母嬰保健質(zhì)量與安全管理課件

母嬰保健質(zhì)量與安全管理母嬰保健質(zhì)量與安全管理母嬰保健質(zhì)量與安全管理我國的糖尿病呈現(xiàn)快速上升趨勢相關(guān)數(shù)據(jù)顯示我國的糖尿病呈現(xiàn)快速上升和年輕化趨勢2013年，中國約1.14億人已經(jīng)確診為糖尿病患者，其中18歲及以上成人發(fā)病率約11.6%。五年前2008年中國糖尿病患者是9240萬，四年間多出2200萬人平均以每年550萬例的速度增長。母嬰保健質(zhì)量與安全管理母嬰保健質(zhì)量與安全管理母嬰保健質(zhì)量與安1我國的糖尿病呈現(xiàn)快速上升趨勢相關(guān)數(shù)據(jù)顯示我國的糖尿病呈現(xiàn)快速上升和年輕化趨勢2013年，中國約1.14億人已經(jīng)確診為糖尿病患者，其中18歲及以上成人發(fā)病率約11.6%。五年前2008年中國糖尿病患者是9240萬，四年間多出2200萬人平均以每年550萬例的速度增長。我國的糖尿病呈現(xiàn)快速上升趨勢相關(guān)數(shù)據(jù)顯示我國的糖尿病呈現(xiàn)快速2GDM管理可有效降低臨床風(fēng)險(xiǎn)高危人群篩查妊娠期規(guī)范管理?xiàng)罨巯?妊娠糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn)及其啟示.中國糖尿病雜志.2011,19(9):711-713.趙云,鄒麗,金惠方,等.孕中期孕婦血清標(biāo)志物聯(lián)合B超檢測在產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷中的應(yīng)用.中國優(yōu)生與遺傳雜志,2006,14:66-67.早期篩查并行系統(tǒng)管理有效改善妊娠期糖尿病婦女的結(jié)局妊高征羊水過多 酮癥酸中毒產(chǎn)后出血3P<0.05P<0.05P<0.05P<0.05產(chǎn)后長期管理GDM管理可有效降低臨床風(fēng)險(xiǎn)高危人群篩查妊娠期規(guī)范管理?xiàng)?基因糖尿病、心臟病等代謝綜合征相關(guān)疾病神經(jīng)性、精神性疾病成年后的生活方式生命早期影響因素吸煙、缺乏運(yùn)動(dòng)、暴飲暴食孕期營養(yǎng)不良、超重肥胖等母體處于應(yīng)激環(huán)境、糖皮質(zhì)激素暴露胎兒生長受限嬰幼兒期生長發(fā)育遲緩、快速追趕生長生命早期不良因素，通過影響基因序列的表達(dá)，導(dǎo)致成年后健康和疾病風(fēng)險(xiǎn)增加。成年后的某些不良生活方式會激活或加重這種不良基因序列的表達(dá)，進(jìn)一步增加疾病風(fēng)險(xiǎn)。DOHaD理論生命最初的1000天其它社會因素:非營養(yǎng)因素慢性非傳染性疾病風(fēng)險(xiǎn)基因糖尿病、心臟病等代謝綜合征相關(guān)疾病成年后的生活方式生命早4高齡二胎面臨的相關(guān)問題產(chǎn)科并發(fā)癥瘢痕子宮前置胎盤妊娠期高血壓疾病產(chǎn)后出血……內(nèi)外科合并癥妊娠合并心臟病妊娠合并免疫系統(tǒng)疾病妊娠合并腎臟疾病妊娠合并肝臟疾病……出生缺陷先天性心臟病腦積水總唇裂神經(jīng)管缺陷……高齡二胎面臨的相關(guān)問題產(chǎn)科并發(fā)癥瘢痕子宮前置胎盤內(nèi)外科合并5孕期保健-風(fēng)險(xiǎn)來源孕產(chǎn)婦的特殊性，不可預(yù)測的因素多。產(chǎn)前咨詢與產(chǎn)前診斷方法（羊水穿刺、臍帶穿刺、超聲檢查等）的風(fēng)險(xiǎn)胎兒自身發(fā)育異常妊娠期合并癥及并發(fā)癥產(chǎn)科用藥風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)：客觀性、損失性和不確定性孕期保健-風(fēng)險(xiǎn)來源孕產(chǎn)婦的特殊性，不可預(yù)測的因素多。特點(diǎn)：客6孕期保健-風(fēng)險(xiǎn)管理“二八法則”風(fēng)險(xiǎn)管理:將風(fēng)險(xiǎn)降到可接受范圍而采取的一系列措施的行為做產(chǎn)科醫(yī)生，不能有僥幸心理。要有不求有功，但求無過的底線思維母嬰安全的風(fēng)險(xiǎn)部門：急診室,產(chǎn)房,手術(shù)室“二八法則”：管好20%的部位（DONER）、20%的醫(yī)護(hù)和20%的病人就等于管住了80%的風(fēng)險(xiǎn)。孕期保健-風(fēng)險(xiǎn)管理“二八法則”風(fēng)險(xiǎn)管理:將風(fēng)險(xiǎn)降到可接受范圍7守住底線/關(guān)口前移/做好保健重視孕期保健質(zhì)量與安全管理守住底線/關(guān)口前移/做好保健重視孕期保健質(zhì)量與安全管理8主要內(nèi)容9孕期保健醫(yī)學(xué)倫理與知情同意服務(wù)過程質(zhì)量和安全管理支持孕婦自我管理案例分析組織管理與資格認(rèn)證主要內(nèi)容9孕期保健醫(yī)學(xué)倫理與知情同意服務(wù)過程質(zhì)量和安全管9一、組織管理與資格認(rèn)證10組織管理與資格認(rèn)證質(zhì)量與管理小組醫(yī)務(wù)人員基本資格認(rèn)證醫(yī)師分級能力評估一、組織管理與資格認(rèn)證10組織管理質(zhì)量與管理小組醫(yī)務(wù)人員基10（一）孕期保健質(zhì)量與安全管理小組-職責(zé)修訂、完善門診工作制度、流程每月召開孕期保健質(zhì)量分析討論會，按照孕期保健工作評價(jià)指標(biāo)，統(tǒng)計(jì)指標(biāo)完成情況如早孕建卡率、產(chǎn)前篩查率、高危妊娠追訪率等用魚骨圖及PDCA方法分析存在問題，提出改進(jìn)措施并有相應(yīng)記錄。11（一）孕期保健質(zhì)量與安全管理小組-職責(zé)修訂、完善門診工作制度11（二）醫(yī)務(wù)人員基本資格認(rèn)證--依法執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證母嬰保健技術(shù)考核合格證符合《從事產(chǎn)前診斷衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的基本條件》（產(chǎn)前診斷門診）護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證產(chǎn)科門診醫(yī)生產(chǎn)科門診護(hù)士12（二）醫(yī)務(wù)人員基本資格認(rèn)證--依法執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證護(hù)士執(zhí)業(yè)12（三）孕期保健門診人員崗位資質(zhì)及職能13資質(zhì)職能門診主任（組長）副主任/主任醫(yī)師從事產(chǎn)科工作滿3年具備良好的管理能力；組織救治產(chǎn)科急危重癥及疑難病癥；開展跨學(xué)科合作；做好醫(yī)患溝通。門診護(hù)士長主管及以上護(hù)師從事產(chǎn)科護(hù)理工作滿3年具備綜合分析、識別和護(hù)理疑難病癥的能力；協(xié)調(diào)搶救和處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件。（三）孕期保健門診人員崗位資質(zhì)及職能13資質(zhì)職能門診主任副主13資質(zhì)職能門診醫(yī)師普通門診住院/主治醫(yī)師從事婦產(chǎn)科工作滿3年能獨(dú)立開展常規(guī)孕期檢查及宣教工作識別異常妊娠，及時(shí)轉(zhuǎn)至高危/?？崎T診高危/?？崎T診主治/副主任/主任醫(yī)師從事產(chǎn)科工作滿2年診治高危孕婦及GDM、雙胎及高血壓等專病門診處理產(chǎn)科危急重癥及疑難病癥資質(zhì)職能門診醫(yī)師普通門診住院/主治醫(yī)師從事婦產(chǎn)科工能14一、組織管理與資格認(rèn)證小結(jié)落實(shí)孕期保健門診醫(yī)師職責(zé)及資質(zhì)、職能評估，避免超范圍超能力的執(zhí)業(yè)。定期培訓(xùn)，不斷提高業(yè)務(wù)技能（重點(diǎn)：低年資、外聘、退休人員）完善門診高危妊娠篩查隨訪及科內(nèi)轉(zhuǎn)診制度加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員之間的溝通，落實(shí)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。強(qiáng)調(diào)一、組織管理與資格認(rèn)證小結(jié)強(qiáng)調(diào)1516主要內(nèi)容16孕期保健醫(yī)學(xué)倫理與知情同意服務(wù)過程質(zhì)量和安全管理支持孕婦自我管理案例分析組織管理與資格認(rèn)證16主要內(nèi)容16孕期保健醫(yī)學(xué)倫理與知情同意服務(wù)過程質(zhì)量和16二、醫(yī)學(xué)倫理和知情同意17醫(yī)學(xué)倫理知情同意醫(yī)學(xué)倫理要求知情選擇遺傳咨詢多學(xué)科會診制度二、醫(yī)學(xué)倫理和知情同意17醫(yī)學(xué)倫理醫(yī)學(xué)倫理要求知情選擇遺傳17孕期保健醫(yī)學(xué)倫理要求孕期進(jìn)行的檢查治療涉及母體與胎兒--有利不傷害尊重患者的知情選擇權(quán)--公正勿歧視告知醫(yī)學(xué)技術(shù)的局限性及風(fēng)險(xiǎn)--建議勿決策新技術(shù)新業(yè)務(wù)提交醫(yī)學(xué)倫理委員會--符合倫理孕期保健醫(yī)學(xué)倫理要求孕期進(jìn)行的檢查治療涉及母體與胎兒--有利18特殊檢查治療--知情同意書血清學(xué)篩查絨毛活檢羊水穿刺系統(tǒng)超聲臍帶血穿刺告知醫(yī)學(xué)技術(shù)的局限性19有時(shí)是治愈，常常是幫助，總是去安慰特殊檢查治療--知情同意書血清學(xué)篩查19有時(shí)是治愈，常常是幫19多學(xué)科會診制度目的：對有先天疾病胎兒的診斷與處理，相關(guān)科室從不同專業(yè)角度對胎兒生長發(fā)育情況及疾病的預(yù)后和早期干預(yù)等效果進(jìn)行評估相關(guān)科室：產(chǎn)科、遺傳科、新生兒科、小兒外科、醫(yī)學(xué)影像科等結(jié)論：給孕婦及其家屬一個(gè)合適的診治意見--繼續(xù)妊娠及注意事項(xiàng)？終止妊娠？多學(xué)科會診制度目的：對有先天疾病胎兒的診斷與處理，相關(guān)科室從20醫(yī)學(xué)倫理和知情同意舉例--胎兒畸形遺傳咨詢醫(yī)學(xué)倫理和知情同意舉例--胎兒畸形遺傳咨詢21主要內(nèi)容22孕期保健醫(yī)學(xué)倫理與知情同意服務(wù)過程質(zhì)量和安全管理支持孕婦自我管理案例分析組織管理與資格認(rèn)證主要內(nèi)容22孕期保健醫(yī)學(xué)倫理與知情同意服務(wù)過程質(zhì)量和安全22三、孕期服務(wù)過程質(zhì)量和安全管理孕期服務(wù)過程質(zhì)量孕期各階段保健重點(diǎn)疾病的篩查工具急救流程及急救藥品急救演練劇本診療服務(wù)過程管理23三、孕期服務(wù)過程質(zhì)量和安全管理孕期服務(wù)過程質(zhì)量孕期重點(diǎn)疾病23診療服務(wù)過程管理高危妊娠管理（一）診療服務(wù)過程管理多胎妊娠24危重孕產(chǎn)婦急救管理孕婦學(xué)校診療服務(wù)過程管理高危妊娠管理（一）診療服務(wù)過程管理多胎妊24孕婦學(xué)校人員：專職或兼職課程內(nèi)容：孕期營養(yǎng)與體重管理，孕期心理保健，分娩方式選擇，母乳喂養(yǎng)，新生兒護(hù)理等形式：大課、小課，孕婦瑜伽體操，網(wǎng)絡(luò)，微信平臺提高依從性：免費(fèi)，優(yōu)先加號，優(yōu)先床位，優(yōu)先單間考核：小測試，聽課率孕婦學(xué)校人員：專職或兼職25高危妊娠篩查項(xiàng)目內(nèi)容風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警及保健要點(diǎn)基本情況年齡≥35歲1.胎兒染色體畸變機(jī)率增高，建議孕婦到產(chǎn)前診斷門診咨詢2.妊娠并發(fā)癥、合并癥風(fēng)險(xiǎn)增加身高≤145cm或軀體殘疾1.骨盆異?？赡軐?dǎo)致胎位異常或難產(chǎn)；2.胸廓畸形可能導(dǎo)致肺功能減退體重指數(shù)BMI＞241.發(fā)生糖尿病、巨大兒和高血壓的風(fēng)險(xiǎn)升高，建議孕婦合理營養(yǎng)，控制體重；監(jiān)測糖尿病、血壓和蛋白尿以及胎兒生長發(fā)育高危妊娠篩查項(xiàng)目內(nèi)容風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警及保健要點(diǎn)年齡≥35歲1.胎兒染26異常妊娠分娩及婦產(chǎn)科疾病手術(shù)史①不良孕產(chǎn)史（流產(chǎn)≥3次、早產(chǎn)史、圍產(chǎn)兒死亡史、出生缺陷、先天殘疾兒史）②不孕史1.可能再次發(fā)生不良妊娠結(jié)局，建議行遺傳咨詢，必要時(shí)進(jìn)行染色體分析等檢查；2.發(fā)生胎盤粘連、植入或前置胎盤的風(fēng)險(xiǎn)增加，注意隨訪陰道出血情況，動(dòng)態(tài)觀察胎盤情況3.有胎兒異?？赡?，建議產(chǎn)前篩查及診斷。①生殖道畸形②子宮肌瘤③卵巢囊腫≥5cm1.孕期易出現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)征象，應(yīng)進(jìn)一步明確畸形部位及軟產(chǎn)道情況等；2.孕期易出現(xiàn)肌瘤紅色樣變，引發(fā)流產(chǎn)或早產(chǎn)。應(yīng)進(jìn)一步了解子宮肌瘤位置、性質(zhì)并明確是否梗阻軟產(chǎn)道。3.孕期可能出現(xiàn)囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、破裂、感染或惡變。應(yīng)定期監(jiān)測，了解卵巢囊腫性質(zhì)，可疑惡性者隨時(shí)手術(shù)或終止妊娠。①陰道及宮頸手術(shù)②瘢痕子宮③陰道手術(shù)史1.發(fā)生難產(chǎn)及軟產(chǎn)道裂傷的風(fēng)險(xiǎn)增加，孕期應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、內(nèi)診明確疤痕情況，明確是否可以陰道分娩。2.發(fā)生子宮破裂、前置胎盤、胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)隨訪子宮瘢痕厚度及胎盤情況。3.可能導(dǎo)致盆腔粘連，有條件者最好陰道分娩。家族史①高血壓/糖尿?。ㄖ毕导覍伲┰衅诨几哐獕禾悄虿〉娘L(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)注意合理營養(yǎng)，測好血壓或血糖遺傳性疾?。ㄑ巡　⒌刂泻Ｘ氀龋┌l(fā)生出生缺陷風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)行產(chǎn)前診斷門診咨詢①不良孕產(chǎn)史（流產(chǎn)1.可能再次發(fā)生不良妊娠結(jié)局，建議行遺傳咨27固定因素孕婦個(gè)人因素：年齡、身高、體重不良孕產(chǎn)史：流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、畸形兒、不孕妊娠期接觸有害物質(zhì)者：藥物、毒物、放射線盆腔腫瘤或曾有手術(shù)史者：子宮肌瘤、剖宮產(chǎn)史低社會層面：低文化層面、低經(jīng)濟(jì)收入動(dòng)態(tài)因素各種妊娠并發(fā)癥：妊高征、膽淤、前置胎盤，胎兒窘迫、FGR、胎位異常，羊水量異常各種妊娠合并癥：心臟病、糖尿病、肝炎、甲亢、腎臟病可能發(fā)生分娩異常者：頭盆不稱、巨大兒高危妊娠的范疇與評估固定因素孕婦個(gè)人因素：年齡、身高、體重高危妊娠的范疇與評估28妊娠風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分類風(fēng)險(xiǎn)評估分類疾病紅色預(yù)警不宜繼續(xù)妊娠心臟病變嚴(yán)重，心功能Ⅲ-Ⅳ級，肺動(dòng)脈高壓，右向左分流型先心，嚴(yán)重心律失常，風(fēng)濕熱活動(dòng)期等。肝硬化失代償。3.慢性腎臟疾病伴慢性高血壓，蛋白尿，腎功不全。4.糖尿病并發(fā)嚴(yán)重腎病、心臟病、增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體出血等。5.重度再障病情未緩解，Evans綜合征（自身免疫性貧血合并血小板減少）。6.精神病急性期7.危及生命的惡性腫瘤8.其它嚴(yán)重內(nèi)科疾病妊娠風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分類風(fēng)險(xiǎn)評估分類疾病心臟病變嚴(yán)重，心功能Ⅲ-Ⅳ級29疾病橙色預(yù)警三級醫(yī)院產(chǎn)檢1.心臟病變較嚴(yán)重，心功能Ⅰ-Ⅱ級，心肌炎后遺癥，較嚴(yán)重的心律失常2.胸廓畸形伴輕度肺功能不全，哮喘伴肺功能不全；3.腎炎伴腎功能不全；4.需用胰島素治療的糖尿病，病情未穩(wěn)定的甲狀腺疾病5.血小板減少（PLT＜50×109/L），重度貧血；6.癲癇；7.自身免疫性疾病；8.智力障礙；9.妊娠期并發(fā)癥：三胎妊娠、RH血型不合、前置胎盤、子癇前期、羊水過多疾病橙色預(yù)警三級醫(yī)院產(chǎn)檢1.心臟病變較嚴(yán)重，心功能Ⅰ-Ⅱ30疾病1.哮喘2.慢性肝炎、肝炎病毒攜帶者3.病情穩(wěn)定的甲狀腺疾病4.血小板減少(PLT＜100×109/L），中度貧血5.精神病緩解期黃色預(yù)警二級及以上醫(yī)院產(chǎn)檢6.基本情況年齡≥35歲，BMI＞24，產(chǎn)道畸形或骨盆狹小，不良孕產(chǎn)史，瘢痕子宮，子宮肌瘤或卵巢囊腫≥5cm。7.妊娠合并癥：雙胎妊娠、先兆流產(chǎn)/早產(chǎn)、胎兒生長受限、ABO血型不合可能、妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）、胎膜早破、羊水過少、≥36周胎位不正等。紫色預(yù)警公共衛(wèi)生臨床中心所有妊娠合并傳染性疾病——如HIV、梅毒等性傳播疾病；開放性或粟粒型肺結(jié)核、肺結(jié)核穩(wěn)定性、急性肝炎疾病1.哮喘2.慢性肝炎、肝炎病毒攜帶者3.病情穩(wěn)定的甲狀腺31高危妊娠管理高危評分（初診、孕中期、孕晚期）高危妊娠標(biāo)記專冊登記轉(zhuǎn)入高危/?？崎T診專人隨訪32超出本醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)救治能力的危重孕產(chǎn)婦，應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)至上級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)診治。高危妊娠管理高危評分（初診、孕中期、孕晚期）高危妊娠標(biāo)記3232多胎妊娠的孕期管理。早孕期明確診斷，明確絨毛膜性，必要時(shí)選擇性減胎。積極治療妊娠劇吐、預(yù)防流產(chǎn)。中孕期行超聲檢查排除胎兒畸形，必要時(shí)進(jìn)行產(chǎn)前診斷做好孕期保健，及時(shí)識別與防治母體并發(fā)癥晚孕期做好早產(chǎn)預(yù)防及監(jiān)測胎兒宮內(nèi)安全產(chǎn)科之王多胎妊娠的孕期管理。早孕期明確診斷，明確絨毛膜性，必要時(shí)選擇33危重孕產(chǎn)婦急救管理落實(shí)18項(xiàng)核心制度，尤其是首診負(fù)責(zé)制和急診會診制度（10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場），相關(guān)記錄完整建立重點(diǎn)病種（產(chǎn)科出血、子癇、心衰、失血性休克等）急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者及時(shí)獲得連貫性醫(yī)療服務(wù)有產(chǎn)科常見孕產(chǎn)婦急危重癥的診療及搶救流程建立危重孕產(chǎn)婦緊急救治的綠色通道和應(yīng)急預(yù)案設(shè)立搶救小組：由多學(xué)科專家組成指揮/監(jiān)測/行動(dòng)/外勤危重孕產(chǎn)婦急救管理落實(shí)18項(xiàng)核心制度，尤其是首診負(fù)責(zé)制和急診34危重孕產(chǎn)婦急救管理對需要緊急搶救的危重患者先搶救后付費(fèi)對高危孕產(chǎn)婦如嚴(yán)重的產(chǎn)科出血、子宮破裂、子癇、心衰等產(chǎn)科急危重癥等重點(diǎn)病種有服務(wù)時(shí)限規(guī)定已確診需緊急手術(shù)患者應(yīng)在30分鐘內(nèi)進(jìn)入手術(shù)室急診服務(wù)相關(guān)部門責(zé)任明確，各司其職把握轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī)，聯(lián)系轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)危重孕產(chǎn)婦急救管理對需要緊急搶救的危重患者先搶救后付費(fèi)35孕期保健診療服務(wù)過程管理小結(jié)強(qiáng)調(diào)孕期健康教育與指導(dǎo)--孕婦學(xué)校高危妊娠篩查評估與系統(tǒng)管理--高危追訪按照孕前及孕期保健指南做好產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷--出生缺陷及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療合并癥及并發(fā)癥--綠色通道高危妊娠“無處不在”（每一次產(chǎn)檢都要篩查高危因素）強(qiáng)調(diào)孕期保健診療服務(wù)過程管理小結(jié)強(qiáng)調(diào)孕期健康教育與指導(dǎo)--孕婦學(xué)36（二）孕期不同階段保健質(zhì)量與安全管理37（二）孕期不同階段保健質(zhì)量與安全管理3737孕早期健康管理38健康教育與指導(dǎo)：遠(yuǎn)離致畸因素，提高自我保健及自我監(jiān)測意識。孕期用藥者： 明確藥物種類、使用時(shí)間，除了明確致畸藥物，醫(yī)生不做出終止妊娠的建議B超NT監(jiān)測，甲狀腺功能篩查話到嘴邊留三分孕早期健康管理38健康教育與指導(dǎo)：遠(yuǎn)離致畸因素，提高自我保健38母嬰保健質(zhì)量與安全管理課件39妊娠挑戰(zhàn)試驗(yàn)對孕早期檢查結(jié)果有異常者應(yīng)重點(diǎn)了解并予以復(fù)查重要的篩查：唐氏、系統(tǒng)超聲、妊娠期糖尿病篩查常規(guī)產(chǎn)前檢查、規(guī)范管理高危妊娠40孕中期健康管理妊娠挑戰(zhàn)試驗(yàn)對孕早期檢查結(jié)果有異常者應(yīng)重點(diǎn)了解并予以復(fù)查4040孕婦自我檢測做好自我檢測胎動(dòng)及分娩相關(guān)知識宣教及時(shí)發(fā)現(xiàn)預(yù)防合并癥及并發(fā)癥，給予相應(yīng)的醫(yī)療保健干預(yù)掌握孕晚期需及時(shí)入院的關(guān)鍵指標(biāo)41孕晚期健康管理孕婦自我檢測做好自我檢測胎動(dòng)及分娩相關(guān)知識宣教41孕晚期健康41孕晚期需及時(shí)入院的關(guān)鍵指標(biāo)月經(jīng)周期（28~30天）規(guī)律，妊娠達(dá)41周未臨產(chǎn)者；妊娠滿38-39周，合并明顯頭盆不稱，胎位異常、瘢痕子宮等；GDM使用胰島素治療或血糖控制不滿意者。妊娠40周，GDM血糖控制滿意者、妊娠期高血壓，輕度膽汁淤積癥并發(fā)癥：胎膜早破、臍帶脫垂，產(chǎn)前出血（胎盤早期剝離、前置胎盤等），重度子癇前期或子癇，羊水過少等。多胎妊娠：三胎妊娠及單絨毛膜單羊膜囊雙胎32-34周；單絨毛膜雙羊膜囊雙胎35-37周，雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎37-39周。嚴(yán)重內(nèi)外科疾病繼續(xù)妊娠風(fēng)險(xiǎn)大。孕晚期需及時(shí)入院的關(guān)鍵指標(biāo)月經(jīng)周期（28~30天）規(guī)律，妊娠42（三）重點(diǎn)疾病的篩查工具1.唐氏綜合征篩查2.地中海貧血篩查3.妊娠期糖尿病篩查4.早產(chǎn)篩查5.甲狀腺疾病篩查6.兇險(xiǎn)性前置胎盤篩查7.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)篩查43（三）重點(diǎn)疾病的篩查工具1.唐氏綜合征篩查4343母嬰保健質(zhì)量與安全管理課件44母嬰保健質(zhì)量與安全管理課件45（四）產(chǎn)科急診“綠色通道”程序患者來院就診直接將患者送入搶救室，同時(shí)通知醫(yī)生、護(hù)士護(hù)士在5分鐘內(nèi)完成患者合適體位的擺放、吸氧、進(jìn)行生命體征監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道、采取血液標(biāo)本建立搶救記錄急診分診護(hù)士判斷是否為急危重癥一般急診處理否是醫(yī)生搶救患者，決定是否進(jìn)入綠色通道一般搶救否是請相關(guān)?？漆t(yī)生行急會診及協(xié)同搶救有家屬，與家屬談話，簽署相關(guān)知情同意書無家屬，通知醫(yī)務(wù)科或行政總值尋找家屬病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入病房急診手術(shù)（四）產(chǎn)科急診“綠色通道”程序患者來院就診直接將患者送入搶救46母嬰保健質(zhì)量與安全管理課件47瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)管理流程瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)管理流程48（五）門診急救藥品器械專人管理，做好交接存放有序，定期檢查藥品質(zhì)量搶救結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)清點(diǎn)、補(bǔ)齊藥品，以備后用備有不同病種的急救包，以便快速啟用49（五）門診急救藥品器械專人管理，做好交接4949母嬰保健質(zhì)量與安全管理課件50（六）產(chǎn)前子癇并發(fā)胎盤早剝的急救演練劇本場景1：孕婦，32歲，孕1產(chǎn)0，34周妊娠，孕期在外院建卡，產(chǎn)前不定期檢查3次，基礎(chǔ)血壓正常，既往無癲癇病史，因頭疼頭暈2小時(shí)，于當(dāng)日來院檢查，大廳候診期間突然倒地出現(xiàn)四肢強(qiáng)直性抽搐，面色青紫，口吐白沫，呼之不應(yīng)。51（六）產(chǎn)前子癇并發(fā)胎盤早剝的急救演練劇本場景1：孕婦，32歲51分析：當(dāng)務(wù)之急是防止抽搐本身給患者造成的傷害，同時(shí)明確診斷。處理：門診護(hù)士立即通知產(chǎn)科醫(yī)師到場，同時(shí)幫助患者頭側(cè)一邊，取出假牙，從急救車中取來開口器放于兩臼齒之間，保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入，平車就近推送急診室。分析：當(dāng)務(wù)之急是防止抽搐本身給患者造成的傷害，同時(shí)明確診斷。52場景2：醫(yī)生查體:心電監(jiān)護(hù)提示p:118次/分,BP:168/109mmHg,心肺聽診未聞及明顯異常，腹部膨隆，水腫+++。產(chǎn)檢：宮高臍上3指，LOA，胎心124次/分，行胎心監(jiān)護(hù)。53場景2：醫(yī)生查體:心電監(jiān)護(hù)提示p:118次/分,BP:16853分析：結(jié)合病史查體初步診斷為子癇，給予解痙、鎮(zhèn)靜、降壓對癥急救，穩(wěn)定病情，同時(shí)向上級醫(yī)師報(bào)告并呼救。處理：通知產(chǎn)科搶救小組到場。同時(shí)急查各項(xiàng)化驗(yàn)及備血，建立雙靜脈通道，一路靜脈給予5%GS100ml+25%硫酸鎂20ml快速靜脈滴注解痙，另一路給予地西泮10mg靜脈緩慢推注（>2分鐘）鎮(zhèn)靜，繼之5%GS250ml+柳胺芐心定50mg靜脈滴注降壓治療。通知留置尿管記出入量。通知急診超聲了解胎兒情況。通知急診心電圖，下病危通知。分析：結(jié)合病史查體初步診斷為子癇，給予解痙、鎮(zhèn)靜、降壓對癥54場景3：經(jīng)上述處理仍煩躁不安，查體：p:120次/分,BP:90/60mmHg，腹部觸及宮縮，陰道流血水30ml，尿量50ml，色淡紅。急診超聲提示胎兒小于孕周，胎盤后血腫，胎心110次/分。陰道檢查：宮口2cm，先露頭，-2，已破膜，羊水血性。急診血常規(guī)回報(bào)：血色素60g/l，紅細(xì)胞壓積24.5l/l，血小板80×109/l。急診凝血功能：PT及APTT明顯延長，F(xiàn)IB1.2g/l。55場景3：經(jīng)上述處理仍煩躁不安，查體：p:120次/5555分析：病情變化快，并發(fā)胎盤早剝及DIC，需立即調(diào)整搶救方案。處理：搶救小組成員已到場，立即停降壓藥物，靜滴代血漿，立即停硫酸鎂，立即配紅細(xì)胞懸液4u，新鮮冰凍血漿4u。再次病危通知，做好術(shù)前準(zhǔn)備，立即通知產(chǎn)科手術(shù)室。分析：病情變化快，并發(fā)胎盤早剝及DIC，需立即調(diào)整搶救方案。56場景4：心電監(jiān)護(hù)示p:130次/分,BP:70/50mmHg，加快輸液速度，給予5%GS250ml+多巴胺20mg靜滴升壓治療后血壓上升至100/60mmhg，胎心96次/分。57場景4：心電監(jiān)護(hù)示p:130次/分,BP:70/50mmHg57分析：失血性休克明顯，胎兒窘迫，維持血壓穩(wěn)定的同時(shí)行剖宮產(chǎn)終止妊娠。處理：送手術(shù)室急診手術(shù)分析：失血性休克明顯，胎兒窘迫，維持血壓穩(wěn)定的同時(shí)行剖宮產(chǎn)58急救模擬演練有劇本有動(dòng)作有流程急救模擬演練有劇本有動(dòng)作有流程59注意三個(gè)問題哪個(gè)環(huán)節(jié)運(yùn)行順利？—經(jīng)驗(yàn)?zāi)膫€(gè)環(huán)節(jié)運(yùn)行不順利？—不足下一次，我們應(yīng)該作何改變？—改進(jìn)措施模擬訓(xùn)練--點(diǎn)評注意三個(gè)問題模擬訓(xùn)練--點(diǎn)評60臍帶脫垂門診→手術(shù)室緊急轉(zhuǎn)運(yùn)臍帶脫垂門診→手術(shù)室緊急轉(zhuǎn)運(yùn)61孕期服務(wù)過程質(zhì)量和安全管理小結(jié)急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)醫(yī)護(hù)人員具備心肺復(fù)蘇及新生兒急救技術(shù)加強(qiáng)急診醫(yī)護(hù)人員配備與培訓(xùn)，定期組織急救演練急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時(shí)、完整醫(yī)患溝通及時(shí)、充分強(qiáng)調(diào)孕期服務(wù)過程質(zhì)量和安全管理小結(jié)強(qiáng)調(diào)62四、支持孕婦自我管理提供有針對性的健康教育服務(wù)做好孕期健康教育：普遍教育和個(gè)體化指導(dǎo)，舉辦孕婦學(xué)校課程、網(wǎng)絡(luò)課程、孕婦俱樂部及發(fā)放宣傳資料。指導(dǎo)孕婦做好自我監(jiān)護(hù):自數(shù)胎動(dòng),自我體重管理。關(guān)注孕期的心理護(hù)理鼓勵(lì)孕婦及家屬參與孕期保健服務(wù)過程針對孕婦所患疾病，協(xié)助孕婦對診療方案的理解與選擇。妊娠繼續(xù)與否，胎兒的去留，接受手術(shù)（或有創(chuàng)性操作）和藥物治療時(shí)四、支持孕婦自我管理提供有針對性的健康教育服務(wù)63在家實(shí)時(shí)監(jiān)測醫(yī)生工作站圖文/語音/視頻咨詢圍產(chǎn)期遠(yuǎn)程胎心監(jiān)護(hù)移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)--圍產(chǎn)期健康遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)管理系統(tǒng)在家實(shí)時(shí)監(jiān)測醫(yī)生工作站圖文/語音圍產(chǎn)期遠(yuǎn)程胎心監(jiān)護(hù)移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)64醫(yī)院遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)工作站醫(yī)院遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)工作站65五、醫(yī)療保健診療信息管理按照孕期保健質(zhì)量與安全管理要求，建立孕期保健質(zhì)量與安全監(jiān)測，定期收集、分析孕期保健質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)問題，采取措施，持續(xù)改進(jìn)。應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件,專職統(tǒng)計(jì)人員多途徑統(tǒng)計(jì)：門診、檢驗(yàn)、藥房、急診、產(chǎn)科及新生兒病房數(shù)據(jù)分析總結(jié)66五、醫(yī)療保健診療信息管理按照孕期保健質(zhì)量與安全管理要求，建立66六、案例分析案例1：胎兒窘迫處理-經(jīng)驗(yàn)分享（一）案由：孕34周，主訴晨起胎動(dòng)減少，聽診胎心正常，產(chǎn)科醫(yī)生開單行胎心監(jiān)護(hù)，胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果NST無反應(yīng)伴基線變異缺失，護(hù)士立即通知產(chǎn)科門診醫(yī)生到場，給予吸氧、靜滴平衡液處理的同時(shí)護(hù)送患者到住院部，急診剖宮產(chǎn)娩出胎兒，術(shù)中證實(shí)胎兒臍帶繞頸2周，臍帶真結(jié)1個(gè)，羊水三度污染，新生兒輕度窒息。67六、案例分析案例1：胎兒窘迫處理-經(jīng)驗(yàn)分享6767（二）經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：（1）在胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果異常情況下，門診護(hù)士能夠及時(shí)報(bào)告產(chǎn)科醫(yī)生，這是爭取搶救時(shí)間的關(guān)鍵。（2）門診醫(yī)生嚴(yán)格履行了門診首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，在得到NST結(jié)果異常后對患者負(fù)責(zé)到底，積極處理，避免了嚴(yán)重不良結(jié)局的發(fā)生。（二）經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：（1）在胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果異常情況下，門診護(hù)士能夠68案例2 子癇--前車之鑒（一）案由：孕婦既往無高血壓病史，定期產(chǎn)檢，孕28周起血壓升高達(dá)130/90mmhg，尿蛋白陰性，未特殊處理。孕30周產(chǎn)檢B超未提示明顯異常，門診測血壓150/90mmhg，休息后復(fù)測血壓130/90mmhg，尿蛋白可疑，無自覺不適回家。孕32周在家感頭暈，突發(fā)抽搐伴意識喪失，呼叫120測血壓170/110mmhg，急診送入院，以“子癇”收住。69案例2 子癇--前車之鑒（一）案由：孕婦既往無高血壓病史，定69（二）原因分析-魚骨圖找出真因：頭腦風(fēng)暴法(人機(jī)料法環(huán)測)基本步驟：把要解決的問題寫在魚骨的頭上-子癇討論問題出現(xiàn)的可能原因，盡可能多地找出問題；把相同的問題分組，在魚骨上標(biāo)出；根據(jù)不同問題匯總意見，拿出任何一個(gè)問題，研究為什么會產(chǎn)生這樣的問題，針對問題的答案再問為什么？總結(jié)出正確的原因（二）原因分析-魚骨圖找出真因：頭腦風(fēng)暴法(人機(jī)料法環(huán)測)70舉例：魚骨圖--原因分析子癇患者方面醫(yī)生方面未遵醫(yī)囑出現(xiàn)早期癥狀未重視專業(yè)知識欠缺未充分告知隨訪不到位未進(jìn)行高危登記就診延誤孕期保健意識不強(qiáng)醫(yī)院高危妊娠管理家庭方面舉例：魚骨圖--原因分析子癇患者方面醫(yī)生方面未遵醫(yī)囑出現(xiàn)早期71（三）改進(jìn)措施門診醫(yī)師應(yīng)提高高危妊娠的識別能力，充分履行高危孕婦的病情告知義務(wù)，詳細(xì)告知潛在風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)。適當(dāng)增加高危孕婦的產(chǎn)檢頻率，落實(shí)高危隨訪制度。72（三）改進(jìn)措施門診醫(yī)師應(yīng)提高高危妊娠的識別能力，充分履行高危72總結(jié)普及孕期健康教育-孕婦學(xué)校-醫(yī)患溝通加強(qiáng)高危妊娠篩查、預(yù)警、管理與追訪-關(guān)口前移。提高孕期保健人員業(yè)務(wù)水平及設(shè)備設(shè)施，確保綠色通道暢通高效支持孕婦自我管理-自數(shù)胎動(dòng)，遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)孕期保健質(zhì)量與安全管理學(xué)習(xí)質(zhì)量改進(jìn)工具--魚骨圖PDCA組織管理與資格認(rèn)證醫(yī)學(xué)倫理與知情同意服務(wù)過程質(zhì)量和安全管理支持孕婦自我管理案例分析73總結(jié)普及孕期健康教育-孕婦學(xué)校-醫(yī)患溝通學(xué)習(xí)質(zhì)量改進(jìn)工具--73“當(dāng)目標(biāo)（患者安全）確定后，出發(fā)地就不重要了。因?yàn)榭偰軐ふ业酵ㄍ康牡氐牡缆贰爱?dāng)目標(biāo)（患者安全）確定后，出發(fā)地就不重要了。因?yàn)榭偰軐ふ?4謝謝觀賞謝謝觀賞75母嬰保健質(zhì)量與安全管理母嬰保健質(zhì)量與安全管理母嬰保健質(zhì)量與安全管理我國的糖尿病呈現(xiàn)快速上升趨勢相關(guān)數(shù)據(jù)顯示我國的糖尿病呈現(xiàn)快速上升和年輕化趨勢2013年，中國約1.14億人已經(jīng)確診為糖尿病患者，其中18歲及以上成人發(fā)病率約11.6%。五年前2008年中國糖尿病患者是9240萬，四年間多出2200萬人平均以每年550萬例的速度增長。母嬰保健質(zhì)量與安全管理母嬰保健質(zhì)量與安全管理母嬰保健質(zhì)量與安76我國的糖尿病呈現(xiàn)快速上升趨勢相關(guān)數(shù)據(jù)顯示我國的糖尿病呈現(xiàn)快速上升和年輕化趨勢2013年，中國約1.14億人已經(jīng)確診為糖尿病患者，其中18歲及以上成人發(fā)病率約11.6%。五年前2008年中國糖尿病患者是9240萬，四年間多出2200萬人平均以每年550萬例的速度增長。我國的糖尿病呈現(xiàn)快速上升趨勢相關(guān)數(shù)據(jù)顯示我國的糖尿病呈現(xiàn)快速77GDM管理可有效降低臨床風(fēng)險(xiǎn)高危人群篩查妊娠期規(guī)范管理?xiàng)罨巯?妊娠糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn)及其啟示.中國糖尿病雜志.2011,19(9):711-713.趙云,鄒麗,金惠方,等.孕中期孕婦血清標(biāo)志物聯(lián)合B超檢測在產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷中的應(yīng)用.中國優(yōu)生與遺傳雜志,2006,14:66-67.早期篩查并行系統(tǒng)管理有效改善妊娠期糖尿病婦女的結(jié)局妊高征羊水過多 酮癥酸中毒產(chǎn)后出血3P<0.05P<0.05P<0.05P<0.05產(chǎn)后長期管理GDM管理可有效降低臨床風(fēng)險(xiǎn)高危人群篩查妊娠期規(guī)范管理?xiàng)?8基因糖尿病、心臟病等代謝綜合征相關(guān)疾病神經(jīng)性、精神性疾病成年后的生活方式生命早期影響因素吸煙、缺乏運(yùn)動(dòng)、暴飲暴食孕期營養(yǎng)不良、超重肥胖等母體處于應(yīng)激環(huán)境、糖皮質(zhì)激素暴露胎兒生長受限嬰幼兒期生長發(fā)育遲緩、快速追趕生長生命早期不良因素，通過影響基因序列的表達(dá)，導(dǎo)致成年后健康和疾病風(fēng)險(xiǎn)增加。成年后的某些不良生活方式會激活或加重這種不良基因序列的表達(dá)，進(jìn)一步增加疾病風(fēng)險(xiǎn)。DOHaD理論生命最初的1000天其它社會因素:非營養(yǎng)因素慢性非傳染性疾病風(fēng)險(xiǎn)基因糖尿病、心臟病等代謝綜合征相關(guān)疾病成年后的生活方式生命早79高齡二胎面臨的相關(guān)問題產(chǎn)科并發(fā)癥瘢痕子宮前置胎盤妊娠期高血壓疾病產(chǎn)后出血……內(nèi)外科合并癥妊娠合并心臟病妊娠合并免疫系統(tǒng)疾病妊娠合并腎臟疾病妊娠合并肝臟疾病……出生缺陷先天性心臟病腦積水總唇裂神經(jīng)管缺陷……高齡二胎面臨的相關(guān)問題產(chǎn)科并發(fā)癥瘢痕子宮前置胎盤內(nèi)外科合并80孕期保健-風(fēng)險(xiǎn)來源孕產(chǎn)婦的特殊性，不可預(yù)測的因素多。產(chǎn)前咨詢與產(chǎn)前診斷方法（羊水穿刺、臍帶穿刺、超聲檢查等）的風(fēng)險(xiǎn)胎兒自身發(fā)育異常妊娠期合并癥及并發(fā)癥產(chǎn)科用藥風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)：客觀性、損失性和不確定性孕期保健-風(fēng)險(xiǎn)來源孕產(chǎn)婦的特殊性，不可預(yù)測的因素多。特點(diǎn)：客81孕期保健-風(fēng)險(xiǎn)管理“二八法則”風(fēng)險(xiǎn)管理:將風(fēng)險(xiǎn)降到可接受范圍而采取的一系列措施的行為做產(chǎn)科醫(yī)生，不能有僥幸心理。要有不求有功，但求無過的底線思維母嬰安全的風(fēng)險(xiǎn)部門：急診室,產(chǎn)房,手術(shù)室“二八法則”：管好20%的部位（DONER）、20%的醫(yī)護(hù)和20%的病人就等于管住了80%的風(fēng)險(xiǎn)。孕期保健-風(fēng)險(xiǎn)管理“二八法則”風(fēng)險(xiǎn)管理:將風(fēng)險(xiǎn)降到可接受范圍82守住底線/關(guān)口前移/做好保健重視孕期保健質(zhì)量與安全管理守住底線/關(guān)口前移/做好保健重視孕期保健質(zhì)量與安全管理83主要內(nèi)容9孕期保健醫(yī)學(xué)倫理與知情同意服務(wù)過程質(zhì)量和安全管理支持孕婦自我管理案例分析組織管理與資格認(rèn)證主要內(nèi)容9孕期保健醫(yī)學(xué)倫理與知情同意服務(wù)過程質(zhì)量和安全管84一、組織管理與資格認(rèn)證10組織管理與資格認(rèn)證質(zhì)量與管理小組醫(yī)務(wù)人員基本資格認(rèn)證醫(yī)師分級能力評估一、組織管理與資格認(rèn)證10組織管理質(zhì)量與管理小組醫(yī)務(wù)人員基85（一）孕期保健質(zhì)量與安全管理小組-職責(zé)修訂、完善門診工作制度、流程每月召開孕期保健質(zhì)量分析討論會，按照孕期保健工作評價(jià)指標(biāo)，統(tǒng)計(jì)指標(biāo)完成情況如早孕建卡率、產(chǎn)前篩查率、高危妊娠追訪率等用魚骨圖及PDCA方法分析存在問題，提出改進(jìn)措施并有相應(yīng)記錄。11（一）孕期保健質(zhì)量與安全管理小組-職責(zé)修訂、完善門診工作制度86（二）醫(yī)務(wù)人員基本資格認(rèn)證--依法執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證母嬰保健技術(shù)考核合格證符合《從事產(chǎn)前診斷衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的基本條件》（產(chǎn)前診斷門診）護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證產(chǎn)科門診醫(yī)生產(chǎn)科門診護(hù)士12（二）醫(yī)務(wù)人員基本資格認(rèn)證--依法執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證護(hù)士執(zhí)業(yè)87（三）孕期保健門診人員崗位資質(zhì)及職能13資質(zhì)職能門診主任（組長）副主任/主任醫(yī)師從事產(chǎn)科工作滿3年具備良好的管理能力；組織救治產(chǎn)科急危重癥及疑難病癥；開展跨學(xué)科合作；做好醫(yī)患溝通。門診護(hù)士長主管及以上護(hù)師從事產(chǎn)科護(hù)理工作滿3年具備綜合分析、識別和護(hù)理疑難病癥的能力；協(xié)調(diào)搶救和處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件。（三）孕期保健門診人員崗位資質(zhì)及職能13資質(zhì)職能門診主任副主88資質(zhì)職能門診醫(yī)師普通門診住院/主治醫(yī)師從事婦產(chǎn)科工作滿3年能獨(dú)立開展常規(guī)孕期檢查及宣教工作識別異常妊娠，及時(shí)轉(zhuǎn)至高危/專科門診高危/?？崎T診主治/副主任/主任醫(yī)師從事產(chǎn)科工作滿2年診治高危孕婦及GDM、雙胎及高血壓等專病門診處理產(chǎn)科危急重癥及疑難病癥資質(zhì)職能門診醫(yī)師普通門診住院/主治醫(yī)師從事婦產(chǎn)科工能89一、組織管理與資格認(rèn)證小結(jié)落實(shí)孕期保健門診醫(yī)師職責(zé)及資質(zhì)、職能評估，避免超范圍超能力的執(zhí)業(yè)。定期培訓(xùn)，不斷提高業(yè)務(wù)技能（重點(diǎn)：低年資、外聘、退休人員）完善門診高危妊娠篩查隨訪及科內(nèi)轉(zhuǎn)診制度加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員之間的溝通，落實(shí)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。強(qiáng)調(diào)一、組織管理與資格認(rèn)證小結(jié)強(qiáng)調(diào)9016主要內(nèi)容16孕期保健醫(yī)學(xué)倫理與知情同意服務(wù)過程質(zhì)量和安全管理支持孕婦自我管理案例分析組織管理與資格認(rèn)證16主要內(nèi)容16孕期保健醫(yī)學(xué)倫理與知情同意服務(wù)過程質(zhì)量和91二、醫(yī)學(xué)倫理和知情同意17醫(yī)學(xué)倫理知情同意醫(yī)學(xué)倫理要求知情選擇遺傳咨詢多學(xué)科會診制度二、醫(yī)學(xué)倫理和知情同意17醫(yī)學(xué)倫理醫(yī)學(xué)倫理要求知情選擇遺傳92孕期保健醫(yī)學(xué)倫理要求孕期進(jìn)行的檢查治療涉及母體與胎兒--有利不傷害尊重患者的知情選擇權(quán)--公正勿歧視告知醫(yī)學(xué)技術(shù)的局限性及風(fēng)險(xiǎn)--建議勿決策新技術(shù)新業(yè)務(wù)提交醫(yī)學(xué)倫理委員會--符合倫理孕期保健醫(yī)學(xué)倫理要求孕期進(jìn)行的檢查治療涉及母體與胎兒--有利93特殊檢查治療--知情同意書血清學(xué)篩查絨毛活檢羊水穿刺系統(tǒng)超聲臍帶血穿刺告知醫(yī)學(xué)技術(shù)的局限性19有時(shí)是治愈，常常是幫助，總是去安慰特殊檢查治療--知情同意書血清學(xué)篩查19有時(shí)是治愈，常常是幫94多學(xué)科會診制度目的：對有先天疾病胎兒的診斷與處理，相關(guān)科室從不同專業(yè)角度對胎兒生長發(fā)育情況及疾病的預(yù)后和早期干預(yù)等效果進(jìn)行評估相關(guān)科室：產(chǎn)科、遺傳科、新生兒科、小兒外科、醫(yī)學(xué)影像科等結(jié)論：給孕婦及其家屬一個(gè)合適的診治意見--繼續(xù)妊娠及注意事項(xiàng)？終止妊娠？多學(xué)科會診制度目的：對有先天疾病胎兒的診斷與處理，相關(guān)科室從95醫(yī)學(xué)倫理和知情同意舉例--胎兒畸形遺傳咨詢醫(yī)學(xué)倫理和知情同意舉例--胎兒畸形遺傳咨詢96主要內(nèi)容22孕期保健醫(yī)學(xué)倫理與知情同意服務(wù)過程質(zhì)量和安全管理支持孕婦自我管理案例分析組織管理與資格認(rèn)證主要內(nèi)容22孕期保健醫(yī)學(xué)倫理與知情同意服務(wù)過程質(zhì)量和安全97三、孕期服務(wù)過程質(zhì)量和安全管理孕期服務(wù)過程質(zhì)量孕期各階段保健重點(diǎn)疾病的篩查工具急救流程及急救藥品急救演練劇本診療服務(wù)過程管理23三、孕期服務(wù)過程質(zhì)量和安全管理孕期服務(wù)過程質(zhì)量孕期重點(diǎn)疾病98診療服務(wù)過程管理高危妊娠管理（一）診療服務(wù)過程管理多胎妊娠24危重孕產(chǎn)婦急救管理孕婦學(xué)校診療服務(wù)過程管理高危妊娠管理（一）診療服務(wù)過程管理多胎妊99孕婦學(xué)校人員：專職或兼職課程內(nèi)容：孕期營養(yǎng)與體重管理，孕期心理保健，分娩方式選擇，母乳喂養(yǎng)，新生兒護(hù)理等形式：大課、小課，孕婦瑜伽體操，網(wǎng)絡(luò)，微信平臺提高依從性：免費(fèi)，優(yōu)先加號，優(yōu)先床位，優(yōu)先單間考核：小測試，聽課率孕婦學(xué)校人員：專職或兼職100高危妊娠篩查項(xiàng)目內(nèi)容風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警及保健要點(diǎn)基本情況年齡≥35歲1.胎兒染色體畸變機(jī)率增高，建議孕婦到產(chǎn)前診斷門診咨詢2.妊娠并發(fā)癥、合并癥風(fēng)險(xiǎn)增加身高≤145cm或軀體殘疾1.骨盆異?？赡軐?dǎo)致胎位異?；螂y產(chǎn)；2.胸廓畸形可能導(dǎo)致肺功能減退體重指數(shù)BMI＞241.發(fā)生糖尿病、巨大兒和高血壓的風(fēng)險(xiǎn)升高，建議孕婦合理營養(yǎng)，控制體重；監(jiān)測糖尿病、血壓和蛋白尿以及胎兒生長發(fā)育高危妊娠篩查項(xiàng)目內(nèi)容風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警及保健要點(diǎn)年齡≥35歲1.胎兒染101異常妊娠分娩及婦產(chǎn)科疾病手術(shù)史①不良孕產(chǎn)史（流產(chǎn)≥3次、早產(chǎn)史、圍產(chǎn)兒死亡史、出生缺陷、先天殘疾兒史）②不孕史1.可能再次發(fā)生不良妊娠結(jié)局，建議行遺傳咨詢，必要時(shí)進(jìn)行染色體分析等檢查；2.發(fā)生胎盤粘連、植入或前置胎盤的風(fēng)險(xiǎn)增加，注意隨訪陰道出血情況，動(dòng)態(tài)觀察胎盤情況3.有胎兒異?？赡?，建議產(chǎn)前篩查及診斷。①生殖道畸形②子宮肌瘤③卵巢囊腫≥5cm1.孕期易出現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)征象，應(yīng)進(jìn)一步明確畸形部位及軟產(chǎn)道情況等；2.孕期易出現(xiàn)肌瘤紅色樣變，引發(fā)流產(chǎn)或早產(chǎn)。應(yīng)進(jìn)一步了解子宮肌瘤位置、性質(zhì)并明確是否梗阻軟產(chǎn)道。3.孕期可能出現(xiàn)囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、破裂、感染或惡變。應(yīng)定期監(jiān)測，了解卵巢囊腫性質(zhì)，可疑惡性者隨時(shí)手術(shù)或終止妊娠。①陰道及宮頸手術(shù)②瘢痕子宮③陰道手術(shù)史1.發(fā)生難產(chǎn)及軟產(chǎn)道裂傷的風(fēng)險(xiǎn)增加，孕期應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、內(nèi)診明確疤痕情況，明確是否可以陰道分娩。2.發(fā)生子宮破裂、前置胎盤、胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)隨訪子宮瘢痕厚度及胎盤情況。3.可能導(dǎo)致盆腔粘連，有條件者最好陰道分娩。家族史①高血壓/糖尿?。ㄖ毕导覍伲┰衅诨几哐獕禾悄虿〉娘L(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)注意合理營養(yǎng)，測好血壓或血糖遺傳性疾?。ㄑ巡?、地中海貧血等）發(fā)生出生缺陷風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)行產(chǎn)前診斷門診咨詢①不良孕產(chǎn)史（流產(chǎn)1.可能再次發(fā)生不良妊娠結(jié)局，建議行遺傳咨102固定因素孕婦個(gè)人因素：年齡、身高、體重不良孕產(chǎn)史：流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、畸形兒、不孕妊娠期接觸有害物質(zhì)者：藥物、毒物、放射線盆腔腫瘤或曾有手術(shù)史者：子宮肌瘤、剖宮產(chǎn)史低社會層面：低文化層面、低經(jīng)濟(jì)收入動(dòng)態(tài)因素各種妊娠并發(fā)癥：妊高征、膽淤、前置胎盤，胎兒窘迫、FGR、胎位異常，羊水量異常各種妊娠合并癥：心臟病、糖尿病、肝炎、甲亢、腎臟病可能發(fā)生分娩異常者：頭盆不稱、巨大兒高危妊娠的范疇與評估固定因素孕婦個(gè)人因素：年齡、身高、體重高危妊娠的范疇與評估103妊娠風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分類風(fēng)險(xiǎn)評估分類疾病紅色預(yù)警不宜繼續(xù)妊娠心臟病變嚴(yán)重，心功能Ⅲ-Ⅳ級，肺動(dòng)脈高壓，右向左分流型先心，嚴(yán)重心律失常，風(fēng)濕熱活動(dòng)期等。肝硬化失代償。3.慢性腎臟疾病伴慢性高血壓，蛋白尿，腎功不全。4.糖尿病并發(fā)嚴(yán)重腎病、心臟病、增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體出血等。5.重度再障病情未緩解，Evans綜合征（自身免疫性貧血合并血小板減少）。6.精神病急性期7.危及生命的惡性腫瘤8.其它嚴(yán)重內(nèi)科疾病妊娠風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分類風(fēng)險(xiǎn)評估分類疾病心臟病變嚴(yán)重，心功能Ⅲ-Ⅳ級104疾病橙色預(yù)警三級醫(yī)院產(chǎn)檢1.心臟病變較嚴(yán)重，心功能Ⅰ-Ⅱ級，心肌炎后遺癥，較嚴(yán)重的心律失常2.胸廓畸形伴輕度肺功能不全，哮喘伴肺功能不全；3.腎炎伴腎功能不全；4.需用胰島素治療的糖尿病，病情未穩(wěn)定的甲狀腺疾病5.血小板減少（PLT＜50×109/L），重度貧血；6.癲癇；7.自身免疫性疾?。?.智力障礙；9.妊娠期并發(fā)癥：三胎妊娠、RH血型不合、前置胎盤、子癇前期、羊水過多疾病橙色預(yù)警三級醫(yī)院產(chǎn)檢1.心臟病變較嚴(yán)重，心功能Ⅰ-Ⅱ105疾病1.哮喘2.慢性肝炎、肝炎病毒攜帶者3.病情穩(wěn)定的甲狀腺疾病4.血小板減少(PLT＜100×109/L），中度貧血5.精神病緩解期黃色預(yù)警二級及以上醫(yī)院產(chǎn)檢6.基本情況年齡≥35歲，BMI＞24，產(chǎn)道畸形或骨盆狹小，不良孕產(chǎn)史，瘢痕子宮，子宮肌瘤或卵巢囊腫≥5cm。7.妊娠合并癥：雙胎妊娠、先兆流產(chǎn)/早產(chǎn)、胎兒生長受限、ABO血型不合可能、妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）、胎膜早破、羊水過少、≥36周胎位不正等。紫色預(yù)警公共衛(wèi)生臨床中心所有妊娠合并傳染性疾病——如HIV、梅毒等性傳播疾病；開放性或粟粒型肺結(jié)核、肺結(jié)核穩(wěn)定性、急性肝炎疾病1.哮喘2.慢性肝炎、肝炎病毒攜帶者3.病情穩(wěn)定的甲狀腺106高危妊娠管理高危評分（初診、孕中期、孕晚期）高危妊娠標(biāo)記專冊登記轉(zhuǎn)入高危/?？崎T診專人隨訪32超出本醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)救治能力的危重孕產(chǎn)婦，應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)至上級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)診治。高危妊娠管理高危評分（初診、孕中期、孕晚期）高危妊娠標(biāo)記32107多胎妊娠的孕期管理。早孕期明確診斷，明確絨毛膜性，必要時(shí)選擇性減胎。積極治療妊娠劇吐、預(yù)防流產(chǎn)。中孕期行超聲檢查排除胎兒畸形，必要時(shí)進(jìn)行產(chǎn)前診斷做好孕期保健，及時(shí)識別與防治母體并發(fā)癥晚孕期做好早產(chǎn)預(yù)防及監(jiān)測胎兒宮內(nèi)安全產(chǎn)科之王多胎妊娠的孕期管理。早孕期明確診斷，明確絨毛膜性，必要時(shí)選擇108危重孕產(chǎn)婦急救管理落實(shí)18項(xiàng)核心制度，尤其是首診負(fù)責(zé)制和急診會診制度（10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場），相關(guān)記錄完整建立重點(diǎn)病種（產(chǎn)科出血、子癇、心衰、失血性休克等）急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者及時(shí)獲得連貫性醫(yī)療服務(wù)有產(chǎn)科常見孕產(chǎn)婦急危重癥的診療及搶救流程建立危重孕產(chǎn)婦緊急救治的綠色通道和應(yīng)急預(yù)案設(shè)立搶救小組：由多學(xué)科專家組成指揮/監(jiān)測/行動(dòng)/外勤危重孕產(chǎn)婦急救管理落實(shí)18項(xiàng)核心制度，尤其是首診負(fù)責(zé)制和急診109危重孕產(chǎn)婦急救管理對需要緊急搶救的危重患者先搶救后付費(fèi)對高危孕產(chǎn)婦如嚴(yán)重的產(chǎn)科出血、子宮破裂、子癇、心衰等產(chǎn)科急危重癥等重點(diǎn)病種有服務(wù)時(shí)限規(guī)定已確診需緊急手術(shù)患者應(yīng)在30分鐘內(nèi)進(jìn)入手術(shù)室急診服務(wù)相關(guān)部門責(zé)任明確，各司其職把握轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī)，聯(lián)系轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)危重孕產(chǎn)婦急救管理對需要緊急搶救的危重患者先搶救后付費(fèi)110孕期保健診療服務(wù)過程管理小結(jié)強(qiáng)調(diào)孕期健康教育與指導(dǎo)--孕婦學(xué)校高危妊娠篩查評估與系統(tǒng)管理--高危追訪按照孕前及孕期保健指南做好產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷--出生缺陷及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療合并癥及并發(fā)癥--綠色通道高危妊娠“無處不在”（每一次產(chǎn)檢都要篩查高危因素）強(qiáng)調(diào)孕期保健診療服務(wù)過程管理小結(jié)強(qiáng)調(diào)孕期健康教育與指導(dǎo)--孕婦學(xué)111（二）孕期不同階段保健質(zhì)量與安全管理37（二）孕期不同階段保健質(zhì)量與安全管理37112孕早期健康管理38健康教育與指導(dǎo)：遠(yuǎn)離致畸因素，提高自我保健及自我監(jiān)測意識。孕期用藥者： 明確藥物種類、使用時(shí)間，除了明確致畸藥物，醫(yī)生不做出終止妊娠的建議B超NT監(jiān)測，甲狀腺功能篩查話到嘴邊留三分孕早期健康管理38健康教育與指導(dǎo)：遠(yuǎn)離致畸因素，提高自我保健113母嬰保健質(zhì)量與安全管理課件114妊娠挑戰(zhàn)試驗(yàn)對孕早期檢查結(jié)果有異常者應(yīng)重點(diǎn)了解并予以復(fù)查重要的篩查：唐氏、系統(tǒng)超聲、妊娠期糖尿病篩查常規(guī)產(chǎn)前檢查、規(guī)范管理高危妊娠40孕中期健康管理妊娠挑戰(zhàn)試驗(yàn)對孕早期檢查結(jié)果有異常者應(yīng)重點(diǎn)了解并予以復(fù)查40115孕婦自我檢測做好自我檢測胎動(dòng)及分娩相關(guān)知識宣教及時(shí)發(fā)現(xiàn)預(yù)防合并癥及并發(fā)癥，給予相應(yīng)的醫(yī)療保健干預(yù)掌握孕晚期需及時(shí)入院的關(guān)鍵指標(biāo)41孕晚期健康管理孕婦自我檢測做好自我檢測胎動(dòng)及分娩相關(guān)知識宣教41孕晚期健康116孕晚期需及時(shí)入院的關(guān)鍵指標(biāo)月經(jīng)周期（28~30天）規(guī)律，妊娠達(dá)41周未臨產(chǎn)者；妊娠滿38-39周，合并明顯頭盆不稱，胎位異常、瘢痕子宮等；GDM使用胰島素治療或血糖控制不滿意者。妊娠40周，GDM血糖控制滿意者、妊娠期高血壓，輕度膽汁淤積癥并發(fā)癥：胎膜早破、臍帶脫垂，產(chǎn)前出血（胎盤早期剝離、前置胎盤等），重度子癇前期或子癇，羊水過少等。多胎妊娠：三胎妊娠及單絨毛膜單羊膜囊雙胎32-34周；單絨毛膜雙羊膜囊雙胎35-37周，雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎37-39周。嚴(yán)重內(nèi)外科疾病繼續(xù)妊娠風(fēng)險(xiǎn)大。孕晚期需及時(shí)入院的關(guān)鍵指標(biāo)月經(jīng)周期（28~30天）規(guī)律，妊娠117（三）重點(diǎn)疾病的篩查工具1.唐氏綜合征篩查2.地中海貧血篩查3.妊娠期糖尿病篩查4.早產(chǎn)篩查5.甲狀腺疾病篩查6.兇險(xiǎn)性前置胎盤篩查7.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)篩查43（三）重點(diǎn)疾病的篩查工具1.唐氏綜合征篩查43118母嬰保健質(zhì)量與安全管理課件119母嬰保健質(zhì)量與安全管理課件120（四）產(chǎn)科急診“綠色通道”程序患者來院就診直接將患者送入搶救室，同時(shí)通知醫(yī)生、護(hù)士護(hù)士在5分鐘內(nèi)完成患者合適體位的擺放、吸氧、進(jìn)行生命體征監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道、采取血液標(biāo)本建立搶救記錄急診分診護(hù)士判斷是否為急危重癥一般急診處理否是醫(yī)生搶救患者，決定是否進(jìn)入綠色通道一般搶救否是請相關(guān)?？漆t(yī)生行急會診及協(xié)同搶救有家屬，與家屬談話，簽署相關(guān)知情同意書無家屬，通知醫(yī)務(wù)科或行政總值尋找家屬病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入病房急診手術(shù)（四）產(chǎn)科急診“綠色通道”程序患者來院就診直接將患者送入搶救121母嬰保健質(zhì)量與安全管理課件122瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)管理流程瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)管理流程123（五）門診急救藥品器械專人管理，做好交接存放有序，定期檢查藥品質(zhì)量搶救結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)清點(diǎn)、補(bǔ)齊藥品，以備后用備有不同病種的急救包，以便快速啟用49（五）門診急救藥品器械專人管理，做好交接49124母嬰保健質(zhì)量與安全管理課件125（六）產(chǎn)前子癇并發(fā)胎盤早剝的急救演練劇本場景1：孕婦，32歲，孕1產(chǎn)0，34周妊娠，孕期在外院建卡，產(chǎn)前不定期檢查3次，基礎(chǔ)血壓正常，既往無癲癇病史，因頭疼頭暈2小時(shí)，于當(dāng)日來院檢查，大廳候診期間突然倒地出現(xiàn)四肢強(qiáng)直性抽搐，面色青紫，口吐白沫，呼之不應(yīng)。51（六）產(chǎn)前子癇并發(fā)胎盤早剝的急救演練劇本場景1：孕婦，32歲126分析：當(dāng)務(wù)之急是防止抽搐本身給患者造成的傷害，同時(shí)明確診斷。處理：門診護(hù)士立即通知產(chǎn)科醫(yī)師到場，同時(shí)幫助患者頭側(cè)一邊，取出假牙，從急救車中取來開口器放于兩臼齒之間，保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入，平車就近推送急診室。分析：當(dāng)務(wù)之急是防止抽搐本身給患者造成的傷害，同時(shí)明確診斷。127場景2：醫(yī)生查體:心電監(jiān)護(hù)提示p:118次/分,BP:168/109mmHg,心肺聽診未聞及明顯異常，腹部膨隆，水腫+++。產(chǎn)檢：宮高臍上3指，LOA，胎心124次/分，行胎心監(jiān)護(hù)。53場景2：醫(yī)生查體:心電監(jiān)護(hù)提示p:118次/分,BP:168128分析：結(jié)合病史查體初步診斷為子癇，給予解痙、鎮(zhèn)靜、降壓對癥急救，穩(wěn)定病情，同時(shí)向上級醫(yī)師報(bào)告并呼救。處理：通知產(chǎn)科搶救小組到場。同時(shí)急查各項(xiàng)化驗(yàn)及備血，建立雙靜脈通道，一路靜脈給予5%GS100ml+25%硫酸鎂20ml快速靜脈滴注解痙，另一路給予地西泮10mg靜脈緩慢推注（>2分鐘）鎮(zhèn)靜，繼之5%GS250ml+柳胺芐心定50mg靜脈滴注降壓治療。通知留置尿管記出入量。通知急診超聲了解胎兒情況。通知急診心電圖，下病危通知。分析：結(jié)合病史查體初步診斷為子癇，給予解痙、鎮(zhèn)靜、降壓對癥129場景3：經(jīng)上述處理仍煩躁不安，查體：p:120次/分,BP:90/60mmHg，腹部觸及宮縮，陰道流血水30ml，尿量50ml，色淡紅。急診超聲提示胎兒小于孕周，胎盤后血腫，胎心110次/分。陰道檢查：宮口2cm，先露頭，-2，已破膜，羊水血性。急診血常規(guī)回報(bào)：血色素60g/l，紅細(xì)胞壓積24.5l/l，血小板80×109/l。急診凝血功能：PT及APTT明顯延長，F(xiàn)IB1.2g/l。55場景3：經(jīng)上述處理仍煩躁不安，查體：p:120次/55130分析：病情變化快，并發(fā)胎盤早剝及DIC，需立即調(diào)整搶救方案。處理：搶救小組成員已到場，立即停降壓藥物，靜滴代血漿，立即停硫酸鎂，立即配紅細(xì)胞懸液4u，新鮮冰凍血漿4u。再次病危通知，做好術(shù)前準(zhǔn)備，立即通知產(chǎn)科手術(shù)室。分析：病情變化快，并發(fā)胎盤早剝及DIC，需立即調(diào)整搶救方案。131場景4：心電監(jiān)護(hù)示p:130次/分,BP:70/50mmHg，加快輸液速度，給予5%GS250ml+多巴胺20mg靜滴升壓治療后血壓上升至100/60mmhg，胎心96次/分。57場景4：心電監(jiān)護(hù)示p:130次