腎綜的血熱課件

腎綜合征出血熱

鐘鋒[概述]

1.病毒性出血熱人類病毒性出血熱是由多種病毒引起的臨床以發(fā)熱和出血為突出表現(xiàn)的一組疾病。按傳播途徑不同，出血熱可分為三大類：蟲媒性出血熱（蚊媒介，蟬媒介）、動(dòng)物源性出血熱（嚙齒類傳播）、傳播途徑尚未清楚的出血熱。按腎臟有無損害，出血熱可分為有腎損及無腎損兩大類，1982年WHO將有腎損的出血熱命名為“腎綜合征出血熱”（HFRS）。

2.腎綜合征出血熱是由漢坦病毒（Hantavirus，HV）引起、以鼠類為主要傳染源的自然疫源性疾病。臨床以急性起病、發(fā)熱、出血、低血壓休克和腎損害等為特征。漢坦病毒對(duì)乙醚、氯仿、去氧膽酸鹽敏感，對(duì)酸、熱的抵抗力弱。對(duì)紫外線及乙醇、碘酒等消毒劑均敏感。[流行病學(xué)]1.傳染源我國(guó)黑線姬鼠和褐家鼠為主要傳染源，林區(qū)是大林姬鼠，實(shí)驗(yàn)室感染為大白鼠。人際傳染發(fā)病者罕見。2.傳播途徑（1）接觸傳播（2）呼吸道傳播（3）消化道傳播（4）垂直傳播（5）蟲媒傳播3.易感性和免疫力普遍易感，以青壯年為高。病后有較穩(wěn)固免疫力，少有二次發(fā)病者。4.流行類型和特點(diǎn)根據(jù)疫區(qū)分布、宿主動(dòng)物、流行特征和臨床特點(diǎn)，可將流行疫區(qū)分為3種類型。（1）姬鼠型疫區(qū)主要在農(nóng)村和林區(qū)，傳染源為黑線姬鼠和大林姬鼠。病原體為漢灘病毒。發(fā)病高峰在11月至次年1月，5～7月為小高峰。病情多較重。

[發(fā)病機(jī)制]

病毒作為始動(dòng)因素，一方面可直接導(dǎo)致感染臟器和功能損害；另一方面，可激發(fā)機(jī)體免疫應(yīng)答。此外，機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌變化、炎癥介質(zhì)及血管性物質(zhì)釋放以及嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂，使病情錯(cuò)綜復(fù)雜。[病理生理]基本病理變化1．休克病程3～7日常出現(xiàn)低血壓休克稱為原發(fā)性休克，少尿期以后發(fā)生的休克稱繼發(fā)性休克。3．急性腎功能衰竭①腎血流不足；②腎小球和腎小管基底膜的免疫損傷；③腎間質(zhì)水腫和出血；④腎小球微血栓形成和缺血性壞死；⑤腎素、血管緊張素激活；⑥腎小管管腔被蛋白，管型所阻塞。[病理解剖]

1．血管病變基本病變是小血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，變性和壞死。2．腎臟病變臟器病變及腎臟最明顯。3．心臟右心房?jī)?nèi)膜下廣泛出血甚達(dá)肌層或心外膜下。4．腦垂體及其它臟器垂體腫大、前葉顯著充血、出血和凝固性壞死[臨床表現(xiàn)]

早期表現(xiàn)為發(fā)熱中毒癥狀，出血、充血外滲征，腎臟損害三大癥狀。典型病例病程中有發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復(fù)期的五期經(jīng)過，非典型和輕型病例可出現(xiàn)越期現(xiàn)象，而重癥者可出現(xiàn)發(fā)熱期、休克期和少尿期之間的互相重疊。（一）發(fā)熱期表現(xiàn)發(fā)熱、全身中毒癥狀、毛細(xì)血管損害、出血、腎損害。1．發(fā)熱是HFRS的必備癥狀。2．全身中毒癥狀（1）三痛：頭痛、腰痛、眼眶痛。（2)消化道癥狀：腹絞痛、腹瀉、呃逆嘔吐，重者可有嘔血、便血。(3)神經(jīng)精神癥狀：三腫征——球結(jié)膜水腫、面部水腫、眼瞼水腫。球結(jié)膜水腫最常見：具有較大的意義，分3度：輕：內(nèi)、外眥波及；中：睜眼有水腫；重：隆起的球結(jié)合膜呈鮮荔枝肉突出眼裂。4．腎損害可見蛋白尿、血尿、管型尿顆粒管型提示腎小管受損重。逢尿必查。（三）少尿期以少尿或無尿、尿毒癥、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為特征，是本病的極期。尿量少于400ml／d為少尿，少于100ml／d為無尿。出現(xiàn)尿毒癥表現(xiàn)，精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有頭昏、頭痛、嗜睡、煩躁、昏迷和抽搐；可有不同程度的內(nèi)臟出血如咯血、嘔血、便血、血尿等；消化道癥狀有厭食、惡心、嘔吐、呃逆等；呼吸深快或潮式呼吸提示代謝性酸中毒；電解質(zhì)紊亂常見高鉀、低鈉；可有高血容量綜合征。（四）多尿期①移行期：尿量500ml～2000ml。②多尿早期：尿量達(dá)2000ml以上。③多尿后期：每日尿量＞3000ml。一般認(rèn)為尿量增至2000ml／d以上即進(jìn)入多尿期。尿量500～2000ml／d為移行期，血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）仍可升高；尿量超過2000ml／d為多尿早期；在多尿后期尿量可達(dá)3000ml／d以上。此期注意再次休克、急性腎衰竭及電解質(zhì)紊亂。[臨床類型]根據(jù)發(fā)熱高低、中毒癥狀輕重和出血、休克、腎功能損害程度的不同，臨床分為5型：輕型、中型、重型、危重型、非典型。[并發(fā)癥]（一）內(nèi)臟出血

以嘔血、便血最為常見，可導(dǎo)致繼發(fā)性休克。腹腔出血、咯血、鼻出血、陰道出血、顱內(nèi)出血等較常見，大咯血可引起窒息，顱內(nèi)出血引起抽搐昏迷甚至死亡，腹腔內(nèi)出血或腎破裂出血，易引起休克和腎功能衰竭。（二）肺水腫

為常見并發(fā)癥，有兩種類型：1.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）常見于休克期和少尿期。2.心源性肺水腫表現(xiàn)為急性左心衰竭。[實(shí)驗(yàn)室及其他檢查]（一）血常規(guī)檢查

白細(xì)胞第3天后逐漸升高，一般為（15～30）×109/L，早期以中性粒細(xì)胞增多為主，核左移，有中毒顆粒，重型患者可見幼稚細(xì)胞呈類白血病反應(yīng)。第4～5病日后淋巴細(xì)胞增多，并出現(xiàn)較多的異型淋巴細(xì)胞。血紅蛋白和紅細(xì)胞因血液濃縮而明顯升高。血小板從第2日開始減少，可見異型血小板。（二）尿常規(guī)檢查

病程第2日可出現(xiàn)蛋白尿，第4～6日尿蛋白常達(dá)+++～++++，突然出現(xiàn)大量尿蛋白對(duì)診斷有幫助。尿蛋白隨病情加重而增加，至少尿期達(dá)高峰。少數(shù)病人尿中出現(xiàn)膜狀物對(duì)診斷有意義。鏡檢可見有紅細(xì)胞、白細(xì)胞和管型。（三）血液生化檢查

血BUN、Scr多在低血壓休克期開始上升，少數(shù)在發(fā)熱后期開始升高，移行期末達(dá)高峰，多尿后期開始下降。發(fā)熱期以呼吸性堿中毒多見，休克期及少尿期以代謝性酸中毒為主。血鉀在發(fā)熱期、休克期處于低水平，少尿期升高，多尿期又降低，血鈉、氯、鈣在各期中多數(shù)降低，而磷、鎂等升高。（四）凝血功能檢查

發(fā)熱期血小板減少，功能降低。DIC時(shí)，開始為高凝階段，凝血時(shí)間縮短，其后為低凝階段，血小板進(jìn)一步減少；DIC高凝期出現(xiàn)凝血酶時(shí)間縮短，消耗性低凝血期纖維蛋白原下降，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)，進(jìn)入纖溶亢進(jìn)期出現(xiàn)纖維蛋白降解物升高。（五）免疫學(xué)檢查1.特異性抗體檢測(cè)在第2病日能檢出特異性IgM抗體，1：20為陽性。IgG抗體1:40為陽性，1周后滴度上升4倍或以上有診斷價(jià)值。2.特異性抗原檢測(cè)常用ELISA、IFA，早期病人血清及周圍血中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和尿沉渣細(xì)胞均可檢出漢坦病毒抗原。

（六）分子生物學(xué)檢測(cè)用RT-PCR法可以檢出漢坦病毒RNA，具有診斷價(jià)值。（七）病毒分離將發(fā)熱期病人血清、血細(xì)胞和尿液等接種于Vero-E6細(xì)胞或A549細(xì)胞可分離出漢坦病毒。（八）其他檢查肝功能可異常。心電圖可有心律失常和心肌損害，高血鉀出現(xiàn)T波高尖，低血鉀出現(xiàn)異常U波。腦水腫可見視神經(jīng)乳頭水腫。胸部X線檢查可出現(xiàn)肺水腫、胸腔積液等。[診斷依據(jù)]1.流行病學(xué)資料在流行季節(jié)，病前2個(gè)月有疫區(qū)野外作業(yè)及留宿者，或有與鼠類或其他宿主動(dòng)物接觸史。2.臨床表現(xiàn)臨床出現(xiàn)發(fā)熱及全身中毒癥狀、“三紅征”、“三痛征”、皮膚搔抓樣或條痕樣出血、腎臟損害。患者熱退后癥狀反而加重。典型患者出現(xiàn)發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期五期經(jīng)過。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血象血液濃縮、血紅蛋白和紅細(xì)胞增高，白細(xì)胞增加，血小板減少，出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞；尿常規(guī)：顯著蛋白尿出現(xiàn)和尿中帶膜狀物有助于診斷；血清、血細(xì)胞和尿中檢出病毒抗原和血清檢出特異性IgM抗體陽性可明確診斷。特異性IgG抗體雙份血清效價(jià)升高4倍以上有診斷意義。RT-PCR檢測(cè)漢坦病毒的RNA有助于早期和非典型患者的診斷。[鑒別診斷]1.發(fā)熱期：上呼道感染、敗血癥、急性胃腸炎、菌痢。2.休克期：感染性休克鑒別。3.少尿期：急性腎炎，其他原因腎功能衰竭。4.出血明顯：消化潰瘍、血小板減少性紫癜，DIC。[治療]綜合治療：早期抗病毒，中晚期對(duì)癥治療。“三早一就”：早診斷、早休息、早治療，就地就近治療是關(guān)鍵。把好四關(guān)是治療本病的重要環(huán)節(jié)（休克、腎衰、出血、感染）。一、發(fā)熱期是本病治療的關(guān)鍵。原則：抗病毒，減輕中毒癥狀，減輕外傷，預(yù)防DIC。二、低血壓休克期補(bǔ)容、糾酸、改善微循環(huán)。三、少尿期穩(wěn)促導(dǎo)透四、多尿期原則；移行期和多尿早期治療同少尿期。五、恢復(fù)期補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、注意休息、定期復(fù)查腎功能。1.發(fā)熱期治療原則為抗病毒治療，改善中毒癥狀，補(bǔ)充耗損的體液，預(yù)防休克、DIC。（1）抗病毒治療：病毒唑（三氮唑核苷）、α干擾素、高效價(jià)免疫球蛋白或高效價(jià)恢復(fù)期血漿。（2）改善中毒癥狀：及早臥床休息，高熱量、易消化飲食。嘔吐不能進(jìn)食者，補(bǔ)充葡萄糖。高熱以物理降溫為主，忌用強(qiáng)烈發(fā)汗退熱藥，以防大汗進(jìn)一步喪失血容量。中毒癥狀重時(shí)，可用地塞米松，熱退即停。嘔吐可用滅吐靈。（3）液體療法：發(fā)熱早期以每日尿量加1000～1500ml補(bǔ)液，以口服為主，不足者靜脈滴注。靜脈補(bǔ)液以平衡鹽液為主。發(fā)熱后期應(yīng)按病情調(diào)整酸堿平衡，可適當(dāng)給予低分子右旋糖酐及甘露醇，以防休克和腎功能不全。（4）預(yù)防DIC：病程常有DIC，高凝階段多發(fā)生于發(fā)熱晚期至休克、少尿初期。發(fā)熱晚期凝血時(shí)間試管法在3分鐘以內(nèi)，而類肝素物質(zhì)不見增高，給予小量肝素有助于阻止DIC發(fā)展，減輕此后的少尿和出血。但高凝狀態(tài)為時(shí)短暫，應(yīng)抓住時(shí)機(jī)，謹(jǐn)慎治療。抗凝治療亦可用丹參注射液或低分子右旋糖酐。2.低血壓、休克期

（1）補(bǔ)充血容量：應(yīng)早期、快速、適量。一般血漿滲出600～800ml出現(xiàn)低血壓，滲出800～1200ml發(fā)生休克。在休克搶救過程血漿仍繼續(xù)滲出，因此搶救休克時(shí)快速擴(kuò)容量應(yīng)為休克時(shí)血漿滲出量的1.5～2倍。先以800～1200ml/h的速度加壓快速輸液，在30分鐘內(nèi)血壓可回升至100／70mmHg。繼續(xù)擴(kuò)容，輸入余量，復(fù)查HB和紅細(xì)胞壓積，視血液濃縮情況，調(diào)節(jié)輸液速度及量。擴(kuò)容液體應(yīng)晶膠結(jié)合，晶體液以平衡鹽液為主，膠體液用低分子右旋糖酐、20％甘露醇、血漿或白蛋白等。休克期血液濃縮不宜輸用全血。（2）調(diào)整酸堿平衡：酸中毒時(shí)可用5％碳酸氫鈉。應(yīng)以動(dòng)態(tài)血?dú)鈾z測(cè)結(jié)果作為糾酸的依據(jù)，避免盲目糾酸。（3）強(qiáng)心劑的應(yīng)用：血容量基本補(bǔ)足，心率在140次／分鐘以上者，可靜脈用西地蘭或毒毛旋花子甙K。（4）血管活性藥與腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用：經(jīng)以上處理血壓仍不穩(wěn)定時(shí)，可選用血管活性藥阿拉明，多巴胺等靜滴。同時(shí)可用地塞米松靜滴。3.少尿期（1）穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境①控制氮質(zhì)血癥：給以高糖、高維生素、低蛋白飲食。不能進(jìn)食者，靜注適量葡萄糖，并加入適量胰島素。②維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡：少尿早期需與休克所致的腎前性少尿（尿比重＞1.020，尿鈉＜20mmol/L，尿滲透壓＞500mmol/L，尿／血肌酐之比＞40）相鑒別?？煽焖佥斪㈦娊赓|(zhì)溶液，同時(shí)用利尿劑，觀察利尿效果。有高血容量，不宜作此利尿試驗(yàn)。如已為腎性少尿，應(yīng)控制輸入量，可按前一日尿量和吐瀉量加500～700ml作為給液量。一般應(yīng)限制鈉鹽攝入?？筛鶕?jù)血鉀及心電圖變化，限制或適量補(bǔ)充鉀鹽。應(yīng)根據(jù)酸堿變化，給以碳酸氫鈉，穩(wěn)定酸堿平衡。（2）促進(jìn)利尿：常用利尿劑為呋噻米。亦可用血管擴(kuò)張劑酚妥拉明。（3）導(dǎo)瀉和放血療法：可用甘露醇、硫酸鎂、大黃等導(dǎo)瀉。如高血容量綜合征引起急性心衰、肺水腫，可考慮放血療法。（4）透析療法：對(duì)顯著氮質(zhì)血癥，特別是高分解型腎功不全、高血鉀、不易糾正重度酸中毒、高血容量綜合征、極度煩躁不安或伴腦水腫以及無尿2日或持續(xù)少尿4日以上，行血液或腹膜透析。4.多尿期治療移行階段和多尿早期治療原則與少尿期同，但水和電解質(zhì)應(yīng)隨尿量增加予以補(bǔ)充。補(bǔ)液要適量，過多可使多尿期延長(zhǎng)，過少可導(dǎo)致水、鹽失調(diào)，引起二次腎衰。補(bǔ)液應(yīng)以口服為主，適當(dāng)補(bǔ)充鈉、鉀。因機(jī)體抵抗力極低，應(yīng)注意防止繼發(fā)感染。5.恢復(fù)期治療補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，休息l～3個(gè)月，定期復(fù)查腎功能，逐漸恢復(fù)工作。6.并發(fā)癥治療（1）消化道大出血：輸新鮮血；血小板明顯減少，輸新鮮血小板。用云南白藥、去甲腎上腺素或凝血酶口服。繼發(fā)性纖溶時(shí)，注射6-氨基己酸或氨甲苯酸（對(duì)羧基芐胺）。類肝素物質(zhì)增高者用魚精蛋白。腎破裂出血應(yīng)手術(shù)治療。（2）心衰、肺水腫：停止或控制輸液，吸氧，半臥位，以酚妥拉明靜滴。用毛花甙C或毒毛花甙K、氨茶堿、呋噻咪強(qiáng)心利尿。根據(jù)情況應(yīng)用降壓、導(dǎo)瀉、放血、透析等療法。（3）ARDS：可應(yīng)用大劑量地塞米松，及時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)進(jìn)行呼氣末正壓通氣，積極治療肺水腫。（4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：出現(xiàn)抽搐、痙攣時(shí)可用地西泮、異戊巴比妥鈉等鎮(zhèn)靜劑；腦水腫用甘露醇，或通過導(dǎo)瀉、透析等方法脫水。（5）防止繼發(fā)感染：皮膚黏膜清潔衛(wèi)生及室內(nèi)消毒。并發(fā)細(xì)菌感染，選用對(duì)腎無損的抗菌藥