預見性護理在危重病人中的應用

古語益智1.凡事預則立，不預則廢。——《禮記·中庸》2.人無遠慮，必有近憂。——《論語·衛(wèi)靈公》3.居安思危，思則有備，有備無患。

——《左傳·襄公三十一年》4.宜未雨而綢繆，毋臨渴而掘井。——清·朱用純·《治家格言》第一頁，共四十五頁。南丁格爾---護理札記

一名護士如果直到你的病人告訴你或提醒你這樣做的時候你才去做，那么他們要護士還有什么意義？

前瞻性的發(fā)現(xiàn)患者的問題，提供預見性護理第二頁，共四十五頁。思考題1.作為一名臨床護士，我是否已經(jīng)具備了預見性思維能力？2.預見性思維能力給我的臨床護理工作帶來了哪些益處？3.我在工作中的預見性思維能力是否還有提升的空間？第三頁，共四十五頁。

該怎么辦呢？可能會發(fā)生什么事？第四頁，共四十五頁。主要內(nèi)容

預見性思維能力的定義預見性思維能力的培養(yǎng)

預見性思維能力的意義

預見性思維能力的應用第五頁，共四十五頁。預見性護理

護士運用護理程序?qū)颊哌M行全面綜合的分析與判斷，提前預知存在的護理風險，從而采取及時有效的護理措施，避免護理并發(fā)癥的發(fā)生，提高護理質(zhì)量和患者的滿意度。第六頁，共四十五頁。預見性護理適用于初診或入院患者的早期評估判斷，是院內(nèi)后續(xù)護理的出發(fā)點。主要指針對每種疾病的發(fā)生、發(fā)展及病情變化規(guī)律，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，以及現(xiàn)存的和潛在的護理危險問題，對患者的身心狀況、病情嚴重程度作出評估，從而提出預見性護理措施。第七頁，共四十五頁。分析判斷現(xiàn)存潛在回避風險護理干預獲得效益預見性護理第八頁，共四十五頁。預見性護理的意義:采取先預防后治療的原則，保證患者安全，避免

護理糾紛和護理事故的發(fā)生。:為患者提供安全、有序、優(yōu)質(zhì)、個體化的最佳護理服務(wù)，促使其早日康復，提高患者的滿意度:預見性是保證性的前提，預見性護理保證的是護理安全性和護理質(zhì)量,從而實現(xiàn)強化基礎(chǔ)護理、發(fā)展專科護理、升華整體護理的目標。第九頁，共四十五頁。

預見性思維能力的意義

提高護士獨立思維與鉆研的能力保證護士進行安全、有效的護理行為調(diào)動護士的積極性，體現(xiàn)護士的自身價值使護理工作由被動變?yōu)橹鲃樱w現(xiàn)護理專業(yè)價值

讓護士和護理工作變得更給力！第十頁，共四十五頁。

預見性思維能力的意義

采取先預防后治療的原則，保證患者安全，避免護理糾紛和護理事故的發(fā)生。為患者提供安全、有序、優(yōu)質(zhì)、個體化的最佳護理服務(wù)，促使其早日康復，提高患者的滿意度。

總之，預見性是保證性的前提，預見性護理保證的是護理安全性和護理質(zhì)量,從而實現(xiàn)強化基礎(chǔ)護理、發(fā)展專科護理、升華整體護理的目標。第十一頁，共四十五頁。

預見性思維能力的培養(yǎng)過程

前提——意識的形成

護士必須認識到：預見性思維能力是提高臨床工作效率，為患者提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)所必備的能力?；A(chǔ)——經(jīng)驗的積累

護士通過臨床實踐和交流學習，逐漸累積護理經(jīng)驗和教訓，提高思維和行為能力。關(guān)鍵——知識的升華護士將現(xiàn)有臨床實踐經(jīng)驗轉(zhuǎn)化為科學的理論知識，將知識升華為思維能力，進而更好的指導臨床實踐。第十二頁，共四十五頁。從健康指導中反省和培訓交流溝通能力從護理文書中提高病情觀察和規(guī)范記錄能力從搶救過程中考察和訓練應急能力從查房中培訓發(fā)現(xiàn)、分析及解決問題能力護士綜合能力培訓第十三頁，共四十五頁。臨床典型應用搶救病人的預見性護理臨床危重病人的預見性護理第十四頁，共四十五頁。DBCA重、忙、險、雜

營養(yǎng)狀況差，自身免疫力低下各種侵入性操作多病情危重、復雜、變化快危重病人的特點監(jiān)護導線多，留置導管多

第十五頁，共四十五頁。DBCA急、忙、重、雜多以一種或多種重癥危象為首發(fā)表現(xiàn)

提供的是一種未知的高風險服務(wù)

應以預見性思維觀察患者病情變化患者多為突發(fā)病情變化搶救的特點第十六頁，共四十五頁。123正確評估病情正確應用搶救設(shè)備合理使用急救藥品搶救病人的預見性護理護士的自身素質(zhì)4第十七頁，共四十五頁。

正確評估病情認真聽取患者的主訴和家屬的代訴建立靜脈通道，給氧，持續(xù)心電監(jiān)護快速評估病情嚴密觀察病情變化及時處理各種急癥危象第十八頁，共四十五頁。

正確應用搶救設(shè)備及時的準備搶救并正確地配合醫(yī)生操作思維定勢在快速反應、靈活機動、果斷處理上理解危重病搶救和搶救物品的關(guān)系有危機意識和預見性的完善準備急救設(shè)備物資始終保持最佳狀態(tài)第十九頁，共四十五頁。

合理使用急救藥品靜脈給藥的多通路分配根據(jù)病情預見性設(shè)定提前量注意藥物的配伍禁忌靜脈穿刺工具和穿刺部位的最佳選擇疾病理論知識與搶救藥品的掌握第二十頁，共四十五頁。具備機敏、沉著、穩(wěn)定等良好的心理素質(zhì)

一定的組織協(xié)調(diào)能力

高度的注意力和領(lǐng)悟力在瞬間的搶救中充分發(fā)揮個體嫻熟的搶救技能

思維在特殊環(huán)境中始終處于最佳狀態(tài)護士的自身素質(zhì)第二十一頁，共四十五頁。舉例——護理差錯、事故消毒片在床頭桌上當成藥片口服致胃腸道化學性損傷壓脈帶未取下致上肢壞死截肢積攢安眠藥片自殺靜脈用藥組液體誤換到膀胱沖洗通道上藥品、液體過期，有雜質(zhì)，姓名錯誤，處理醫(yī)囑錯誤第二十二頁，共四十五頁。舉例——藥物不良反應舌下含化心痛定致過敏性休克：及時監(jiān)測生命體征靜滴藥物間起反應長期應用利尿劑的并發(fā)癥：血容量不足致低血壓休克，電解質(zhì)紊亂如低血鉀。藥物濃度高致化學性腹膜炎:腹腔內(nèi)用藥抗病毒藥物滴速過快致急性腎損傷無論熟悉、不熟悉的藥物，都應警惕！第二十三頁，共四十五頁。舉例——引流管更換尿袋后無尿液引流出，患者自訴有尿意，請泌尿外會診：打開被子發(fā)現(xiàn)尿管脫落觀察敷料滲液，發(fā)現(xiàn)腎盂造瘺引流管體外長度增加，B超示引流管脫出類推：深靜脈置管、腹腔引流管、胸腔引流管、胃管標注：引流管名稱、置管時間、體外長度護理觀察胃管抽吸：咖啡樣液體第二十四頁，共四十五頁。舉例——入科介紹“首印效應”勿以惡小而為之，勿以善小而不為規(guī)范入院接待禮儀，倡導文明服務(wù)用語“四心”：熱心接待每一位患者，耐心解釋每一個提問，細心做好每一項工作，愛心獻給每一位病人；“五點”：微笑多一點，語言禮貌點，解釋耐心點，工作主動點，服務(wù)熱情點。“一個落實”：落實首問負責制；“兩個主動”：主動介紹，主動服務(wù)；“三個有”：患者有人管，語言有稱謂，護理有重點；“四個無”：無難聽話，無難看臉，無難辦事，無亂環(huán)境。第二十五頁，共四十五頁。

危重病人常見護理并發(fā)癥

壓瘡墜床化學藥物滲漏凍傷、燙傷跌倒角膜干燥潰瘍關(guān)節(jié)畸形、肌肉萎縮、垂足非計劃性拔管第二十六頁，共四十五頁。

壓瘡的預見性護理

加強危險因素評估(壓瘡評估）翻身，床上移動時嚴禁拖、拉、拽等動作使用氣墊床，保持床單位的清潔、干燥、無渣屑保持皮膚的清潔，患服隨臟隨換重視觀察骨牽引、約束帶、三通、肝素帽、胃管、面罩、氣管套管固定帶等放置位置的皮膚情況必要時給予減壓貼覆蓋骨突處大小便失禁者注意保持肛周及會陰部清潔、干燥加強營養(yǎng)，增加皮膚抵抗力第二十七頁，共四十五頁。

常見護理并發(fā)癥的預見性護理

化學藥物滲漏的預見性護理選擇粗直、彈性好、避開關(guān)節(jié)及靜脈瓣血管穿刺長時間或長期輸液者盡量選擇留置針穿刺大劑量使用多巴胺、去甲腎等血管活性藥物時應選用中心靜脈穿刺長期化療者，盡量選用經(jīng)外周PICC導管，使用留置針化療者，特殊化療藥物使用時要全程守候使用甘露醇、鈣劑等易致組織壞死的藥物前應確認輸液通暢、回血良好、局部無滲漏時方可使用輸液過程中，加強巡視，及時聽取患者主訴第二十八頁，共四十五頁。

常見護理并發(fā)癥的預見性護理

角膜干燥、潰瘍的預見性護理加強眼部的清潔昏迷患者眼瞼不能閉合者遵醫(yī)囑給予眼藥水或眼膏點眼給予無菌凡士林紗布覆蓋雙眼給予膠布封住上下眼瞼，啟封時動作輕柔防止異物入眼第二十九頁，共四十五頁。

常見護理并發(fā)癥的預見性護理

關(guān)節(jié)畸形、肌肉萎縮、垂足的預見性護理保持肢體的功能位置清醒患者指導床上主動活動，昏迷患者定期加強被動肢體功能鍛煉雙足底放置軟枕或穿布鞋預防垂足第三十頁，共四十五頁。預見性護理的臨床應用（舉例）原發(fā)性高血壓第三十一頁，共四十五頁。病種簡介原發(fā)性高血壓是最常見的心血管疾病。其發(fā)病與遺傳，精神、神經(jīng)作用，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)平衡失調(diào)，鈉過多，胰島素抵抗，避孕藥使用，吸煙、飲酒過度，肥胖及前列腺A或E不足等有關(guān)。第三十二頁，共四十五頁。1、評估病史資料（1)患者有無家族遺傳性高血壓病史，有無糖尿病、高血脂、冠心病、腦卒中或腎臟病家族史，有無長期精神緊張、吸煙、飲酒過度、肥胖、長期食鹽過多。（2)根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和癥狀，評估有無潛在并發(fā)癥的危險。（3)評估影響高血壓病程及療效的個人心理、社會和環(huán)境因素：包括家庭情況、工作環(huán)境和文化程度。第三十三頁，共四十五頁。（4）測量血壓。必要時測量雙下肢血壓，計算體重指數(shù)，測量腰圍和臀圍，檢查眼底，觀察有無（皮質(zhì)醇增多癥）面容、神經(jīng)纖維瘤性皮膚斑、甲狀腺功能亢進性突眼征、下肢；聽診頸動脈、胸主動脈、腹部動脈及股動脈有無雜音；甲狀腺觸診，心肺檢查，腎臟腫大，四肢動脈搏動情況，神經(jīng)系統(tǒng)檢查。第三十四頁，共四十五頁。2、判斷危險因素（1）有高血壓急癥的危險：包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、急性左心衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、致命性動脈出血或主動脈夾層動脈瘤等。（2）有意外傷害的危險。第三十五頁，共四十五頁。在評估病史資料并且判斷危險因素的基礎(chǔ)上，我們護士怎樣實施預見性護理？具體措施有哪些呢？第三十六頁，共四十五頁。3、提出預見性護理措施（1）對潛在高血壓急癥的護理措施：患者應入住監(jiān)護室，持續(xù)監(jiān)測血壓和盡快應用合適的降壓藥。首選靜脈降壓藥，降壓目標是1h使動脈壓迅速下降，但下降幅度不超過25%；在2-6h內(nèi)血壓水降至約160/100-110mmHg.（防止血壓過快降低引起腎、腦或冠狀動脈缺血）。第三十七頁，共四十五頁。如果降低的血壓水平可耐受且臨床情況穩(wěn)定，在24-48h內(nèi)逐步降低血壓達到正常水平。嚴密監(jiān)護生命體征和神志，及時發(fā)現(xiàn)高血壓急癥各類的臨床表現(xiàn)。當血壓>180/120mmHg伴即將發(fā)生或進行性靶器官損害，需立即臥床休息，嚴密觀察病情，持續(xù)監(jiān)測血壓，盡快應用適合的降壓藥并進行有針對性的護理措施。第三十八頁，共四十五頁。（2）預防意外傷害的發(fā)生：評估患者有無發(fā)生墜床的危險。囑患者起床或體位變化時避免用力過猛、突然變換體位，床上排尿，協(xié)助患者生活護理，加用床擋，避免墜床。避免潛在的危險因素。如劇烈運動、迅速改變體位、活動場所光線暗、病室內(nèi)有障礙物、地面滑、蹲坑的廁所等。警惕急性低血壓反應。使用降壓藥后如有暈厥、惡心、乏力，立即平臥，采取頭低足高位，增加腦部血流量；如有頭暈、眼花、耳鳴等癥狀時應臥床休息。第三十九頁，共四十五頁。院內(nèi)與院際安全轉(zhuǎn)運的預見性護理轉(zhuǎn)運前的準備積極進行轉(zhuǎn)運前復蘇、穩(wěn)定患者的病情是降低轉(zhuǎn)運不良事件發(fā)生率最行之有效的預防措施。轉(zhuǎn)運前應確保氣道的安全性，PaO2≥60mmHg，spaO2≥90%方可轉(zhuǎn)運轉(zhuǎn)運前應建立兩條靜脈通路，待血流動力學基本穩(wěn)定收縮壓（SBP)≥90mmHg，平均動脈壓（MAP)≥65mmHg后方可轉(zhuǎn)運

第四十頁，共四十五頁。院內(nèi)與院際安全轉(zhuǎn)運的預見性護理轉(zhuǎn)運前的準備轉(zhuǎn)運前應盡可能維持患者循環(huán)、呼吸的穩(wěn)定，并對原發(fā)病進行有針對性的處理。創(chuàng)傷患者應使用頸托等保持脊柱的穩(wěn)定，長骨骨折應使用夾板固定腸梗阻、機械通氣患者應留置胃管轉(zhuǎn)運時間長或使用利尿劑的患者應留置尿管如有指征，應行胸管引流，轉(zhuǎn)運中保持引流瓶在患者胸部水平下60-100cm。留置的各種導管應做好標記（深度、名稱、置入時間)第四十一頁，共四十五頁。院內(nèi)與院際安全轉(zhuǎn)運的預見性護理轉(zhuǎn)運前的準備準備好急救藥品、氧氣、監(jiān)護器材轉(zhuǎn)運前應與接收方進行溝通，做好充分準備，保證轉(zhuǎn)運安全。轉(zhuǎn)運途中監(jiān)護轉(zhuǎn)運過程盡可能保持原有監(jiān)測治療措施的連續(xù)性

轉(zhuǎn)運途中患者的情況及所有醫(yī)療行為應全程記錄

第四十二頁，共四十五頁。院內(nèi)與院際安全轉(zhuǎn)運的預見性護理轉(zhuǎn)運交接到達接收科室或醫(yī)院后，轉(zhuǎn)運人員應與接收科室或醫(yī)院負責接收醫(yī)務(wù)人員進行正式交接以保持治療護理的連續(xù)性。護理交接內(nèi)容：生命體征、神志、瞳孔、診斷、病情、治療、特殊檢查陽性結(jié)果、儀器參數(shù)、皮膚、導管、切口敷料、引流、醫(yī)療護理文書完整性、轉(zhuǎn)運過程有意義的臨床事件，雙方