產(chǎn)程觀察與異常產(chǎn)程的早期發(fā)現(xiàn)課件

產(chǎn)程觀察及異常分娩的識別許艷產(chǎn)程觀察及異常分娩的識別許艷內(nèi)容提要決定分娩的因素正常產(chǎn)程觀察異常分娩的早期識別內(nèi)容提要決定分娩的因素

決定分娩的因素傳統(tǒng)觀念：產(chǎn)力產(chǎn)道胎兒精神因素臨床實證研究證明產(chǎn)力產(chǎn)道胎兒精神因素產(chǎn)婦對疼痛的耐受性羊水環(huán)境文化倫理因素心理護理與情感支持決定分娩的因素傳統(tǒng)觀念：臨床實證研究證明正常產(chǎn)程與產(chǎn)程劃分WHO—正常產(chǎn)程定義：妊娠第37-42周從產(chǎn)程自發(fā)性開始直至分娩全程胎兒以枕先露自然分娩產(chǎn)后母嬰狀況良好WHOT特別強調(diào)：風險評估貫穿于整個產(chǎn)程中在正常產(chǎn)程中干預產(chǎn)程要有正當合理的理由正常產(chǎn)程與產(chǎn)程劃分WHO—正常產(chǎn)程定義：WHOT特別強調(diào)：風潛伏期：平均為8h最大時限＜16h活躍期：平均為4h最大時限＜8h第二產(chǎn)程：平均≤1h最大時限≤2h正常產(chǎn)程與產(chǎn)程時限

可持續(xù)＜20-24h

活躍期最大時限12h

≤2h無科學理論依據(jù)

Firedman

ZhangAlbers活躍期宮口擴張速度≥1.2cm/h

活躍期宮口擴張速度≥0.5cm/h

我國目前用的標準是Firedman標準潛伏期：平均為8h最大時限＜16h正常產(chǎn)程與產(chǎn)程時限產(chǎn)程觀察內(nèi)容確定臨產(chǎn)時間診斷產(chǎn)程開始的金標準是宮頸容受和擴張的進行性變化宮頸容受之前，不應該診斷產(chǎn)程開始只有當宮頸容受良好后才開始進一步擴張在美國確定分娩開始的時間：由規(guī)律宮縮與宮頸的的擴張程度而定，若產(chǎn)婦胎膜未破，宮口擴張

至3-4cm或更大，進入產(chǎn)房—記錄分娩開始時間產(chǎn)程觀察內(nèi)容確定臨產(chǎn)時間診斷產(chǎn)程開始的金標準是宮頸容受和擴張產(chǎn)程觀察內(nèi)容

掌握產(chǎn)程進展的判斷內(nèi)容宮頸從后方移到前方宮頸成熟變軟（宮頸成熟—消退—前移）宮頸管消退宮頸擴張?zhí)ヮ^旋轉(zhuǎn)，俯屈和塑型胎頭下降、娩出傳統(tǒng)觀念：宮頸擴張先露下降產(chǎn)程觀察內(nèi)容掌握產(chǎn)程進展的判斷內(nèi)容宮頸從后子宮變軟，消退緩慢，但隨著時間延后有進展胎頭可能下降也可能不下降宮縮可能規(guī)則或不規(guī)則，持續(xù)與間歇時間也可能不規(guī)則，宮縮強度+-++潛伏期正常時間可持續(xù)20-24h宮縮時產(chǎn)婦一般沒有很痛苦的表情，宮縮間歇期可以正?；顒赢a(chǎn)婦不會感到疲憊產(chǎn)程觀察內(nèi)容

潛伏期特征

子宮變軟，消退緩慢，但隨著時間延后有進展產(chǎn)程觀察內(nèi)容產(chǎn)程觀察內(nèi)容

活躍期特征宮頸管完全消退，經(jīng)產(chǎn)婦晚于初產(chǎn)婦宮頸管擴張速度每小時有所不同，但是隨著時間的推移，擴張速度會加快不同產(chǎn)婦宮頸擴張速度差異非常大

胎頭進入骨盆，初產(chǎn)婦優(yōu)于經(jīng)產(chǎn)婦隨著時間的進展，胎頭不斷下降產(chǎn)程觀察內(nèi)容活躍期特征宮頸管完全消退，經(jīng)產(chǎn)產(chǎn)程觀察內(nèi)容

活躍期特征產(chǎn)婦精神集中、嚴肅，多數(shù)產(chǎn)婦在此期行動受限，懶于正?；顒友静康奶弁聪乱贫鄶?shù)產(chǎn)婦陰道有血性分泌物排出，呻吟、惡心、嘔吐、渴望減少刺激或無助無奈的表情每個產(chǎn)婦經(jīng)歷的時限差距非常大產(chǎn)程觀察內(nèi)容活躍期特征產(chǎn)婦精神集中、嚴肅，產(chǎn)程觀察內(nèi)容

宮頸擴張速度≥0.5cm/小時活躍期最大時限12小時宮頸擴張3—7cm比7-10cm慢

活躍期特征產(chǎn)程觀察內(nèi)容宮頸擴張速度≥0.5cm/小產(chǎn)婦自發(fā)性用力自然破膜陰道出現(xiàn)血性分泌物增多肛門擴張?zhí)ヮ^明顯下降陰道檢查不能觸及宮頸宮頸完全擴張自發(fā)用力產(chǎn)程觀察內(nèi)容

第二產(chǎn)程產(chǎn)婦自發(fā)性用力宮頸完全擴張產(chǎn)程觀察內(nèi)容第二產(chǎn)程觀察內(nèi)容

第二產(chǎn)程特征與時限將第二產(chǎn)程時限定于2小時無科學理論依據(jù)第二產(chǎn)程時限遠不及胎兒及母親的狀態(tài)重要母胎情況好，要廢除時間的限制不能僅以產(chǎn)程持續(xù)時間來決定產(chǎn)程干預的方式產(chǎn)程觀察內(nèi)容第二產(chǎn)程特征與時限將第二產(chǎn)程時產(chǎn)程觀察內(nèi)容

正常第二產(chǎn)程特征第二產(chǎn)程分期：潛伏階段、活躍階段不是所有的產(chǎn)婦都有明顯的第二產(chǎn)程潛伏階段，關鍵是若產(chǎn)婦有此階段時，我們要充分認識到，允許產(chǎn)婦和胎兒稍做休息，尊重客觀，而不是加快產(chǎn)程。產(chǎn)程觀察內(nèi)容正常第二產(chǎn)程特征第二產(chǎn)程分期：1234567891000－5－4－3－2－1＋1＋2＋3＋4+5812101416預備期擴張期最大加速期減速期第二產(chǎn)程宮頸擴張曲線先露下降程度(cm)(cm)

●●●●●×××××骨盆期（一）宮口擴張與先露下降的規(guī)律1234567891000－5－4－3－2－1＋1＋2＋3＋2014年新產(chǎn)程專家共識第一產(chǎn)程潛伏期延長（初產(chǎn)婦＞20

h，經(jīng)產(chǎn)婦＞14

h）不作為剖宮產(chǎn)指征。

破膜后且至少給予縮宮素靜脈滴注12~18

h，方可診斷引產(chǎn)失敗。

在除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫的前提下，緩慢但仍然有進展（包括宮口擴張及先露下降的評估）的第一產(chǎn)程不作為剖宮產(chǎn)指征?；钴S期：以宮口擴張6

cm作為活躍期的標志?；钴S期停滯的診斷標準：當破膜且宮口擴張≥6

cm后，如宮縮正常，而宮口停止擴張≥4

h可診斷活躍期停滯；如宮縮欠佳，宮口停止擴張≥6

h可診斷活躍期停滯。活躍期停滯可作為剖宮產(chǎn)的指征。產(chǎn)程觀察與異常產(chǎn)程的早期發(fā)現(xiàn)課件第二產(chǎn)程二產(chǎn)程延長的診斷標準：（對于初產(chǎn)婦，如行硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過4

h，產(chǎn)程無進展（包括胎頭下降、旋轉(zhuǎn)）可診斷第二產(chǎn)程延長；如無硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過3

h產(chǎn)程無進展可診斷。對于經(jīng)產(chǎn)婦，如行硬脊膜外阻滯第二產(chǎn)程超過3

h，產(chǎn)程無進展（包括胎頭下降、旋轉(zhuǎn)）可診斷第二產(chǎn)程延長；如無硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過2

h產(chǎn)程無進展則可以診斷。由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師和助產(chǎn)士進行的陰道助產(chǎn)是安全的，鼓勵對陰道助產(chǎn)技術進行培訓。當胎頭下降異常時，在考慮陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)之前，應對胎方位進行評估，必要時進行手轉(zhuǎn)胎頭到合適的胎方位第二產(chǎn)程

產(chǎn)程觀察內(nèi)容產(chǎn)力—決定分娩的關鍵因素產(chǎn)力的特點影響產(chǎn)力因素產(chǎn)程中如何保護與維持產(chǎn)力

（一）產(chǎn)力—分娩關鍵因素的觀察產(chǎn)程觀察內(nèi)容產(chǎn)力—決定分娩的關鍵因素（一）產(chǎn)

產(chǎn)程觀察內(nèi)容

產(chǎn)力—分娩關鍵因素的觀察宮頸成熟宮口擴張先露下降胎兒娩出完成各種機轉(zhuǎn)產(chǎn)程觀察內(nèi)容產(chǎn)力—分娩關鍵因素的觀察宮頸成熟產(chǎn)程觀察內(nèi)容

產(chǎn)力—分娩關鍵因素的觀察節(jié)律性對稱性與極性產(chǎn)力特點產(chǎn)程觀察內(nèi)容產(chǎn)力—分娩關鍵因素的觀察節(jié)律性對稱性與極產(chǎn)程觀察內(nèi)容

產(chǎn)力—分娩關鍵因素的觀察中等度以上的恐懼/焦慮禁食/脫水仰臥位子宮肌乳酸中毒或結(jié)構(gòu)異常醫(yī)療干預藥物影響頭盆不稱影響產(chǎn)力的因素產(chǎn)程觀察內(nèi)容產(chǎn)力—分娩關鍵因素的觀察中等度以上的恐懼產(chǎn)程觀察內(nèi)容

產(chǎn)力—分娩關鍵因素的觀察正確評估宮縮的收縮情況很重要，宮縮是產(chǎn)程異常的主要原因，或提示有胎頭位置異常。IanDonald指出：好的宮縮可以等同于將真結(jié)合經(jīng)增加了半英寸影響產(chǎn)力的因素產(chǎn)程觀察內(nèi)容產(chǎn)力—分娩關鍵因素的觀察正確評估宮縮的收產(chǎn)程觀察內(nèi)容Katz比喻“子宮有一個大腦”——非常形象的描述了子宮，胎兒及骨盆的相互作用，當胎兒與骨盆適應不良、不能順利通過時，子宮收縮力常常減弱，這是子宮對這種相對梗阻的一種反應

產(chǎn)力—分娩關鍵因素的觀察影響產(chǎn)力的因素產(chǎn)程觀察內(nèi)容Katz比喻“子宮有一個大腦”——非常形象的描述產(chǎn)程觀察內(nèi)容

產(chǎn)力—分娩關鍵因素的觀察創(chuàng)造人性化適合個體的的環(huán)境保證充分的營養(yǎng)讓產(chǎn)婦“動起來”—自由體位應用非藥物減痛措施的應用陪伴分娩/給予產(chǎn)婦支持與安慰以產(chǎn)婦為中心更新制度與流程儀器設備及物品的配備助產(chǎn)士在維持良好產(chǎn)力的作用產(chǎn)程觀察內(nèi)容產(chǎn)力—分娩關鍵因素的觀察創(chuàng)造人性化適合個產(chǎn)程觀察內(nèi)容

耐心觀察和等待，允許產(chǎn)婦的產(chǎn)程以自己獨特的方式發(fā)展，從而促進自然分娩產(chǎn)程觀察內(nèi)容耐心觀察和等待，允許產(chǎn)婦的產(chǎn)程產(chǎn)程觀察內(nèi)容

用陰道檢查代替肛門檢查檢查的頻率一般3-4小時一次，但要根據(jù)每個產(chǎn)婦的的具體情況而定，不要過于強求多長時間檢查一次當有指針時方可增加檢查次數(shù)臨產(chǎn)后陰道檢查次數(shù)與感染的發(fā)病率有關，尤其是早破膜的病例產(chǎn)程觀察內(nèi)容用陰道檢查代替肛門檢查產(chǎn)程觀察內(nèi)容

（二）

胎方位—影響陰道分娩的重要原因評估方法腹部觸診法聽診法陰道檢查腹部繪圖B超影像產(chǎn)程觀察內(nèi)容（二）胎方位—影響陰道分娩的重要原因評估方產(chǎn)程觀察內(nèi)容

胎方位—影響陰道分娩的重要原因陰道檢查——以矢狀縫及大小囟門為依據(jù)判斷胎方位產(chǎn)程觀察內(nèi)容胎方位—影響陰道分娩的重要原因陰道檢查——產(chǎn)程觀察內(nèi)容

胎方位—影響陰道分娩的重要原因陰道檢查——以矢狀縫及大小囟門為依據(jù)判斷胎方位產(chǎn)程觀察內(nèi)容胎方位—影響陰道分娩的重要原因陰道檢查——產(chǎn)程觀察內(nèi)容

胎方位—影響陰道分娩的重要原因

胎方位是動態(tài)變化的胎兒內(nèi)旋轉(zhuǎn)何時完成有個體差異不要輕易下持續(xù)性枕橫（后）的診斷

CiLKins對5000多名產(chǎn)婦在分娩中內(nèi)旋轉(zhuǎn)的時間進行了研究，結(jié)果大約2/3的產(chǎn)婦胎頭達到盆底時已經(jīng)完成了內(nèi)旋轉(zhuǎn)，大約1/4產(chǎn)婦胎頭到達盆底后非常短的時間內(nèi)旋轉(zhuǎn)，大約5%的產(chǎn)婦不發(fā)生內(nèi)旋轉(zhuǎn)。產(chǎn)程觀察內(nèi)容胎方位—影響陰道分娩的重要原因胎方位是動產(chǎn)程觀察內(nèi)容（三）胎心音——判斷胎兒健康與否的關鍵指標胎心音監(jiān)測頻次英國NICE建議第一產(chǎn)程15分鐘一次，第二產(chǎn)程5分鐘一次，宮縮過后立即聽美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會規(guī)定：第一產(chǎn)程每30分鐘，第二產(chǎn)程15分鐘在宮縮后立即聽診我國出版的第七版《婦產(chǎn)科學》規(guī)定：潛伏期1-2小時聽胎心音一次，活躍期15-30分一次；第二產(chǎn)程5-10分鐘聽一次。在宮縮間歇時候聽產(chǎn)程觀察內(nèi)容（三）胎心音——判斷胎兒健康與否的關鍵指標胎心音產(chǎn)程觀察內(nèi)容胎心音——判斷胎兒健康與否的關鍵指標間斷聽診與持續(xù)監(jiān)護比較美國研究報道：低危產(chǎn)婦每30分鐘聽胎心一次，圍產(chǎn)期結(jié)局與持續(xù)胎心監(jiān)護無差異美國、英國及加拿大等國的產(chǎn)科醫(yī)師專業(yè)組織通過實證研究證明：使用間歇性聽診，優(yōu)于持續(xù)性胎心監(jiān)護產(chǎn)程觀察內(nèi)容胎心音——判斷胎兒健康與否的關鍵指標間斷聽診與持產(chǎn)程觀察內(nèi)容胎心音——判斷胎兒健康與否的關鍵指標間斷聽診與持續(xù)監(jiān)護比較對胎心監(jiān)護結(jié)果的判斷主張實施產(chǎn)時胎心宮縮監(jiān)護分級管理，而不用單一指標進行評價對于高危產(chǎn)婦各國均主張持續(xù)胎心監(jiān)護產(chǎn)程觀察內(nèi)容胎心音——判斷胎兒健康與否的關鍵指標間斷聽診與持產(chǎn)程觀察內(nèi)容（四）羊水——關系胎兒安全重要因素羊水對產(chǎn)程及胎兒的影響羊水過少與過多均提示對胎兒安全有影響臨床循證研究，羊水過少，影響胎嬰兒結(jié)局，發(fā)生胎兒窘迫及新生兒的窒息率較高羊水過少胎心監(jiān)護圖像異常比率高羊水過少影響分娩結(jié)局產(chǎn)程觀察內(nèi)容（四）羊水——關系胎兒安全重要因素羊水對產(chǎn)程及胎產(chǎn)程觀察內(nèi)容胎糞污染羊水的認識缺氧和酸中毒本身并不會導致胎糞排出單純的羊水污染不是胎兒窘迫的一個標志,僅僅是連續(xù)胎心監(jiān)護的指征如果FHR基線波動正常，那么發(fā)生酸中毒的幾率就會減少。觀察到羊水內(nèi)有胎糞時，應建議進行持續(xù)的電子FHR監(jiān)護。娩出胎兒時，兒科醫(yī)師應當在場。新生兒有活力,并且馬上有哭聲,就沒有必要做進一步處理。如果產(chǎn)程中FHR圖形異常，酸中毒的可能性就大大增加。應當考慮立即娩出胎兒，如果需要，可選擇剖宮產(chǎn)羊水——關系胎兒安全重要因素產(chǎn)程觀察內(nèi)容胎糞污染羊水的認識羊水——關系胎兒安全重要因素產(chǎn)程觀察內(nèi)容羊水——關系胎兒安全重要因素胎糞污染羊水的處理建議對胎糞污染羊水研究表明：胎糞污染羊水并不是胎兒窘迫的標志,也不是剖宮產(chǎn)的指征。產(chǎn)科醫(yī)師在處理這類問題時,不應簡單地“一刀切”而統(tǒng)統(tǒng)行剖宮產(chǎn)術終止妊娠了事,應遵循循證醫(yī)學的證據(jù),與患者充分溝通后,再決定進一步的處理方案。產(chǎn)程觀察內(nèi)容羊水——關系胎兒安全重要因素胎糞污染羊水的處理建產(chǎn)程觀察內(nèi)容產(chǎn)婦生命體征∕精神情緒狀態(tài)活動程度營養(yǎng)睡眠膀胱舒適度各項檢查結(jié)果孕產(chǎn)婦及家庭成員對分娩的認知等產(chǎn)程觀察內(nèi)容產(chǎn)婦生命體征∕精神情緒狀態(tài)產(chǎn)程觀察的重要性產(chǎn)程觀察是知識、技術、藝術、耐心、愛心與溝通完美結(jié)合的過程。產(chǎn)程觀察質(zhì)量直接影響到分娩結(jié)局及產(chǎn)科質(zhì)量，關系到家庭幸福與民族素質(zhì)。產(chǎn)程觀察需要產(chǎn)科醫(yī)務工作者要有良好的職業(yè)道德，扎實的理論基礎，過硬的專科技術及綜合素質(zhì)。產(chǎn)程服務質(zhì)量將對產(chǎn)婦終生留下深刻印象，對構(gòu)建和諧醫(yī)患關系有非常重要的意義產(chǎn)程觀察的重要性產(chǎn)程觀察是知識、技術、藝術、耐心、愛心與溝通總結(jié)：新產(chǎn)程標準實施可最大限度的給予產(chǎn)婦時間試產(chǎn)，有利于進行陰道分娩，降低剖宮產(chǎn)發(fā)生率，但由于試產(chǎn)時間較長，容易引發(fā)產(chǎn)后出血，在臨床試產(chǎn)過程中需注意觀察產(chǎn)婦情況。總結(jié)：幾種異常分娩的早期識別高直后位的早期識別宮頸難產(chǎn)的早期識別經(jīng)產(chǎn)婦難產(chǎn)的識別幾種異常分娩的早期識別高直后位的早期識別幾種異常分娩的早期識別高直后位的早期識別約有25％高直后位產(chǎn)婦表現(xiàn)為進入潛伏期后數(shù)小時或十幾小時后宮縮逐漸變?nèi)?，最后轉(zhuǎn)為不規(guī)則宮縮。過幾小時到幾十小時后宮縮轉(zhuǎn)為有規(guī)律，如此反復。相當數(shù)量的產(chǎn)婦在潛伏期就感到疲乏無力，常常需要醫(yī)療干預。幾種異常分娩的早期識別高直后位的早期識別約有25％高直后位產(chǎn)幾種異常分娩的早期識別高直后位的早期識別腹部視診：腹部明顯凸向前方，觸診似胎兒漂浮的感覺，胎體占據(jù)整個前腹部，若先露較高，可在恥骨聯(lián)合上方觸及胎兒下頜。胎心音在腹部正中或整個臍下前腹部聽得最清楚大多數(shù)產(chǎn)婦無論是潛伏期活躍期期產(chǎn)程均表現(xiàn)異常幾種異常分娩的早期識別高直后位的早期識別腹部視診：腹部明顯凸異常分娩的早期識別高直后位的早期識別陰道檢查：一般先露較高（也有少部分先露高低與宮口擴張一致），胎兒矢狀縫與骨盆前入口后徑一致。約有30%產(chǎn)婦出現(xiàn)便意感，8%左右的產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)時尿潴留。部分產(chǎn)婦在宮縮腹部出現(xiàn)凹陷異常分娩的早期識別高直后位的早期識別陰道檢查：一般先露較高（異常分娩的早期識別高直后位的早期識別陰道檢查前囟后囟矢狀縫異常分娩的早期識別高直后位的早期識別陰道檢查前囟后囟矢狀縫異常分娩的早期識別高直后位的早期識別凹陷異常分娩的早期識別高直后位的早期識別凹陷宮頸難產(chǎn)的早期識別異常分娩的早期識別有的產(chǎn)婦有宮頸炎或其它病史，做過有關宮頸治療。部分為高齡初產(chǎn)婦（近2年來我們接診了3例37歲以上宮頸難產(chǎn)的產(chǎn)婦）產(chǎn)婦子宮容受時間長，有的規(guī)律宮縮10余小時甚至幾天宮頸均不能完全容受。宮頸難產(chǎn)的早期識別異常分娩的早期識別有的產(chǎn)婦有宮頸炎或其它病宮頸難產(chǎn)的早期識別異常分娩的早期識別產(chǎn)婦呈現(xiàn)有效宮縮，但宮頸始終不擴張或擴張非常緩慢。陰道檢查：可觸及堅韌宮頸，沒有彈性，暴露宮頸可見宮頸厚，血液循環(huán)差。宮頸難產(chǎn)的早期識別異常分娩的早期識別產(chǎn)婦呈現(xiàn)有效宮縮，但宮頸經(jīng)產(chǎn)婦難產(chǎn)的識別異常分娩的早期識別產(chǎn)婦此次分娩距離上次時間較長，一般均在10年或以上此次妊娠體重增長較多，一般在40-50斤或以上（有一例增重72斤）前次分娩為陰道手術產(chǎn)，并且新生兒體重較輕，此次妊娠胎兒估計重于前一胎約1斤以上經(jīng)產(chǎn)婦難產(chǎn)的識別異常分娩的早期識別產(chǎn)婦此次分娩距離上次時間較經(jīng)產(chǎn)婦難產(chǎn)的識別異常分娩的早期識別腹部檢查：產(chǎn)程早期大多數(shù)先露未入盆，胎頭跨恥征陽性。隨著產(chǎn)程進展，胎頭不能隨著宮口的擴張而下降。陰道檢查：大多數(shù)產(chǎn)婦陰道被脂肪組織填充，先露高，有的產(chǎn)婦宮口開全或接近開全，先露還到坐骨棘。經(jīng)產(chǎn)婦難產(chǎn)的識別異常分娩的早期識別腹部檢查：產(chǎn)程早期大多數(shù)先經(jīng)產(chǎn)婦難產(chǎn)的識別異常分娩的早期識別常伴有繼發(fā)性宮縮乏力進入第二產(chǎn)程后，產(chǎn)婦不能主動用力，每次宮縮胎頭未見明顯下降有的產(chǎn)婦第二產(chǎn)程1小時未見胎頭撥露經(jīng)產(chǎn)婦難產(chǎn)的識別異常分娩的早期識別常伴有繼發(fā)性宮縮乏力異常分娩的早期識別減輕產(chǎn)婦痛苦，提高產(chǎn)婦對分娩的信念與分娩幸福體驗降低并發(fā)癥，提高產(chǎn)科質(zhì)量，提高母嬰健康水平增強助產(chǎn)人員的責任心與工作熱情提高助產(chǎn)士的臨床思維能力與循證意識促進產(chǎn)科專業(yè)的發(fā)展異常分娩早期識別重要性與意義異常分娩的早期識別減輕產(chǎn)婦痛苦，提高產(chǎn)婦對分娩的信念與分娩幸異常分娩的早期識別異常分娩早期識別的要求助產(chǎn)士需要自己的?？频滋N要有臨床科學思維能力要有循證的能力，需要有專業(yè)的敏感性需要有專業(yè)的熱情及對孕產(chǎn)婦胎嬰兒的責任心、愛心需要良好的溝通能力與精湛的技術需要政策與制度支持……異常分娩的早期識別異常分娩早期識別的要求助產(chǎn)士需要自己的專科產(chǎn)程觀察及異常分娩的識別許艷產(chǎn)程觀察及異常分娩的識別許艷內(nèi)容提要決定分娩的因素正常產(chǎn)程觀察異常分娩的早期識別內(nèi)容提要決定分娩的因素

決定分娩的因素傳統(tǒng)觀念：產(chǎn)力產(chǎn)道胎兒精神因素臨床實證研究證明產(chǎn)力產(chǎn)道胎兒精神因素產(chǎn)婦對疼痛的耐受性羊水環(huán)境文化倫理因素心理護理與情感支持決定分娩的因素傳統(tǒng)觀念：臨床實證研究證明正常產(chǎn)程與產(chǎn)程劃分WHO—正常產(chǎn)程定義：妊娠第37-42周從產(chǎn)程自發(fā)性開始直至分娩全程胎兒以枕先露自然分娩產(chǎn)后母嬰狀況良好WHOT特別強調(diào)：風險評估貫穿于整個產(chǎn)程中在正常產(chǎn)程中干預產(chǎn)程要有正當合理的理由正常產(chǎn)程與產(chǎn)程劃分WHO—正常產(chǎn)程定義：WHOT特別強調(diào)：風潛伏期：平均為8h最大時限＜16h活躍期：平均為4h最大時限＜8h第二產(chǎn)程：平均≤1h最大時限≤2h正常產(chǎn)程與產(chǎn)程時限

可持續(xù)＜20-24h

活躍期最大時限12h

≤2h無科學理論依據(jù)

Firedman

ZhangAlbers活躍期宮口擴張速度≥1.2cm/h

活躍期宮口擴張速度≥0.5cm/h

我國目前用的標準是Firedman標準潛伏期：平均為8h最大時限＜16h正常產(chǎn)程與產(chǎn)程時限產(chǎn)程觀察內(nèi)容確定臨產(chǎn)時間診斷產(chǎn)程開始的金標準是宮頸容受和擴張的進行性變化宮頸容受之前，不應該診斷產(chǎn)程開始只有當宮頸容受良好后才開始進一步擴張在美國確定分娩開始的時間：由規(guī)律宮縮與宮頸的的擴張程度而定，若產(chǎn)婦胎膜未破，宮口擴張

至3-4cm或更大，進入產(chǎn)房—記錄分娩開始時間產(chǎn)程觀察內(nèi)容確定臨產(chǎn)時間診斷產(chǎn)程開始的金標準是宮頸容受和擴張產(chǎn)程觀察內(nèi)容

掌握產(chǎn)程進展的判斷內(nèi)容宮頸從后方移到前方宮頸成熟變軟（宮頸成熟—消退—前移）宮頸管消退宮頸擴張?zhí)ヮ^旋轉(zhuǎn)，俯屈和塑型胎頭下降、娩出傳統(tǒng)觀念：宮頸擴張先露下降產(chǎn)程觀察內(nèi)容掌握產(chǎn)程進展的判斷內(nèi)容宮頸從后子宮變軟，消退緩慢，但隨著時間延后有進展胎頭可能下降也可能不下降宮縮可能規(guī)則或不規(guī)則，持續(xù)與間歇時間也可能不規(guī)則，宮縮強度+-++潛伏期正常時間可持續(xù)20-24h宮縮時產(chǎn)婦一般沒有很痛苦的表情，宮縮間歇期可以正?；顒赢a(chǎn)婦不會感到疲憊產(chǎn)程觀察內(nèi)容

潛伏期特征

子宮變軟，消退緩慢，但隨著時間延后有進展產(chǎn)程觀察內(nèi)容產(chǎn)程觀察內(nèi)容

活躍期特征宮頸管完全消退，經(jīng)產(chǎn)婦晚于初產(chǎn)婦宮頸管擴張速度每小時有所不同，但是隨著時間的推移，擴張速度會加快不同產(chǎn)婦宮頸擴張速度差異非常大

胎頭進入骨盆，初產(chǎn)婦優(yōu)于經(jīng)產(chǎn)婦隨著時間的進展，胎頭不斷下降產(chǎn)程觀察內(nèi)容活躍期特征宮頸管完全消退，經(jīng)產(chǎn)產(chǎn)程觀察內(nèi)容

活躍期特征產(chǎn)婦精神集中、嚴肅，多數(shù)產(chǎn)婦在此期行動受限，懶于正?；顒友静康奶弁聪乱贫鄶?shù)產(chǎn)婦陰道有血性分泌物排出，呻吟、惡心、嘔吐、渴望減少刺激或無助無奈的表情每個產(chǎn)婦經(jīng)歷的時限差距非常大產(chǎn)程觀察內(nèi)容活躍期特征產(chǎn)婦精神集中、嚴肅，產(chǎn)程觀察內(nèi)容

宮頸擴張速度≥0.5cm/小時活躍期最大時限12小時宮頸擴張3—7cm比7-10cm慢

活躍期特征產(chǎn)程觀察內(nèi)容宮頸擴張速度≥0.5cm/小產(chǎn)婦自發(fā)性用力自然破膜陰道出現(xiàn)血性分泌物增多肛門擴張?zhí)ヮ^明顯下降陰道檢查不能觸及宮頸宮頸完全擴張自發(fā)用力產(chǎn)程觀察內(nèi)容

第二產(chǎn)程產(chǎn)婦自發(fā)性用力宮頸完全擴張產(chǎn)程觀察內(nèi)容第二產(chǎn)程觀察內(nèi)容

第二產(chǎn)程特征與時限將第二產(chǎn)程時限定于2小時無科學理論依據(jù)第二產(chǎn)程時限遠不及胎兒及母親的狀態(tài)重要母胎情況好，要廢除時間的限制不能僅以產(chǎn)程持續(xù)時間來決定產(chǎn)程干預的方式產(chǎn)程觀察內(nèi)容第二產(chǎn)程特征與時限將第二產(chǎn)程時產(chǎn)程觀察內(nèi)容

正常第二產(chǎn)程特征第二產(chǎn)程分期：潛伏階段、活躍階段不是所有的產(chǎn)婦都有明顯的第二產(chǎn)程潛伏階段，關鍵是若產(chǎn)婦有此階段時，我們要充分認識到，允許產(chǎn)婦和胎兒稍做休息，尊重客觀，而不是加快產(chǎn)程。產(chǎn)程觀察內(nèi)容正常第二產(chǎn)程特征第二產(chǎn)程分期：1234567891000－5－4－3－2－1＋1＋2＋3＋4+5812101416預備期擴張期最大加速期減速期第二產(chǎn)程宮頸擴張曲線先露下降程度(cm)(cm)

●●●●●×××××骨盆期（一）宮口擴張與先露下降的規(guī)律1234567891000－5－4－3－2－1＋1＋2＋3＋2014年新產(chǎn)程專家共識第一產(chǎn)程潛伏期延長（初產(chǎn)婦＞20

h，經(jīng)產(chǎn)婦＞14

h）不作為剖宮產(chǎn)指征。

破膜后且至少給予縮宮素靜脈滴注12~18

h，方可診斷引產(chǎn)失敗。

在除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫的前提下，緩慢但仍然有進展（包括宮口擴張及先露下降的評估）的第一產(chǎn)程不作為剖宮產(chǎn)指征?；钴S期：以宮口擴張6

cm作為活躍期的標志?；钴S期停滯的診斷標準：當破膜且宮口擴張≥6

cm后，如宮縮正常，而宮口停止擴張≥4

h可診斷活躍期停滯；如宮縮欠佳，宮口停止擴張≥6

h可診斷活躍期停滯?；钴S期停滯可作為剖宮產(chǎn)的指征。產(chǎn)程觀察與異常產(chǎn)程的早期發(fā)現(xiàn)課件第二產(chǎn)程二產(chǎn)程延長的診斷標準：（對于初產(chǎn)婦，如行硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過4

h，產(chǎn)程無進展（包括胎頭下降、旋轉(zhuǎn)）可診斷第二產(chǎn)程延長；如無硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過3

h產(chǎn)程無進展可診斷。對于經(jīng)產(chǎn)婦，如行硬脊膜外阻滯第二產(chǎn)程超過3

h，產(chǎn)程無進展（包括胎頭下降、旋轉(zhuǎn)）可診斷第二產(chǎn)程延長；如無硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過2

h產(chǎn)程無進展則可以診斷。由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師和助產(chǎn)士進行的陰道助產(chǎn)是安全的，鼓勵對陰道助產(chǎn)技術進行培訓。當胎頭下降異常時，在考慮陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)之前，應對胎方位進行評估，必要時進行手轉(zhuǎn)胎頭到合適的胎方位第二產(chǎn)程

產(chǎn)程觀察內(nèi)容產(chǎn)力—決定分娩的關鍵因素產(chǎn)力的特點影響產(chǎn)力因素產(chǎn)程中如何保護與維持產(chǎn)力

（一）產(chǎn)力—分娩關鍵因素的觀察產(chǎn)程觀察內(nèi)容產(chǎn)力—決定分娩的關鍵因素（一）產(chǎn)

產(chǎn)程觀察內(nèi)容

產(chǎn)力—分娩關鍵因素的觀察宮頸成熟宮口擴張先露下降胎兒娩出完成各種機轉(zhuǎn)產(chǎn)程觀察內(nèi)容產(chǎn)力—分娩關鍵因素的觀察宮頸成熟產(chǎn)程觀察內(nèi)容

產(chǎn)力—分娩關鍵因素的觀察節(jié)律性對稱性與極性產(chǎn)力特點產(chǎn)程觀察內(nèi)容產(chǎn)力—分娩關鍵因素的觀察節(jié)律性對稱性與極產(chǎn)程觀察內(nèi)容

產(chǎn)力—分娩關鍵因素的觀察中等度以上的恐懼/焦慮禁食/脫水仰臥位子宮肌乳酸中毒或結(jié)構(gòu)異常醫(yī)療干預藥物影響頭盆不稱影響產(chǎn)力的因素產(chǎn)程觀察內(nèi)容產(chǎn)力—分娩關鍵因素的觀察中等度以上的恐懼產(chǎn)程觀察內(nèi)容

產(chǎn)力—分娩關鍵因素的觀察正確評估宮縮的收縮情況很重要，宮縮是產(chǎn)程異常的主要原因，或提示有胎頭位置異常。IanDonald指出：好的宮縮可以等同于將真結(jié)合經(jīng)增加了半英寸影響產(chǎn)力的因素產(chǎn)程觀察內(nèi)容產(chǎn)力—分娩關鍵因素的觀察正確評估宮縮的收產(chǎn)程觀察內(nèi)容Katz比喻“子宮有一個大腦”——非常形象的描述了子宮，胎兒及骨盆的相互作用，當胎兒與骨盆適應不良、不能順利通過時，子宮收縮力常常減弱，這是子宮對這種相對梗阻的一種反應

產(chǎn)力—分娩關鍵因素的觀察影響產(chǎn)力的因素產(chǎn)程觀察內(nèi)容Katz比喻“子宮有一個大腦”——非常形象的描述產(chǎn)程觀察內(nèi)容

產(chǎn)力—分娩關鍵因素的觀察創(chuàng)造人性化適合個體的的環(huán)境保證充分的營養(yǎng)讓產(chǎn)婦“動起來”—自由體位應用非藥物減痛措施的應用陪伴分娩/給予產(chǎn)婦支持與安慰以產(chǎn)婦為中心更新制度與流程儀器設備及物品的配備助產(chǎn)士在維持良好產(chǎn)力的作用產(chǎn)程觀察內(nèi)容產(chǎn)力—分娩關鍵因素的觀察創(chuàng)造人性化適合個產(chǎn)程觀察內(nèi)容

耐心觀察和等待，允許產(chǎn)婦的產(chǎn)程以自己獨特的方式發(fā)展，從而促進自然分娩產(chǎn)程觀察內(nèi)容耐心觀察和等待，允許產(chǎn)婦的產(chǎn)程產(chǎn)程觀察內(nèi)容

用陰道檢查代替肛門檢查檢查的頻率一般3-4小時一次，但要根據(jù)每個產(chǎn)婦的的具體情況而定，不要過于強求多長時間檢查一次當有指針時方可增加檢查次數(shù)臨產(chǎn)后陰道檢查次數(shù)與感染的發(fā)病率有關，尤其是早破膜的病例產(chǎn)程觀察內(nèi)容用陰道檢查代替肛門檢查產(chǎn)程觀察內(nèi)容

（二）

胎方位—影響陰道分娩的重要原因評估方法腹部觸診法聽診法陰道檢查腹部繪圖B超影像產(chǎn)程觀察內(nèi)容（二）胎方位—影響陰道分娩的重要原因評估方產(chǎn)程觀察內(nèi)容

胎方位—影響陰道分娩的重要原因陰道檢查——以矢狀縫及大小囟門為依據(jù)判斷胎方位產(chǎn)程觀察內(nèi)容胎方位—影響陰道分娩的重要原因陰道檢查——產(chǎn)程觀察內(nèi)容

胎方位—影響陰道分娩的重要原因陰道檢查——以矢狀縫及大小囟門為依據(jù)判斷胎方位產(chǎn)程觀察內(nèi)容胎方位—影響陰道分娩的重要原因陰道檢查——產(chǎn)程觀察內(nèi)容

胎方位—影響陰道分娩的重要原因

胎方位是動態(tài)變化的胎兒內(nèi)旋轉(zhuǎn)何時完成有個體差異不要輕易下持續(xù)性枕橫（后）的診斷

CiLKins對5000多名產(chǎn)婦在分娩中內(nèi)旋轉(zhuǎn)的時間進行了研究，結(jié)果大約2/3的產(chǎn)婦胎頭達到盆底時已經(jīng)完成了內(nèi)旋轉(zhuǎn)，大約1/4產(chǎn)婦胎頭到達盆底后非常短的時間內(nèi)旋轉(zhuǎn)，大約5%的產(chǎn)婦不發(fā)生內(nèi)旋轉(zhuǎn)。產(chǎn)程觀察內(nèi)容胎方位—影響陰道分娩的重要原因胎方位是動產(chǎn)程觀察內(nèi)容（三）胎心音——判斷胎兒健康與否的關鍵指標胎心音監(jiān)測頻次英國NICE建議第一產(chǎn)程15分鐘一次，第二產(chǎn)程5分鐘一次，宮縮過后立即聽美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會規(guī)定：第一產(chǎn)程每30分鐘，第二產(chǎn)程15分鐘在宮縮后立即聽診我國出版的第七版《婦產(chǎn)科學》規(guī)定：潛伏期1-2小時聽胎心音一次，活躍期15-30分一次；第二產(chǎn)程5-10分鐘聽一次。在宮縮間歇時候聽產(chǎn)程觀察內(nèi)容（三）胎心音——判斷胎兒健康與否的關鍵指標胎心音產(chǎn)程觀察內(nèi)容胎心音——判斷胎兒健康與否的關鍵指標間斷聽診與持續(xù)監(jiān)護比較美國研究報道：低危產(chǎn)婦每30分鐘聽胎心一次，圍產(chǎn)期結(jié)局與持續(xù)胎心監(jiān)護無差異美國、英國及加拿大等國的產(chǎn)科醫(yī)師專業(yè)組織通過實證研究證明：使用間歇性聽診，優(yōu)于持續(xù)性胎心監(jiān)護產(chǎn)程觀察內(nèi)容胎心音——判斷胎兒健康與否的關鍵指標間斷聽診與持產(chǎn)程觀察內(nèi)容胎心音——判斷胎兒健康與否的關鍵指標間斷聽診與持續(xù)監(jiān)護比較對胎心監(jiān)護結(jié)果的判斷主張實施產(chǎn)時胎心宮縮監(jiān)護分級管理，而不用單一指標進行評價對于高危產(chǎn)婦各國均主張持續(xù)胎心監(jiān)護產(chǎn)程觀察內(nèi)容胎心音——判斷胎兒健康與否的關鍵指標間斷聽診與持產(chǎn)程觀察內(nèi)容（四）羊水——關系胎兒安全重要因素羊水對產(chǎn)程及胎兒的影響羊水過少與過多均提示對胎兒安全有影響臨床循證研究，羊水過少，影響胎嬰兒結(jié)局，發(fā)生胎兒窘迫及新生兒的窒息率較高羊水過少胎心監(jiān)護圖像異常比率高羊水過少影響分娩結(jié)局產(chǎn)程觀察內(nèi)容（四）羊水——關系胎兒安全重要因素羊水對產(chǎn)程及胎產(chǎn)程觀察內(nèi)容胎糞污染羊水的認識缺氧和酸中毒本身并不會導致胎糞排出單純的羊水污染不是胎兒窘迫的一個標志,僅僅是連續(xù)胎心監(jiān)護的指征如果FHR基線波動正常，那么發(fā)生酸中毒的幾率就會減少。觀察到羊水內(nèi)有胎糞時，應建議進行持續(xù)的電子FHR監(jiān)護。娩出胎兒時，兒科醫(yī)師應當在場。新生兒有活力,并且馬上有哭聲,就沒有必要做進一步處理。如果產(chǎn)程中FHR圖形異常，酸中毒的可能性就大大增加。應當考慮立即娩出胎兒，如果需要，可選擇剖宮產(chǎn)羊水——關系胎兒安全重要因素產(chǎn)程觀察內(nèi)容胎糞污染羊水的認識羊水——關系胎兒安全重要因素產(chǎn)程觀察內(nèi)容羊水——關系胎兒安全重要因素胎糞污染羊水的處理建議對胎糞污染羊水研究表明：胎糞污染羊水并不是胎兒窘迫的標志,也不是剖宮產(chǎn)的指征。產(chǎn)科醫(yī)師在處理這類問題時,不應簡單地“一刀切”而統(tǒng)統(tǒng)行剖宮產(chǎn)術終止妊娠了事,應遵循循證醫(yī)學的證據(jù),與患者充分溝通后,再決定進一步的處理方案。產(chǎn)程觀察內(nèi)容羊水——關系胎兒安全重要因素胎糞污染羊水的處理建產(chǎn)程觀察內(nèi)容產(chǎn)婦生命體征∕精神情緒狀態(tài)活動程度營養(yǎng)睡眠膀胱舒適度各項檢查結(jié)果孕產(chǎn)婦及家庭成員對分娩的認知等產(chǎn)程觀察內(nèi)容產(chǎn)婦生命體征∕精神情緒狀態(tài)產(chǎn)程觀察的重要性產(chǎn)程觀察是知識、技術、藝術、耐心、愛心與溝通完美結(jié)合的過程。產(chǎn)程觀察質(zhì)量直接影響到分娩結(jié)局及產(chǎn)科質(zhì)量，關系到家庭幸福與民族素質(zhì)。產(chǎn)程觀察需要產(chǎn)科醫(yī)務工作者要有良好的職業(yè)道德，扎實的理論基礎，過硬的專科技術及綜合素質(zhì)。產(chǎn)程服務質(zhì)量將對產(chǎn)婦終生留下深刻印象，對構(gòu)建和諧醫(yī)患關系有非常重要的意義產(chǎn)程觀察的重要性產(chǎn)程觀察是知識、技術、藝術、耐心、愛心與溝通總結(jié)：新產(chǎn)程標準實施可最大限度的給予產(chǎn)婦時間試產(chǎn)，有利于進行陰道分娩，降低剖宮產(chǎn)發(fā)生率，但由于試產(chǎn)時間較長，容易引發(fā)產(chǎn)后出血，在臨床試產(chǎn)過程中需注意觀察產(chǎn)婦情況?？偨Y(jié)：幾種異常分娩的早期識別高直后位的早期識別宮頸難產(chǎn)的早期識別經(jīng)產(chǎn)婦難產(chǎn)的識別幾種異常分娩的早期識別高直后位的早期識別幾種異常分娩的早期識別高直后位的早期識別約有