呼吸科臨床常用藥物

呼吸科臨床常用藥物第一篇抗菌藥物的臨床應(yīng)用學(xué)習(xí)指導(dǎo)［目的］掌握抗菌藥物分類、作用機(jī)理、抗菌譜、藥代動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)；抗菌藥物臨床應(yīng)用原則。［意義］指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物。［重點(diǎn)］抗菌藥物分類、作用機(jī)理、抗菌譜、作用特點(diǎn)；抗菌藥物臨床應(yīng)用原則。一、感染性疾病診治新動(dòng)向病原微生物耐藥性日趨嚴(yán)重社區(qū)獲得性感染日益受到重視藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)新概念的應(yīng)用抗感染新藥評(píng)價(jià)國(guó)際規(guī)范化二、病原微生物性鏈球菌、草綠色鏈球菌、腸球菌屬。革蘭氏陰性球菌：腦膜炎雙球菌、淋球菌、卡他莫拉菌。革蘭氏陰性桿菌：大腸埃希菌、沙門氏菌、志賀菌、變形桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸4.革蘭氏陽(yáng)性桿菌：破傷風(fēng)桿菌、白喉?xiàng)U菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、炭疽桿菌、李斯德菌、其他棒狀桿菌厭氧菌：消化球菌、消化鏈球菌、擬桿菌屬、梭桿菌等。真菌：念珠菌屬、隱球菌屬、曲菌屬、毛菌等三、抗感染用藥基本原則根據(jù)患者感染微生物選藥根據(jù)患者生理、病理情況選藥四、抗菌素菌藥物各論（一）青霉素類體炎、肺炎、心內(nèi)膜炎等。白喉、破傷風(fēng)、氣性壞疽、厭氧球菌等感染產(chǎn)酶青霉素：產(chǎn)酶金葡菌廣譜青霉素：革蘭氏陽(yáng)性菌、革蘭氏陰性菌。（二）頭孢菌素類品種：第一代頭孢菌素：頭孢噻啶、頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉啶第二代頭菌素類：頭孢呋新、頭孢替安、頭孢西丁、頭孢孟多、頭孢美唑。第三代頭孢菌素：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢唑肟第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅適應(yīng)證：第一代頭孢菌素：革蘭氏陽(yáng)性球菌所致感染，除外MRSA、腸球菌。第二代頭孢菌素：敏感腸桿菌、葡萄球菌感染第三代頭孢菌素：革蘭氏陰性桿菌所致嚴(yán)重感染、院內(nèi)感染、免疫缺陷感染第四代頭孢菌素：同第三代頭孢菌素。產(chǎn)AmpC酶的腸桿菌屬細(xì)菌β內(nèi)酰胺類和β/克拉維酸、派拉西林/三唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦（三）碳青霉烯類/倍他米隆、厄他培南作用：抗菌活性強(qiáng)?？咕V廣：革蘭氏陽(yáng)性球菌、陰性桿菌、厭氧菌。對(duì)β穩(wěn)定（ESB、Amp。中樞抽搐嚴(yán)重不良反應(yīng)。（四）萬(wàn)古霉素/去甲萬(wàn)古霉素1.對(duì)葡萄球菌、鏈球菌、腸球菌等革蘭氏陽(yáng)性球菌有高度抗菌活性2.T1/24-8h，主要自腎排出。24h80%-90%。血Cmax30-40mg/L，谷5-10mg/L3.用于上述菌所致嚴(yán)重感染：肺部感染、心內(nèi)膜炎、敗血癥。耳腎毒性。（五）替考拉寧1.對(duì)MRSA、MRSE、腸球菌有良好抗菌活性，包括部分VRE2.T1/245-100h，50%腎排，血、腹透不能清除。3.成人每日200-400mg（3-6mg/kg/d）,分2次靜注或肌注。耳腎毒性較輕。（六）對(duì)耐革蘭氏球菌有效新藥1.鏈陽(yáng)霉素類：Quinupristin-Dafopristin2.惡唑完酮類：Linezolid3.酮內(nèi)酯類：Telithromycin4.甘氨酰環(huán)類：Tigecycline5.酸性環(huán)脂肽類：Daptomycin（七）氨基糖苷類耳腎毒性。（八）喹諾酮類品種：第一代：吡派酸。第三代：左氧氟沙星、氟羅沙星、帕珠沙星、洛美沙星、加替沙星第四代：曲伐沙星、莫西沙星、克林沙星作用：新氟喹諾酮抗菌藥物對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌（肺鏈、溶鏈、金葡菌）用于CAP、竇炎、中耳炎等；對(duì)厭氧菌活性增強(qiáng)；對(duì)非典型病原體（支原體、有衣原體、軍團(tuán)菌）作用增強(qiáng)。對(duì)大腸埃希菌交叉耐藥）避免用于182）避免用于癲癇等CNS（3））可發(fā)生嚴(yán)重不良事件：抽搐、精神異常、心律失常、光毒性。四、治療深部真菌感染的新藥兩性霉素B含脂復(fù)合物與沿用兩性霉素B兩性霉素B脂質(zhì)體復(fù)合物兩性霉素B膠質(zhì)分散體兩性霉素B脂質(zhì)體伏立康唑?qū)傩乱淮蝾惣拙仡悾嚎ú捶覂粑?、?lián)合用藥（））（3）擴(kuò)大抗菌譜聯(lián)合作用適應(yīng)癥（）病因不明嚴(yán)重感染（）單一抗菌藥物不能有效控制的嚴(yán)重混合感染3單一藥物不能有效控制的心內(nèi)膜炎和敗血癥4RFP+INH，兩性B+5FC六、引入PK/PD概念合理用藥Pharmacokinetics是研究藥物在人體內(nèi)吸收、分布、代謝、排泄的動(dòng)力學(xué)過(guò)程以及人PK生物利用度T1/2Tmax、Cmax、CL（藥物清除率。Pharmacodynomics藥物對(duì)機(jī)體的作用。主要的PD參數(shù)MIC、MBC、MPC持續(xù)抑制的效應(yīng)。MPC（mutantpreventionconcentration0-防細(xì)菌突變濃度：是指藥物的臨界值，高于該MPC通常高于MIC4-8倍。應(yīng)用MPC染時(shí)，兼顧防止耐藥性的產(chǎn)生。藥時(shí)曲線抗菌藥物PK/PD綜合參數(shù)Cmax/mic,Auc/mic(AUIC),Timeovermic7.抗菌藥物PK/PD分類濃度依賴性：抗菌藥物殺菌作用與臨床效果與藥物濃度有關(guān)時(shí)間依賴性：抗菌藥物殺菌作用隨抗菌藥物作用時(shí)間增加而增加。與時(shí)間用關(guān)，但半衰期或PAE較長(zhǎng)。8.PK/PD指導(dǎo)用藥時(shí)間依賴性抗菌藥物：多數(shù)β內(nèi)酰胺類、林可霉素等。主要評(píng)價(jià)指標(biāo)。給藥方法：縮短給藥間隔。濃度依賴性藥物：氨基糖苷類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、兩性霉素B等。其方法：一日1-2Cmax/MI＞8-1；AUI＞3G球菌10G球菌。。第二篇糖皮質(zhì)激素學(xué)習(xí)指導(dǎo)糖皮質(zhì)激素由于哮喘的病理基礎(chǔ)是慢性非特異性炎癥。主要作用機(jī)制是抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化；抑制細(xì)胞因子的生成；抑制炎癥介質(zhì)的釋放；增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞β2受體反應(yīng)性。可分為吸入、口服和靜脈用藥。吸入治療是目前推薦長(zhǎng)期抗炎治療哮喘的最常用方法。常用吸入藥物有倍氯米松（beclomethasone,BDP、布地奈德（budesonide、氟替卡松（fluticasone、莫米松（BDP或等效量其他糖皮質(zhì)激素在輕度持續(xù)者一般200～500μg/d，中度持續(xù)者一般500～1000μg/d,重度持續(xù)者一般>1000μg/d（不宜超過(guò)2000μg/d）（氟替卡松劑量減半?？诜河袧娔崴桑◤?qiáng)的松、潑尼松龍（強(qiáng)的松龍短期加強(qiáng)的患者。起始30～60mg/d。然后停用，或改用吸入劑。靜脈用藥：重度或嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)及早應(yīng)用琥珀酸氫化可的松，注射后4～6作用，常用量（（2～4小時(shí)。地塞米松因在體內(nèi)半衰期較長(zhǎng)、不良反應(yīng)較多，宜慎用，一般10～30mg/d。癥狀緩解后逐漸減量，然后改口服和吸入制劑維持。糖皮質(zhì)激素的基本結(jié)構(gòu)特征包括腎上腺皮質(zhì)激素所具有的C3的羰基、17β17α-OH目前糖皮質(zhì)激素這個(gè)概念不僅包括具有上述特征和活性的內(nèi)源性物質(zhì)一類藥物。甲基強(qiáng)的松龍、去炎松。長(zhǎng)效激素包括：地塞米松、倍他米松等藥。分類皮質(zhì)激素分類皮質(zhì)激素相當(dāng)劑量（mg）抗炎活性潴鈉作用血漿半衰期（h）HPA抑制作用（d）短效氫化可的松201.01.01.50.25~1.5中效潑泥松54.00.31.01.25~1.5潑泥松龍54.00.33.51.25~1.5長(zhǎng)效甲基潑泥松龍45.003.51.25~1.5地塞米松0.7530.006.02.75吸入倍他米松0.630.00>53.25二內(nèi)酸倍氯松1300.00--布地奈德1600.00--糖皮質(zhì)激素的生理作用用，因此使血糖升高。對(duì)蛋白質(zhì)代謝主要是促進(jìn)蛋白質(zhì)分解。分泌過(guò)多時(shí)，常引起生長(zhǎng)停滯，肌肉、皮膚、骨骼等組織中蛋白質(zhì)減少。對(duì)脂肪代謝主要是促進(jìn)四肢部位脂肪分解，產(chǎn)生脂肪向心性分布。GCS在劑量和濃度不同時(shí)產(chǎn)生的作用不同；不僅有量的差別，而且有質(zhì)的差別。小劑量或生理水平時(shí)，主要產(chǎn)生生理作用，大劑量或高濃度超生理水平時(shí)，則產(chǎn)生藥理作用。生理作用1、糖代謝：促進(jìn)糖原異生和糖原合成，抑制糖的有氧氧化和無(wú)氧酵解，而使血糖來(lái)路增加，去路減少，升高血糖。2GCS可提高蛋白分解酶的活性，促進(jìn)多種組織（淋巴、肌肉、皮膚、骨、結(jié)締組織等）3、促進(jìn)脂肪分解，抑制其合成?？杉せ钏闹は轮?，使脂肪分解并重新分布于面、頸和軀干部。4、水鹽代謝：有弱的MCS樣作用，保鈉排鉀。引起低血鈣，也能增加腎小球?yàn)V過(guò)率和拮抗ADH的利尿作用。藥理作用大劑量或高濃度時(shí)產(chǎn)生如下藥理作用作用。1初期，GCS抑制毛細(xì)血管擴(kuò)張，減輕滲出和水腫，又抑制白血細(xì)胞的浸潤(rùn)和吞噬，而減輕擴(kuò)散進(jìn)入胞漿內(nèi)，并與GR-HspHspGCS和GRGREnGRE結(jié)合。抑制致炎因子的基因轉(zhuǎn)錄，而產(chǎn)生抗炎作用。1）誘導(dǎo)抗炎因子的合成。誘導(dǎo)脂皮素的合成，抑制PA2活性而減少PGsLTs的生成。誘導(dǎo)ACE合成，促進(jìn)緩激肽降解和增加血管緊張素Ⅱ的生成。誘導(dǎo)炎癥蛋白質(zhì)的合成。而抑制白細(xì)胞炎癥蛋白酶的生成。誘導(dǎo)IL-10的合成，而抑制Mφ分泌IL-1，IL-2，IL-8，TNF2）抑制炎性因子的合成。抑制ILs（IL-1，IL-3，IL-2，IL-5，IL-6，IL-8）及TNFα.GM-CSF的合成分泌。抑制MΦ中NOS的活性而減少炎性因子NO的合成?；蜣D(zhuǎn)錄水平上抑制ELAM-1ICAM-13）誘導(dǎo)炎性細(xì)胞的凋亡。收縮血管并抑制蛋白水解酶的釋放。抑制單核細(xì)胞、中性白細(xì)胞和MΦ向炎癥部們的募集和吞噬功能。2抑制MΦ3、抗休克作用：GCS可直接擴(kuò)張痙攣狀態(tài)的血管，又能降低血管對(duì)CA改善或糾正休克。穩(wěn)定溶酶體膜而減少M(fèi)DF的生成，加強(qiáng)心肌收縮力。機(jī)體渡過(guò)危險(xiǎn)期而贏得搶救時(shí)間。但對(duì)細(xì)菌外毒素?zé)o效。4）解熱作用：GCS可直接抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，降低其對(duì)致熱原的敏感性，又能穩(wěn)定溶酶體膜而減少內(nèi)熱原的釋放，而對(duì)嚴(yán)重感染，如敗血癥、腦膜炎等具有良好退熱和改善癥狀作用。4、其它作用:GCSCNS癲癇。病。［體內(nèi)過(guò)程口服注射均易吸收。藥物BPCR達(dá)90%C4-5雙鍵還原為單鍵和C3（氫化潑尼松后方能GCS的代謝而減弱其作用。臨床應(yīng)用1、替代療法：用于急慢性腎上腺皮質(zhì)功不全，垂體前葉功能減退和腎上腺次全切除術(shù)后的補(bǔ)充替代療法。2、嚴(yán)重急性感染或炎癥。GCS后可減輕疤痕與粘連3、自身免疫性和過(guò)敏性疾病疫病均可緩解癥狀。對(duì)器官移植術(shù)后應(yīng)用，可抑制排斥反應(yīng)。不能根治。4、治療休克：對(duì)感染中毒性休克效果最好。其次為過(guò)敏性休克，對(duì)心原性休克和低血容量性休克也有效。5、血液系統(tǒng)疾?。簩?duì)急性淋巴細(xì)胞性白血病療效較好。對(duì)再障、粒細(xì)胞減少、血小板減少癥、過(guò)敏性紫癜等也能明顯緩解，但需長(zhǎng)期大劑量用藥。6、皮膚?。簩?duì)牛皮癬、濕疹、接觸性皮炎，可局部外用，但對(duì)天皰瘡和剝脫性皮炎等嚴(yán)重皮膚病則需全身給藥。7、惡性腫瘤：惡性淋巴瘤、晚期乳腺癌、前列癌等均有效。不良反應(yīng)1、長(zhǎng)期大量應(yīng)引起的不良反應(yīng)。GCS使代謝紊亂所致。誘發(fā)或加重感染。誘發(fā)或加重潰瘍病。誘發(fā)高血壓和動(dòng)脈硬化。骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、傷口愈合延緩。誘發(fā)精神病和癲癇。2、停藥反應(yīng)腎上腺皮質(zhì)萎縮或功能不全。當(dāng)久用GCS后，可致皮質(zhì)萎縮。突然停藥后，如遇到應(yīng)激狀態(tài)，可因體內(nèi)缺乏GCS而引發(fā)腎上腺危象發(fā)生。禁忌證一般說(shuō)來(lái)。下列為GCS妊?等。用法和用量1、大劑量突擊療法，用于急癥。如嚴(yán)重感染和休克。2、一般劑量長(zhǎng)期療法，用于自身免疫性、過(guò)敏性病。3、小劑量替代療法。4、隔日療法。第三篇支氣管擴(kuò)張藥物學(xué)習(xí)指導(dǎo)支氣管擴(kuò)張藥物是支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾病常用藥物，學(xué)習(xí)臨床上常用的β腎2正確、合理使用。重點(diǎn)掌握β腎上素能受體激動(dòng)劑、茶鹼類、抗膽鹼能類藥物的作用機(jī)理、2作用、使用方法及不良反應(yīng)。一.β腎上素能受體激動(dòng)劑β腎上素能受體激動(dòng)劑作用機(jī)理作用于氣道平滑肌β腎上素能受體，激活腺苷環(huán)分酶，使cAMP含量增加；蛋白激酶Ａ活化，抑制肌球蛋白的磷酸化；細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度下降→氣道平滑肌松弛β腎上素能受體激動(dòng)劑的作用（、PGs、ＰＡＦ)減少；抑制乙酰膽堿（Ach)釋放；促進(jìn)支氣管粘液分泌，明顯增強(qiáng)纖毛（procaterolfenoterolsalbutamol)。常用β腎上素能受體激動(dòng)劑：非選擇性β腎上素能受體激動(dòng)劑（腺素、麻黃素。具有興奮受體的作用→必血管系統(tǒng)興奮副作用；選擇性β要用于緩解哮喘急性發(fā)作，維持4-5小時(shí)。長(zhǎng)效制劑：丙卡特羅（口服，沙美特羅、福莫特羅（吸入，維持10-12小時(shí)。主要用于緩解期治療及預(yù)防哮喘發(fā)作作用特點(diǎn)支氣管舒張作用作用特點(diǎn)支氣管舒張作用長(zhǎng)效短效起效時(shí)間＜10~20min＜10min峰值時(shí)間2~4h0.5~1h維持時(shí)間＞12h4~8h抑制下列因素所致的支氣管收縮過(guò)敏原因起的早期反應(yīng)+++++氣道炎癥引起的遲發(fā)反應(yīng)氣道高反應(yīng)性運(yùn)動(dòng)、過(guò)度通氣、冷空氣++++++＞12h±-＜4~6h乙酰甲膽堿＞12~24h＜4~6h減少峰流速的晝夜波動(dòng)率++++減輕癥狀白天+++++夜間++++25~50μgBid。常用長(zhǎng)效腎上素能受體激動(dòng)劑：沙美特羅（formoterol)。慢性哮喘的維持治療與預(yù)防；用法：100μgBid,2~3周后可完全控制夜間發(fā)作。連用３月以上：明顯減少哮喘發(fā)作次數(shù)。還用于COPD的長(zhǎng)期治療。COPD的維持２h。受體激動(dòng)劑不良反應(yīng)肌肉震顫：四肢，面部心臟反應(yīng)：竇性心過(guò)速代謝率亂：低鉀血癥，促進(jìn)糖原異生，使血糖升高頭痛，惡心長(zhǎng)期應(yīng)用可形成耐受性二、茶鹼類茶堿類藥物的作用支氣管舒張作用及抗炎作用支氣管舒張作用機(jī)理：抑制PDE,減少細(xì)胞內(nèi)cAMP分解，cAMP濃度升高剌激內(nèi)源性兒茶酚胺的釋放：促進(jìn)腎上腺髓質(zhì)分泌腎上腺素拮抗腺苷作用：腺苷受體抑制劑（支氣管擴(kuò)張，剌激中樞神經(jīng)，心律失常，利尿）調(diào)節(jié)鈣離子茶鹼的缺炎作用對(duì)多種炎癥細(xì)胞具有抑制作用：中性粒、單核，肺泡巨噬細(xì)胞釋放活性氧對(duì)超氧化陰離子抑制作用抑制介質(zhì)所致氣道微血管滲漏（高于治療劑量）茶鹼的藥代動(dòng)力學(xué)血藥濃度