控制性降壓在麻醉中的應(yīng)用-課件

第13章控制性降壓

在麻醉中的應(yīng)用

第13章控制性降壓

在麻醉中的應(yīng)用概念

術(shù)中控制性降壓是指在全身麻醉手術(shù)期間，在保證重要臟器氧供情況下，采用降壓藥物與麻醉技術(shù)等方法，將平均動(dòng)脈壓減低至50-65mmHg，終止降壓后血壓可迅速回復(fù)至正常水平，以利于手術(shù)操作，提高手術(shù)精確性，減少手術(shù)失血的一種方法主要目的是：減少失血，改善術(shù)野的環(huán)境，減少輸血，使手術(shù)期的安全性增加概念術(shù)中控制性降壓是指在全身麻醉手術(shù)期間，在保證歷史

1917年Cushing首次闡明了麻醉期間控制性降壓的優(yōu)點(diǎn)，隨后控制性降壓理論不斷得到充實(shí)，技術(shù)日臻完善

1946年，Cardner首先對(duì)嗅溝腦膜血管瘤手術(shù)的病人采用足背動(dòng)脈放血降低血壓，術(shù)畢用動(dòng)脈輸血回升血壓的方法，取得了減少手術(shù)出血的效果，但有組織缺血缺氧危險(xiǎn)歷史1917年Cushing首次闡明

1948年Griffiths等試用高平面脊麻降壓，控制出血效果佳，但不良反應(yīng)多，且低血壓可控性、可逆性差，掌握困難

50年代初，多種短效神經(jīng)節(jié)阻滯藥如六烴季銨、樟磺咪芬等相繼在臨床使用，由于降壓作用易于控制，且可用升壓藥對(duì)抗，一度為臨床推崇但由于同時(shí)阻滯副交感神經(jīng)可產(chǎn)生多種并發(fā)癥，甚至死亡，目前已少用1948年Griffiths等試用高平面脊

1962年以后用直接松弛血管平滑肌的血管擴(kuò)張藥如硝酸甘油、硝普鈉等施行降壓，揭開(kāi)了控制性降壓的新紀(jì)元。其降壓效果確切，可控性強(qiáng)，副作用少，操作簡(jiǎn)單，仍是當(dāng)前臨床上用于控制性降壓的主要藥物1962年以后用直接松弛血管平滑肌的血理想的控制性降壓藥物

臨床上理想的控制性降壓藥物應(yīng)具備以下特點(diǎn)：

1、藥效確切穩(wěn)定，給藥簡(jiǎn)單方便

2、藥物起效與恢復(fù)快，具有良好的可控性和可逆性

3、無(wú)毒副作用和并發(fā)癥

4、無(wú)快速耐受性

5、無(wú)反射性心動(dòng)過(guò)速和高血壓反跳理想的控制性降壓藥物臨床上理想的控制性降注意

近年來(lái)控制性降壓有采用復(fù)合的趨勢(shì)，即采用不同的方式與藥物配合使用，揚(yáng)長(zhǎng)避短，優(yōu)缺點(diǎn)互補(bǔ)，以使臨床控制性降壓更方便、靈活和安全控制性降壓有很多并發(fā)癥，存在潛在危險(xiǎn)，因此除要具備熟練技術(shù)和臨床經(jīng)驗(yàn)外，還必須掌握有關(guān)基礎(chǔ)理論知識(shí)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，以確保臨床安全注意近年來(lái)控制性降壓有采用復(fù)合的趨勢(shì)，即采用第一節(jié)控制性降壓的理論基礎(chǔ)

維持血壓的主要因素是CO、TSVR、循環(huán)血容量、血管壁彈性和血液粘稠度。機(jī)體在相對(duì)穩(wěn)定情況下有：MAP＝CO×TSVR，因此在保持心輸出量不變的情況下可通過(guò)降低TSVR來(lái)達(dá)到降低血壓的目的

第一節(jié)控制性降壓的理論基礎(chǔ)維持血壓的主要因素是理論上，只要保證毛細(xì)血管前血壓大于臨界閉合壓，就可保證組織的血流灌注。具體講，小動(dòng)脈平均動(dòng)脈壓只要維持在32mmHg以上，即可充分保證組織器官有足夠的血液灌流量，組織也不會(huì)發(fā)生缺氧這對(duì)行控制性降壓時(shí)維持什么血壓水平具有重要的指導(dǎo)意義

理論上，只要保證毛細(xì)血管前血壓大于臨界閉合壓，就

不同的器官發(fā)揮自身調(diào)節(jié)血流作用的血壓范圍不同，且臨床上難以直接測(cè)定小動(dòng)脈壓力和各器官的血液灌流量。所以目前公認(rèn)的控制性低血壓“安全”低限MAP為50-55mmHg，其依據(jù)就是腦血流量的自主調(diào)節(jié)能力在該范圍內(nèi)，一旦MAP低于此限度，腦血流量就會(huì)隨血壓降低而呈線性減少不同的器官發(fā)揮自身調(diào)節(jié)血流作用的血壓范器官組織喪失自身調(diào)節(jié)血流能力的最低壓高于該組織缺血的臨界血壓。所以如控制性低血壓應(yīng)用正確，則可以安全有效的發(fā)揮其減少出血、改善手術(shù)視野等的優(yōu)點(diǎn)器官組織喪失自身調(diào)節(jié)血流能力的最低壓高于該組織第二節(jié)控制性降壓對(duì)機(jī)體影響

1、控制性低血壓時(shí)組織器官血液是否減少是關(guān)鍵性的

2、穩(wěn)定的心輸出量對(duì)維持組織的血流灌注量十分重要

3、足夠的有效循環(huán)容量是維持器官血流充分灌注的必要條件第二節(jié)控制性降壓對(duì)機(jī)體影響1、控制性低血

一、腦神經(jīng)系統(tǒng)

控制性降壓過(guò)程中，腦和心肌最易受損，維持適當(dāng)?shù)膭?dòng)脈血壓對(duì)于腦循環(huán)尤其重要正常體溫時(shí)控制MAP的安全低限為50-55mmHg時(shí)，CBF的自身調(diào)節(jié)能力仍然保持慢性高血壓病人安全低限與CBF低限升高應(yīng)用有效的抗高血壓治療后，CBF自身調(diào)節(jié)曲線可回到正常位置

一、腦神經(jīng)系統(tǒng)

腦血流量的調(diào)節(jié)相關(guān)理論

1、CBF：腦血流量；ICP：顱內(nèi)壓

CBF=CPP（腦灌注壓）/CVR（腦血管阻力）

=MAP-ICP/CVR2、正常情況下，腦循環(huán)的CPP為80-100mmHg3、腦血管自身調(diào)節(jié)功能：是指當(dāng)機(jī)體SPO2、PaCO2、[H+]和溫度等恒定時(shí)，即使MAP波動(dòng)在60-150mmHg之間，腦血管亦可通過(guò)自身調(diào)節(jié)使CBF基本保持恒定腦血流量的調(diào)節(jié)相關(guān)理論

4、PaCO2是腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)最重要的因素，PaCO2升高時(shí)，腦血管舒張，血流量增加，ICP亦增高。在施行控制性降壓時(shí)，宜盡量保持PaCO2接近正常水平

5、神經(jīng)對(duì)腦血管活動(dòng)的調(diào)節(jié)作用不很明顯，刺激或切除支配腦血管的交感或副交感神經(jīng)，腦血流量無(wú)明顯變化在多種心血管反射中，腦血流量一般變化都很小4、PaCO2是腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)最重要的因素，PaC

臨床麻醉對(duì)腦血流量調(diào)節(jié)的影響

1、一般MAP低于60mmHg時(shí)，腦血管自身調(diào)節(jié)功能開(kāi)始減弱或消失當(dāng)MAP低于50mmHg時(shí)，CBF對(duì)PaCO2改變無(wú)反應(yīng)

2、不同藥物對(duì)CBF與CPP的影響不同，在CPP低于60mmHg時(shí)，用三甲噻方者CBF減少；用硝普鈉者，雖CPP降低，但CBF仍在穩(wěn)定水平

3、麻醉的加深會(huì)使腦血管的自主調(diào)節(jié)能力減弱或喪失臨床麻醉對(duì)腦血流量調(diào)節(jié)的影響

4、恩氟烷可通過(guò)增加腦脊液生成量來(lái)增加ICP在顱內(nèi)順應(yīng)性降低的病人，即使低濃度的異氟烷也可誘發(fā)ICP增高，造成腦水腫、加重腦損傷因而用異氟烷降壓時(shí)聯(lián)合應(yīng)用a及受體阻滯劑，可減輕單用時(shí)易發(fā)生的不良反應(yīng)

5、硝普鈉可消除腦自主調(diào)節(jié)，增加腦血流，但可致ICP增加低碳酸血癥有助于減弱該反應(yīng)

6、慢性高血壓和腦血流自身調(diào)節(jié)功能不全者，需要更高的腦灌注壓4、恩氟烷可通過(guò)增加腦脊液生成量來(lái)增加IC

二、循環(huán)系統(tǒng)

1、控制性降壓對(duì)心臟的影響不及腦顯著，但保證心肌代謝所需的氧供充足是非常重要的

2、控制性低血壓常引起反射性心動(dòng)過(guò)速，增加了心肌氧耗，還縮短了舒張期降低心肌血流灌注但由于心臟負(fù)荷減輕，心肌總的氧耗明顯下降，心肌代謝的氧供需平衡仍能維持正常二、循環(huán)系統(tǒng)

3、較小劑量的艾司洛爾與血管擴(kuò)張藥聯(lián)合使用，既不會(huì)產(chǎn)生反射性心動(dòng)過(guò)速，又可避免引起心肌抑制

4、腺昔擴(kuò)張血管的作用強(qiáng)，且直接抑制竇房結(jié)功能，降壓時(shí)不產(chǎn)生心動(dòng)過(guò)速

5、目前認(rèn)為采用吸入藥與血管擴(kuò)張藥聯(lián)合使用控制性低血壓的方法更為合理

6、一般說(shuō)來(lái)，疑有缺血性心臟病的病人，原則上不應(yīng)作控制性低血壓3、較小劑量的艾司洛爾與血管擴(kuò)張藥聯(lián)合使用，既不會(huì)產(chǎn)

三、腎功能

1、腎臟血循環(huán)也具有良好的自身調(diào)節(jié)功能，當(dāng)SBP在80-180mmHg時(shí)，腎血流量基本維持恒定。當(dāng)MAP低于75mmHg時(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)率降低，尿量減少至無(wú)尿，但供腎組織代謝的血流仍是足夠的，不會(huì)因此而引起腎臟缺血缺氧性損害三、腎功能

2、臨床研究發(fā)現(xiàn)，只要保持供氧充分和腎血管充分?jǐn)U張，腎功能不全在控制性降壓時(shí)不常發(fā)生，短時(shí)間減少腎血流量不會(huì)損害腎實(shí)質(zhì)停止控制性低血壓后，泌尿功能很快恢復(fù)正常

3、使用血管擴(kuò)張藥與異氟烷聯(lián)合控制性低血壓比單獨(dú)用深度異氟烷麻醉能更好地維護(hù)腎功能2、臨床研究發(fā)現(xiàn)，只要保持供氧充分和腎血管充分?jǐn)U張

四、內(nèi)臟循環(huán)

1、控制性降壓期間易發(fā)生肝臟血流灌注不足與肝細(xì)胞缺氧低血壓期間，須盡力維護(hù)CO，必要時(shí)給予藥物支持心血管功能

2、嚴(yán)重低血壓時(shí)易產(chǎn)生內(nèi)臟低灌流狀態(tài)異氟烷較氟烷或恩氟烷能更好地維護(hù)胃腸道血流與供氧及功能的保護(hù)作用四、內(nèi)臟循環(huán)

五、血壓控制水平

1、一般認(rèn)為，術(shù)前血壓正常者，控制收縮血壓不低于10.7kPa(80mmHg),或MAP在6.7-8.7kPa(50-55mmHg)之間

2、一般先以降低基礎(chǔ)血壓的30%為標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)根據(jù)手術(shù)野滲血情況及患者情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)節(jié)五、血壓控制水平

六、控制性降壓的時(shí)機(jī)和時(shí)間

1、主要在手術(shù)滲血最多或手術(shù)最主要步驟時(shí)施行降壓，并盡量縮短降壓時(shí)間

2、MAP降至6.7kPa(50mmHg)時(shí)，每次降壓時(shí)間不宜超過(guò)30分鐘

3、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)者，若僅降低基礎(chǔ)值的30%，每次降壓時(shí)間不宜超過(guò)1.5小時(shí)六、控制性降壓的時(shí)機(jī)和時(shí)間第三節(jié)控制性降壓的

適應(yīng)證和禁忌證一、控制性降壓的適應(yīng)證

1、血管手術(shù)和血供豐富區(qū)域的手術(shù)

2、創(chuàng)面較大且出血可能難以控制的手術(shù)

3、各種要求術(shù)野清晰的精細(xì)手術(shù)

4、麻醉期間血壓、顱內(nèi)壓和眼內(nèi)壓過(guò)度升高，可能引致嚴(yán)重不良后果者

5、大量輸血有困難或有輸血禁忌證者

6、拒絕輸血的病人第三節(jié)控制性降壓的

適應(yīng)證和禁忌證

二、控制性降壓的禁忌證

1、重要臟器實(shí)質(zhì)性病變者

2、血管病變者

3、低血容量或嚴(yán)重貧血

4、麻醉醫(yī)師對(duì)該技術(shù)不熟悉

5、對(duì)有明顯機(jī)體、器官、組織氧運(yùn)輸降低的患者，應(yīng)仔細(xì)衡量術(shù)中控制性低血壓的利弊后再酌情使用二、控制性降壓的禁忌證第四節(jié)控制性降壓的并發(fā)癥

控制性降壓的并發(fā)癥只有0.055％常見(jiàn)并發(fā)癥有：①腦栓塞與腦缺氧；②冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌梗死，心力衰竭甚至心跳驟停；③腎功能不全；④血管栓塞；⑤降壓后反應(yīng)性出血，手術(shù)部位出血：⑥持續(xù)性低血壓，休克；⑦嗜睡、蘇醒延長(zhǎng)等第四節(jié)控制性降壓的并發(fā)癥控制性降壓的第五節(jié)常用控制性降壓藥物與方法

一、常用控制性降壓藥物

（一）硝普鈉為一種直接血管擴(kuò)張藥，具有起效快、作用時(shí)間短、血壓恢復(fù)迅速及可控性好等特點(diǎn)而成為臨床首選藥物硝普鈉可引起降壓后反跳性血壓升高，用于腦動(dòng)脈瘤的控制性降壓具有一定危險(xiǎn)性此外硝普鈉可發(fā)生耐藥性現(xiàn)象第五節(jié)常用控制性降壓藥物與方法一、常用控制性降壓藥物

（二）硝酸甘油（Nitroglycerin)

直接擴(kuò)張靜脈容量血管，半衰期短，無(wú)毒性代謝產(chǎn)物它對(duì)心輸出量的影響與病人血容量狀況有關(guān)硝酸甘油的心血管作用會(huì)因麻醉深度的不同而不同與硝普鈉比較，硝酸甘油起效較慢但作用時(shí)間較長(zhǎng)，停藥后仍有較長(zhǎng)時(shí)間的血管擴(kuò)張作用，停藥后不發(fā)生反跳反應(yīng)（二）硝酸甘油（Nitroglycerin)

（三）吸入麻醉藥異氟烷具有顯著的擴(kuò)張血管作用，可控性較好且具有大腦保護(hù)作用，可安全應(yīng)用于控制性降壓但其較難使血壓降至預(yù)期水平，一般需要輔助其他降壓藥物（四）a1-腎上腺素能受體阻滯藥（五）三磷酸腺昔（ATP)（三）吸入麻醉藥

（六）艾司洛爾(Esmolol)

選擇性阻滯1腎上腺素能受體，起效快速，作用短暫降低期間，血清腎素活動(dòng)輕微下降，增加低血壓的穩(wěn)定性但其可明顯抑制心肌，慎與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用，通常只用于短暫性降壓

（六）艾司洛爾(Esmolol)（七）拉貝洛爾（Labetolol）為al和1受體阻滯劑與吸入麻醉藥聯(lián)合使用可產(chǎn)生良好的協(xié)同效應(yīng)；而與靜脈麻醉藥合用則效力較差其重要優(yōu)點(diǎn)是不會(huì)升高ICP

但由于其半衰期相對(duì)較長(zhǎng)，注意它的作用有可能會(huì)掩蓋急性失血后的腎上腺素能反應(yīng)（七）拉貝洛爾（Labetolol）

（八）尼卡地平尼卡地平是一種鈣離子通道阻斷藥，擴(kuò)張外周、冠脈和腦血管，不影響心肌收縮力和心輸出量，降壓后不產(chǎn)生反射性心動(dòng)過(guò)速但要小心滴注尼卡地平，因其誘發(fā)的低血壓難以用傳統(tǒng)的升壓藥物如新福林等拮抗靜注鈣劑可能恢復(fù)血壓（八）尼卡地平

二、常用控制性降壓方法

（一）吸入麻醉藥降壓

1、氟烷：明顯舒張血管平滑肌，抑制心肌力，且作用與吸入濃度相關(guān)

2、恩氟烷：不宜單獨(dú)使用，應(yīng)與a-或a和受體阻滯藥合用為佳

3、異氟烷：明顯舒張血管平滑肌，降低外周血管阻力對(duì)心肌力的抑制作用和CO的影響輕，有利于保證組織灌注降壓起效快，停藥后血壓恢復(fù)迅速，無(wú)反跳作用二、常用控制性降壓方法

（二）血管擴(kuò)張藥降壓

1、硝普鈉：應(yīng)用注意事項(xiàng)：①水溶液極不穩(wěn)定，應(yīng)用時(shí)應(yīng)避光②肝腎功能明顯障礙者不宜采用，以免氰化物蓄積中毒③用量大于5.0g/(kg·min)者，應(yīng)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，避免代謝性酸中毒④如發(fā)生明顯的心動(dòng)過(guò)速，可應(yīng)用短效β阻滯劑

（二）血管擴(kuò)張藥降壓

2、硝酸甘油：使用注意事項(xiàng)：①長(zhǎng)時(shí)間及大劑量應(yīng)用時(shí)，有發(fā)生正鐵血紅蛋白癥的可能②有擴(kuò)張腦血管增加顱內(nèi)壓的作用，對(duì)顱內(nèi)壓高者宜慎用③可升高眼內(nèi)壓，不宜用于青光眼患者

3、鈣通道阻滯藥2、硝酸甘油：使用注意事項(xiàng)：①長(zhǎng)時(shí)間及大劑量應(yīng)用時(shí)，

4、a-腎上腺素能受體阻滯藥（烏拉地爾）烏拉地爾具有周圍拮抗及中樞調(diào)節(jié)腦內(nèi)5-羥色胺受體雙重機(jī)制，但其中樞作用具有自限性降壓效應(yīng)，使用較大劑量亦不產(chǎn)生過(guò)度低血壓，為誘導(dǎo)中度低血壓(MAP為70mmHg)最合適之藥物

5、三磷酸腺苷：降壓效果與劑量和注射速度有關(guān)，適用于短時(shí)間降壓4、a-腎上腺素能受體阻滯藥（烏拉地爾）

控制性低血壓可以通過(guò)降低心輸出量，也可以通過(guò)全身血管擴(kuò)張來(lái)進(jìn)行但降低CO的降壓方法是不安全的，因?yàn)榫S持足夠心輸出量是保證組織血流灌注不減少的關(guān)鍵在實(shí)際操作時(shí)，有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師應(yīng)合理選用這兩類降壓方法目前認(rèn)為采用吸入全麻藥與血管擴(kuò)張藥聯(lián)合使用控制性低血壓的方法更為合理控制性低血壓可以通過(guò)降低心輸出量，也可以第六節(jié)控制性降壓的監(jiān)測(cè)與管理

控制性降壓期間，必須注意以下問(wèn)題（一）麻醉要求保證麻醉平穩(wěn)，全麻要達(dá)到一定深度（二）失血量低血容量將導(dǎo)致組織灌注不足因此，術(shù)中必須保持靜脈通道暢通，精確估計(jì)失血量，及時(shí)補(bǔ)充，嚴(yán)防發(fā)生低血容量第六節(jié)控制性降壓的監(jiān)測(cè)與管理控制性降壓期

（三）降壓幅度（四）手術(shù)體位可充分利用體位來(lái)調(diào)節(jié)降壓的幅度和速度，并根據(jù)手術(shù)野出血情況隨時(shí)進(jìn)行調(diào)節(jié)（五）通氣與氧合控制性降壓期間，肺分流量和無(wú)效腔量均可能增加因此供氧必須充分，確保潮氣量和每分通氣量略大于正常，保持PaCO2在正常范圍（六）監(jiān)測(cè)（三）降壓幅度

基本監(jiān)測(cè)：間接血壓、直接血壓、心電圖、動(dòng)脈血氧飽和度、失血量、尿量其它監(jiān)測(cè)：中心靜脈壓、動(dòng)脈血?dú)夥治?、血紅蛋白及血細(xì)胞比容有條件時(shí)的監(jiān)測(cè)：AEP、EEG和胃腸道pH(phi)值等（七）停止降壓手術(shù)重要步驟結(jié)束后即應(yīng)逐漸停止降壓，防止反跳性高血壓的發(fā)生基本監(jiān)測(cè)：間接血壓、直接血壓、心電圖、動(dòng)

（八）術(shù)后護(hù)理術(shù)后，體位性低血壓仍很顯著，因此必須加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理搬動(dòng)病人時(shí)嚴(yán)防劇烈改變體位手術(shù)后采取頭高位者有可能導(dǎo)致腦缺血性肢癱要及時(shí)補(bǔ)足術(shù)中的失血量，吸氧嚴(yán)密觀察尿量，護(hù)理病人直至完全清醒，反應(yīng)活躍，通氣良好，膚色紅潤(rùn)（八）術(shù)后護(hù)理謝謝!謝謝!第13章控制性降壓

在麻醉中的應(yīng)用

第13章控制性降壓

在麻醉中的應(yīng)用概念

術(shù)中控制性降壓是指在全身麻醉手術(shù)期間，在保證重要臟器氧供情況下，采用降壓藥物與麻醉技術(shù)等方法，將平均動(dòng)脈壓減低至50-65mmHg，終止降壓后血壓可迅速回復(fù)至正常水平，以利于手術(shù)操作，提高手術(shù)精確性，減少手術(shù)失血的一種方法主要目的是：減少失血，改善術(shù)野的環(huán)境，減少輸血，使手術(shù)期的安全性增加概念術(shù)中控制性降壓是指在全身麻醉手術(shù)期間，在保證歷史

1917年Cushing首次闡明了麻醉期間控制性降壓的優(yōu)點(diǎn)，隨后控制性降壓理論不斷得到充實(shí)，技術(shù)日臻完善

1946年，Cardner首先對(duì)嗅溝腦膜血管瘤手術(shù)的病人采用足背動(dòng)脈放血降低血壓，術(shù)畢用動(dòng)脈輸血回升血壓的方法，取得了減少手術(shù)出血的效果，但有組織缺血缺氧危險(xiǎn)歷史1917年Cushing首次闡明

1948年Griffiths等試用高平面脊麻降壓，控制出血效果佳，但不良反應(yīng)多，且低血壓可控性、可逆性差，掌握困難

50年代初，多種短效神經(jīng)節(jié)阻滯藥如六烴季銨、樟磺咪芬等相繼在臨床使用，由于降壓作用易于控制，且可用升壓藥對(duì)抗，一度為臨床推崇但由于同時(shí)阻滯副交感神經(jīng)可產(chǎn)生多種并發(fā)癥，甚至死亡，目前已少用1948年Griffiths等試用高平面脊

1962年以后用直接松弛血管平滑肌的血管擴(kuò)張藥如硝酸甘油、硝普鈉等施行降壓，揭開(kāi)了控制性降壓的新紀(jì)元。其降壓效果確切，可控性強(qiáng)，副作用少，操作簡(jiǎn)單，仍是當(dāng)前臨床上用于控制性降壓的主要藥物1962年以后用直接松弛血管平滑肌的血理想的控制性降壓藥物

臨床上理想的控制性降壓藥物應(yīng)具備以下特點(diǎn)：

1、藥效確切穩(wěn)定，給藥簡(jiǎn)單方便

2、藥物起效與恢復(fù)快，具有良好的可控性和可逆性

3、無(wú)毒副作用和并發(fā)癥

4、無(wú)快速耐受性

5、無(wú)反射性心動(dòng)過(guò)速和高血壓反跳理想的控制性降壓藥物臨床上理想的控制性降注意

近年來(lái)控制性降壓有采用復(fù)合的趨勢(shì)，即采用不同的方式與藥物配合使用，揚(yáng)長(zhǎng)避短，優(yōu)缺點(diǎn)互補(bǔ)，以使臨床控制性降壓更方便、靈活和安全控制性降壓有很多并發(fā)癥，存在潛在危險(xiǎn)，因此除要具備熟練技術(shù)和臨床經(jīng)驗(yàn)外，還必須掌握有關(guān)基礎(chǔ)理論知識(shí)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，以確保臨床安全注意近年來(lái)控制性降壓有采用復(fù)合的趨勢(shì)，即采用第一節(jié)控制性降壓的理論基礎(chǔ)

維持血壓的主要因素是CO、TSVR、循環(huán)血容量、血管壁彈性和血液粘稠度。機(jī)體在相對(duì)穩(wěn)定情況下有：MAP＝CO×TSVR，因此在保持心輸出量不變的情況下可通過(guò)降低TSVR來(lái)達(dá)到降低血壓的目的

第一節(jié)控制性降壓的理論基礎(chǔ)維持血壓的主要因素是理論上，只要保證毛細(xì)血管前血壓大于臨界閉合壓，就可保證組織的血流灌注。具體講，小動(dòng)脈平均動(dòng)脈壓只要維持在32mmHg以上，即可充分保證組織器官有足夠的血液灌流量，組織也不會(huì)發(fā)生缺氧這對(duì)行控制性降壓時(shí)維持什么血壓水平具有重要的指導(dǎo)意義

理論上，只要保證毛細(xì)血管前血壓大于臨界閉合壓，就

不同的器官發(fā)揮自身調(diào)節(jié)血流作用的血壓范圍不同，且臨床上難以直接測(cè)定小動(dòng)脈壓力和各器官的血液灌流量。所以目前公認(rèn)的控制性低血壓“安全”低限MAP為50-55mmHg，其依據(jù)就是腦血流量的自主調(diào)節(jié)能力在該范圍內(nèi)，一旦MAP低于此限度，腦血流量就會(huì)隨血壓降低而呈線性減少不同的器官發(fā)揮自身調(diào)節(jié)血流作用的血壓范器官組織喪失自身調(diào)節(jié)血流能力的最低壓高于該組織缺血的臨界血壓。所以如控制性低血壓應(yīng)用正確，則可以安全有效的發(fā)揮其減少出血、改善手術(shù)視野等的優(yōu)點(diǎn)器官組織喪失自身調(diào)節(jié)血流能力的最低壓高于該組織第二節(jié)控制性降壓對(duì)機(jī)體影響

1、控制性低血壓時(shí)組織器官血液是否減少是關(guān)鍵性的

2、穩(wěn)定的心輸出量對(duì)維持組織的血流灌注量十分重要

3、足夠的有效循環(huán)容量是維持器官血流充分灌注的必要條件第二節(jié)控制性降壓對(duì)機(jī)體影響1、控制性低血

一、腦神經(jīng)系統(tǒng)

控制性降壓過(guò)程中，腦和心肌最易受損，維持適當(dāng)?shù)膭?dòng)脈血壓對(duì)于腦循環(huán)尤其重要正常體溫時(shí)控制MAP的安全低限為50-55mmHg時(shí)，CBF的自身調(diào)節(jié)能力仍然保持慢性高血壓病人安全低限與CBF低限升高應(yīng)用有效的抗高血壓治療后，CBF自身調(diào)節(jié)曲線可回到正常位置

一、腦神經(jīng)系統(tǒng)

腦血流量的調(diào)節(jié)相關(guān)理論

1、CBF：腦血流量；ICP：顱內(nèi)壓

CBF=CPP（腦灌注壓）/CVR（腦血管阻力）

=MAP-ICP/CVR2、正常情況下，腦循環(huán)的CPP為80-100mmHg3、腦血管自身調(diào)節(jié)功能：是指當(dāng)機(jī)體SPO2、PaCO2、[H+]和溫度等恒定時(shí)，即使MAP波動(dòng)在60-150mmHg之間，腦血管亦可通過(guò)自身調(diào)節(jié)使CBF基本保持恒定腦血流量的調(diào)節(jié)相關(guān)理論

4、PaCO2是腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)最重要的因素，PaCO2升高時(shí)，腦血管舒張，血流量增加，ICP亦增高。在施行控制性降壓時(shí)，宜盡量保持PaCO2接近正常水平

5、神經(jīng)對(duì)腦血管活動(dòng)的調(diào)節(jié)作用不很明顯，刺激或切除支配腦血管的交感或副交感神經(jīng)，腦血流量無(wú)明顯變化在多種心血管反射中，腦血流量一般變化都很小4、PaCO2是腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)最重要的因素，PaC

臨床麻醉對(duì)腦血流量調(diào)節(jié)的影響

1、一般MAP低于60mmHg時(shí)，腦血管自身調(diào)節(jié)功能開(kāi)始減弱或消失當(dāng)MAP低于50mmHg時(shí)，CBF對(duì)PaCO2改變無(wú)反應(yīng)

2、不同藥物對(duì)CBF與CPP的影響不同，在CPP低于60mmHg時(shí)，用三甲噻方者CBF減少；用硝普鈉者，雖CPP降低，但CBF仍在穩(wěn)定水平

3、麻醉的加深會(huì)使腦血管的自主調(diào)節(jié)能力減弱或喪失臨床麻醉對(duì)腦血流量調(diào)節(jié)的影響

4、恩氟烷可通過(guò)增加腦脊液生成量來(lái)增加ICP在顱內(nèi)順應(yīng)性降低的病人，即使低濃度的異氟烷也可誘發(fā)ICP增高，造成腦水腫、加重腦損傷因而用異氟烷降壓時(shí)聯(lián)合應(yīng)用a及受體阻滯劑，可減輕單用時(shí)易發(fā)生的不良反應(yīng)

5、硝普鈉可消除腦自主調(diào)節(jié)，增加腦血流，但可致ICP增加低碳酸血癥有助于減弱該反應(yīng)

6、慢性高血壓和腦血流自身調(diào)節(jié)功能不全者，需要更高的腦灌注壓4、恩氟烷可通過(guò)增加腦脊液生成量來(lái)增加IC

二、循環(huán)系統(tǒng)

1、控制性降壓對(duì)心臟的影響不及腦顯著，但保證心肌代謝所需的氧供充足是非常重要的

2、控制性低血壓常引起反射性心動(dòng)過(guò)速，增加了心肌氧耗，還縮短了舒張期降低心肌血流灌注但由于心臟負(fù)荷減輕，心肌總的氧耗明顯下降，心肌代謝的氧供需平衡仍能維持正常二、循環(huán)系統(tǒng)

3、較小劑量的艾司洛爾與血管擴(kuò)張藥聯(lián)合使用，既不會(huì)產(chǎn)生反射性心動(dòng)過(guò)速，又可避免引起心肌抑制

4、腺昔擴(kuò)張血管的作用強(qiáng)，且直接抑制竇房結(jié)功能，降壓時(shí)不產(chǎn)生心動(dòng)過(guò)速

5、目前認(rèn)為采用吸入藥與血管擴(kuò)張藥聯(lián)合使用控制性低血壓的方法更為合理

6、一般說(shuō)來(lái)，疑有缺血性心臟病的病人，原則上不應(yīng)作控制性低血壓3、較小劑量的艾司洛爾與血管擴(kuò)張藥聯(lián)合使用，既不會(huì)產(chǎn)

三、腎功能

1、腎臟血循環(huán)也具有良好的自身調(diào)節(jié)功能，當(dāng)SBP在80-180mmHg時(shí)，腎血流量基本維持恒定。當(dāng)MAP低于75mmHg時(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)率降低，尿量減少至無(wú)尿，但供腎組織代謝的血流仍是足夠的，不會(huì)因此而引起腎臟缺血缺氧性損害三、腎功能

2、臨床研究發(fā)現(xiàn)，只要保持供氧充分和腎血管充分?jǐn)U張，腎功能不全在控制性降壓時(shí)不常發(fā)生，短時(shí)間減少腎血流量不會(huì)損害腎實(shí)質(zhì)停止控制性低血壓后，泌尿功能很快恢復(fù)正常

3、使用血管擴(kuò)張藥與異氟烷聯(lián)合控制性低血壓比單獨(dú)用深度異氟烷麻醉能更好地維護(hù)腎功能2、臨床研究發(fā)現(xiàn)，只要保持供氧充分和腎血管充分?jǐn)U張

四、內(nèi)臟循環(huán)

1、控制性降壓期間易發(fā)生肝臟血流灌注不足與肝細(xì)胞缺氧低血壓期間，須盡力維護(hù)CO，必要時(shí)給予藥物支持心血管功能

2、嚴(yán)重低血壓時(shí)易產(chǎn)生內(nèi)臟低灌流狀態(tài)異氟烷較氟烷或恩氟烷能更好地維護(hù)胃腸道血流與供氧及功能的保護(hù)作用四、內(nèi)臟循環(huán)

五、血壓控制水平

1、一般認(rèn)為，術(shù)前血壓正常者，控制收縮血壓不低于10.7kPa(80mmHg),或MAP在6.7-8.7kPa(50-55mmHg)之間

2、一般先以降低基礎(chǔ)血壓的30%為標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)根據(jù)手術(shù)野滲血情況及患者情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)節(jié)五、血壓控制水平

六、控制性降壓的時(shí)機(jī)和時(shí)間

1、主要在手術(shù)滲血最多或手術(shù)最主要步驟時(shí)施行降壓，并盡量縮短降壓時(shí)間

2、MAP降至6.7kPa(50mmHg)時(shí)，每次降壓時(shí)間不宜超過(guò)30分鐘

3、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)者，若僅降低基礎(chǔ)值的30%，每次降壓時(shí)間不宜超過(guò)1.5小時(shí)六、控制性降壓的時(shí)機(jī)和時(shí)間第三節(jié)控制性降壓的

適應(yīng)證和禁忌證一、控制性降壓的適應(yīng)證

1、血管手術(shù)和血供豐富區(qū)域的手術(shù)

2、創(chuàng)面較大且出血可能難以控制的手術(shù)

3、各種要求術(shù)野清晰的精細(xì)手術(shù)

4、麻醉期間血壓、顱內(nèi)壓和眼內(nèi)壓過(guò)度升高，可能引致嚴(yán)重不良后果者

5、大量輸血有困難或有輸血禁忌證者

6、拒絕輸血的病人第三節(jié)控制性降壓的

適應(yīng)證和禁忌證

二、控制性降壓的禁忌證

1、重要臟器實(shí)質(zhì)性病變者

2、血管病變者

3、低血容量或嚴(yán)重貧血

4、麻醉醫(yī)師對(duì)該技術(shù)不熟悉

5、對(duì)有明顯機(jī)體、器官、組織氧運(yùn)輸降低的患者，應(yīng)仔細(xì)衡量術(shù)中控制性低血壓的利弊后再酌情使用二、控制性降壓的禁忌證第四節(jié)控制性降壓的并發(fā)癥

控制性降壓的并發(fā)癥只有0.055％常見(jiàn)并發(fā)癥有：①腦栓塞與腦缺氧；②冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌梗死，心力衰竭甚至心跳驟停；③腎功能不全；④血管栓塞；⑤降壓后反應(yīng)性出血，手術(shù)部位出血：⑥持續(xù)性低血壓，休克；⑦嗜睡、蘇醒延長(zhǎng)等第四節(jié)控制性降壓的并發(fā)癥控制性降壓的第五節(jié)常用控制性降壓藥物與方法

一、常用控制性降壓藥物

（一）硝普鈉為一種直接血管擴(kuò)張藥，具有起效快、作用時(shí)間短、血壓恢復(fù)迅速及可控性好等特點(diǎn)而成為臨床首選藥物硝普鈉可引起降壓后反跳性血壓升高，用于腦動(dòng)脈瘤的控制性降壓具有一定危險(xiǎn)性此外硝普鈉可發(fā)生耐藥性現(xiàn)象第五節(jié)常用控制性降壓藥物與方法一、常用控制性降壓藥物

（二）硝酸甘油（Nitroglycerin)

直接擴(kuò)張靜脈容量血管，半衰期短，無(wú)毒性代謝產(chǎn)物它對(duì)心輸出量的影響與病人血容量狀況有關(guān)硝酸甘油的心血管作用會(huì)因麻醉深度的不同而不同與硝普鈉比較，硝酸甘油起效較慢但作用時(shí)間較長(zhǎng)，停藥后仍有較長(zhǎng)時(shí)間的血管擴(kuò)張作用，停藥后不發(fā)生反跳反應(yīng)（二）硝酸甘油（Nitroglycerin)

（三）吸入麻醉藥異氟烷具有顯著的擴(kuò)張血管作用，可控性較好且具有大腦保護(hù)作用，可安全應(yīng)用于控制性降壓但其較難使血壓降至預(yù)期水平，一般需要輔助其他降壓藥物（四）a1-腎上腺素能受體阻滯藥（五）三磷酸腺昔（ATP)（三）吸入麻醉藥

（六）艾司洛爾(Esmolol)

選擇性阻滯1腎上腺素能受體，起效快速，作用短暫降低期間，血清腎素活動(dòng)輕微下降，增加低血壓的穩(wěn)定性但其可明顯抑制心肌，慎與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用，通常只用于短暫性降壓

（六）艾司洛爾(Esmolol)（七）拉貝洛爾（Labetolol）為al和1受體阻滯劑與吸入麻醉藥聯(lián)合使用可產(chǎn)生良好的協(xié)同效應(yīng)；而與靜脈麻醉藥合用則效力較差其重要優(yōu)點(diǎn)是不會(huì)升高ICP

但由于其半衰期相對(duì)較長(zhǎng)，注意它的作用有可能會(huì)掩蓋急性失血后的腎上腺素能反應(yīng)（七）拉貝洛爾（Labetolol）

（八）尼卡地平尼卡地平是一種鈣離子通道阻斷藥，擴(kuò)張外周、冠脈和腦血管，不影響心肌收縮力和心輸出量，降壓后不產(chǎn)生反射性心動(dòng)過(guò)速但要小心滴注尼卡地平，因其誘發(fā)的低血壓難以用傳統(tǒng)的升壓藥物如新福林等拮抗靜注鈣劑可能恢復(fù)血壓（八）尼卡地平

二、常用控制性降壓方法

（一）吸入麻醉藥降壓

1、氟烷：明顯舒張血管平滑肌，抑制心肌力，且作用與吸入濃度相關(guān)

2、恩氟烷：不宜單獨(dú)使用，應(yīng)與a-或a和受體阻滯藥合用為佳