圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向治療

關(guān)于圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向治療第一頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日傳統(tǒng)圍術(shù)期輸液方案限制性輸液方案固定量輸液方案第二頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日通過(guò)控制液體輸注速度和輸液量，保持機(jī)體血壓維持在一個(gè)能有效保障重要器官血供的較低水平范圍，使機(jī)體的代償機(jī)制和液體的復(fù)蘇作用都得到充分發(fā)揮，從而達(dá)到理想的復(fù)蘇效果第三頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日盡管可避免某些病人術(shù)中液體超負(fù)荷、降低圍術(shù)期并發(fā)癥，但常導(dǎo)致潛在的不易識(shí)別的低血容量，可能引起器官功能不全，特別是術(shù)后急性腎功能衰竭第四頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日短小手術(shù)術(shù)中液體應(yīng)用超過(guò)1.5L改善術(shù)后轉(zhuǎn)歸以及大手術(shù)補(bǔ)液過(guò)多(>5-6L)危害術(shù)后轉(zhuǎn)歸雖可防止圍術(shù)期明顯的容量不足或過(guò)多，但未考慮手術(shù)病人的個(gè)體差異，不能達(dá)到圍術(shù)期理想的循環(huán)血容量狀態(tài)第五頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日目標(biāo)導(dǎo)向液體治療(Goal-directedFluittherapy,GDFT)

概念：以血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)為補(bǔ)液目標(biāo)，根據(jù)圍術(shù)期不斷變化的液體需求進(jìn)行個(gè)體化補(bǔ)液，防止圍術(shù)期潛在的不易識(shí)別的的血容量不足或過(guò)量，進(jìn)一步改善術(shù)后轉(zhuǎn)歸第六頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日GDT概念的提出

1967年Shoemaker發(fā)現(xiàn)，危重病的存活病例在心臟指數(shù)、機(jī)體供氧方面明顯高于死亡病例。提出了在危重病人中以循環(huán)和呼吸系統(tǒng)為主要目標(biāo)的治療：通過(guò)補(bǔ)液或使用血管活性藥物和供氧，將心臟指數(shù)（Cardiacindex,CI）及氧輸送量提高到一個(gè)超常狀態(tài),即CI>4.5L/(min·m2)，氧輸送量超過(guò)650ml/(min·m2)第七頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日SV:搏出量，一側(cè)心室在一次心搏中射出的血液量CO:每分輸出量，簡(jiǎn)稱(chēng)心輸出量。一側(cè)心室每分鐘射出的血液量CI：心指數(shù)，以單位體表面面積（m2）計(jì)算的心輸出量，正常成年人3.0~3.5L/（min.m2），可作為比較個(gè)體心功能的指標(biāo)第八頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日GDT概念的提出1995年Gattinoni等在危重病人中使用目標(biāo)導(dǎo)向性血液動(dòng)力學(xué)治療（Goal-orientedhemodynamictherapy,GOHT)2001年Rivers等進(jìn)行263例病例的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果顯示：早期EGT對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克病人具有良好的意義。提出了早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）的概念第九頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日危重病人維持超常態(tài)的主要目標(biāo)

中心靜脈壓CVP8~12cmH2O平均動(dòng)脈壓MAP65~90mmHg中心靜脈血氧飽和度ScvO2>70%尿量>0.5ml/(kg.h)第十頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日CVP:右心房和胸腔內(nèi)大靜脈的血壓，4~12cmH2O。在血量增加、全身靜脈收縮或因微動(dòng)脈舒張而使外周靜脈壓升高時(shí)，CVP升高，輸液量不足時(shí)降低第十一頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日混合靜脈血氧飽和度SvO2=動(dòng)脈血氧飽和度-[氧消耗÷(1.34×心排出量×血紅蛋白量)]反映氧輸送及氧消耗的關(guān)系，反映組織灌注及氧合狀態(tài)最敏感的指標(biāo)第十二頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日不論心排量高低，ScvO2、

SvO2均顯著相關(guān)，兩者數(shù)值很接近（房室間隔缺損除外）中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)2006年發(fā)表的《成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南》則提出ScvO2值比SvO2值高約5%，但它們所代表的趨勢(shì)是相同的，可以反映組織灌注狀態(tài)第十三頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日臨床具體治療方案以每半小時(shí)500ml的速度輸入液體，直到CVP達(dá)8～12cmH2O；若MAP仍<65mmHg或>90mmHg，使用血管活性藥物，使MAP維持在65～90mmHg若ScvO2<70%，則輸入紅細(xì)胞以維持HCT>30%若ScvO2仍小于70%，多巴酚丁胺2.5～20μg/(kg·min)第十四頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日擇期手術(shù)圍術(shù)期傳統(tǒng)補(bǔ)液方案根據(jù)術(shù)前禁食、禁飲的生理需要量，胃腸道準(zhǔn)備的丟失量以及術(shù)中出血、蒸發(fā)量等計(jì)算而得，主要以維持圍術(shù)期血壓、心率以及尿量等的穩(wěn)定為目的第十五頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的實(shí)施Shoemake等于1988年首先提出圍術(shù)期理想循環(huán)狀態(tài)的概念，他們?cè)诟呶２∪藝g(shù)期使用液體負(fù)荷或聯(lián)合使用多巴酚丁胺提高CO和氧供致超常值，發(fā)現(xiàn)可顯著減少住院日和死亡率第十六頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的實(shí)施隨后許多研究在圍術(shù)期液體管理中引入了目標(biāo)導(dǎo)向治療的理念。通過(guò)液體負(fù)荷使圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（如每博量、心輸出量）最大化為治療目標(biāo)，代替以往維持術(shù)中CO或氧供達(dá)固定的超常值的目標(biāo)，以達(dá)到圍術(shù)期機(jī)體氧供的最大化第十七頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日GDFT的臨床實(shí)施方案

液體沖擊法(Fluidchallengestrategy)液體反應(yīng)法(fluidresponsivenessstrategy)第十八頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日液體沖擊法直接測(cè)定SV或CO對(duì)液體沖擊的反應(yīng)來(lái)決定輸液量10min內(nèi)給予約200ml液體沖擊，SV迅速升高超過(guò)10%，表明患者前負(fù)荷/SV的關(guān)系處于Starling曲線(xiàn)的上升段，提示前負(fù)荷過(guò)低。重復(fù)液體沖擊直到SV的升高<10%，表明前負(fù)荷/SV的關(guān)系接近或達(dá)到Starling曲線(xiàn)的平臺(tái)，即停止進(jìn)一步的液體沖擊。此時(shí)的SV即為該患者的最大SV，其容量狀態(tài)為理想容量狀態(tài)第十九頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日Frank-Starling曲線(xiàn)(心室功能曲線(xiàn))Starling曲線(xiàn)第二十頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日液體反應(yīng)法通過(guò)測(cè)定可反映前負(fù)荷/SV關(guān)系的其他功能性血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)輸液的反應(yīng)決定輸液量的方法隨機(jī)械通氣時(shí)胸內(nèi)壓的變化引起的動(dòng)脈脈壓的變化（△PP）即是一精確反映前負(fù)荷/SV關(guān)系的指標(biāo)當(dāng)患者前負(fù)荷/SV的關(guān)系處于Starling曲線(xiàn)的上升部分時(shí)，機(jī)械通氣周期PP的變化大，液體負(fù)荷可導(dǎo)致SV的顯著增加，患者容量不足，需進(jìn)一步補(bǔ)液。當(dāng)患者的前負(fù)荷/SV的關(guān)系處于Starling曲線(xiàn)的平臺(tái)部分時(shí)，機(jī)械通氣周期PP的變化小，液體負(fù)荷時(shí)SV的增加不明顯，表明患者容量充分，應(yīng)停止補(bǔ)液第二十一頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日吸氣時(shí)胸腔內(nèi)負(fù)壓增大，從腔靜脈回到右心房的血量增多，右心室輸出量增多，肺循環(huán)的血管擴(kuò)張，血容量增大。呼氣時(shí)發(fā)生相反的變化過(guò)程第二十二頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日GDFT對(duì)術(shù)后轉(zhuǎn)歸及器官功能的影響

可顯著降低術(shù)后惡心、嘔吐、腸麻痹等并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，縮短住院日及ICU的時(shí)間，從而節(jié)約醫(yī)療資源第二十三頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日GDFT對(duì)術(shù)后轉(zhuǎn)歸及器官功能的影響Venn等對(duì)大型手術(shù)在經(jīng)食道多普勒監(jiān)測(cè)下術(shù)中采用血漿擴(kuò)容維持最大SV與常規(guī)液體治療進(jìn)行比較研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組手術(shù)結(jié)束時(shí)SV明顯高于對(duì)照組，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，術(shù)后開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間3天及4.7天、出院時(shí)間分別為術(shù)后第5天和第7天

第二十四頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日GDFT對(duì)術(shù)后轉(zhuǎn)歸及器官功能的影響Lopes等通過(guò)使用液體負(fù)荷使術(shù)中△PP減少至10%以下與對(duì)照組比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組液體用量顯著高于對(duì)照組，機(jī)械通氣時(shí)間、ICU時(shí)間及平均住院日顯著短于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥顯著少于對(duì)照組結(jié)果同樣發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組手術(shù)結(jié)束時(shí)SV明顯高于對(duì)照組，住院日年輕和健康組的減少了2天；65歲左右的心臟手術(shù)的減少了4天；而75-85歲股骨手術(shù)組減少達(dá)4-8天。第二十五頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日影響GDFT術(shù)后轉(zhuǎn)歸的因素-1圍術(shù)期液體治療的個(gè)體化，通過(guò)液體負(fù)荷達(dá)到個(gè)體最佳的循環(huán)功能狀態(tài)，如達(dá)到SV最大化。而以預(yù)先確定的治療指標(biāo)的絕對(duì)值為目標(biāo)的液體治療則可能超出病人的承受能力第二十六頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日影響GDFT術(shù)后轉(zhuǎn)歸的因素-2時(shí)機(jī)選擇，圍術(shù)期液體治療時(shí)機(jī)的選擇可能比方法的選擇更重要，早期合理的液體治療可能對(duì)防止不良的病理生理過(guò)程的發(fā)生和發(fā)展具有重要意義第二十七頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日影響GDFT術(shù)后轉(zhuǎn)歸的因素-3對(duì)于膠體還是晶體的選擇目前仍有爭(zhēng)議，不少人傾向于膠體更優(yōu)越第二十八頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日指導(dǎo)GDFT的監(jiān)測(cè)方法

肺動(dòng)脈導(dǎo)管（PAC）經(jīng)食道多普勒（OD）脈搏波形和脈搏功率分析MF靜脈氧合組織氧合其他監(jiān)測(cè)第二十九頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日指導(dǎo)GDFT的監(jiān)測(cè)方法PAC監(jiān)測(cè)指標(biāo)是氧供、心臟指數(shù)以及氧耗，以這些指標(biāo)的預(yù)定的超常值作為治療目標(biāo)進(jìn)行液體治療第三十頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日使用PAC指導(dǎo)GDFT后病人的術(shù)后轉(zhuǎn)歸不一致的原因各研究選擇PAC的時(shí)機(jī)不一致，而危重病人早期治療可能更重要PAC本身是創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè)，使用后可能發(fā)生并發(fā)癥，對(duì)術(shù)后轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生影響使用PAC需要培訓(xùn)和較多的經(jīng)驗(yàn)積累

第三十一頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日經(jīng)食道多普勒（OD）第三十二頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日指導(dǎo)GDFT的監(jiān)測(cè)方法經(jīng)口或鼻將多普勒探頭置入食道中段可測(cè)定降主動(dòng)脈血流速度，SV及CO，與PAC的監(jiān)測(cè)結(jié)果高度相關(guān)。OD還可測(cè)定心室收縮時(shí)間及體循環(huán)阻力。心室收縮時(shí)間<330-360ms提示容量過(guò)低最常通過(guò)液體沖擊法指導(dǎo)補(bǔ)液，但也可通過(guò)液體反應(yīng)法指導(dǎo)補(bǔ)液。目前認(rèn)為OD是最理想的指導(dǎo)圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的監(jiān)測(cè)方法，尤其適于全麻或鎮(zhèn)靜病人

第三十三頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日指導(dǎo)GDFT的監(jiān)測(cè)方法脈搏波形分析CO測(cè)定法(PiCCO)通過(guò)對(duì)動(dòng)脈波形的計(jì)算機(jī)分析，獲得連續(xù)和實(shí)時(shí)的SV和CO等心肺功能指標(biāo)及PP和SV變化，既可通過(guò)液體沖擊法又可通過(guò)液體反應(yīng)法指導(dǎo)補(bǔ)液脈搏功率分析法LiDCO是通過(guò)分析脈搏功率測(cè)定CO的監(jiān)測(cè)儀，需通過(guò)鋰稀釋法或其他方法加以校正，其準(zhǔn)確性與PiCCO及PAC相似

第三十四頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日指導(dǎo)GDFT的監(jiān)測(cè)方法MF通過(guò)動(dòng)脈壓或無(wú)創(chuàng)手指血壓非線(xiàn)性三維（Three-component）動(dòng)脈阻抗模型連續(xù)測(cè)定SV和CO。MF監(jiān)測(cè)操作簡(jiǎn)便，無(wú)需更多的技巧，不但可測(cè)定SV和CO的絕對(duì)值，對(duì)SV變化的測(cè)定也優(yōu)于其他監(jiān)測(cè)儀。因此可通過(guò)液體沖擊法和液體反應(yīng)法兩種方法指導(dǎo)補(bǔ)液第三十五頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日指導(dǎo)GDFT的監(jiān)測(cè)方法混合靜脈氧飽和度（SvO2）和中心靜脈氧飽和度（ScvO2）測(cè)定為創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè)，需要肺動(dòng)脈和中心靜脈置管，現(xiàn)有研究?jī)H限于將預(yù)先確定的SvO2>70%作為目標(biāo)指導(dǎo)圍術(shù)期液體治療

第三十六頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日指導(dǎo)GDFT的監(jiān)測(cè)方法近紅外線(xiàn)光譜儀（Near-infraredspectroscopy，NIRS)通過(guò)傳感器（極棒）貼于皮膚表面，近紅外光發(fā)射穿過(guò)組織，分析反射光，可測(cè)定腦及其他器官包括骨骼肌、腎的氧合胃張力計(jì)可通過(guò)測(cè)定胃粘膜pH值的變化評(píng)價(jià)內(nèi)臟的灌注狀態(tài)，對(duì)于發(fā)現(xiàn)不利的循環(huán)改變是一有價(jià)值的工具

第三十七頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日指導(dǎo)GDFT的監(jiān)測(cè)方法胸部阻抗儀和經(jīng)食道超聲也是測(cè)定心臟前負(fù)荷的監(jiān)測(cè)儀