外科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)膽囊結(jié)石1

外科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄時間時間地點醫(yī)生辦公室主持人2012-12-03段成頂主講人劉重參加人員全體外科醫(yī)護(hù)人員膽囊結(jié)石尤以經(jīng)產(chǎn)婦和服用避孕藥者常見。病因膽囊結(jié)石的成因十分復(fù)雜， 是綜合性因素所致。 目前認(rèn)為其基本因素是膽汁的成分和理化性質(zhì)發(fā)生了改變，導(dǎo)致膽汁中的膽固醇呈過飽和狀態(tài)，易于沉淀析出和結(jié)晶而形成結(jié)石。另外，膽囊結(jié)石病人的膽汁中可能存在一種促成核因子，可分泌大量的粘液糖蛋白促使成核和結(jié)石形成。此外，膽囊收縮能力減低，膽囊內(nèi)膽汁淤滯也有利于結(jié)石形成。臨床表現(xiàn)膽囊結(jié)stone)的癥狀取決于結(jié)石的大小和部位， 以及有無阻塞和50%張，有時還可捫及腫大而壓痛明顯的膽囊。莫菲征常陽性。診斷鑒別有急性發(fā)作史的膽囊結(jié)石，一般根據(jù)臨床表現(xiàn)不難作出診斷。但如無急性發(fā)作史，診斷則主要依靠輔助檢查如 B超檢查可顯示膽囊內(nèi)光團(tuán)及其后方的聲影， 診斷正確率可達(dá)95%以上。治療預(yù)防（一）手術(shù)治療近來研究報道是肝臟的成石性膽汁形成了膽囊結(jié)石 （如膽固醇過飽和），所以從2007年開始，國內(nèi)開展了微創(chuàng)保膽取石手術(shù)，主要是應(yīng)用膽道鏡在術(shù)中徹底取出膽囊內(nèi)的結(jié)石。膽囊切術(shù)適用于萎縮性膽囊和膽囊癌變者。由于有同時存在繼發(fā)性膽管結(jié)石的可能，因此有下列指征時應(yīng)在術(shù)中探查膽總管。絕對探查指征：①膽總管內(nèi)捫及結(jié)石；②手術(shù)時有膽管炎和黃疸表現(xiàn)。③術(shù)中膽管造影顯示有膽管結(jié)石；膽總管擴(kuò)張，直徑超過 12mm,但有少見病人膽管有擴(kuò)張而無結(jié)石存在。此點在膽總管探查時的陽性率僅 35%左右。此外，還有一些相對探查指征：①過去有黃疸病史；②膽囊內(nèi)為小結(jié)石；③膽囊呈慢性萎縮性改變；④有慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎病史。（二）溶石治療形成膽囊結(jié)石的主要機(jī)理是膽汁理化成分的改變， 膽汁酸池的縮小和膽固醇濃度的升高。通過實驗發(fā)現(xiàn)予口服鵝去氧膽酸后，膽汁酸池便能擴(kuò)大，肝臟分泌膽固醇減少，從而可使膽囊膽汁中膽固醇轉(zhuǎn)為非飽和狀態(tài)，膽囊內(nèi)膽固醇結(jié)石有可能得到溶解消。1972年Danjinger首先應(yīng)用鵝去氧膽酸成功地使 4例膽囊膽固醇結(jié)石溶解消失。但此藥對肝臟有一定的毒性反應(yīng)，如谷丙轉(zhuǎn)氨酶有升高等，并可刺激結(jié)腸引起腹瀉。目前溶石療的藥物主要是鵝去氧膽酸和其衍生物熊去氧膽酸。治療適應(yīng)證：①膽囊結(jié)石直徑在2cm以下②膽囊結(jié)石為含鈣少的 X線能透過的結(jié)石；③膽囊管通暢，即口服膽囊造影片上能顯示有功能的膽囊； ④病人的肝臟功能正常；⑤無明顯的慢性腹瀉史。治療劑量為每日3070%。治療期間每半年作

15mg/g，療程為6?24個月。溶解結(jié)石的B超或口服膽囊造影 1次，以了解結(jié)石的溶解情況。由于此種溶石治療的藥物價值昂貴，且有一定的副作用和毒性反應(yīng)，又必須終生服藥，如停藥后 3個月，膽汁中膽固醇又將重新變?yōu)檫^飽和狀態(tài)，結(jié)石便將復(fù)發(fā)，據(jù)統(tǒng)計3年復(fù)發(fā)率可達(dá)25%,目前此種溶石治療還有一定的限制。此外，一些新的藥物，如Rowachol，甲硝□坐（metronidazole）也有一定的溶石作用。苯巴比妥與鵝去氧膽酸聯(lián)合應(yīng)用常能增加溶石效果。

1985年更有人報告應(yīng)用經(jīng)皮肝穿刺膽囊插管注入辛酸甘油單脂或甲基叔丁酰，直接在膽囊內(nèi)溶石，取得一定的療效。（三）體外震波碎石1984Lauerbwch（extracorporealshockwave-lithotripsy，簡稱ESWL）。常用的震波碎石機(jī)為 EDAPLT-01型，該機(jī)由鑲嵌在一個拋物面圓盤上的

320枚壓電晶體，同步發(fā)出震波，形成寬4mm、長75mm的9X107PZ1.25?2.5次/sec的沖擊頻率，100%60?75B型超聲實時成象，對結(jié)石定位，并監(jiān)控碎石的過程。 為提高結(jié)石粉碎后的消失率，在震波前后服用熊去氧膽酸（UDCA）8mg/kg/d此法安全有效，仍有約（四）非手術(shù)療法

11.2%結(jié)石復(fù)發(fā)率，治療費(fèi)用昂貴，（1）口服溶石療法。現(xiàn)在臨床上使用的口服溶石藥物主要有兩種： 鵝去氧膽（CDCA）和熊去氧膽（VDCA）。這兩種藥物通過降低膽汁膽固醇的分泌使膽汁去飽和，不飽和膽汁具有溶解膽固醇的作用，膽石體積逐漸縮小以至完全溶解。

使膽石表面的膽固醇分子不斷地被溶解，（2）灌注溶石法。早在上個世紀(jì)末已有人研尚未發(fā)現(xiàn)一種既能有效地溶解結(jié)石而又較為安全、副作用小的藥物。（3）體外震波碎石（ESWL）。1983年布并提出ESWL輔以溶石治療，可以使膽囊結(jié)石病人免行膽囊切除手術(shù)。1985（SauerBruch）等首先將ESWL應(yīng)用于臨床，例膽總管結(jié)石經(jīng)治療后都獲得了滿意的效果。

8例膽囊結(jié)石和1近幾年來國內(nèi)亦有一些醫(yī)院對此開展膽囊結(jié)石病人都能適用，它具有一定的適應(yīng)癥。

ESWL不是對每一個尚待進(jìn)一步觀察。 1?2周后微創(chuàng)腹腔鏡膽囊切除手術(shù) 引開始擴(kuò)張至膽囊的肝內(nèi)竇道，并逐步增粗引流導(dǎo)管至4?5mm，約35周后，堅實的竇道已經(jīng)形成。此時經(jīng)過該竇道可行膽囊膽道鏡檢查并可用膽道鏡將膽囊結(jié)石取出。 （6）新式日本富士纖維膽2cm小切口入腹，牽引膽囊，在膽囊底切開約0.5cm層縫合手術(shù)切口。

法排石、中草藥排石及耳針排石等。

（7）其他，如耳壓療飲食注意飲食注意1、禁酒及含酒精類飲料2、飲食要規(guī)律、早餐要吃好3、低膽固醇飲食。形成結(jié)石，所以，應(yīng)降低膽固醇攝入量，尤其是晚上，應(yīng)避免進(jìn)食高膽固醇類食品如：雞蛋（尤其是蛋黃）、肥肉、海鮮、無鱗魚類、動物內(nèi)臟等食品。其它飲食注意事項：1、宜多食各種新鮮水果、蔬菜，進(jìn)低脂肪、低膽固醇食品如：香菇、木耳、芹菜、豆芽、海帶、藕、魚肉、兔肉、雞肉、鮮豆類等。 2、宜多食干豆類及其制品。 3、宜選用植物油，不用動物油。4、少吃辣椒、生蒜等刺激性食物或辛辣食品15克，煎湯代茶飲或飲用綠茶。棘、銀杏、絞股藍(lán)草放入水杯中當(dāng)茶飲用。是否癌變

5、宜用煮、蒸、檢、炒、拌、氽、6、ft楂10克，杭菊花107、平時喝水時，捏少許ft楂、沙膽囊結(jié)石并發(fā)膽囊癌的幾率約為膽囊癌發(fā)病率很高。膽囊結(jié)石大于

0.5%1%,隨著年齡增長，患膽結(jié)石病人的1厘米者，引起癌變增多，一般主張膽囊結(jié)石直3厘米的結(jié)石比直徑在

1厘米以下者，其膽囊癌的危險性增大

10倍。約40%?80%的膽囊癌伴有膽結(jié)石，然而各家報道的數(shù)字相差較大，歐美國家偏高，我國則偏低，一般認(rèn)為膽囊癌與長期患膽囊結(jié)石有關(guān)， 膽囊癌與膽結(jié)石并存的病人，多數(shù)的膽石發(fā)生在癌腫之前，約有

6%?9%的病例因急性膽囊炎于膽囊造口術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽囊癌，這些病例均已排除了手術(shù)時漏診的可能性。膽囊結(jié)石容易與哪些疾病混淆纖維胃鏡檢查有明顯鑒別價值。胃神經(jīng)官能癥 雖有長期反復(fù)發(fā)作病史，但與進(jìn)食油膩無明顯關(guān)系，往往與情緒波動關(guān)系密切。常有神經(jīng)性嘔吐，每于進(jìn)食后突然發(fā)生嘔吐，一般無惡心，嘔吐量不多且不費(fèi)力，吐后可進(jìn)食，不影響食欲及食量。本病常伴有全身性神經(jīng)官能癥狀，用暗示療法可使癥狀緩解，鑒別不難。疼痛于站立及行走時加重， 可出現(xiàn)絞痛，并向下腹部放射。體格檢查時分別于臥位、X造影有助于診斷。遷延性肝炎及慢性肝炎 本病有急性肝炎病史，尚有慢性消化不良及右上腹不適查膽囊功能良好。慢性胰腺炎常為急性胰腺炎的后遺癥，其上腹痛向左肩背部放射，

B超檢X線平片有時可見胰腺鈣化影或胰腺結(jié)石，