肺性腦病護(hù)理查房課件

肺性腦病護(hù)理查房肺性腦病護(hù)理查房肺性腦病護(hù)理查房病史匯報(bào)肺性腦病護(hù)理查房肺性腦病護(hù)理查房肺性腦病護(hù)理查房病史匯1病史匯報(bào)病史匯報(bào)2基本資料

姓名：佘少堂男82歲住院號(hào)：ZY1272497

轉(zhuǎn)入時(shí)間：2015年03月21日現(xiàn)病史：患者近十年來(lái)反復(fù)發(fā)作咳嗽，咳痰，氣喘，冬季或受涼后發(fā)作，藥物治療后好轉(zhuǎn)，近年來(lái)發(fā)作頻繁且癥狀逐漸加重，平素活動(dòng)后伴有氣喘，未規(guī)則維持治療，一周前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳白色粘痰，氣喘加重，擬“AECOPD”收治我院。病程中，無(wú)頭痛及頭昏，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)畏寒發(fā)熱，伴有心慌上腹部不適，無(wú)咯血，腹痛腹瀉及惡心嘔吐，無(wú)黑便血尿。入院來(lái)，精神差，煩躁不安，胃納，睡眠差。入院診斷：慢性阻塞性肺病急性發(fā)作，肺心病

，

呼吸衰竭，快速房顫

既往史：慢支，肺心病，無(wú)藥物食物過(guò)敏，無(wú)手術(shù)外傷史。入院查體：T：37.0℃P:150次/分,R:22次/分,BP：103/84mmHg

器械檢查：心電圖示：心房纖顫胸部CT示：兩肺輕度炎癥、兩下肺部分不張，雙側(cè)胸腔積液

基本資料3病情動(dòng)態(tài)

3.2209:47

因“反復(fù)咳嗽氣喘10年，再發(fā)一周”入院，應(yīng)家屬要求從ICU轉(zhuǎn)入呼吸科進(jìn)一步治療。入科時(shí)神志模糊，口唇不紺，兩肺呼吸音粗，聞及濕羅音及少量哮鳴音，痰培養(yǎng)提示多重耐藥菌感染合并真菌感染，病情危重，有進(jìn)一步加重及反復(fù)可能。入科后遵醫(yī)囑予消炎、平喘、利尿，改善心肺功能，護(hù)肝，保留尿管，吸氧（1-2L/min），心電監(jiān)護(hù)等對(duì)癥處理，囑臥床休息，予以下一級(jí)病危，記24h尿量。告知患者家屬有再次煩躁及猝死可能，預(yù)后差。密切觀察病情變化患者時(shí)有煩躁，咳嗽，咳白黏痰。神志模糊，晚間煩躁時(shí)拔尿管，至尿道口出血，考慮尿道損傷，予止血治療。出現(xiàn)血尿，且排尿困難，請(qǐng)泌尿科會(huì)診后繼續(xù)保留導(dǎo)尿2-4周，行膀胱沖洗，止血抗感染治療，仍有再次拔尿管的可能，多觀察。3.2111：19病情動(dòng)態(tài)3.2209:47因“反復(fù)咳嗽氣喘10年，4病情動(dòng)態(tài)

3.2410：593.2211:15患者仍時(shí)有煩躁，請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診后復(fù)查血?dú)夥治鍪荆篜CO2：48.3mmHg,PO264.0mmHg,PH7.565,CO2總量45.0mmol/L,，明確有無(wú)肺性腦病可能，對(duì)癥治療，必要時(shí)給予奧氮平口服。注意患者意識(shí)狀態(tài)。患者煩躁癥狀有改善，仍時(shí)有模糊，復(fù)查血?dú)夥治鍪荆篜CO2：49.9mmHg,PO287.0mmHg,PH7.554,CO2總量46.0mmol/L,細(xì)胞外堿剩余22.0mmol/L，提示有堿中毒，代謝性堿中毒為主，電解質(zhì)有低鉀，予精氨酸治療，同時(shí)補(bǔ)鉀，注意復(fù)查血?dú)狻?/p>

3.2310：00患者體溫升高（38.2-38.7度），復(fù)查血常規(guī)示：血小板100（*109/L),中性粒細(xì)胞：0.955，WBC12.5（*109/L),提示目前感染較重，予賴氨匹林0.9g靜脈推注等退熱治療，并升級(jí)抗生素為比阿培南繼續(xù)加強(qiáng)抗感染，密切注意體溫變化并予以發(fā)熱指導(dǎo)。病情動(dòng)態(tài)3.2410：593.2211:15患者仍時(shí)有5護(hù)理診斷CompanyLogo護(hù)理診斷CompanyLogo6護(hù)理診斷1.氣體交換受損—與氣道損害，通氣不足，分泌物過(guò)多和肺泡呼吸面積減少有關(guān)2.清理呼吸道無(wú)效—與氣道濕度減低、分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有關(guān)3.有關(guān)墜床的危險(xiǎn)：與患者煩躁及使用鎮(zhèn)靜劑有關(guān)

4.活動(dòng)無(wú)耐力—與咳嗽、咳痰、心肺功能減退有關(guān)5.焦慮—與胸悶、呼吸困難、病程遷延有關(guān)6.體溫過(guò)高：與重度感染有關(guān)7.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量—與食欲降低、胃納差、機(jī)體消耗增加有關(guān)護(hù)理診斷1.氣體交換受損—與氣道損害，通氣不足，分泌物過(guò)多和78.知識(shí)缺乏：缺乏疾病誘因、發(fā)展、治療等相關(guān)知識(shí)9.有窒息的危險(xiǎn)：與痰多粘稠有關(guān)10.皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。11.感染的危險(xiǎn)：與留置尿管有關(guān)12.血尿：與尿道損傷有關(guān)13.潛在并發(fā)癥：肺性腦病，肺栓塞，休克等14.睡眠形態(tài)的改變：與肺性腦病有關(guān)15.自理缺陷—與咳嗽、咳痰、缺氧、呼吸困難有關(guān)16.水電解質(zhì)紊亂：低鈉、低氯、低鉀—與進(jìn)食減少，使用利尿藥有關(guān)17.有下肢靜脈血栓形成的危險(xiǎn)—與長(zhǎng)期臥床有關(guān)肺性腦病護(hù)理查房課件8Company

Logo護(hù)理措施CompanyLogo護(hù)理措施9P1氣體交換受損—與氣道損害，通氣不足，分泌物過(guò)多有關(guān)I1：提供安靜舒適、干凈的病房環(huán)境。I2：觀察病人咳嗽、咳痰、喘息、生命體征、口唇紫紺的變化I3:給予半臥位休息，保持呼吸道通暢。I4：遵醫(yī)囑使用解痙、平喘藥物和激素的應(yīng)用，觀察藥物療效和不良反應(yīng)。I5：吸氧（1-2L/min)P1氣體交換受損—與氣道損害，通氣不足，分泌物過(guò)多有關(guān)I110P2.清理呼吸道無(wú)效—與分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有關(guān)I1：指導(dǎo)患者及時(shí)清除呼吸道分泌物。鼓勵(lì)深呼吸和有效咳嗽，濕化痰液，促進(jìn)有效排痰。I2：協(xié)助翻身、拍背。I3：遵醫(yī)囑予抗炎、平喘、祛痰等對(duì)癥治療I4:密切觀察咳嗽，咳痰的情況，注意痰液的顏色，性狀，留取痰標(biāo)本，及時(shí)送檢P2.清理呼吸道無(wú)效—與分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有關(guān)I11P3有關(guān)墜床的危險(xiǎn)：與患者煩躁及使用鎮(zhèn)靜劑有關(guān)

I1:加用床欄，加強(qiáng)床邊巡視I2:遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，密切觀察患者神志變化，提供相關(guān)護(hù)理措施。I3：加強(qiáng)患者，尤其是家屬相關(guān)安全宣教，必要時(shí)使用約束帶，床頭放標(biāo)識(shí)，并記錄I4：及時(shí)更新墜床風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)評(píng)估P3有關(guān)墜床的危險(xiǎn)：與患者煩躁及使用鎮(zhèn)靜劑有關(guān)

I1:12

P4活動(dòng)無(wú)耐力—與胸悶、呼吸困難、病程遷延有關(guān)I1：加強(qiáng)床邊巡視，隨時(shí)為病人解決日常生活需要。I2：遵醫(yī)囑予以利尿、改善循環(huán)對(duì)癥治療。I3：給予氧氣2L/min持續(xù)吸入。I4：囑其臥床休息，保持情緒穩(wěn)定。I5：加用床欄，加強(qiáng)安全巡視I6：鼓勵(lì)并協(xié)助患者床上活動(dòng)P4活動(dòng)無(wú)耐力—與胸悶、呼吸困難、病程遷延有關(guān)I1：加強(qiáng)床13

P5焦慮—與呼吸困難，病情危重有關(guān)

I1:主動(dòng)接近患者，多于病人溝通，耐心傾聽患者的內(nèi)心想法，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心I2:幫助患者了解其目前的病情，程度及疾病的相關(guān)知識(shí)，緩解焦慮心情I3:告知患者家屬床邊陪護(hù)

P5焦慮—與呼吸困難，病情危重有關(guān)

I1:主動(dòng)接近患者，14P6體溫過(guò)高：與重度感染有關(guān)I1：密切觀察體溫變化，及時(shí)記錄，必要時(shí)Q6h監(jiān)測(cè)I2：遵醫(yī)囑運(yùn)用抗生素，激素治療，觀察用藥效果。I3：注意保暖，出汗多及時(shí)補(bǔ)充水分，更換潮濕的衣物及被褥。I4：物理降溫，如冰袋，降溫貼，給予相關(guān)發(fā)熱指導(dǎo)I5：寒戰(zhàn)，高熱時(shí)抽血培養(yǎng)化驗(yàn)，定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)，了解炎癥控制情況P6體溫過(guò)高：與重度感染有關(guān)15P7：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量—與食欲降低、胃納差、機(jī)體消耗增加有關(guān)I1：鼓勵(lì)少量多餐，多準(zhǔn)備患者喜愛的食物以促進(jìn)食欲。I2：飲食宜選擇高蛋白、高維生素、低糖的食物；避免產(chǎn)氣食物。I3：囑其臥床休息，減少能量消耗。I4：遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。P7：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量—與食欲降低、胃納差、機(jī)體消耗16P8.知識(shí)缺乏—缺乏疾病誘因，發(fā)展，治療等相關(guān)知識(shí)I1:避免受涼、寒冷空氣等誘因，以防呼吸道感染I2:告知疾病的發(fā)生發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，樹立信心I3:在住院期間，積極配合治療，給予用藥指導(dǎo)I4:穩(wěn)定期堅(jiān)持長(zhǎng)期低流量氧療（1-2L/min)I5:出院后鼓勵(lì)其在條件允許的情況下，堅(jiān)持家庭氧療P8.知識(shí)缺乏—缺乏疾病誘因，發(fā)展，治療等相關(guān)知識(shí)I1:避17P9：有窒息的危險(xiǎn)—與痰多粘稠有關(guān)I1：遵醫(yī)囑予化痰、抗感染治療。I2：臥床期間，予翻身拍背協(xié)助咳痰，鼓勵(lì)病人適量飲水，幫助稀釋痰液I3：加強(qiáng)巡視，病人的意識(shí)狀態(tài)，生命體征等。I4：協(xié)助患者采取半臥位，保持呼吸道通暢。P9：有窒息的危險(xiǎn)—與痰多粘稠有關(guān)18P10：皮膚完整性受損—與長(zhǎng)期臥床、機(jī)體消耗，營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)有關(guān)。I1：保持床單位清潔、干燥、平整。I2：選擇寬松、舒適的棉質(zhì)衣服，勤更換。I3：勤翻身，必要時(shí)協(xié)助更換體位，借助翻身墊。I4：鼓勵(lì)患者進(jìn)食高營(yíng)養(yǎng)，低糖、高蛋白飲食。I5：使用氣墊床，避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓I6：做好皮膚護(hù)理，避免分泌物，排泄物的刺激I7：骶尾部注意觀察皮膚情況，做好每日壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，及時(shí)上報(bào)，嚴(yán)格交接班I8：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染P10：皮膚完整性受損—與長(zhǎng)期臥床、機(jī)體消耗，營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)有19P11：感染的危險(xiǎn)：與留置尿管有關(guān)I1：向病人及家屬解釋留置導(dǎo)尿術(shù)的目的、重要性及護(hù)理方法，使其能主動(dòng)配合護(hù)理，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。I2：保持引流通暢引流管應(yīng)妥善放置，避免受壓、扭曲、堵塞等導(dǎo)致引流不暢。（1）保持尿道口清潔：生理鹽水擦洗外陰及尿道口，每日1～2次。（2）每日定時(shí)更換集尿袋，及時(shí)排空，并記錄尿量。（3）翻身時(shí)，引流管和集尿袋應(yīng)安置妥當(dāng)，防止扭曲受壓脫落，不可高于恥骨聯(lián)合，以防尿液逆流。（4）如病情允許，應(yīng)鼓勵(lì)病人多飲水，勤更換臥位，通過(guò)增加尿量，達(dá)到自然沖洗尿道的目的。I3：防止逆行感染。I4：訓(xùn)練膀胱功能常采用間歇性?shī)A管方式來(lái)阻斷引流，使膀胱定時(shí)充盈、排空，以促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)。一般每3～4小時(shí)開放一次。P11：感染的危險(xiǎn)：與留置尿管有關(guān)I1：向病人及家屬解釋留置20P12血尿：與尿道損傷有關(guān)I1：遵醫(yī)囑使用止血藥物并行膀胱沖洗，觀察尿量及尿色變化。I2：待患者病情允許時(shí)查泌尿彩超，尿常規(guī)及PSA。I3：妥善固定尿管，指導(dǎo)患者家屬正確協(xié)助患者更換體委，防止因牽拉造成尿道口再次損傷。I4：必要時(shí)使用約束帶，約束四肢活動(dòng)，防止患者煩躁意識(shí)模糊時(shí)再次拔尿管，做好解釋說(shuō)明工作，定時(shí)松懈，觀察四肢末梢血運(yùn)情況，留有功能位，并記錄。P12血尿：與尿道損傷有關(guān)I1：遵醫(yī)囑使用止血藥物并行膀胱沖21P13：潛在并發(fā)癥：肺性腦病，肺栓塞等

I1：囑患者取舒適臥位，臥床休息。I2：密切觀察病情變化，如出現(xiàn)頭痛、煩躁不安、表情淡漠等變化時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生，并協(xié)助處理。I3：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?。I4：定期檢測(cè)凝血功能，D二聚體。P13：潛在并發(fā)癥：肺性腦病，肺栓塞等

I1：囑患者取舒適22P14：睡眠形態(tài)的改變：與肺性腦病有關(guān)

I1：囑患者取半臥位休息，保持呼吸道通暢持續(xù)低流量吸氧。I2：白天適時(shí)喚醒。I3：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?。I4：遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)靜劑P14：睡眠形態(tài)的改變：與肺性腦病有關(guān)

I1：囑患者取半臥23P15：自理缺陷—與咳嗽、咳痰、呼吸困難有關(guān)

I1：觀察病人氣喘程度，評(píng)估患者自理能力I2：遵醫(yī)囑予氧氣2L/min持續(xù)吸入，并予利尿、改善循環(huán)對(duì)癥治療。I3：加強(qiáng)床邊巡視，隨時(shí)為病人解決日常生活需要I4：囑其臥床休息，保持情緒穩(wěn)定。P15：自理缺陷—與咳嗽、咳痰、呼吸困難有關(guān)

I1：觀察病24P16：水電解質(zhì)紊亂：低鈉、低氯、低鉀—與進(jìn)食減少，使用利尿藥有關(guān)

I1：定時(shí)監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)，并觀察病人心電圖的變化及活動(dòng)能力I2:遵醫(yī)囑用藥，補(bǔ)充電解質(zhì)，維持酸堿平衡。I3：鼓勵(lì)患者進(jìn)食，少量多餐。P16：水電解質(zhì)紊亂：低鈉、低氯、低鉀—與進(jìn)食減少，使用利尿25P17：有下肢靜脈血栓形成的危險(xiǎn)—與長(zhǎng)期臥床有關(guān)

I1:觀察患者下肢腫脹程度及皮膚溫度I2:遵醫(yī)囑定時(shí)監(jiān)測(cè)血液粘稠度I3:指導(dǎo)家屬協(xié)助患者被動(dòng)活動(dòng)肢體P17：有下肢靜脈血栓形成的危險(xiǎn)—與長(zhǎng)期臥床有關(guān)

I1:觀察26相關(guān)知識(shí)介紹CompanyLogo相關(guān)知識(shí)介紹CompanyLogo27概述肺性腦病由缺氧和CO2潴留導(dǎo)致的神經(jīng)精神障礙癥候群，又稱CO2麻醉。是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能障礙為主要表現(xiàn)的綜合征，是肺心病的嚴(yán)重并發(fā)癥。是肺心病病人主要死亡原因。血?dú)夥治鲇蟹喂δ懿蝗案咛妓嵫Y之表現(xiàn)；排除了其他原因引起的神經(jīng)、精神障礙而診斷。概述肺性腦病由缺氧和CO2潴留導(dǎo)致的神經(jīng)精神障礙癥候群28二、病因與發(fā)病機(jī)制低氧血癥、CO2潴留和酸中毒三個(gè)因素共同損傷腦血管和腦細(xì)胞是最根本的發(fā)病機(jī)制。二、病因與發(fā)病機(jī)制低氧血癥、CO2潴留和酸中毒三個(gè)因29臨床表現(xiàn)Company

Logo肺性腦病早期，往往有失眠、興奮、煩躁不安等癥狀。臨床表現(xiàn)為頭昏、頭痛、白天嗜睡、夜間興奮、反應(yīng)遲鈍、表情淡漠、記憶力衰退等現(xiàn)象，嚴(yán)重者出現(xiàn)神志恍惚、譫妄、昏迷或驚厥。有的病人甚至表現(xiàn)無(wú)意識(shí)的四肢顫動(dòng)、煩躁不安或昏迷的癥狀，這是病情危重的信號(hào)。除上述神經(jīng)精神癥狀外，患者還可表現(xiàn)出木僵、視力障礙、球結(jié)膜水腫及發(fā)紺等。臨床表現(xiàn)CompanyLogo肺性腦病早期，往往有失眠、興30觀察要點(diǎn)Company

Logo一、早期癥狀

性格改變：脾氣暴躁、易怒、煩躁不安情緒反常：表情淡漠，少言，不愿回答提問(wèn)，興奮與抑郁交替出現(xiàn)

行為錯(cuò)亂：下地大小便之后不知自己的床位，衣褲不整，抓人，罵人，口水、痰吐在床上睡眠節(jié)律紊亂：白天嗜睡，夜間興奮，定向差，走錯(cuò)病房，說(shuō)話吐詞不清，胡言亂語(yǔ)觀察要點(diǎn)CompanyLogo一、早期癥狀31觀察要點(diǎn)Company

Logo二、生命體征觀察體溫：體溫的變化可反應(yīng)患者肺部感染的程度呼吸：表現(xiàn)在呼吸頻率，節(jié)律及幅度的改變。嚴(yán)重缺氧、二氧化碳潴留時(shí)，呼吸變?nèi)?，呈嗜睡狀態(tài)。呼吸聲大且嗜睡為代謝性酸中毒；呼吸淺快且興奮譫妄肌顫等等為代謝性堿中毒；呼吸幅度變淺，頻率減慢節(jié)律不齊伴有呼吸短暫則為呼吸中樞抑制應(yīng)立即采取搶救措施脈博和血壓：缺氧早期脈博加快，血壓上升；中度缺氧血壓下降，脈博減慢；若脈博短促、心律失常、血壓下降則表示嚴(yán)重缺氧或感染加重和休克應(yīng)密切監(jiān)測(cè)及時(shí)處理觀察要點(diǎn)CompanyLogo二、生命體征觀察32觀察要點(diǎn)Company

Logo三、皮膚黏膜觀察（1）觀察患者皮膚的顏色，完整性，水腫情況；發(fā)紺是缺氧的典型表現(xiàn)，在患者的口唇、指甲等末梢部位可見發(fā)紺加重；若出現(xiàn)面色蒼白、出汗多、四肢厥冷時(shí)要警惕休克的發(fā)生；皮膚黏膜有出血點(diǎn)和瘀斑，提示有DIC的可能（2）觀察眼結(jié)膜的變化。球結(jié)膜充血，眼角處結(jié)膜水腫為肺性腦病的早期表現(xiàn)觀察要點(diǎn)CompanyLogo三、皮膚黏膜觀察33觀察要點(diǎn)Company

Logo四、排泄物的觀察

肺性腦病患者病情危重，常使用大量激素來(lái)控制病情，常易并發(fā)應(yīng)激性潰瘍及出血。主要表現(xiàn)為黑便。此外嚴(yán)密觀察尿量，掌握腎功能狀態(tài)觀察要點(diǎn)CompanyLogo四、排泄物的觀察34實(shí)驗(yàn)室檢查Company

Logo1.血?dú)夥治隹梢奝aCO2增高，二氧化碳結(jié)合力增高，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽和剩記堿的含量增加及血pH值降低。2.腦脊液壓力升高，紅細(xì)胞增加等。3.腦電圖呈不同程度彌漫性慢性波性異常，且可有陣發(fā)性變化。

實(shí)驗(yàn)室檢查CompanyLogo35

六、治療要點(diǎn)（一）應(yīng)對(duì)各種慢性呼吸道疾病進(jìn)行治療。（二）保持呼吸道通暢（三）氧療，增加通氣量、改善CO2潴留（四）對(duì)神經(jīng)、精神障礙作對(duì)癥處理。（五）抗感染，合理應(yīng)用抗生素（六）糾正酸堿平衡失調(diào)六、治療要點(diǎn)36COPD的嚴(yán)重程度分級(jí)？鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑的觀察與護(hù)理COPD的嚴(yán)重程度分級(jí)？鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑的觀察與護(hù)理37概述對(duì)危重癥患者給予鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑治療，已成為重癥醫(yī)學(xué)的一項(xiàng)常規(guī)治療手段。在實(shí)施鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛過(guò)程中，監(jiān)護(hù)護(hù)士必須了解鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥的藥理作用、副作用，評(píng)估用藥效果，加強(qiáng)生命體征、氣道、皮膚等臨床監(jiān)護(hù)治療及心理護(hù)理。概述對(duì)危重癥患者給予鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑治療，已成為重癥醫(yī)學(xué)的一38目的(1)降低氧耗量和代謝率，減輕缺血再灌注損傷。(2)減輕或緩解患者疼痛，消除心理恐懼，改善睡眠，提高患者的舒適程度和安全(3)保證治療措施的實(shí)施，降低并發(fā)癥和意外的發(fā)生。目的(1)降低氧耗量和代謝率，減輕缺血再灌注損傷。39常用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑選擇(1)咪達(dá)唑侖：一種強(qiáng)效水溶性的苯二氮卓類藥物。起效快，維持時(shí)間短，清醒相對(duì)較快，具有明顯的鎮(zhèn)靜、肌松、抗驚厥、抗焦慮作用。適用于治療急性煩躁和短期鎮(zhèn)靜的病人。(2)異丙酚：一種新型的靜脈麻醉藥。臨床應(yīng)用劑型為水溶性乳劑。中心靜脈單獨(dú)給藥，起效快，時(shí)效短，蘇醒快，無(wú)蓄積，用藥時(shí)注意有無(wú)呼吸抑制。常用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑選擇(1)咪達(dá)唑侖：一種強(qiáng)效水溶性的苯二氮卓40(3)鹽酸嗎啡：起效迅速，效果好，可控性強(qiáng)。易引起低血壓。使用大量嗎啡可引起組胺釋放，以下情況不宜使用：①支氣管哮喘;②上呼吸道梗阻;③顱內(nèi)高壓和顱內(nèi)占位性病變;④嚴(yán)重肝功能障礙;⑤待產(chǎn)婦;⑥一歲以內(nèi)幼兒。(4)哌替啶：鎮(zhèn)靜催眠及解除平滑肌痙攣的作用。(5)枸櫞酸芬太尼：人工合成的強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥。鎮(zhèn)痛作用機(jī)制與嗎啡相似，本品作用迅速，維持時(shí)間短，不釋放組胺，對(duì)心血管功能影響小，能抑制氣管插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)。(3)鹽酸嗎啡：起效迅速，效果好，可控性強(qiáng)。易引起低血壓。41鎮(zhèn)靜水平的監(jiān)測(cè)及疼痛評(píng)估1.鎮(zhèn)靜效果監(jiān)測(cè):Ramsay評(píng)分是臨床應(yīng)用最廣泛的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),分為6級(jí)，分別反映病人的3個(gè)清醒和3個(gè)睡眠狀態(tài)。通常認(rèn)為2和3為理想的鎮(zhèn)靜水平，其表現(xiàn)為病人自覺(jué)舒適并且表現(xiàn)合作，對(duì)呼吸有反應(yīng)。如能維持這一鎮(zhèn)靜水平，在中止鎮(zhèn)靜劑治療后，鎮(zhèn)靜時(shí)間的延長(zhǎng)和呼吸抑制的可能性就會(huì)減少。鎮(zhèn)靜水平的監(jiān)測(cè)及疼痛評(píng)估1.鎮(zhèn)靜效果監(jiān)測(cè):Rams42鎮(zhèn)靜水平的監(jiān)測(cè)及疼痛評(píng)估2疼痛評(píng)估:患者疼痛評(píng)估只要依靠主觀指標(biāo)。包括疼痛部位、特點(diǎn)，加重、減輕因素和強(qiáng)度,常用評(píng)估方法有：(1)體表面積評(píng)分法;(2)數(shù)字評(píng)定量表法;(3)面部表情量表法;(4)語(yǔ)言評(píng)分量表法。疼痛評(píng)估最可靠方法來(lái)源于患者主述。鎮(zhèn)靜水平的監(jiān)測(cè)及疼痛評(píng)估2疼痛評(píng)估:患者疼痛評(píng)估只要依靠43鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的護(hù)理1加強(qiáng)宣教:重視患者有關(guān)疼痛知識(shí)的宣教，告知病人或其家屬使用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛劑時(shí)，能減少病人在機(jī)械通氣時(shí)對(duì)呼吸機(jī)的對(duì)抗，增加舒適感，且蘇醒迅速、完全，短期正確劑量使用對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)無(wú)明顯影響，對(duì)術(shù)后切口的愈合也無(wú)影響。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的護(hù)理1加強(qiáng)宣教:重視患者有關(guān)疼痛知識(shí)的442.減少刺激，提高病人睡眠質(zhì)量:比如：營(yíng)造一個(gè)良好的休息環(huán)境，燈光柔和，避免儀器設(shè)備不必要的噪音，做到“三輕”：走路輕、說(shuō)話輕、操作輕。操作時(shí)，集中進(jìn)行操作。注意觀察和排除持續(xù)刺激病人的因素，如膀胱充盈、尿管不適、輸液外滲、疼痛等不良刺激。2.減少刺激，提高病人睡眠質(zhì)量:比如：營(yíng)造一個(gè)良好的休息453.嚴(yán)密監(jiān)測(cè):鎮(zhèn)靜類藥物多對(duì)心血管及呼吸有抑制作用，應(yīng)嚴(yán)格觀察生命體征，尤其呼吸、血壓、瞳孔、神志的變化。(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：病人在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的意識(shí)、表情、瞳孔大小、對(duì)光反射及肢體活動(dòng)情況。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生予以相應(yīng)處理。(2)呼吸系統(tǒng)：力月西、嗎啡、異丙酚可產(chǎn)生呼吸抑制作用，給藥過(guò)程中應(yīng)密切觀察病人呼吸的頻率、節(jié)律、幅度、聲響等。定時(shí)查血?dú)?，了解有無(wú)缺氧和CO2潴留。當(dāng)呼吸頻率<10次/min，SpO2降低，應(yīng)暫停鎮(zhèn)靜劑使用。帶氣管插管的病人在鎮(zhèn)靜狀態(tài)時(shí)應(yīng)做好氣管插管位置的固定，避免管道打折、移位或脫出，定時(shí)測(cè)量氣管插管與門齒間的距離，并做好記錄。質(zhì)地較軟的插管要用牙墊固定，防止扭曲、打折。3.嚴(yán)密監(jiān)測(cè):鎮(zhèn)靜類藥物多對(duì)心血管及呼吸有抑制作用，應(yīng)嚴(yán)46（3）循環(huán)系統(tǒng)：鎮(zhèn)靜治療對(duì)循環(huán)功能的影響主要表現(xiàn)為低血壓。藥物注射的速度和劑量是導(dǎo)致低血壓的重要因素。鎮(zhèn)靜治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的心率、心律、血壓、中心靜脈壓(CVP)，開始給藥時(shí)根據(jù)病人鎮(zhèn)靜效果和血流動(dòng)力學(xué)變化調(diào)整給藥速度。

（3）循環(huán)系統(tǒng)：鎮(zhèn)靜治療對(duì)循環(huán)功能的影響主要表現(xiàn)為低血壓47鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的護(hù)理4.控制好劑量及注射時(shí)間：嚴(yán)格按醫(yī)囑給予病人合適的劑量，結(jié)合病人的實(shí)際為病人提供個(gè)性化的鎮(zhèn)痛護(hù)理。5.嚴(yán)格無(wú)菌操作：應(yīng)用微量泵靜注鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥時(shí)，輸液管道每日更換(三通管、延長(zhǎng)管、注射器等)，防止輸液管道連接部位的脫落、栓塞及深靜脈感染。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的護(hù)理4.控制好劑量及注射時(shí)間：嚴(yán)格按醫(yī)囑48鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的護(hù)理

6.皮膚：鎮(zhèn)靜后患者的自主活動(dòng)減少，對(duì)于體重大、病情重的患者應(yīng)防止褥瘡的發(fā)生。放置氣墊床，注意檢查耳廓、枕部、骶尾部等易受壓部位皮膚的完整性。保持床單位平整無(wú)皺褶，清潔干燥，無(wú)渣屑。抬、翻患者時(shí)動(dòng)作要輕、穩(wěn)，避免拖拉。在病情允許的情況下，每2h給患者翻身1次，避免局部長(zhǎng)期受壓。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的護(hù)理6.皮膚：鎮(zhèn)靜后患者的自主活動(dòng)減少49鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的護(hù)理7.心理護(hù)理：向患者講解各種插管、儀器、檢查的作用及重要性。讓患者家屬也了解到給病人應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑并不會(huì)對(duì)患者造成不可逆的危害。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的護(hù)理7.心理護(hù)理：向患者講解各種插管、儀50謝謝謝謝51肺性腦病護(hù)理查房肺性腦病護(hù)理查房肺性腦病護(hù)理查房病史匯報(bào)肺性腦病護(hù)理查房肺性腦病護(hù)理查房肺性腦病護(hù)理查房病史匯52病史匯報(bào)病史匯報(bào)53基本資料

姓名：佘少堂男82歲住院號(hào)：ZY1272497

轉(zhuǎn)入時(shí)間：2015年03月21日現(xiàn)病史：患者近十年來(lái)反復(fù)發(fā)作咳嗽，咳痰，氣喘，冬季或受涼后發(fā)作，藥物治療后好轉(zhuǎn)，近年來(lái)發(fā)作頻繁且癥狀逐漸加重，平素活動(dòng)后伴有氣喘，未規(guī)則維持治療，一周前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳白色粘痰，氣喘加重，擬“AECOPD”收治我院。病程中，無(wú)頭痛及頭昏，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)畏寒發(fā)熱，伴有心慌上腹部不適，無(wú)咯血，腹痛腹瀉及惡心嘔吐，無(wú)黑便血尿。入院來(lái)，精神差，煩躁不安，胃納，睡眠差。入院診斷：慢性阻塞性肺病急性發(fā)作，肺心病

，

呼吸衰竭，快速房顫

既往史：慢支，肺心病，無(wú)藥物食物過(guò)敏，無(wú)手術(shù)外傷史。入院查體：T：37.0℃P:150次/分,R:22次/分,BP：103/84mmHg

器械檢查：心電圖示：心房纖顫胸部CT示：兩肺輕度炎癥、兩下肺部分不張，雙側(cè)胸腔積液

基本資料54病情動(dòng)態(tài)

3.2209:47

因“反復(fù)咳嗽氣喘10年，再發(fā)一周”入院，應(yīng)家屬要求從ICU轉(zhuǎn)入呼吸科進(jìn)一步治療。入科時(shí)神志模糊，口唇不紺，兩肺呼吸音粗，聞及濕羅音及少量哮鳴音，痰培養(yǎng)提示多重耐藥菌感染合并真菌感染，病情危重，有進(jìn)一步加重及反復(fù)可能。入科后遵醫(yī)囑予消炎、平喘、利尿，改善心肺功能，護(hù)肝，保留尿管，吸氧（1-2L/min），心電監(jiān)護(hù)等對(duì)癥處理，囑臥床休息，予以下一級(jí)病危，記24h尿量。告知患者家屬有再次煩躁及猝死可能，預(yù)后差。密切觀察病情變化患者時(shí)有煩躁，咳嗽，咳白黏痰。神志模糊，晚間煩躁時(shí)拔尿管，至尿道口出血，考慮尿道損傷，予止血治療。出現(xiàn)血尿，且排尿困難，請(qǐng)泌尿科會(huì)診后繼續(xù)保留導(dǎo)尿2-4周，行膀胱沖洗，止血抗感染治療，仍有再次拔尿管的可能，多觀察。3.2111：19病情動(dòng)態(tài)3.2209:47因“反復(fù)咳嗽氣喘10年，55病情動(dòng)態(tài)

3.2410：593.2211:15患者仍時(shí)有煩躁，請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診后復(fù)查血?dú)夥治鍪荆篜CO2：48.3mmHg,PO264.0mmHg,PH7.565,CO2總量45.0mmol/L,，明確有無(wú)肺性腦病可能，對(duì)癥治療，必要時(shí)給予奧氮平口服。注意患者意識(shí)狀態(tài)?；颊邿┰臧Y狀有改善，仍時(shí)有模糊，復(fù)查血?dú)夥治鍪荆篜CO2：49.9mmHg,PO287.0mmHg,PH7.554,CO2總量46.0mmol/L,細(xì)胞外堿剩余22.0mmol/L，提示有堿中毒，代謝性堿中毒為主，電解質(zhì)有低鉀，予精氨酸治療，同時(shí)補(bǔ)鉀，注意復(fù)查血?dú)狻?/p>

3.2310：00患者體溫升高（38.2-38.7度），復(fù)查血常規(guī)示：血小板100（*109/L),中性粒細(xì)胞：0.955，WBC12.5（*109/L),提示目前感染較重，予賴氨匹林0.9g靜脈推注等退熱治療，并升級(jí)抗生素為比阿培南繼續(xù)加強(qiáng)抗感染，密切注意體溫變化并予以發(fā)熱指導(dǎo)。病情動(dòng)態(tài)3.2410：593.2211:15患者仍時(shí)有56護(hù)理診斷CompanyLogo護(hù)理診斷CompanyLogo57護(hù)理診斷1.氣體交換受損—與氣道損害，通氣不足，分泌物過(guò)多和肺泡呼吸面積減少有關(guān)2.清理呼吸道無(wú)效—與氣道濕度減低、分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有關(guān)3.有關(guān)墜床的危險(xiǎn)：與患者煩躁及使用鎮(zhèn)靜劑有關(guān)

4.活動(dòng)無(wú)耐力—與咳嗽、咳痰、心肺功能減退有關(guān)5.焦慮—與胸悶、呼吸困難、病程遷延有關(guān)6.體溫過(guò)高：與重度感染有關(guān)7.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量—與食欲降低、胃納差、機(jī)體消耗增加有關(guān)護(hù)理診斷1.氣體交換受損—與氣道損害，通氣不足，分泌物過(guò)多和588.知識(shí)缺乏：缺乏疾病誘因、發(fā)展、治療等相關(guān)知識(shí)9.有窒息的危險(xiǎn)：與痰多粘稠有關(guān)10.皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。11.感染的危險(xiǎn)：與留置尿管有關(guān)12.血尿：與尿道損傷有關(guān)13.潛在并發(fā)癥：肺性腦病，肺栓塞，休克等14.睡眠形態(tài)的改變：與肺性腦病有關(guān)15.自理缺陷—與咳嗽、咳痰、缺氧、呼吸困難有關(guān)16.水電解質(zhì)紊亂：低鈉、低氯、低鉀—與進(jìn)食減少，使用利尿藥有關(guān)17.有下肢靜脈血栓形成的危險(xiǎn)—與長(zhǎng)期臥床有關(guān)肺性腦病護(hù)理查房課件59Company

Logo護(hù)理措施CompanyLogo護(hù)理措施60P1氣體交換受損—與氣道損害，通氣不足，分泌物過(guò)多有關(guān)I1：提供安靜舒適、干凈的病房環(huán)境。I2：觀察病人咳嗽、咳痰、喘息、生命體征、口唇紫紺的變化I3:給予半臥位休息，保持呼吸道通暢。I4：遵醫(yī)囑使用解痙、平喘藥物和激素的應(yīng)用，觀察藥物療效和不良反應(yīng)。I5：吸氧（1-2L/min)P1氣體交換受損—與氣道損害，通氣不足，分泌物過(guò)多有關(guān)I161P2.清理呼吸道無(wú)效—與分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有關(guān)I1：指導(dǎo)患者及時(shí)清除呼吸道分泌物。鼓勵(lì)深呼吸和有效咳嗽，濕化痰液，促進(jìn)有效排痰。I2：協(xié)助翻身、拍背。I3：遵醫(yī)囑予抗炎、平喘、祛痰等對(duì)癥治療I4:密切觀察咳嗽，咳痰的情況，注意痰液的顏色，性狀，留取痰標(biāo)本，及時(shí)送檢P2.清理呼吸道無(wú)效—與分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有關(guān)I62P3有關(guān)墜床的危險(xiǎn)：與患者煩躁及使用鎮(zhèn)靜劑有關(guān)

I1:加用床欄，加強(qiáng)床邊巡視I2:遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，密切觀察患者神志變化，提供相關(guān)護(hù)理措施。I3：加強(qiáng)患者，尤其是家屬相關(guān)安全宣教，必要時(shí)使用約束帶，床頭放標(biāo)識(shí)，并記錄I4：及時(shí)更新墜床風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)評(píng)估P3有關(guān)墜床的危險(xiǎn)：與患者煩躁及使用鎮(zhèn)靜劑有關(guān)

I1:63

P4活動(dòng)無(wú)耐力—與胸悶、呼吸困難、病程遷延有關(guān)I1：加強(qiáng)床邊巡視，隨時(shí)為病人解決日常生活需要。I2：遵醫(yī)囑予以利尿、改善循環(huán)對(duì)癥治療。I3：給予氧氣2L/min持續(xù)吸入。I4：囑其臥床休息，保持情緒穩(wěn)定。I5：加用床欄，加強(qiáng)安全巡視I6：鼓勵(lì)并協(xié)助患者床上活動(dòng)P4活動(dòng)無(wú)耐力—與胸悶、呼吸困難、病程遷延有關(guān)I1：加強(qiáng)床64

P5焦慮—與呼吸困難，病情危重有關(guān)

I1:主動(dòng)接近患者，多于病人溝通，耐心傾聽患者的內(nèi)心想法，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心I2:幫助患者了解其目前的病情，程度及疾病的相關(guān)知識(shí)，緩解焦慮心情I3:告知患者家屬床邊陪護(hù)

P5焦慮—與呼吸困難，病情危重有關(guān)

I1:主動(dòng)接近患者，65P6體溫過(guò)高：與重度感染有關(guān)I1：密切觀察體溫變化，及時(shí)記錄，必要時(shí)Q6h監(jiān)測(cè)I2：遵醫(yī)囑運(yùn)用抗生素，激素治療，觀察用藥效果。I3：注意保暖，出汗多及時(shí)補(bǔ)充水分，更換潮濕的衣物及被褥。I4：物理降溫，如冰袋，降溫貼，給予相關(guān)發(fā)熱指導(dǎo)I5：寒戰(zhàn)，高熱時(shí)抽血培養(yǎng)化驗(yàn)，定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)，了解炎癥控制情況P6體溫過(guò)高：與重度感染有關(guān)66P7：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量—與食欲降低、胃納差、機(jī)體消耗增加有關(guān)I1：鼓勵(lì)少量多餐，多準(zhǔn)備患者喜愛的食物以促進(jìn)食欲。I2：飲食宜選擇高蛋白、高維生素、低糖的食物；避免產(chǎn)氣食物。I3：囑其臥床休息，減少能量消耗。I4：遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。P7：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量—與食欲降低、胃納差、機(jī)體消耗67P8.知識(shí)缺乏—缺乏疾病誘因，發(fā)展，治療等相關(guān)知識(shí)I1:避免受涼、寒冷空氣等誘因，以防呼吸道感染I2:告知疾病的發(fā)生發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，樹立信心I3:在住院期間，積極配合治療，給予用藥指導(dǎo)I4:穩(wěn)定期堅(jiān)持長(zhǎng)期低流量氧療（1-2L/min)I5:出院后鼓勵(lì)其在條件允許的情況下，堅(jiān)持家庭氧療P8.知識(shí)缺乏—缺乏疾病誘因，發(fā)展，治療等相關(guān)知識(shí)I1:避68P9：有窒息的危險(xiǎn)—與痰多粘稠有關(guān)I1：遵醫(yī)囑予化痰、抗感染治療。I2：臥床期間，予翻身拍背協(xié)助咳痰，鼓勵(lì)病人適量飲水，幫助稀釋痰液I3：加強(qiáng)巡視，病人的意識(shí)狀態(tài)，生命體征等。I4：協(xié)助患者采取半臥位，保持呼吸道通暢。P9：有窒息的危險(xiǎn)—與痰多粘稠有關(guān)69P10：皮膚完整性受損—與長(zhǎng)期臥床、機(jī)體消耗，營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)有關(guān)。I1：保持床單位清潔、干燥、平整。I2：選擇寬松、舒適的棉質(zhì)衣服，勤更換。I3：勤翻身，必要時(shí)協(xié)助更換體位，借助翻身墊。I4：鼓勵(lì)患者進(jìn)食高營(yíng)養(yǎng)，低糖、高蛋白飲食。I5：使用氣墊床，避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓I6：做好皮膚護(hù)理，避免分泌物，排泄物的刺激I7：骶尾部注意觀察皮膚情況，做好每日壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，及時(shí)上報(bào)，嚴(yán)格交接班I8：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染P10：皮膚完整性受損—與長(zhǎng)期臥床、機(jī)體消耗，營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)有70P11：感染的危險(xiǎn)：與留置尿管有關(guān)I1：向病人及家屬解釋留置導(dǎo)尿術(shù)的目的、重要性及護(hù)理方法，使其能主動(dòng)配合護(hù)理，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。I2：保持引流通暢引流管應(yīng)妥善放置，避免受壓、扭曲、堵塞等導(dǎo)致引流不暢。（1）保持尿道口清潔：生理鹽水擦洗外陰及尿道口，每日1～2次。（2）每日定時(shí)更換集尿袋，及時(shí)排空，并記錄尿量。（3）翻身時(shí)，引流管和集尿袋應(yīng)安置妥當(dāng)，防止扭曲受壓脫落，不可高于恥骨聯(lián)合，以防尿液逆流。（4）如病情允許，應(yīng)鼓勵(lì)病人多飲水，勤更換臥位，通過(guò)增加尿量，達(dá)到自然沖洗尿道的目的。I3：防止逆行感染。I4：訓(xùn)練膀胱功能常采用間歇性?shī)A管方式來(lái)阻斷引流，使膀胱定時(shí)充盈、排空，以促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)。一般每3～4小時(shí)開放一次。P11：感染的危險(xiǎn)：與留置尿管有關(guān)I1：向病人及家屬解釋留置71P12血尿：與尿道損傷有關(guān)I1：遵醫(yī)囑使用止血藥物并行膀胱沖洗，觀察尿量及尿色變化。I2：待患者病情允許時(shí)查泌尿彩超，尿常規(guī)及PSA。I3：妥善固定尿管，指導(dǎo)患者家屬正確協(xié)助患者更換體委，防止因牽拉造成尿道口再次損傷。I4：必要時(shí)使用約束帶，約束四肢活動(dòng)，防止患者煩躁意識(shí)模糊時(shí)再次拔尿管，做好解釋說(shuō)明工作，定時(shí)松懈，觀察四肢末梢血運(yùn)情況，留有功能位，并記錄。P12血尿：與尿道損傷有關(guān)I1：遵醫(yī)囑使用止血藥物并行膀胱沖72P13：潛在并發(fā)癥：肺性腦病，肺栓塞等

I1：囑患者取舒適臥位，臥床休息。I2：密切觀察病情變化，如出現(xiàn)頭痛、煩躁不安、表情淡漠等變化時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生，并協(xié)助處理。I3：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治觥4：定期檢測(cè)凝血功能，D二聚體。P13：潛在并發(fā)癥：肺性腦病，肺栓塞等

I1：囑患者取舒適73P14：睡眠形態(tài)的改變：與肺性腦病有關(guān)

I1：囑患者取半臥位休息，保持呼吸道通暢持續(xù)低流量吸氧。I2：白天適時(shí)喚醒。I3：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治觥4：遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)靜劑P14：睡眠形態(tài)的改變：與肺性腦病有關(guān)

I1：囑患者取半臥74P15：自理缺陷—與咳嗽、咳痰、呼吸困難有關(guān)

I1：觀察病人氣喘程度，評(píng)估患者自理能力I2：遵醫(yī)囑予氧氣2L/min持續(xù)吸入，并予利尿、改善循環(huán)對(duì)癥治療。I3：加強(qiáng)床邊巡視，隨時(shí)為病人解決日常生活需要I4：囑其臥床休息，保持情緒穩(wěn)定。P15：自理缺陷—與咳嗽、咳痰、呼吸困難有關(guān)

I1：觀察病75P16：水電解質(zhì)紊亂：低鈉、低氯、低鉀—與進(jìn)食減少，使用利尿藥有關(guān)

I1：定時(shí)監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)，并觀察病人心電圖的變化及活動(dòng)能力I2:遵醫(yī)囑用藥，補(bǔ)充電解質(zhì)，維持酸堿平衡。I3：鼓勵(lì)患者進(jìn)食，少量多餐。P16：水電解質(zhì)紊亂：低鈉、低氯、低鉀—與進(jìn)食減少，使用利尿76P17：有下肢靜脈血栓形成的危險(xiǎn)—與長(zhǎng)期臥床有關(guān)

I1:觀察患者下肢腫脹程度及皮膚溫度I2:遵醫(yī)囑定時(shí)監(jiān)測(cè)血液粘稠度I3:指導(dǎo)家屬協(xié)助患者被動(dòng)活動(dòng)肢體P17：有下肢靜脈血栓形成的危險(xiǎn)—與長(zhǎng)期臥床有關(guān)

I1:觀察77相關(guān)知識(shí)介紹CompanyLogo相關(guān)知識(shí)介紹CompanyLogo78概述肺性腦病由缺氧和CO2潴留導(dǎo)致的神經(jīng)精神障礙癥候群，又稱CO2麻醉。是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能障礙為主要表現(xiàn)的綜合征，是肺心病的嚴(yán)重并發(fā)癥。是肺心病病人主要死亡原因。血?dú)夥治鲇蟹喂δ懿蝗案咛妓嵫Y之表現(xiàn)；排除了其他原因引起的神經(jīng)、精神障礙而診斷。概述肺性腦病由缺氧和CO2潴留導(dǎo)致的神經(jīng)精神障礙癥候群79二、病因與發(fā)病機(jī)制低氧血癥、CO2潴留和酸中毒三個(gè)因素共同損傷腦血管和腦細(xì)胞是最根本的發(fā)病機(jī)制。二、病因與發(fā)病機(jī)制低氧血癥、CO2潴留和酸中毒三個(gè)因80臨床表現(xiàn)Company

Logo肺性腦病早期，往往有失眠、興奮、煩躁不安等癥狀。臨床表現(xiàn)為頭昏、頭痛、白天嗜睡、夜間興奮、反應(yīng)遲鈍、表情淡漠、記憶力衰退等現(xiàn)象，嚴(yán)重者出現(xiàn)神志恍惚、譫妄、昏迷或驚厥。有的病人甚至表現(xiàn)無(wú)意識(shí)的四肢顫動(dòng)、煩躁不安或昏迷的癥狀，這是病情危重的信號(hào)。除上述神經(jīng)精神癥狀外，患者還可表現(xiàn)出木僵、視力障礙、球結(jié)膜水腫及發(fā)紺等。臨床表現(xiàn)CompanyLogo肺性腦病早期，往往有失眠、興81觀察要點(diǎn)Company

Logo一、早期癥狀

性格改變：脾氣暴躁、易怒、煩躁不安情緒反常：表情淡漠，少言，不愿回答提問(wèn)，興奮與抑郁交替出現(xiàn)

行為錯(cuò)亂：下地大小便之后不知自己的床位，衣褲不整，抓人，罵人，口水、痰吐在床上睡眠節(jié)律紊亂：白天嗜睡，夜間興奮，定向差，走錯(cuò)病房，說(shuō)話吐詞不清，胡言亂語(yǔ)觀察要點(diǎn)CompanyLogo一、早期癥狀82觀察要點(diǎn)Company

Logo二、生命體征觀察體溫：體溫的變化可反應(yīng)患者肺部感染的程度呼吸：表現(xiàn)在呼吸頻率，節(jié)律及幅度的改變。嚴(yán)重缺氧、二氧化碳潴留時(shí)，呼吸變?nèi)?，呈嗜睡狀態(tài)。呼吸聲大且嗜睡為代謝性酸中毒；呼吸淺快且興奮譫妄肌顫等等為代謝性堿中毒；呼吸幅度變淺，頻率減慢節(jié)律不齊伴有呼吸短暫則為呼吸中樞抑制應(yīng)立即采取搶救措施脈博和血壓：缺氧早期脈博加快，血壓上升；中度缺氧血壓下降，脈博減慢；若脈博短促、心律失常、血壓下降則表示嚴(yán)重缺氧或感染加重和休克應(yīng)密切監(jiān)測(cè)及時(shí)處理觀察要點(diǎn)CompanyLogo二、生命體征觀察83觀察要點(diǎn)Company

Logo三、皮膚黏膜觀察（1）觀察患者皮膚的顏色，完整性，水腫情況；發(fā)紺是缺氧的典型表現(xiàn)，在患者的口唇、指甲等末梢部位可見發(fā)紺加重；若出現(xiàn)面色蒼白、出汗多、四肢厥冷時(shí)要警惕休克的發(fā)生；皮膚黏膜有出血點(diǎn)和瘀斑，提示有DIC的可能（2）觀察眼結(jié)膜的變化。球結(jié)膜充血，眼角處結(jié)膜水腫為肺性腦病的早期表現(xiàn)觀察要點(diǎn)CompanyLogo三、皮膚黏膜觀察84觀察要點(diǎn)Company

Logo四、排泄物的觀察

肺性腦病患者病情危重，常使用大量激素來(lái)控制病情，常易并發(fā)應(yīng)激性潰瘍及出血。主要表現(xiàn)為黑便。此外嚴(yán)密觀察尿量，掌握腎功能狀態(tài)觀察要點(diǎn)CompanyLogo四、排泄物的觀察85實(shí)驗(yàn)室檢查Company

Logo1.血?dú)夥治隹梢奝aCO2增高，二氧化碳結(jié)合力增高，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽和剩記堿的含量增加及血pH值降低。2.腦脊液壓力升高，紅細(xì)胞增加等。3.腦電圖呈不同程度彌漫性慢性波性異常，且可有陣發(fā)性變化。

實(shí)驗(yàn)室檢查CompanyLogo86

六、治療要點(diǎn)（一）應(yīng)對(duì)各種慢性呼吸道疾病進(jìn)行治療。（二）保持呼吸道通暢（三）氧療，增加通氣量、改善CO2潴留（四）對(duì)神經(jīng)、精神障礙作對(duì)癥處理。（五）抗感染，合理應(yīng)用抗生素（六）糾正酸堿平衡失調(diào)六、治療要點(diǎn)87COPD的嚴(yán)重程度分級(jí)？鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑的觀察與護(hù)理COPD的嚴(yán)重程度分級(jí)？鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑的觀察與護(hù)理88概述對(duì)危重癥患者給予鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑治療，已成為重癥醫(yī)學(xué)的一項(xiàng)常規(guī)治療手段。在實(shí)施鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛過(guò)程中，監(jiān)護(hù)護(hù)士必須了解鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥的藥理作用、副作用，評(píng)估用藥效果，加強(qiáng)生命體征、氣道、皮膚等臨床監(jiān)護(hù)治療及心理護(hù)理。概述對(duì)危重癥患者給予鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑治療，已成為重癥醫(yī)學(xué)的一89目的(1)降低氧耗量和代謝率，減輕缺血再灌注損傷。(2)減輕或緩解患者疼痛，消除心理恐懼，改善睡眠，提高患者的舒適程度和安全(3)保證治療措施的實(shí)施，降低并發(fā)癥和意外的發(fā)生。目的(1)降低氧耗量和代謝率，減輕缺血再灌注損傷。90常用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑選擇(1)咪達(dá)唑侖：一種強(qiáng)效水溶性的苯二氮卓類藥物。起效快，維持時(shí)間短，清醒相對(duì)較快，具有明顯的鎮(zhèn)靜、肌松、抗驚厥、抗焦慮作用。適用于治療急性煩躁和短期鎮(zhèn)靜的病人。(2)異丙酚：一種新型的靜脈麻醉藥。臨床應(yīng)用劑型為水溶性乳劑。中心靜脈單獨(dú)給藥，起效快，時(shí)效短，蘇醒快，無(wú)蓄積，用藥時(shí)注意有無(wú)呼吸抑制。常用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑選擇(1)咪達(dá)唑侖：一種強(qiáng)效水溶性的苯二氮卓91