臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師 規(guī)范化

臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化在美英等發(fā)達(dá)國(guó)家，醫(yī)學(xué)生的院校教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是嚴(yán)密結(jié)合在一起的，已構(gòu)成比較成熟和完善的教育體系。在我們國(guó)家，1993年衛(wèi)生部制定了〔臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法〕，1995年制訂了〔臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱〕，開(kāi)始全面施行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。而1997年，學(xué)位委員會(huì)辦公室頒布〔關(guān)于調(diào)整醫(yī)學(xué)學(xué)位類(lèi)型和設(shè)置醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位的幾點(diǎn)意見(jiàn)〕及〔臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位試行辦法〕兩個(gè)文件，開(kāi)始試行臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位制度，以適應(yīng)社會(huì)對(duì)高條理臨床醫(yī)師的需求[1]。這樣，臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)就成為醫(yī)學(xué)本科生畢業(yè)以后教育的兩條途徑，將二者能否銜接的問(wèn)題提上議事日程。一、我們國(guó)家實(shí)行臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌〔下面簡(jiǎn)稱(chēng)“并軌〞)的現(xiàn)在狀況2010年，上海市率先啟動(dòng)教育部批準(zhǔn)施行的“上海市臨床醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)合〞改革項(xiàng)目，2011年印發(fā)〔上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位教育銜接改革施行辦法〕，為上海市各校施行并軌培養(yǎng)提供標(biāo)準(zhǔn)。2010~2012年，復(fù)旦大學(xué)、上海交通大學(xué)、同濟(jì)大學(xué)和上海藥大學(xué)等試點(diǎn)高校已經(jīng)招錄了三屆共計(jì)1112名臨床醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生〔住院醫(yī)師〕，在專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)形式、課程體系、培養(yǎng)方式和管理體制機(jī)制等方面，也逐步構(gòu)成了一系列具有創(chuàng)新性、理論性和示范性的成功經(jīng)歷體驗(yàn)2012年開(kāi)始，教育部和衛(wèi)生部協(xié)同財(cái)務(wù)部經(jīng)過(guò)多輪討論，于2013年正式發(fā)布全科醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)方案，明確了全科醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的結(jié)合，為專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育改革提供了可借鑒的模板。為在我國(guó)全面推行以與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相結(jié)合為核心的臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生教育改革指明了方向。2013年5月教育部、國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)聯(lián)合發(fā)文批準(zhǔn)了第一批64所臨床醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)形式改革試點(diǎn)高校，正式開(kāi)展并軌工作，并逐漸達(dá)成下面共鳴：1.并軌工作有利于知足社會(huì)對(duì)高水平醫(yī)師的需求醫(yī)療衛(wèi)生是重大的民生問(wèn)題，人們隨著生活水平的提升，對(duì)醫(yī)療提出了更高層次的要求，因而看病貴、看病難，一直成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)。當(dāng)前，我們國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)醫(yī)師隊(duì)伍具有研究生學(xué)歷的僅占7.5%，職業(yè)素質(zhì)亟待提升，并軌工作能夠加快高條理臨床醫(yī)學(xué)人才的成材，以不斷知足社會(huì)的需要.2.并軌工作有利于統(tǒng)一臨床理論標(biāo)準(zhǔn)，節(jié)約醫(yī)療培訓(xùn)資源臨床醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有著類(lèi)似的培養(yǎng)內(nèi)容和一致的培養(yǎng)目標(biāo)，二者均強(qiáng)調(diào)要有較強(qiáng)的臨床醫(yī)學(xué)理論能力，其中臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位碩士在學(xué)位授予時(shí)需到達(dá)〔臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法〕中規(guī)定第一階段培訓(xùn)結(jié)束時(shí)要求的臨床工作水平。既然有著共同的培養(yǎng)目的，政策制訂部門(mén)就有需要進(jìn)行有效溝通與協(xié)調(diào)，統(tǒng)一臨床理論標(biāo)準(zhǔn)，節(jié)約人力、時(shí)間和醫(yī)療培訓(xùn)資源，同時(shí)進(jìn)一步完善醫(yī)學(xué)生的教育體系。3.并軌工作有利于醫(yī)學(xué)教育與國(guó)際接軌西方發(fā)達(dá)國(guó)家早已建立了完善的醫(yī)學(xué)院校教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系，我們國(guó)家要跟上國(guó)際醫(yī)學(xué)教育改革和發(fā)展的步伐，實(shí)現(xiàn)與國(guó)際接軌和相互認(rèn)證,借鑒國(guó)外先進(jìn)經(jīng)歷體驗(yàn)，實(shí)行臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)碩士教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌，實(shí)現(xiàn)院校教育和畢業(yè)后教育的有機(jī)結(jié)合，全面提升臨床醫(yī)師的臨床技能和專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)。二、臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌面臨的困難1.多頭管理，協(xié)調(diào)困難由于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和臨床醫(yī)學(xué)研究生教育分屬衛(wèi)生部和教育部管理，兩個(gè)部門(mén)的分支延伸到醫(yī)院和高校，即便在醫(yī)院或高校內(nèi)部的管理中，兩塊功能也分屬不同的部門(mén)，因而出臺(tái)的制度和政策經(jīng)常銜接不夠，導(dǎo)致臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)存在一定的矛盾，溝通協(xié)調(diào)比較困難。比方在校研究生不能報(bào)考執(zhí)業(yè)醫(yī)師，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)總年限與碩士生學(xué)習(xí)總年限不一致等等。2.生源背景的多樣性為嚴(yán)格醫(yī)師資格準(zhǔn)入，加強(qiáng)醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè),2014年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、教育部、國(guó)家局聯(lián)合出臺(tái)〔醫(yī)師資格考試報(bào)名資格規(guī)定〔2014版〕〕，明確規(guī)定了報(bào)考相應(yīng)類(lèi)其余醫(yī)師資格，應(yīng)當(dāng)具備與其相一致的醫(yī)學(xué)學(xué)歷，2015年后入學(xué)的研究生學(xué)歷不作為報(bào)考各類(lèi)別醫(yī)師資格的學(xué)歷根據(jù)。當(dāng)前部分學(xué)校在招募生源中對(duì)臨床醫(yī)學(xué)碩士的生源背景未作嚴(yán)格限制，導(dǎo)致熱門(mén)專(zhuān)業(yè)錄取了不少醫(yī)學(xué)相關(guān)專(zhuān)業(yè)以至非醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)背景的跨專(zhuān)業(yè)考生。隨著嚴(yán)格規(guī)范執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試資格，就可能出現(xiàn)跨專(zhuān)業(yè)錄取的研究生畢業(yè)2014.6炙決襲f后不能報(bào)考執(zhí)業(yè)醫(yī)師的問(wèn)題，這也背離了這些研究生最初想通過(guò)讀研而實(shí)現(xiàn)從醫(yī)的期望，勢(shì)必會(huì)帶來(lái)尖銳的矛盾。3.導(dǎo)師對(duì)并軌的支持度有待提升研究生教育實(shí)行導(dǎo)師制，通過(guò)導(dǎo)師對(duì)研究生的指點(diǎn)和教育最終貫徹育人方針和政策。當(dāng)前導(dǎo)師對(duì)并軌存在一定的抵觸情緒，直接影響專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)質(zhì)量。重要原因是：①導(dǎo)師本身學(xué)術(shù)上的壓力，需要招收與導(dǎo)師一起做科研的研究生；②專(zhuān)業(yè)型導(dǎo)師大部分來(lái)自原來(lái)的學(xué)術(shù)型導(dǎo)師，因此常會(huì)出現(xiàn)對(duì)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育認(rèn)識(shí)不到位，以培養(yǎng)學(xué)術(shù)型人才的方式培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生，要求研究生太多地投入科研工作，干擾了專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生的臨床訓(xùn)練;③因?qū)I(yè)學(xué)位研究生加入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后，與導(dǎo)師接觸較少，部分導(dǎo)師會(huì)產(chǎn)生聽(tīng)之任之、不管不問(wèn)的心理，指點(diǎn)研究生的積極性不高。4.臨床技能訓(xùn)練質(zhì)量監(jiān)控難度大并軌后的研究生根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案輪轉(zhuǎn)于各個(gè)科室，因此他的培養(yǎng)需要依靠導(dǎo)師在內(nèi)的各科所有帶教醫(yī)師和科主任齊心協(xié)力來(lái)完成。而我們國(guó)家各省的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)尚處于不斷完善的經(jīng)過(guò)中，管理比較松懈，固然有出科考核、年度考核，但經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)走過(guò)場(chǎng)的現(xiàn)象，構(gòu)建合理有效的臨床技能訓(xùn)練質(zhì)量監(jiān)控體系是急需攻克的難題。5.經(jīng)費(fèi)投入不足對(duì)于加入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)生，省級(jí)衛(wèi)生廳會(huì)有相應(yīng)的撥款，給予醫(yī)院、帶教醫(yī)師和培訓(xùn)生相對(duì)充分的經(jīng)費(fèi)，保障培訓(xùn)的順利進(jìn)行。而并軌的研究生加入規(guī)范化培訓(xùn)時(shí)無(wú)此經(jīng)費(fèi)支持，僅靠各校自籌經(jīng)費(fèi)，他們只享受在校研究生的待遇，因而與培訓(xùn)生相比其待遇有明顯的差距，導(dǎo)致他們心理有落差并產(chǎn)生不公平感。與此同時(shí)，帶教研究生的醫(yī)師因未能獲得相應(yīng)的補(bǔ)助，亦影響其積極性和責(zé)任心。三、臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌的對(duì)策2012年，溫州醫(yī)科大學(xué)在浙江省衛(wèi)生廳和省教育廳的鼎力支持下，率先開(kāi)展臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生培養(yǎng)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌工作，當(dāng)年就有218位2012級(jí)專(zhuān)業(yè)學(xué)位碩士研究生自愿簽約進(jìn)入該改革項(xiàng)目。2013年溫州醫(yī)科大學(xué)成為全國(guó)第一批臨床醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)形式改革試點(diǎn)的64所高校之一，又有275人進(jìn)入該改革項(xiàng)目。學(xué)校積極改革與探尋求索，確保并軌工作順利開(kāi)展，獲得了一定的成效。1.通過(guò)制度創(chuàng)新理順管理機(jī)制在高校內(nèi)部管理方面，研究生教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)分屬研究生院和繼續(xù)教育學(xué)院兩個(gè)處級(jí)部門(mén)管理。為理順關(guān)系、分清職責(zé)，經(jīng)太多次多形式的溝通，學(xué)校制訂了〔溫州醫(yī)科大學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法〕，明確了各部門(mén)的分工：研究生院負(fù)責(zé)研究生的培養(yǎng)全經(jīng)過(guò)，包含培養(yǎng)計(jì)劃制訂、學(xué)位論文開(kāi)題、中期考核、臨床技能畢業(yè)考核等環(huán)節(jié)；繼續(xù)教育學(xué)院負(fù)責(zé)研究生在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的報(bào)名、出科考核、年度考核、合格考核等環(huán)節(jié)。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)期間的管理根據(jù)〔浙江省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)施行辦法〔試行〕〕進(jìn)行，研究生在校期間培養(yǎng)管理根據(jù)學(xué)校研究生教育相關(guān)規(guī)定進(jìn)行。在醫(yī)院管理方面，各附屬醫(yī)院因研究生教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作分屬研究生處和畢業(yè)以后教育處管理，為了配合改革，理順管理機(jī)制，最后決定將研究生處和畢業(yè)以后教育處合署辦公，合并為一個(gè)科室，運(yùn)轉(zhuǎn)效果良好。2.讓導(dǎo)師成為并軌工作的踐行者和支持者通過(guò)校、院兩級(jí)導(dǎo)師培訓(xùn)會(huì)、招募生源復(fù)試培訓(xùn)會(huì)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作會(huì)議等多種途徑，向?qū)焸鬟_(dá)新政策，宣傳國(guó)家實(shí)行并軌工作的背景，說(shuō)明并軌的研究生畢業(yè)以后就業(yè)方面的優(yōu)勢(shì)及并軌能縮短高條理臨床醫(yī)師培養(yǎng)進(jìn)程的情況。絕大部分導(dǎo)師了解了這些情況后逐步表示理解和贊成。同時(shí)學(xué)校制訂招募生源計(jì)劃分配方案時(shí)，兼顧每位導(dǎo)師的專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生和學(xué)術(shù)型研究生合理配比，緩解導(dǎo)師的學(xué)術(shù)壓力，解除導(dǎo)師的后顧之憂，進(jìn)而獲得導(dǎo)師的鼎力支持。3.推行臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生的招募生源改革由于執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試管理日益規(guī)范，日益明確和嚴(yán)格考生的學(xué)歷資格。為適應(yīng)這一形勢(shì)，2012年起學(xué)校嚴(yán)格規(guī)定臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)研究生的報(bào)考資格，限定為全日制臨床醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生方能報(bào)考。為更順暢地進(jìn)行并軌銜接工作，2013年開(kāi)始，臨床醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)的專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生一律并軌，在招募生源復(fù)試錄取時(shí)與每一位擬錄取的臨床醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位的研究生簽訂加入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的協(xié)議書(shū)，確保研究生入學(xué)后直接進(jìn)入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。4.通過(guò)修訂培養(yǎng)方案和嚴(yán)格畢業(yè)考核確保并軌研究生的培養(yǎng)質(zhì)量為保障住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的訓(xùn)練時(shí)間和培養(yǎng)質(zhì)量，修訂并軌研究生的培養(yǎng)方案，在堅(jiān)持包含學(xué)位論文開(kāi)題、中期考核、臨床技能畢業(yè)考核等需要培養(yǎng)環(huán)節(jié)不變的同時(shí)，上課時(shí)間改為晚上和周末，臨床技能培養(yǎng)部分全面實(shí)行省衛(wèi)生廳最新方案，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)時(shí)間明確為33個(gè)月，并以〔浙江省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理施行細(xì)則〔試行〕〕進(jìn)行培訓(xùn)管理，包含出科考核、年度考核、合格考核。臨床技能畢業(yè)考核是檢驗(yàn)研究生能否到達(dá)培養(yǎng)目的，能否具有較強(qiáng)的臨床技能，能否到達(dá)高年資住院醫(yī)師水平的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。為了加強(qiáng)臨床畢業(yè)考核的效果，避免礙面子和走形式問(wèn)題的出現(xiàn)，2008年，學(xué)校在全國(guó)率先實(shí)行臨床技能畢業(yè)考核的二次考核制度，即抽取第一次考核的后10%和任意抽取另外10%構(gòu)成二次考核名單，再由研究生院聘請(qǐng)校外專(zhuān)家進(jìn)行考核，二次考核不通過(guò)者延期半年畢業(yè)。通過(guò)這種反向示例到達(dá)警告和催促研究生的作用，進(jìn)而確保了研究生培養(yǎng)質(zhì)量，并得到同類(lèi)院校的認(rèn)可，在部分院校推廣[4]。5.修訂畢業(yè)和學(xué)位授予標(biāo)準(zhǔn)在到達(dá)原有畢業(yè)和學(xué)位授予標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，還需通過(guò)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格考試，即并軌的研究生須按規(guī)定到達(dá)培養(yǎng)方案的各項(xiàng)要求，且具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書(shū)，并通過(guò)學(xué)校組織的臨床技能畢業(yè)考核和學(xué)位論文答辯后，方授予其畢業(yè)證書(shū)和學(xué)位證書(shū)。為了使研究生順利畢業(yè)，2013年起學(xué)校允許并軌研究生一年級(jí)時(shí)便報(bào)名加入執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，這項(xiàng)辦法在2014年得到了〔醫(yī)師資格考試報(bào)名資格規(guī)定(2014版)〕的認(rèn)可。6.優(yōu)化進(jìn)入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的研究生和帶教醫(yī)師的待遇由于國(guó)家財(cái)務(wù)和省財(cái)務(wù)未對(duì)進(jìn)入住院醫(yī)師規(guī)范研究生培養(yǎng)化培訓(xùn)的研究生提供相對(duì)應(yīng)的經(jīng)費(fèi)保障，并軌的研究生只享受研究生的相關(guān)補(bǔ)貼，不享受〔浙江省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理施行細(xì)則〕規(guī)定的各種待遇。為提升并軌研究生的待遇,2012年起各醫(yī)院設(shè)置了夜班補(bǔ)助、加班補(bǔ)助、節(jié)日補(bǔ)助等項(xiàng)目，以改善并軌研究生的生活和保障其學(xué)習(xí)與工作積極性。為提升輪轉(zhuǎn)科室和帶教醫(yī)師的工作積極性和責(zé)任心,2014年起將從分撥給學(xué)院的研究生教育經(jīng)費(fèi)中給予常教醫(yī)師適量的經(jīng)費(fèi)支持。四、臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌的考慮1.建議盡快開(kāi)展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證全國(guó)互認(rèn)工作當(dāng)前我們國(guó)家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作均由各省負(fù)責(zé)進(jìn)行，各省之間未構(gòu)成省際互認(rèn)的機(jī)制。而研究生來(lái)自全國(guó)各地，畢業(yè)以后必定全國(guó)就業(yè)，因而住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書(shū)能否全國(guó)通用是研究生極為關(guān)心的問(wèn)題，假如已加入過(guò)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的研究生畢業(yè)以后仍要進(jìn)行反復(fù)培訓(xùn)，那就造成人力、物力的宏大浪費(fèi)，也失去了并軌的意義。2.建議切實(shí)做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格考試時(shí)間與研究生畢業(yè)時(shí)間的銜接浙江省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格考試時(shí)間為6月份，考試結(jié)果于8月左右公布，而研究生正常畢業(yè)時(shí)間為6月份，為了減少研究生的顧慮，建議住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格考試提早至5月底或6月初，成績(jī)爭(zhēng)取于6月份公布，確保并軌研究生正常畢業(yè)，使更多的考生堅(jiān)決攻讀臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位，