硬皮病合并神經(jīng)系統(tǒng)損害課件

臨床病理討論硬皮病合并神經(jīng)系統(tǒng)損害

硬皮?。⊿cleroderma）是一種臨床上以局限性或彌漫性皮膚增厚和纖維化為特征的、可影響內(nèi)臟器官的結(jié)締組織疾病?？煞譃榫窒扌杂财げ『拖到y(tǒng)性硬皮病兩大臨床類型。概述局限性硬皮病(LocalizedScleroderma)分為硬斑病和線性硬皮?。幌到y(tǒng)性硬皮病(SystematicScleroderma)分為兩個亞型：肢端硬化病和彌漫性硬皮病。此外還可見一些中間型，如局限性硬皮病中的泛化性硬皮病；系統(tǒng)性硬皮病中的CREST綜合征（C，皮膚鈣質(zhì)沉著；R，雷諾現(xiàn)象；E，食道受累；S，指硬皮癥；T，毛細(xì)血管擴(kuò)張）。概述早在19世紀(jì)人們首次描述了關(guān)于線性硬皮病(LinearScleroderma)。其可合并進(jìn)行性面偏側(cè)萎縮癥（ProgressiveFacialHemiatrophy,PFHA）。其在合并面偏側(cè)萎縮癥的同時可合并同側(cè)咀嚼肌痙攣。咀嚼肌痙攣的患者中有40％伴有硬皮病，女性多見。合并神經(jīng)系統(tǒng)損害的患者似乎以女性為多，可能與硬皮病本身就以女性多發(fā)有關(guān)，但未有明確的統(tǒng)計學(xué)資料支持。概述線性硬皮?。↙inearsclerodermaLScs）屬于局限性硬皮病的一種類型。因額頂部皮膚出現(xiàn)線條樣硬皮而得名。多見于兒童和青少年。皮膚損害常為單側(cè)，呈線狀或帶狀分布。在頭皮和額部有時呈刀劈狀。皮膚、皮下組織、肌肉及骨骼逐漸萎縮、凹陷，頭發(fā)脫落，嚴(yán)重的形成同側(cè)面部偏側(cè)萎縮及同側(cè)舌萎縮。合并神經(jīng)系統(tǒng)損害時患者可有對側(cè)的癲癇發(fā)作和錐體束征，同時存在皮膚損害同側(cè)的顱內(nèi)鈣化灶（以皮層和皮層下為主）及眼部異常。概述目前認(rèn)為面偏側(cè)萎縮癥患者的面深部組織萎縮與線性硬皮病患者的皮膚硬化之間有一定區(qū)別，但是二者之間有重疊，也可能共同存在。Kim等報道一例37歲女性局灶性硬皮病患者合并面偏側(cè)萎縮癥并伴有同側(cè)咀嚼肌痙攣。通過電生理檢查和頭MRI檢查，發(fā)現(xiàn)由于面部深層組織改變使三叉神經(jīng)的運(yùn)動支局灶性脫髓鞘，造成咀嚼肌異常興奮而引起痙攣。流行病學(xué)硬皮病任何年齡均可發(fā)病。局限性者，以兒童和中年發(fā)病較多。系統(tǒng)性者以30～50歲好發(fā)。男女比例約1：3～4。育齡婦女為發(fā)病高峰人群。病因及發(fā)病機(jī)制硬皮病是一種自身免疫性疾病。約90％患者血清存在自身抗體，如抗核抗體，抗單鏈DNA抗體。此外患者中，30％類風(fēng)濕因子陽性，66％抗平滑肌抗體陽性，50％的患者有冷球蛋白血癥，47%-87%抗組蛋白抗體陽性。局限性硬皮病患者血清中抗著絲點(diǎn)抗體的陽性率為50～96％，以上結(jié)果均支持該病與自身免疫有關(guān)。病因及發(fā)病機(jī)制Naomi報道1例73歲女性局限性硬皮病患者，右側(cè)額頂部皮膚損害合并進(jìn)行性缺血性卒中，鞘內(nèi)IgG-AECA（抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體）和IgM-AECA明顯升高，免疫抑制劑治療有效，從而提出腦血管損害的發(fā)病機(jī)制可能與自身免疫有關(guān)。病因及發(fā)病機(jī)制硬皮病合并神經(jīng)系統(tǒng)損害患者的CSF寡克隆區(qū)帶陽性，鞘內(nèi)24小時合成率升高，鞘內(nèi)IgG-AECA（抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體）和IgM-AECA明顯升高；免疫抑制劑治療有效，均提示免疫介導(dǎo)機(jī)制在硬皮病合并腦部損害的過程中起作用。病因及發(fā)病機(jī)制血管結(jié)構(gòu)和功能異常：血管異常增生引起腦部缺血性改變血管痙攣引起腦部微循環(huán)受累血管內(nèi)皮細(xì)胞受損和血管壁鈣化引起血管損害進(jìn)而造成腦損害病因及發(fā)病機(jī)制炎癥反應(yīng)：Stone報道1例線性硬皮病合并腦部損害患者的腦組織活檢，表現(xiàn)以小血管為中心伴有細(xì)胞浸潤的局灶性炎癥過程，無血管壁破壞；呈慢性炎癥的改變。其組織學(xué)特征與線性硬皮病早期真皮和皮下組織的廣泛性炎癥表現(xiàn)一致。因此他提出線性硬皮病存在早期的腦部炎癥狀態(tài)，這種炎癥可以最終發(fā)展導(dǎo)致軟腦膜帶狀硬化，腦實質(zhì)鈣化，腦血管擴(kuò)張伴神經(jīng)膠質(zhì)增生。

組織病理學(xué)特征硬皮病可損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)。前者累及腦膜、腦實質(zhì)和腦內(nèi)血管；后者累及周圍神經(jīng)的軸突和髓鞘。組織病理學(xué)特征腦膜：硬皮病可累及腦膜，主要表現(xiàn)為腦膜增厚、纖維化和腦膜小血管改變。有人發(fā)現(xiàn)硬皮病患者的硬腦膜增厚伴有腦膜新生血管形成和相應(yīng)的皮層萎縮。Wolf和Verity發(fā)現(xiàn)軟腦膜纖維化，皮層變性，不典型的腦膜小血管扭曲。Chung氏等人發(fā)現(xiàn)軟腦膜呈帶狀硬化。Wartenberg描述皮膚損害同側(cè)的腦組織灰白質(zhì)內(nèi)，血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤伴有明顯的軟腦膜和神經(jīng)膠質(zhì)增生。組織病理學(xué)特征腦實質(zhì)：Chung報道1例女性患者皮膚損害同側(cè)的大腦皮層和皮層下大量鈣化灶。Heron發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)鈣化與雷諾氏現(xiàn)象明顯相關(guān)，而雷諾氏現(xiàn)象經(jīng)常是硬皮病最常見且最早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)，因此認(rèn)為顱內(nèi)鈣化與硬皮病的持續(xù)時間有關(guān)，這種鈣化是腦血管在慢性損傷的反應(yīng)過程中緩慢出現(xiàn)的。Nobili認(rèn)為顱內(nèi)鈣化是由于腦內(nèi)小動脈的平滑肌細(xì)胞壞死后其內(nèi)含有的大量鈣質(zhì)聚集并沉積在動脈壁所致。組織病理學(xué)特征腦內(nèi)血管：系統(tǒng)性硬皮病患者幾乎所有內(nèi)臟器官都存在小血管結(jié)構(gòu)的改變，而這些小血管結(jié)構(gòu)的改變在臟器損害中起著重要作用，故認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的血管同樣也可能被累及。腦血管的改變以血管炎為主。表現(xiàn)以小血管為中心伴有細(xì)胞浸潤的局灶性炎癥過程，無血管壁破壞。Dubeau報道的病理結(jié)果與Stone近似，發(fā)現(xiàn)有血管周圍炎性細(xì)胞浸潤。硬皮病還可引起腦內(nèi)小血管壁鈣化，而這種鈣化可能是引起腦實質(zhì)鈣化的基礎(chǔ)。Héron報道2例系統(tǒng)性硬皮?。–REST）患者的尸檢，發(fā)現(xiàn)以基底節(jié)區(qū)、海馬、齒狀核為主的小動脈和細(xì)動脈廣泛鈣化，其中1例患者還累及額葉和小腦的皮層以及乳頭體的小動脈壁，但是無神經(jīng)膠質(zhì)增生或炎癥反應(yīng)，提出系統(tǒng)性硬皮病引起的腦部損害以腦血管改變?yōu)橹?，而鈣化是這種改變的標(biāo)志。目前血管鈣化的原因尚不清楚。組織病理學(xué)特征周圍神經(jīng)：硬皮病可累及周圍神經(jīng)，軸突和髓鞘均可累及。Nitta報道2例女性系統(tǒng)性硬皮病患者合并周圍神經(jīng)病變，腓腸神經(jīng)活檢發(fā)現(xiàn)軸突變性和髓鞘節(jié)段性破壞，粗大的有髓纖維丟失，膠原纖維增多，但無血管炎的表現(xiàn)。電鏡下顯示軸突變性，髓鞘斷裂，毛細(xì)血管基底膜多層化。Nitta認(rèn)為系統(tǒng)性硬皮病引起的單神經(jīng)病是一種局灶性缺血性神經(jīng)病，與免疫介導(dǎo)的血管病變有關(guān)。臨床表現(xiàn)硬皮病可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害包括顱內(nèi)炎癥（主要為血管炎）、顱內(nèi)鈣化、短暫性腦缺血發(fā)作、短暫性全面遺忘癥、腦梗死，還可表現(xiàn)為精神錯亂、嚴(yán)重的偏頭痛、構(gòu)音障礙、感覺性失語、偏側(cè)痛覺缺失、偏癱、癲癇全面性發(fā)作。周圍神經(jīng)損害按受損纖維分類可包括感覺性、運(yùn)動性和自主神經(jīng)性周圍神經(jīng)病。按受損神經(jīng)分類可包括單神經(jīng)病，如腕管綜合征、多發(fā)性單神經(jīng)病。受損神經(jīng)以三叉神經(jīng)最多見，面神經(jīng)病變也有報道。這種神經(jīng)病變多為壓迫性神經(jīng)病。臨床表現(xiàn)此外一些患者存在各種心理疾病，可能部分與腦部器質(zhì)性病變有關(guān)，近期的報道顯示基底節(jié)鈣化的患者常合并有神經(jīng)心理方面的異常。輔助檢查影像學(xué)檢查：頭部CT或核磁共振（MRI）檢查：可顯示單側(cè)胼胝體局灶性梗死，軟腦膜腫脹；腦室擴(kuò)大。合并有腦血管病的患者M(jìn)RA還發(fā)現(xiàn)梗死區(qū)供血血管局灶性狹窄，且遠(yuǎn)端動脈顯示不清。輔助檢查影像學(xué)檢查：線性硬皮病合并顱內(nèi)損害時，頭MRI可顯示與皮膚損害同側(cè)的腦部損害，可累及大腦半球、基底節(jié)、丘腦和小腦。包括皮層增厚，腦組織腫脹，灰白質(zhì)交界區(qū)模糊不清。T1加權(quán)像注藥后顯示病灶強(qiáng)化，T2加權(quán)像顯示腦灰質(zhì)以及表層和深層白質(zhì)內(nèi)多發(fā)的局灶性高信號病灶，且顱內(nèi)病變的出現(xiàn)消失與臨床表現(xiàn)的復(fù)發(fā)緩解相一致，但是復(fù)發(fā)時的病灶不一定出現(xiàn)在皮膚損害同側(cè)。輔助檢查腦血管造影檢查：

可顯示皮膚損害同側(cè)的血管管徑改變；雙側(cè)中、小動脈狹窄和血管痙攣；雙側(cè)顱內(nèi)動脈瘤；頸動脈夾層動脈瘤和動靜脈畸形。CREST綜合征患者腦血管造影可顯示動脈呈節(jié)段性、對稱性的狹窄，表現(xiàn)為血管炎的特征。輔助檢查電生理檢查：Kim等報道局限性硬皮病患者合并面偏側(cè)萎縮癥和偏側(cè)咀嚼肌痙攣，肌電圖特征性表現(xiàn)為運(yùn)動單位電位不規(guī)則發(fā)放，持續(xù)數(shù)秒鐘至數(shù)分鐘不等。單個運(yùn)動單位電位正常，并以高達(dá)200Hz的頻率放電，肌電圖的這種表現(xiàn)與面偏側(cè)萎縮癥相似。輔助檢查神經(jīng)活檢：腓腸神經(jīng)活檢發(fā)現(xiàn)軸突和髓鞘節(jié)段性變性，粗大的有髓纖維消失，膠原纖維增多，但無血管炎的表現(xiàn)。電鏡下顯示軸突變性，髓鞘斷裂，毛細(xì)血管基底膜呈多層化。診斷標(biāo)準(zhǔn)硬皮病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：局限性硬皮病可根據(jù)典型的皮膚硬化及皮膚活檢做出診斷。系統(tǒng)性硬皮病根據(jù)美國風(fēng)濕學(xué)會推薦（1988）的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：近端硬皮?。菏种负驼浦戈P(guān)節(jié)以上皮膚對稱性增厚、繃緊和硬化。這類變化可累及整個肢體、面部、頸及軀干（胸和腹部）。次要標(biāo)準(zhǔn)：①手指硬皮病:上述皮膚改變僅限于手指；②手指有凹陷性瘢痕或指墊消失；缺血所致的指尖凹陷或指墊組織消失；③雙側(cè)肺基底纖維化：標(biāo)準(zhǔn)胸片上顯示雙側(cè)呈線形網(wǎng)狀或線性結(jié)節(jié)狀陰影，以肺基底部最為明顯；可呈彌漫性斑點(diǎn)或“蜂窩肺”外觀。這些改變并非其他原發(fā)性肺部疾病所致。診斷標(biāo)準(zhǔn)凡具有以上一項主要或二項次要標(biāo)準(zhǔn)者，可診斷為系統(tǒng)性硬皮病。在確診硬皮病的基礎(chǔ)上，當(dāng)患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征時，結(jié)合腦脊液免疫學(xué)檢查、頭部影像學(xué)檢查、肌電圖和神經(jīng)活檢可診斷硬皮病合并神經(jīng)系統(tǒng)損害。鑒別診斷當(dāng)合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病時，應(yīng)根據(jù)病變的不同類型進(jìn)行相應(yīng)的鑒別診斷。顱內(nèi)炎癥時需與多發(fā)性硬化、腦炎等疾病鑒別。合并周圍神經(jīng)病變時，需與其它感染、中毒、代謝、免疫障礙所引起的周圍神經(jīng)病鑒別。合并咀嚼肌痙攣時需鑒別的疾病有：顳下頜關(guān)節(jié)的機(jī)械或炎癥性病變，頭部破傷風(fēng)，局灶性運(yùn)動性癲癇，單側(cè)下頜肌張力障礙，多發(fā)性硬化的強(qiáng)直性痙攣，和面偏側(cè)萎縮癥。合并腦血管病變時需鑒別的疾病有：病程長、年齡大的硬皮病患者，需與動脈硬化所致的腦血管病鑒別。中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎的分類：孤立性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎：孤立性血管炎Ealas血管炎放射性血管炎繼發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎：結(jié)節(jié)性動脈周圍炎巨細(xì)胞動脈炎結(jié)節(jié)性大動脈炎干燥綜合征韋格內(nèi)氏肉芽腫白塞氏病類肉狀瘤病系統(tǒng)性紅斑狼瘡風(fēng)濕病惡性淋巴瘤變應(yīng)性肉芽腫病綜合征感染：皰疹、帶狀皰疹、梅毒可卡因、安非他明合并顱內(nèi)鈣化（以基底節(jié)為主）時需鑒別的疾病有：甲狀旁腺功能減退或假性甲狀旁腺功能減退;腦血管特發(fā)性鈣鐵質(zhì)沉積癥（Fahr氏病);遺傳性疾?。ˋlbright’s骨營養(yǎng)障礙，Cockayne’s綜合征，Down’s綜合征）;線粒體病;出生時缺氧;一氧化碳中毒和鉛中毒;中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染:如巨細(xì)胞包涵體病、弓形體病、腦囊蟲病、麻疹或皰疹病毒性腦炎和結(jié)核性腦膜炎）；腦出血；急性白血??；腦部放療；氨甲喋呤治療；AIDS病。治療系統(tǒng)性硬皮?。好庖哒{(diào)節(jié)劑：總的來說，糖皮質(zhì)激素對本癥效果不顯著。認(rèn)為不能阻止本癥的進(jìn)展。目前使用環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、瘤可寧對皮膚、關(guān)節(jié)和腎臟病變以及神經(jīng)系統(tǒng)損害有一定療效。其與糖皮質(zhì)激素合用?？商岣忒熜?。血管擴(kuò)張劑：對于改善雷諾氏現(xiàn)象有效。①鈣通道阻滯劑：如尼非地平②血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑：如卡托普利和洛沙坦③前列腺素：伊洛前列素（Iloprost）。抑制膠原增生的藥物：D-青霉胺：口服250mg/d開始，漸增至1.0～1.5mg/d,連服2～3年。秋水仙堿：0.5～1.5mg/d，連服3月至數(shù)年。生物制劑：γ-干擾素。治療局限性硬皮病小片皮膚損害可外用氟化糖皮質(zhì)激素制劑。肢體關(guān)節(jié)攣縮者需堅持體療和物理治療，以改善肢體關(guān)節(jié)攣縮。合并神經(jīng)系統(tǒng)損害時可使用免疫調(diào)節(jié)劑，如糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤治療。線性硬皮病的治療Heron報道線性硬皮病合并顱內(nèi)病變的患者先后接受環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤治療后，神經(jīng)功能損害改善，癲癇發(fā)作的周期控制在一定時間內(nèi)，影像學(xué)顯示顱內(nèi)病灶減少，且線性硬皮病和面偏側(cè)萎縮癥未再發(fā)展。Naomi等報道一例右側(cè)額頂部皮膚損害的73歲、女性、局限性硬皮病患者，出現(xiàn)進(jìn)行性缺血性卒中，按照腦血管病常規(guī)治療后患者的臨床癥狀改善不明顯，而使用激素（強(qiáng)的松30mg/d口服，地