糖尿病足,病例討論xg課件

病例討論一、病史特點(diǎn)患者，男性，65歲。2年前（2012年2月10日）起右足出現(xiàn)反復(fù)潰瘍，伴有蛋白尿，外院診斷為“右足糖尿病壞疽，糖尿病腎病”。1年前（2013年3月11日）右足第三趾壞死，診斷為右下肢動(dòng)脈閉塞糖尿病足，術(shù)中發(fā)現(xiàn)股淺動(dòng)脈長段閉塞，動(dòng)脈開口端閉塞，行股淺動(dòng)脈支架植入，脛前動(dòng)脈，腓動(dòng)脈球囊擴(kuò)張，并予2013.4.23行右足第三趾截趾清創(chuàng)術(shù)，重建下肢血流，創(chuàng)面愈合?；颊哂?013年11月起，出現(xiàn)左足第一趾逐漸發(fā)黑，并伴有膿性滲出，左下肢發(fā)冷，蒼白，皮溫下降，伴有惡臭，發(fā)熱、疼痛、感覺異常、下肢運(yùn)動(dòng)障礙，B超提示左下肢動(dòng)脈重度硬化斑塊。一、病史特點(diǎn)患者有2型糖尿病史十年，平素口服二甲雙胍、格列齊特治療，血糖控制在5.0-8.6mmol/L。2014年1月24日行冠主動(dòng)脈造影術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)：冠狀動(dòng)脈前三支病變，行“冠脈支架置入術(shù)”?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年多，最高血壓145/85mmHg，不規(guī)則服用降血壓藥，平日未監(jiān)測(cè)血壓。有吸煙史30余年，約20支/天；飲酒史20年，飲少量白酒。二、診斷及診斷思路2、原發(fā)性高血壓病1級(jí)，極高危診斷依據(jù)：患者發(fā)現(xiàn)血壓升高1年余，最高血壓145/85mmHg，服用降血壓藥血壓能控制，且患者有糖尿病及冠心病史。3、冠心病，冠脈支架置入術(shù)后，（NYHA）心功能II級(jí)診斷依據(jù)：2014年1月24日行冠主動(dòng)脈造影術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)：冠狀動(dòng)脈前三支病變，轉(zhuǎn)至外院行“冠脈支架置入術(shù)”。二、診斷及診斷思路4、甲狀腺功能減退癥（繼發(fā)性？）診斷依據(jù)：患者入院后行甲狀腺功能檢查：促甲狀腺素7.19uIU/mL↑，三碘甲狀腺原氨酸.1.29nmol/L↓，游離三碘甲狀腺原氨酸.2.52pmol/L↓，TT4、FT4正常。臨床體征、輔助檢查發(fā)現(xiàn)：雙側(cè)眼瞼略浮腫，血紅蛋白86g/L↓，考慮甲狀腺功能減退癥，但原發(fā)性以T4減低為主，T3基本正?；蚵杂袦p低，故考慮繼發(fā)性可能性大，需至上級(jí)醫(yī)院行頭顱CT等檢查以明確。三、糖尿病足分型1、根據(jù)病因分類：（1）神經(jīng)性潰瘍：①感覺系統(tǒng)的神經(jīng)病變；②運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)病變（2）神經(jīng)一缺血性潰瘍：同時(shí)有周圍神經(jīng)病變和周圍血管病變，下肢動(dòng)脈閉塞性病變是重要發(fā)病因素，影響的血管往往是多部位、多節(jié)段，以小血管病變?yōu)橹?，并有微血管病變。?）缺血性潰瘍：?jiǎn)渭兊娜毖碌淖銤?，無神經(jīng)病變，此類患者比較少見。三、糖尿病足分型2、根據(jù)病變的性質(zhì)進(jìn)行分類：（1）濕性壞疽（2）干性壞疽（3）混合性壞疽三、糖尿病足分型（2）干性壞疽：多發(fā)生在糖尿病患者肢端動(dòng)脈及小動(dòng)脈粥樣硬化，血管腔嚴(yán)重狹窄：或動(dòng)脈血栓形成，致使血管腔阻塞，血流逐漸或驟然中斷，但靜脈血流仍然暢通，造成局部組織液減少，導(dǎo)致阻塞動(dòng)脈所供血的遠(yuǎn)端肢體的相應(yīng)區(qū)域發(fā)生干性壞疽，其壞疽的程度與血管阻塞部位和程度相關(guān)。三、糖尿病足分型3、Wagner分級(jí)三、糖尿病足分型5、Edmonds、Foster簡(jiǎn)單分級(jí)三、糖尿病足分型6、其他：英國的Foster等提出了一種簡(jiǎn)單易記的糖尿病足分類方法：1級(jí)：正常的足；2級(jí)：高危的足；3級(jí)：潰瘍的足；4級(jí)：合并感染的足：5級(jí)：壞死的足。3～5級(jí)還可以進(jìn)一步分為神經(jīng)性和缺血性。1～2級(jí)主要是預(yù)防，3~5級(jí)需要積極治療。3級(jí)的神經(jīng)性潰瘍患者需要支具，缺血性患者需要特制的鞋；4級(jí)患者需要靜脈用抗生素，缺血的患者需要血管重建；5級(jí)患者需要應(yīng)用抗生素和外科處理，缺血的需要血管重建。四、糖尿病足社區(qū)診療規(guī)范及轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī)1、診療：（1）控制血糖：嚴(yán)格糖尿病飲食，適量運(yùn)動(dòng)，輕度及部分中度患者僅口服降糖藥，若口服降糖藥不能控制血糖可用胰島素控制，血糖監(jiān)測(cè)，糖化血紅蛋白應(yīng)控制至少在7%以下。（2）定期社區(qū)可行足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)情況檢查、10g尼龍絲試驗(yàn)、測(cè)定皮溫、皮色，破潰、潰瘍、感染。踝肱指數(shù)，有條件者可行下肢血管超聲檢查。（3）如無禁忌盡早應(yīng)用他汀類藥物穩(wěn)定斑塊調(diào)脂、阿司匹林抗血小板聚集以保護(hù)血管。營養(yǎng)神經(jīng)B族維生素B12、B1等，改善神經(jīng)微循環(huán)藥物如丹參、前列素E2等。四、糖尿病足社區(qū)診療規(guī)范及轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī)2、轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī)：LOPS（保護(hù)性感覺喪失），PAD（周圍動(dòng)脈疾病）危險(xiǎn)分級(jí)定義治療建議隨訪建議0無LOPS，無PAD，無畸形考慮給予患者足部護(hù)理教育，包括合適鞋的選擇1年1次（全科或/和?？漆t(yī)生）1存在LOPS或/和畸形選擇規(guī)范或合適的鞋，如畸形造成足部無法適應(yīng)鞋建議預(yù)防性手術(shù)，繼續(xù)教育3~6月1次（全科或/和?？漆t(yī)生）