糖尿病足,病例討論xg課件

病例討論一、病史特點患者，男性，65歲。2年前（2012年2月10日）起右足出現反復潰瘍，伴有蛋白尿，外院診斷為“右足糖尿病壞疽，糖尿病腎病”。1年前（2013年3月11日）右足第三趾壞死，診斷為右下肢動脈閉塞糖尿病足，術中發(fā)現股淺動脈長段閉塞，動脈開口端閉塞，行股淺動脈支架植入，脛前動脈，腓動脈球囊擴張，并予2013.4.23行右足第三趾截趾清創(chuàng)術，重建下肢血流，創(chuàng)面愈合。患者于2013年11月起，出現左足第一趾逐漸發(fā)黑，并伴有膿性滲出，左下肢發(fā)冷，蒼白，皮溫下降，伴有惡臭，發(fā)熱、疼痛、感覺異常、下肢運動障礙，B超提示左下肢動脈重度硬化斑塊。一、病史特點患者有2型糖尿病史十年，平素口服二甲雙胍、格列齊特治療，血糖控制在5.0-8.6mmol/L。2014年1月24日行冠主動脈造影術，術中發(fā)現：冠狀動脈前三支病變，行“冠脈支架置入術”。患者既往有高血壓病史1年多，最高血壓145/85mmHg，不規(guī)則服用降血壓藥，平日未監(jiān)測血壓。有吸煙史30余年，約20支/天；飲酒史20年，飲少量白酒。二、診斷及診斷思路2、原發(fā)性高血壓病1級，極高危診斷依據：患者發(fā)現血壓升高1年余，最高血壓145/85mmHg，服用降血壓藥血壓能控制，且患者有糖尿病及冠心病史。3、冠心病，冠脈支架置入術后，（NYHA）心功能II級診斷依據：2014年1月24日行冠主動脈造影術，術中發(fā)現：冠狀動脈前三支病變，轉至外院行“冠脈支架置入術”。二、診斷及診斷思路4、甲狀腺功能減退癥（繼發(fā)性？）診斷依據：患者入院后行甲狀腺功能檢查：促甲狀腺素7.19uIU/mL↑，三碘甲狀腺原氨酸.1.29nmol/L↓，游離三碘甲狀腺原氨酸.2.52pmol/L↓，TT4、FT4正常。臨床體征、輔助檢查發(fā)現：雙側眼瞼略浮腫，血紅蛋白86g/L↓，考慮甲狀腺功能減退癥，但原發(fā)性以T4減低為主，T3基本正?；蚵杂袦p低，故考慮繼發(fā)性可能性大，需至上級醫(yī)院行頭顱CT等檢查以明確。三、糖尿病足分型1、根據病因分類：（1）神經性潰瘍：①感覺系統(tǒng)的神經病變；②運動性神經病變（2）神經一缺血性潰瘍：同時有周圍神經病變和周圍血管病變，下肢動脈閉塞性病變是重要發(fā)病因素，影響的血管往往是多部位、多節(jié)段，以小血管病變?yōu)橹?，并有微血管病變。?）缺血性潰瘍：單純的缺血所致的足潰瘍，無神經病變，此類患者比較少見。三、糖尿病足分型2、根據病變的性質進行分類：（1）濕性壞疽（2）干性壞疽（3）混合性壞疽三、糖尿病足分型（2）干性壞疽：多發(fā)生在糖尿病患者肢端動脈及小動脈粥樣硬化，血管腔嚴重狹窄：或動脈血栓形成，致使血管腔阻塞，血流逐漸或驟然中斷，但靜脈血流仍然暢通，造成局部組織液減少，導致阻塞動脈所供血的遠端肢體的相應區(qū)域發(fā)生干性壞疽，其壞疽的程度與血管阻塞部位和程度相關。三、糖尿病足分型3、Wagner分級三、糖尿病足分型5、Edmonds、Foster簡單分級三、糖尿病足分型6、其他：英國的Foster等提出了一種簡單易記的糖尿病足分類方法：1級：正常的足；2級：高危的足；3級：潰瘍的足；4級：合并感染的足：5級：壞死的足。3～5級還可以進一步分為神經性和缺血性。1～2級主要是預防，3~5級需要積極治療。3級的神經性潰瘍患者需要支具，缺血性患者需要特制的鞋；4級患者需要靜脈用抗生素，缺血的患者需要血管重建；5級患者需要應用抗生素和外科處理，缺血的需要血管重建。四、糖尿病足社區(qū)診療規(guī)范及轉診時機1、診療：（1）控制血糖：嚴格糖尿病飲食，適量運動，輕度及部分中度患者僅口服降糖藥，若口服降糖藥不能控制血糖可用胰島素控制，血糖監(jiān)測，糖化血紅蛋白應控制至少在7%以下。（2）定期社區(qū)可行足背動脈、脛后動脈搏動情況檢查、10g尼龍絲試驗、測定皮溫、皮色，破潰、潰瘍、感染。踝肱指數，有條件者可行下肢血管超聲檢查。（3）如無禁忌盡早應用他汀類藥物穩(wěn)定斑塊調脂、阿司匹林抗血小板聚集以保護血管。營養(yǎng)神經B族維生素B12、B1等，改善神經微循環(huán)藥物如丹參、前列素E2等。四、糖尿病足社區(qū)診療規(guī)范及轉診時機2、轉診時機：LOPS（保護性感覺喪失），PAD（周圍動脈疾?。┪ｋU分級定義治療建議隨訪建議0無LOPS，無PAD，無畸形考慮給予患者足部護理教育，包括合適鞋的選擇1年1次（全科或/和?？漆t(yī)生）1存在LOPS或/和畸形選擇規(guī)范或合適的鞋，如畸形造成足部無法適應鞋建議預防性手術，繼續(xù)教育3~6月1次（全科或/和?？漆t(yī)生）