自閉癥評估課件

自閉癥評估自閉癥：1942年，由精神病醫(yī)生Kanner發(fā)現(xiàn)三聯(lián)征：語言溝通障礙社交障礙異常興趣和行為診斷性評估：確定是否為自閉癥，程度如何發(fā)展性評估：現(xiàn)有能力水平如何，依據(jù)什么制定教育訓(xùn)練計劃心理疾病診斷統(tǒng)計手冊（DSM）1950年代早期之前，心理學(xué)家和心理疾病學(xué)家還缺乏一套診斷心理疾病的標(biāo)準(zhǔn)，致使學(xué)者言無法溝通，無法對大多數(shù)心理疾病做出系統(tǒng)性的實(shí)驗(yàn)研究。1952年“美國心理疾病學(xué)會”（AmericanPsychiatricAssociation）發(fā)表了第一版可以供醫(yī)生做診斷參考用的臨床癥狀手冊（稱為“心理疾病診斷統(tǒng)計手冊”；TheDiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders）?，F(xiàn)行DSM-IV于1994公布，包含297個疾病類別，2011年公布了DSM-V。 DSM具有兩種功能： （一）根據(jù)容易觀察到的現(xiàn)象或癥狀，將各種心理疾病加以分類；因?yàn)椴捎玫氖强陀^的“癥狀”，故不同的治療者會將具有相同癥狀的病人歸入同一類別。 （二）統(tǒng)一對疾病的命名，有助研究者（治療者）間的溝通。CCMD-3中國精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1995～2000年期間，參考世界衛(wèi)生組織(WHO)的《ICD-10臨床描述與診斷要點(diǎn)》，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《ICD-10研究用標(biāo)準(zhǔn)》和美國的《診斷與統(tǒng)計手冊第4版(完成DSM-4)》，同時結(jié)合現(xiàn)場測試結(jié)果作適當(dāng)修改《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3)》。（一）1994年美國精神障礙診斷統(tǒng)計手冊第四版(DSM-IV)1.在以下（1）（2）（3）三個項目中符合6條,其中在(1)項符合至少2條,在(2)和(3)項中至少符合1條。(1)在社會交往方面存在質(zhì)的缺損,表現(xiàn)為下列中的至少兩條：①在諸如目光對視、面部表情、身體姿勢和社交姿勢等多種非語言交流行為方面存在顯著缺損。②不能建立適合其年齡水平的的伙伴關(guān)系。③缺乏自發(fā)性地尋求與他人共享快樂、興趣和成就的表現(xiàn),例如不會向他人顯示、攜帶或指向感興趣的物品。④與人的社會或感情交往缺乏,例如不會主動參與游戲活動,喜歡獨(dú)自嬉玩。（一）1994年美國精神障礙診斷統(tǒng)計手冊第四版(DSM-IV)(2)在語言交往方面存在質(zhì)的缺陷,表現(xiàn)為以下至少1條：①口頭語言發(fā)育延遲或完全缺乏,且并沒有用其他交流形式例如身體姿勢和啞語來代替的企圖。②在擁有充分語言能力的患者表現(xiàn)為缺乏主動發(fā)起或維持與他人對話的能力。③語言刻板和重復(fù)或古怪語言。④缺乏適合其年齡水平的裝扮性游戲或模仿性游戲。(3)行為方式、興趣和活動內(nèi)容狹隘、重復(fù)和刻板,表現(xiàn)為以下至少1條：①沉湎于一種或多種狹隘和刻板的興趣中,在興趣的強(qiáng)度或注意集中程度上是異常的。②固執(zhí)地執(zhí)行某些特別的無意義的常規(guī)行為或儀式行為。③刻板重復(fù)的裝相行為,例如手的揮動、手指撲動或復(fù)雜的全身動作。④持久地沉湎于物體的部件。DSM-V版（2013）在該版本中，自閉癥譜系障礙將取代“廣泛性發(fā)育障礙”，更重要的是該版本對自閉癥的核心癥狀進(jìn)行了修訂，從原來的三項，縮減為兩項，即“社會/交流障礙”和“重復(fù)性為及狹窄興趣”。局限、重復(fù)性的行為、興趣及活動癥狀，至少滿足下面的其中兩項：（1）刻板及重復(fù)的行為或語言（2）刻板遵守某些習(xí)慣、儀式化語言或非言語行為（3）明顯僵化及狹隘的興趣愛好，異常的專注（4）對感知覺刺激存在異常興趣（二）自閉癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：中國標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)1．癥狀標(biāo)準(zhǔn)：在下列(1)、(2)、(3)項中,至少有7條,且(1)至少有2條,(2)、(3)項至少各有1條：(1)人際交往存在質(zhì)的損害,至少2條：①對集體游戲缺乏興趣,孤獨(dú),不能對集體的歡樂產(chǎn)生共鳴；②缺乏與他人進(jìn)行交往的技巧,不能以適合其智齡的方式與同齡人建立伙伴關(guān)系,如僅以拉人、推人、摟抱作為與同伴的交往方式；③自娛自樂,與周圍環(huán)境缺少交往,缺乏相應(yīng)的觀察和應(yīng)有的情感反應(yīng)(包括對父母的存在與否亦無相應(yīng)反應(yīng))；④不會恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用眼對眼的注視、以及用面部表情,手勢、姿勢與他人交流；⑤不會做扮演性游戲和模仿社會的游戲(如：不會玩過家家等)；⑥當(dāng)身體不適或不愉快時,不會尋求同情和安慰；對別人的身體不適或不愉快也不會表示關(guān)心和安慰；(2)言語交流存在質(zhì)的損害，主要為語言運(yùn)用功能的損害：

①口語發(fā)育延遲或不會使用語言表達(dá)，也不會用手勢、模仿等與他人溝通；

②語言理解能力明顯受損，常聽不懂指令，不會表達(dá)自己的需要和痛苦，很少提問，對別人的話也缺乏反應(yīng)；

③學(xué)習(xí)語言有困難，但常有無意義的模仿言語或反響式言語，應(yīng)用代詞混亂；

④經(jīng)常重復(fù)使用與環(huán)境無關(guān)的言詞或不時發(fā)出怪聲；

⑤有言語能力的患兒，不能主動與人交談、維持交談，及應(yīng)對簡單；

⑥言語的聲調(diào)、重音、速度、節(jié)奏等方面異常，如說話缺乏抑揚(yáng)頓挫，言語刻板；

(3)興趣狹窄和活動刻板、重復(fù)，堅持環(huán)境和生活方式不變：

①興趣局限，常專注于某種或多種模式，如旋轉(zhuǎn)的電扇、固定的樂曲、廣告詞、天氣預(yù)報等；

②活動過度，來回踱步、奔跑、轉(zhuǎn)圈等；

③拒絕改變刻板重復(fù)的動作或姿勢，否則會出現(xiàn)明顯的煩躁和不安；

④過分依戀某些氣味、物品或玩具的一部分，如特殊的氣味、一張紙片、光滑的衣料、汽車玩具的輪子等，并從中得到滿足；

⑤強(qiáng)迫性地固著于特殊而無用的常規(guī)或儀式性動作或活動。

（二）自閉癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：中國的標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)2．嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會交往功能受損。3．病程標(biāo)準(zhǔn)：通常起病于3歲以內(nèi)。4．排除標(biāo)準(zhǔn)：排除Asperger綜合征、Heller綜合征、Rett綜合征、特定感受性語言障礙、兒童分裂癥。

第二節(jié)相關(guān)評估工具及使用（一）自閉癥兒童行為量表（ABC）ABC量表，由KRUG于1978年編制，表中列出57項自閉癥兒童的行為特征，包括感覺能力（S）、交往能力（R）、運(yùn)動能力（B）、語言能力（L）和自我照顧能力（S）五個方面。父母或其他養(yǎng)育人員、教師、專業(yè)人員等填寫。要求評定者與兒童至少共同生活3-6周，填寫者與兒童生活至少半年以上的教師。評分時，對每一項作“是”與“否”的判斷?！笆恰痹u記“√”符號，“否”不打號。把“是”的項目合計累分，總分≥31分為自閉癥篩查界限分；總分>53分作為自閉癥診斷界限分。（參考值）原作者提出該量表的篩查界限分為57分，而診斷分為67分。（二）CARS量表

CARS量表是一個具有診斷意義的經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化了的量表，是由美國E.Schopler、R.J.Reichler和B.R.Renner于1980年所編制的。共15項，按照“正常”、“輕微不正?！薄ⅰ昂懿徽！薄ⅰ皹O度不正?！币来蔚?分、2分、3分、4分。必要時可以給0.5分。適應(yīng)于學(xué)齡前兒童。整個測驗(yàn)時間大約10分鐘作用。信效度較好，能把智力落后兒童和自閉癥兒童區(qū)分開來，也能區(qū)分自閉癥的輕重程度。鑒別力可達(dá)百分之百，具有較大的實(shí)用性。專業(yè)人員填寫。對使用人員的要求是他們必須有關(guān)于CARS的訓(xùn)練。在臨床操作中，評估人員應(yīng)該從盡可能多的渠道獲得被評估孩子的有關(guān)資料。其中包括直接觀察，與家長的訪談，以及各種病例報告等。在對每一領(lǐng)域進(jìn)行評估打分時，孩子的年齡和行為特點(diǎn)、頻率、強(qiáng)度和持續(xù)性都是應(yīng)予考慮的重要因素。評估的過程主要是由評估人員從觀察、訪問，以及以往病史中收集數(shù)據(jù)，并根據(jù)行為的古怪、頻率、嚴(yán)重性、持續(xù)程度對每個領(lǐng)域進(jìn)行打分。然后根據(jù)總分做出診斷，分?jǐn)?shù)越高，自閉癥程度越重。（三）嬰幼兒自閉癥篩查量表（CHAT）Baron-Cohen等(1996)綜合以前的研究，發(fā)展出一種檢測工具，即checklistforAutismintoddlers(CHAT)他們采用這種工具對英國16000個18個月大嬰兒進(jìn)行了檢測。主要檢測項目有共同注意(jointattention)和假裝游戲(pretendplay)。幼兒的共同注意行為：共同注意行為：指與他人共同對某一對象或事物加以注意的行為。形成共同注意是兒童進(jìn)行信息表征所必須具備的條件，也是心理理論發(fā)展的前提。注視行為（eyecontact）和指向行為（pointing）是其兩個典型動作。在共同注意行為中具有代表性的指向行為被認(rèn)為是言語發(fā)展的前身，因此，共同注意行為障礙被看作是言語和為言語形成而做準(zhǔn)備的認(rèn)知能力上的障礙。自閉癥兒童的共同注意發(fā)展：自閉癥兒童的共同注意障礙多發(fā)生在6-7個月后，也就是說他們很少能用指向行為來指向或向?qū)Ψ斤@示自己感興趣的對象（如玩具、食物等），也很少與成人進(jìn)行視線的參照注視（referentiallooking）。自閉癥兒童的共同注意發(fā)展延遲，但不會永久缺損，達(dá)到一定的心理年齡（超過4歲）后，就能對他人的眼睛注視方向或頭部轉(zhuǎn)向作出跟隨反應(yīng)。但其共同注意的反應(yīng)中，對視覺方向的跟隨較多指向目標(biāo)物體。而尤其發(fā)起的共同注意多以“拉”、“跑”動作代替注視行為和指向行為。隨著年齡增長，中學(xué)階段的自閉癥個體共同注意缺陷有所改善。雖然引發(fā)共同注意方面仍存在缺陷，但已經(jīng)開始對他人引發(fā)的共同注意作出反應(yīng)。共同注意障礙的發(fā)現(xiàn)在診斷自閉癥嬰幼兒中的應(yīng)用：共同注意發(fā)展的缺陷是1歲之前診斷自閉癥的主要依據(jù)。20個月的自閉癥幼兒，比發(fā)展延遲和正常發(fā)展的同齡幼兒，看向人的時間短而看向物體的時間長。此階段看向他人的次數(shù)和時間是預(yù)測后來自閉癥診斷的最好指標(biāo)，也是區(qū)分自閉癥和正常發(fā)展兒童、其他發(fā)展遲緩兒童的最明顯的指標(biāo)。與智力障礙兒童相比，在發(fā)展水平匹配條件下，只有自閉癥兒童在共同注意上表現(xiàn)出缺陷。共同注意的發(fā)展水平能區(qū)分80-90％的自閉癥兒童和其他發(fā)展障礙。如果共同注意和定向注意都有缺陷，能更好的把自閉癥兒童區(qū)分出來。（三）嬰幼兒自閉癥篩查量表（CHAT）嬰幼兒自閉癥篩查量表（CHAT）是適合18個月以前孩子篩查的量表，其特異性尚可，但陽性率相對稍低，即高危兒童被診斷的可能性大，但非高危兒童尚不能排除自閉癥的診斷。專業(yè)人員填寫?！笆恰睘橥ㄟ^，“否”為不通過。A：詢問父母

B：評定者觀察評分標(biāo)準(zhǔn)：

1.明顯高危兒童的標(biāo)準(zhǔn)：

5個關(guān)鍵項目不能通過：包括有意向性用手指：A7和B4，眼凝視：B2，玩的意向：A5和B3

2.一般高危兒童的標(biāo)準(zhǔn)：

5個關(guān)鍵項目不能通過：包括有意向性用手指：A7和B4，不滿足明顯高危兒童的標(biāo)準(zhǔn)。

第三節(jié)發(fā)展性評估發(fā)展性評估工具：自閉癥兒童行為評量表（CLAD）心理教育量表（ThePsychoEducationalProfile,PEP）波特奇行為檢核表1．自閉癥兒童行為評量表（CLAD）

自閉癥兒專用評量量表，已經(jīng)做過三次修正，分為十一類問題：飲食習(xí)慣、排泄、穿脫衣服、游戲、集團(tuán)適應(yīng)、人際關(guān)系、模仿能力、課題解決、語言、表現(xiàn)能力、遵從指示，共有二十五項內(nèi)容，每項有5等級的評估，并依所評定的等級可在側(cè)面圖中描繪出被試的概況，從里到外，依次為1-5級，越接近圓心，發(fā)展越遲緩，越接近外圍，發(fā)展越接近正常水平。一般自閉癥兒的左半邊或左下方多遜于右半邊或右上方。1．自理程度2．偏食3．飲食時間4．小便（白天）5．大便6．穿脫衣服7．電視8．和大人的游玩9．和同年輩兒童的游玩10．團(tuán)體適應(yīng)能力11．和家庭中大人的相處12．和兄弟姐妹的相處13．和其他大人的相處14．和其他同年輩孩子的相處15．模仿能力16．自發(fā)性(主動性）l7．課題解決意愿18．課題解決能力19．語言(自發(fā)性）20．語言（訓(xùn)練過程中）21．辨別能力22．閱讀能力23．書寫能力24．繪畫能力25．遵從指示之能力2．心理教育量表（ThePsychoEducationalProfile,PEP）美國北卡羅那大學(xué)為自閉癥兒童和發(fā)展性障礙兒童制定TEACCH教學(xué)計劃時所使用的個別化評量與治療，以便評量其進(jìn)步情況，并檢驗(yàn)該教學(xué)計劃的有效性。PEP分為發(fā)展測驗(yàn)和病理測驗(yàn)兩大部分，共139項。（1）功能發(fā)展量表功能發(fā)展量表由95個項目組成,主要測量以下7個功能領(lǐng)域。1）模仿:共計10個項目,用于測量孩子語言及動作的模仿能力,如動作模仿(操作萬花筒、舉胳膊、摸鼻子等)、發(fā)音模仿(動物聲音、口語)等。2）知覺:共計11個項目,用于測量視覺、聽覺兩種功能。如目光追隨泡泡、拼圖注視、尋找杯中物、聲音定位等。3）動作技能:共計21個項目,其中精細(xì)動作10項,如穿珠、用剪子剪東西、擰開泡泡瓶等;粗大動作11項,如拋球、踢球、單腳獨(dú)立、上樓梯等。所有項目均為孩子在最初幾年應(yīng)掌握的一些基本技能。4）手眼協(xié)調(diào):共計14個項目,此領(lǐng)域主要與寫字、繪畫能力有關(guān),如著色、臨摹圖形、堆積木等。5）認(rèn)知表現(xiàn)及口語認(rèn)知:這兩部分以測試認(rèn)知和語言為中心,因關(guān)系密切,部分項目有一定的交叉。其中認(rèn)知表現(xiàn)有20項,口語認(rèn)知19項,二者雖都需要語言的理解,但認(rèn)知表現(xiàn)側(cè)重于表現(xiàn)或達(dá)成項目的能力,而口語認(rèn)知則側(cè)重于對口語的反應(yīng)能力,自閉癥兒童大都會在此兩個領(lǐng)域存在障礙。2．心理教育量表（ThePsychoEducationalProfile,PEP）病理量表病理量表由44個項目組成,設(shè)計用來識別和評估患兒的病理行為及嚴(yán)重程度,包括以下5個領(lǐng)域情感、人際關(guān)系及合作行為、游戲及材料的嗜好、感覺模式和語言。測試后用數(shù)量表示的病理學(xué)行為的總數(shù)目表明該兒童不良行為的嚴(yán)重程度,可以用于跟蹤行為方面的變化,還有助于根據(jù)行為的嚴(yán)重程度在臨床上作有意義的分類,正常兒童在此量表的個別項目上也會表現(xiàn)出輕度異常,但往往會隨著年齡的增長而消失,并不會表現(xiàn)出其它自閉癥的特異性癥狀,因此病理學(xué)量表也可以作為診斷量表。（2）C-PEP量表的評分與記錄1）C-PEP功能量表的評分系統(tǒng)分為“通過(Ｐ)”、“中間反應(yīng)(Ｅ)”、“不通過(Ｆ)”3個級別?；镜脑u分原則如下:通過:孩子能成功地完成任務(wù)而不需主試演示。中間反應(yīng):孩子對完成任務(wù)似乎有所領(lǐng)會,但不能表現(xiàn)出功能行為(不會做),或不全會,或需主試示范才能部分完成。不通過:孩子不能完成任務(wù)的任何一方面,或者即使在反復(fù)示范之后,被試仍不試圖去完成。（2）C-PEP量表的評分與記錄2）C-PEP功能量表的記錄應(yīng)在評分表上進(jìn)行,每通過一題計一分,再將統(tǒng)計出的各領(lǐng)域的得分轉(zhuǎn)畫到側(cè)面圖上,用一短橫線標(biāo)出;將所有領(lǐng)域的得分總和標(biāo)記在發(fā)展評分的相應(yīng)數(shù)值上。中間反應(yīng)不計分,將各領(lǐng)域的中間反應(yīng)項目的項目數(shù)加上通過的項目數(shù)（將通過的總得分加上中間反應(yīng)的題數(shù)以虛線連接），在對應(yīng)的合計數(shù)上用圓圈標(biāo)出各個功能領(lǐng)域的中間反應(yīng)得分?jǐn)?shù),并用虛線連接起來。即反映出自閉癥兒童的發(fā)展?jié)摿?，可以作為教育治療計劃的預(yù)期目標(biāo)。各領(lǐng)域通過的項目分?jǐn)?shù)則用實(shí)線連接起來,便可顯示兒童目前可能的發(fā)展區(qū)域。一般呈彎曲起伏現(xiàn)象。3）C-PEP病理量表的評分原則采用臨床判斷,使用的是“與年齡相適應(yīng)的”、“在正常范圍內(nèi)”等相關(guān)術(shù)語,因此測試者在評定此部分項目時,應(yīng)先了解正常兒童在其相應(yīng)年齡內(nèi)的行為表現(xiàn),并牢記在心。同時也應(yīng)掌握自閉癥兒童的相關(guān)知識。4）C-PEP病理量表的評分分為“沒有(Ａ)”、“輕度(Ｍ)”、“重度(Ｓ)”3個級別。沒有:孩子的行為是與其年齡相適應(yīng)的。輕度:孩子的行為明顯不適應(yīng),但很可能在比他年齡小的兒童身上看到這些行為。重度:孩子的行為在強(qiáng)烈程度、性質(zhì)、特點(diǎn)上明顯地表現(xiàn)出不同與特異。5）病理項目在記錄時,不僅要記錄行為的等級程度,還要記錄下具體的行為表現(xiàn)。將各病理領(lǐng)域出現(xiàn)的不適當(dāng)行為按不同等級加以分類統(tǒng)計,再轉(zhuǎn)畫于病理量表的側(cè)面圖上,從圓心開始涂相應(yīng)的環(huán)數(shù),輕度用陰影表示,重度用黑色表示,適用于生理年齡1-12歲，心理年齡為學(xué)齡前的自閉癥兒童，施測與評分時間約需45-75分鐘。已有中國修訂版本，由遼寧師范大學(xué)和北京醫(yī)科大學(xué)教育和醫(yī)務(wù)人員共同完成。PEP-310項：認(rèn)知（語言/語前）（CVP）語言表達(dá)（EL）語言理解（RL）小肌肉（FM）大肌肉（GM）模仿（視覺/動作）（VMI）情感表達(dá)（AE）社交互動（SR）行為特征-非語言（CMB）行為特征-語言（CVB）

認(rèn)知（語言/語前）（CVP）語言表達(dá)（EL）語言理解（RL）小肌肉（FM）大肌肉（GM）模仿(視覺/動