圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛

關(guān)于圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛第一頁，共三十一頁，2022年，8月28日多模式鎮(zhèn)痛的概念是在十余年前被引入的其原來是通過使用不同種類鎮(zhèn)痛藥物的累加或協(xié)同作用，取得滿意的鎮(zhèn)痛效果。這樣可以使藥物的用量減少，從而降低圍術(shù)期任一鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。在ASA2009上，美國芝加哥Rush大學(xué)醫(yī)學(xué)中心Buvanendran教授就圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛的相關(guān)進展，進行了總結(jié)性報告，以下是其演講的主要內(nèi)容。第二頁，共三十一頁，2022年，8月28日什么是多模式鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛常用藥物第三頁，共三十一頁，2022年，8月28日什么是多模式鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛通過聯(lián)合應(yīng)用不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物，并利用其累加和協(xié)同作用，降低單個藥物的使用劑量，從而降低不良事件發(fā)生率。由于手術(shù)引發(fā)了復(fù)雜的內(nèi)分泌和神經(jīng)應(yīng)答，因此圍術(shù)期須實行均衡的疼痛管理方案。多模式鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)之一是聯(lián)合應(yīng)用局部麻醉和鎮(zhèn)痛藥物，阻止疼痛從手術(shù)部位向脊髓的神經(jīng)傳導(dǎo)，從而減少脊髓敏化。第四頁，共三十一頁，2022年，8月28日多模式鎮(zhèn)痛常用藥物多模式鎮(zhèn)痛局部麻醉藥α-2激動劑非甾體類抗炎藥對乙酰氨基酚α-2配體NMDA受體拮抗劑第五頁，共三十一頁，2022年，8月28日局部麻醉藥局部麻醉藥應(yīng)用于臨床已有數(shù)十年歷史，其安全性已被充分研究。局部麻醉藥可經(jīng)不同路徑給藥，進行圍術(shù)期疼痛管理:

傷口浸潤周圍神經(jīng)阻滯硬膜外阻滯第六頁，共三十一頁，2022年，8月28日傷口浸潤切口前將局麻藥浸入皮膚和皮下組織可能是最簡單的鎮(zhèn)痛方式。此操作安全，幾乎沒有副作用，中毒風(fēng)險也很低。盡管局部傷口浸潤麻醉的益處早有記載，但關(guān)于何時給藥的爭論卻一直存在。Moiniche比較了不同術(shù)式切口前后浸潤的鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果顯示，二者效果并無顯著差異。Ong的研究發(fā)現(xiàn)，首次鎮(zhèn)痛時先行局部浸潤可節(jié)約鎮(zhèn)痛成本和時間，但與切口后浸潤相比并不能減輕疼痛程度。現(xiàn)有數(shù)據(jù)尚不能闡明局部傷口麻醉浸潤是否能產(chǎn)生長效作用。第七頁，共三十一頁，2022年，8月28日隨著近來非電氣一次性浸潤泵技術(shù)的進步，連續(xù)局部麻醉浸潤技術(shù)在住院及門診骨科手術(shù)病人中的應(yīng)用越來越廣泛。有研究顯示術(shù)后48小時連續(xù)浸潤丁哌卡因可減少停用浸潤泵后數(shù)天內(nèi)的疼痛程度和阿片類藥物的用量。與之前研究結(jié)果不同的是，在全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)后，連續(xù)浸潤丁哌卡因并未呈現(xiàn)疼痛管理的效果。研究者們認為，膝關(guān)節(jié)引流導(dǎo)致的藥物丟失可能超過關(guān)節(jié)內(nèi)浸潤藥量的25%，這就是全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)后該技術(shù)鎮(zhèn)痛效果減低的原因。第八頁，共三十一頁，2022年，8月28日其他關(guān)于局部麻醉浸潤的爭論包括感染和軟骨細胞毒性的可能性。因此，在將這一技術(shù)廣泛應(yīng)用于骨科術(shù)后的疼痛管理之前，仍需要進行更大規(guī)模的人體試驗，以證明浸潤泵的效果和安全性（軟骨細胞毒性和局部感染）。第九頁，共三十一頁，2022年，8月28日周圍神經(jīng)阻滯對許多骨科手術(shù)而言，周圍神經(jīng)阻滯是術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效措施?；谧罱难芯?，連續(xù)周圍鎮(zhèn)痛技術(shù)的鎮(zhèn)痛效果好，阿片類藥物的用量小，并且阿片類藥物相關(guān)的副作用（惡心、嘔吐、鎮(zhèn)靜、瘙癢）少。但目前的隨機試驗規(guī)模小且異源性強，因此要總結(jié)出最佳個體麻醉方案就變得更為困難。第十頁，共三十一頁，2022年，8月28日目前證據(jù)不足以證明連續(xù)周圍鎮(zhèn)痛技術(shù)對遠期功能恢復(fù)轉(zhuǎn)歸的作用。一項最近的試驗證明，與門診骨科術(shù)后患者自控嗎啡給藥相比，連續(xù)周圍神經(jīng)鎮(zhèn)痛更能改善患者的功能恢復(fù)和日常活動能力，理療期間的疼痛評分和患者滿意度也有所改善。與骨科術(shù)后單獨使用基礎(chǔ)輸注局部麻醉相比，這一技術(shù)提供了更為理想的鎮(zhèn)痛效果。第十一頁，共三十一頁，2022年，8月28日硬膜外阻滯除了給予主觀安撫外，醫(yī)師還要阻止由創(chuàng)傷導(dǎo)致的疼痛傳入，以及鈍化術(shù)后植物神經(jīng)和軀體神經(jīng)對疼痛的反射應(yīng)答。在鈍化術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)方面，硬膜外鎮(zhèn)痛要優(yōu)于周圍神經(jīng)阻滯或患者自控鎮(zhèn)痛。第十二頁，共三十一頁，2022年，8月28日研究顯示，脊髓或硬膜外麻醉與鎮(zhèn)痛可降低術(shù)后致殘和深靜脈血栓的風(fēng)險，但對其他術(shù)后并發(fā)癥或1年死亡率無明顯影響。另外對髖關(guān)節(jié)骨折高?；颊咴谛g(shù)前應(yīng)激狀態(tài)下早期使用硬膜外鎮(zhèn)痛的作用，與傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛相比，早期使用連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛可降低不良心臟事件發(fā)生。而不幸的是，抗凝治療是硬膜外麻醉與鎮(zhèn)痛的禁忌癥。出于這個原因，許多醫(yī)療機構(gòu)在手術(shù)中應(yīng)用局部鎮(zhèn)痛技術(shù)作為替代。第十三頁，共三十一頁，2022年，8月28日NMDA受體拮抗劑氯胺酮氯胺酮是一種眾所周知的全麻藥物及鎮(zhèn)痛藥物。隨著NMDA受體與傷害感受性疼痛傳導(dǎo)和中樞敏化間的關(guān)系被發(fā)現(xiàn)，利用氯胺酮的非競爭性NMDA受體拮抗劑作用，使其成為潛在的抗痛覺過敏藥物。盡管大劑量（〉2mg/kg）氯胺酮可能引發(fā)精神病性癥狀（過度鎮(zhèn)靜、認知功能障礙、幻覺、噩夢），而亞麻醉或低劑量（<1mg/kg）氯胺酮已被證明具有顯著鎮(zhèn)定作用，而無上述副作用。此外，尚無證據(jù)證明低劑量氯胺酮會產(chǎn)生呼吸、心血管功能、惡心、嘔吐、尿潴留以及便秘和（或）術(shù)后無力性延長性腸梗阻等方面的副作用。第十四頁，共三十一頁，2022年，8月28日最近研究表明，單獨肌注、經(jīng)靜脈或經(jīng)皮下給予低劑量氯胺酮可減輕疼痛。尚無證據(jù)支持經(jīng)皮下給予低劑量氯胺酮單一藥物可實現(xiàn)術(shù)后鎮(zhèn)痛。越來越多的證據(jù)表明低劑量氯胺酮作為阿片類藥物、局麻藥物和其他鎮(zhèn)痛藥物的過渡藥物時，可能在術(shù)后疼痛管理中起到重要作用。在用局麻藥物進行傷口浸潤時加入氯胺酮可通過外周機制改善鎮(zhèn)痛效果。第十五頁，共三十一頁，2022年，8月28日右美沙芬右美沙芬在1958年經(jīng)FDA批準作為一種非處方藥出售，用以鎮(zhèn)咳。盡管右美沙芬與氯胺酮相似，是一種開放通道阻滯劑，但他產(chǎn)生的精神病性副作用更少。靜脈注射0.5mg/kg右美沙芬的抗痛覺過敏作用已被證實。有報道稱，腹腔鏡行膽囊切除術(shù)前肌注右美沙芬、骨腫瘤患者術(shù)前口服并且術(shù)后持續(xù)服用2天右美沙芬，可將術(shù)后皮下鎮(zhèn)痛藥物劑量減低。然而，膝關(guān)節(jié)術(shù)后口服大劑量右美沙芬僅能稍微減低嗎啡的用量（29%），并且不能降低術(shù)后疼痛水平。第十六頁，共三十一頁，2022年，8月28日一項關(guān)于圍術(shù)期使用右美沙芬對術(shù)后疼痛影響的研究表明，該藥物可作為一種向阿片類鎮(zhèn)痛藥安全過渡的藥物，但所得結(jié)果并不一致，它目前還未能作為術(shù)后疼痛管理的推薦藥物。由于該藥物的安全性被證實，故進一步證實其作用的臨床試驗亟待實施。第十七頁，共三十一頁，2022年，8月28日鎂與氯胺酮和右美沙芬相似，鎂離子可阻斷NMDA通道。有研究顯示，圍術(shù)期高劑量靜脈注射硫酸鎂，可降低術(shù)后嗎啡用量，但未能減低術(shù)后疼痛評分。靜脈注射鎂（3-3.5g）可以作為術(shù)后鎮(zhèn)痛的過渡藥物，但其精確用量需要進一步確定。最近，一項靜脈鎂注射劑量的研究顯示，在誘導(dǎo)前給予40mg/kg/小時繼續(xù)輸注，可降低圍術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物用量，而不引發(fā)任何血流動力學(xué)后果。更大劑量可減緩心率。然而，由于人體內(nèi)鎂離子穿透血腦屏障能力較差，因此尚不清楚其在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的治療作用，是否與NMDA拮抗相關(guān)。第十八頁，共三十一頁，2022年，8月28日α-2腎上腺能激動劑除阿片系統(tǒng)外，α-2腎上腺能激活代表著中樞神經(jīng)系統(tǒng)的另一內(nèi)在疼痛控制網(wǎng)絡(luò)。α-2腎上腺能受體存在于大鼠和人類的背角膠質(zhì)中，而α-2腎上腺能藥物主要在此發(fā)揮作用而阻滯軀體疼痛。這一受體系統(tǒng)也存在于大腦中，并可發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用。

α-2腎上腺能激動劑的心血管抑制作用可發(fā)生在脊髓和大腦水平。這些鎮(zhèn)定和交感抑制的副作用使α-2腎上腺能激動劑僅能作為鎮(zhèn)痛藥物的佐劑。第十九頁，共三十一頁，2022年，8月28日可樂定該藥物最初被用于控制血壓和心率，但其具有抗感受傷害的作用。可樂定在中樞神經(jīng)系統(tǒng)與α-2腎上腺能受體結(jié)合，它也與大腦中的咪唑受體結(jié)合。最近有猜想認為，可樂定與脊髓中的α-2腎上腺能受體作用，刺激乙酰膽堿的釋放，后者作用于毒蕈堿和煙堿亞型受體并減弱術(shù)后疼痛?？蓸范ㄗ鳛闇p弱術(shù)后疼痛的佐藥，可經(jīng)不同途徑給藥：經(jīng)口、經(jīng)靜脈、透皮貼等?？诜蓸范ㄗ鳛樾g(shù)前用藥不能延長接受根治性前列腺切除患者鞘內(nèi)嗎啡的鎮(zhèn)痛作用。產(chǎn)婦麻醉前口服可樂定可降低術(shù)后2天PCA嗎啡，但并不能改善VAS評分。接受開腹子宮全切術(shù)患者術(shù)前及術(shù)后24小時口服可樂定可降低術(shù)后疼痛評分，盡管PCA嗎啡并未減量，但患者睡的更好。第二十頁，共三十一頁，2022年，8月28日抗驚厥藥盡管抗驚厥藥物作為慢性疼痛治療的佐藥已被使用多年，直到最近它才被作為術(shù)后疼痛管理的佐藥藥物接受檢測。值得關(guān)注的是，一種阻滯電壓敏感性鈣離子通道α2δ亞單位的抗驚厥藥物，被證明在術(shù)后疼痛管理中有效。第二十一頁，共三十一頁，2022年，8月28日加巴噴丁加巴噴丁最初被作為一種GABA類似物合成，而其實際作用機制被證明是某鈣離子通道α2δ亞單位的拮抗劑。半衰期約為5-7小時。它被廣泛用于慢性疼痛管理中的佐藥，但由于其鎮(zhèn)靜的副作用，其用量經(jīng)常受限。加巴噴丁全身用藥動物試驗中可降低術(shù)后痛覺過敏。術(shù)前或切口后給予腎切除供者600mg加巴噴丁，可減少術(shù)后芬太尼用量并降低疼痛評分，但切口前、后給予加巴噴丁無顯著差異，因此優(yōu)先給藥的作用并不顯著。腰椎椎板切除術(shù)或椎間盤切除術(shù)前給予患者800mg加巴噴丁不能降低術(shù)后PCA嗎啡用量。第二十二頁，共三十一頁，2022年，8月28日術(shù)前給予1200mg加巴噴丁可減低術(shù)后抗焦慮藥用量、術(shù)后疼痛評分和阿片類藥物用量，并可改善ACL術(shù)后48小時活動能力。術(shù)后運動引起的疼痛與臨床治療密切相關(guān)，因為大手術(shù)后早期活動可提早康復(fù)和出院時間，從而可能改善遠期轉(zhuǎn)歸。加巴噴丁與COX-2抑制劑合用已被證明可以改善術(shù)后運動引發(fā)的疼痛和子宮全切術(shù)后48小時PCA嗎啡消耗量。1200mg加巴噴丁作為向阿片類藥物的過渡降低疼痛評分和術(shù)后24小時阿片類藥物用量。當(dāng)加巴噴丁用量<1200mg時，可以觀察到類似的疼痛評分降低的結(jié)果，但阿片類藥物用量的減少就不那么顯著了。第二十三頁，共三十一頁，2022年，8月28日此外，加巴噴丁會增加鎮(zhèn)靜的風(fēng)險，但會減少阿片類相關(guān)副作用（如嘔吐、瘙癢等）的發(fā)生。被用作術(shù)后疼痛管理的過渡藥物，觀察到了術(shù)后疼痛評分的降低，同時也觀察到了鎮(zhèn)靜發(fā)生率的輕微升高。因此將加巴噴丁用作術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的一部分是肯定收益的。經(jīng)腹切除子宮后，在圍術(shù)期給予加巴噴丁被證實可降低術(shù)后1月的疼痛評分，并可因此降低由手術(shù)發(fā)展來的慢性疼痛綜合征。圍術(shù)期使用電壓敏感性鈣離子通道α2δ亞單位拮抗劑，預(yù)防遠期疼痛現(xiàn)象的機制仍需進一步研究，之后它才可以作為治療標準被接受。然而，在等待這些遠期臨床研究的同時，術(shù)后慢性疼痛的高危患者（如接受截肢術(shù)的患者）可能會從圍術(shù)期使用加巴噴丁中受益。第二十四頁，共三十一頁，2022年，8月28日普加巴林普加巴林也與脊髓中的電壓敏感性鈣離子通道α2δ亞單位結(jié)合。與加巴噴丁一樣，它也用于癲癇和神經(jīng)病理性疼痛的治療。普加巴林比加巴噴丁藥效更大，在較低劑量就有療效，因而其副作用較小。全身應(yīng)用普加巴林可在術(shù)后疼痛的動物模型中降低痛覺過敏。普加巴林的一個臨床優(yōu)點在于，與大劑量加巴噴丁才可獲得血漿飽和效應(yīng)相比，其生物獲得性和藥物動力學(xué)直線均更高。關(guān)于普加巴林的研究有，F(xiàn)reedman的75mg普加巴林可降低豐乳術(shù)后阿片類藥物用量的70%，Agarwal的150mg普加巴林減低腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者芬太尼用量，Mathisen的300mg普加巴林減低髖關(guān)節(jié)成形術(shù)后患者50%的阿片類藥物用量，Jokela的600mg普加巴林降低腹腔鏡全子宮切除術(shù)后阿片類藥物用量等。第二十五頁，共三十一頁，2022年，8月28日然而，仍有3項前瞻性隨機試驗表明，圍術(shù)期使用普加巴林對鎮(zhèn)痛并無益處。總而言之，當(dāng)將普加巴林用作多模式鎮(zhèn)痛藥物之一時，對一些術(shù)式而言，有臨床研究表明其具有近期及遠期受益，而對其他術(shù)式則無受益。第二十六頁，共三十一頁，2022年，8月28日非甾體類抗炎藥與對乙酰氨基酚包括PGE2在內(nèi)的前列腺素可在受傷部位降低痛閾，從而導(dǎo)致中樞敏化和周圍未損傷組織痛閾降低。NSAID作用的主要部位在外周，雖然近期有研究表明環(huán)氧合酶（COX）-2的中樞抑制作用在調(diào)解傷害感受中也起到了重要作用。NSAID在脊髓和周圍神經(jīng)中抑制前列腺索的合成，因此減弱術(shù)后創(chuàng)傷所致的痛覺過敏。在小手術(shù)后，NSAID作為單獨使用的鎮(zhèn)痛藥物十分有用，并可能在大手術(shù)后具有節(jié)省阿片類藥物用量的作用。出于對阿片類相關(guān)副作用的顧慮，NSAID的應(yīng)用越來越廣泛。所有NSAID的鎮(zhèn)痛作用都有天花板效應(yīng)，但其副作用卻沒有天花板效應(yīng)。目前推薦的是將NSAID用于圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛。最近的圍術(shù)期急性疼痛管理操作指南特別強調(diào)“除非有禁忌癥，否則所有患者均應(yīng)連續(xù)給予NSAID、昔布類藥物或?qū)σ阴０被印?。第二十七頁，共三十一頁?022年，8月28日對乙酰氨基酚是一種對氨基苯酚的衍生物，它與阿司匹林類似，具有鎮(zhèn)痛和退熱作用。目前對對乙酰氨基酚作用機制的了解十分有限。最近的證據(jù)提示，它可能選擇性地抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)前列腺素的合成，卻不抑制周圍神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)前列腺索的合成。對乙酰氨基酚通過COX-3受體起作用的理論最近被推翻。此外，有證據(jù)顯示，血清素激活機制參與了對乙酰氨基酚抗傷害感受的作用。分析研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后應(yīng)用對乙酰氨基酚進行疼痛管理，可在最初24小時內(nèi)減少20%的嗎啡用量（9mg)，但不能減少嗎啡相關(guān)副作用發(fā)生率。對乙酰氨基酚因其副作用少，故被認為可能在高?；颊咧斜挥米鱊SAID的替代藥物。此外，將對乙酰氨基酚與NSAID或COX-2抑制劑合用可能更為合適，因為這兩種鎮(zhèn)痛藥可能通過累加或協(xié)同作用改善鎮(zhèn)痛效果。第二十八頁，共三十一頁，2022年，8月28日最近的研究調(diào)查了將對