兒童孤獨(dú)癥(自閉癥)診療康復(fù)指南

中國自閉癥檢測與康復(fù)網(wǎng)中國自閉癥檢測與康復(fù)網(wǎng)兒童孤獨(dú)癥診療康復(fù)指南（childhoodautism擔(dān)。2006年第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查殘疾標(biāo)準(zhǔn)中將兒童行正確干預(yù)，改善患兒預(yù)后，促進(jìn)患兒康復(fù)。一、概述（一）概念。兒童孤獨(dú)癥也稱兒童自閉癥，是一3廣泛性發(fā)育障礙包括兒童孤獨(dú)癥、Asperge氏綜合征、Rett氏綜合征、童年瓦解性障礙、非典型孤獨(dú)癥以及其他未特定性的廣泛性發(fā)育障礙。目前，國際上有將兒童孤獨(dú)癥、Asperge氏綜合征和非典型孤獨(dú)癥統(tǒng)稱為孤獨(dú)譜系障礙的趨向，其診療和康復(fù)原則基本相同。（二）流行病學(xué)。兒童孤獨(dú)癥是一種日益常見的0-6（含多重）0-6歲兒童總數(shù)的1.10‰，約為11.1萬人，其中孤獨(dú)癥36.9%4.1童孤獨(dú)癥以男孩多見，其患病率與種族、地域、文化和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平無關(guān)。（三）病因。性增加。二、臨床表現(xiàn)（一）32/31/31～2（二）臨床表現(xiàn)。3社會(huì)交往障礙。與同齡兒童的交往障礙最為突出。嬰兒期。患兒回避目光接觸，對(duì)他人的呼喚及逗弄缺少興趣和反應(yīng)，沒有期待被抱起的姿勢(shì)或抱起時(shí)身體僵簡單動(dòng)作。不會(huì)與他人分享快樂，不會(huì)尋求安慰，不會(huì)對(duì)他人的身體不適或不愉快表示安慰和關(guān)心，常常不會(huì)玩想象性和角色扮演性游戲。學(xué)齡期。隨著年齡增長和病情的改善，患兒對(duì)父母、同胞可能變得友好而有感情，但仍然不同程度地缺乏與他人主動(dòng)交往的興趣和行為。雖然部分患兒愿意與人交往，但交往方式和技巧依然存在問題。他們常常自娛自樂，獨(dú)來成年期?；颊呷匀蝗狈ι鐣?huì)交往的興趣和技能，愛和婚姻關(guān)系。交流障礙。兒童孤獨(dú)癥患兒在言語交流和非言語交流方面均存在主要原因。言語交流障礙。言語發(fā)育遲緩或缺如?；純赫f話常常較晚，會(huì)說話生無言語。損，病情輕者也多無法理解幽默、成語、隱喻等。言語形式及內(nèi)容異常。對(duì)于有言語的患兒，其言語結(jié)構(gòu)錯(cuò)誤、人稱代詞分辨不清等表現(xiàn)。語調(diào)、語速、節(jié)律、重音等異常?；純赫Z調(diào)常比較流，常存在語速和節(jié)律的問題。言語運(yùn)用能力受損?；純貉哉Z組織和運(yùn)用能力明顯題。部分患兒會(huì)用特定的自創(chuàng)短語來表達(dá)固定的含義。非言語交流障礙。情常缺少變化。興趣狹窄和刻板重復(fù)的行為方式。應(yīng)付日常生活。具體表現(xiàn)如下：興趣范圍狹窄?；純号d趣較少，感興趣的事物常樂器演奏等，并可表現(xiàn)出獨(dú)特的能力。行為方式刻板重復(fù)?；純撼?jiān)持用同一種方式做食物等。對(duì)非生命物體的特殊依戀?；純簩?duì)人或動(dòng)物通常則會(huì)煩躁哭鬧、焦慮不安?？贪逯貜?fù)的怪異行為?；純撼?huì)出現(xiàn)刻板重復(fù)、（味、質(zhì)感）表面等。其他表現(xiàn)。除以上核心癥狀外，兒童孤獨(dú)癥患兒還常存在自笑、情緒不穩(wěn)定、沖動(dòng)攻擊、自傷等行為。認(rèn)知發(fā)展多不平衡，音樂、機(jī)械記憶（尤其文字記憶）、計(jì)算能力相對(duì)較好甚至超875%的患兒伴有精神發(fā)育遲滯，6436～484％～42%的患兒存在感覺系統(tǒng)的損害，17.3%三、診斷及鑒別診斷（一）診斷。心理評(píng)估和其他輔助檢查，并依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)作出診斷。詢問病史。認(rèn)知能力等的發(fā)育。然后針對(duì)發(fā)育落后的領(lǐng)域和讓家長感到頻率及對(duì)日常生活的影響程度。同時(shí)，也要收集孕產(chǎn)史、家族史、既往疾病史和就診史等資料。問診要點(diǎn)如下：目前孩子最主要的問題是什么？何時(shí)開始的？始呀呀學(xué)語，如發(fā)單音“dadamama”?何時(shí)能聽懂簡單的指令？何時(shí)能講詞組？何時(shí)能講句子？有無言語功能的倒退？有無語音語調(diào)上的異常？言語交流能力：是否會(huì)回答他人提出的問題？是重復(fù)模仿性言語？有無嘰嘰咕咕等無意義的發(fā)音？非言語交流能力：是否會(huì)用手勢(shì)、姿勢(shì)表達(dá)自己替代言語交流的傾向？面部表情是否與同齡兒童一樣豐富？開始怕生？對(duì)主要撫養(yǎng)人是否產(chǎn)生依戀？何時(shí)會(huì)用手指點(diǎn)東西以引起他人關(guān)注？是否對(duì)呼喚有反應(yīng)?是否回避與人目光對(duì)視？會(huì)不會(huì)玩過家家等想象性游戲？能不能與別的小朋友一起玩及如何與小朋友玩？會(huì)不會(huì)安慰別人或主動(dòng)尋求別人的幫助？力？生活自理能力如何？有無生活自理能力的倒退？否有特殊的興趣或怪癖？是否有活動(dòng)過多或過少？有無重復(fù)怪異的手動(dòng)作或身體動(dòng)作？有無反復(fù)旋轉(zhuǎn)物體？有無對(duì)某種物品的特殊依戀？協(xié)調(diào)性如何？有無運(yùn)動(dòng)技能的退化或共濟(jì)失調(diào)？（10）傷或驚嚇？是否上學(xué)或幼兒園？在校適應(yīng)情況？是否有過嚴(yán)重軀體疾??？是否有因軀體疾病導(dǎo)致營養(yǎng)不良、住院或與親人分離的經(jīng)歷？有無癲癇發(fā)作？有無使用特殊藥物？是否偏食？睡眠如何？精神檢查。要點(diǎn)如下：患兒對(duì)陌生環(huán)境、陌生人和父母離開時(shí)是什么反應(yīng)？患兒的言語理解及表達(dá)的發(fā)育水平是否與年齡相激式言語？是否能圍繞一個(gè)話題進(jìn)行交談以及遵從指令情況？患兒是否回避與人目光對(duì)視？是否會(huì)利用手勢(shì)動(dòng)作、點(diǎn)搖頭或其他動(dòng)作、姿勢(shì)及面部表情進(jìn)行交流？苦時(shí)患兒是否有反應(yīng)？是什么反應(yīng)？患兒是否對(duì)玩具及周圍物品感興趣？玩具使用的方式以及游戲能力如何？以及自傷行為？否有相對(duì)較好或特殊的能力？體格檢查。等。心理評(píng)估。常用篩查量表。孤獨(dú)癥行為量表（ABC）：57個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)48～28群?？耸瞎陋?dú)癥行為量表（CABS）：1423232～15快速篩查。當(dāng)上述篩查量表結(jié)果異常時(shí)，應(yīng)及時(shí)將兒童轉(zhuǎn)介到專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步確診。常用診斷量表。兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表（CARS）是常用的診斷工具。該15個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目430～362此外，孤獨(dú)癥診斷觀察量表(ADOS-G)和孤獨(dú)癥診斷訪談量表修訂版(ADI-R)國尚未正式引進(jìn)和修訂。在使用篩查量表時(shí)，要充分考慮到可能出現(xiàn)的假陽性或診斷標(biāo)準(zhǔn)作出的診斷。發(fā)育評(píng)估及智力測驗(yàn)量表。（DDST、蓋澤爾發(fā)展診斷量表（GDDS）、波特奇早期發(fā)育核查表和心理教育量表（PEP）。常用的智力測驗(yàn)量表有韋氏兒童智力量表（WISC）、韋氏學(xué)前兒童智力量表（WPPSI）、斯Peabody型測驗(yàn)（RPM）等。輔助檢查。理檢查（如腦電圖、誘發(fā)電位）、影像學(xué)檢查（CT或磁共振）、遺傳學(xué)檢查（x體檢查）、代謝病篩查等。（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)。參照ICD-10中兒童孤獨(dú)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。域之一：人際溝通時(shí)所需的感受性或表達(dá)性語言；選擇性社會(huì)依戀或社會(huì)交往能力的發(fā)展；功能性或象征性游戲。具有以下（1）、（2）、（3）項(xiàng)下至少六種癥狀（1）項(xiàng)下至少兩種，（2）、（3）兩項(xiàng)下各至少一種：異常：勢(shì)來調(diào)節(jié)社會(huì)交往；（盡管有充分的機(jī)會(huì)）同伴關(guān)系，用來共同分享興趣、活動(dòng)與情感；反交、情感與交往行為的整合能力弱；不能自發(fā)地尋求與他人分享歡樂、興趣或成就（不向旁人顯示、表達(dá)或指出自己感興趣的事物）。面：形式補(bǔ)償溝通的企圖（此前常沒有呀呀學(xué)語的溝通）；能主動(dòng)與人交談或使交談持續(xù)下去（可以發(fā)生）；句；缺乏各種自發(fā)的假扮性游戲，或（幼年時(shí)）行社會(huì)模仿性游戲?，F(xiàn)在下列至少一個(gè)方面：的的形式無異常，但其關(guān)注的強(qiáng)度和局限性仍然異常；強(qiáng)迫性地明顯固著于特殊而無用的常規(guī)或儀式；或涉及全身的復(fù)雜運(yùn)動(dòng)；迷戀物體的一部分或玩具的沒有功能的性質(zhì)（味、質(zhì)感或所發(fā)出的噪音或振動(dòng)）。臨床表現(xiàn)不能歸因于以下情況：礙癥和Rett（三）鑒別診斷。他兒童常見精神、神經(jīng)疾病進(jìn)行鑒別。Asperger氏綜合征。Asperger氏綜合征以社會(huì)交往障礙和興趣、活動(dòng)局限、刻板和重復(fù)為主要臨床表現(xiàn)，言語和智能發(fā)育正?；蚧菊！：蛢和陋?dú)癥患兒相比，Asperger氏綜合征患兒突出表現(xiàn)為社交技能的缺乏，言語交流常常圍繞其感興趣的話題并過度書面化，對(duì)某些學(xué)科或知識(shí)可能有強(qiáng)烈興趣，動(dòng)作笨拙，運(yùn)動(dòng)技能發(fā)育落后。非典型孤獨(dú)癥。發(fā)病年齡超過3歲或不同時(shí)具備臨床表現(xiàn)中的3個(gè)核心2典型孤獨(dú)癥可見于極重度智能低下的患兒、智商正?；蚪咏５幕純海部梢娪趦和陋?dú)癥患兒到學(xué)齡期時(shí)部分癥狀改善或消失，不再完全符合兒童孤獨(dú)癥診斷者。Rett氏綜合征。Rett6～24全面顯著倒退和手運(yùn)動(dòng)功能喪失等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。以下幾點(diǎn)對(duì)鑒別診斷具有重要作用：①患兒無主動(dòng)性交往，對(duì)他人呼喚等無反應(yīng)，但可保持“社交性微笑”，即微笑地注視或凝視他人；②手部刻板動(dòng)作，這是該障礙的特征性表現(xiàn)，可表現(xiàn)為“洗手”、“搓手”等刻板動(dòng)作；③隨著病情發(fā)展，患兒手部抓握功能逐漸喪失；④過度換氣；⑤軀干共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào)。童年瓦解性障礙。又稱Heller2Heller言語和語言發(fā)育障礙。該障礙主要表現(xiàn)為言語理解或表達(dá)能力顯著低于應(yīng)有狹窄和刻板重復(fù)的行為方式。精神發(fā)育遲滯。精神發(fā)育遲滯患兒的主要表現(xiàn)是智力低下和社會(huì)適應(yīng)重復(fù)行為也不如孤獨(dú)癥患兒突出。兒童少年精神分裂癥。兒童少年精神分裂癥多起病于少年期，極少數(shù)起病于學(xué)3注意缺陷多動(dòng)障礙。趣狹窄。其他。擇性緘默癥和強(qiáng)迫癥等。四、干預(yù)治療療等相結(jié)合的綜合干預(yù)措施。（一）教育干預(yù)。教育干預(yù)的目的在于改善核心癥狀，同時(shí)促進(jìn)智力發(fā)展，培養(yǎng)生活自理和獨(dú)立生活能力，減輕殘疾程度，改善生活質(zhì)量，力爭使部分患兒在成年后具有獨(dú)立學(xué)習(xí)、工作和生活的能力。干預(yù)原則。科學(xué)系統(tǒng)。應(yīng)當(dāng)使用明確有效的方法對(duì)患兒進(jìn)行智能、促進(jìn)生活自理能力和社會(huì)適應(yīng)能力等方面的訓(xùn)練。個(gè)體訓(xùn)練。針對(duì)兒童孤獨(dú)癥患兒在癥狀、智力、1：1。小組訓(xùn)練時(shí)也應(yīng)當(dāng)根據(jù)患兒發(fā)育水平和行為特征進(jìn)行分組。家庭參與。應(yīng)當(dāng)給予患兒家庭全方位的支持和教受事實(shí)，妥善處理患兒教育干預(yù)與生活、工作的關(guān)系。干預(yù)方法。行為分析療法(ABA)原理與目的：ABA采用行為主義原理，以正性強(qiáng)化、負(fù)性強(qiáng)化、區(qū)分強(qiáng)化、消退、分化訓(xùn)練、泛化訓(xùn)練、懲罰等技術(shù)為主，矯正孤獨(dú)癥患兒的各類異常行為，同時(shí)促進(jìn)患兒各項(xiàng)能力的發(fā)展。經(jīng)典ABA的核心是行為回合訓(xùn)練法（DTTABA在經(jīng)典ABA用于促進(jìn)兒童孤獨(dú)癥患兒能力發(fā)展、幫助患兒學(xué)習(xí)新技能時(shí)主要采取以下步驟：①對(duì)患兒行為和能力進(jìn)行評(píng)估，對(duì)目標(biāo)行為進(jìn)行分析。間需要短暫的休息。(TEACCH)。但在視覺方面存在一定優(yōu)勢(shì)。應(yīng)當(dāng)充分利用患兒的視覺優(yōu)勢(shì)安排教育環(huán)境和訓(xùn)練程序，增進(jìn)患兒對(duì)環(huán)境、教育和訓(xùn)練內(nèi)容的理解、服從，以全面改善患兒在語言、交流、感知覺及運(yùn)動(dòng)等方面存在的缺陷。步驟：①根據(jù)不同訓(xùn)練內(nèi)容安排訓(xùn)練場地，要強(qiáng)調(diào)視覺提示，即訓(xùn)練場所的特別布置，玩具及其他物品的特別擺放。②建立訓(xùn)練程序表，注重訓(xùn)練的程序化。③確定訓(xùn)練內(nèi)容，包括兒童模仿、粗細(xì)運(yùn)動(dòng)、知覺、認(rèn)知、手眼協(xié)調(diào)、語言理解和表達(dá)、生活自理、社交以及情緒情感等。④在教學(xué)方法上要求充分運(yùn)用語言、身體姿勢(shì)、提示、標(biāo)簽、圖表、文字等各種方法增進(jìn)患兒對(duì)訓(xùn)練內(nèi)容的理解和掌握。同時(shí)運(yùn)用行為強(qiáng)化原理和其他行為矯正技術(shù)幫助患兒克服異常行也適合在家庭中進(jìn)行。人際關(guān)系發(fā)展干預(yù)RDI是人際關(guān)系訓(xùn)練的代表。其他方法還有地板時(shí)光、圖片交換交流系統(tǒng)、共同注意訓(xùn)練等。能如正常嬰兒一樣形成與養(yǎng)育者同時(shí)注意某事物的能力。心理理論缺陷主要指患兒缺乏對(duì)他人心理的推測能力，表現(xiàn)為缺乏目光接觸、不能形成共同注意、不能分辨別人的面部表情等，因此患兒無社會(huì)參照能力，不能和他人分享感覺和經(jīng)RDI善患兒的共同注意能力，加深患兒對(duì)他人心理的理解，提高患兒的人際交往能力。步驟：①評(píng)估確定患兒人際關(guān)系發(fā)展水平。②根據(jù)評(píng)估結(jié)果，依照正常兒童人際關(guān)系發(fā)展的規(guī)律和次序，依次逐漸其他干預(yù)方法。地板時(shí)光訓(xùn)練也將人際關(guān)系和社會(huì)交往作為訓(xùn)練的主RDI應(yīng)當(dāng)充分考慮時(shí)間、經(jīng)濟(jì)等因素，慎重選擇感覺統(tǒng)合治療、聽覺統(tǒng)合治療等輔助治療方法。（二）藥物治療。目前尚缺乏針對(duì)兒童孤獨(dú)癥核心癥狀的藥物，藥物治療為輔助性的對(duì)癥治療措施?；驹瓌t。權(quán)衡發(fā)育原則：0～6以在嚴(yán)格把握適應(yīng)證或目標(biāo)癥狀的前提下謹(jǐn)慎使用藥物。6復(fù)訓(xùn)練的程度適當(dāng)選擇藥物。平衡藥物副反應(yīng)與療效的原則：藥物治療對(duì)于兒治療應(yīng)當(dāng)在充分考量副作用的基礎(chǔ)上慎重決定。知情同意原則：兒童孤獨(dú)癥患兒使用藥物前必須同意書的前提下使用藥物。單一、對(duì)癥用藥原則：作為輔助措施，僅當(dāng)某些癥狀突出（嚴(yán)重的情緒問題，嚴(yán)重的睡眠問題以及極端多動(dòng)等）與療效等因素選擇藥物，盡可能單一用藥。物劑量不得超過藥物說明書推薦的劑量。各類藥物的主要副反應(yīng)?？咕癫∷?。有鎮(zhèn)靜作用。偶見口干、惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)?？挂钟羲?。能不良者慎用或禁用。多動(dòng)、注意缺陷治療藥物。個(gè)案報(bào)告，但治療效果有待驗(yàn)證。五、預(yù)后及其影響因素期干預(yù)、康復(fù)訓(xùn)練質(zhì)量的提高，兒童孤獨(dú)癥的預(yù)后正在逐步改善。部分兒童孤獨(dú)癥患兒的認(rèn)知水平、社會(huì)適應(yīng)能力和社