圍術(shù)期腦卒中

關(guān)于圍術(shù)期腦卒中第一頁，共四十頁，2022年，8月28日

概述第二頁，共四十頁，2022年，8月28日WHO對(duì)腦卒中的定義：腦血管原因?qū)е碌木衷钚曰蛉X神經(jīng)功能受損，持續(xù)超過24h或24h內(nèi)死亡。按病理改變可分為：缺血性腦卒中：腦血栓、腦栓塞；出血性腦卒中：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血；圍術(shù)期腦卒中以缺血和栓塞為主腦卒中是一種少見但嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥第三頁，共四十頁，2022年，8月28日圍術(shù)期腦卒中一般發(fā)生在術(shù)后第二天，

只有5.8%的腦卒中發(fā)生在術(shù)中。圍術(shù)期腦卒中通常預(yù)后不良。65歲以上患者，腦卒中的發(fā)病率和死亡率明顯增高。第四頁，共四十頁，2022年，8月28日心臟、神經(jīng)外科及頸動(dòng)脈手術(shù)圍術(shù)期腦卒中發(fā)生率為2.2-5.2%。非心臟、神經(jīng)外科和血管手術(shù)圍術(shù)期腦卒中發(fā)生率為0.05-7.4%。其中68%是源自于腦血管內(nèi)血栓形成。僅大約16%是由于栓子栓塞(來源于心臟和大血管)

，還有5%是源于顱內(nèi)出血。第五頁，共四十頁，2022年，8月28日一般非手術(shù)患者腦卒中死亡率為12.6%，外科圍術(shù)期腦卒中死亡率達(dá)26%，其中87%的患者有腦卒中病史。早期死亡原因：診斷延誤、腦水腫、顱內(nèi)高壓，晚期死亡原因：誤吸，肺炎，代謝紊亂，膿毒血癥或心肌梗死。第六頁，共四十頁，2022年，8月28日

機(jī)制第七頁，共四十頁，2022年，8月28日

圍術(shù)期腦卒中以栓塞為主，其機(jī)制尚不十分明了，可能與以下因素相關(guān)：

1、心源性血栓脫落，并隨血流達(dá)到腦部；

2、慢性高血壓、糖尿病、老年性動(dòng)脈粥樣硬化等因素導(dǎo)致血管狹窄（缺血缺氧）；

3、手術(shù)中長時(shí)間低血壓和血流緩慢引起腦局部低灌注；

4、手術(shù)創(chuàng)傷或組織損傷致血液粘滯度增高（腦循環(huán)障礙→缺血）；

5、手術(shù)及麻醉刺激，造成血壓急劇升高或降低波動(dòng)；

6、脂肪、空氣、癌栓栓塞。第八頁，共四十頁，2022年，8月28日

手術(shù)引起的急性全身炎癥反應(yīng)誘發(fā)或加劇了缺血性腦損傷。炎癥反應(yīng)對(duì)腦卒中的易感性和預(yù)后有重要影響，參與了腦卒中的病理生理過程。在這一過程中炎性細(xì)胞因子包括IL-1、IL-6、TNF-α和C反應(yīng)蛋白水平均顯著升高。

其中IL-6是調(diào)節(jié)術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的主要炎癥因子。血漿IL-6峰濃度與腦梗塞面積和急性缺血性腦卒中患者3個(gè)月內(nèi)的臨床預(yù)后密切相關(guān)，IL-6增加1個(gè)單位，急性缺血性腦卒中的死亡率增加18%。Systemicandlocalcytokinekineticsaftertotalhipreplacementsurgery.EurSurgRes2008;41:334–40Inflammatorymarkersandin-hospitalmortalityinacuteischaemicstroke.Atherosclerosis2006;189:193–7第九頁，共四十頁，2022年，8月28日第十頁，共四十頁，2022年，8月28日非心臟和非神經(jīng)外科手術(shù)后血栓性腦卒中高發(fā)的原因并不清楚。

1、圍術(shù)期血管內(nèi)皮功能紊亂可能是主要原因。如：手術(shù)、麻醉，以及術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)均可能與內(nèi)皮功能紊亂相關(guān)。

2、圍術(shù)期停用抗血小板藥物和抗凝藥可能加重手術(shù)引起的高凝狀態(tài)和增加腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。

（關(guān)節(jié)成形術(shù)由于早期抗凝腦卒中發(fā)病率和死亡率較低。普外科術(shù)后14%的腦卒中與房顫有關(guān)，再次說明了栓塞和高凝狀態(tài)的重要。）Effectofnitrousoxideonplasmahomocysteineandfolateinpatientsundergoingmajorsurgery.BrJAnaesth2008;100:780–6Effectofnitrousoxideanesthesiaonplasmahomocysteineandendothelialdysfunction.ANESTHESIOLOGY2008;109:657–63第十一頁，共四十頁，2022年，8月28日一項(xiàng)病例對(duì)照研究表明，行非心臟、非神經(jīng)外科手術(shù)的患者，術(shù)中血壓持續(xù)低于基礎(chǔ)平均動(dòng)脈壓的30%會(huì)導(dǎo)致術(shù)后缺血性腦卒中的發(fā)生率增加。由此引發(fā)的思考，圍術(shù)期進(jìn)行適當(dāng)?shù)难獕汗芾硎欠窨梢越档湍X卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。IntraoperativeHypotensionandPerioperativeIschemicStrokeafterGeneralSurgery，Anesthesiology,2012Mar;116(3)第十二頁，共四十頁，2022年，8月28日

危險(xiǎn)因素第十三頁，共四十頁，2022年，8月28日

術(shù)前危險(xiǎn)因素年齡>70歲女性合并癥（高血壓、糖尿病、腎功能不全、COPD、外周血管疾病、心臟病、EF<40%）卒中或一過性缺血性發(fā)作病史頸動(dòng)脈狹窄升主動(dòng)脈硬化術(shù)前突然停用抗血栓治療第十四頁，共四十頁，2022年，8月28日

術(shù)中危險(xiǎn)因素手術(shù)的類型和性質(zhì)手術(shù)持續(xù)時(shí)間近端主A粥樣硬化病變麻醉方法和管理全麻/局部麻醉液體限制？心律不齊、高血糖、低血壓或高血壓第十五頁，共四十頁，2022年，8月28日

術(shù)后危險(xiǎn)因素心衰、低射血分?jǐn)?shù)、心肌梗死心律失常心律不齊、心房纖顫脫水和失血臥床術(shù)后靜息高血糖第十六頁，共四十頁，2022年，8月28日

危險(xiǎn)因素分析第十七頁，共四十頁，2022年，8月28日危險(xiǎn)因素分析（一）1、最重要的危險(xiǎn)因素：年齡、腦卒中史、房顫史。2、男性發(fā)生率是否高于女性？3、顱外頸動(dòng)脈狹窄是否影響圍術(shù)期腦卒中？4、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的患者非手術(shù)狀態(tài)下，每年的腦卒中發(fā)生率為15%，此類患者圍術(shù)期的發(fā)病率可能較高。Genderandtheinjuredbrain.AnesthAnalg2008;107:201–14Perioperativestroke.NEnglJMed2007;356:706–13Comparisonofwarfarinandaspirinforsymptomaticintracranialarterialstenosis.NEnglJMed2005;352:1305–16第十八頁，共四十頁，2022年，8月28日危險(xiǎn)因素分析（二）

手術(shù)類型1、髖關(guān)節(jié)成形術(shù)和外周血管手術(shù)圍術(shù)期腦卒中發(fā)生率高于膝關(guān)節(jié)成形術(shù)或普外科手術(shù)。2、頭頸部手術(shù)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加0.2–5%。3、影響腦灌注的操作也增加腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。4、沙灘椅位肩關(guān)節(jié)術(shù)中體位性低血壓、頸部過度屈曲導(dǎo)致腦血流降低，促使血栓形成，可能發(fā)生腦卒中和缺血性脊髓損傷。Incidenceofperioperativestrokeafterneckdissectionforheadandneckcancer:Aregionaloutcomeanalysis.AnnSurg2004;239:428–31Cerebralischemiaduringshouldersur-geryintheuprightposition:Acaseseries.JClinAnesth2005;17:463–9Prevalenceofcerebrovasculareventsduringshouldersurgeryandassociationwithpatientposition.Orthopedics2009;32:256第十九頁，共四十頁，2022年，8月28日危險(xiǎn)因素分析（三）

β-受體阻斷劑與血壓1、meta-analysis發(fā)現(xiàn)服用β-受體阻斷劑的患者接受非心臟手術(shù)時(shí)發(fā)生非致命性腦卒中、低血壓以及心動(dòng)過緩的比率增加。2、有研究認(rèn)為低血壓不增加圍術(shù)期腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，即使是頸動(dòng)脈狹窄的患者3、β-受體阻斷劑與低血壓、腦卒中直接相關(guān)？Perioperativebetablockersinpatientshavingnon-cardiacsurgery:Ameta-analysis.Lancet2008;372:1962–76Carotidarterydiseaseandstrokeduringcoronaryarterybypass:Acriticalreviewoftheliterature.EurJVascEndovascSurg2002;23:283–94Prospectiverandomizedstudyonasymptomaticseverecarotidstenosisandperioperativestrokeriskinpatientsundergoingmajorvascularsurgery:Prophylacticordeferredcarotidendarterectomy?AnnVascSurg2005;19:876–81第二十頁，共四十頁，2022年，8月28日4、藥物選擇、劑量、用法，以及預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)和低血壓標(biāo)準(zhǔn)，還有患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)間存在較大差異。5、術(shù)后病房內(nèi)的低血壓，較術(shù)中低血壓危害更大。6、長期服用β-受體阻斷劑的患者圍術(shù)期應(yīng)該繼續(xù)用藥，7、術(shù)前剛開始應(yīng)用β-受體阻斷劑的患者圍術(shù)期的應(yīng)用需仔細(xì)權(quán)衡。第二十一頁，共四十頁，2022年，8月28日危險(xiǎn)因素分析（四）

其他

其他抗高血壓藥和抗交感神經(jīng)藥物如可樂定、右美托咪定，是否增加腦卒中發(fā)生率還不十分清楚，需行更多的臨床觀察與研究。圍術(shù)期應(yīng)用這些藥物可能使腦組織對(duì)缺血敏感性增加。圍術(shù)期低血容量和血液丟失削弱了腦組織對(duì)低血壓的代償機(jī)制。第二十二頁，共四十頁，2022年，8月28日典型病例女,75歲，左側(cè)乳腺癌，有高血壓病史25年，平時(shí)口服降壓藥治療，入室前血壓142.5/90mmHg。入室后選用靜吸復(fù)合全麻，行左乳腺癌根治術(shù)。術(shù)中血壓波動(dòng)明顯，收縮壓(SBP)為105～210mmHg，舒張壓(DBP)為90～120mmHg。術(shù)畢停用麻醉藥后，患者呼吸很快恢復(fù)，但蘇醒延遲，呼之能睜眼，但始終無應(yīng)答。術(shù)后3小時(shí)患者意識(shí)清楚，但表現(xiàn)失語、右側(cè)偏癱，肌力0級(jí)，巴氏征、霍夫曼氏征陽性。左側(cè)面癱，頭顱CT示:額、頂、顳葉腦組織液化，考慮腦栓塞。第二十三頁，共四十頁，2022年，8月28日預(yù)防和處理第二十四頁，共四十頁，2022年，8月28日腦卒中后擇期手術(shù)時(shí)機(jī)選擇1、急性腦卒中腦血管的自我調(diào)節(jié)功能受損，腦血流量被動(dòng)地依賴于灌注壓。即使輕度的低血壓也可能使受損的大腦損傷加重。2、擇期手術(shù)前應(yīng)該使腦血管的自我調(diào)節(jié)功能盡可能恢復(fù)，減輕炎癥反應(yīng)。3、非急診手術(shù)應(yīng)延期至腦卒中后1-3個(gè)月。如需急診手術(shù)，應(yīng)先行經(jīng)顱Doppler或神經(jīng)生理學(xué)檢查術(shù)，了解腦缺血的情況。Thepreoperativecerebrovascularconsultation:Commoncerebrovascularquestionsbeforegeneralorcardiacsurgery.MayoClinProc2004;79:223–9第二十五頁，共四十頁，2022年，8月28日術(shù)前頸動(dòng)脈再血管化1、有癥狀的重度頸動(dòng)脈狹窄患者（狹窄＞70%），擇期手術(shù)前必須放置頸動(dòng)脈支架或接受頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。2、頸動(dòng)脈狹窄小于50%有癥狀的狹窄不宜血管再通術(shù)。3、無癥狀的頸動(dòng)脈狹窄是否需再血管化？還存在爭議，但狹窄超過60%還是建議先行血管再通術(shù)。（歐洲血管外科指南（2009年）狹窄＜50%的有癥狀患者禁忌實(shí)施頸動(dòng)脈血管內(nèi)膜剝脫術(shù)。預(yù)防腦卒中的治療措施：戒煙、控制血壓、房顫患者實(shí)施抗凝、使用降脂藥物和抗血小板藥物。）ESVSguidelines.Invasivetreatmentforcarotidstenosis:Indications,techniques.EurJVascEndovascSurg2009;37:1–19Secondarystrokeprevention.NatRevNeurol2010;6:477–86AsymptomaticCarotidSurgeryTrial(ACST)CollaborativeGroup:10-yearstrokepreventionaftersuccessfulcarotidendarterectomyforasymptomaticstenosis(ACST-1):Amulticentrerandomisedtrial.Lancet2010;376:1074–84第二十六頁，共四十頁，2022年，8月28日圍術(shù)期房顫的管理1、已接受抗心律失常藥物或控制心率藥物治療的房顫患者圍術(shù)期應(yīng)持續(xù)原有治療。必要時(shí)可靜脈用藥。2、電解質(zhì)紊亂和脫水會(huì)增加房顫風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致嚴(yán)重心律不齊，圍術(shù)期應(yīng)注意糾正水電解質(zhì)平衡。（美國心內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)：高?；颊呋蛴心X卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的患者接受肝素治療，并在恢復(fù)竇性節(jié)律30天內(nèi)持續(xù)抗凝治療。新發(fā)房顫的患者，建議接受心臟彩超和心臟電復(fù)律。）

Anticoagulation:AmericanCollegeofChestPhysiciansguidelinesforthepreventionandmanagementofpostoperativeatrialfibrillationaftercardiacsurgery.Chest2005;128:24S–7S第二十七頁，共四十頁，2022年，8月28日口服抗凝藥患者的圍術(shù)期管理

圍術(shù)期抗凝治療的相關(guān)資料較少，必須權(quán)衡出血和血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。

1、一般推薦3種方法：(1)繼續(xù)華法林治療(2)手術(shù)前、后一段時(shí)間暫停華法林(3)圍術(shù)期暫停華法林，換用一種短效的抗凝藥物。

2、低出血風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，可以繼續(xù)華法林治療。

3、大手術(shù)，為了避免出血，建議暫?？鼓委?。Clopidogrelwithdrawalisassociatedwithproinflammatoryandprothromboticeffectsinpatientswithdiabetesandcoronaryarterydisease.Diabetes2006;55:780–4Antiplateletagentsintheperioperativeperiod.ArchSurg2009;144:69–76第二十八頁，共四十頁，2022年，8月28日

事件評(píng)分

心力衰竭1分高血壓1分年齡(>75歲)1分糖尿病1分腦卒中或TIA2分

總分6分術(shù)前CHADS2評(píng)分（chronichemagglutinindisease，CHADS）第二十九頁，共四十頁，2022年，8月28日抗凝與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)分層口服抗凝藥適應(yīng)癥暫?？鼓幒蟮奶幚頇C(jī)械瓣膜房顫高人工二尖瓣，人工主動(dòng)脈瓣，6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過腦卒中或短暫腦缺血發(fā)作CHADS2評(píng)分5或6分；風(fēng)濕性心臟病，3個(gè)月內(nèi)發(fā)生過腦卒中或短暫腦缺血發(fā)作皮下給予治療劑量的低分子量肝素中人工雙瓣主動(dòng)脈瓣，合并一項(xiàng)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)CHADS2評(píng)分3或4分皮下給予治療劑量或低劑量的低分子肝素低人工雙瓣主動(dòng)脈瓣，無其余腦卒中風(fēng)險(xiǎn)CHADS2評(píng)分0-2分，無腦卒中或TIA發(fā)作史無需抗凝治療或皮下給予低劑量的低分子肝素第三十頁，共四十頁，2022年，8月28日用抗血小板藥物患者圍術(shù)期注意點(diǎn)1、用抗血小板藥物作為腦卒中的二級(jí)預(yù)防措施的患者，暫停藥物會(huì)增加其再發(fā)缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。這可能是由于停藥后的反跳，以及手術(shù)導(dǎo)致的高凝狀態(tài)。

2、繼續(xù)抗血小板治療會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

3、放置顱內(nèi)血管支架的患者，停用抗血小板藥物腦卒中風(fēng)險(xiǎn)更高。Clopidogrelwithdrawalisassociatedwithproinflammatoryandprothromboticeffectsinpatientswithdiabetesandcoronaryarterydisease.Diabetes2006;55:780–4Antiplateletagentsintheperioperativeperiod.ArchSurg2009;144:69–76第三十一頁，共四十頁，2022年，8月28日圍術(shù)期血壓的管理

低血壓合并重度頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄、阻塞和/或Willis動(dòng)脈環(huán)變異是發(fā)生分水嶺區(qū)腦梗塞的危險(xiǎn)因素。1、一般維持血壓在自我調(diào)節(jié)范圍之內(nèi)。（健康、清醒人群腦血流自我調(diào)節(jié)的低限是平均動(dòng)脈壓70mmHg）2、手術(shù)患者維持平均動(dòng)脈壓或收縮壓在基礎(chǔ)值的20%之內(nèi)。通常略高于患者清醒時(shí)的血壓，對(duì)于高危患者非常合適。Thepathophysiologyofwatershedinfarcts.Stroke2005;36:567–77VariationsintheconfigurationofthecircleofWillis.AnatSciInt2008;83:96–106Incidenceofintraoperativehypotensionasafunctionofthechosendefinition:Literaturedefinitionsappliedtoaretrospectivecohortusingautomateddatacollection.ANESTHESIOLOGY2007;107:213–20Riskofischemicstrokeinpatientswithsymptomaticvertebrobasilarstenosisundergoingsurgicalprocedures.Stroke2003;34:2659–63Hypertension,hypertensiveheartdiseaseandperioperativecardiacrisk.BrJAnaesth2004;92:570–83Definingintra-operativehypotension–apilotcomparisonofbloodpressureduringsleepandgeneralanaesthesia.Anaesthesia2011;66:354–6第三十二頁，共四十頁，2022年，8月28日其他1、避免高血糖和低血糖。心臟手術(shù)患者過度控制血糖反而增加腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。一般建議維持血糖在7.8–10mM。2、服用降脂藥物作為二級(jí)預(yù)防的患者，暫停降脂治療會(huì)損害血管功能。對(duì)于發(fā)生急性腦卒中的患者，停用降脂藥物早期神經(jīng)功能受損風(fēng)險(xiǎn)高8.7倍。因此，圍術(shù)期必須繼續(xù)降脂治療。3、區(qū)域麻醉和全身麻醉不影響腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。AmericanAssociationofClinicalEndocrinologistsandAmericanDiabetesAssociationconsensusstatementoninpatientglycemiccontrol.DiabetesCare2009;32:1119–31第三十三頁，共四十頁，2022年，8月28日早期處理1、早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷（大多數(shù)腦卒中發(fā)生于術(shù)后）。

對(duì)可疑患者緊急實(shí)施腦掃描是主要顯像診斷法。但普通CT對(duì)檢查急性或小的皮質(zhì)或皮質(zhì)下梗塞缺血灶不太敏感。需行多通道CT和MRI可以輔助診斷缺血性腦卒中。

2、全身支持治療，預(yù)防并發(fā)癥。

大多數(shù)腦卒中患者常有氣道不全梗阻、通氣不足、吸入性肺炎和肺不張，是低氧血癥的主要原因，會(huì)加重腦損傷。3、發(fā)熱與急性腦卒中后神經(jīng)功能預(yù)后不良有關(guān)，必須治療。第三十四頁，共四十頁，2022年，8月28日4、血液稀釋不能改善神經(jīng)功能的預(yù)后，不推薦用于治療急性腦卒中。5、低血壓和高血壓均不利于預(yù)后。

術(shù)后低血壓的常見原因：血容量不足、血液丟失、心肌缺血或心律失常。不主張應(yīng)用藥物誘導(dǎo)高血壓治療部分急性缺血性腦卒中的患者。6、腦卒中后可能并發(fā)心肌缺血和心律失常。

因此，急性腦卒中患者最初24h內(nèi)必須心電監(jiān)護(hù)，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重心率失常必須治療。TheAmericanAcade