成人呼吸窘迫綜合征及急性腎功能衰竭。第六節(jié)術后并發(fā)癥防治嚴重創(chuàng)傷病人術后常見的嚴重并發(fā)癥有彌一、彌散性血管內凝血彌散性血管內凝血（diffuseintravascularcoagulation，DIC）是微循環(huán)中發(fā)生廣泛的血小板及（或）纖維蛋白血栓，導致血小板和其他凝血因子大量消耗，并引起纖維蛋白溶解活性亢進，臨床可出現多臟器功能障礙和廣泛嚴重出血的一種綜合征。

1．病因嚴重創(chuàng)傷病人發(fā)生DIC原因有：①感染；②創(chuàng)傷及大手術；③休克；④血型不合的輸血反應。一、彌散性血管內凝血彌散性血管內凝血（diffuseint

2．診斷

①多發(fā)性出血傾向；

②多發(fā)性微血管栓塞之癥狀及體征；

③抗凝治療有效；

④不能以原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克。

實驗檢查有下列三項以上異常：

①血小板計數低于100×109/L或呈現動態(tài)下降；

②凝血酶原時間延長3s以上，或呈動態(tài)性延長；

③纖維蛋白原低于1.5g/L，或呈進行性下降；

④3P試驗陽性或血清FDP超過20mg/L；

⑤血液中破碎紅細胞比例超過2%。2．診斷

3．治療去除和控制病因是治療DIG的關鍵。藥物治療為：

①立即靜注肝素1mg/kg，每6h1次，以阻斷DIC進一步發(fā)展。

②補充缺乏的凝血因子，如輸纖維蛋白原、輸血小板懸液及凝血酶原復合物等。

③給抗纖溶藥6-氨基己酸、對羧基芐胺及止血環(huán)酸等。

④抗血小板藥如潘生丁、阿司匹林等適用于臨床表現較輕的病人。3．治療去除和控制病因是治療DIG的關鍵。藥物治二、成人型呼吸窘迫綜合征成人型呼吸窘迫綜合征（adultrespiratorydistresssyndrome，ARDS）是由多種病因導致的以呼吸困難、低氧血癥、肺順應性降低、透明膜形成等肺部病理改變?yōu)樘攸c的一種急性進行性呼吸衰竭，死亡率很高。二、成人型呼吸窘迫綜合征成人型呼吸窘迫綜合征（adultr三、急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭（acuterenalfailure，ARF）簡稱急性腎衰，是由各種原因引起的腎功能急劇減損，產生以水潴留、氮質血癥、電解質及酸堿平衡紊亂等急性尿毒癥為特征的臨床綜合征。如能及時搶救治療，多數病人可逆轉，并能完全恢復。1．病因嚴重創(chuàng)傷病人ARF均為腎前性急性衰竭，臨床表現呈少尿型。2．診斷急性腎衰的先驅癥狀可經歷數小時甚至1～2日，然后出現典型的腎衰表現。少尿型ARF的病程為少尿期、多尿期和恢復期。

三、急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭（acuterenalf

（1）少尿期：成人尿量每日少于400ml，尿比重低于1.015～1.020，尿中有血細胞和各種管型。水、電解質及酸堿失衡表現為：水中毒；高鉀血癥；高磷血癥和低鈣血癥及代謝性酸中毒。少尿期短者為幾小時，一般為1～2周，然后進入多尿期。（2）多尿期：尿量每日超過1000ml以上，隨著尿量增多，上述少尿期的各種異常逐漸消退。由于多尿，病人可發(fā)生脫水、低血鉀、低鈉血癥，多尿期一般持續(xù)1～3周。（3）恢復期：此期病人尿量、血中非蛋白氮含量基本恢復正常，水、電解質與酸堿平衡紊亂也逐漸消失，大多數病人3～12個月后恢復正常。（1）少尿期：成人尿量每日少于400ml，尿比重低于1.

3．治療包括消除病因和控制病程兩個方面。（1）消除病因：①及時糾正低血容量、改善微循環(huán)灌流；②用小劑量多巴胺或酚妥拉明或罌粟堿解除腎血管痙攣；③用甘露醇及呋塞米解除腎小管阻塞；④對有DIC者給小劑量肝素治療。（2）控制病程1）少尿期治療主要是調節(jié)體液平衡，避免高鉀血癥，積極防治尿毒癥和代謝性酸中毒，并治療感染。2）多尿期治療包括：加強營養(yǎng)，糾正水代謝紊亂，糾正電解質紊亂及防治感染。3）恢復期治療包括：加強營養(yǎng)，適當鍛煉以促進機體早日康復。

課堂小結第三十一章嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉第一節(jié)嚴重創(chuàng)傷病人的病情估計與病情特點一、嚴重創(chuàng)傷病人病情嚴重程度的評估二、嚴重創(chuàng)傷病人的病情特點第二節(jié)嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉特點第三節(jié)麻醉前急救及治療課堂小結第三十一章嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉第四節(jié)麻醉處理原則一、麻醉藥與麻醉方法選擇二、肌松弛藥的應用三、麻醉過程監(jiān)測四、麻醉期間循環(huán)、呼吸管理第五節(jié)幾種常見嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉處理一、胸部創(chuàng)傷病人的麻醉處理二、腹部創(chuàng)傷病人的麻醉處理三、脊柱損傷病人的麻醉處理四、擠壓綜合征病人的麻醉處理第六節(jié)術后并發(fā)癥防治一、彌散性血管內凝血二、成人型呼吸窘迫綜合征三、急性腎功能衰竭第四節(jié)麻醉處理原則重點

嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉特點、嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉處理原則。難點麻醉管理與圍術期處理。

重點思考題1、嚴重創(chuàng)傷病人的病情特點是什么？2、嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉特點是什么？3、嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉處理原則有哪些？思考題1、嚴重創(chuàng)傷病人的病情特點是什么？基本教材和參考書《臨床麻醉學》第2版徐啟明人民衛(wèi)生出版社；《現代麻醉學》第三版莊心良，曾因明，陳伯鑾主編；《Anesthesiology》Miller主編?；窘滩暮蛥⒖紩杜R床麻醉學》第2版徐啟明人民衛(wèi)生出版社謝謝謝謝第三十一章嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉

麻醉學教研室第三十一章嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉教學要求1、熟悉嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉估計與病情特點。2、掌握嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉特點。3、熟悉麻醉前急救及治療。4、掌握嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉處理原則。5、熟悉幾種常見嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉處理。6、了解術后并發(fā)癥的防治。教學要求63重點

嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉特點、嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉處理原則。難點麻醉管理與圍術期處理。

重點64嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉處理：

①首先對病人病情嚴重程度進行正確與恰當評估，并仔細了解各系統(tǒng)與器官的功能狀態(tài)；②術前采取相應治療措施增強生命器官功能；③盡量選用病人能承受的麻醉術與麻醉藥；④麻醉全程進行必要監(jiān)測，并隨時糾正生命器官活動異常；⑤積極防治術后并發(fā)癥。嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉處理：第一節(jié)嚴重創(chuàng)傷病人的病情估計與病情特點一、嚴重創(chuàng)傷病人病情嚴重程度的評估（一）ASA病情評估分級（二）閉合性顱腦損傷的傷情評分與分型

1．格拉斯哥昏迷記分法（GCS）2．傷情分型（1）輕型：13～15分，意識障礙在20min以內。（2）中型：9～12分，意識障礙20min至6h。（3）重型：3～8分（有的作者主張3～7分），傷后昏迷至少6h以上或傷后24h內意識情況惡化再次昏迷者。有些單位進一步將3～8分分為兩型，即6～8分為重型，3～5分為特重型。第一節(jié)嚴重創(chuàng)傷病人的病情估計與病情特點一、嚴重創(chuàng)傷病人

判定昏迷的標準為：①不能睜眼；②不能說出可以理解的言語（發(fā)音或喊叫不屬于可以理解的言語）；③病人不能按吩咐動作去作。如傷員能作出此三項之一者，即不屬于昏迷。（三）創(chuàng)傷評分（TS）這是一種從生理學的角度來評價損傷嚴重性的數字分級方法。根據此評分可估計傷員的創(chuàng)傷嚴重程度。判定昏迷的標準為：①不能睜眼；②不能說出可以理解的言評分計算方法：下列五項評分之和即為TS，即TS=A+B+C+D+EA——昏迷評分

B——呼吸頻率（次/分）

C——呼吸困難

D——收縮血壓

E——毛細血管再充盈試驗Jaeobs等指出，TS為14～16分者，生理變化小，存活率高達96%；1～3分者，生理變化很大，死亡率超過96%；4～13分者，生理變化明顯，救治效果顯著。評分計算方法：下列五項評分之和即為TS，即TS=A+B+C+（四）CRAMS評分1982年Cormican用循環(huán)、呼吸、腹部（包括胸）、運動和語言五個參數的英文字頭，即CRAMS為名建立了CRAMS評分，后經Clemmer修訂并提出分值≥7的傷員屬輕傷，死亡率為0.15%；≤6者為重傷，死亡率為62%。（四）CRAMS評分第二十九章嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉課件（五）嚴重創(chuàng)傷病人生命器官功能不全的評估1．心臟功能估計根據病人活動后表現及屏氣試驗等進行估計，以了解病人心臟功能對麻醉的耐受力。2．肺功能估計術前行必要的呼吸功能測驗，以預示術后可否發(fā)生肺功能不全。簡單試驗肺功能儲備的方法有：

①測胸腔周徑法：測量深呼吸時，胸腔周徑的差別，超過4cm以上者，提示無嚴重肺部疾病和肺功能不全。②測火柴試驗：病人平靜后，囑深呼吸，然后張口快速呼氣，能將置于15cm遠的火柴吹熄者，提示肺儲備功能好，否則示儲備低下。（五）嚴重創(chuàng)傷病人生命器官功能不全的評估第二十九章嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉課件第二十九章嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉課件第二十九章嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉課件4．腎功能估計

尿液分析（血細胞、糖、蛋白）、血漿白蛋白、血尿素氮（BUN）、血清肌酐值、內生肌酐清除率、尿濃縮試驗和酚紅試驗等，是較有價值的腎功能測定。以24h內生肌酐清除率和BUN為指標，可將腎功能損害分為輕、中、重三類。4．腎功能估計第二十九章嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉課件5．失血量的估計

失血量、失液量的估計和血容量的補充是嚴重創(chuàng)傷病人術前、術中及術后處理的重點問題之一。失血的多少一般與損傷程度和損傷部位有關，一個手掌大小開放傷失血可按50ml計算，肝腎破裂、大血管損傷、骨盆骨折、股骨骨折、胸部或廣泛皮膚撕傷等失血量可達1000ml～5000ml。5．失血量的估計第二十九章嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉課件二、嚴重創(chuàng)傷病人的病情特點嚴重創(chuàng)傷病人有閉合性創(chuàng)傷及開放性創(chuàng)傷兩類。嚴重創(chuàng)傷病人，特別是嚴重多處創(chuàng)傷病人，病情緊急、危重、復雜，多數需急癥手術治療，因就診時多已呈現休克，常需在抗休克治療同時進行手術治療，以挽救病人生命。二、嚴重創(chuàng)傷病人的病情特點嚴重創(chuàng)傷病人有閉合性創(chuàng)傷及開放性創(chuàng)嚴重創(chuàng)傷病人的病情有以下五方面特點：1．病情緊急由于病情緊急，術前沒有充分時間了解病史和進行準備，須在手術的同時邊了解邊處理。2．病情嚴重嚴重損傷均伴失血和失液，因急性血容量丟失常出現失血性休克。對嚴重創(chuàng)傷病人必須強調早期行循環(huán)、呼吸復蘇，應在現場急救，轉運途中更需不間斷地行復蘇處理。3．病情復雜嚴重創(chuàng)傷多為多處傷，多處傷增加了病情復雜性，處理困難，死亡率也相應增加。第二十九章嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉課件4.疼痛劇烈疼痛不僅病人痛苦，更可增高并發(fā)癥率和影響康復。胸部損傷疼痛可顯著減低肺通氣量，促使肺分泌物潴留，增加肺部感染。5．飽胃創(chuàng)傷病人多非空腹，因此防止嘔吐誤吸極為重要。麻醉誘導前應明確病人進食與受傷的間隔時間。有人強調傷后24h內都存在嘔吐誤吸危險，慎重處理。4.疼痛劇烈疼痛不僅病人痛苦，更可增高并發(fā)癥率和影響康復第二節(jié)嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉特點

此類病人的麻醉處理概括為：1．不能耐受深麻醉2．難以配合麻醉3．難以避免嘔吐誤吸第二節(jié)嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉特點此類病人的麻醉處理概括為：4．麻醉藥作用時間明顯延長5．常伴有不同程度脫水、酸中毒6．常需支持循環(huán)功能4．麻醉藥作用時間明顯延長第三節(jié)麻醉前急救及治療麻醉前急救及治療是提高麻醉、手術安全性的重要環(huán)節(jié)，若立即手術是挽救病人生命的唯一手段，則應在積極采取有效治療措施的同時，立即進行手術。對嚴重創(chuàng)傷病人的術前治療可概括為以下五方面：1．確保氣道通暢及供氧對深度昏迷或腦疝病人，以及頜面部嚴重創(chuàng)傷病人，可緊急行氣管內插管，吸凈氣道分泌物及誤吸嘔吐物，以確保氣道通暢。2．確保靜脈路通暢及迅速補足血容量3．糾正代謝性酸中毒4．解除病人疼痛5．監(jiān)測第三節(jié)麻醉前急救及治療第二十九章嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉課件第二十九章嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉課件第四節(jié)麻醉處理原則對嚴重創(chuàng)傷病人，術前應給適當量止痛、鎮(zhèn)靜藥，消除病人緊張及恐懼，不使血壓降低、不抑制呼吸為前提；對已昏迷或垂危病人只應用抗膽堿藥；對處于休克狀態(tài)病人，最好是小量、分次靜脈給藥。此類病人的麻醉選擇可根據病人情況、手術要求選用局部麻醉、椎管內麻醉或全身麻醉，選用全身麻醉時以氣管內全麻為宜，它可保證充分吸氧，有利于對呼吸進行控制。第四節(jié)麻醉處理原則對嚴重創(chuàng)傷病人，術前應給適當量止痛、一、麻醉藥與麻醉方法選擇

（一）部位麻醉局部浸潤麻醉和神經阻滯對呼吸、循環(huán)的干擾最少，適用于創(chuàng)傷及創(chuàng)傷性休克病人。在休克情況下，病人對局麻藥物的耐量相應降低，應嚴格控制用量，以防中毒反應。局部浸潤麻醉的缺點是肌肉不夠松弛，在探查腹腔和牽拉臟器時，病人常感不適，有時惡心、嘔吐，躁動不安，影響手術進行。一、麻醉藥與麻醉方法選擇（一）部位麻醉

（二）椎管內麻醉椎管內麻醉對人體的生理影響與麻醉范圍直接有關。在休克好轉前，禁用椎管內麻醉。但對病情較輕、術前經治療已使低血容量得到一定程度糾正，低、中平面的硬膜外阻滯仍可考慮，但應謹慎從事。置入硬膜外導管后，不宜立即注藥，待平臥位建立輸液通道后，再分次小量試探性注藥。嚴格控制麻醉范圍，加強動脈壓監(jiān)測，實施升壓復蘇措施。若循環(huán)變化明顯，應立即放棄硬膜外阻滯，改用其他麻醉方法。（二）椎管內麻醉

（三）全身麻醉嚴重創(chuàng)傷如為多發(fā)骨折，頭頸、軀干損傷病人，都應選用全麻下手術，但必須避免深麻醉，只需維持淺麻醉結合肌松藥即可完成手術。1．吸入全麻絕大部分吸入全麻藥均抑制循環(huán)功能，其程度與全麻的深度成正比。氟烷、安氟醚抑制循環(huán)較輕。異氟醚在2MAC時才使心排輸出量降低。（三）全身麻醉

2．靜脈全麻

大多數靜脈全麻藥是作為全麻誘導藥。硫噴妥鈉可直接抑制心肌和擴張外周血管，不宜用于休克病人。羥丁酸鈉有升壓和減慢脈率的作用，即使用于全身情況很差的病人，也易保持循環(huán)穩(wěn)定。依托咪酯及異丙酚雖可產生與用量相關的心肌負性變力性作用，但較硫噴妥鈉輕。氯胺酮具有興奮循環(huán)作用，經大量病例觀察，氯胺酮用于休克病人麻醉，效果滿意，絕大部分病人在給藥后動脈壓均有不同程度升高。2．靜脈全麻

3．麻醉誘導麻醉誘導的關鍵之一是必須首先控制呼吸道，防止胃內容物反流和誤吸，可采取下列措施：（1）放置粗胃管吸引，雖不能完全吸凈胃內容物，但因胃管刺激有時誘發(fā)嘔吐，有助于將部分胃內容物吐出，惟切忌在病人處于休克時施行。（2）西咪替丁為H2組胺受體阻滯藥，有降低胃液酸度、減少胃液分泌、減輕酸性液誤吸綜合征嚴重程度的功效。3．麻醉誘導麻醉誘導的關鍵之一是必須首先控制呼吸

（3）表面麻醉清醒氣管插管是保證呼吸道通暢、避免誤吸最安全的方法。具體步驟如下：①抽吸胃管盡量吸盡胃內容物；②吸純氧去氮；③靜注阿托品0.5mg；④靜注小劑量非去極化肌松藥，⑤靜注硫噴妥鈉（3～4mg/kg）或氯胺酮（1～2mg/kg）或依托咪酯0.3mg/kg誘導；繼之靜注琥珀膽堿1～1.5mg/kg；⑥術者施行控制呼吸，助手壓迫環(huán)狀軟骨防止氣體進入胃內；⑦迅速暴露聲門、插管，并將導管套囊充氣。（3）表面麻醉清醒氣管插管是保證呼吸道通暢、避免誤吸最病人于急診室搶救時如已插入氣管導管，入手術室后應檢查導管的位置、粗細、通暢度及有無漏氣，若不夠理想，應予以更換。嘔吐、誤吸不僅可發(fā)生于麻醉誘導期，也易發(fā)生于麻醉蘇醒期，因此，創(chuàng)傷急診手術后，必須等待病人咳嗽、吞咽反射恢復、呼之能應答后再謹慎拔管。病人于急診室搶救時如已插入氣管導管，入手術室后應檢查導管的位

4．麻醉維持

低血容量休克病人對全麻藥的耐量減小，無論吸入、靜脈或靜吸復合用藥僅需小量就足以維持麻醉。胸、腹部嚴重創(chuàng)傷病人可用0.05%～0.1%氯胺酮溶液靜脈持續(xù)滴注維持，并結合肌松藥和其他鎮(zhèn)痛藥，或氧化亞氮-氧維持，肌松藥可選用對循環(huán)影響輕微的泮庫溴銨。氯胺酮有顱內壓和眼內壓升高的缺點，應慎用或避免用于腦外傷和眼外傷病人。4．麻醉維持神經安定鎮(zhèn)痛麻醉適用于某些危重病人，對血壓、脈搏的影響較輕，循環(huán)較易維持穩(wěn)定，但必須強調在補足血容量的基礎上施行。創(chuàng)傷病人的麻醉方法必須掌握多種麻醉藥復合的平衡麻醉原則，以盡量減輕機體對麻醉的負擔，尤其于長時間麻醉時，不宜使用單一的吸入麻醉藥，否則麻醉藥在組織中過飽和，易招致術后肺部并發(fā)癥。神經安定鎮(zhèn)痛麻醉適用于某些危重病人，對血壓、脈搏的影響較輕，二、肌松弛藥的應用休克病人應用肌松藥，不僅可使麻醉能保持在較淺水平，從而減輕全麻藥對循環(huán)的影響，而且使體腔內手術區(qū)顯露更好，有助于手術順利施行。琥珀膽堿對循環(huán)系統(tǒng)影響較小，是休克病人快速誘導插管的常用藥物。非去極化肌松藥的缺點是起效時間較長，采用預充法，即在麻醉誘導前3～4min，先靜注預定量15%～20%的非去極化肌松藥作為預充，病人并無不適感覺，在麻醉誘導時再注完剩余量，可在90s內顯效，明顯縮短了起效時間。二、肌松弛藥的應用休克病人應用肌松藥，不僅可使麻醉能保持在較三、麻醉過程監(jiān)測常用的監(jiān)測項目如下：

1．脈率與動脈壓嚴重休克時，袖帶血壓計難以測出血壓，此時如經橈動脈穿刺插管直接測定動脈壓，有助于判斷病情，放置橈動脈導管后，還可提供動脈血氣分析的采血通道。2．尿量當每小時尿量低于20ml時，提示應繼續(xù)加強抗休克措施，當補足血容量后，尿量即可增多。三、麻醉過程監(jiān)測常用的監(jiān)測項目如下：

3．中心靜脈壓與肺毛細血管楔壓當中心靜脈壓和動脈壓均在低值時，常提示血容量不足，應繼續(xù)加快補液。

4．體溫監(jiān)測嚴重休克初期，病人的中心溫度與外周溫度差加大，經治療組織灌流改善后，溫度差即可減小。3．中心靜脈壓與肺毛細血管楔壓當中心靜脈壓和動

5．血細胞比容監(jiān)測血細胞比容，可了解組織供氧情況。

6．動脈血乳酸鹽它是監(jiān)測無氧代謝有價值的方法，是了解療效和判斷預后的重要指標。7．動脈血氣當病人PaCO2＞65mmHg或PaO2=50mmHg時，需行氣管插管和行機械通氣治療。5．血細胞比容監(jiān)測血細胞比容，可了解組織供氧情四、麻醉期間循環(huán)、呼吸管理

（一）循環(huán)管理對嚴重創(chuàng)傷病人麻醉期間循環(huán)管理應能作到以下四點：

1．維持良好血壓水平2．控制心律失常3．支持心泵功能4．改善微循環(huán)四、麻醉期間循環(huán)、呼吸管理（一）循環(huán)管理（一）呼吸管理嚴重創(chuàng)傷病人為檢測供氧、通氣與換氣效果，應行SpO2及PETCO2監(jiān)測。1．SpO2監(jiān)測由于SpO2與PaO2在60～100mmHg范圍內相關性很好，目前臨床廣泛采用SpO2監(jiān)測代替SaO2監(jiān)測。2．PETCO2監(jiān)測PETCO2是測量呼出氣體中的CO2，正常值為35～45mmHg。（一）呼吸管理第五節(jié)幾種常見嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉處理

一、胸部創(chuàng)傷病人的麻醉處理胸部損傷無論是開放型或是閉合型，通氣功能都受影響。第五節(jié)幾種常見嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉處理一、胸部創(chuàng)傷肺實質損傷者多伴有咯血，誘導插管時要避免嗆咳，要警惕大量血液涌出造成窒息意外。胸部創(chuàng)傷常需在氣管內插管靜脈復合或靜吸復合麻醉下急癥開胸手術。麻醉處理總原則為淺麻醉，輔助肌松藥，控制呼吸，改善呼吸功能。對并存肺挫傷者，應嚴格限制術中輸血輸液量，充分估計失血量，謹防輸血輸液過量招致肺水腫。第二十九章嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉課件二、腹部創(chuàng)傷病人的麻醉處理腹腔實質性臟器損傷以肝、脾破裂居多，且以脾破裂為常見。應立即在氣管內淺麻醉下手術，用靜脈復合或靜吸復合并用肌松藥維持。二、腹部創(chuàng)傷病人的麻醉處理慎重掌握以下要點：①正確判斷循環(huán)功能；②根據手術要求選擇最低穿刺點；③置管后改平臥位，測血壓、脈搏無明顯變化時再注射試驗量，一般給2～3ml；④低血容量休克病人對麻藥的耐量極小，極易擴散過廣，有時僅試驗量即可手術切皮，故應嚴格掌握分次、小量用藥，如果仍有痛感，宜適當配合局麻，當進腹控制出血點后，再酌情經導管注入局麻藥；⑤阻滯平面應盡量控制不超過T6，要警惕血壓驟降的意外。慎重掌握以下要點：①正確判斷循環(huán)功能；②根據手術要求選擇最低三、脊柱損傷病人的麻醉處理脊柱骨折脫位致脊髓損傷較常見，有的需手術解除脊髓壓迫和穩(wěn)定脊柱。三、脊柱損傷病人的麻醉處理脊柱骨折脫位致脊髓損傷較常見，有的四、擠壓綜合征病人的麻醉處理四肢或軀干嚴重創(chuàng)傷常合并擠壓綜合征，系肌肉長時間受壓致大批肌肉缺血壞死所致。表現為神志恍惚，呼吸深快，躁動，惡心，少尿或尿閉，脈快，高熱，心律失常等；化驗檢查有無肌紅蛋白尿、高血鉀、貧血、酸中毒和氮質血癥。四、擠壓綜合征病人的麻醉處理四肢或軀干嚴重創(chuàng)傷常合并擠壓綜合第六節(jié)術后并發(fā)癥防治嚴重創(chuàng)傷病人術后常見的嚴重并發(fā)癥有彌散性血管內凝血、成人呼吸窘迫綜合征及急性腎功能衰竭。第六節(jié)術后并發(fā)癥防治嚴重創(chuàng)傷病人術后常見的嚴重并發(fā)癥有彌一、彌散性血管內凝血彌散性血管內凝血（diffuseintravascularcoagulation，DIC）是微循環(huán)中發(fā)生廣泛的血小板及（或）纖維蛋白血栓，導致血小板和其他凝血因子大量消耗，并引起纖維蛋白溶解活性亢進，臨床可出現多臟器功能障礙和廣泛嚴重出血的一種綜合征。

1．病因嚴重創(chuàng)傷病人發(fā)生DIC原因有：①感染；②創(chuàng)傷及大手術；③休克；④血型不合的輸血反應。一、彌散性血管內凝血彌散性血管內凝血（diffuseint

2．診斷

①多發(fā)性出血傾向；

②多發(fā)性微血管栓塞之癥狀及體征；

③抗凝治療有效；

④不能以原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克。

實驗檢查有下列三項以上異常：

①血小板計數低于100×109/L或呈現動態(tài)下降；

②凝血酶原時間延長3s以上，或呈動態(tài)性延長；

③纖維蛋白原低于1.5g/L，或呈進行性下降；

④3P試驗陽性或血清FDP超過20mg/L；

⑤血液中破碎紅細胞比例超過2%。2．診斷

3．治療去除和控制病因是治療DIG的關鍵。藥物治療為：

①立即靜注肝素1mg/kg，每6h1次，以阻斷DIC進一步發(fā)展。